Dor Torácica

DISCIPLINA DE PROPEDÊUTICA

Dor Torácica

• Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a dano tecidual presente ou potencial e descrita como relacionada a lesão tecidual

• Dor torácica é um dos sintomas mais comuns na sala de emergência, ambulatório de cardiologia e de clínica médica

Dor Torácica

• Existem várias causas de dor torácica, entre elas diversas com potencial risco à vida do paciente

• Importância da avaliação inicial, história clínica e avaliação dos fatores de risco, além da caracterização da dor e exame físico

Causas de Dor Torácica• Cardíacas

• Síndrome Coronariana Aguda• Dissecção de Aorta• Pericardite• Valvulopatias• Cardiomiopatia Hipertrófica

• Não Cardíacas• Pulmonar – Pleurites, pneumotórax, pneumonia, hipertensão pulmonar,

neoplasias, traqueobronquites• Musculoesqueléticas – Costocondrite, fraturas, herpes zoster• TGI

Síndrome Coronariana Aguda

• Envolve largo espectro de condições clínicas que incluem desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforços, a angina instável e o infarto do miocárdio

• A doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas

Síndrome Coronariana Aguda

• Dor resultante da diminuição da oferta de oxigênio por redução do fluxo coronariano (insuficiência coronariana) e/ou aumento do consumo pelo miocárdio (esforço físico, hipertrofia do miocárdio)

• Mecanismo de dor• Metabolismo anaeróbico -> estímulo das fibras simpáticas aferentes ->

gânglios da cadeia simpática -> medula -> tronco -> tálamo e córtex cerebral (junto com fibras sensitivas somáticas dos dermátomos C8-T4)

Dor visceral, mal definida

Síndrome Coronariana Aguda

• Angina -> Dor em aperto ou queimação na região precordial ou retroesternal, com irradiação para pescoço e membros superiores, que pioram com o esforço físico e melhora com repouso e nitrato

Síndrome Coronariana Aguda• Localização – Geralmente retroesternal ou precordial

(eventualmente com localização extra-torácica)• Irradiação - Fosse cubital do MSE, pescoço e mandíbula (dorso,

epigástrio e mesmo o braço direito)• Caráter - Aperto, peso, queimação• Intensidade – Variável• Duração

• Angina estável -> geralmente 2 – 3 minutos• Angina instável e IAM - > 20 minutos

Síndrome Coronariana Aguda

• Fatores desencadeantes• Angina -> Após esforço físico e estresse• IAM – Geralmente em repouso

• Fatores atenuantes• Repouso e vasodilatadores

• Manifestações concomitantes• Náuseas, vômitos, sudorese fria

Pericardite

• Inflamação do pericárdio, com início súbito e que pode evoluir com acúmulo de líquido no espaço pericárdico -> derrame pericárdico

• Causas• Infecções• IAM• Colagenoses• Uremia• Trauma

Pericardite

Pericardite

• Dor torácica, retroesternal, pior à inspiração profunda e com a tosse, podendo irradiar para os ombros, pescoço ou dorso, sem melhora com esforço. Pode vir acompanhada de febre.

• À ausculta -> pode haver atrito pericárdico

• Em casos de derrame pericárdico o paciente pode assumir a posição de “Prece Maometana”

Pericardite

• Tamponamento Cardíaco

• Tríade de Beck• Estase jugular• Hipotensão • Abafamento de bulhas

Tamponamento Cardíaco

Dissecção de Aorta

• Laceração entre o revestimento interno e externo da parede da aorta, com formação de falso trajeto

Dissecção de Aorta

• Dor lancinante, muitas vezes insuportável, súbita, no trajeto da aorta e médio esternal, com irradiação para o pescoço e dorso

• Ao exame físico pode ser encontrado assimetria de pulso em MMSS e ausência ou diminuição de pulsos em MMII

• Dissecção retrógrada pode produzir sopro de Insuficiência Aórtica

Valvulopatias

• Estenose Aórtica• Estreitamento da valva aórtica, impedindo sua abertura total• Causas -> Congênita, Febre reumática, Degenerativa• Pode estar associada a dor precordial aos esforços• Outros -> Síncope, sinais de IC, palpitação

• Tríade clássica -> Dor precordial, dispneia e síncope

Pneumotórax

• Presença de ar livre no espaço pleural

• Espontâneo • Primário x Secundário

• Traumático • Devido a trauma direto ou indireto

• Iatrogênico • Resultante de procedimento médico

Pneumotórax

• Geralmente dor súbita, aguda e intensa, podendo estar associada a dispneia

• Ao exame:• Redução da expansibilidade do lado acometido• Redução do frêmito tóraco-vocal• Percussão timpânica• Murmúrio vesicular reduzido/ausente

Pneumotórax

• Hipertensivo• Pressão pleural ultrapassa a atmosférica, resultando em redução do retorno

venoso e do débito cardíaco -> paciente evolui com sinais de hipoxemia e de comprometimento hemodinâmico

• Decorre de aprisionamento progressivo de ar no espaço pleural, resultado de um mecanismo valvular que favorece a entrada de ar na inspiração, mas dificulta sua saída na expiração

Pleurites• Inflamação pleural, com comprometimento do folheto parietal

• Dor pleurítica, localizada em um hemitórax, em peso, pontada ou facada, que piora com tosse ou respiração profunda. Decúbito sobre o lado acometido pode aliviar a dor

• Pode ser acompanhada de tosse, febre e dispnéia

• Se inflamação alcançar superfície diafragmática -> irradiação para o ombro do mesmo lado

Pleurites

• Pode evoluir com derrame pleural

• Causas -> Doenças infecciosas, neoplasias, colagenoses, pancreatite, embolia pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar

• Migração de um êmbolo ou coágulo para o pulmão, geralmente formado em alguma veia do corpo, especialmente nos MMII

• TVP é a principal responsável pela ocorrência de TEP

• Fatores de risco -> Imobilização, cirurgias ortopédicas, tabagismo, neoplasias, obesidade, uso de anticoncepcionais, distúrbios de coagulação

Tromboembolismo Pulmonar

• Manifestações incluem dispneia, dor torácica (semelhante às pleurites), tosse e palpitações

• Quadro clínico é variável

Outras

• Hipertensão Pulmonar – Semelhante à dor cardíaca, porém sem fatores de melhora

• Neoplasias – Comprometimento pleural ou ósseo

• Traqueobronquites – Principalmente relacionada com a tosse

Musculoesqueléticas• Geralmente pioram com a compressão local ou com o movimento dos

MMSS e tronco

• Costocondrite (Síndrome de Tietze) • Dor persistente, localizada na região esternal + sinais inflamatórios

• Fratura de costela• Dor acentuada, localizada na região correspondente• Piora com a palpação local e respiração

• Herpes Zóster• Dor contínua, de forte intensidade• Confirmada com o aparecimento das lesões

Trato Gastrointestinal

• Esofagite de Refluxo

• Espasmo Esofagiano Difuso

• Ruptura esofágica

• Úlcera Péptica

• Colecistopatia calculosa

• Pancreatite