Dor Torácica na Sala de Emergência

Prof. Marcelo Corrêa Vione MD

Introdução

Dor torácica é responsável por 6 milhões de consultas aos serviços de emergência nos EUA;

Segunda queixa de procura a atendimento nas emergências dos EUA

10-15% tem efetivamente IAM 2-8% são inadequadamente liberados

Introdução

O papel do emergencista é o reconhecimento imediato de patologias ameaçadoras a vida;

Como reconhecer, como avaliar e como diagnosticar ?

Dor Torácicas – Causas Ameaçadoras a Vida

Síndrome Coronariana Aguda Pneumotórax Tromboembolismo Pulmonar Síndromes Aórticas Agudas Tamponamento Cardíaco Mediastinite

Causas

Síndrome Coronariana Aguda pode perfazer até 20% dos pacientes que procuram a emergência – Infarto Agudo Miocárdio ou Angina Instável;

Dissecções da Aorta Torácica ocorre em aproximadamente 3 casos 100.000 pacientes/ano; mais frequentemente em pacientes com Síndrome de Marfan e hipertensos acima de 70 anos

Causas

Tromboembolismo Pulmonar: incidência estimada é de 1 para 1000 pacientes; Manifestações clinicas muito variáveis; Sintoma mais comum é a dispnéia (73%), seguido de dor toráxica súbita (66%);

Pneumotórax Hipertensivo: dor toráxica subita intensa bem localizada, acompanhada de insuficiencia respiratória; Diagnóstico clínico (Cianose, bradicardia, ausência murmurio, desvio traquéia, hipertimpanismo)

Causas

Tamponamento Cardíaco: bradicardia, abafamento de bulhas e hipotensão

Mediastinite: atentar-se a laceração esofágica ou perfuração esofágica; Mortalidade ainda persite alta (14-42%)

Avaliação Inicial

Ressucitação inicial “ABC´s” História Clínica Exame Físico Exames complentares Estratificação de Risco Decisão Clínica Manejo*

Ressucitação Inicial – Avaliação Primária

A – Via aérea B – Boa respiração C – Circulação e Monitorização D – varia conforme apresentação – resposta

neurológica/desfibrilação precoce E – exposição/meio ambiente/externo

Dor Torácica - História Clínica

Sinais e Sintomas embora ajudem a estimar a origem da dor, por si só não servem para orientar uma boa decisão clínica;

Deve abranjer as características da dor, sintomas associados;

História pregressa, medicamentos em uso, teste/exames complementares previos, Alergias, Jejum;

DorCaracterização

Inicio e instalação – súbita ou gradual Localização Qualificação da dor Irradiação Fatores desencadeantes, de alívio, de piora; Evolução e freqüência;

Dor Torácica - História Clínica

Quadro súbito de dor intensa pode se associar a dissecçao aórtica, pneumotórax e tromboembolismo pulmonar;

85% dos pacientes com dissecção aórtica queixam-se de dor intensa e súbita;

Desconforto, peso pode-se associar a sindrome coronariana aguda

Cuidado “Dor Atípica” – não servem para excluir doença coronariana;

Cuidade Idosos, Diabéticos e Mulheres

Sintomas Associados

Diaforese, dispnéia, vomitos acompanham frequentemente SCA.. (Mas não são preditivos)

Sintomas neurológicos podem acompanhar até 30% dos paciente com Dissecção Aórtica;

Tosse, hemoptise – tromboembolismo; Empastramento, TVP; associação com TEP;

Fatores de Risco

Atentar que certos fatores de risco podem direcionar o diagnostico para determinada patologia em determinada população

Cuidado principalmente para SCA – fatores de risco coronarianos clássicos são maus preditores para eventos agudos;

Fatores de Risco Coronarianos

Idade > 55anos Sexo Masculino História Familiar HAS DM Tabagismo Dislipidemia Sedentarismo Obesidade Marcadores inflamatórios

Fatores de Risco para Dissecção de Aorta

Menores de 40 anos com Síndrome de Marfan Gravidez Doenças do Colágeno Válvula Aórtica Bicúspide Uso de Cocaína História de cirurgia cardíaca ou cateterização prévia

recente Idade acima 70 anos Hipertensão

Fatores de Risco para Tromboembolismo Pulmonar

Imobilização Prolongada Fratura fêmur/quadril, considerar cirurgia ortopédica Trauma Cateterização de Veia Central Malignidade Gravidez Uso estrogênios ICC História Pessoal de TVP/TEP História de hipercoagulabilidade;

Fatores de Risco para Pneumotórax Hipertensivo

Trauma Tabagismo Despressurização – escuba/aviação Doenças Pulmonares

Exame Físico

Maioria das vezes, pobre e inexpecífico Mas pode ser fundamental para sugerir

causa não cardíaca;

Exame Físico

Dissecção de Aorta:

- Assimetria/Déficit de pulso(15%);

- Sopro de Insuficiência Aórtica (32%),

- Sinais de choque ou tamponamento cardíaco (8%).

- Aleração neurológica(30%);

Exame Físico

Tromboembolismo Pulmonar:

- Taquipneia 96%

- Creptação localizada 58%

- Taquicardia 44%

- Sinais TVP 24%

Exame Físico

Pneumotórax hipertensivo:

- Diminuição murmúrio vesicular unilateral - Timpanismo

- Enfisema subcutâneo

- Desvio traquéia;

Razão de verssimilhança entre história clinica e IAM

Descrição da dor Razão de Verossimilhança

(IC 95%)Irradiação para braço direito e ombro 4.7(1.9-12)

Irradiação para ambos braços e ombros 4.1(2.5-6.5)

Irradiação para braço esquerdo 2.3(1.7-3.1)

Associado a diaforese 2.0(1.9-2.2)

Associado a nauseas e vômitos 1.9(1.7-2.3)

Eletrocardiograma

Fundamental na avaliação de pacientes com dor torácica;

Baixo custo, ampla disponibilidade Dever ser feito no máximo 10 minutos após

admissão paciente, na emergência na suspeita de SCA;

Eletrocardiograma

Eletrocardiograma normal é encontrado na maioria dos pacientes com dor torácica;

ECG normal: A incidência de IAM nesses casos é de aproximadamente 5% e AI de 4-23%

Diversos estudos mostram sensibilidade na chegada na sala emergência para IAM de 25-40% se considerarmos supradesnivelamento ST.

Aumenta para 70-90% se incluirmos alterações isquemicas da onda T e infradesnivelamento;

Pode-se aumentar a sensibilidade para aproximadamente 95% se forem feitas tomadas seriadas de 3-4h nas primeiras 12h de observação;

Eletrocardiograma

Especificidade na admissão para ausência de IAM, varia de 80 a 95%;

Seu valor preditivo positivo está ao redor de 75-85% e preditivo negativo de 95% quando considera-se supradesnivelamento de ST;

Cuidado: esses dados não excluem angina instável que tem risco de evolução para IAM, morte em um ano de 5 a 20%;

Eletrocardiograma

A presença de Bloqueio de Ramo esquerdo prejudica avaliação

Taquicardia sinusal é a alteração eletrocardiografica mais comum no TEP; Atentar-se para sinais agudos de sobrecarga de camaras direitas;

TEP padrão clásico S1Q3T3 (onda S proeminente e DI, Onda Q em DIII e T invertida em DIII)

Tamponamento Cardiaco e Pericardite – complexos de baixa voltagem; Supradesnivelamento difuso, depressão espaço PR, inversão de ondas T;

Eletrocardiograma

Razão Verossimilhança

Elevação seguimento ST

Novo

Qualquer

6-54*

11

Ondas Q

Nova

Qualquer

5-25*

4

Defeito Condução Novo 6

Infradesnivelamento ST 3-5*

Inversão de onda T 2-3*

Radiografia do Torax

Na sala de Emergência 23% das radiografias vão diretamente interferir na conduta;

Útil para avaliar pneumotorax, aneurisma de aórta; Alargamento mediastino e perda da nitidez, botão

aórtico na dissecçao; pode ocorrer derrame pleural; Sinal de Hammpton (atelectasia em cunha) e

Westmark (oligohemia) no Tromboembolismo Pulmonar;

Exames Laboratoriais

Hemograma Completo Enzimas Cardíacas D-dímero Peptídeo Natriurético Tipo B Funcão Renal Gasometria Arterial

Enzimas Cardíacas

Mioglobina – tem alta sensibilidade diagnóstica para IAM, principalmente naqueles pacientes com procura a sala de emergência com menos de 4 horas de sintomas; Porem baixa especificidade;

Padrão de tomada de amostras em curva aumentam a sensibilidade e valores preditivos;

Cuidado: Considerar sempre a janela de detecção do exame;

Considerar condiçôes de interferencia (IRC, ICC, Miopatias, estresse cardiovascular recente)

Creatinofosfoquinase-MB (CK-MB)

A sensibilidade da CK-MB obtida imediatamente na chega ao hospital é baixa (30-50%);

Já sua utilização com mais de 3 horas de admissão aumenta a sensibilidade para 85%;

Pode chegar a quase 100% se feitas medidas seriadas com 3-4h desde a admissão até a nona hora;

Paciente de baixa probalilidade >97% preditivo negativo, mesmo coletadas na chegada

Paciente de alto risco > 97% preditivo negativo se coletadas com ao redor da 9-12h;

Elevação apartir 3-6h, pico 16-24h, retorno ao normal 48-72h; Se possível optar pela CK-MB massa;

Troponinas

Consideradas padrão-ouro como marcador de lesão miocárdica pela boa sensibilidade e especificidade;

Sensibilidade baixa na chegada (~40%), aumenta progressivamente nas 12h seguintes, atingindo sensibilidades até de 95%;

Elevação apartir da 3h, pico em 36 a 72h, normalização em 5 a 14 dias

Marcadores Cardíacos

CK CK-MB LDH Tropoinina T Troponina I Mioglobina

Elevação em horas

4-8 4-8 8-12 3-6 3-6 0,5-3

Pico Elevação 24-36 12-20 72-144 10-24 14-20 5-12

Normalização 1,5-2 2-3 8-14 10-15 5-7 1-2

Sensibilidade para IAM

37% 42% (admissao)

98% (seriada)

87% 98% 97% 95% (até a 6ª hora)

Especificidade para IAM

87% 97% (admissao e seriada)

88% 68% 76% 93% (admissão)

84% (3h após)

Exames Complementares

Tomografia Computadorizada Ressonância Nuclear Magnética Arteriografia Pulmonar Cintilografia Ventilação/Perfusão Cintilografia Cardíaca Ecocardiografia (Transesofageana,

Transtoracica e de estresse) Teste Ergométrico

Teste Ergométrico

Teste importante de exclusão de doença coronariana

Bom estratificador de risco não invasivo Baixo custo, boa disponibilidade Indicado para paciente de alto e

intermediario risco, estáveis; Valor preditivo negativo maior de 98%

Avaliação Clinica baseada na Estratificação do Risco

A grande dúvida na emergência – decisão clínica e estratégia de investigação;

Diversos modelos ajudam a tomar decisão clínica – Braunwald e TIMI, Escore de Wells

Decisão Clínica: Probabilidade x Risco O paciente apresenta patologia ameaçadora

a vida? Seria seguro liberar o paciente?

Probalidade dos Sinais e Sintomas representarem uma Síndrome Coronariana Aguda; Adaptado de Fleet et al 2002;

Característica Alta Probalidade Probabilidade Intermediária Baixa Probabilidade

História Desconforto Toracico ou no braço esquerdo como principal sintoma reproduzindo angina préviamente documentada; História já conhecidade de IAM ou DAC

Dor ou descontorto toracico ou no braço esquerdo como sintoma principal;

Iadade > 70 anos

Sexo Masculino

Diabetes Mellitus

Sintomas isquemicos prováveis na ausencia de qualquer um de alta ou intermediaria probalilidade.

Uso recente cocaína

Exame Físico Regurtiação mitral transitória, hipotensão, diaforese, edema pulmonar ou estertores

Doença Vascular Extracardíaca

Desconforto toracico reproduzido pela palpação

ECG Desvio novo do seguimento ST > 0,05mV

Inversão de onda T > 0,02mV

Ondas Q fixas, Anormalidades do seguimento ST ou onda T nao documentada como novas

Achatamento ou inversão das ondas T em derivação com onda R dominantes;

ECG normal

Critérios de risco a curto prazo de morte ou iquemia miocárdica não fatal em pacientes com AI (Braunwald)

Característica Alta Probalidade Probabilidade Intermediária

Baixa Probabilidade

História Acelaração dos sintomas nas 48h precedentes

IAM prévio, doença periférica ou cerebrovascular, CRM prévia, uso prévio de aspirina

Caráter da Dor Dor prolongada, contínua (>20min) em repouso

Angina em repouso prolongada (>20min), agora resolvida; Angina em repouso (> 20 min) aliviada com nitrato sub lingual

Angina Classe III ou IV, Canadian Cardiovascular System, nas ultimas 2 semanas, sem dor no repouso prolongada;

Achados Clínicos Edema Pulmonar, mais provável devido a isquemia, Sopro de regurgitação mitral novo ou piorando, B3, Hipotensão, Bradicardia, Taquicardia

Idade > 75 anos

Idade > 70 anos

ECG Angina em repouso com alterações transitórias do segmento ST,

BRE novo ou presumidamente novo

Inversão de onda T > 0,02 mV;

Onda Q patológica

ECG normal ou inalterado durante episódio de desconforto

Marcadores Cardíacos Elevados (troponina > 0,1ng/dl)

Valor intermediário (troponina 0.01-0.1ng/dl)

Normal

Escore de risco TIMI (AI/IAMSST)

História Clínicia Risco de eventos cardíacos (%) em 14 dias

Pontos Escore Morte ou IAM Morte, IAM ou Revascularização Urgente

Idade > 65 anos 1 0/1 3 5

> 3 fatores de risco DAC

1 2 3 8

Uso AAS nos últimos 7 dias

1 3 5 13

Angina Grave recente (<24h)

1 4 7 20

Elevação Marcadores Cardíacos

1 5 12 26

Infradesnível de ST > 0.05mV

1 6/7 19 41

DAC conhecida (estenose > 50%)

1

Decisão Clínica

Alta Probabilidade – Internação CTI ou Unidade Coronariana

Probabilidade intermediária – Extratificação de risco (ECG+Enzimas+Teste funcional)

Baixa Probabilidade – Alta e seguimento ambulatorial

Recomendações: I Diretriz de Dor Torácica da Sala de Emergência da Sociedade Brasilereida de Cardiologia

Todo paciente com dor torácica visto na sala de emergência, deve ser submetido imediatamente a um ECG, que deve ser prontamente interpretado. Grau I, Nivel de Evidência B e D

Um novo ECG deve ser obtido no máximo 3 horas após a admissão, em pacientes com suspeita de SCA. Grau I, Nivel de Evidência B e D

Devido a baixa sensibilidade para o diagnóstico de SCA, o ECG numca deve ser o único exame complementar utilizado para afirmar ou afastar diagnóstico de SCA. Outros métodos como marcadores de necrose cardíaca, testes ergométricos devem ser associados. Grau I, Nivel de Evidência B e D

Recomendações: I Diretriz de Dor Torácica da Sala de Emergência da Sociedade Brasilereida de Cardiologia

Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica devem ser solicitados para todos pacientes com suspeita clínica de SCA e deve ao menos ser repetidos nas proximas 6 a 9 horas. Grau I, Nivel de Evidência B e D

Troponina e/ou CK-MB massa são marcadores de escolha para o diagnóstico definitivo de necrose miocárdica. Grau I, Nivel de Evidência B e D

Em pacientes com dor torácica e supradesnivelamento do seguimento ST na admissão, a coleta de marcadores é desnecessárias para tomada de decisão terapeutica (ex. Fibrinolíticos;). Grau I, Nivel de Evidência B e D

Bibliografia

UpToDate 18.2 – disponível através do site www.unisc.com.br ; acesso livre na instituição

Unidade de Emergência: Condutas em Medicina de Urgência; Julio César Gasal Teixeira e colaboradores; Editora Atheneu; 2009

Clínica Médica: Consulta Rápida. Stephen Doral Stefani, Elvino Barros e colaboradores; Editora Artmed, 3ª Edição; 2008

I Diretriz de Dor Torácica da Sala de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia; 2002