Doenças Vasculares Encefálicas

Prof. Edison Matos NóvakDisciplina de Neurologia

Departamento de Clínica MédicaUniversidade Federal do Paraná

Introdução

PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.

Qual a principal hipótese diagnóstica?

Doença Vascular Encefálica (DVE)

- Instalação súbita ou rapidamente progressiva, de sintomas focais neurológicos negativos (perda de função), cefaléia ou perda da consciência.

Doença Vascular Encefálica (DVE)

•A doença cerebrovascular é a segunda principal causa de morte e principal causa de incapacidade funcional em adultos no mundo todo.

•Incidência dobra a cada década de vida após os 55 anos de idade

•Estima-se que 40% dos doentes com DVE faleçam dentro de 6 meses após o evento principal

Tipos de DVE

•AVE Isquêmico (80-85% dos casos)Ataque isquêmico transitório (AIT) Infarto em evoluçãoInfarto trombóticoInfarto embólicoTrombose venosa central

•AVE Hemorrágico (15-20% dos casos)Hemorragia IntraparenquimatosaHemorragia Subaracnoidea

Tópicos a serem abordados na aula

•Qual o impacto da DVE na população?•Conceitos básicos•Por que tempo é cérebro?•Conceitos anatomo-patológicos•Fatores de risco•Abordagem clínica•Doença Vascular Isquêmica

Risco de DVE aumentado: -30% mais em homens-Raças negra e asiática-6 vezes nos portadores de hipertensão arterial-4 vezes nos diabéticos-17 vezes naqueles com fibrilação atrial-10 vezes com antecedente de AIT

Impacto da DVE na população

Consumo de oxigênio cerebral: - 15 – 20% do consumo corporal total de O2

Consumo de glicose:

- 2 g de estoque (glicogênio e glicose) = mantém 90 min das funções básicas, quando em hipoglicemia severa

Conceitos Básicos

Fluxo sanguíneo cerebral (FSC): - controlado pela resistência vascular cerebral e

sistema de autoregulação circulatória intracraniana

Depende de:• TMCO2 (ou demanda média de consumo de O2) • Pressão parcial de CO2• Pressão parcial de O2 • Pressão de perfusão cerebral

Conceitos Básicos

FSC é mantido por:

- vasodilatação intracraniana e abertura de vasos comunicantes em casos como anemia aguda, narcose ou choque;

- vasoconstrição intracraniana, principalmente quando aumenta a pressão de perfusão (PAM até 140 mmHg, exceto em hipertensos crônicos)

Conceitos Básicos

Conceitos básicos - Autoregulação

Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215 .

Conceitos básicos - Autoregulação

Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215 .

Conceitos básicos - Autoregulação

Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215 .

Área de penumbra: - região com metabolismo reduzido,

perilesional, com potencial reversibilidade a função normal

Importância maior: - alvo das medidas de neuroproteção- restauração das funções

Por que tempo é cérebro?

Área de penumbra

Por que tempo é cérebro?

Zona de fronteira: região do SNC onde se encontram os campos distais de arteríolas. Particularmente vulnerável principalmente à hipotensão arterial e a crise hipertensiva

Conceitos Anatomo-patológicos

ACMACPBorder Zone

ACAACMBorder Zone

Fatores de Risco

Modificáveis:

-Tabagismo-Hipertensão arterial-Fibrilação atrial e cardiopatias-Diabetes, síndrome metabólica, dislipidemia-Estenose de carótidas e/ou vertebrais e ramos intracranianos-Anticoncepcionais

Não modificáveis:

-Idade-Raça-Sexo-Genética

Abordagem clínica

- Alteração súbita da consciência?- Déficit neurológico focal? - Cefaléia severa?

- Anamnese- Exame físico geral e neurológico

- Necessário excluir: trauma craniano encefalopatia metabólica

alteração psiquiátrica infecções do SNC ou outra região

Diagnóstico clínico de DVE:- garantir: via aérea livre monitoramento

via venosa adequada

- Tomografia cerebral (ou Ressonância magnética com difusão):

DVE hemorrágico ? Conduta apropriada DVE isquêmico ? Critérios para Trombólise?

Abordagem clínica

Voltando ao caso clínico

•PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.

Voltando ao caso clínico

•PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.

Qual o diagnóstico?

DOENÇA VASCULAR ENCEFÁLICA ISQUÊMICA

- Forma mais frequente de DVE- Relação estreita com doenças vasculares cardiológicas e

periféricas- Emergência médica que exige atuação pronta e

competente, em vista da possibilidade de trombólise- Implica em prevenção primária, na presença de fatores

de risco e identificação de arteriopatia

DVE Isquêmica

•AVE Isquêmico (80-85% dos casos)

-Ataque isquêmico transitório (AIT) -Infarto em evolução-Infarto trombótico-Infarto embólico-Trombose venosa central

DVE Isquêmica

•Classificação de TOAST-Aterosclerose de grandes vasos-Embolia cardiogênica-Oclusão de pequenos vasos-AVC de outra etiologia determinada-AVC de etiologia indeterminada

DVE isquêmica

Etiologia - 95% dos casos: 20% - Embolia de origem cardíaca

Arteriosclerose intra-craniana difusa 50% - Estenose de artérias carótidas ou vertebrais

Estenose artérias intra-cranianas 25% - Microangiopatia (“doença de pequenos vasos”)

Fatores de risco:•Hiperlipemia•Hipertensão arterial mal controlada •Tabagismo

Sinais e sintomas Território carotídeo

Sinais e sintomas Território carotídeo

Sinais e sintomas Território carotídeo

- Disfunção motora contralateral atingindo membros e/ou face, geralmente com intensidade diferente

- Hemianopsia homônima contralateral, geralmente acompanhando o déficit motor

- Alexia, agrafia, acalculia, afasia se há lesão no hemisfério dominante

- Disfunção sensitiva atingindo membros e/ou face, para todas as modalidades

Sinais e sintomas Território carotídeo

Sinais e sintomas Território vertebro-basilar

Sinais e sintomas Território vertebro-basilar

- Disfunção motora geralmente dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral

- Cegueira cortical ou quadrantopsia bilateral

- Disfunção sensitiva dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral

Sinais e sintomas Território vertebro-basilar

- Alterações do equilíbrio

- Alterações de outros nervos cranianos* diplopia* disartria* disfonia* disfagia, singultos

DVEi – Síndromes lacunares

DVEi – Síndromes lacunares

- Hemiparesia motora pura, proporcionada, com disartria e sem alteração sensitiva.

- Hemianestesia/hipoestesia, para todas as modalidades, proporcionada; sem alteração motora, disartria, alteração visual ou cognitiva.

- Disartria, disfagia, paresia VII e XII, paresia e parestesia no braço e mão.

DVEi – Infarto em Evolução

Extensão progressiva da área lesada

-Progressão da trombose-Re-embolização-Redução do fluxo distal (baixa reserva funcional)-Circulação colateral inadequada

DVEi – Infarto em Evolução

TAC crânio realizada na chegada ao Pronto Socorro

DVEi – Infarto em Evolução

TAC crânio em que evidencia trombose da Artéria Cerebral Média direita (seta) com 3 horas de evolução

DVEi – Infarto em Evolução

TAC crânio em que evidencia edema e deslocamento das estruturas pela linha média (setas), após 18 horas de evolução

DVEi – Infarto em EvoluçãoExcluir:- Transformação hemorrágica

DVEi – Infarto em Evolução

Excluir:-Edema cerebral

DVEi – Exames complementares

Iniciais:-TAC de crânio-Laboratório

Investigação etiológica:-Ecodoppler de artérias carótidas, subclávias e vertebrais-Ecocardiograma transtorácico e transesofágico-doppler transcraniano- Rx de tórax- Testes para atividade inflamatória e estados pró-trombóticos

DVEi – Condutas

Geral

- Controle dos dados vitais, saturação e dextro- Manter cabeceira elevada a 30º - Prescrição de sintomáticos- Acesso venoso no membro superior não afetado- Manter glicemia <160mg/dl- Fisioterapia e mobilização precoces

DVEi – Condutas

Iniciar aspirina - 200-500 mg/dia Avaliar indicação de anticoagulação:-Estenose intracraniana / extracraniana -AIT de repetição, sem possibilidades de melhora com outros tratamentos-Trombose venosa cerebral, sem hemorragias-Coagulopatias-Infarto em evolução Sedação, se necessárioAnticonvulsivantes, se necessárioHeparina profilática para TVP

DVEi – Condutas

Manejo da pressão arterial -Se indicado, reduzir no máximo 30% da PAM-Não usar hipotensores de ação rápida (sublingual ou endovenoso) → preferir captopril ou enalapril-Antes de anti-hipertensivo → sedar o paciente

-Considerar níveis pressóricos prévios (hipertenso crônico)

DVEi – Complicações da fase aguda

Cardiovasculares e respiratórias- Trombose venosa profunda- Embolia pulmonar- Infarto agudo do miocárdio- Arritmias cardíacas- Insuficiência cardíaca- Atelectasia pulmonar

DVEi – Complicações da fase aguda

Infecciosas- Respiratória- Urinária

Outras- Desnutrição / desidratação- Hemorragia digestiva alta- Escaras de decúbito- Disfunção de esfíncteres- Depressão

DVEi – Complicações da fase aguda

Neurológicas- Edema cerebral e hipertensão intra-craniana- Hidrocefalia- Crises convulsivas- Recorrência de infarto

DVEi – O ideal na Emergência

1. Avaliar o paciente2. Solicitar TAC de crânio SEM CONTRASTE3. Analisar se o paciente preenche critérios para

trombólise4. Encaminhar ao serviço de referência

DVEi – A realidade na Emergência (UPA)

1. Avaliar o paciente2. Solicitar TAC de crânio SEM CONTRASTE3. Se o paciente não conseguir ser encaminhado

para um hospital terciário, mantê-lo internado por 48hrs para realizar nova TAC de controle

4. Se não tiver alterações graves na TAC, encaminhar para a UBS iniciar o acompanhamento e aguardar vaga para consultar com o especialista

DVEi – A realidade no HC

- Em torno de 25% dos pacientes atendidos no ambulatório de DVE do HC/UFPR têm menos de 50 anos de idade

- O HC tem 10 leitos para realização de trombólise dos pacientes trazidos pelo SAMU

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