O QUE POSSO FAZER PELO MEU DOENTE IDOSO … · Síndrome confusional agudo Síncope Desconforto...
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O QUE POSSO FAZER PELO MEU
DOENTE IDOSO COM…
-ENFARTE AGUDO MIOCÁRDIO-
25 DE SETEMBRO DE 2015
BEATRIZ SALDANHA SANTOS E KEVIN DOMINGUES
3ºANO FORMAÇÃO ESPECÍFICA EM CARDIOLOGIA
HOSPITAL DE SANTARÉM
Mulher
81 anos
Reformada
Trabalhava no campo
Viúva
Vive sozinha perto de umas das
filhas
Independente nas AVD’s
ANTECEDENTES PESSOAIS:
HTA medicada
DM tipo 2
Dislipidémia
Cataratas
MEDICAÇÃO HABITUAL:Amlodipina
HCTZ
Metformina
Sinvastatina
CASO CLíNICO
Muito dinâmica, ainda trabalha
diariamente na horta
S
U
COC
SatO2 98% em ar ambiente; PA 110/75mmHg; T 36,8º
Eupneica em repouso
AC: rítmica sem sopros
AP sem alterações
Abdomen livre
MI sem edema
EXAME OBJETIVO
CASO CLíNICO
Náuseas há 3 dias
+
Hoje cansaço… não lhe apeteceu trabalhar no quintal
+
Muito mal disposta, sem vontade para se levantar da cama
Radiografia torácica
Exame sumário da urina – 20 leucócitos/ campo
CASO CLíNICO
Análises – Hb 12,0 g/dL;Leucócitos 10 000; PCR 0,1mg/dL
Creatinina 0,9 mg/dL (ClCr 41,79 mL/min); Ionograma bemTransaminases normais; Amilase e Lipase normais
ALTA Amoxicilina / Ác. Clavulânico + Paracetamol
S
U
COC
SatO2 98% em ar ambiente; PA 105/75mHg; T 37,0º
Eupneica em repouso
AC: rítimica sem sopros
AP fervores subcrepitantes bibasais
Abdómen livre
MI sem edema
EXAME OBJETIVO
CASO CLíNICO
Mais cansada… não sai da cama
+
Tonturas
24h mais tarde…
O Antibiótico
ainda não teve
tempo de
atuar…
CASO CLíNICO
Análises – Hb 12,1 g/dL;Leucócitos 11 000; PCR 0,1mg/dL
Creatinina 0,9 mg/dL ; Ionograma bemTransaminases normais;
CK 180 U/L; CK-Mb 15 U/L e Troponina 9,0 ng/mL
EAM SEM ELEVAÇÃO SEGMENTO ST
ECG
Apresentação Clínica
Sintomas atípicos (ausência de dor torácica) ocorrem mais
frequentemente nos idosos com EAMSST1,2,3
Dispneia
Diaforese
Náuseas e Vómitos
Fraqueza
Cansaço (++ mulheres)
Síndrome confusional agudo
Síncope
Desconforto epigátrico
Ausência dor/Dor torácica
atípica
-Alteração perceção da dor;
-Substrato isquémico;
-Incapacidade de relatar ou perceber sintomas
Sinais de IC
Outra doença aguda (pneumonia,
quedas, ITU…)
Agravamento de uma comorbilidade(DPOC agudizada…)
Diagnóstico
ECG1,2,3
• Bloqueio completo ramo esquerdo
• Alterações da repolarização no ECG de base
Biomarcadores1,2,3
• Elevados por patologia cardíaca crónica
• Elevados frequentemente por outras comorbilidades
• Troponina de alta sensibilidade excelente no diagnóstico mas tem <
especificidade
ECG prévio!!
Insuficiência cardíaca congestiva
Vasospasmo coronário
Trauma cardíaco
Miocardite/Pericardite
Tromboembolismo pulmonar
Pós- PCR/ CVE/Cirurgia cardíaca/Ablação
Sépsis/Doente crítico
Doença renal crónica
Arritmias
AVC
Convulsões
Diagnóstico
Apresentação/ Diagnóstico Tardio1,3 !!!
Diminuição perceção de dor torácica
Múltiplas doenças
Défice cognitivo
Limitações sociais
++ Complicações / Pior prognóstico1,3
CASO CLíNICO
Alterações resposta farmacodinâmica
Vulnerabilidade aos fármacos hipotensores
Efeitos centrais
Alterações da função hepática e renal AJUSTE DE DOSES
Interações medicamentosas
IMC diminui com a idade
Anticoagulação2
HNF parece ser mais segura e
eficaz em comparação
Enoxaparina nos doentes > 75
anos1,3
Risco hemorrágico
Nos poucos estudos que existem os principais
scores hemorrágicos (CRUSADE, ACTION,
Mehr..) previram de modo subóptimo a
hemorragia na população mais idosa
(vs. poupulação mais jovem) 9,10
Avaliação de parâmetros como fragilidade e
mais comorbilidades é necessário! 9,10
A hemorragia está associada a um prognóstico adverso do SCA em todas as idades1,3,9,10
Na maioria dos estudos3,5 os idosos têm
> Risco de hemorragia5
> Risco de complicações hemorrágicas5
CASO CLíNICO
Mulher + 81 anos + 60 Kg + Cr 0,9 mg/dL
ClCr= 41,79mL/min
CRUSADE= 55
19,5% risco de hemorragia major no
internamento
Risco muito elevado
Decisão terapêutica2
Angiografia coronária urgente < 2h
Estratégia invasiva precoce < 24h
Estratégia invasiva < 72h
-Sintomas recorrentes
-Teste diagnóstico não invasivo positivo
para isquémia
Teste diagnóstico não invasivo isquémia
Avaliação invasiva para todos!
A idade não é contra- indicação
Decisão terapêutica2
O IDOSO EM RISCO1,3,6
Domínio da mobilidade (atividade de vida diária)
Reservas fisiológicas (fragilidade)
Status nutricional (albumina, perda de peso)
Função (força e nível de atividade)
Alterações da audição, visão e dificuldade de comunicação
Estado de declínio
das reservas de
força e funçãoque ocorre nas
populações idosas
Fatores não representados nos scores de risco mas que requerem tempo
extra e atenção na avaliação clínica1,3.
É necessário separar risco relativo à idade e risco relativo à doença1,3.
Decisão terapêutica1,3,4,7,8
COMORBILIDADES7
FRAGILIDADE
AVAL COGNITIVA
DESEMPENHO FÍSICO4
DESEMPENHO INSTRUMENTAL
• Índice de
Charlson
• Score de Green
• Score Fried
• Pfeiffer
• Barthel
• Lawton-Browdy
Decisão terapêutica
Idosos demonstraram um benefício relativo e absoluto na redução
da morte/EAM com a estratégia invasiva precoce, e o follow up a
longo prazo sugere superioridade da revascularização na sobrevivência e
melhoria dos sintomas1,3;
Sintomas atípicos têm de ser considerados quando se opta por uma
estratégia de tratamento guiada por sintomas1,3;
A preferência do doente é importante na decisão para estratégia
invasiva e revascularização1,3;
Existe, contudo, falta importante de dados coesos relativamente aos
doentes com > 80 anos, uma vez que os idosos com comorbilidades
significativas são excluídos da maior parte do estudos1,3.
CASO CLíNICO
“…Oclusão de 99% da artéria circunflexa
a nível proximal antes de emergência da
primeira obtusa marginal...”
“…implantação de stent convencional
com bom resultado final…”
Alterações do segmento ST +Elevação da Troponina
Independente nas AVD’s
Vive sozinha com bom apoio familiar
Economicamente capaz de pagar
medicação
Sem demência
Cumpridora da terapêutica
Cateterismo Cardíaco
Conclusões
Os idosos com SCA têm um elevado risco de morte e ocorrência de
eventos adversos, apresentando frequentemente um maior benefício no
tratamento do que as populações mais jovens1,5;
A evidência é limitada e insuficiente para orientar este grupo de doentes com
a mesma certeza da população mais jovem1,3
Importância da inclusão dos idosos em estudos, na mesma proporção em
que estes são tratados no dia-a-dia;
Entender as características únicas do doente idoso (ex. fragilidade, défices
cognitivos…) que influenciam o seu prognóstico e o tratamento1,3;
Minimizar os riscos da terapêutica instítuida, melhorando o prognóstico da
população idosa com EAM1,3.
Referências
1. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, Cannon CP, Gibler WB, Rich MW, et al. Acute coronary care in the elderly, part II: ST-segment-elevation
myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in
collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation. 2007;115(19):2570-89.
2. Authors/Task Force M, Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in
Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2015
3. Carro A, Kaski JC. Myocardial infarction in the elderly. Aging and disease. 2011;2(2):116-37.
4. Cid-Ruzafa J, Damian-Moreno J. [Disability evaluation: Barthel's index]. Revista espanola de salud publica. 1997;71(2):127-37.
5. Damman P, de Winter RJ, Wallentin L, Fox KA. Letter by Damman et al regarding articles, "Long-term cardiovascular mortality after procedure-
related or spontaneous myocardial infarction in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a collaborative analysis of
individual patient data from the FRISC II, ICTUS, and RITA-3 Trials (FIR)" and "American College of Cardiology/American Heart
Association/European Society of Cardiology/World Heart Federation universal definition of myocardial infarction classification system and the risk of
cardiovascular death: observations from the TRITON-TIMI 38 Trial (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet
Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38)". Circulation. 2012;126(9):e136-7; author reply e8.
6. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in
patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. Journal of the American College of
Cardiology. 2010;55(22):2435-45.
7. Nunez JE, Nunez E, Facila L, Bertomeu V, Llacer A, Bodi V, et al. [Prognostic value of Charlson comorbidity index at 30 days and 1 year after acute
myocardial infarction]. Revista espanola de cardiologia. 2004;57(9):842-9.
8. Sanchis J, Bonanad C, Ruiz V, Fernandez J, Garcia-Blas S, Mainar L, et al. Frailty and other geriatric conditions for risk stratification of older
patients with acute coronary syndrome. American heart journal. 2014;168(5):784-91.
9. Ariza-Sole A, Formiga F, Lorente V, Sanchez-Salado JC, Sanchez-Elvira G, Roura G, et al. Efficacy of bleeding risk scores in elderly patients with
acute coronary syndromes. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2014;67(6):463-70.
10. Faustino A, Mota P, Silva J, researchers from the National Registry of Acute Coronary Syndromes PCS. Non-ST-elevation acute coronary
syndromes in octogenarians: applicability of the GRACE and CRUSADE scores. Revista portuguesa de cardiologia : orgao oficial da Sociedade
Portuguesa de Cardiologia = Portuguese journal of cardiology : an official journal of the Portuguese Society of Cardiology. 2014;33(10):617-27.