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Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
CURSO DE QUALIFICAÇÃO DE ENFERMAGEM EM
PREVENÇÃO, TRATAMENTO DE FERIDAS E
CUIDADOS EM ÚLCERAS VASCULARES
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de
Feridas
CURSO DE QUALIFICAÇÃO DE ENFERMAGEM EM
PREVENÇÃO, TRATAMENTO DE FERIDAS E
CUIDADOS EM ÚLCERAS VASCULARES
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
www.sobenfee.org.br e-mail: sobenfee@sobenfee.org.br tel.: (21) 2259-6232
COORDENAÇÃO:
Mara Blanck
ELABORAÇÃO:
Mara Blanck
Ana Paula Parente
Marilzete Telles
ASSESSORIA:
SOBENFeE – Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética
COREN-PE – Conselho Regional de Enfermagem de Pernambuco
SMSPE – Secretaria Municipal de Saúde de Pernambuco
CORN-RO – Conselho Regional de Enfermagem de Rondônia
SMSRO – Secretaria Municipal de Saúde de Rondônia
2010
Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
SUMÁRIO
04Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
1 – INTRODUÇÃO
2 – REFERENCIAL TEÓRICO:
- MÓDULO I – BÁSICO
• Pele
• Anatomia e Fisiologia da Cicatrização de feridas
• Fatores gerais da cicatrização.
• Imunologia na cicatrização
• Cuidados em feridas Agudas e Crônicas
• Biofilme nas feridas Crônicas
• Técnica de desbridamentos
• Limpeza de feridas
• Avaliação de feridas
• Técnicas de curativos
• Protocolos, evolução, parecer técnico no processo de
evolução de feridas.
- MÓDULO II – ÚLCERAS VENOSAS, ARTERIAIS E
OUTRAS ETIOLOGIAS
• Úlceras Vasculogênicas
• Anatomia dos Sistemas Venosos e Arteriais
• Fisiopatologia da Insuficiência Arterial e Venosa
• Anamnese e Exame Físico
• Tratamento: Patologias Venosas e Arteriais
•Patologias Venosas e Arteriais
• Diagnóstico Diferencial:
• Lesões cutâneas de outras etiologias (Úlcera por
Pressão, Queimaduras, Vasculites, Linfedema entre
outras)
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Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
- MÓDULO III – DIABETES E PÉ-DIABÉTICO
• Diabetes Mellitus:
• Atualização
• Conceito
• Complicações
• Elementos Patogênicos das lesões e complicações
dermatológicas.
• Pé Diabético
• Definição
• Fatores de riscos no Pé diabético
• Classificação do Pé diabético
• Diagnóstico
• Classificação de Infecção em Pé Diabético
• Tratamento
• Complicações do Pé diabético
- MÓDULO IV – NOÇÕES DE PODEPLOGIA
• Podologia – Anatomia dos Pés
• Biomecânica do Pé
• Tipos de Pés
• Técnicas de Onicoórteses
•Tratamento Onicocriptoses,Oníquia e Paroníquia
• Podoscopia
• De lesões hiperqueratósicas
• Testes: Diapazão, Sensibilidade e Monofilamento
• Teste de reflexos
• Sapatos e Palmilhas
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06Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
- MÓDULO V – PROTOCOLOS
• Protocolo para Avaliação de Lesões Crônicas
• Protocolo para Avaliação do Grau de Risco do Pé
Diabético
• Coberturas Utilizadas no Tratamento de Feridas
- Carvão Ativado
- Alginato de Cálcio
- Hidrogel
- Cobertura Não Aderente Estéril
- Hidrocolóide
- Ácido Graxo Essencial – AGE
- Coberturas Contensivas e Compressivas
- Hidropolímero
- Hidropolímero com Prata
- Filmes Transparentes
- Papaína
- Hidrofibra
- Membranas
- Colagenase
- Sulfadiazina de Prata a 1%
- Clorexidina Alcóolica
- PHMB
- Sistema VAC
- Oxigenioterapia Hiperbárica
- Lazer Baixa Potência
- Biocirurgia
- Ozonioterapia
3 – REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO
4 – ANEXOS
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Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
1 – INTRODUÇÃO
Os profissionais da Saúde, e particularmente os da
enfermagem, se deparam cotidianamente com agravos e limitações que colocam as
pessoas na complexa situação de não conseguirem levar suas vidas com autonomia e
condições básicas de existência (trabalho, lazer, segurança, locomoção, dentre
outras.).
Possuindo experiências, conhecimentos e concepções
diferentes, cada profissional acaba por tomar condutas próprias, muitas vezes se
pautando no “acerto e erro” para prosseguir ou interromper determinado tratamento.
Além disso, a atuação profissional vai além do fazer técnico, pois traduz uma
concepção política e a adesão ainda que não explícita a um determinado projeto. O
fazer do profissional da saúde traduz concepções sobre o processo de saúde e
doença, sobre o trabalho e sobre a vida. Acreditamos na possibilidade de repensar
esse saber/fazer através do diálogo entre trabalhadores de uma equipe
multiprofissional, estabelecendo a necessidade de sistematizar condutas para nortear
a atuação dos profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de Recife,
particularmente no que se refere ao cuidado com pessoas portando feridas. As
feridas, que rompem a integridade cutâneo-mucosa, requerem não apenas cuidados
específicos de tratamento da lesão, mas também a identificação e intervenção nas
possíveis e múltiplas dimensões desse agravo, incluindo medidas de prevenção e de
reabilitação.
Este manual vem ao encontro da necessidade apontada,
sendo que iremos nos ater aos cuidados com feridas, as quais serão tratadas como
agravos que requerem um olhar amplo, uma vez que podem ser uma das
manifestações físicas resultantes do desequilíbrio bio-psico-social ao qual a
população que atendemos pode estar submetida.
Para o desenvolvimento deste trabalho, a equipe citada
procurou unir conhecimentos científicos com experiências práticas e recursos
disponíveis na rede básica de Saúde. Com este trabalho acreditamos estar
contribuindo para uma atenção à saúde mais humana, fraterna, solidária e
competente.
07Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Estabeleceu-se que para a operacionalização dos protocolos
apresentados nas recomendações, os pacientes a serem atendidos pelo serviço serão
os usuários das Unidades de Saúde (U.S.) do Município de Recife, incluindo tanto os
encaminhados à sala de curativos, quanto os inscritos no PSF da SMS - PE. Estes
serão avaliados pelo enfermeiro responsável pelo curativo, que prescreverá os cuidados
de enfermagem necessários e estabelecerá um plano de cuidados (a ser desenvolvido
pelos técnicos e/ou auxiliares de enfermagem), para o tratamento. Esta avaliação, cujo
registro será efetuado em instrumento apropriado – Avaliação e Acompanhamento de
Pessoas com Feridas, inclui desde a observação do estado geral do paciente e dos
fatores que possam estar interferindo na evolução das feridas, sua mensuração e até a
prescrição de tratamento tópico ou coberturas.
Para as feridas onde se estejam utilizando coberturas
industrializadas, o enfermeiro deverá fazer a avaliação sempre no momento da troca da
mesma e, para as feridas que necessitam troca diária de curativo, a avaliação deverá
ser efetuada pelo menos uma vez por semana, com a respectiva prescrição e anotação.
Caso sejam necessárias avaliações extras, o auxiliar/técnico de enfermagem deverá
solicitar a presença do enfermeiro.
O objetivo dessas recomendações é direcionar o trabalho de
todos os profissionais da SMS, envolvidos no cuidado às feridas crônicas. Os produtos e
coberturas apresentados são os escolhidos para a intervenção adequada dependendo
da avaliação das características da ferida e condições do paciente. Esperamos que
estas recomendações possam ajudar os profissionais a desempenharem as suas
competências, buscando sempre trabalhar em equipe e voltados para um objetivo
comum, que é o da Assistência Integral às Pessoas com Feridas. Importante lembrar
que este é apenas um trabalho inicial, aberto para revisões e atualizações, pois tanto o
conhecimento técnico científico quanto a prática profissional são processos em
constante modificação.
08Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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MÓDULO I
____________________________________________________________________Pele
A proteção do corpo humano é concebida por uma camada sedosa e forte que
denominamos PELE.
A pele apresenta duas camadas principais: epiderme e derme. Uma terceira camada,
hipoderme é constituída por tecido conjuntivo subcutâneo, ficando abaixo das duas
camadas.
• Maior órgão do corpo
• Mantém o equilíbrio entre o meio externo e organismo
• Recebe 1/3 do sangue circulante
• Aproximadamente 15% do peso corporeal
• Cobre uma área de quase dois metros (adulto)
• Temperatura = 37o C
• pH = 5.5
• Regulação térmica (hemorregulação e termorregulação)
• Impermeabilidade seletiva
• Proteger o organismo contra ações:
• Mecânicas
• Físicas / Químicas do meio exterior (atrito/radiação)
• Mecanismo de defesa contra invasão de microorganismos
• Exercer importante papel sensorial (tato, pressão, dor, calor e frio)
Pele: Epiderme
Manto Hidrolipídico: Compõe-se da secreção das glândulas sebáceas e sudoríparas.
Na epiderme e na derme funcionam como uma unidade inter-relacionada, existem cinco
redes estruturais:
• Fibras de colágeno
• Fibras de elastina e reticulina
• Pequenos vasos sangüíneos
• Fibrilas nervosas
• Vasos linfáticos
09Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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• Colágeno
As fibras de colágeno formam redes firmemente entrelaçadas na camada papilar da
derme ou feixes grossos na superfície da pele. São relativamente inextensíveis e não-
elásticas conferindo a derme uma alta resistência à tração. É ainda a principal
proteína do corpo
• Fibras de elastina e reticulina
É feita de fibras onduladas que se entrelaçam com o colágeno horizontalmente na
derme inferior e verticalmente na margem da epiderme. Torna a pele flexível sendo a
proteína que capacita a extensibilidade na derme.
A epiderme é a camada mais externa das duas principais camadas da pele. É
discretamente ácida, recoberta por epitélio queratinizado, sendo este, sustentado pela
derme e pelo tecido conjuntivo subjacente. Também contém melanócitos que confere cor
à pele, cabelo e pêlos. Sendo divida em cinco camadas distintas.
• Estrato córneo;
• Estrato lúcido;
• Estrato granuloso;
• Estrato espinhoso;
• Estrato basal ou germinativo.
Estrato córneo - Camada córnea da epiderme: É a camada superficial de células
cutâneas mortas. Essa camada tem um manto acido que ajuda a proteger o corpo contra
fungos e bactérias. As células dessa camada se desprendem diariamente e são
substituídas por células originadas na camada de baixo: estrato lúcido.
Estrato lúcido - Camada clara da epiderme: Camada de células que forma um limite
de transição entre o estrato córneo e o estrato granuloso abaixo, sendo mais evidente
em áreas onde a pele é mais grossa (planta dos pés).
Estrato granuloso - Camada granular da epiderme: Possui de uma a cinco células de
espessura e se caracteriza por células achatadas com núcleos ativos. Estudos indicam
que esta camada ajuda na formação de queratina.
Estrato espinhoso: Área na qual as células começam a se achatar na medida que
migram em direção à superfície da pele.
Estrato basal ou germinativo - Junção dermoepidérmica (conexão entre derme e
epiderme): Possui apenas uma célula de espessura e é a única camada da epiderme na
qual as células passam por mitose para formação de novas células. Essa estrutura
sustenta a epiderme e facilita a troca de líquidos e células entre as camadas da pele.
10Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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Estrato basal ou germinativo:
•Mitose
•Diferenciação celular
•Vitamina D
•Pigmentação
•Proteção ultra-violeta
•Função imunológica (Células Langerhans)
Pele: Derme
A derme é a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras de
colágeno e de elastina e por uma matriz extracelular que contribuem para a força e
elasticidade da pele.
A rede de colágeno e elastina determina as características físicas da pele.
A pele contém ainda:
• Vasos sanguíneos e linfáticos: Transportam oxigênio e nutrientes para as células e
removem produtos residuais;
• Fibras nervosas e folículos pilosos: Contribuem para a sensibilidade, a regulação
da temperatura e a excreção e a absorção através da pele;
• Fibroblastos: Importante na produção de colágeno e elastina.
A composição da derme se dá em duas camadas de tecidos conjuntivo:
Derme papilar
Camada mais externa que é composta por fibras de colágeno e fibras reticulares, sendo
estes, importantes no processo de cicatrização. Trazem nutrição necessária para o
metabolismo.
Derme reticular
Camada mais interna formada por redes espessas de feixes de colágeno que a ligam
ao tecido subcutâneo e às estruturas de sustentação subjacente: fáscias, músculo e
osso.
•Folículo piloso
•Terminações nervosas
•Glândulas sudoríparas
•Glândulas sebáceas
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Pele: Hipoderme
•Células Adiposas
•Reserva energética
•Isolamento térmico
Obs.: Facilita a mobilidade da pele em relação às estruturas adjacentes.
Filetes nervosos: Encontrados em toda a extensão da pele. São condutores de
sensações como dor e temperatura.
Corpúsculos de Meissner: Estruturas específicas relacionadas com a sensibilidade
tátil. Localizam-se na papila dérmica dos dedos.
Corpúsculos de Ruffini: Encontram-se na superfície plantar. Estão relacionados com
a sensibilidade calórica.
Corpúsculos de Paccini: Estruturas específicas relacionadas à percepção da
pressão profunda e vibração.
Corpúsculos de Merkel: São plexos terminais de nervos sub-epidérmicos, também
responsáveis pela vibração.
Corpúsculos de Krause: Órgãos nervosos terminais mucocutâneos encontrados na
área de transição da pele e mucosa (derme papilar ou subpapilar).
Glândulas Apócrinas: Produzem uma substância constituída principalmente por
açucares, proteínas, amônia e ácidos graxos (odor). Região axilar e anogenital.
Glândulas Écrinas: Produzem suor, pH 4.0 a 6.8. Contém água, sódio, cloreto,
potássio, uréia e lactato exercendo uma função termo-reguladora. Localizadas em toda
a pele. São numerosas nas axilas e regiões palmo-plantares.
Células de Langerhans: Originam-se na medula óssea, circulam pela epiderme,
derme e nódulos linfáticos. Ação imunológica.
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Cicatrização
O que é ferida?
1. É toda e qualquer lesão que impede o desempenho das funções básicas da pele.
2. Perda da integridade estrutural e/ou funcional da pele, por rompimento de suas
camadas intencional (cirurgia) ou acidentalmente (trauma).
Fisiopatologia: É um processo altamente complexo, sistêmico, caracterizado por uma
série de eventos que tem por objetivo restaurar a ferida.
Fases
Resposta vascular
Resposta celular
Fase precoce
- Hemostasia
- Inflamação
Fase intermediária
- Proliferação
- Neoangiogênese e formação do tecido de granulação
- Epitelização
- Síntese da matriz extracelular (colágeno)
-Contração da ferida
Fase final
- Maturação do colágeno
Hemostasia
- Inicia o processo de cicatrização
- Resposta neural à injúria sinal que indica a cicatrização
- Estabilização da ferida
- Plaquetas
- Interrompem o sangramento
- Estimulam a resposta imune - Cascata do Complemento / Cascata das Cininas
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- Injúria ou lesão
- Função de histamina/ serotonina
- Aumento da permeabilidade capilar;
- Passagem de células fagocitárias e granulócitos para os tecidos;
- Migração de células inflamatórias para a área lesada.
- Leucotaxina
- Abertura intercelulares de vasos
- Atração de leucócitos para a área cruenta
- Bradicinina
- Prostaglandinas
- exsudação capilar
- Retração das bordas dos vasos
- Tampão nas extremidades dos vasos (coágulo)
- Malha de fibrina
- Adesão de plaquetas
Inflamação:
Após 24 horas da lesão inicial, neutrófilos, monócitos e macrófagos se apresentam no
local da lesão
- Controle do crescimento bacteriano
- Remoção de tecido necrótico
Hiperemia, calor, dor e edema
- Aumento da circulação sangüínea capilar, que estimula e dá suporte ao
crescimento epitelial
- Dura cerca de 4-5 dias
Início: sinalizadores bioquímicos e celulares
- norepinefrina e serotonina - vasoconstrição
- Histamina e prostaglandina – vasodilatação
Recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos.
14Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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Macrófago:
- Célula dominante na fase inflamatória
- Produção de vários fatores
H2O2
ácido lático
fatores de crescimento
fator quimiotáxico para fibroblastos
pirógenos endógenos
- Estímulo à angiogênese
- Estímulo à fibroplasia
Proliferação:
- Inicia-se dentro de 24 horas após a lesão inicial e continua-se por até 21 dias
- Caracteriza-se por três eventos:
• Granulação
• Epitelização
• Síntese do colágeno
Proliferação - Granulação:
- Formação de novos capilares que irão estimular o crescimento e fornecer nutrientes
ao tecido neoformado
- O tecido de granulação caracteriza-se por sua aparência esponjosa, vermelho-vivo,
com sangramento fácil ao toque
Proliferação - Epitelização:
- Formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de bactérias e perda
de líquido
- É essencial um microambiente adequado para estimular o crescimento dessa
camada
- É uma camada muito frágil que pode ser facilmente destruída por irrigação vigorosa
ou limpeza impetuosa da área
Estímulos
- Ausência de células jovens na margem da ferida
- Produção local de fatores de crescimento
- Mobilização das células da epiderme
Bordas da ferida
Folículos pilosos
- Contração
- Neoepitelização
- Flutuação
- Maturação
15Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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Proliferação – Síntese da matriz:
Colágeno
- Fornece uma matriz de suporte para o crescimento do novo tecido, sendo também
responsável por sua força tênsil
- São importantes para a síntese do colágeno o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco,
o magnésio e as proteínas
- O estágio de remodelamento é influenciado pelas condições gerais do paciente e
condições do leito da ferida
- Matriz extracelular (substância fundamental)
Fibrina
Colágeno
Ácido hialurônico
Condroitina
Glicoproteínas
Água
Eletrólitos
- Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento da matriz
- Restauração da continuidade do tecido lesado
- Conduto para a migração celular
- Participação do zinco
Colágeno
- Tipo I – 80% do colágeno total
- Tipo II
- Tipo III – 10% do colágeno total
- Tipo IV – Membrana basal da junção epiderme/derme
- Tipo VII – Componente principal das fibrilas de ancoragem
Resolução e remodelamento
- Estágio final da cicatrização da ferida
- Síntese e degradação do colágeno
- Modelamento da cicatriz
• Redução da concentração do colágeno
• Destruição do colágeno
• Redução ao estímulo da síntese
- Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se por até 2 anos
- A síntese do colágeno continua independente do fechamento superficial da ferida e
aumenta a força tênsil da ferida
- A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido original
16Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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Formas de cicatrização
Primeira Intenção: Fechamento Primário
Segunda Intenção: Fechamento Secundário
Primeira Intenção Retardada: Fechamento Retardado
Cicatriz normal:
6-12 semanas - cicatriz rósea (ferida imatura)
12-15 meses - remodelamento
cicatriz madura - macia, branca, plana
Cicatriz viciosa:
Cicatriz atrófica
Cicatriz hipertrófica
Quelóide
Retração
Fatores que afetam a cicatrização:
Vários fatores podem interferir retardando, impedindo e até mesmo prejudicando o
processo cicatricial.
A avaliação criteriosa da ferida e do paciente é importante para identificar diversos
fatores que possam ou não alterar a evolução fisiológica da lesão.
Hematomas: Constituem um meio excelente de cultura para microorganismos, e
propiciam a formação de edemas e cicatrizes defeituosas.
Edema:
- Interfere na proliferação celular e na síntese protéica, diminuindo o fluxo sanguíneo e
o metabolismo local.
- Favorece a necrose celular e o crescimento bacteriano.
Condição de oxigenação e perfusão tissular: A deficiência de oxigênio impede a
síntese de colágeno, diminui a proliferação e migração celulares e reduz a resistência
a infecções.
Corpo estranho: Diminui a velocidade do processo cicatricial e predispões o
organismo a infecções.
Tecido necrótico:
É um meio de cultura para microorganismos que desencadeia a liberação de enzimas
que interferem no processo de cicatrização.
Deve ser removido por processo mecânico ou autolítico, para que possa ocorrer a
cicatrização.
17Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Infecção: Os microorganismos competem com o tecido em formação pelo oxigênio e
pelos nutrientes. A infecção inibe a produção de colágeno pelos fibroblastos e
estimula os leucócitos a liberar lisozimas, enzima que destrói o colágeno existente.
Ressecamento
- Feridas ressecadas perdem fluido rico em fatores de crescimento que estimulam a
angiogênese e a epitelização;
- A falta de umidade predispõe a infecção e impede a migração celular;
- Feridas mantidas em ambientes úmidos cicatrizam de 3 a 5 vezes mais rápido e são
menos doloridas.
Estado Nutricional: A deficiência de proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas do
complexo B, vitaminas K, A e C e zinco fazem com que o organismo torne-se
deficitário para suprir os processos energético celulares, a síntese de colágeno e a
integridade da membrana capilar, interferindo também na prevenção de infecção.
IMC - para caracterizar a obesidade (dados antropométricos)
Controle de valores laboratoriais - hematócrito, albumina sérica, protéinas totais e
fracionadas e a transferina sérica.
Vitaminas A - aumenta a suscetibilidade às infecções e compromete a estabilidade do
colágeno.
Vitamina C - interfere na migração de macrófagos, na síntese de fatores de
complemento e imunoglobulina e altera a resposta imunológica.
Vitamina K - interfere na síntese dos fatores de coagulação.
Zinco - retarda a cicatrização e pode levar o cliente à anorexia.
Tabagismo: Baixa a concentração de O² nos tecidos, o que leva a uma hipóxia
tecidual, afetando a velocidade de cura das feridas, essa hipóxia perdura por
meses após a interrupção do hábito de fumar.
Idade: Acontece o envelhecimento natural, com flacidez da musculatura.
- A pele apresenta sinais de involução por volta dos 40 anos, sendo mais evidente
após 65 anos;
- Alterações estruturais numéricas e funcionais dos componentes das 3 camadas da
pele;
- Redução no número e na luz dos vasos, tornando a pele mais fria;
- Atrofia das glândulas écrinas e apócrinas;
- Número de anticorpos diminui.
18Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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Terapia medicamentosa associada
• Corticóides;
• Agentes citotóxicos;
• Ciclosporina;
• Penicilina;
• Calcitonina;
• Drogas imunosupressoras podem até impedir a cicatrização.
Outros fatores importantes
• Pressão contínua;
• Edema;
• Hematoma;
• Infecção;
• Corpo estranho;
• Temperatura;
• Local seco;
• Tecido necrótico;
• Cobertura inadequada;
• Irrigação com produto citotóxico e trauma.
Microbiologia em Feridas
Microbiota bacteriana normal
• Staphylococcus epidermidis
• Staphylococcus aureus (pequeno no)
• Espécies de Micrococcus
• Espécies não-patogênicas de Neisseria
• Estreptococcus alfa-hemolíticos e não-hemolíticos
• Espécies de Propionibacterium
• Espécies de Peptococcus
• Um número pequeno de outros microorganismos (espécies de Candida, espécies de
Acinetobacter etc).
O que é uma Ferida?
Lesão ou processo patológico é um conjunto de alterações morfológicas, moleculares
e/ou funcionais que surgem nos tecidos após agressões.
19Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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As causas:
Causas exógenas
São representadas por agentes físicos, químicos e biológicos e pelo desvio da
nutrição.
Causas Endógenas
Estão relacionadas ao patrimônio genético, a resposta imunitária e aos fatores
emocionais.
Fatores causais:
Extrínsecos
Incisões cirúrgicas, lesões acidentais.
Intrínsecos
Produzidos por infecção, úlceras crônicas, diferença metabólica ou neoplásica.
O que é uma Ferida Aguda?
São aquelas lesões que podem ser definidas como feridas de inicio repentino e de
curta duração. Podem ocorrer em pessoas de todas as idades e geralmente cicatrizam
com facilidade e sem maiores complicações.
O que é uma Ferida Crônica?
É aquela ferida de difícil resolução, envolvendo na maioria das vezes aspectos
patológicos.
É a lesão que se estende por períodos prolongados e até por vários anos.
Definições:
Contaminação: Presença Transitória de microrganismos em superfícies sem invasão
tecidual ou relação de parasitismo. Pode ocorrer tanto com objetos inanimados como
em hospedeiros.
Colonização: Crescimento e multiplicação de um microrganismo em superfícies
epiteliais do hospedeiro sem expressão clínica ou imunológica.
Infecção: Danos recorrentes da invasão, multiplicação ou ação de produtos tóxicos de
agentes infecciosos no hospedeiro, ocorrendo interação imunológica.
Microrganismos mais freqüentes em lesões:
• Queimaduras: S. aureus; P. aeruginosa
• Úlcera por Pressão: Proteus sp.; E. coli; Enterococcus; S. aureus; P. aeruginosa;
Anaeróbios.
• Úlcera Venosa e Arterial: Proteus sp.; P. aeruginosa; S. aureus; S. epidermites.
• Osteomielite: Múltiplos, Freqüência S. aureus; E. beta-hemolítico grupo A.
• Ferida Cirúrgica: S. aureus; Enterobactérias; P. aeruginosa; Anaeróbios.
• Pé Diabético: S. aureus; estreptococos do grupo A; E. coli; Klebsiella sp;
Enterobacter sp.; Bacteróides sp.; Peptococcus.
• Sefenectomia: Hospitalar – Gram (+);
Alta hospitalar – Gram (-).
20Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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Diagnóstico:
• Coleta de cultura de material:
- Deve-se colher pedaço de material para diagnosticar infecção de lesão e colocar
umedecida com S.F 0,9%.
-Quando se colhe swab estamos identificando se a ferida está apenas colonizada.
Mecanismos de defesa antimicrobiana:
“A espécie humana, embora colonizada ou em contato com inúmeros microorganismos
externos, raramente desenvolvem doenças.
Deve-se a barreiras externas e a um complexo mecanismo de defesa interno, que a
protege contra invasão microbiana e o desenvolvimento de um processo infeccioso.
Fernandes 2000.
Formas de Transmissão:
As mãos,
Durante a higiene corporal,
Durante a técnica de curativo.
Formas de Prevenção:
Técnica de lavagem das mãos corretamente,
Higienização corporal e proteção das lesões,
Técnicas de curativo.
Biofilme em Feridas Crônicas
Biofilme – Conjunto de microrganismos aderidos a uma superfície biótica ou abiótica e
revestidos por uma matriz extracelular.
Problema crescente:
No controle de feridas é a presença de biofilme o qual é uma matriz composta de
biopolímeros altamente aquosos (polissacarídeos, proteínas, glicoproteínas, alginatos)
que podem abrigar uma grande variedade de bactérias: aparece como um véu
cobrindo a superfície da lesão, aumentando o tempo de cicatrização, fazendo-a assim
se tornar crônica.
Forma dominante de crescimento bacteriano no ambiente;
Biofilme X Comunidade;
Uma ou mais espécies;
Desenvolvimento microbiano;
Todas as bactérias são capazes de formá-lo;
Resistência a estresses ambientais (UV, dessecação, pH, predação e outros)
21Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Formação do Biofilme:
Matriz extracelular – Polissacarídeos, proteínas, DNA e restos celulares
E. coli - ácido colânico, celulose e outros;
S. aureus – PIA (polysaccharide intercellular adhesin) e outros;
V. cholerae – VPS (Vibrio polysaccharide) e outros;
P. aeruginosa – Pel, Psl, alginato e outros;
E. coli - glicose, aminoácidos
P. aeruginosa - maioria das condições (citrato, ferro, glicose)
P. fluorescens - fosfato
E. faecalis – glicose
PHMB: Princípios Ativos
Polihexabiguanida (Conservantes que trabalham contra o crescimento bacteriano)
• Excelente tolerância cutânea
• Não seca a pele e mucosas
• Não irritante
• Não tóxico
• Melhor tolerância local
• Baixo potencial alergênico
• Não irritante para os tecidos
• Sem reabsorção
PRATA COMO AGENTE DE MICROBIANO
Símbolo Químico Ag
Ag0 é a prata metal ou elementar
Ag+ é a prata em ação antimicrobiana em feridas
Apresenta atividade microbiana em doses mínimas
Apresenta ação tópica efetiva em comparação a antibióticos
Proporciona reduzido risco de toxicidade (toxina produzida pelas bactérias é maior que da prata)
Não tem efeito negativo as células humanas
Não há relato de resistência microbiana a prata
Efetivas contra bactérias multiresistentes.
(Gibbons, 2004)
22Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Desbridamento
Conceitos:
Remoção de tecidos necrosados ou de corpos estranhos do leito da ferida.
Rodeheaver, 1997; 1999
Desbridar é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao
organismo.
O desbridamento é essencial ao tratamento de feridas, pois “tecidos necróticos e
cicatrização não ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo.”
“O desbridamento é o começo da reparação”.
(James Wethe AAWC, 2000)
“A remoção da necrose e de corpos estranhos do leito da ferida, constitui um dos
primeiros e mais importantes componentes a serem considerados na avaliação inicial e
subseqüentes da lesão”.
O desbridamento é uma das etapas do processo de limpeza das feridas. Como este
procedimento envolve a remoção de tecidos é necessário conhecer as características
dos tecidos vivos ou mortos.
Características dos Tecidos Vivos: (Sensível à dor quando manipulado e presença de
sangramento):
A pele: É o maior órgão do corpo, é formada por três camadas (epiderme, derme e
hipoderme (subcutâneo), a coloração é de acordo com a etnia. É uma importante
barreira de proteção.
Tecido adiposo: Cor amarelada (“gordura de galinha”, pouco vascularizado).
Fáscia: Branca, brilhante e fina, mais espessa em algumas partes do corpo, sujeita
facilmente ao ressecamento, necrose e infecção. Deve ser mantida em meio úmido
para permanecer viável.
Músculo: Cor vermelho vivo, muito vascularizado, sangra durante manipulação com
facilidade e contrai ao ser pinçado.
Tecido ósseo: É branco, brilhante, de consistência dura, recoberto pelo periósteo e
resseca facilmente quando exposto.
Tendão: É um cordão de tecido fibroso elástico, forte, branco, brilhante, pouco
vascularizado, fixado do músculo para o osso e move-se com a movimentação da
articulação adjacente. Esse movimento é uma característica importante na identificação
do tendão.
Articulação: Contém fluido lubrificante no seu interior, nela não existe fluxo sanguíneo,
porém apresenta alto risco de infecção. (UNGER, 1996; POSTON, 1997; FARIA, 1998)
23Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Características dos Tecidos mortos:
Avascular: Não sangra ao ser cortado e se houver sangramento, é por ter atingido
tecido viável;
Insensível: É desprovido de terminações nervosas, não causa dor;
Tem odor fétido: Freqüentemente, pelo resultado da decomposição dos tecidos e do
crescimento bacteriano.
De acordo com o tipo de tecido acometido, apresenta-se da seguinte forma:
No epitélio: Forma-se um lesão de consistência dura, de coloração acinzentada,
marrom ou preta;
No tecido subcutâneo e na fáscia: A Necrose apresenta-se de coloração marrom
acinzentada para preta;
No tecido muscular: Coloração Vermelho amarronzado para cinza.
O osso - Ao ser ressecado, apresenta-se amarelado. Se não perder o periósteo,
crescerá tecido de granulação. Se houver necrose do periósteo, o córtex fica exposto e
predisposto à infecção.
O tendão - Fica semelhante a fáscia em coloração. Não deve ser removido.
(KENNEDY; TRITCH 1997; FARIA, 1988)
Necrose / Morte Celular:
• Várias causas podem levar a lesão da célula:
Hipóxia;
Agentes físicos, químicos, microbiológicos;
Distúrbios genéticos e nutricionais.
A morte celular, ou seja, o resultado final da lesão celular, afeta todos os tipos de
células e é conseqüência importante da isquemia, infecção, das toxinas e das reações
imunes.
A NECROSE é o tipo mais comum de morte celular, decorrente de estímulos
exógenos.
Vem após a morte celular e resulta de ação degenerativa e progressiva das enzimas
sobre as células mortas, digerindo os carboidratos, lipídeos e protídeos.
A necrose aparece de forma gradativa e quando é evidenciada micro ou
macroscopicamente, a célula já está letalmente lesada.
NECROSE = TECIDO DESVITALIZADO = TECIDO
MORTO = TECIDO NECRÓTICO = TECIDO INVIÁVEL
ESCARA (não é sinônimo de úlcera por pressão).
Todos referem-se a morte celular.
24Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Tipos de Necrose:
NECROSE DE COAGULAÇÃO OU COAGULATIVA – Crosta/capa de camadas de
tecidos ressecados e comprimidos. Consistência dura, seca e coriácea (normalmente),
mas pode estar mais macia, dependendo do grau de hidratação. Apresenta coloração
cinza, marrom ou preta e firme aderência no leito da ferida. Após hidratação vai
ocorrendo gradativamente o amolecimento. Da mesma forma se a ferida for deixada
exposta, ocorre ressecamento e forma-se uma crosta. Destruição da espessura total -
ESCARA.
NECROSE DE LIQUEFAÇÃO OU LIQUEFATIVA - Tecido necrosado, consistência
delgada, mucóide, macia e de coloração amarela ou cinza. Formado por bactérias,
fibrina, elastina, colágeno, leucócitos, fragmentos celulares, exsudato. Podem estar
firmes ou frouxamente aderidos no leito e nas bordas da ferida.
NECROSE DE COAGULAÇÃO (ESCARA) - Processo de desnaturação das proteínas,
consistência dura, seca e coriácea, podendo ser macia dependendo do grau de
hidratação. Coloração cinza, marrom ou preta e firme aderência no leito ou bordos da
ferida.
Características da Necrose:
Aderência, consistência e cor Define nível de morte celular. Estes aspectos
modificam-se conforme a necrose vai sendo estabelecida micro ou macroscopicamente.
A aderência refere-se à adesividade do debris no leito e à facilidade ou não no momento
da remoção.
Profundidade Quanto maior a agressão ao tecido, mais profunda será a necrose e
mais aderida estará no leito da ferida.
Consistência Varia conforme a necrose se aprofunda e torna-se mais desidratada.
Pode ser macia e viscosa ou firme, seca e coriácea.
Variação da cor Branco, amarelo, verde, cinza, castanho ou preta. Até que toda a
necrose seja removida, a cada avaliação, observa-se uma mistura de tecidos de
diferentes cores, aderência e consistência no leito.
Hidratação Úmida: branca/amarelada – pouco aderida; Seca: marrom/preta –
firmemente aderida.
Durante a fase inflamatória do processo de reparação, os neutrófilos e os
macrófagos, digerem e removem naturalmente as plaquetas, fragmentos etc.
Quando ocorre um acúmulo de material para ser removido, esse processo natural torna-
se insuficiente, levando ao retardo na cicatrização.
Neste momento, é necessário escolher um método de desbridamento para acelerar a
cicatrização.
25Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Processo de cicatrização:
A necrose prolonga a fase inflamatória;
Inibe fagocitose, granulação e epitelização;
Favorece o crescimento bacteriano;
Aumenta risco de infecção.
“Desbridamento e cicatrização, freqüentemente ocorrem simultaneamente”.
Macerado:
Tecido esbranquiçado nos bordos da lesão, pregas cutâneas e fístulas, está relacionado
ao excesso de umidade local.
Epitelização:
Migração e divisão mitótica das células basais iniciando em geral pelas bordas da
ferida.
Processo de recobrimento epidérmico, coloração rósea. Em feridas com perda de pele
de espessura parcial, a epitelização dá-se tanto nos bordos como no leito, podendo
formar ilhas de epitélio.
Maturação:
Processo que acontece após a epitelização da ferida, podendo levar de 3 meses a 2
anos, até que a pele neo- formada tenha a firmeza e a elasticidade normais. Nesta fase
é essencial a proteção da nova pele contra traumas mecânicos. Pode-se usar cremes
hidratantes, à base de AGE.
Desbridamento – Indicação:
• Na presença de necrose de coagulação (escara);
• Infecção local ou sistêmica;
• Corpo estranho;
• Grande área de necrose.
Desbridamento – Contra-Indicação:
• Úlcera de extremidade, seca (sem infecção), isquêmica – até a melhora da condição
vascular;
• Escara em pacientes terminais;
• Úlcera de pressão no calcâneo, com necrose seca e estável
• Feridas limpas não infectadas sem necrose (granulação saudável).
26Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Desbridamento – Objetivos:
Promover a limpeza da ferida – condições adequadas para cicatrização;
Redução do conteúdo bacteriano, impedindo a proliferação;
Promover um meio ótimo para cicatrização;
Preparar para intervenção cirúrgica (ex. enxerto).
Considerações:
Se o enfermeiro optar pelo desbridamento instrumental não cirúrgico (conservador) a
beira do leito deverá considerar:
- Suas próprias habilidades para o procedimento;
- Tempo, local e situação;
- Observar os limites do paciente – o procedimento não deverá ultrapassar 30 minutos;
Parar o procedimento quando:
- Aumentar o nível de stress paciente/enfermeiro;
- Verificar sangramento anormal ou excessivo;
- Observar presença de tendão, fáscia muscular ou periósteo.
O tecido necrótico é:
Avascular – não sangra; Sem terminações nervosas - não doe; Tem odor desagradável;
Fonte de infecção.
Sua retirada é um procedimento seguro e sem complicações desde que seja realizado
por um profissional competente.
Desbridamento:
Vários métodos de desbridamento que poderão ser utilizados para a
limpeza das feridas com presença de necrose e corpos estranhos. Para uma escolha
mais adequada às condições do paciente, é necessário conhecer profundamente as
indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens de cada um.
Métodos:
• SELETIVO: Removem apenas tecidos inviáveis sem afetar o tecido vivo.
• NÃO SELETIVO: Removem os tecidos inviáveis e os viáveis.
Classificação segundo o mecanismo de ação:
• Autolítico;
• Enzimático / Químico;
• Instrumental Não Cirúrgico ou Conservador;
• Cirúrgico.
• Condições clínicas do paciente;
• Habilidade e competência técnica;
• Urgência;
• Tipo de ferida.
27Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Desbridamento Autolítico Autólisis ou “Auto-Lisis”:
Lise natural da necrose pelos leucócitos e enzimas digestivas do próprio corpo
(proteolítica, fibrinolíticas, colagenases) presentes na ferida, durante a fase
inflamatória.
A autólise - Processo fisiológico ocorre na presença de ambiente úmido e vascular.
Principais requesitos:
• Manutenção do leito da lesão em meio úmido;
• Boa atuação dos leucócitos;
• Quantidade adequada de neutrófilos.
• Se não houver boa hidratação da necrose, o desbridamento autolítico não pode ser
viabilizado.
Indicação
• Pacientes que não toleram outros métodos;
• Uso de terapia anticoagulante;
• Pacientes com contra-indicação para o método cirúrgico.
Contra Indicação
• Lesão grande
• Presença de Infecção.
Vantagens
• Seletivo;
• Não invasivo;
• Indolor.
Desvantagens
• Lento;
• Deve ser monitorado para sinais de infecção;
• Vazamento pelas bordas;
• Maceração da pele peri-lesão.
Recomendações
• Associar a um método instrumental não cirúrgico para acelerar o processo;
• Trocar curativos com mais frequência;
• Promover hidratação VO ou EV adequada;
• Observar sensibilidade aos adesivos.
Hidrogel (principal);
AGE (Ácidos graxos essenciais);
Hidrocolóide
Alginato de cálcio associado a outro produto;
PHMB – Polihexametileno Biguanida
28Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Desbridamento Enzimático:
Características e Indicações
• Degradação através de enzimas proteolíticas exógenas (colagenases, papaína);
• Indicado para todo tipo de ferida.
• É muito similar ao autolítico, porém mais efetivo, porque as substâncias enzimáticas
exógenas são mais potentes na lise dos tecidos mortos.
Vantagens
• Menos agressivo que o instrumental e mecânico;
• Seletivo;
• Mais rápido que o autolítico;
• Pode ser combinado com outro método;
• Baixo custo;
• Fácil de ser utilizado.
Desvantagens
• Pode provocar dor e sangramento;
• Exige trocas mais freqüentes;
• As enzimas podem ser inativadas por antibióticos.
Informações
As enzimas podem ser de origem animal, microbiana e vegetal. A de origem Vegetal -
papaína é a enzima mais utilizada para desbridamento no Brasil. A papaína é uma
enzima inespecífica e mantém sua atividade por muitas horas. A recomendação é
suspender a utilização de enzimas após a ferida apresentar-se livre de tecido
necrosado.
29Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Desbridamento Instrumental:
• Este método é realizado com o auxílio de tesoura, lâmina de bisturi e outros
instrumentais necessários.
• É dividido em dois tipos:
• Não Cirúrgico (conservador) e Cirúrgico.
• Não Cirúrgico (conservador) - Método seletivo de remoção de tecidos
necrosados, pode não ser doloroso ou ocasionar sangramento - se não atingir
tecidos viáveis. No Brasil os enfermeiros são autorizados, desde que recebam
preparo teórico-prático em cursos de especialização ou cursos formais.
Indicações
• Para acelerar a limpeza;
• Para agilizar o desbridamento enzimático ou autolítico.
Vantagens
• Seletivo;
• Mais rápido, efetivo e barato;
• Usado sozinho ou combinado (ex. com autolítico);
• Remover rapidamente, uma quantidade maior de necrose
• Pode ser realizado à beira do leito, domicílio, salas simples (lesões pequenas e
superficiais);
• Não necessita de anestesia.
Desvantagens
• Requer profissional habilitado;
• Pode ser doloroso e ocorrer sangramento,embora a técnica consista em remover
apenas a necrose.
Contra-Indicações
• Coagulopatias;
• Terapia anticoagulante;
• Úlcera densamente aderida e extensa – O Cirúrgico está Indicado;
• Em ferida sangrante.
Técnicas
• Cover - Descolamento das bordas do tecido necrótico;
Uso de bisturi;
Indicado para necrose de coagulação.
• Square - Facilita penetração de substâncias desbridantes no tecido;
Uso de lâmina de bisturi;
Riscar o tecido necrótico em pequenos quadrados (2 mm a 0,5 cm);
Indicado para necrose de coagulação.
• Slice - Uso de bisturi e tesoura de Iris;
Remoção da necrose de coagulação ou liquefação.
30Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Recomendações:
Realizar o procedimento com técnica asséptica;
Fazer antissepsia da área com clorhexedina (preferencialmente), mas pode
utilizar PVP-I;
Ter boa iluminação;
Ter um assistente;
Realizar sessões curtas de 30 min no máximo;
Utilizar gaze seco, por 8 a 24 horas ou aplicação de alginato de cálcio - se
houver sangramento.
Levar todo o material necessário para o procedimento.
Interromper o Procedimento Quando:
O profissional estiver tenso ou com dúvida;
Exposição de tendão;
Penetração no plano da fáscia (a fáscia é o limite do enfermeiro);
Sangramento excessivo;
Visualização comprometida;
Referência de dor;
O paciente ou o profissional estiverem cansados.
Cuidados com a lesão após o desbridamento:
• Lavar a ferida abundamente com soro fisiológico, para a remoção toda necrose
residual;
• No caso de sangramento, realizar compressão local com gaze ou alginato de cálcio,
por aproximadamente 5 minutos ou deixar por 8 a 24 h sem mexer;
• Cobrir a lesão com uma cobertura que mantenha o leito úmido e específico para cada
momento da lesão.
Desbridamento Cirúrgico:
Está Indicado em:
• Situações emergenciais como processos infecciosos graves (sepse, Osteomielite);
• Situações que exijam a remoção de extensa área de necrose.
• É realizado por cirurgiões, preferencialmente no CC e com anestesia (local, peridural
ou geral) e com técnica asséptica.
• Nesta modalidade de desbridamento, os cirurgiões fazem excisões de tecidos vivos
para transformar ferida crônica em aguda e promover a cicatrização mais rapidamente.
Por isso é Não seletiva.
Vantagens
• Rapidez;
• Efetividade na remoção da necrose.
31Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Desvantagens
• Necessidade de submeter o paciente à anestesia;
• Risco de sangramentos e infecções, que podem evoluir para Sepse;
• Não-seletivo;
• Alto custo;
• Exige hospitalização;
• Necessidade de utilização de antimicrobiano.
Contra–Indicações
• Sibbald e cols (2001) consideram como contra-indicação:
• Paciente séptico sem cobertura de antimicrobiano;
• Paciente clinicamente comprometido;
• Paciente em fase terminal;
• Inexperiência para realizar o procedimento;
• Paciente em terapia anticoagulante ou em uso de terapia anticoagulante ( contra-
indicação relativa).
Recomendações gerais para o desbridamento
• Avaliar o paciente e os objetivos gerais do tratamento;
• Avaliar a ferida criteriosamente;
• Verificar a perfusão dos membros inferiores através da palpação dos pulsos e/ou
realização de doppler periférico;
• Documentar no prontuário: a data, as condições da ferida, a mensuração antes e
depois do desbridamento, conforme o protocolo do serviço e quando o método
escolhido for o instrumental não cirúrgico, registrar a quantidade aproximada da necrose
removida, a tolerância do paciente e o tipo de cobertura aplicada no curativo;
• Fotografar antes e após o desbridamento. A fotografia é um dos melhores recursos
para avaliar e documentar a ferida;
• A combinação de métodos é sempre adequada e facilita o processo de limpeza;
• O estadiamento só poderá ser avaliado e documentado após a completa remoção da
necrose;
• Após o desbridamento a ferida aumenta a área e a profundidade.
Conclusão:
O processo de limpeza é essencial para evolução satisfatória da cicatrização e cura da
ferida.
É necessário conhecer as técnicas de limpeza e os métodos de desbridamento para
que a escolha seja adequada baseada na avaliação do cliente e mediante protocolos
considerando a realidade de cada serviço.
32Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Técnicas em Limpeza
Aspectos gerais de limpeza
Sibbald e cols (2000) reconhecem a toxicidade dos antissépticos, mas recomendam o
uso de PVP-I ou clorhexedina em pacientes imunodeprimidos ou em ferida infectada.
Eles justificam que o objetivo principal nesta situação é a redução da carga microbiana
e por isso a citotoxicidade não deve ser a primeira preocupação.
Etapas
• Remover debris
• Reduzir o numero de microrganismos
• Diminuir colonização na ferida
• Preservar tecidos viáveis
Indicações / Feridas
• Limpas e de cicatrização lenta = aumentar a formação de tecido de granulação;
• Infectadas ou intensamente contaminada = para reduzir os níveis de biocarga;
• Preparação do leito da ferida = enxertos cutâneos ou equivalentes cutâneos vivos; e
• Remoção de tecido necrótico ou outro material particulado.
Precauções
• Usar pressões mais baixas de impacto e de aspiração em tecido frágil;
• Evitar pressão direta nos nervos e vasos sanguíneos expostos;
• Evitar alta pressão de impacto no tecido maligno;
Processo de limpeza
Seringa de 35ml e agulha de calibre 19
- Pressão de 8 psi (per square inch)
No Brasil
- Seringa de 20ml
- Agulha de calibre 18 (40 x 12)*
- Frascos de soro fisiológico de 125ml ou 250ml perfurados de diferentes maneiras
33Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Técnica Estéril
Estratégias empregadas nos cuidados aos pacientes para reduzir e manter os
artigos e áreas tão livres de microrganismos quanto possível
A técnica envolve:
- Meticulosa lavagem das mãos
- Campo estéril
- Luvas estéreis
- Curativo estéril
- Instrumental estéril
- Evitar contato entre artigos estéreis e superfícies e produtos não estéreis.
Técnica Limpa
Estratégias empregadas nos cuidados aos pacientes para reduzir o número total
de microrganismos ou para prevenir ou reduzir o risco de transmissão de
microrganismos
A técnica envolve
- Meticulosa lavagem das mãos
- Campo limpo
- Luvas de procedimento
- Instrumental estéril
- Prevenção da contaminação de materiais e artigos.
34Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Técnica asséptica e não toque
Técnica Asséptica – Prevenção da transferência de microrganismos de uma pessoa
para outra, mantendo a contagem microbiana em um minuto
Técnica Não-Toque – Método para trocar o curativo sem tocar diretamente a ferida
ou qualquer superfície que possa entrar em contato com a ferida.
Limpeza
Feridas com tecido de granulação e limpas
Irrigação cuidadosa e suave com solução salina ou PHMB.
- Limpar ao redor da ferida e não remover o exsudato da superfície
Contém fatores de crescimento, nutrientes e células proliferativas que atuam na
reparação.
Feridas com resíduos, corpos estranhos, fragmentos e outros:
- Limpeza cuidadosa e com baixa pressão
- Forma simples de limpar os espaços mortos é com o dedo enluvado
Para feridas mais profundas, estreitas ou com espaços mortos
- Limpeza mais efetiva e adequada
- Utilização de solução salina ou solução de papaína
- Utiliza-se cateter uretral ou retal acoplado à seringa de 20ml e para
remoção do conteúdo – drenagem postural
Definições
Inflamação
- Eritema
- Edema
- Calor
- Dor
- Exsudato limpo ou seroso
Infecção Local
- Processo inflamatório persistente
- Insensibilidade persistente
- Drenagem purulenta
- Odor pútrido
- Calor
- Ausência de cicatrização ou aumento do tamanho da ferida
Infecção Sistêmica
- Febre
- Aumento de leucócitos
- Taquicardia
- Fadiga
- Hipotensão
- Confusão
35Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Avaliação de Feridas
Avaliar uma ferida significa avaliar um paciente com feridas e não apenas o ferimento.
Ver o paciente como um todo ajuda o profissional a ter uma visão geral durante a
avaliação bem como para uma monitorização efetiva e uma bem-sucedida
cicatrização.
Alguns fatores influenciam na capacidade do corpo de cicatrizar, e por isso,
necessitam ser avaliados, tais como:
1. Estado Imunológico
2. Níveis sanguíneos de glicose
3. Hidratação
4. Nutrição
5. Níveis sanguíneos de albumina
6. Aporte de oxigênio e irrigação sanguínea
7. Dor
Estado Imunológico
O sistema imunológico é fundamental na cicatrização. Se o sistema estiver
comprometido por doenças como o HIV ou com o resultado de quimioterapia ou
radiação, a lesão deve ser monitorada à procura de sinais de comprometimento da
cicatrização.
Níveis sanguíneos da glicose
- Os níveis sanguíneos da glicose devem ser inferiores a 200 mg/dL.
- 200mg/dL ou + : podem comprometer a função dos leucócitos, que ajudam a evitar
infecção e são importantes na cicatrização.
Hidratação
Uma cicatrização bem sucedida depende da monitorização rigorosa e da otimização
da hidratação do paciente.
Desidratação: - Compromete o processo de desidratação dificultando o metabolismo
- Reduz o turgor cutâneo, deixando a pele vulnerável.
Nutrição
O estado nutricional do paciente ajuda o profissional a determinar o seu grau de
vulnerabilidade às:
- Soluções de continuidade da pele;
- Capacidade de cicatrização total do corpo
O estado nutricional ajuda no planejamento efetivo do tratamento.
36Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Níveis sanguíneos de albumina
São um fator essencial na avaliação da lesão por 2 motivos:
A pele é formada basicamente por proteína e a albumina é uma proteína. É necessária
para o reparo cutâneo.
A albumina é o componente do sangue responsável pela pressão coloidosmótica – força
que evita que o liquido extravase dos vasos sanguíneos para os tecidos vizinhos.
< 3,5 g/dL = o paciente pode desenvolver edema.
Corre o risco de desenvolver hipotensão.
Aporte de oxigênio e irrigação sanguínea
A cicatrização exige oxigênio! A avaliação deve contemplar qualquer fator que tenha
potencial de reduzir o oxigênio, como:
- Troca gasosa comprometida, reduzindo os níveis de oxigênio no sangue.
- Hemoglobinas baixos demais para permitir o transporte adequado de oxigênio;
- Pressão arterial baixa: não impulsiona o sangue oxigenado através dos capilares
- Irrigação arterial e capilar insuficiente na área da ferida
Considerando sua causa
Durante a avaliação foque sua atenção na causa do ferimento, de modo que você
possa considerar todos os fatores que possam influenciar na sua cicatrização
Exemplo:
Se estiver avaliando um paciente com diabetes não esqueça de verificar se a glicemia
está controlada e se as calosidades que tendem a ocorrer ao redor das úlceras dos pés
são regularmente removidas.
Feridas Agudas:
São aquelas lesões que podem ser definidas como feridas de inicio repentino e de curta
duração.
Podem ocorrer em pessoas de todas as idades e geralmente cicatrizam com facilidade
e sem maiores complicações.
Exemplos: - Feridas cirúrgicas
Feridas crônicas:
É aquela ferida de difícil resolução, envolvendo na maioria das vezes aspectos
patológicos. É a lesão que se estende por períodos prolongados e até por vários anos.
Os ferimentos crônicos não cicatrizam tão facilmente quanto os agudos.
- O exsudato nos ferimentos crônicos contém mais enzimas destrutivas;
- Os fibroblastos (células que atuam como arquitetos na cicatrização) parecem perder
seu vigor. Não produzem tanto colágeno, dividem-se com menos frequência e enviam
menos sinais para as outras células informando-as para “se dividirem e preencherem o
ferimento”.
37Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Profundidade:
Classificação da profundidade do tecido se divide em duas:
- Espessura parcial: Envolvem apenas a epiderme ou se estendem até a derme, mas
não a atravessam.
- Espessura Completa: Estendem-se através da derme até os tecidos mais profundos
e podem expor tecido adiposo. Ferimentos de espessura completa cicatrizam por
granulação e contração, o que exige mais recursos corporais e mais tempo que a
cicatrização de lesões de espessura parcial.
- Espessura Parcial: Os ferimentos de espessura parcial cicatrizam muito rápido
porque envolvem apenas a camada epidérmica da pele ou se estendem desde a
epiderme até a derme, mas não a ultrapassam.
São menos suscetíveis à infecção
Tendem a ser dolorosos e precisam ser protegidos contra o ar para diminuir a dor
Derme
Permanece parcialmente intacta para gerar a nova epiderme necessária para o
fechamento da ferida.
- Espessura Completa: Os ferimentos de espessura completa penetram desde a pele
até os tecidos subjacentes.
- A lesão pode expor tecido adiposo, músculos, tendões ou ossos.
Abdome
Você pode ver o tecido adiposo ou o omento (cobertura do intestino). Ocorrendo
penetração do omento, pode ocorrer protrusão do intestino através do ferimento
(evisceração). O tecido de granulação pode ser visível se o ferimento tiver começado a
cicatrizar.
Curativo Ideal
Realização do curativo
Técnicas de Limpeza:
- Etapas:
Limpeza
Desbridamento
Curativo (uso de cobertura)
Objetivos do curativo
Limpar a ferida;
Proteger de traumatismo mecânico;
Prevenir contaminação exógena;
Absorver exsudação;
Minimizar acúmulo de fluídos;
Imobilizar.
38Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Princípios básicos da realização de curativo
Limpar o local onde colocará o material com álcool a 70%;
Higienizar as mãos antes e após o procedimento;
Comunicar ao paciente o que será realizado;
Utilizar luvas não estéreis para retirar a cobertura secundária;
Limpeza da ferida com soro fisiológico a 0,9%;
Utilizar seringa de 20 ml e agulha 40 x 12 para limpeza da lesão;
1. Não secar o leito da lesão;
2. Utilizar coberturas que mantenham ambiente favorável à cicatrização
(úmido);
3. Ocluir com adesivos hipoalergênicos;
4. Observar as reações do paciente;
5. Registrar o procedimento.
6. Lavar com Soro Fisiológico a 0,9%;
7. Irrigação com seringa de 20 ml e agulha 40 x 12;
8. Desbridar, se necessário;
9. Preenchimento de túneis e cavidades;
10.Cobertura para realização do curativo de acordo com o tecido;
11.Proteção dos bordos;
12.Não utilizar substâncias tóxicas.
Curativo Ideal
Turner (1997) define sete critérios para o “Curativo Ideal”:
1.Manter alta umidade na interface ferida/curativo
2.Remover o excesso de exsudação
3.Permitir troca gasosa
4.Fornecer isolamento térmico
5.Ser impermeável a bactérias
6.Ser isento de partículas e tóxicos contaminadores da ferida
7.Permitir sua remoção sem causar trauma na ferida
Lembrar:
“preencher cavidades”
“usar sempre de bom senso”
“ajudar a ferida no processo de cicatrização”
“nunca forçar a natureza”
39Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Meio úmido no leito da lesão: Por quê?
Estimular a vascularização, a formação do tecido de granulação e a epitelização.
Facilitar a remoção do tecido necrótico.
Servir como barreira protetora contra microorganismos.
Promover a diminuição da dor.
Manter a temperatura corpórea.
Evitar a perda excessiva de líquido.
Evitar traumas na troca do curativo.
Tipos de curativo
Passivos – São aqueles que simplesmente ocluem e protegem a ferida, não
valorizando sua atuação nem as demandas da lesão; a gaze é um exemplo.
Interativos – São os que participam no controle ambiental da ferida, favorecendo
a restauração do tecido. Seriam os polímeros, os filmes, as espumas, os hidrogéis,
os hidrocolóides dentre outros.
Bioativos – São os que estimulam diretamente substâncias ou reações de
cascata de cicatrização, como os fatores de crescimento e os ácidos graxos
essenciais.
Abertos – São os que mantêm a ferida exposta.
Oclusivos secos – São os fechados com gaze ou compressa com a intenção de
proteger a ferida.
Oclusivos úmidos – A ferida é fechada com gaze ou compressa umedecida com
soro fisiológico, cremes, pomadas ou soluções prescritas.
Oclusivos compressivos – Após feitos ou cuidados no leito da lesão, é mantida a
compressão através de bandagens ou cintas elásticas sobre a ferida, em casos de
hemorragia, evisceração e outras.
Mantém Alta umidade
Não recomenda-se usar curativos secos em feridas abertas. Recomenda-se secar
somente a pele ao redor dela.
Remoção do excesso de exsudação
O curativo deverá absorver o exsudato evitando a maceração ao redor da ferida.
Isolante térmico
Evitar o uso de soluções frias. Dê preferência a soluções em temperatura ambiente.
40Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Impermeável a bactérias
Os curativos devem proteger a ferida de contaminação bacteriana externa.
Isento de partículas tóxicas
Evitar o uso de gazes ou outro produto de origem desconhecida. As gazes quanto
mais esbranquiçadas mais produto químico contém!
Ataduras e esparadrapos
Sem trauma
Evitar “puxar” curativos.
Irrigar com solução para mais fácil manuseio.
Trocas de gases
É importante a troca com o meio interno e externo.
41Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Protocolo de avaliação de feridas
I- Identificação
Nome
Endereço
Sexo
Hospital
Data da internação
Diagnóstico inicial
II- Perfil sócio-cultural
Escolaridade
Tipo de residência (alvenaria, madeira...)
Saneamento básico
Alergias
Renda familiar
III- Exame físico
Peso
Altura
IMG
Perímetro branquial
ITB
Condições de higiene
Nível de consciência
Estado de hidratação
Incontinência
Patologias secundárias
IV- Medicações em uso
Antidiabéticos
Insulina
Anticoagulante
Anti-hipertensivo
Corticóide
Quimioterapicos
Suplemento vitamínico
Outros
V- Lesão
Localização
Etiologia
Tipo
Comprometimento tecidual
Wagner
42Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
MÓDULO IIÚlceras Vasculogênicas
As úlceras das extremidades inferiores são um dos mais desafiadores
problemas no tratamento tanto para o paciente quanto para os profissionais de saúde.
Apresentam uma prevalência de 3 a 5% da população acima de 65 anos. Sua
incidência vem apresentando um aumento progressivo devido a uma maior sobrevida
da população e ao aumento dos fatores de risco para a doença aterosclerótica como o
tabagismo, obesidade e diabetes.
As úlceras de perna estão habitualmente associadas a doenças
vasculares, sendo a doença venosa crônica responsável por 80% de todas as úlceras
crônicas. As úlceras arteriais perfazem 5 a 10 %. A maioria das restantes são úlceras
diabéticas. No entanto, diversas outras moléstias podem apresentar-se primariamente
como lesões ulceradas nas pernas.
As úlceras de pernas são mais comumente encontradas em mulheres do
que em homens. Embora seja vista em pacientes de todas as idades, elas aparecem
mais freqüentemente nos idosos.
Úlceras de perna podem ocorrer também em infecções, vasculites,
neoplasias, doenças metabólicas, hematológicas, dermatológicas, traumas e
alterações genéticas.
Patologias Venosas
Histologia e Anatomia do Sistema Venoso
As veias são constituídas:
Túnica íntima - endotélio + tec. conjuntivo frouxo + poucas células musculares lisas –
recobre o vaso internamente.
Túnica média - basicamente cel. musculares lisas entremeadas por fibras reticulares e
uma rede delgada de fibras elásticas.
Túnica adventícia - bem desenvolvida, com grande quantidade de fibras colágenas e
fibras elásticas envolvidas no tecido conjuntivo.
Válvula Venosa: formada por dois folhetos, cada um formando uma projeção da
camada íntima (endotélio e camada subendotelial) para o interior da luz do vaso. São
reforçadas internamente por fibras colágenas e elásticas.
As veias apresentam paredes finas devido a baixa pressão, mas apresentam camada
muscular que pode determinar contração das suas paredes.
43Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
O Sistema Venoso tem a função de levar o sangue de volta ao coração,
além de apresentar função adicional que é ser o grande reservatório de volume de
sangue, cerca de 65% a 75% do volume sanguíneo total.
O retorno venoso dos membros inferiores é feito através de três sistemas:
Sistema Venoso Profundo: É a principal via de retorno, situado dentro do
compartimento aponeurótico muscular. É responsável por 85 a 90% do volume total de
sangue que volta ao coração.
•Sistema Venoso Superficial: É formado pelas veias Safena Interna (Magna) e Safena
Externa (Parva), que cursam acima das aponeuroses musculares, na intimidade do
tecido subcutâneo. É responsável em 10 a 15% do retorno venoso do membro inferior.
•Sistema Venoso Perfuro-comunicante: Comunica as veias do Sistema Venoso
Profundo com as veias do Sistema Venoso Superficial.
Estes sistemas apresentam válvulas que orientam o fluxo venoso no
sentido distal-cranial e no sentido do sistema superficial para o profundo, sendo a
exceção apenas as veias dos pés, que permitem o fluxo no sentido inverso. O
funcionamento normal do sistema venoso periférico depende em grande parte de uma
complexa atividade valvular que contribui para evitar o refluxo sanguíneo e favorece o
correto avanço de sangue para o coração direito.
O retorno venoso é mantido, em condições fisiológicas, por um conjunto
de mecanismos que atuam de forma sinérgica:
•Contração Ventricular Esquerda: faz progredir o sangue pelas artérias, capilares,
veias e posteriormente o sangue para a aurícula direita;
•Batimento Arterial nos troncos vásculos-nervosos: o batimento arterial comprime as
veias e as válvulas determinam o fluxo centrípeto;
•Contração da musculatura da panturrilha (coração periférico): as veias profundas são
submetidas a aumento da pressão do compartimento da musculatura da panturrilha,
toda vez que essa musculatura se contrai. A fáscia é um tecido não distensível,
quando ocorre deformação pela contração muscular, as veias se esvaziam em sentido
centrípeto (de cima para baixo). Durante o relaxamento, as veias voltam a se encher
pelo sangue proveniente dos seios venosos da musculatura, da planta do pé e das
veias superficiais, através das perfurantes comunicantes;
• Plexo Venoso Plantar: a compressão das veias na região plantar com a
deambulação determina um aumento da pressão venosa que faz progredir de modo
mais rápido o sangue contido nestas veias;
44Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
• Pressão Negativa Intratorácica: a pressão negativa permanente intratorácica é
condição funcional que facilita a passagem do sangue dos segmentos inferiores da
veia cava para o segmento torácico;
• Ação do Diafragma na Dinâmica Respiratória: Com a contração do diafragma, se
faz o seu abaixamento, com elevação da pressão intra-abdominal, que aumenta a
pressão das vísceras sobre a veia cava inferior. Ao mesmo tempo a sua contração
determina a diminuição da pressão intratorácica, com dilatação da veia cava e
queda da pressão intravasal, facilitando a passagem do sangue do segmento
abdominal para o segmento torácico acelerando o retorno venoso.
Fisiopatologia da Insuficiência Venosa
É uma patologia que incide principalmente nos membros inferiores, caracterizada
por sinais e sintomas produzidos pela hipertensão venosa crônica como resultado
de alterações estruturais ou funcionais das veias.
Decorre do refluxo e/ou obstrução ao nível do sistema venoso em conseqüência de
varizes ou trombose venosa profunda ou da falência da bomba muscular gemelar
ou plantar devido à diminuição da atividade, paralisia, deformidades do tornozelo ou
limitação dos seus movimentos.
Representa 80% de todas as úlceras de perna e 30% de ajuda beneficiária. Tem
maior incidência na população carente. Tem maior prevalência em mulheres e na
faixa etária mais avançada.
Seja qual for a causa que leve a uma dilatação, verifica-se uma estagnação da
coluna sanguínea no tronco venoso, originando um aumento da pressão na alça
venosa capilar. Este aumento de pressão provoca um progressivo extravasamento
de líquido dos capilares venosos, com inibição dos tecidos para-venosos, formando
um edema. No tecido edematoso, os processos metabólicos normais ficam
alterados, comprometendo a oxigenação levando a hipóxia e acúmulo de CO2.
A úlcera é o comprometimento máximo da microcirculação de determinada região
pela estase venosa, que leva à morte dos tecidos, submetidos ao regime anormal
da corrente microcirculatória.
Pressão de veias profundas:
- Em pé = 80/90 mmHg
- Deambulando = 30mmHg devido a compressão das veias profundas pelos
músculos da panturrilha .
45Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Etiologia
Varizes:
Primárias: alterações morfológicas das veias do sistema venoso superficial, de forma
genética ou adquirida (incompetência valvular primária, enfraquecimento da parede
venosa), além da hereditariedade, sexo, presença de defeitos no tecido de
sustentação, posturas profissionais, obesidade, gestações repetidas.
Secundárias: consequência do aumento de fluxo e pressão sanguínea no interior das
veias superficiais secundário a alterações no sistema venoso profundo ou a presença
de fístulas arteriovenosas (aplasia ou hipoplasia de veias e válvulas; pós trombótica;
pela formação de fístula arteriovenosa).
Insuficiência de veias perfurantes (60% dos casos)
Insuficiência de veias profundas (25% a 35% dos casos)
Insuficiência de veias superficiais (5% dos casos)
Fatores de Risco:
Idade > 40 anos
Sexo
Profissão
Hereditariedade
Obesidade
Gestação
Anamnese e Exame Físico:
ANAMNESE
Registrar:
Dados pessoais
- Nome
- Endereço
- Profissão
- Telefone
- Data de nascimento
- Raça
- Escolaridade
46Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Antecedentes Pessoais:
- História de Trombose venosa profunda ou insuficiência valvular primitiva
- Presença de Varizes
- História de tratamento cirúrgico de varizes
- História de Embolia Pulmonar
- Obesidade,
- Gravidez múltipla
- Traumatismos importantes
- Hipertensão
- Diabetes Mellitus
- Cardiopatias
- Nefropatias
- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
- Sedentarismo
Exame Físico
Sinais e Sintomas
Dilatação ou proeminências das veias superficiais
Dor ou sensação de peso, cansaço
Edema geralmente unilateral em terço inferior da perna, vespertino
Câimbras
Ulceração
Eczema: Localiza-se sobre o trajeto venoso varicoso ou no terço inferior da perna,
apresentando-se com área de eczema seco e descamativo ou úmido e vesicular
levando a ulceração subseqüente. O uso de medicação tópica ou contensão elástica
pode desencadear quadro de dermatite de contato.
Hiperpigmentação: Extravasamento de hemácias e subseqüente degradação de
hemoglobina em hemossiderina promovendo uma pigmentação definitiva de pele que
tende a se acentuar com a evolução da hipertensão venosa. Conhecida como dermatite
ocre.
Lipodermatosclerose: Leva a um quadro irreversível de fibrose da pele e tecido
subcutâneo podendo apresentar-se de forma aguda com dolorimento e aumento da
temperatura local com área de hiperemia, não apresentando enfartamento ganglionar,
leucocitose ou febre. Na forma crônica apresenta-se com pele fina, rígida, brilhante,
com coloração acastanhada sobre subcutâneo endurecido.
Atrofia Branca:Constitui-se de área de tecidos cicatricial com milímetro de diâmetro
que surge espontaneamente não tendo havido ulceração pregressa. Corresponde a
áreas desprovida de capilares pela trombose dos mesmos. São deprimidas, com pele
fina convalescer e ulcerar-se espontaneamente.
47Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
48Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Ação da Enfermagem
Avaliar peso atual, pressão arterial, terapêuticas anteriores e atuais, exames
complementares anteriores.
Avaliar o estado nutricional
Avaliar aspecto psicológico (Adesão ao tratamento)
Avaliação da lesão cutânea:
- Lesão trófica: registrar data do aparecimento da primeira úlcera,
recorrências, duração da úlcera atual, tipo de tecido presente no leito da ferida,
presença ou não de odor, presença ou não de dor, presença ou não de infecção. Tecido
ao redor da úlcera – pele com hiperpigmentação parda pode estar associada à celulite,
eczema, processo alérgico; Bordos – elevados nas ulceras com grande tempo de
evolução, com maceração; Fundo – irregular com depósitos de fibrina; exsudato –
moderado a severo.
- Registrar Localização: mais freqüente no terço inferior da perna, face
interna (local de maior hipertensão vênulo-capilar em um membro inferior).
Palpar Pulsos
Medir o Índice Tornozelo Braço e Avaliar
Observar a pele circundante:
Pele seca: comum no idoso, acompanhada de prurido, aumenta o risco de
ulceração.
Eczema/ dermatite: inflamação superficial caracterizada por prurido e
edema. Fase aguda: pele edemaciada e eritematosa, com vesículas de conteúdo
seroso e formação posterior de crostas (eczema úmido); Fase Crônica: conseqüência
do prurido e fricção há espessamento da pele com aparecimento de áreas de
pigmentação castanho arroxeada e descamação (liquenificação). Pode evoluir para
áreas de hipo ou hiperpigmentação.
Maceração: Ocorre quando há exsudação acentuada. A pele apresenta-se
esbranquiçada e empanada, mais susceptível a traumatismo e eczema. O excesso de
exsudato resulta de edema, eczema agudo ou sudação, sendo visível no exterior das
ataduras.
Vesículas ou bolhas: Conseqüência de edema acentuado (insuficiência
venosa, cardíaca, renal, hepática, hipoproteinemia), de eczema agudo ou celulite. A
ruptura das bolhas origina erosões e ulcerações.
Celulite: inflamação do tecido celular subcutâneo de origem bacteriana,
que se caracteriza por área mal delimitada de eritema, edema, calor e hiperestesia/ dor,
geralmente circunscrita a menos de 1 cm à volta da úlcera.
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Diagnóstico
Quadro Clínico:
- Varizes
- Edema
- Dermatite Ocre/ Lipodermatoesclerose
- Eczema
- Úlcera maleolar interna
Classificação da Insuficiência Venosa Crônica (CEAP)
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (C)
Classe 0 Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa
Classe 1 Telangiectasias e/ou veias reticulares
Classe 2 Veias varicosas
Classe 3 Edema
Classe 4 Alterações da pele (hiperpigmentação, eczema, lipodermatofibrose)
Classe 5 Classe 4 com úlcera curada
Classe 6 Classe 4 com úlcera ativa
Exames Complementares
• Índice Tornozelo-Braço(ITB) *: Deve ser realizado em todos os pacientes com ulcera
de etiologia venosa, para exclusão de doença arterial periférica.
• Duplex Scan
• Flebografia
• Pletismografia
* Índice Tornozelo-Braço: a avaliação com Doppler para medição do ITB deve ser
realizada para identificar os doentes com indicação para terapêutica compressiva e
como parte da monitorização contínua e ainda quando: se verifica deterioração da
ferida; a ferida não está completamente cicatrizada ao fim de 12 semanas; o doente
apresenta uma úlcera recorrente; antes de recomendar a utilização de meias de
compressão; há aparecimento súbito de dor; há alteração da cor e/ou da temperatura
do pé.
ITB= Pressão Sistólica do Tornozelo
Pressão Sistólica Braquial
49Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
ITB – Interpretação:
> = 1 Normal
0,9 a 0,6 - Claudicação
0,5 a 0,4 - Dor em repouso
< 0,3 - Lesão trófica
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Os doentes com ITB< 0,8 devem ser referenciados para avaliação pela cirurgia
vascular e posteriormente se indicado, deve ser aplicada uma compressão reduzida
(15-25 mmHg).
Tratamento
Tratamento Clínico
- Medicamentoso: flebotônicos
- Escleroterapia
- Meia Elástica
- Atividades Físicas Regulares
- Cuidados Gerais: hidratar a pele, evitar traumatismos
- Elevar os pés da cama
- Exercícios ativos e passivos no leito
- Compressão pneumática intermitente em pacientes acamados
- Uso de Heparina profilática em pacientes acamados
- Curativos especiais e Terapia compressiva para úlcera
50Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Relação entre o ITB e terapêutica compressiva
ITB > 1,3Quando não é possível fazer desaparecer osinal do Doppler sistólico é indicativo decalcificação dos vasos e é considerado umfalso valor. Não está aconselhada acompressão na presença de Diabetes, excetosob supervisão médica, devendo seraconselhada a realização de um ecodoppler.
ITB entre 1,3 e 0,9Fluxo normal. Pode ser aplicada compressão forte se não houver outras contra-indicações tais como calcificações dos vasos, insuficiência cardíaca congestiva, doenças dos pequenos vasos ou vasculiteAtaduras de Alta Compressão (30-40 mmHg ou maior)
ITB entre 0,9 e 0,820% de redução no fluxo arterial. Utilizar compressão moderada. Atadura Média Compressão (20-30 mmHg)
ITB < 0,8Está contra-indicada qualquer tipo de compressão até ser referenciado para avaliação vascular.
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51Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
A terapia de compressão é considerada padrão ouro no tratamento clínico da IVC.
Atualmente existe uma grande variedade de dispositivos de compressão, desde o
sistema de ataduras de curto estiramento, longo estiramento, quatro camadas, meias
de compressão graduada, até dispositivos tipo bombas de compressão. Os objetivos do
tratamento compressivo são reduzir a pressão venosa no sistema superficial; facilitar o
retorno venoso do sangue até ao coração aumentando a velocidade do fluxo nas veias
profundas e diminuir o edema reduzindo o diferencial de pressões entre os capilares e
os tecidos.
Efeitos da compressão:
- Aumento do fluxo sanguíneo nos capilares;
- Redução da filtragem capilar;
- Melhora da reabsorção pelo aumento da pressão tecidual, ativando a
drenagem linfática local;
- Aumento na velocidade do fluxo microcirculatório;
- Ameniza o edema e comprime as veias
Evidências na cicatrização das úlceras:
•A compressão acelera e aumenta a cicatrização quando comparada a não
compressão.
•Os sistemas multicamadas são mais efetivos do que os sistemas simples.
•A alta compressão é mais efetiva do que a baixa compressão.
•Não há diferenças claras entre os diversos tipos de alta compressão.
Terapia Compressiva para úlceras venosas
Meias Elásticas
Características técnicas:
Pressão decrescente: Tornozelo 100% - Panturrilha 50% - Coxa 30%
Classificação das Meias Elásticas (Comitê Europeu de Normatização):
•Classe I - suave compressão (15 a 21 mmHg) para casos de veias varicosas simples
e edema leve;
•Classe II - média compressão (23/32 mmHg) em casos de edemas moderados, varizes
e IVC moderada;
•Classe III - Alta Compressão (34/46 mmHg), indicada para pacientes com insuficiência
venosa crônica, linfedema, tratamento de úlceras venosas de pequena extensão, após
cicatrização de úlceras venosas;
• Classe IV - (>49 mmHg) em casos de IVC severa e linfedema)
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Orientações para uso:
Meias Elásticas devem ser sempre colocadas pela manhã, após repouso;
Sua durabilidade é 4 de meses;
O seu efeito de compressão se acaba após 1h da retirada da meia;
São vendidas sob prescrição médica detalhada.
Contra-Indicação
Insuficiência Arterial Periférica;
Dermatites;
ICC descompensada;
Alergias e outras.
Cuidados com a meia
Podem ser regularmente lavadas;
Não secar ao sol;
Não usar alvejantes;
Em meias que contenham faixa de silicone, limpar esta área com álcool.
Ataduras
Basicamente podemos dividir as ataduras de compressão em dois tipos:
• Ataduras de longo estiramento (elásticas)
• Ataduras de curto estiramento (não elásticas).
As ataduras de longo estiramento são feitas de fibras elásticas e fornecem uma
compressão que se mantêm ao longo de um determinado período de tempo. Isto
significa que a compressão é exercida durante o exercício e repouso. Estas ataduras
são reutilizáveis.
As ataduras de curto estiramento são 100% algodão, são rígidas e não têm
elasticidade. Estas não se distendem quando da contração do músculo gemelar,
estando o conceito destas ataduras dependente da mobilidade do indivíduo. Quando o
indivíduo está em repouso, é exercida uma pressão sub-atadura fraca. Durante o
exercício o músculo gemelar contrai-se contra a atadura causando um aumento da
pressão sub-atadura.
52Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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53Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sistema de quatro camadas.
Este sistema é muito popular no Reino Unido. O princípio das quatro camadas é que ao
aplicar uma acumulação de camadas recorrendo as ataduras mais fracas, a pressão
exercida aumente gradualmente (lei de Laplace).
As ataduras que integram este sistema têm diferentes propriedades e em conjunto
fornecem cerca de 40mmHg no tornozelo, que decresce até 17mmHg no joelho (Moffatt
e Dickson, 1993).
Independentemente do tipo de sistema de compressão eleito, a eficácia do mesmo
depende da efetividade clínica, escolha e colaboração do paciente, protocolos e
guidelines locais, disponibilidade de recursos e da destreza na técnica de aplicação.
FATORES QUE AFETAM A COMPRESSÃO:
•Alteração da forma e da consistência dos tecidos da extremidade: Presença de
lipodermatoesclerose e linfedema, podem diminuir a eficácia ou a seguridade da
compressão, pois existe maior risco de deslizamento da atadura, falta de graduação e
distribuição uniforme da pressão, podendo produzir danos por efeito como torniquete,
dano por pressão e aumento da deformidade da extremidade.
•Úlcera de difícil cicatrização: úlceras localizadas em regiões côncavas atrás dos
maléolos mediais , podem ter um contato limitado com as ataduras ou a meia e em
consequência, receber uma pressão insuficiente. Espumas ou compressas, aplicadas
abaixo da compressão podem ajudar a superar este problema.
•Recidiva frequente
•Mobilidade reduzida: associar a compressão um programa de reabilitação com
exercícios ou compressão pneumática intermitente.
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Pacientes acamados, inativos ou com tornozelo fixo (anquilose tibiotársica)
Se recomenda a compressão multicamadas elástica para os pacientes imóveis
ou com tornozelo fixo. Não se recomenda a compressão com ataduras
inelásticas, já que não atuam de modo adequado se a bomba muscular da
panturilha se encontra debilitada ou não é efetiva, porque não gera os níveis
adequados de pressão. Pode-se utilizar a compressão pneumática intermitente
como complemento a uma compressão multicamadas elástica nos casos em que
a úlcera não reduziu de tamanho como havia sido previsto somente com a
compressão.
Prevenção da recorrência
Lamentavelmente a recorrência é habitual e muitos pacientes sofrem múltiplos
episódios de ulceração. O método principal de tratamento preventivo são as
meias que proporcionam uma compressão entre 35-45 mmHg no tornozelo. Em
caso de pacientes que encontrem dificuldades em usar a de alta compressão,
pode se utilizar uma meia de compressão menor (25-35 mmHg).O uso
continuado das meias evita a recorrência do edema e leva a uma menor
incidência da recidiva da úlcera. Quanto maior é o grau de compressão que o
paciente pode tolerar, menor é a incidência de recorrência. Porém isto, depende
da utilização e da substituição regular das meias prescritas.
Tratamento Cirúrgico
- Convencional de varizes
- Tratamento com Radiofreqüência das v. safenas incompetentes
- Ablação Endovenosa à laser das v. safenas incompetentes
- Ligadura endoscópica de perfurantes insuficientes.
54Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
FLUXOGRAMA PARA TERAPIA COMPRESSIVA EM
PACIENTES PORTADORES DE ÚLCERAS VENOSAS
Avaliação Diagnóstico Recomendações de
Tratamento
Resultados
Diagnóstico
Não
Invasivo
Avaliar ITB
Confirma
etiologia venosa
Excluir outras
patologias
Úlcera
Venosa
Compressão
Multicama-
das (elástica
ou inelástica)
Compressão
reduzida
(meias
elásticas)
Compressão
pneumática
intermitente
(CPI)
Tratamento
Cirúrgico
Curativo
Adequado
Educação
Paciente ativo/
móvel
1ªopção
compressão
multicamadas–
elástica ou
inelástica
2ª opção -
meias elásticas
Cicatrização
Meia elástica
para previnir
recidiva
Tratamento
cirúrgico
Educação
Paciente
acamados ou
com anquilose
tornozelo
1ª opção
compressão
multicamadas –
elástica
2ª opção
compressão
multicamadas –
elástica + CPI
Úlcera não
Cicatriza
(úlcera não reduz
o tamanho em
um mês)
Consultar um
especialista
Fonte: Comprediendo la terapia compresiva, Documento de Posicionamiento – EWMA, 2003
55Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Patologias Arteriais
Histologia e Anatomia do Sistema Arterial
As paredes das artérias são constituídas de três túnicas, concentricamente
dispostas, que, de dentro para fora, são:
Túnica interna: constituída pelo endotédio, em direto contato com o sangue circulante.
Túnica média: formada por numerosas fibras musculares e elásticas que conferem à
artéria a sua propriedade de alargar-se ou estreitar-se, de acordo com a necessidade.
Túnica externa ou adventícia: que tem a estrutura conjuntiva; na sua espessura se
distribuem as terminações nervosas as quais trazem às artérias os estímulos que as
fazem estreitar-se (nervos vaso-constritores) ou as fazem dilatar ( nervos vaso-
dilatadores).
As artérias são vasos que distribuem sangue oriundo do coração para todo
o corpo, apresentando altas pressões hidráulicas como conseqüência da ação
ventricular esquerda, que ao se contrair, transferem o seu volume para o sistema arterial
que está cheio de sangue, gerando pressão. Constituem dois sistemas separados: a
grande circulação ou circulação sistêmica e a pequena circulação ou circulação
pulmonar funcional.
A patologia arterial é mais incidente na grande circulação. Esta é formada
pelo coração esquerdo e todos os vasos do corpo, exceto os da pequena circulação. É
responsável pelo suprimento de sangue a toda economia, inclusive pulmões e ao
coração, com função de distribuir nutrição, transportar substâncias a serem excretadas,
assim como a de carrear calor e substâncias produzidas pelo organismo. Em resumo,
tem a função de estabelecer as condições de funcionamento ideal às células.
O sangue que chega as extremidades se faz através de poucos vasos de
grande calibre, assim a principal via de chegada de sangue para o membro superior é
através da artéria umeral, continuação da artéria axilar. Para o membro inferior a
principal via é pela artéria ilíaca externa, continuação da artéria ilíaca comum.
56Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
• Manifesta-se clinicamente em aproximadamente 10% da população mundial
• É responsável por 95% das coronariopatias, 85% da claudicação intermitente dos
membros inferiores e 75% dos acidentes vasculares cerebrais.
• Sua prevalência na população está subestimada pelo fato de o processo
aterosclerótico permanecer subclínico e assintomático por longo tempo.
• Afeta 20% das pessoas com mais de 70 anos.
• A incidência média anual de doença arterial foi de 26 / 10.000 homens e 12 / 10.000
em mulheres, mostrando aumento com a idade.
• Ao redor dos 60 anos a prevalência de claudicação intermitente em homens foi
estimada em 3% a 6%, sendo maior nesses que nas mulheres em todas as faixas
etárias.
• A incidência estimada de isquemia crônica critica de membros inferiores é de 500 a
1000 casos novos por milhão de habitantes por ano.
• Entre esses pacientes, o índice de amputação primária varia de 10 a 40%.
Aterosclerose é uma terminologia empregada para descrever o
espessamento e endurecimento das lesões nas artérias musculares de grande e médio
calibre (como as carótidas, artérias dos membros inferiores, coronárias e vasos do
polígono de Willis), e nas artérias elásticas tais como aorta e ilíacas.
É responsável pela maioria dos casos de infarto cerebrais e do miocárdio,
representando assim a principal causa de morte nos Estados Unidos e no mundo
ocidental.
A lesão básica, chamada ateroma, consiste em uma placa fibro gordurosa
localizada na íntima tendo em seu núcleo lipídios (fundamentalmente colesterol) e
limitada por uma capa fibrosa. Inicialmente, estas placas são escassamente
distribuídas, mas, à medida que a doença avança, vai-se reduzindo o calibre das
artérias e finalmente, comprometendo o fluxo arterial.
Com o avanço da doença, as artérias terminam por sofrer complicações
tais como calcificações, ulcerações da superfície do endotélio em contato com o
sangue, que podem induzir a ruptura das placas de ateroma, com o conseqüente
descarregamento na corrente sanguínea dos detritos desta ruptura que terminam por
causar microembolias, formação de trombos (uma das mais temidas complicações já
que podem ocluir o lúmen arterial) e, embora a aterosclerose seja uma doença típica da
túnica íntima, em casos severos debilita de tal maneira as paredes dos vasos causando
uma dilatação ou aneurisma.
57Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Fatores de Risco
• Primários:
- Hiperlipidemias
- Hipertensão Arterial Sistêmica
- Tabagismo
- Diabetes Mellitus
• Secundários:
- Idade
- Sexo
- Obesidade
- Stress
- Vida Sedentária
Quadro clínico
Sinais e Sintomas:
Dor
Manifesta-se como formigamento, queimação, constricção e aperto localizado ou difuso,
cãibras, sensação de peso ou fadiga.
• Claudicação Intermitente:
Ocorre quando o paciente deambula. Com a progressão da doença, a distância que
consegue deambular vai diminuindo, e depois de algum tempo não consegue se
locomover dentro de pequenos limites. Permite avaliar a evolução de doença
ateromatosa.
EXERCÍCIO DOR PARADA ALÍVIO DA DOR EXERCÍCIO DOR
A localização da claudicação dependerá da localização da oclusão ou estenose:
Região Glútea e Coxa – comprometimento das artérias ilíacas
Região da Perna – comprometimento da artéria femoral
Região do Pé – comprometimento das artérias da perna
58Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
• Dor em repouso:
É um sintoma de agravamento da isquemia. Inicia com dor em repouso
tornando-se mais intensa à noite com elevação do membro afetado; o paciente com
dor tem como hábito dormir com o membro isquêmico pendente, na tentativa de obter
algum alívio pelo auxilio impulsionado pela gravidade. A dor não desaparece, ameniza
porque esta posição por outro lado, provoca formação de edema, o que leva a agravar
mais ainda o fenômeno isquêmico.
• Dor de Neuropatia Isquêmica:
Freqüentemente acompanha trajeto de um ou mais troncos nervosos
periféricos. Pode ser referida como dor contínua ou paroxística e às vezes semelhante
a choques elétricos. Pode manter-se após restauração do fluxo sangüíneo.
• Dor em Fase de Ulceração e Gangrena:
A dor é localizada na região da úlcera piorando a noite e não diminuindo
durante o repouso. Fazem exceção os diabéticos com neuropatia que muitas vezes,
mesmo apresentando gangrenas importantes sentem nenhuma ou pouca dor.
Alteração da cor da pele
A cor da pele depende do fluxo sangüíneo, do grau de oxigenação da
hemoglobina e da presença de melanina.
Nas doenças arteriais, as alterações da pele compreendem:
- Palidez: Tem seu surgimento quando há diminuição acentuada do fluxo
sangüíneo no leito cutâneo, quando ocorre a oclusão e o espasmo arterial.
- Cianose: Tem sua manifestação quando o fluxo no leito capilar se torna
lento, provocando consumo de quase todos oxigênio contido no sangue, com
conseqüente aumento de hemoglobina reduzida.
-Eritrocianose: Coloração vermelho-arroxeada que acorre nas
extremidades dos membros com isquemia intensa, tem seu aparecimento um estágio
pré-gangrena, sendo devido à formação de circulação colateral com dilatação de
capilares e venosos, derradeira tentativa do organismo para suprir as necessidades do
oxigênio tissular.
- Rubor: Ocorre principalmente nas doenças vasculares funcionais e se
deve a vaso dilatação arteriolocapilar.
59Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Alteração da temperatura da pele
A temperatura da pele depende, basicamente, do maior ou do menor
fluxo sangüíneo regional. A topografia da frialdade depende do nível ou da altura da
obstrução, do vasoespasmo e da magnitude da circulação colateral pré-existente. Se o
vasospasmo for intenso fica comprometida uma maior extensão da rede arterial,
diminuindo ainda mais o fluxo sangüíneo, havendo então a queda da temperatura da
pele.
Edema
Ocorre em doenças arteriais isquêmicas, advém de inúmeros fatores
como, aumento da permeabilidade capilar devido à isquemia, tendência do pacientes a
manterem os pés pendentes para alívio da dor, dificultando o retorno venoso/linfático,
processo inflamatório, e muitas vezes a presença de TVP associada.
Alteração trófica
Compreendem a atrofia da pele, a diminuição do tecido subcutâneo, a
queda de pêlos alterações ungueais, calosidades, lesões ulceradas de difícil
cicatrização, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena. A pele atrófica torna-
se delgada, brilhante, lisa, rompendo-se com pequenos traumatismos. As úlceras
podem ser minúsculas ou extensas dependendo do grau de comprometimento arterial,
localizando-se de preferência na borda dos pés, nas polpas digitais, nas regiões peri-
ungueais, no calcanhar e nas regiões maleolares. Podem aparecer espontaneamente
ou após traumatismos. São muito dolorosas principalmente em decúbito horizontal. O
fundo contém material necrótico e são de difícil cicatrização.
-Lesões bolhosas aparecem na oclusão arterial aguda e traduzem grave
comprometimento da pele. A presença de lesões bolhosas e a trombose capilar
reconhecível a digitocompressão, influenciam fortemente nos critério para a indicação
de amputação do membro.
-Gangrena úmida, tem limites imprecisos, é dolorosa e é acompanhada de edema e
sinais inflamatórios. A pele necrosada tem consistência elástica à palpação deslizando
facilmente sobre os planos profundos. A morte da pele por isquemia determina a
liberação de substância sulfatadas que fazem parte do tecido conjuntivo, como condro-
etinosulfato, queratosufato, heparinitosulfato. Nos capilares da região em isquemia, o
ferro da hemoglobina reage com os radicais sulfatados dando coloração negra à pele.
- Gangrena seca, os tecidos comprometidos estão desidratados ficando secos, duros,
com aspecto mumificado. A pele comprometida fica negra e firmemente aderida aos
planos profundos. Durante sua evolução inicial a mesma é acompanhada por fortes
odores; contudo com o evoluir do processo torna-se inodoros.
60Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Exame Clínico
• Anamnese:
- Investigar início da história pregressa da doença atual.
- Investigar diabetes, hipertensão, hábito do tabagismo.
- Investigar função renal, doença retineana e coronariana.
• Exame Físico
Compreende a inspeção, a palpação, ausculta, a medição da pressão arterial dos
quatro membros e algumas manobras especiais. É importante observar o paciente
quanto a sua marcha, postura e fascies.
• Inspeção
- O paciente deve ficar de pé e deitado.
- Elevar ou abaixar o membro afetado para avaliar a alteração da
coloração da pele.
- Examinar a pele em toda sua extensão, observando palidez, cianose,
eritrocianose, rubor, manchas, pele ressecada, rarefação de pêlos, lesões
tróficas, etc.
- Avaliar assimetria de membros, alterações ungueais, ulcerações,
calosidades, gangrena e micoses interdigitais.
• Palpação
- Avaliar:
Temperatura da pele, comparando com área homólogas em diferentes níveis do
corpo.
Elasticidade.
Umidade.
Presença de tumor.
Infiltração da derme e tecido subcutâneo.
Presença de frêmito nos trajetos arteriais ou sobre tumorações.
Pulsatilidade das artérias, endurecimento de suas paredes.
Realizar palpação de pulsos: Femoral, Poplíteo,Tibial posterior e Pedioso.
61Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
• Medida do Índice Tornozelo Braço (ITB)
O ITB deve ser medido nos dois braços e considerar a de maior pressão. Deve ser
aferido a pressão nos membros inferiores na tibial anterior e posterior e considerar a
de maior pressão como referência.
ITB = PA Sistólica Tornozelo
PA Sistólica Braço
Interpretação do Índice Tornozelo-Braço
• Tratamento clínico - 0,90 a 0,50
• Tratamento clínico ou cirúrgico - 0,40 a 0,30
• Cirúrgico < 0,30
Diagnóstico:
Métodos Não Invasivos:
• Dopplerometria ultra-sônica: É útil na confirmação diagnóstica e na documentação da
insuficiência arterial periférica.
• Duplex-Scan: É um exame utilizado anterior a arteriografia. Permite visualizar ao
mesmo tempo a imagem vascular e a medida do fluxo sanguíneo pelo efeito Doppler.
• Angiorressonância e a Tomografia: Fornece boas imagens em caso de doença
oclusiva do segmento aortoilíaco e possivelmente substituirão, em um futuro próximo,
a arteriografia em muitos casos.
Métodos Invasivos:
• Arteriografia:é indicado quando se esteja cogitando um tratamento cirúrgico,
fibrinolítico ou por angioplastia transluminal. Fornece informações sobre o local exato
da oclusão, extensão da mesma, multiplicidade de lesões, condições dos vasos acima
e abaixo da obstrução e circulação lateral.
Normal 1,0
Claudicação 0,50
Dor em repouso 0,30
Isquemia crítica < 0,30
62Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Tratamento
Profilaxia da Aterosclerose
- Controle do tabagismo
- Correção da hiperlipemia
- Medidas dietéticas
- Controle da obesidade
- Sedentarismo
- Controle da hipertensão arterial
- Controle do diabetes
- Tratamento de outras doenças associadas.
Tratamento Clínico
- Abstenção do fumo
- Exercício programado
- Terapêutica farmacológica
> Pentoxifilina
> Ticlopidina
> AAS
> Cilostazol
> Prostaglandina E1 (Alprostadil)
63Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Profilaxia da Trombose Arterial
- Anticoagulantes
- Drogas que inibem a função plaquetária
Tratamento da Isquemia Crítica
- Manutenção da temperatura
- Posição em proclive
- Analgésicos
- Vasodilatadores
- By Pass (Revascularição de MMII)
Tratamento das Úlceras e Gangrenas
- Evitar traumatismo
- Tratamento da infecção instalada
- Em caso de gangrena seca, sem secreção:
* Manter curativo seco
- Em caso de Gangrena úmida: Lavar abundantemente com soro
fisiológico retirando o excesso de fibrina e promover o desbridamento autolítico e
químico. Usar carvão ativado em caso de ferida com secreção e odor fétido.
Tratamento Cirúrgico
Angioplastia Transluminal Percutânea
Revascularização (Bypass) com enxerto autólogo (veia) ou heterólogo (prótese).
64Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
VENOSA ARTERIAL
CAUSASHipertensão
Venosa Doença Arterial Obstrutiva
DORModerada - Diminui com
a elevação dos MMII
Severa - Aumenta com a
elevação dos MMII
LOCALIZAÇÃOMaléolo medial -
Terço distal da perna
Pré – tibial
Calcanhar
Dorso do pé
Artelhos – dedos
Maléolo lateral
CARACTERÍSTICASSuperficial
Borda irregular
Base vermelha
Área Peri-lesional
escura
Edema
Pulso presente
Eczema
Maior sensibilidade
Perna marrom e quente
Muito exsudativa
Borda regular
Base Pálida
Multi-focal
Tendência Necrótica
Pulso ausente ou diminuído
Cianose e extremidades frias
Ausência de pêlos
Palidez por elevação
Rubor quando pendente
Espessamento das unhas
Atrofia da pele
Perna brilhante e fria
Pouco exsudativa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ÚLCERA VENOSA X ARTERIAL
65Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
MÓDULO IIIDiabetes Mellitus
Atualização
Uma epidemia de Diabetes Mellitus (DM) está em curso. Em 1985,
estimava-se haver 30 milhões de adultos com DM no mundo; esse número cresceu
para 135 milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar
a 300 milhões em 2030. Cerca de dois terços desses indivíduos com DM vivem em
países em desenvolvimento onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente
proporção de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens, coexistindo com o
problema que as doenças infecciosas ainda representam.
O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e ao
envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de
obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida de pacientes com DM.
Conceito
Não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios
metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia, a qual é o resultado de
defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos.
A classificação atual do DM baseia-se na etiologia e não no tipo de
tratamento, portanto se deve eliminar os termos DM insulinodependente e DM
insulinoindependente.
A Classificação proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e
Associação Americana de Diabetes (ADA) e recomendada pela Sociedade Brasileira
de Diabetes, inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros
tipos específicos de DM e DM gestacional. Ainda há duas categorias, referidas como
pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída.
Tais categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para
desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (DCVs).
66Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Classificação Etiológica do DM
DM1
Autoimune
Idiopático
DM2
Outros Tipos Específicos de DM
DM Gestacional
Atualmente são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM:
- Sintomas de poliúria, polidipsia, e perda ponderal acrescidos de glicemia acima de 200
mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia,
independente do horário das refeições;
- Glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl. Em caso de pequenas elevações da
glicemia, deve-se confirmar o diagnóstico pela repetição do teste em outro dia;
- Glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200 mg/dl.
Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de DM e seus
estágios pré-clínicos
Categoria Jejum* Duas horas após
75g de glicose
Casual
Glicemia
Normal
Menor que 100 Menor 140 -
Tolerância
diminuída a
glicose
Maior que 100 a
menor que 200
Igual ou superior a
140 a menor que
200
-
Diabetes
Mellitus
Igual ou superior a
126
Igual ou superior a
200
Igual ou superior a
200 (com sintomas
clássicos) **
* Define-se jejum como a falta de ingestão calórica por no mínimo oito horas.
** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de
peso.
67Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Em julho de 2009 propôs-se a utilização de hemoglobina glicada (A1c)
como critério de diagnóstico para Diabetes Mellitus. A alegação é que a medida da A1c
avalia o grau de exposição à glicemia durante o tempo e os valores se mantêm estáveis
após a coleta. Ao mensurar a hemoglobina glicada, mede-se a média das glicemias do
paciente nos últimos três meses, ou seja, o método checa a eficácia do tratamento.
As recomendações são as seguintes:
- Diabetes: A1c acima de 6,5% a ser confirmada em outra coleta.
Dispensável em caso de sintomas ou glicemia acima de 200 mg%;
- Indivíduos com alto risco para desenvolver diabetes: A1c entre 6% e
6,5%.
Complicações
• Agudas: Cetoacidose Diabética, coma hiperosmolar não cetótico , coma
hipoglicêmico
• Crônicas: Microangiopatia, Macroangiopatia, Nefropatia, Retinopatia, Neuropatia,
Doença coronariana, Doença cerebrovascular
- Elementos patogênicos das lesões e complicações dermatológicas
O DM é comprovadamente entidade complexa que sempre evolui com
alterações metabólicas importantes, responsáveis pela comparação do paciente
diabético a um verdadeiro imunodeprimido.
A neuropatia diabética e a insuficiência vascular periférica são freqüentes
nesses casos, representando fatores que certamente favorecem a instalação e o
desenvolvimento de enfermidades do tegumento.
A hiperosmolaridade do soro do diabético ocasiona anormalidades na
função leucocitária, a qual é associada à diminuição na difusão de nutrientes e
migração desses leucócitos através das paredes vasculares espessadas, ou seja, a
pele do diabético passa a ser um órgão aberto às mais variadas formas de
comprometimento, especialmente por origem infecciosa, facilitando as complicações
e/ou retardando a cura de processos aparentemente benignos e de curta duração.
Logo, os quadros de piodermite, abscesso e outros de caráter igualmente
inflamatório/infeccioso incidem com maior gravidade nesses pacientes. O mesmo
ocorre com as infecções fúngicas, incluindo os processos causados por dermatófitos e
cândidas, particularmente candidíase genital, que muitas vezes requerem tratamentos
mais enérgicos por meio de antifúngicos sistêmicos.
68Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
As infecções mais graves são observadas principalmente no tecido celular
subcutâneo em diabéticos não insulino-dependentes. Esses quadros podem ser
provocados tanto por germes aeróbios como anaeróbios. Em muitas circunstâncias, há
desenvolvimento de gangrena nos tecidos afetados, o que freqüentemente requer
desbridamentos e introdução de antibioticoterapia de amplo espectro por via sistêmica.
- Úlcera neurotrófica plantar:
Representa a complicação final das alterações patológicas provocadas pela
neuropatia pela formação de calosidades plantares que fissuram e ulceram. A localização
mais comum é na projeção do primeiro, segundo ou quinto osso metatarsiano, mas pode
ter outras localizações, como calcanhar, borda externa do pé ou falanges. São lesões
indolores em virtude da abolição da sensibilidade superficial e profunda, razão pela qual
não impedem a deambulação e não causam desconforto aos pacientes, que, nessas
circunstâncias, não se submetem a repouso, traumatizando continuamente o local
ulcerado, com deterioração progressiva das condições locais. Os tecidos subjacentes
constituídos por músculos, tendões e articulações sofrem processo lento de fibrose, com
limitação dos movimentos no nível da úlcera.
Na maior parte das vezes as úlceras neurotróficas não se acompanham de
obstruções arteriais tronculares ou, quando elas estão presentes, não levam à isquemia
do pé, pois a presença duradoura da lesão neurotrófica não é compatível com isquemia.
Mesmo em estado de equilíbrio, sem infecção de planos profundos, há importantes
manifestações da pele e seus anexos, como infecções micóticas das unhas, das
margens ungueais e dos espaços interdigitais. A pele seca e escamativa é habitada por
flora bacteriana alterada
A infecção de planos profundos, levando a flegmão que se propaga nas
bainhas dos tendões, com grande destruição tecidual, é a complicação mais grave da
úlcera neurotrófica plantar e pode apresentar-se em estado avançado pela
insensibilidade local.
- Úlcera microangiopática:
As úlceras microangiopáticas têm localização preferencial no calcâneo, em
regiões maleolares, dorso do pé e nas faces lateral e posterior da perna. As placas de
necrose que precedem as úlceras surgem após traumatismos, infecções cutâneas ou
espontaneamente. Formam-se áreas necróticas que apresentam, de início, limites
imprecisos e extensão variável, com dor intensa, contínua e dificilmente controlada com
medicação. A delimitação da necrose completa-se com a formação de sulco entre a área
lesada e a de pele sã, o que ocorre entre duas e quatro semanas, com diminuição da
dor. A placa de necrose cutânea destaca-se lentamente dos tecidos profundos e elimina-
se, deixando úlcera de limites mais ou menos nítidos, de fundo pouco granuloso, coberto
por material necrótico-fibroso.
- 69Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
- Infecções superficiais e profundas
As condições da pele da perna e do dorso do pé são adversas à
colonização bacteriana, o que não ocorre nos espaços interdigitais, onde a umidade é
maior e há microorganismos patogênicos que não são encontrados em nível proximal.
A presença destes últimos e a ocorrência de lesões cutâneas nos diabéticos
representam o substrato para a ocorrência de infecções graves.
Infecções ungueais por fungos e bactérias são freqüentes, levando a
relevantes alterações das unhas que podem favorecer o aparecimento de infecções
secundárias, como paroníquias, além de infecções interdigitais – tinea pedis.
A invasão de planos profundos ou a progressão rápida em planos tem
importância variável, dependendo do estado da circulação local. A obstrução arterial
troncular e a microangiopatia favorecem a instalação de infecção, levando a quadros
de necrose séptica por grande variedade de germes patogênicos. Muitas vezes, há
crepitação pela produção de gás, que, no entanto, não configura sempre a infecção
por clostrídios.
- Lesões Isquêmicas por Arteriopatia Troncular
A doença aterosclerótica mais extensa e de evolução clínica acelerada
propicia mais condições para o desenvolvimento de lesões tróficas e oferece menos
oportunidades para instituição de medidas terapêuticas cirúrgicas com vistas ao uso de
circulação arterial troncular. Do ponto de vista clínico, os pacientes diabéticos com
isquemia periférica apresentam-se como casos graves, necessitando de restaurações
arteriais, mas com condições anatômicas precárias ou inexistentes.
Pé Diabético
O Consenso Internacional sobre Pé Diabético define Pé Diabético como:
infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações
neurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP) nos membros
inferiores. Outros fatores também envolvidos são a diminuição da resistência às
infecções, a limitação da mobilidade articular, a presença de regiões com alta pressão
nos pés e a presença de outras complicações crônicas devido ao diabetes. A
incidência de ulceração ao longo da vida em portadores de DM é de 25 a 85% das
úlceras que precedem amputações.
70Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Definição
Constitue uma síndrome, que se refere à combinação de distúrbios dos
sistemas orgânicos que em conjunto, produzem uma variedade de problemas clínicos
no pé dos pacientes com DM – ulceração, celulite, abscesso e/ou destruição de
tecidos profundos, gangrenas.
Eles são: Patologia Neural, Patologia Vascular e Patologia Infecciosa. A
neuropatia diabética sozinha é responsável por 45 a 60% dos problemas do pé
diabético, a angiopatia por 7 a 13% e a associação destes por 25 a 45%.
É a principal causa de amputação de membro não traumática no mundo.
O DM eleva o risco de amputação em 15 vezes. A úlcera precede 85% das
amputações de membro inferior entre diabéticos, gangrena em 50-70% dos casos e
infecção em 20-50% dos casos. Portanto na maioria das amputações de membro
inferior há uma combinação de isquemia e infecção. 80 a 90% das úlceras nos pés são
precipitadas por trauma extrínseco (sapatos inadequados). Em 70 a 100% as lesões
apresentam sinais evidentes de neuropatia e apenas 10% das úlceras são puramente
vasculares. Quando se faz necessário realizar uma amputação, a probabilidade de
ocorrerem amputações subseqüentes chega a 51% em 2 a 5 anos.
Fatores de Riscos no Pé Diabético
- Diabetes de longa data
- Neuropatia
- Doença Vascular Periférica
- Não controle da glicemia
- Retinopatia diabética
- Deformidade do pé
- História Pregressa de úlcera no pé
- Amputação pregressa
- Hipertensão Arterial
- Nefropatia diabética
- Dislipidemia
- Tabagismo
- Limitação de mobilidade articular
- Calçados inadequados
- Pacientes idosos
-Tinea Pedis
-Fissuras
-Calosidades
71Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Classificação do Pé Diabético
Classificação de Risco (Adaptação da Classificação de Wagner e da SBACV)
Categorias
de Risco
SENSIBILIDAD
E
DEFORMIDADE/
HIPERCERATOSE
ÚLCERA ENCAMINHAMENTO
Grau 0 Presente Ausente Ausente
Acompanhamento Clínico, revisão do
pé a cada seis meses*
Grau 1 Ausente Ausente Ausente
Acompanhamento Clínico, revisão do
pé a cada 3 ou 6 meses*
Grau 2 Ausente Presente Ausente
Acompanhamento Clínico, revisão do
pé a cada 3 meses. Encaminhamento
para Terapia Ocupacional*
Grau 3 Ausente Presente ou
Ausente
Cicatrizada
Acompanhamento Clínico, revisão do
pé a cada 3 meses. Encaminhamento
para Terapia Ocupacional*
Grau 3a Úlcera superficial com ou sem infecção superficial
Curativo na unidade, antibiótico se
indicado. Se houver evidência de
isquemia encaminhamento ao Pólo de
Cirurgia Vascular*
Grau 3b Úlcera profunda, sem infecção e sem atingir o osso
Encaminhamento ao Pólo de Cirurgia
Vascular, marcação em no máximo
48h
Grau 3c Infecção Profunda (celulite, abscesso, tendinite,
sinovite, osteomielite)
Internação Imediata**
Grau 3d Necrose ou gangrena localizada
Encaminhamento ao Pólo de Cirurgia
Vascular, marcação em no máximo.
No caso de gangrena avaliar indicação
de internação imediata.
Grau 3e Necrose ou gangrena extensa Internação Imediata**
*A presença de isquemia potencializa enormemente o risco e a sua descompensação exige tratamento
imediato. Todos os pacientes deverão ser submetidos à avaliação da árvore vascular arterial dos
membros inferiores. Claudicação limitante e dor em repouso são indicação de encaminhamento para a
cirurgia vascular, sendo que no último caso a marcação deve ser em no máximo 48 h.
** Caso não haja vaga para internação, o paciente deverá ser mantido na emergência. O ferimento
deverá receber os cuidados necessários de limpeza, desbridamento, e antibioticoterapia quando
indicados. O Consenso Internacional sobre Pé Diabético 2001 sugere como antibioticoterapia venosa a
possibilidade das seguintes associações: ampicilina/sulbactan, ticarcilina/clavulanato,
amoxacilina/clavulanato, clindamicina + quinolona, clindamicina + cefalosporina de segunda ou terceira
geração, metronidazol + quinolona.
72Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Diagnóstico
Não há dificuldades para fazer diagnóstico do pé diabético, visto que estes
pacientes apresentam algum distúrbio nesta região que os identifica como portadores
da síndrome.
O diagnóstico destes pacientes deve ser realizado da seguinte forma:
Diagnóstico do Pé Neuropático:
A neuropatia diabética (ND) está presente em 50% dos pacientes acima
de 60 anos, sendo a polineuropatia simétrica distal ou polineuropatia diabética periférica
a forma mais comum, seguindo-se a autonômica. Pode estar presente antes da
detecção da perda da sensibilidade protetora, resultando em maior vulnerabilidade a
traumas e acarretando um risco de ulceração em sete vezes. Inquestionavelmente,
trata-se do fator mais importante para originar úlceras em membros inferiores.
Clinicamente observam-se deformidades como dedos em garras, dedos em martelo,
proeminências de metatarsos, e acentuação do arco plantar, que resultam em maior
pressão plantar.
Regularmente deve ser realizada a avaliação clínica e o exame dos pés.
Na avaliação clínica observa-se: sensibilidade nos pés precária, boa circulação, pé com
aspecto sadio, pêlos normais, pulsos normais, calosidades nos pontos de pressão
plantar, mal perfurante plantar, infecções com osteomielite, neuro- osteoartropatia de
Charcot.
Patologia Neural:
Hiperglicemia Degeneração das fibras nervosas desmielinizadas Focos de
desmielinização Degeneração das fibras nervosas mielinizadas PERDA DA
PERCEPÇÃO SENSORIAL
73Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Disfunção microvascular com
perda dos reflexos
nociceptivos
Espessamento das membranas
capilares prejudicando as
trocas
Dedos em “garra”
Diminuição da
sensibilidade
“Pé Cavo”, com aumento da pressão sobre os metatarsos
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
No exame dos pés são realizados testes neurológicos e biomecânicos:
-Estesiômetro ou monofilamento de náilon (Semmes-Weinstein) 10g: detecta alteração
de fibras grossas e avalia a sensibilidade protetora plantar. Atualmente recomenda-se
testar quatro áreas plantares: hálux (falange distal), primeiro, terceiro e quinto
metatarsos (sensibilidade de 90% e especificidade de 80%). Qualquer área insensível
indica insensibilidade protetora.
- Diapasão 128 Hz e martelo: avaliam fibras grossas, sensitiva e motora
respectivamente (sensibilidade vibratória).
- Bioestesiômetro e neuroestesiômetro: quantificam o limiar de sensibilidade vibratória.
- Pressão Plantar: Avalia-se através da utilização de Plantígrafos com ou sem escala de
força.
Estágios da Neuropatia Diabética
Estágio Descrição Sinais ou Sintomas Testes neurológicos
0 Ausência de neuropatia não não
1 Neuropatia subclinica não sim
2 Neuropatia clinicamente evidente sim sim
3 Neuropatia debilitante sim sim
Classificação de Risco do Pé Diabético Neuropático
Categoria Risco Freqüência do Seguimento
0 Neuropatia ausente Uma vez ao ano
1 Neuropatia presente Semestral
2 Neuropatia Presente, sinais de doença
arterial periférica e/ou deformidades
Bi ou Trimestral
3 Úlcera/ Amputação Prévia Bimensal
74Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Métodos Diagnósticos para Detecção de Alterações Neuropáticas
Tipo de Alteração Tipo de Teste
Sensibilidade Tátil Algodão
Monofilamentos de náilon de Semmes-
Weinstein de 10g
Sensibilidade Dolorosa Alfinetes
Sensibilidade Térmica Tubos com água quente e fria
Cabo do diapasão de 128 Hz
Sensibilidade vibratória Diapasão de 128 Hz
Bioestesiômetro
Função motora Martelo para pesquisa de reflexos aquileu
e patelar
Mobilidade articular Sinal da prece
Avaliação Biomecânica Pedobarógrafo
Plantígrafo
Molde de espuma
Testes de sensibilidade
75Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Mal Perfurante Plantar
Cabeça do metatarso
Tecido conjuntivo adiposo
Pele
Calosidade
Formação de ulceração por estresse repetitivo
Formação do Calo Hemorragia Subcutânea
Abertura da Pele Infecção do Pé com osteomielite
76Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Diagnóstico do Pé Isquêmico:
O paciente pode apresentar a macroangiopatia e a microangiopatia
.
A macroangiopatia afeta vasos de maior calibre, é causada pela
aterosclerose que no diabético tem um comportamento peculiar: é mais comum, mais
precoce e mais difusa. É representada pelas lesões estenosantes, a qual reduz o fluxo
sanguíneo para as partes afetadas dos membros inferiores (compromete mais
comumente as artérias abaixo do joelho), causando inicialmente interrupção da marcha
pelo surgimento de dor no membro (claudicação intermitente).
A evolução da doença vascular agrava a redução do fluxo sanguíneo,
surgindo uma condição na qual mesmo o paciente em repouso, a dor estará presente
(dor de repouso). E finalmente a progressão da doença vascular pode atingir níveis tão
graves de redução do fluxo, que pode ocorrer dano tissular com aparecimento de uma
ulceração ou gangrena. Este mesmo mecanismo pode causar alteração de coloração e
redução da temperatura da pele, alteração dos fâneros (pêlos e unhas) e atrofia da pele,
subcutâneo e músculos.
Ao Exame Físico é evidenciado:
- Pele atrófica, seca, escamosa
- Musculatura Atrófica
-Temperatura do membro fria ao toque
- Unhas espessas, com escamas empilhadas debaixo da unha
- Pulso tibial posterior e pedioso diminuído ou ausente
- Claudicação intermitente
- Fissuras no calcanhar
- Úlceras planas, secas e atróficas com necrose e eritema ao redor, com
queixa de dor local intensa localizada nas extremidades dos pés, calcâneo,
maléolo externo.
- Avaliar o índice tornozelo-braço
77Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Métodos Diagnósticos Complementares:
- Doppler Arterial
- Arteriografia
- Angioressonância
Diagnóstico Diferencial Pé Isquêmico X Pé Neuropático
Característica Isquêmico Neuropático
Coloração
Pálido ou cianótico Normal ou avermelhado no
caso de vasodilatação por
auto-simpatectomia
Rubor quando pendente em casos
graves
Pele Ausência ou redução de pêlos Secas, com fissuras e/ou
calosidades plantares
Unhas Atróficas, grossas com sulcos (observar a presença de infecção
fúngica em unhas e entre dedos)
Deformidade
Ausente Podem estar presentes (pé
cavus, cabeça dos
metatarsos proeminentes,
hálux varus ou valgus)
Temperatura Diminuída Normal ou aumentada
Pulsos Diminuídos ou ausentes Presentes
Sensibilidade Presente Diminuída ou ausente
Queixas
Dor tipo claudicação, evoluindo
para dor em repouso, que piora
com a elevação do membro
Parestesias, anestesias, dor
tipo queimação ou
lancinante
Úlceras Em geral nas regiões marginais
dos dedos
Em geral plantar (mal
perfurante plantar)
78Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
- Diagnóstico do Pé Infectado:
O paciente diabético tem resposta anômala às infecções, pois apresenta
defeitos na função dos leucócitos de tal maneira que a infecção age negativamente no
controle metabólico destes pacientes, e o descontrole metabólico dos glicídios afeta
negativamente a infecção.
Os principais fatores de risco na patologia infecciosa são:
- Vesículas, calosidades causadas por calçados inadequados
- Verrugas plantares
- Fissuras
- Infecções fúngicas interdigitais
- Unhas encravadas
- Acidentes associados ao corte de unhas
- Calosidades na região plantar
- Acidentes pérfurocortantes na região plantar
Exame físico:
Evidencia-se região avermelhada, quente e tumefeita, que pode evoluir para formação
de abscesso e até gangrena.
Raio – X:
Presença de gás, quando a infecção é ocasionada por anaeróbios; verificação de
Osteomielite em ossos dos pés, geralmente em metatarsos.
Cultura e antibiograma:
Presença de organismos Gram-positivos e Gram-negativos, sendo o mais freqüente
nas infecções superficiais o Staphylococcus aureus e o S. epidermidis, encontrado em
mais de um terço dos casos. Enquanto nas infecções mais profundas ocorre uma
predominância de Gram-negativos e anaeróbios (S. coagulase-negativos,
Streptococcus, Enterococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa).
79Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Classificação Clínica Terapia
Leve
Úlcera superficial
Antibióticoterapia oral/
Tratamento local
Secreção purulenta
Ausência de celulite
Ausência de osteomielite
Ausência de sinais de toxemia
Moderada
Úlcera profunda
Antibioticoterapia
venosa
Drenagem cirúrgica/
retirada de abscesso
profundo
Antibioticoterapia
prolongada e/ou
ressecção óssea em
caso de osteomielite
Verificar se
revascularização é
necessária
Secreção purulenta
Celulite
Necrose de leve a moderada
Presença ou não de
osteomielite
Severa
Úlcera profunda Desbridamento
Cirúrgico urgente,
drenagem ou
amputação
Antibioticoterapia
endovenosa de amplo
espectro
Controle de
hiperglicemia e de
cetoacidose
Verificar se
revascularização é
necessária
Secreção Purulenta
Celulite
Toxemia com sinais de choque
séptico
Necrose intensa com gangrena
Presença ou não de
osteomielite
Bacteremia
Classificação de Infecção em Pé Diabético
80Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Tratamento
- Controle da Glicemia
- Antibioticoterapia em caso de infecções associadas (oral ou venosa)
- Tratamento dos sintomas e sinais da neuropatia sensitivo-motora com acupuntura e
medicamentos
- Oxigenioterapia Hiperbárica para pacientes com lesões em atividade
- Tratamento Cirúrgico: Desbridamento, Revascularização (Bypass), Amputação
- Tratamento do mal perfurante (úlcera neuropática): Repouso absoluto, curativo diário
e prevenção dos microtraumatismos de repetição, através de palmilhas e calçados
adequados.
- Cuidados podológicos
- Educação do paciente e da família do mesmo
- Calçados Adequados
- Inspeção e exame regular do pé em risco
Complicações do Pé Diabético
•Pé de Charcot (osteoartropatia de Charcot): é uma artropatia de origem neural
indolor, progressiva, em que há degeneração de articulações. As mais comumente
comprometidas são a tarso-metatársicas, seguidas das metatarso-falângicas e por fim
a articulação do tornozelo. Vários fatores parecem contribuir para o desenvolvimento
da destruição osteoarticular. A neuropatia periférica com perda da sensibilidade
protetora, estresse mecânico, neuropatia autônoma com aumento da irrigação
sanguínea dos ossos e microtraumatismos de repetição são os determinantes mais
importantes.
•Gangrena Seca
Amputação
•Gangrena Úmida
81Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
MÓDULO IV
Podologia
Conceito
É uma ramo auxiliar da Medicina, cuja atuação concentra-se na sua
anatomia, fisiologia de doenças dos pés. Desenvolve o conhecimento biomecânico do
tornozelo e dos pés, a fim de compreender a marcha e os problemas que a dificultam,
podendo, dessa forma, optar pelo melhor tratamento dentro de uma visão ampla,
multidisciplinar.
APARELHO LOCOMOTOR
OSSOS
MÚSCULOS
NERVOS
VASOS
OSSOS
Tíbia (maléolo medial)
Fíbula (maléolo lateral)
Tálus
Calcâneo
Navicular
Cubóide
Cuneiformes
Metatarsos
Falange
82Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
O pé é dividido em:
RETROPÉ
MEDIOPÉ
ANTEPÉ
BIOMECÂNICA
Apoios:
Base do 1° metatarso
Base do 5° metatarso
Calcâneo interno
Calcâneo externo
83Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Arcos Plantares
Arco longitudinal
Arco Transverso
84Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
TIPOS DE PÉS:
PÉ PLANO
Ausência ou diminuição da curvatura dos arcos longitudinais, em especial o arco
longitudinal interno. O pé plano geralmente aparece acompanhado de pronação; esta,
por sua vez, caracteriza-se pela eversão do pé.
Compreende-se melhor o movimento de eversão do pé e a pronação quando se
imagina que a planta do pé volta-se para a lateral do corpo e o apoio transcende a
normalidade no arco longitudinal interno.
85Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
PÉ CAVO
Aumento da curvatura dos arcos longitudinais. Pé cavo geralmente aparece
acompanhado da supinação; esta , por sua vez, caracteriza-se pela inversão do pé .
Compreende-se melhor o movimento de inversão e a supinação quando se imagina
que a planta do pé volta-se para o meio do corpo e o apoio transcende a
normalidade no arce longitudinal externo.
86Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Calcâneo valgo Calcâneo varo
PÉ ESPALMADO
Ausência ou diminuição da curvatura do arco transverso.
Tipos de Dedos
Dedos em Garra Hálux Valgo
87Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
ONICOÓRTESES
Tratam do arco da curvatura da lâmina ungueal seguindo o mesmo princípio.
ÓRTESE ACRÍLICA
Alivia as pressões laterais que os dedos e os calçados exercem sobre as unhas. Com as
pressões laterais, a unha deforma-se e, muitas vezes, fica dolorida, podendo surgir
onicocriptose (unha encravada), onicólise(descolamento da lâmina ungueal),
hiperqueratose dos sulcos ungueais, onicofose (calo subungueal), onicomicoses
(infecção fúngica das unhas) e outras onicopatias. As pregas laterais são pressionadas e
tendem a cobrir as bordas laterais da unha, curvando-a e algumas vezes fazendo com
que o atrito das laterias das unhas.
Esta órtese alivia pressões e, em muitos casos, a unha readquire seu formato normal.
FIBRA DE MEMÓRIA MOLECULAR
Fibra de vidro com resina epóxi que, obedecendo a princípios da física, traciona a lâmina
ungueal devolvendo-a ao seu formato ideal.
A fibra é cortada de acordo com o formato na base da unha e a forma com que se cola a
fibra à unha é que confere a sua ação.
O importante sobre a fibra de memória molecular é a correta limpeza da lâmina ungueal
deixando-a sem ondulações e depois com álcool para desengordurá-la
A fibra de memória molecular deverá ser cortada no tamanho correto, depois ser lixada
numa só face e desengordurada com álcool e colada com cianoacrilato(pequena gota)
para conseguir boa aderência. Troca-se a fibra primeiramente de 5 a 7 dias, depois
duplica-se o tempo de retorno até que sejam efetuados uma vez por mês. O tempo de
tratamento é aproximadamente de 3 a 6 meses.
ONICIÓRTESE METÁLICA
Consiste em aplicar um “omega” (mola com formato da letra grega ômega) com ganchos
laterias das unhas.
Essa aplicação normalmente é efetuada do meio da unha na porção mais distal.
88Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
PODOPATIAS DIVERSAS
ONICOCRIPTOSE
Nome científico da unha encravada. Pode ser unilateral ou bilateral e caracteriza-se
pela incrustação de uma espícula (pedaço) da lamina ungueal na pele adjacente,
podendo ocorrer nas pregas periungueais, nos sulcos ungueais, no leito ungueal ou na
extremidade distal do dedo(polpa digital). Tem diversas causas: má formação da unha,
seu corte inadequado, calçados apertados, bico fino, salto alto e acidentes.
Tratamento:
- Identificar a causa
- Orientar o paciente
- Remover a espícula (espiculectomia)
- Realizar curativos
- Corrigir o arco da curva se necessário
- A onococriptose pode estar associada ao granuloma piogênico(com exsudato
purulento). Seu tratamento consiste na remoção da espícula e curativos.
ONICOGRIFOSE
Doença social, causada pelo não corte das unhas, tornando-a espessa e curva como
gerassee cornos (chifres), encravando na polpa digital.
ONICOFOSE
Pequeno calo no sulco e nas pregas periungueais.
Tratamento:
- Diagnosticar a causa e removê-la
- Retirar o núcleo e a calosidade existente
-Tratar a curvatura da unha
CALO DURO
É uma hiperqueratose, com formato cônico e que geralmente não atinge a derme.
Tratamento:
- Utilizar a podoscopia para diagnóstico
- Tratamento em conjunto com ortopedia
- Remover o tecido hiperqueratósico subjacente ao núcleo
89Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
VERRUGA PLANTAR
A verruga plantar tem como raiz as células virais, que se forem removidas,
desaparecem por completo.
Tratamento:
- Aplicação semanal de ácido tricloroacético, após remoção do anel hiperqueratósico -
- Desbridamento superficial da verruga
- Criocauterização
TINEA INTERDIGITAL
É a micose que acomete os interdígitos. Trata-se de uma doença cosmopolita, que
está associada à umidade, ao calor e ao uso de calçados fechados. Tem como causa
os fungos.
Tratamento:
Manter interdígito seco
Usar meias de algodão e calçados que não sejam sintéticos
Não usar utensílios de outras pessoas
Manter calçados higienizados
Uso de medicação prescrita pelo dermatologista
CONSULTA DE ENFERMAGEM
- IDENTIFICAÇÃO
•Nome: Deve estar completo e ser escrito cuidadosamente para uma identificação
perfeita.
•Endereço: Anotar o endereço completo
•Prontuário: Este número deverá constar em todas as fichas de atendimento.
•Data de Nascimento: Permite avaliar a prevalência de diabetes em relação à faixa
etária
•Profissão
•Telefone: Anotar telefone de residência ou de contatos.
•Sexo: Avaliar epidemiologicamente a prevalência do diabetes
•Data: Anotar a data inicial do atendimento.
OBS: Cada atendimento preencher uma nova ficha
90Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
- ANAMNESE
• Diabetes: Informar se o paciente já tem o diagnóstico de diabetes firmado
• Ano de Diagnóstico: É importante, pois as complicações ocasionadas são dependentes
do tempo de exposição do indivíduo às taxas elevadas de glicemia.
• Peso: Dado importante epidemiologicamente e para calcular o IMC.
• Altura: Dado importante para calcular o IMC
• Creatinina: Reflete o estado da função renal.
OBS:A mensuração anual da creatinina permitem o acompanhamento da Taxa de
Filtração Glomerular com um diagnóstico mais precoce de IRC.
• Filtração Glomerular
Calculada pela aplicação da fórmula de Cockcroft-Gault. Seu resultado gera ações
específicas de gerenciamento para estadiamento, classificação e orientação dos
diabéticos com lesão renal.
(140-idade em anos)X peso em Kg
FG= ------------------------------- X 0,85(mulheres)
72 X valor da creatininaI
IMC ( Índice de Massa Corporal)
- Ajuda na classificação do grau de obesidade do paciente.
- Os obesos tem maior facilidade de desenvolver e mais dificuldade de controlar o
diabetes.
- É calculado pela divisão do peso em Kg pela altura, em metros, ao quadrado.
• Graus de Obesidade pelo IMC:
Abaixo do peso = < que 18,5
Peso normal = 18,5 a 24,9
Sobrepeso = 25 a 29,9
Obesidade Grau I = 30 a 34,9
Obesidade Grau II = 35 a 35,9
Obesidade Grau III = > que 40(Obesidade Mórbida)
• Circunferência Abdominal
- O excesso de peso pode ser agravado, em termos de risco de saúde, pelo acúmulo de
gordura na cavidade abdominal.
- Isso vale mesmo para indivíduos com IMC normal.
- Os valores máximos, considerados para um risco aceitável, são 88 cm para mulheres e
102 cm para homens.
91Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
• Hipoglicemiante Oral
- Fornece dados à secretaria de Saúde sobre a quantidade de pacientes que usam estes
medicamentos.
- Especificar o nome da medicação e posologia
• Insulina
- Pacientes dependentes de insulina possuem maior índice de complicações do
que aqueles não-insulino dependentes.
• Hipertensão Arterial
- É muito mais alta a presença de complicações entre os pacientes diabéticos que
também são hipertensos.
• Tabagismo
- Causando vasoespasmo e edema da íntima vascular, aumentando a
adesividade plaquetária e outras funções inerentes a este elemento
sangüíneo trombolítico,principalmente em artérias de pequeno calibre.
- Causa aumento do fibrinogênio circulante; adesividade plaquetária;
redução de HDL colesterol; vasoconstricção periférica; lesão do endotélio
arterial; vasoespasmo e edema da íntima vascular.
• Etilismo
- É muito comum e prevalece em homens.O álccol causa neuropatia
periférica, podendo piorar as complicações do diabetes.
• Vacina Antitetânica
- Pacientes diabéticos sofrem lesões em que há risco de contaminação
pela referida doença.
• Exame Físico
- Compreende a inspeção, a palpação, ausculta, a medição da pressão arterial dos
quatro membros e algumas manobras especiais.
É importante observar o paciente quanto a sua marcha, postura e fáscies.
• Inspeção
- Avaliar o estado funcional dos membros Inferiores
- Circulação Periférica
- Comparação morfológica entre os dois membros.
92Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Nas doenças arteriais, as alterações da pele
compreendem:
- Palidez
- Cianose
- Eritrocianose
- Rubor
-Livedo Reticular
• Palidez:
Tem seu surgimento quando há diminuição acentuada
do fluxo sangüíneo no leito cutâneo, quando ocorre a
oclusão e o espasmo arterial
• Cianose:
Tem sua manifestação quando o fluxo no leito capilar se
torna lento, provocando consumo de quase todo oxigênio
contido no sangue, com conseqüente aumento de
hemoglobina reduzida.
• Edema
Ocorre em doenças arteriais isquêmicas, advém de
inúmeros fatores como, aumento da permeabilidade
capilar devido à isquemia, tendência do paciente a
manterem os pés pendentes para alívio da dor,
dificultando o retorno venoso/linfático, processo
inflamatório nas arterites, e muitas vezes a presença de
TVP associada.
93Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Avaliação da coloração dos tegumentos, após elevar os membros ou colocar em
declive.
Comparação da temperatura cutânea
• Alteração da temperatura da pele:
A temperatura da pele depende, basicamente, do maior ou menor fluxo sangüíneo
regional. A topografia da frialdade depende do nível ou da altura da obstrução, do
vasospasmo e da magnitude da circulação colateral pré-existente.
Se o vasospasmo for intenso fica comprometida uma maior extensão da rede arterial,
dimunuindo ainda mais o fluxo sangüíneo, havendo então a queda da temperatura da
pele.
Avaliar infiltração da derme e tecido subcutâneo
• Avaliar alteração atrófica.
Avaliar toda a área do pé incluindo região plantar, posterior do calcâneo e entre ao
dedos.
- Atrofia de pele
- Diminuição do tecido subcutâneo
- Queda de pêlos
- Alterações ungueais
- Calosidades
Realizar Podoscopia
Podoscópio:
É um aparelho que, através de “Jogo de Espelhos” permite avaliar com muita
objetividade qual o tipo de pé se está tratando.
94Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Avaliar Presença de Deformidades nos pés
A deformidade é fator de risco potencial para as lesões do pé diabético.Esta é causada
perda da força dos músculos dorsiflexores do tornozelo. É evidenciada durante a
marcha, quando o pé cai, a marcha usa passos altos, ou ambos, favorecendo a
dificuldade da marcha e consequentemente quedas.
Deformidades nos pés:
• Hálux valgo e ou joanete
É uma deformidade articular do primeiro dedo do pé, chamado de Hálux. Esta
alteração se dá por uma inclinação do dedo no sentido de aproximação com o segundo
dedo.
• Hálux Varo
É a projeção do Tendão de Aquiles para a parte externa do corpo, fazendo com que
o calcâneo se projete para dentro.Causa calosidades em toda extensão externa dos
pés.
•Dedo em Garra
Os músculos flexores do pé debilitam-se desproporcionalmente aos músculos
extensores, os dedos são repuxados, ocasionando a deformidade em garra.Esta
ação puxa para fora o coxim adiposo das cabeças dos metatarsos
95Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
• Dedo em Martelo
É uma deformidade definitiva osteoarticular, formando novos pontos de pressão,
levando ao Mal Perfurante Plantar.
• Mal Perfurante Plantar
O ossos podem parecer proeminências devido a deformidade ou às alterações de
tecidos moles que os recobrem.
• Dedo Sobreposto
Leva a ulcerações por esmagamento de podos e aumento de pontos de fricção nos
calçados
96Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
• Queda do arco Transverso
- Causada pela debilidade dos músculos flexores
• Pé de Charcot
- É considerado a complicação mais devastadora do pé.
- Há uma destruição progressiva dos ossos do pé. O arco do pé geralmente
desaparece. As protusões ósseas levam a maiores pontos de pressão em lugares
incomuns do pé.
Avaliar Hiperceratose
- Ocorre nos locais de pressão e fricção e geralmente está associado ao uso de
calçados inadequados
Avaliar presença de Micoses
- Micoses Interdigitais
As infecções fúngicas dos pés e unhas nos diabéticos tem importancia fundamental
devido ao risco de infecções secundárias.
Constitui uma porta de entrada para infecções mais graves
-Onicomicoses
A patologia ungueal é a manifestação dermatológica mais frequente no pé diabético.
Acomete o leito ungueal causado por fungos.
Avaliar Presença de Rachaduras
- Constitui um fator de risco par o pé diabético, podendo levar a infecções ampla
seguida de amputações
Investigar Presença de Necrose ou Gangrena
- Gangrena Seca
A infecção causa oclusão ou trombose dos pequenos vasos.
- Gangrena Úmida
O vaso mais alto sofre oclusão brusca deixando grande parte sem sangue, seguindo
de palidez, rubor, dor, pele bolhosa com tecido azul escuro subjacente.
97Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Palpação
• Avaliar:
- Elasticidade
- Umidade
- Pulsatilidade das artérias, endurecimente de suas paredes,
- Realizar palpação de pulsos.
PALPAÇÃO DE PULSOS
Pulso femoral
Pulso poplíteo
Pulso tibial anterior
Pulso tibial posterior
Pulso pedioso
TESTE DE SENSIBILIDADE
A perda da sensibilidade devido à neuropatia pode ser avaliada usando-se as
seguintes técnicas:
Percepção Térmica
- Usa-se dois tubos de ensaio; sendo um com água quente com temperatura de mais
ou menos 40ºC e outro com água gelada.
Percepção Vibratória
- É realizado com Diapazão 128 Hz;
- Este teste sensitivo deve ser aplicado sobre o pulso, ou o cotovelo, ou a clavícula de
modo que ele saiba o que será testado;
- É aplicado perpendicular com uma pressão constante sobre a parte óssea dorsal da
falange distal do hálux e face interna do tornozelo
OBS: O teste é positivo se o paciente responde corretamente a pelo menos duas das
três aplicações e negativo com duas de três respostas incorretas.
98Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Percepção Tátil
- Usa-se um chumaço de algodão (dorso do pé)
Percepção de pressão ou dolorosa
• Palito (desce com o palito do joelho até o hálux e 5º pododáctilo; do 1/3 médio vai
diminuir até se ausentar (Polineuropatia simétrica dolorosa)
- Uso de monofilamento 10 g;
- Aplique o monofilamento perpendicular à superfície da pele;
- Aplique apenas uma força suficiente para encurvar o monofilamento;
- A duração total do procedimento, do contato com a pele e da remoção do
monofilamento não deve exceder a 2 segundos
- Nunca aplicar o monofilamente em cima de calos, lesões, cicatriz, necrose;
- Não faça toques repetitivos sobre a área de teste;
- A sensação é considerada ausente diante de duas das três respostas incorretas,
então o paciente é considerado em risco de ulceração.
- Pontos de aplicação:
- Hálux, 3º, 5º e regiões de metatarso correspondentes.
Realiza Reflexo
• Patelar
• Aquileu
• Ausculta
- Realizada através da verificação do Índice Tornozelo braço.
• É um exame não invasivo e de baixo custo que apresenta alta sensibilidade e
especificidade em relação aos achados da arteriografia de membros inferiores;
• É um sensível marcador de aterosclerose sistêmica da DAOMI, sintomáticas ou
não;
• Facilidade do diagnóstico da DAOMI por meio da realização da medida do ITB,
permitindo aos clínicos a adoção desta ferramenta em sua prática diária;
• Medir Índice Tornozelo-Braço
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
99Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
O ITB deve ser medido nos dois braços e considerar a maior pressão.
ITB = Pressão sistólica do tornozelo
Pressão sistólica do braço
• Normal > ou =1,0
• Claudicação 0,9 a 0,6
• Dor em repouso 0,5 a 0,4
• Isquemia crítica< 0,3
Confecção de Palmilhas: Tem como objetivo correção dos pés para distribuir a carga
aliviando a pressão nos pés, prevenindo ulcerações.
Realiza procedimentos para prevenção e tratamento das lesões da pele dos pés e
unhas;
Realiza técnicas de Onicoórteses- Correção do formato da lâmina ungueal;
Realiza técnicas de Onicoórteses- Correção do formato da lâmina ungueal;
Realiza moldagem de órteses de alívio e proteção;
Realiza onicotomia em pacientes diabéticos;
- Desbridamento e corte de unhas deformadas ou micóticas.
Tratamento de Onicocriptoses (unha encravada);
Tratamento de Oníquia e paroníquia (inflamação do leito e das bordas da unha);
Remoção de lesões hiperqueratósicas digitais: calo duro, calo mole e cravo distal;
Remoção de lesões hiperqueratósicas plantares: tiloma, queratoses, verrugas e
deformidades das cabeças dos metatarsos;
Orienta o autocuidado com os pés;
Realiza Plantigrafia utilizando a Placa de Harris
Encaminhar para Fisioterapia
100Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
MÓDULO VProtocolo para Avaliação de Lesões Crônicas
Protocolo para Avaliação de Lesões Crônicas
101Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Protocolo para Avaliação do Grau de Risco do Pé Diabético
Avaliação do Grau de Risco – Pé Diabético
102Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Coberturas
As coberturas podem ser divididas em diferentes categorias em termos de
sua adequação, em feridas abertas podem ser ainda consideradas como primárias ou
secundárias.
COBERTURAS DE PRATA E CARVÃO
Estas coberturas incorporam a prata em sua estrutura e algumas delas
possuem também carvão ativado.
A prata é um agente antibacteriano efetivo, e o carvão tem demonstrado capacidade de
adsorver as substâncias químicas liberadas de feridas com mau odor, como as
infectadas, necrosadas e fungóides.
CARVÃO ATIVADO
É um curativo estéril composto de carvão e prata, indicado principalmente para lesões
infectadas e com odor fétido devido ao alto poder de filtração de odores do carvão. A
prata exerce função bactericida tópica.
Composição: Carvão ativado, impregnado com prata (0,15%), envolto em um não
tecido (nylon) poroso, selado nas quatro bordas.
Mecanismo de ação:
• Adsorve o exsudato da ferida e fixa os microorganismos em suas fibras que contêm
prata, com poder bactericida
Indicação:
• Feridas fétidas, infectadas e/ou feridas com grande quantidade de exsudato
Contra-indicação:
• Feridas limpas
• Pouca ou sem exsudação
• Lesões por queimaduras
• Sensibilidade ao nylon
• Feridas com exposição óssea ou tendão
• Necrose de coagulação
Vantagem:
• Controle do odor
• Pode permanecer por até 07 dias
Ação bactericida
Desvantagem:
• Pode aderir a ferida, quando utilizado como cobertura primária em feridas pouco
exsudativas
• Não pode ser cortado (libera prata e carvão, causando descoloração)
103Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Modo de usar:
• Lavar a ferida com SF 0,9%
• Secar a pele ao redor
• Aplicar o carvão sobre a ferida
• Ocluir com compressa ou gaze
Frequência da troca:
Trocar a cobertura secundária, sempre que estiver saturada
No início, 24-48 horas
Posteriormente até 7 dias conforme avaliação do enfermeiro
Nomes comerciais:
Actisorb Plus ( Johnson & Johnson), Carboflex (Convatec)
Carvão ativado com prata (Curatec), Acticoat ( Smith&Nephew)
Obs : Acticoat contém prata nanocristalina, onde fornece uma ampla proteção
antimicrobiana. Libera prata no leito da ferida sem inibir a cicatrização. A barreira
antimicrobiana se torna efetiva quando umedecida com água estéril.
ALGINATO DE CÁLCIO
Composição: Fabricado a partir de alginato de cálcio (derivado de algas marinhas
marrons ), fibras embebidas em íons cálcio e sódio, em concentrações variáveis.
Mecanismo de ação:
• Íons cálcio e sódio presentes no sangue e no exsudato interagem com os mesmos
íons encontrados no curativo;
• A troca iônica induz a hemostasia em 3 a 5 minutos;
• Promove absorção de exsudato;
• Mantém meio úmido com formação de gel.
Indicação:
• Feridas sangrantes;
• Feridas exsudativas;
• Feridas cavitárias.
Modo de usar:
• Lavar a ferida com SF 0,9% morno;
• Secar a pele ao redor;
• Selecionar o curativo no tamanho da ferida;
• Não deixar a fibra ultrapassar os bordos;
•Ocluir com gaze, micropore ou outra cobertura (filme, hidrocolóide).
104Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Contra indicação:
• Feridas com pouca exsudação
• Feridas com necrose de coagulação
• Lesões por queimadura
Vantagens:
• Facilidade do uso
• Uso em feridas profundas, com exposição óssea
• Alta capacidade de absorção
• Uso em feridas tunelizadas
• Retirada atraumática
• Pode ser associado a outras coberturas
• Pode ser cortado na medida necessária
Freqüência da troca:
• Sempre que estiver saturado
• Em feridas infectadas, a cada 24 horas
• Em feridas exsudativas, trocar quando a cobertura estiver saturada
• Em feridas limpas, com sangramento, a cada 48 hs
Nomes comerciais: Tegagen (3M); Kaltostat (Convatec); Restore (Hollister); Sorbsan
(Dow Hicman Pharmaceuticals); Askina Sorb ( B/Braun); Suprasorb A ( Lohmann
Rauscher); N-derm alginato (Johnson&Johnson); Silvercel (Johnson&Johnson); Alginato
de cálcio (Curatec); Askina Calgitrol (B/Braun).
HIDROGEL
Composição:Água, carboximetilcelulose , propileno glicol e óxido de poliuretano. A água
e a glicerina são seus componentes primários
Mecanismo de ação:
• Amolece e remove a necrose do tecido desvitalizado, por autólise
• Desbridamento atraumático
• Manter a umidade no leito da ferida
• Estimula a formação de tecido de granulação e epitelização
Indicação:
• Remoção de crostras e tecido desvitelizado
• Feridas limpas com pouco exsudato
Contra-indicação:
• Feridas infectadas
• Feridas com exsudação abundante
Freqüência da troca:
• A cada 1-3 dias, dependendo da quantidade de exsudato
105Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Nomes comerciais: Nugel (johnson & johnson); Intrasyte (Smith & Nephew); Solosite
(Smith & Nephew); Suprasorb G (Lohmann Rauscher); Sãf Gel (Convatec); Duoderm
Gel (Convatec); Elasto-Gel (Southwest Technologies); Hidrogel (Curatec); Askina Gel
(B/Braun); Purilon (Coloplast).
COBERTURA NÃO-ADERENTE ESTÉRIL
É uma cobertura não aderente indicada como curativo primário de lesões planas com a
função de manter a ferida úmida e proteger de trauma por aderência.
Mecanismo de ação:
• Proporciona a não aderência da ferida e permite o fluxo de exsudatos.
Indicações:
• Lesões superficiais de queimaduras, úlceras, áreas doadoras de enxerto, abrasões,
lacerações e demais lesões com necessidade da não aderência do curativo à lesão
• Feridas superficial limpas
Contra-indicação:
• Feridas com cicatrização por primeira intenção
• Feridas infectadas
Frequência de troca:
• Trocar o curativo de contato sempre que apresentar aderência à lesão ou de acordo
com a saturação do curativo secundário.
Nomes comerciais:
Adaptic(johnson & johnson), Melolin (Smith & Nephew), Jelonet (Smith & Nephew),
Compressa com emulsão de petrolato(Cutarec), Metaline(Lohmann Rauscher),
Solvaline(Lohmann Rauscher).
HIDROCOLÓIDE
Composição:Gelatina, pectina, carboximetilcelusose sódica (interna)
Mecanismo de ação:
• Promove umidade pela interação da camada interna do curativo, com a lesão
• Forma um gel, proporciona desbridamento por autólise
• Promove meio úmido
• Estimula neoangiogênese
• Promove a manutenção do PH
106Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Indicação:
• Tratamento de feridas limpas, com média e pequena quantidade de exsudato
• Queimaduras de 2. Grau. Provocadas por placa de bisturi
• Prevenção de úlcera por pressão em áreas de atrito
Contra-indicação:
• Feridas colonizadas ou infectadas
Vantagens:
• Proteção de terminações nervosas
• Evita o ressecamento
• Redução da dor
• Fácil manuseio
• Troca do curativo sem trauma
• Pode permanecer por até 07 dias
• Impermeável
• Protege de penetração de bactérias
Modo de usar:
• Limpar a lesão com SF 0,9% morno
• Secar a área ao redor
• Colocar o hidrocolóide posicionado de forma que ultrapasse a borda da ferida, além de
2 cm
Frequência da troca:
• Saturação
• Aspecto de bolha interna
Nomes Comerciais: Tegasorb ,Duoderm (Convatec), Comfeel (Coloplast),
Restore(Hollister), Askina biofilm S ( B/Braun), Suprasorb H (Lohmann
Rauscher),Askina Hidro (B/Bran), Combiderm ACD (Convatec), Duoderm (Convatec),
Hidrocolóide placa (Cutatec), Nu-derm (johnson & johnson).
ACIDO GRAXO ESSENCIAL – AGE
Composição:Óleo vegetal composto de ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico,
vit. A e lecitina de soja
Mecanismo de ação:
• Quimiotaxia de leucócitos
• Facilita a entrada de fatores do crescimento
• Estimula o desbridamento autolítico
• Acelera o processo cicatricial
107Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Indicação:
• Hidratante de pele íntegra
• Lesões de pele em geral
•Tratamento de feridas abertas
Modo de usar:
• Limpeza da pele com SF 0,9%
• Secar a pele ao redor
• Aplicar AGE diretamente na área a ser tratada
• Colocar gaze úmida com AGE e outra para cobertura seca
• Ocluir
Nomes comerciais: Dersani ( Saniplan), Nutriente, Ativoderm, Pielsana (OCD),
Sanpelle (Sanpelle), AGE3 (Curatec), Supriderm, Sommacare (Curatec), Dermosam
(Sunnyday).
COBERTURAS CONTENSIVAS E COMPRESSIVAS
Mecanismo de ação
• Facilita retorno venoso
• Auxilia na cicatrização de úlceras
• Evita o edema de membros inferiores
Indicação:
• Tratamento ambulatorial e domiciliar de úlceras venosas de perna e edema linfático
Contra indicação:
• Úlceras arteriais / úlceras mistas
• Presença de infecção e miíase
Modo de usar:
• Fazer repouso com os membros inferiores elevados na véspera e antes da colocação
• Preparar a perna para a aplicação da bota com repouso e limpeza da ferida
• Aplicar na perna preferencialmente pela manhã
• Aplicar a bandagem na base do pé envolvendo a perna sem deixar enrugar a pele
• Aplicar até a altura do joelho
• No caso de terapia contensiva colocar uma bandagem elástica para compressão.
Periodicidade de troca:
• Semanal
Obs: Devem ser observados sinais de infecção local ou sistêmica durante a utilização
da bota.
108Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Nome comercial:
- Bandagem de curto estiramento ou inelástica (BCE): Diminui o edema através da
deambulação. Ex.: Bota de Unna (Viscopaste, Flexidress, Varicex);
- Bandagem de longo estiramento (BLE): Manutenção contínua da compressão, pode
ter várias camadas ( Dynaflex, Progride), alto custo, calor dos trópicos dificulta o uso.
Ex.: Coban, Fortelast (descartável), Surepress (lavável);
HIDROPOLÍMERO
Composição: Espuma de poliuretano, revestido por almofada de espuma de
hidropolímero de alta densidade
Mecanismo de ação:
• Mantêm a umidade
• Absorve e retêm o exsudato através de sua estrutura porosa que se expande, aderindo
ao leito da ferida
• Evita maceração
Indicação:
• Feridas limpas, com media a moderada quantidade de exsudato
• Queimadura de 2º e 3º Graus
• Feridas tunelizadas
• Estoma de TQT
Vantagens:
• Fácil remoção, sem trauma
• Comporta até 4x mais fluidos que os hidrocolóides
• Redução da dor
• Proteger terminações nervosas do ressecamento
• Fácil manuseio e aplicação
• Protege de penetração de bactérias
Hidropolímero com prata
Indicação:
• para feridas infectadas, com exsudação purulenta, odor fétido ou com outros sinais de
infecção. Ex:traqueostomias infectadas ou úlceras infectadas.
• feridas refratárias, com colonização que impeça cicatrização e para áreas ou pacientes
com grande potencial para a infecção, como por exemplo, os imunosupressos.
•Não há restrição de uso para cavidades ósseas e ou musculares. Podem também ser
recortados.
Nomes comerciais: Allevyn (Smith & Nephew), Tielle (johnson & johnson), Polymen
109Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
FILMES TRANSPARENTES
Composição:
• Filme de poliuretano, adesivo estéril
• Transparente
• Elástico
• Semipermeável
• Aderente
Mecanismo de ação:
• Manutenção do meio úmido
• Permeabilidade seletiva (trocas gasosas e evaporação da água)
• Impede a entrada de fluidos e microorganismos
Indicação:
• Fixação de cateteres curtos e longos
• Proteção da pele íntegra e saliências ósseas
• Prevenção de úlcera de pressão
• Coberturas de incisão cirúrgica
• Fixação de curativos
Vantagens:
• Adapta-se aos contornos do corpo
• Permite monitorar a ferida
• Permite menos troca de curativos
• Reduz trauma cutâneo
• Permite ser cortado
• Permite que o cliente tome banho, sem molhar a ferida
• Atua como barreira protetora
Nomes comerciais:
Opsite filme (Smith & Nephew), Suprasorb F (Lohmann Rauscher), Suprasorb M
(Lohmann Rauscher), IV3000 (Lohmann Rauscher)
COLÁGENO
Composição: Mistura de 90% de colágeno e 10% de alginato de cálcio
Indicações:
• Feridas com exsudação de moderada a abundante
Contra-indicações:
• Feridas com pouca ou nenhuma exsudação.
110Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Vantagens:
• Fácil de usar
• Pode ser cortado
Modo de aplicação:
• Limpeza da ferida com SF, secar em torno, aplicar sobre a lesão, usar curativo
secundário.
Troca:
• 1 a 7 dias, dependendo da quantidade de exsudação.
Nomes comerciais: Fibracol e Fibracol plus (johnson & johnson), Promogran e
Promogran prisma (johnson & johnson)
PAPAÍNA
Composição: Enzimas proteolíticas e peroxidases (papaina e quimiopapaína A e B) do
látex do mamoeiro (Carica Papaya)
Indicações e mecanismo de ação:
• Desbridante enzimático (dissocia proteínas) em moléculas simples
• Ação bacteriostática e bactericida
• Ação antiinflamatória
• Alinhamento de fibras de colágeno
• Crescimento tecidual uniforme
• Maior força tensil à ferida
• Diminui formação de quelóide
Desvantagens:
• Enzima instável, fotossensível
• Utilizar logo após o preparo e diluição
• Provoca dor nos primeiros 20 minutos após a aplicação
Indicação das concentrações:
• 0,5% - feridas em fase de granulação
• 2 a 4% - feridas exsudativas e/ou infectadas
• 4 a 10% - feridas com presença de tecido necrótico
Apresentação: em forma de gel, creme, pó, talco ou in natura
Modo de usar:
• Feridas com necrose de coagulação, fazer escarotomia e aplicar fina camada de
talco, creme ou gel, curativo secundário.
• Ferida exsudativa e/ou presença de necrose de liquefação; existem duas opções.
111Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
HIDROFIBRA
Composição: São fibras de hidrocolóides que se transformam em gel na presença de
exsudato. São altamente absorventes
Indicação:
• Feridas de moderado a baixo exsudato
• Feridas causadas por queimaduras
Contra indicação:
• Feridas com alto exsudato
Modo de usar:
• Limpar a lesão com SF 0,9% morno
• Secar a área ao redor
• Colocar a hidrofibra posicionado de forma que ultrapasse a borda da ferida, além de
2cm
Frequência da troca:
• Saturação
• Troca até 14 dias conforme o exsudato
MEMBRANAS
Regeneradoras:
• Biocure
• Membrana e veloderm, de origem vegetal, indicada na aceleração da cicatrização de
feridas, em especial crônicas.
Epitelizadoras:
• Membracel microfibrilas de celulose cristalina,sintetizadas em condições especiais via
fermentação bacteriana promovem a regeneração tecidual guiada com a formação de
tecido de granulação e subseqüente epitelização.
112Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
COLAGENASE
Composição: Colagenase clostridropeptidase A e enzimas proteolíticas.
Mecanismo de ação:
•Degradação seletiva do colágeno da ferida
•Inativado na presença de iodo
Indicação:
Desbridamento enzimático do tecido desvitalizado
Contra-indicação:
Sensibilidade às enzimas
Vantagens:
Disponibilidade do produto
Desvantagem:
Pouco efeito em desbridamentos intensos
Não é seletiva, usar com cautela, necessita de proteção da pele ao redor.
Nome comercial: Kollagenase , Fibrase, Iruxol Mono
SULFADIAZINA DE PRATA A 1%
• Atividade bacteriostática (ação contra pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus
aureus- MRSA);
• Pequena absorção,
• Baixa taxa de toxicidade sistêmica;
• Raramente observados problemas de intolerância local e dermatite de contato -
maioria com o excipiente e não com ingrediente ativo;
• Associação com nitrato de cério- benefício em pacientes com queimadura - diminuição
da taxa de infecção.
Nome comercial: Demazine, Dermacerium
ANTI-SÉPTICOS
PVPI
Composição: Polivinilpirrolidona iodo a 10% diluida em água
Mecanismo de ação:
• Penetra na parede celular alterando a síntese de ácido nucleico através da oxidação
113Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Tipo de feridas:
• Inserções de catéteres vasculares, introdutores e fixadores externos
Indicações:
• Anti-sepsia de pele e mucosas, na inserção de catéteres (vasculares, diálise),
introdutores e fixadores externos com a finalidade de prevenir a colonização.
Contra indicação:
• Feridas abertas de qualquer etiologia
Modo de usar:
• Limpar o local da inserção com gaze e SF a 0,9%
• Secar com gaze
• Passar PVPi tópico
• Ocluir com fina camada de gaze e fixar, ou com uma cobertura semipermeável.
Periodicidade de troca:
• Catéter e Introdutores
• Cobertura com gaze : cada 24-48 horas
• Curativos transparentes semipermeáveis: de acordo com o fabricante (máximo 7 dias)
Observação:
• Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou úmidos.
•O PVPi pode ser neutralizado rapidamente na presença de matéria orgânica, pus ou
necrose.
•Pode causar irritação cutânea ou reação alérgica
• Em lesões abertas pode alterar o processo de cicatrização, danificando e reduzindo a
força tênsil do tecido.
CLOREXIDINA ALCOÓLICA
Composição: Digluconato de clorexidina em veículo alcoólico.
Mecanismo de ação:
• A atividade germicida se dá por mudanças fisiológicas e citológicas e o efeito letal é
devido à destruição da membrana citoplasmática bacteriana.
Indicações:
• Anti-sepsia de pele e mucosas, na inserção de catéteres (vasculares, diálise),
introdutores e fixadores externos com a finalidade de prevenir a colonização.
Tipos de feridas:
• Inserção de catéteres vasculares, introdutores e fixadores externos.
114Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Contra indicação:
• Feridas abertas de qualquer etiologia
Modo de usar:
• Limpar o local de inserção com gaze e SF 0,9%
• Secar com gaze
• Passar a solução alcoólica de clorexidina
• Ocluir com fina camada de gaze e fixar, ou como uma cobertura semipermeável
Periodicidade de troca:
• Catéteres e Introdutores
• Cobertura com gaze:cada 24-48 horas
• Curativos transparentes semipermeáveis: de acordo com o fabricante (máximo 7 dias)
Observações:
• Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou
úmidos
• A atividade germicida da clorexidina se mantém mesmo na presença de materiais
orgânicos
• Em lesões abertas pode alterar o processo de cicatrização, danificando e reduzindo a
força tênsil do tecido.
PHMB (POLI-HEXA-METILENO-BIGUANIDA)
Mecanismo de ação:
• Remoção rápida e eficaz da crostas presentes em feridas;
• Redução de odores da ferida; após aberto pode ser usado por até 8 semanas;
• Excelente relação custo/benefício – comprovação clínica e redução no tempo de
cicatrização.
• Apresentações:
• Solução
• Gel
Indicação:
• Limpeza;
• Descontaminação e hidratação de pele feridas crônicas e agudas.
Contra-indicação:
• Uso em cartilagem hialina.
115Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Vantagens:
• Excelente compatibilidade tecidual
• Não causa ressecamento da pele ou de mucosas
• Não é irritante
• Não é tóxico
• Excelente tolerância local
• Baixo potencial alergênico
Desvantagens:
• Nenhuma constatada até o momento.
Modo de Usar:
• Aplicação direta no leito da ferida (irrigação) através do frasco.
• Irrigar intensamente os curativos que estejam aderidos em contato com a ferida para
uma remoção sem traumas.
Periodicidade de troca:
• 1 vez ao dia ou quando necessário.
Critérios importantes para uma adequada limpeza de ferida:
• Eficiente remoção da "carga bacteriana" ou biofilme;
• Eliminação rápida e suave da carga microbiana;
• Gama ampla terapêutica;
• Manutenção da umidade ótima ferida ;
• Produto pode ser aquecido;
• Aplicação prática ;
• Aumento da qualidade de vida (eliminação da dor da ferida e odor)
• Não causar dor quando utilizado
• Compatível com curativos comuns
Nomes Comerciais: Prontosan Solução ,Prontosan Gel (Bbraun); Aquasept Solução
e Acquasept Gel (Walkmed), Suprasorb (Lohmann); Kerlix (Covidien).
SOLUÇÃO FISIOLÓGICA 0,9%
Composição: Cloreto de sódio a 0,9%
Mecanismo de ação:
• Limpeza mecânica da ferida
Indicação:
• Incisões e locais de inserção de drenos
116Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Tipos de feridas:
• Suturas
• Inserção de drenos
Contra indicação:
• Feridas abertas de qualquer etiologia
Modo de usar:
• Limpar a incisão com gaze e SF a 0,9%
• Secar com gaze
• Ocluir com gaze seca ou cobertura apropriada
• Fixar
• Limpeza de drenos
• Limpar o local de inserção do dreno com gaze e solução fisiológica a 0,9%
• Secar com gaze
• Ocluir com bolsa coletora ou cobertura de gaze seca
• Fixar
Periodicidade de troca:
• Curativo de Incisão: De acordo com a saturação do curativo, isto é, de acordo com o
volume de exsudato drenado ou no máximo a cada 24 horas. Os curativos sem
complicações podem ser removidos após 24 ou 48 horas.
• Drenos
Sistema aberto de drenagem:
• Coletor simples para pequenos débitos: Trocar a cada 24 horas
• Bolsa para débitos elevados: Esvaziar e limpar a cada 24 horas ou sempre que
necessário. Trocar quando houver perda de aderência ou extravasamento de exsudatos
• Cobertura oclusiva com gaze: Trocar sempre que saturado ou no máximo a cada 24
horas
Observação:
• As incisões necessitam de técnica estéril para troca do curativo nas primeiras 24-48
horas
• Utilizar técnica estéril para manipulação dos drenos até que eles sejam removidos
• Registrar os débitos dos drenos criteriosamente para que possam ser removidos o
mais precocemente possível.
117Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
AÇÕES COADJUVANTES NO TRATAMENTO DE FERIDAS
SISTEMA VAC
No que consiste?
• É um curativo especial de espuma com éter de poliuretano de célula aberta cortada
do tamanho da ferida, um tubo de vácuo e uma bomba a vácuo. Uma extremidade do
tubo é embebida no curativo de espuma e a outra extremidade se conecta com a
bomba a vácuo.
Vantagens:
• Promove limpeza profunda e pode controlar volumes moderados a grandes de
exsudação
• Os curativos podem ser cortados para cobrir 2 ou + feridas. Permite que uma unidade
de VAC seja utilizada em múltiplas feridas.
Desvantagens:
• Contra indicado para pacientes com osteomelite não tratada, processos malignos ou
feridas com tecido necrótico ou fistulas,
• O tubo do VAC tem de 1,5 a 1,8m de comp. O que exige do paciente ficar em local
fixo ou carregue a unidade consigo.
• Os aparelhos exigem eletricidade e/ou as baterias precisam ser recarregadas,
• A utilização incorreta pode resultar em equimoses na base da ferida.
OXIGÊNIOTERAPIA HIPERBÁRICA
Define a administração de oxigênio a 100% através de uma câmara selada.
- Câmara corporal total: utilizada na terapia de descompressão para mergulhadores.
- Câmara menor: utilizada apenas nos membros (sua efetividade ainda não foi
comprovada em pesquisa).
O OHB liberado pela câmara corporal total aumenta a quantidade de oxigênio
dissolvido no sangue disponível para a cicatrização. Este aumento fornece oxigênio
extra para ser utilizado pelas células, como neutrófilos. A maior disponibilidade de
oxigênio para os tecidos aparentemente alivia a hipoxia relativa nos tecidos lesados.
Indicações:
• Úlceras do pé diabético
• Úlceras venosas
Contra-indicações:
• Pacientes em uso de agentes antineoplásicos
• Pacientes com pneumotórax.
118Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Bibliografia
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Estado do Rio de Janeiro. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes – 2009
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Koogan, 2005
BRITO, Carlos José de. Cirurgia Vascular. Ed. Revinter – Rio de Janeiro , 2008
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Feridas, Ed. Atheneu – Rio de Janeiro
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HESS, CT. Tratamento deferidas e úlceras. Trad. Maria Angelica Borges dos Santos, 4ª ed. Rio
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MELLO, Ney Almeida. Angiologia. Ed. Guanabara Koogan – Rio de Janeiro, 1998.
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THOMAZ, João Batista, Cleuza Ema Q. Belzack. Ed. Rúbio – Rio de Janeiro, 2006
119Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
ANEXOS
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Lesões Cutâneas de Outras Etiologias
QUEIMADURAS
• Queimadura é a lesão resultante da ação do calor, como energia isolada ou associada
à outra forma energética, sobre o revestimento cutâneo e causam alterações teciduais
decorrentes do excesso de energia calórica, incompatíveis com as exigências
fisiológicas do tecido.
São classificadas de acordo com o grau de destruição celular causada na pele e
tecidos subcutâneos.
Etiologia
• Queimaduras Térmicas: São causadas por chamas, água quente ou vapor, outros
líquidos quentes ou superfícies quentes. Lesões por inalação de fumaça estão
associadas às mortes em incêndios.
• Queimaduras Químicas: Causadas por derramamento de ácidos fortes, alcalis ou
outras substâncias corrosivas, são geralmente lesões industriais. Ocorre dano aos
orgãos vitais se os produtos químicos forem absorvidos pela corrente sanguínea.
• Queimaduras Elétricas: São causadas por passagem de corrente elétrica pelo corpo.
Os danos internos podem ser bem maiores do que mostra a aparência da pele. Tais
queimaduras também podem estar associadas a lesões térmicas.
• Queimaduras Radioativas: As queimaduras por radiação se devem a uma super
exposição à radiação ionizada industrial ou surgem após tratamento com rádioterapia.
TIPO OBSERVAÇÕES
TÉRMICAS Ação do calor ou do frio: líquidos e sólidos quentes, vapor, chama, geladura.
QUÍMICAS Substâncias corrosivas líquidas ou sólidas: ácidos ou bases.
ELÉTRICAS Eletricidade de alta e baixa voltagem.
RADIOATIVAS Radiações nucleares, luz ultravioleta ou infravermelha.
01Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Efeitos da eletricidade sobre o corpo humano:
• Obstrução pela retração da língua;
• Lesões musculares;
• Problemas de visão;
• Dificuldade ou parada respiratória;
• Elevação da pressão arterial;
• Fraturas;
• Paralisias;
• Possibilidade de convulsões;
• Batimentos cardíacos irregulares ou parada cardíaca;
• Inconsciência.
Classificação
- Queimadura Superficial (1º Grau)
• O grau de destruição celular limita-se às camadas superficiais da epiderme
• A dor é motivada pela produção local de prostaglandinas, produzindo efeito
vasodilatador
• Agente: Sol, raios ultravioleta.
• Aparência da superfície: Seca, sem bolhas, mínimo edema
• Cor: Avermelhada
• Nível doloroso: Doloroso
• Tempo de cicatrização: 2 a 5 dias
- Queimadura Parcial (2º Grau - Superficial)
• Limita-se à destruição do terço superior da derme. A maior permeabilidade capilar na
área resulta em edema intersticial com extravasamento de líquido rico em proteína,
elevando a epiderme destruída e resultando na formação da bolha.
• Agente: Líquidos aquecidos, vapor quente
• Aparência da superfície: Úmida, presença de bolha
• Cor: Cor-de-rosa intermeado com coloração branca ou vermelha
• Nível doloroso: Muito doloroso
• Tempo de cicatrização: 5 a 21 dias
- Queimadura Parcial (2º Grau - Profundo)
• Quando toda a epiderme e a maioria dos elementos da derme são destruídos. O
tecido necrosado é aderido e geralmente não há presença de bolhas. A dor pode estar
presente com menor intensidade, pois as terminações nervosas foram destruídas
parcialmente. A cicatrização é mais lenta. Cicatrizes hipertróficas são frequentes,
apresentando tecido regenerado inelástico com deformidades.
• Tempo de cicatrização: 21 a 35 dias
02Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
- Queimadura Total (3º Grau)
• A destruição atinge todos os elementos da pele, podendo destruir o tecido
subcutâneo, fáscia, muscular, músculos ou mesmo ossos. O paciente não relata dor.
• Agente: Chama direta, líquidos aquecidos, químico e elétrico.
• Aparência da superfície: Seca sem retorno capilar, vasos sanguíneos coagulados,
aparência de couro.
• Cor: Amarelada, marrom, preto, cor de cera
• Nível doloroso: Mínimo ou indolor.
Gravidade da Lesão:
A gravidade da queimadura está principalmente relacionada:
1 – Porcentagem da área corporal queimada:
Para o cálculo da superfície corporal queimada (SQC) podem ser
utilizados 2 esquemas:
- Esquema de Lund-Browder
03Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
- Regra dos Nove
Nos serviços de emergência, durante o atendimento inicial ao paciente
queimado, utiliza-se a regra dos nove que, apesar da praticidade, carece de
embasamento cientifico.
De maneira prática, considera-se a palma da mão do paciente como equivalente a 1%
de SCQ
2 – Idade do paciente
Crianças abaixo da idade escolar são as vítimas mais prováveis, embora as pessoas
de idade muito avançada também sejam vulneráveis.
3 – Lesões pulmonares
Estão associadas a porcentagem de área corporal queimada e a idade do paciente,
quando a porcentagem da área queimada for maior do que 50% a mortalidade passa
ser em torno de 17%. A idade do paciente maior que 50 anos, associada a uma
superfície corporal queimada maior que 50% a mortalidade atinge 32%. Lesões
pulmonares associadas às duas condições acima citadas eleva a taxa de não
sobrevivência para 70%.
4 – Presença de moléstias associadas:
Em pacientes portadores de moléstias associadas como Cirrose Hepática, Diabetes
Mellitus, moléstia Cardíaca crônica, queimadura que atingem superfície corporal
menos extensa pode diminuir de sobrevivência.
ÁREA ADULTO CRIANÇA
Cabeça e Pescoço 9% 18%
Membro superior D 9% 9%
Membro superior E 9% 9%
Tronco anterior 18% 18%
Tronco posterior 18% 18%
Genitália 1% 1%
Coxa D 9% 4,5%
Coxa E 9% 4,5%
Perna e Pé D 9% 4,5%
Perna e Pé E 9% 4,5%
04Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS
Pequeno queimado
Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com:
• Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, e/ou
• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças
menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos.
• No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais.
Médio queimado
Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com:
• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em
menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou
• Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos,
quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé, e menor que 5% nos menores de
12 anos, ou
• Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou
axila.
Obs.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade, 48 a 72 h
após o acidente.
Grande queimado
As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. Considera-se como
queimado de grande gravidade o paciente com:
• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em
menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou
• Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e
maior que 5% nos menores de 12 anos, ou
• Queimaduras de períneo, ou
• Queimaduras por corrente elétrica, ou
• Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau.
Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima
de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição
clínica que possa deteriorar seu estado geral.
05Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
>>> QUEIMADURAS QUE DEVEM SER ENCAMINHADAS A UM CENTRO
ESPECIALIZADO DE QUEIMADOS
• Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da superfície corporal;
• Queimaduras que envolvem a face, mãos, pés, genitália, períneo e/ou articulações
importantes;
• Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade;
• Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive aquelas causadas por raio;
• Queimaduras químicas;
• Lesão por inalação;
• Queimadura em pacientes com problemas médicos preexistentes;
• Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (tais como fraturas, etc.)
no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade;
• Crianças queimadas sendo tratadas em hospital sem pessoal qualificado ou
equipamentos para o cuidado do caso.
TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS
PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO
Exame básico (ATLS)
A – Vias Aéreas
B – Boa Respiração
C – Circulação
D – Dano Neurológico
E – Exposição
Cuidados imediatos
• Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo
(relógio, pulseira, anéis, lentes de contato, etc.)
Cuidados iniciais
• Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura;
• Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da
profundidade da queimadura;
• Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande
queimado.
• Pesquisar história de queda ou trauma associado;
• Profilaxia de tétano;
• Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão).
06Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Cuidados locais
•Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.
•Remoção de contaminantes
Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com
queimaduras de face.
• Verificar lesões de córnea;
• Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção
imediata;
• Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água
corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso),
por pelo menos 20 a 30 minutos. Não aplicar agentes neutralizantes, pois a reação é
exotérmica, podendo agravar a queimadura;
• Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados.
Reposição hidro-eletrolítica (Grande Queimado)
Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição
inicial:
Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer
com Lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste
volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Exemplo:
Homem 70kg com 30% SQC
Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml
Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30
minutos;
Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30
minutos.Independentemente do esquema inicial escolhido,deve-se observar diurese a
partir da primeira hora, e controlar a hidratação para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora
ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças.
Antibioticoterapia
Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção.
Não utilizar antibiótico profilático.
07Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
TRATAMENTO DA LESÃO DO PACIENTE QUEIMADO
Queimadura de Primeiro Grau
Analgesia via oral ou intramuscular e hidratação local com compressas úmidas.
Queimadura de Segundo Grau
Além da analgesia e hidratação local também é necessária limpeza do local,
debridamento de bolhas (bolhas íntegras não precisam ser debridadas) e confecção de
curativos especializados (ver curativos especiais em queimadura de terceiro grau). O
paciente deve ser mantido em repouso e com o membro elevado.
Queimadura de Terceiro Grau
O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a
queimados.
Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com
experiência no atendimento a queimados. No caso de queimaduras de espessura total
(3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessária a realização
de escarotomia. O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em
membros e predispor à necrose de extremidades. O aspecto duro e inelástico da pele
com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a
insuficiência respiratória.
Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do
paciente. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutâneo.
A pele queimada de terceiro grau é insensível, mas pode ocorrer dor com a incisão
atingindo o subcutâneo. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via
venosa.
Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente,
indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna,
geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem.
Atendimento no Centro de Queimados
No Centro de Queimados, após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais, o
seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos:
- Broncoscopia: Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação, geralmente
resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado, podendo ter sido
exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face.
- Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de
queimaduras de terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirúrgico, sob anestesia
08Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
- Enxerto: O enxerto de pele é realizado para se obter o fechamento da ferida de
terceiro grau.
- Curativo biológico: No caso de feridas excisadas, quando não se dispõe de pele
autógena suficiente para a cobertura da ferida, ou em lesões de segundo grau profundo,
ou lesões que necessitem de cobertura temporária eficiente, pode-se utilizar
membranas biológicas.
- Curativos sintéticos: Existe atualmente uma gama enorme de materiais sintéticos
que podem substituir a pele temporariamente.
- Curativos especiais: Existem vários produtos usados no tratamento local das
queimaduras. Objetivo principal é ajudar em uma rápida epitelização nas queimaduras
parciais e prevenir ou minimizar os efeito de infecção nas queimaduras com perda total
de pele, retardando a colonização da área queimada e mantendo a densidade
bacteriana em níveis menores com flora mais homogênea e com diminuição de
diversidade dos agentes microbianos.
- Sulfadiazina de Prata a 1 %: É eficiente para reduzir o número de bactérias na área
queimada. É eficaz contra gram-negativos e Cândida sp. Por isso, tem a vantagem de
ajudar a prevenir infecções.
- Hidrocolóide: São úteis no tratamento de pequenas queimaduras. Exige menos troca
de curativo com mínimo de trauma no leito da ferida. Proporciona meio úmido, favorece
a cicatrização e ao desbridamento autolítico, além de proteger terminações nervosas.
Não deve ser utilizado em queimaduras de terceiro grau e feridas infectadas.
- Curativos com espuma plana: São confortáveis e se mantém no lugar com fita ou rede
tubular.
- Hidrogel: Proporciona ao paciente uma agradável sensação refrescante.
- Alginato de cálcio: Curativo altamente absorvente. Cria um meio úmido favorecendo a
regeneração dos tecidos, além de induzir a hemostasia. Não deve ser utilizado em
curativos de terceiro grau. Deve-se umedecer o alginato quando a lesão não for muito
exsudativa. A lesão pode apresentar coloração enegrecida devido à reação com o
alginato. Necessita de cobertura secundária.
- Aquacel com Prata: Elimina os micro organismos em contato com o curativo. Forma
uma barreira anti-microbiana sobre a superfície da ferida, ajudando a prevenir a
colonização dentro do curativo. Forma uma película de gel translúcida e refrescante ao
entrar em contato com os fluídos da secreção, retendo o exsudato no curativo. A
drenagem vertical reduz o risco de maceração da pele.
09Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Avaliação
Envolve tanto o monitoramento da ferida em processo de cicatrização quanto o da
ferida já cicatrizada. Depois que a ferida cicatrizou, deve-se tomar cuidado especial
com o epitélio recém-formado. Bayley (1990) sugere limpeza com sabonete suave,
seguida da aplicação de um creme à base de água, várias vezes por dia. O paciente
deve ser alertado para evitar toda a possibilidade de queimaduras solares.
Os problemas potenciais que podem se desenvolver são contraturas e cicatrizes
hipertóficas. Os miofibroblastos se contraem, fazendo as fibras do colágeno se
enrolarem. A cicatriz desenvolve numa aparência dura, vermelha e saliente. A cicatriz
hipertrófica geralmente é tratada com vestes compressoras que o paciente usará
durante cerca de um ano.
10Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Úlcera por Pressão
As úlceras por pressão (UP) sempre foram um problema para os serviços
de saúde, especialmente para as equipes de enfermagem e multidisciplinar, como um
todo, pela incidência, prevalência e particularidades de tratamento, prolongando a
internação e a morbidade dos pacientes.
As altas taxas de incidência e prevalência, morbidade e custos apontam as
UP como uma séria complicação em populações de pacientes institucionalizados, o que
leva à imperiosa necessidade de conhecer sua etiopatogenia. Além disso,
freqüentemente são atribuídas ao enfermeiro as maiores responsabilidades no
reconhecimento dos pacientes de risco.
A UP surge em áreas localizadas sobre proeminências ósseas, sujeitas a
pressão continua contra uma superfície externa.
Existem fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da UP:
Fatores de risco externos
1. Pressão - É o fator mais importante no desenvolvimento da UP.
A pressão exercida continuamente por um tempo prolongado pode ser suficiente para
desencadear um processo de isquemia que impede o aporte de oxigênio e de nutrientes
aos tecidos, provocando alterações cutâneas que, por sua vez, podem conduzir à
necrose e morte tecidual.
2. Forças de deslizamento - Ocorrem quando o doente escorrega ao longo do leito ou
da cadeira. O esqueleto move-se mas a pele permanece no mesmo sítio. As forças de
deslizamento causam destruição dos pequenos vasos sanguíneos com interrupção do
aporte sanguíneo local, que poderá originar isquemia e morte celular.
3. Fricção – Surge quando duas superfícies roçam entre si. O exemplo mais comum é o
doente ser arrastado ao longo do leito. Isto faz com que as células epiteliais das
camadas superiores sejam “varridas”. A umidade exacerba o efeito da fricção.
Os fatores internos e intrínsecos ao doente são os determinantes no aparecimento e
posterior cicatrização das UP, realçando-se aqueles que comprometem a mobilização e
a perfusão tecidual.
11Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Fatores intrínsecos
1. Estado de nutrição deficiente
2. Desidratação - O estado de desidratação e conseqüente desequilíbrio eletrolítico
contribuem para o agravamento do estado geral de saúde do doente,
predispondo-o mais ao surgimento da UP.
3. Idade - À medida que as pessoas envelhecem, a pele torna-se mais fina e menos
elástica. Em parte isto acontece porque o colágeno da derme reduz-se em
quantidade e qualidade, sendo este responsável por promover uma proteção
contra a ruptura na microcirculação. Com o aumento da idade pode igualmente
existir perda da massa corporal, com conseqüente diminuição da elasticidade da
pele.
4. Incontinência urinária e fecal - Contribuem igualmente para a maceração da pele
e conseqüente aumento de risco de infecção. Para, além disso, as lavagens
constantes removem os óleos naturais da pele secando-a. A má higiene pessoal
com a resultante maceração e perda de resistência cutânea é também um fator
importante no desenvolvimento das UP.
Os fatores internos e intrínsecos ao doente são os determinantes no aparecimento e
posterior cicatrização das UP, realçando-se aqueles que comprometem a
mobilização e a perfusão tecidual.
5. Umidade - A umidade excessiva criada pela transpiração ou pela incontinência
(fecal e/ou urinária), ou por uma seca inadequada da pele do doente após a
higiene, é um dos fatores de risco importante, pois a sua presença diminui a
resistência da pele conduzindo à maceração dos tecidos.
6. Temperatura ambiente- É um fator importante que, quando superior a 30ºC,
aumenta consideravelmente o risco de úlcera.
Prevenção do aparecimento da úlcera por pressão
1. Mudança freqüente de posição
O alivio de pressão é a medida preventiva mais importante. O método tradicional e
mais eficaz para consegui-lo é o estabelecimento de um esquema de mudanças
frequentes de posições do doente, acompanhadas de cuidadosa inspeção da
pele para despiste de sinais precoces de hiperemia.
Se o doente acamado puder colaborar deve-se incentivar a mobilização com uma
freqüência de 20 a 30 minutos.
Se o doente estiver sentado recomenda-se o alívio de pressão sobre as nádegas de
15 em 15 minutos, mediante uma curta suspensão sobre os braços.
12Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
• A maior parte dos autores defende uma mudança de posição de qualquer doente
acamado com um intervalo máximo de duas horas, pelo menos até que se
demonstre tolerância para intervalos maiores, o que pode ser conseguido com a
ajuda de acessórios anti-escaras.
• Por outro lado deve-se realizar periodicamente exercícios passivos e ativos para
reduzir a estase, edemas e contraturas conseqüentes da diminuição da atividade
muscular. De igual modo é de encorajar a deambulação precoce que preserva o
tônus muscular, melhora a circulação e sobretudo evita a pressão prolongada em
áreas de maior risco. Para evitar a fricção e as forças de deslizamento é
necessário utilizar uma técnica correta para posicionar e transferir o doente.
2. Material anti- escara
• Atualmente existem alguns dispositivos que contribuem para a prevenção das UP
mediante um uso criterioso:
-Colchões e almofadas de ar, gel, cânulas de silicone e poliuretano
-Colchões de pressão alternada
-Placas de gel, cânulas de silicone e poliuretano
-Carneiras de lã ou acrílico
-Calcanheiras e cotoveleiras em lã, gel e cânulas de silicone.
3. Nutrição / Hidratação
• A desnutrição, associado ou não à desidratação, é um dos principais fatores que
predispõe o aparecimento das úlceras de pressão e retarda a sua cicatrização.
• Nos doentes idosos pode ser muito difícil avaliar o grau de desnutrição, por
inadequação dos parâmetros laboratoriais estabelecidos (albumina, colesterol,
ferritina), bem como pela imunosupressão. Provavelmente o indicador mais útil
será a perda de peso superior a 15% do valor habitual, e o aparecimento de sinais
cutâneos e orais, de déficit vitamínico.
• Assim, nos doentes de risco deve-se fornecer uma dieta rica em proteínas (se a
sua função renal assim o permitir), com um balanço de azoto positivo (1.25–1.5g
proteínas/Kg/d) e calórico elevado (30-35 Cal/Kg/d). Deve-se igualmente proceder
à suplementação de vitaminas, podendo-se atingir dez vezes os valores diários
recomendados mediante um suplemento vitamínico. A desidratação constitui outro
fator de risco importante ao predispor o desequilíbrio eletrolítico e contribuir
conseqüentemente para o agravamento do estado geral do doente.
13Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
4. Incontinência
O contato da pele com a urina e fezes facilita a maceração da pele e diminui a
resistência da mesma daí a necessidade de proceder à sua limpeza e hidratação local
atencipadamente. Uma vez instalada a úlcera de pressão num doente incontinente, o
risco de infecção é maior.
5. Higiene da pele
Os cuidados à pele passam por uma higiene adequada, utilizando produtos não
agressivos (com pH 5.5) e água tépida. Sempre que necessário utilizar substâncias
hidratantes. Inspecionar a pele pelo menos uma vez por dia, e evitar a massagem
sobre as proeminências ósseas.
Escala de Braden – Guia para a aplicação prática
A escala de Braden é constituída por 6 dimensões: percepção sensorial, umidade,
atividade, mobilidade, nutrição e fricção e forças de deslizamento, contribuindo todas
para o desenvolvimento de UP e não devendo nenhuma delas ser avaliada
preferencialmente em relação a qualquer outra:
As seis sub-escalas recebem uma pontuação, conforme o comprometimento
apresentado.
Para avaliar cada uma das sub-escalas deve recorrer-se à definição dos parâmetros
incluídos na escala.
Esta pontuação varia de 1 a 4, exceto na sub-escala Fricção e Forças de
deslizamento, que varia de 1 a 3.
A soma das seis sub-escalas varia entre 6 e 23.
Quanto menor o valor, maior será o comprometimento apresentado e,
conseqüentemente, maior a exposição ao risco.
Depois de avaliadas cada uma das seis sub-escalas somam-se as respectivas
pontuações obtendo-se uma pontuação total, resulta assim o valor da Escala de
Braden.
14Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
O valor da pontuação total é categorizado em dois níveis de risco:
Alto Risco – Pontuação 16
Baixo Risco – Pontuação ≥ 17
Recomenda-se que cada uma das seis sub-escalas devam ser analisadas
individualmente, com a finalidade de implementar intervenções preventivas para cada
uma.
Escala de Braden (Para Avaliação do Grau de Risco de UP)
Fonte: Wana Yeda Paranhos. Úlcera por Pressão (Cap. 20 Abordagem Multiprofissional
do Tratamento de Feridas).
Escala de BRADENPontuação: Baixo Risco:> ou =16; Risco Moderado: 16 a 11; Alto Risco: <11
Percepção
Sensorial
Umidade
da pele
Atividade Física Mobilidade Nutrição Fricção e
Cisalhamento
Não prejudicada 4 Livre de
umidade
4 Caminha com
frequência
4 Sem
limitaçõe
s
4 Excelente 4 Movimentos
independentes
4
Pouco limitada 3 Umidade
ocasional
3 Caminha
ocasionalmente
3 Pouco
limitada
3 Adequada 3 Pequena ou
mínima
dependência
3
Muito limitada 2 Úmida 2 Senta-se com
ajuda
2 Muito
limitada
2 inadequad
a
2 Moderada ou
máxima
dependência
2
Completamente
limitada
1 Umidade
constant
e
1 Acamado 1 Imóvel 1 Pobre 1 - -
Total Total Total Total Total Total
Pontuação Total:
15Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Avaliação
A avaliação do risco deve ser desenvolvida imediatamente quando se recebe o paciente,
com a coleta de dados a ocorrer durante o turno em que o paciente deu entrada,
devendo apenas ser aceite informação acerca dos padrões nutricionais das últimas 24-
48 horas da parte de acompanhantes ou familiares, e nunca do próprio paciente.
A sua aplicação deve ser sempre combinada com uma avaliação da pele e da sua
integridade.
As informações relativas às restantes dimensões podem ser colhidas no turno de
admissão do paciente.
Áreas de Risco para UP
16Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Reavaliação
No doente hospitalizado deve ser adotado um procedimento para a re-avaliação dentro
de 48 horas ou sempre que haja uma alteração significativa na situação clínica do
indivíduo (p.ex. transferência para a UCI, falência de orgão/sistema, septicemia,
febre, instabilidade hemodinâmica, infecção urinária nos cuidados continuados).
Nos cuidados continuados a reavaliação deve ser semanal nas primeiras 4 semanas e
posteriormente mensal ou de 3 em 3 meses conforme o risco
Nos cuidados domiciliares a reavaliação deve ser efetuada em cada visita.
Classificação para Úlceras por Pressão
Fonte: Dealey, Carol. Cuidando de Feridas
Estágio Descrição
I Eritema esbranquiçado, com pele intacta
II Perda parcial da epiderme e/ou derme. Pode ter bolha, abrasão ou ulceração
III Perda total da pele, com ou sem comprometimento de tecidos
IV Comprometimento de estruturas profundas
17Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Grau I Grau II
Grau IIIGrau IV
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Tratamento
Estágio I - Indicações de coberturas:
Filme transparente semi-permeável
Ácidos graxos essenciais
Hidrocolóide (placa fina)
Estágio II - Indicações de coberturas:
Ácidos graxos essenciais
Filme transparente (cobertura secundária)
Hidrocolóide ( exsudação)
Hidrogel (placa ou gel)
Hidropolímero
Estágio II - Indicações de coberturas:
Filme transparente (cobertura secundária)
Hidrogel
Hidrocolóide pasta
Hidropolímero
Alginato de cálcio (fitas em lesões tunelizadas)
Carvão ativado
Sulfadiazina de prata (quando indicada)
Estágio IV - Indicações de coberturas:
Filme transparente (cobertura secundária)
Hidrogel
Hidrocolóide pasta
Hidropolímero
Alginato de cálcio (fitas em lesões tunelizadas)
Carvão ativado (não utilizar em superfície óssea)
Bibliografia
• Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas. Secretaria Municipal de Saúde.
São Paulo, 2006
• DANTAS, Sônia Regina P.E., Sílvia Jorge. Abordagem Multidisciplinar do
Tratamento de Feridas, Ed. Atheneu – Rio de Janeiro
• DEALEY, Carol. Cuidando de Feridas. Ed. Atheneu – São Paulo, 2006
• FURTADO, Kátia. O B A BA da prevenção de úlceras de pressão. Centro de Saúde
Penha de França – Lisboa .Novembro, 2004
18Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Erisipela
Erisipela é um tipo de linfangite infecciosa caracterizada pela ação do
agente Streptococcus pyogenes beta hemolítico do grupo A de Lancefield, podendo ser
causada por germes de outros grupos ou pelo Staphylococcus aureus.
É uma doença freqüente, com incidência de 10 a 100 casos por 100.000 habitantes/ano,
atingindo mais o sexo feminino. Acomete geralmente indivíduos entre 40 e 60 anos de
idade, afetando predominantemente os membros inferiores (85% dos casos).
Diagnóstico:
O quadro clínico é clássico, caracterizado por início súbito, febre alta com
calafrios (acima de 38oC) e aparecimento de placa eritematoedematosa quente, dolorosa
e de limites bem definidos. A evolução da lesão pode variar de acordo com a gravidade
da doença, sendo um dos mais importantes marcadores clínicos de severidade. Bolhas e
vesículas com conteúdo translúcido caracterizam erisipela bolhosa e o aspecto
equimótico da pele é característico de apresentação necrohemorrágica. A infecção pelo
Staphylococcus aureus encontra-se frequentemente envolvida na evolução da erisipela
para a forma bolhosa, que ocorre pelo sinergismo que esta apresenta na associação com
o Streptococcus pyogenes. Adenopatia ipsilateral favorece o diagnóstico.
Tratamento
- Tratamento Clínico:
Baseia-se em cuidados rigorosos de higiene, controle de doenças de base,
especialmente Diabetes Mellitus, repouso em Trendelemburg, avaliação nutricional e
orientações dietéticas, analgesia, linfocinéticos.
- Tratamento local e Antibioticoterapia:
O tratamento local deve ser realizado na ruptura de flictenas existentes e a limpeza deve
ser feita com sabonetes neutros ou clorexidina, associados à hidratação da pele com
vaselina ou óleos de ácidos graxos enriquecidos com vitamina A, D e E. Antibióticos
tópicos como ácido fúsico 2% e sulfadiazina de prata, são pouco utilizados no tratamento
de quadro de linfangite por causa das reações de hipersensibilidade.
Antibioticoterapia é administrada por via oral, intramuscular ou intravenosa por um
período que pode variar de dias a meses, dependendo do agente etiológico, da evolução
do quadro clínico e de doenças concomitantes.
19Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Profilaxia
Pacientes com linfangites e erisipelas de repetição apresentam em sua grande
maioria, alterações da imunidade por idade avançada, estado nutricional,
obesidade (17%), doenças imunossupressoras, como Diabetes (10%), SIDA,
neoplasias, doenças hematológicas, reumatológicas e inflamatórias intestinais,
estresse e estados depressivos, alcoolismo, toxicomanias, corticoterapia e
antibioticoterapia prolongada, imunossupressores, período gestacional,
insuficiência venosa crônica (56%) e micoses interdigitais (60%).
Cuidados de higiene: nas mãos, pés, nas axilas e na região inguinal devem ser
rigorosos e diários para evitar recorrência de erisipelas. Dessa forma destacam-se
a secagem dos espaços interdigitais com toalha limpa, lenços de papel ou
secadores de cabelo, uso de calçados abertos, tratamento antifúngico tópico, uso
de meias e roupas íntimas de algodão, cuidados com calos e com rachaduras,
evitar extração de cutículas e realizar tratamento antifúngico sistêmico, quando
necessário.
Antibioticoprofilaxia: antibióticos para profilaxia de novos quadros de erisipela
devem ser empregados principalmente em pacientes que apresentem
insuficiência venosa prévia, linfedema, úlceras, doenças de pele crônica e
recorrência de mais de dois episódios de erisipela em um ano.
___________________________________________________________Bibliografia:
• BELZACK, Cleusa Ema Quilici , Henrique Jorge Guedes Neto. Linfologia,
diagnóstico, clínica e tratamento. Ed. Yendis – São Paulo, 2009.
• GARRIDO, Merisa, Amélio Pinto Ribeiro. Linfangites e Erisipelas. Ed. Revinter –
Rio de Janeiro, 2000.
20Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Anemia Falciforme
Etiologia:
• Fenômeno vaso-oclusor precipitado por aumento da
viscosidade sanguínea, principalmente no setor venoso
da microcirculação, ocasionando estase sanguínea e
consequentemente alterações metabólicas com
isquemia e ulcerações nos membros inferiores.
• Traumas locais
• Infecção local ou sistêmica
• Déficit absoluto da tensão de oxigênio na região
futuramente afetada
• Insuficiência circulatória tegumentar
• Lise hemática local
• Efeitos biofísicos da hemácia falciforme na intimidade
da circulação venocapilar
Condutas Terapêuticas Iniciais
• Correção da volemia
• Correção das distrofias proteicas e lipídicas
• Correção das hipovitaminas
• Correção da anemia
• Antibioticoterapia
• Analgésico
• Correção do estado lesional
Cuidados com o Leito da Ferida
• Liberação e exclusão de todo tecido mortificado presente na superfície da úlcera
• Tratamento da infecção
• Proteção da pele com ataduras
• Uso de antisépticos tópicos para defesa tegumentar.
__________________________________________________________Bibliografia
• CARDOSO, Alberto Eduardo Cox - Úlcera de origem não vascular, LAVAMED,
2003
• THOMAZ, João Batista, Angiologia e Cirurgia Vascular – Tópicos Atuais, 1ª edição,
Ed. Revinter – Rio de Janeiro, 2000
21Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Úlcera de Martorell
Úlcera Isquêmica Hipertensiva de Matorell:
Representa uma complicação na pele dos membros inferiores
determinada pela doença hipertensiva sistêmica, na qual a pressão diastólica
normalmente se apresenta em valor acima ou igual a 120 mmHg.
É uma úlcera consequente a isquemia resultante da obliteração das
artérias dérmicas. A pele da face externa da perna apresenta população de arteríolas
menor do que em outras regiões e a oclusão de algumas com maior facilidade
determina necrose da pele.
Apresenta comprometimento arteriolar de forma primária ou secundária,
no qual há inicialmente espasmo do vaso e que a evolução da doença leva ao
comprometimento orgânico com hipertrofia da camada média, pelo aumento do
tamanho e do número das fibras musculares lisas. Há espessamento da camada
íntima por hiperplasia da camada endotelial, dando a estas arteríolas o aspecto
histopatológico de formação epitelióide, descrito como aspecto de “bulbo de cebola”.
Essas transformações orgânicas determinam a diminuição da luz arteriolar, que pode
chegar à oclusão do vaso.
É mais freqüente em mulheres na proporção de 2:1 numa faixa etária dos
40 aos 60 anos.
Características da úlcera:
Dor intensa, principalmente no período da noite;
Exsudato: baixo devido ao caráter isquêmico da úlcera;
Profundidade: são úlceras rasas limitadas a pele;
Fundo: brilhante, porque há pouca formação de tecido de granulação;
Topografia: geralmente maléolo externo;
Evolução: difícil cicatrização.
Diagnóstico:
Ao exame físico, úlcera de caráter isquêmico em face lateral da perna, terço distal, com
presença de pulsos distais palpáveis e amplos. Presença de HAS Severa, com PA
diastólica acima de 120 mmHg, na qual o paciente faz uso de 3 drogas ou mais para
controle.
Tratamento:
Controle da doença de base – HAS severa
Analgesia, uso de vasodilatadores como cilostazol, prostaglandina E2
Curativos especiais de acordo com as características da lesão , respeitando os
princípios do curativo ideal, mantendo o meio úmido para redução da dor.
22Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Vasculites
Úlceras na artrite reumatóide
As lesões ulceradas que acometem os portadores de artrite reumatóide apresentam
alterações histopatológicas que têm como característica a presença de necrose
fibrinóide nas paredes dos vasos – arteríolas – cujo mecanismo patogênico assenta
sobre um elemento básico denominado de imunoglobulina. Ocorre um
comprometimento circulatório nessa doença que está ligado a um mecanismo reacional
tipo hipersensibilidade tipo III que com a conjunção de outros elementos sanguíneos,
culmina com a formação de uma úlcera de perna.
Mecanismo Patogênico da Formação de Úlcera de Perna na Artrite Reumatóide
Fatores Predisponentes
As úlceras de perna têm sido referidas como acometendo em torno de 38% dos
pacientes com vasculite sistêmica de origem reumatóide.
As úlceras apresentam as seguintes características:
Alto teor álgico
Serem profundas
Apresentam zona de necrose, principalmente nas bordas
A presença de insuficiência arterial periférica é um achado freqüente nos portadores de
úlcera de perna (30% dos casos).
23Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Diagnóstico
Diagnóstico da doença de base
Tratamento
Tratamento Clínico da Artrite Reumatóide
Tratamento Cirúrgico em caso de Insuficiência Arterial
Cuidados Gerais com as Feridas
Proteger as feridas da contaminação bacteriana
Ajudar a prevenir a transmissão da infecção
Absorver o exsudato, mantendo seca a superfície da ferida
Curativos oclusivos e semi-oclusivos para acelerarem a epitelização da ferida
Bibliografia
• THOMAZ, João Batista, Angiologia e Cirurgia Vascular – Tópicos Atuais, 1ª
edição. Ed. Revinter – Rio de Janeiro, 2000.
24Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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Úlcera de Marjolin
• Atualmente a expressão úlcera de Marjolin é usada quando neoplasias malignas
especialmente carcinomas espinocelulares, ocorrem sobre úlceras crônicas, fístula e
cicatrizes de várias etiologias, sendo as cicatrizes de queimaduras as causas mais
comuns.
• Os achados clínicos que sugerem a transformação maligna compreendem úlceras
que não cicatrizam, aumento da consistência da lesão, vegetação, odor desagradável,
bordas elevadas e formação de nódulos sobre a cicatriz.
• Esses tumores tem evolução mais agressiva, maior possibilidade de recorrência local
e metástase para linfonodos. A taxa de metástases originadas de carcinomas
espinocelulares (CEC) sobre queimaduras é de 35 a 50%, bem maior do que um CEC
originado por dano actínico na pele.
___________________________________________________________Bibliografia
Bauk VOZ, Assunção AM, Domingues RF, Fernandes NC, Maya TC, Maceira JP.
Ulcera de Marjolin: relato de 12 casos. An Bras Dermatol. 2006;81(4):355-8.
D.D. MARTÍNEZ-RAMOS ET AL. Úlcera de Marjolin sobre una úlcera venosa crónica:
revisión de la bibliografía y comunicación de un caso, ANGIOLOGÍA 2006; 58 (1): 63-66
25Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Agradecimentos:
Bbraun
BMD-Convatec
DBS – Pielsana
Coren PE
Conexão
26Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
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