Diagnóstico Diagnóstico Diferencial da Diferencial da

Dor Torácica AgudaDor Torácica AgudaDr. Edemar PereiraDr. Edemar Pereira

ECG NORMAL ou INESPECÍFICO

ECGENZIM AS SERIADAS

Rx TÓRAX

CINT ILOGRAFIAM IOCÁRDICA

RESSONÂNCIAM AGNÉTICA

ECOESTRESSE

TEST E ERG OM ÉTRICO

ECOCARDIOGRAM A

NÃO DEFINIDA

EVOLUÇÃOCLÍNICA

AVALIARDIAGNÓSTICODIFERENCIAL

CINECORONARIOGRAFIA

SIA: Métodos diagnósticosSIA: Métodos diagnósticos

História e Exame físicoHistória e Exame físico EletrocardiogramaEletrocardiograma Avaliação laboratorial + Marcadores EnzimáticosAvaliação laboratorial + Marcadores Enzimáticos Rx tóraxRx tórax EcocardiogramaEcocardiograma Teste ergométricoTeste ergométrico Medicina nuclearMedicina nuclear Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada Ressonância magnéticaRessonância magnética CinecoronariografiaCinecoronariografia IVUSIVUS

Classificação Clínica- ECGClassificação Clínica- ECG

Definitiva isquemia coronariana Definitiva isquemia coronariana agudaaguda ( Rota 1) ( Rota 1) - desconforto subesternal precipitado - desconforto subesternal precipitado

por esforço, com típica irradiação para por esforço, com típica irradiação para mento, ombro, aliviando com repouso mento, ombro, aliviando com repouso ou nitratos em menos de 10 minutosou nitratos em menos de 10 minutos

Classificação Clínica- ECGClassificação Clínica- ECG

Provável isquemia coronariana aguda Provável isquemia coronariana aguda (Rota 2) (Rota 2) Tem quase todas as características de angina Tem quase todas as características de angina

mas não é inteiramente típica em algum mas não é inteiramente típica em algum aspecto. aspecto.

Avaliação do ECG inicial

Supradesnível do S-T

ou BRE novo

Infradesnível do S-T ou

Inversão da onda T

ECG não diagnósticoou normal

Supradesnível do ST ≥ 1mm em 2 ou

maisderivações contíguas

Infradesnível do S-T > 1mm

Inversão acentuada da onda T

em múltiplas derivações precordiais (>2mm)

Alterações dinâmicas do ST

com a dor

Infradesnível do ST de 0,5 a

1mmAchatamento da

onda T

ANGINA DE RISCO INTERMEDIÁRIO OU

BAIXO

ANGINA INSTÁVEL DE ALTO RISCO/ IAM SEM ELEVAÇÃO ST

IAM COMSUPRA ST

Complexidade da Complexidade da ateroescleroseateroesclerose

Placa vulnerável Placa estável

CASO 1CASO 1

Paciente de 42 anos, fumante, tenso.Paciente de 42 anos, fumante, tenso.

Refere que há 20 minutos está com Refere que há 20 minutos está com dor restroesternal, irradiação para a dor restroesternal, irradiação para a mandíbula e braço D, após intensa mandíbula e braço D, após intensa discussão com colega de trabalho.discussão com colega de trabalho.

Exame físico normal, exceto 38,5ºC Exame físico normal, exceto 38,5ºC de Tax.de Tax.

Caso 1

Enzimas:Enzimas:

CK-MB:CK-MB:normal ao chegarnormal ao chegar

ee 3 horas após3 horas após

Mioglobina e TroponinaMioglobina e Troponina

Com o uso de Nitrato SL a dor aliviou.Com o uso de Nitrato SL a dor aliviou.Recebeu alta para casa.Recebeu alta para casa.

Caso 1

CASO 2CASO 2

Paciente de 64 anos foi acordado por Paciente de 64 anos foi acordado por severa dor retroesternal com severa dor retroesternal com irradiação para mandíbula. Vomitou irradiação para mandíbula. Vomitou inúmeras vezes, sudorese e periferia inúmeras vezes, sudorese e periferia pegajosa.pegajosa.

Presença de B3, estertores úmidos Presença de B3, estertores úmidos bibasais, cianose.bibasais, cianose.

Discreto sopro de Insuficiência Mitral.Discreto sopro de Insuficiência Mitral.

Caso 2

Enzimas:Enzimas:

CK-MB:CK-MB:ElevadaElevada

Mioglobina e TroponinaMioglobina e TroponinaElevadasElevadas

Conduta:Conduta:MorfinaMorfinaO2O2AASAASHeparinaHeparinaANGIOPLASTIA PRIMÁRIAANGIOPLASTIA PRIMÁRIA

Caso 2

• CD com 2 lesões severas• Angioplastia balão 2,5• Stent Bx Velocity 3,0 x 1B• Com 16 ATM

CASO 3CASO 3

Jovem de 17 anos veio à Emergência Jovem de 17 anos veio à Emergência por estar gripada há vários dias e por estar gripada há vários dias e hoje passou a ter dor retroesternal hoje passou a ter dor retroesternal com irradiação para o pescoço; a com irradiação para o pescoço; a dor piora muito ao respirar fundo ou dor piora muito ao respirar fundo ou engolir, mas aliviava engolir, mas aliviava consideravelmente ao ficar em pé.consideravelmente ao ficar em pé.

Exame Físico:Exame Físico:FC: 150 bpm RRFC: 150 bpm RRForte ruído sistólico em todo Forte ruído sistólico em todo

precórdioprecórdio

Caso 3

Enzimas:Enzimas:

NormaisNormais

Tratada com anti-inflamatório Tratada com anti-inflamatório melhorou em 36h e recebeu alta.melhorou em 36h e recebeu alta.

Caso 3

CASO 4CASO 4

Mulher de 51 anos refere Mulher de 51 anos refere insuportável dor entre as insuportável dor entre as mamas com irradiação mamas com irradiação transfixante para as costas.transfixante para as costas.

Sudorese, agitada.Sudorese, agitada.

PA: 210/138 mmHgPA: 210/138 mmHg

Ausência de pulso radial D.Ausência de pulso radial D.

Caso 4

Enzimas:Enzimas:NormaisNormais

Creatinina:Creatinina:2,5 mg (normal até 1,2 mg)2,5 mg (normal até 1,2 mg)

Caso 4

• da Ao torácica

Angiotomografia de Aorta

Conduta:Conduta:

MorfinaMorfina

NPSNPSBetabloqueadoresBetabloqueadores

CirurgiaCirurgia

Caso 4

CASO 5CASO 5

Homem de 70 anos passou a ter dor Homem de 70 anos passou a ter dor precordial aos médios e pequenos precordial aos médios e pequenos esforços.esforços.

Ausência de fatores de risco.Ausência de fatores de risco.

Sopro sistólico em área aórtica, ++Sopro sistólico em área aórtica, ++++/4, irradiação para carótidas.++/4, irradiação para carótidas.

PA: 90/50 mmHgPA: 90/50 mmHg

Pulsos radias muito fracos. Pulsos radias muito fracos.

Caso 5

Encaminhado à cirurgia Encaminhado à cirurgia com cinecoronariografia.com cinecoronariografia.

Caso 5

CASO 6CASO 6

Paciente de 16 anos é trazido à Paciente de 16 anos é trazido à Emergência com severa Emergência com severa dispnéia após ter caído da dispnéia após ter caído da bicicleta.bicicleta.

Pulmões limpos.Pulmões limpos.

FR: 32 mrpmFR: 32 mrpm

Cianose leveCianose leve

Caso 6

Pulmão D colapsado.Pulmão D colapsado.

Caso 6

Encaminhado à sala de Encaminhado à sala de cirurgia e colocado um cirurgia e colocado um dreno.dreno.

Caso 6

CASO 7CASO 7

Mulher de 58 anos, obesa, fumante.Mulher de 58 anos, obesa, fumante.Veio à Emergência por dor torácica Veio à Emergência por dor torácica difusa, súbita, incessante. Estava difusa, súbita, incessante. Estava dispnêica e taquipnêica. Cianose.dispnêica e taquipnêica. Cianose.

Exame Físico:Exame Físico:Galope em VD, B2 forte, Turgência Galope em VD, B2 forte, Turgência jugular nítida.jugular nítida.PA: 90/68 mmHgPA: 90/68 mmHgPulmões limpos.Pulmões limpos.Sudorese.Sudorese.

Caso 7

ECG showing S1, Q3, T3 pattern and T-wave inversion in V1-V3.

Chest x-ray showing wedge-shaped opacity.

Gasometria Arterial:Gasometria Arterial:

HipoxemiaHipoxemia

Caso 7

Conduta:Conduta:

Hospitalizar na Hospitalizar na CTI.CTI.

Caso 7

CASO 8CASO 8

Homem de 52 anos, cardiopata, uso Homem de 52 anos, cardiopata, uso crônico de AAS + Clopidogrel passou crônico de AAS + Clopidogrel passou a ter severa dor epigástrica com a ter severa dor epigástrica com irradiação para o tórax.irradiação para o tórax.

Exame Físico:Exame Físico:Incomodava-se ao ser palpado no Incomodava-se ao ser palpado no xifóide.xifóide.

Rigidez abdominalRigidez abdominal

Caso 8

ECG:ECG:NormalNormal

Hemograma:Hemograma:LeucocitoseLeucocitose

Caso 8

RX de tóraxRX de tóraxCaso 8

Inexpressivo, Inexpressivo, exceto exceto pequena pequena imagem imagem aérea aérea supra-supra-hepática.hepática.

Encaminhado à cirurgia de Encaminhado à cirurgia de urgência:urgência:

ÚLCERA GÁSTRICA ÚLCERA GÁSTRICA PERFURADAPERFURADA