Como faço:

Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose

Daniel Pereira da Silva Coimbra

Factores de risco

Major•Idade•Fractura prévia de baixo impacto

•História familiar de fractura da anca

•Corticoterapia sistémica > 3 meses

•Menopausa precoce (< 40 anos)•Hipogonadismo

Minor•Índice massa corporal < 19kg/m2•Artrite reumatóide•Hiperparatiroidismo 1ário•Hipertiroidismo clínico•Terapêutica crónica

Anti-convulsivantesHeparina

•Hábitos alimentares/tóxicosBaixo aporte de cálcioConsumo excessivo de cafeínaConsumo excessivo bebidas alcoólicasTabagismo

•Imobilização prolongada

Quem tratar?

Critérios OMS, 1994.

WHO Technical Report 843, 1994.

Score T.

-1 NORMAL

< -1 > -2,5 OSTEOPENIA

-2,5 OSTEOPOROSE

-2,5 + Fractura OP ESTABELECIDA

RISCO

DE

FRACTURA

A quem pedir osteodensitometria

Mulheres de idade ≥ 65 anosHomens de idade ≥ 70 anos

A quem pedir (2)

Mulheres pós-menopausicas de idade inferior a 65 anos

Quando associado a

1 factor de risco major ou

2 factores de risco minor

A quem pedir (3)

Mulheres pré-menopáusicas

Apenas se existirem

Causas conhecidas de OP secundária ou

Fracturas prévias de baixo impacto

Colesterol Morte por EAM

Tensão diastólica Morte por EAM

Tensão sistólica Morte por AVC

1dp 1,5 - 2X

Densidade Min. Óssea 1dp 1,5 a 2,6 X Fractura

Neaton, 1992; Khaw, 1984

OMS report, 1994

Densidade Mineral Óssea e risco de fractura

9.9

2.9

1.1 1

0

2

4

6

8

10

I II III IV

DMO e fractura da anca

Ris

co re

lativ

o

Densidade óssea (Quartil)

2.72

1.4 1

0

2

4

6

8

10

I II III IV

Colesterol e DC

Ris

co re

lativ

o

Colesterol (Quartil)

KANIS JA: Osteoporosis, Blackwell Science (1994)

Densidade Mineral Óssea e risco de fractura

Idade e risco de fractura

Fractura prévia e risco de fractura

Klotzbuecher et alJBMR 15:721,2000

Historia familiar e fractura

Review: Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005Fract prévia: Kanis et al. Bone 35:375,2004GCs: Kanis et al. JBMR 19:893,2004Tabaco: Osteop Int16:155,2005

RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA.

Quem tratar?

Família: Kanis et al. Bone 35:1029,2004BMI De Laet et al. Osteop Int 16:1330, 2005Alcool: Kanis et al. Osteop Int 16:737,2005

• DENSIDADE MINERAL ÓSSEA• IDADE• FRACTURA PRÉVIA• História familiar de fractura anca• Baixo BMI• Tabaco• Álcool• Glucocórticoides• Artrite reumatóide

Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005

RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA.

Quem tratar?

Osteoporose – abordagem terapêutica

Objectivos

Aliviar a dor? Não

Manter a DMO? Não

Aumentar a DMO?

Prevenir fracturas?

Não

Sim

Tratamento da osteoporose – Directivas da OMS

Eficácia = prevenção de fracturas

• Demonstração de eficácia:indirecta: D. M. O.directa: fracturas

• Fiabilidade: Estudos controlados e randomizados.(Qualidade. Dimensão. Consistência.)

Estudos observacionais (cohort; caso - controlo)

WHO: „Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis“ (1998)

WHI - Risco de fracturas

Anca

Vertebral

Outras fracturas*

Total

Hazard Ratio0.5 1.0 2.0

95% nCI

95% aCI

*Includes all fractures other than chest/sternum, skull/face, fingers, toes, and cervical vertebrae, as well as hip and vertebral fractures reported separately.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.

Alendronato Estudo FIT.N= 3658 - 3 anos

Black DM, et al. Black DM, et al. Lancet.Lancet. 1996; 348:1535-1541.1996; 348:1535-1541.

Cummings SR, et al. Cummings SR, et al. JAMA.JAMA. 1998; 280:2077-2082.1998; 280:2077-2082.

0

2

4

6

Sem Fract prévias Com fracturas

Per

cent

agem

de

doen

tes

com

Nov

as fr

actu

ras

PlaceboFOSAMAXRedução =

44%, p = 0.001

Redução = 47%, p < 0.001

Fracturas vertebrais. Rx

Alendronato Estudo FIT.N= 3658 - 3 anos

0

0,5

1

1,5

2

Sem Fract prévias(T< -2,5

Com Fracturas (T < -1.6)

Per

cent

agem

de

doen

tes

com

Nov

as fr

actu

ras

PlaceboFOSAMAX

Redução = 56% p = 0.044

Redução = 51% p = 0.047

Fracturas do fémur

Black DM, et al. Black DM, et al. Lancet.Lancet. 1996; 348:1535-1541.1996; 348:1535-1541.

Cummings SR, et al. Cummings SR, et al. JAMA.JAMA. 1998; 280:2077-2082.1998; 280:2077-2082.

Risedronato. Fracturas vertebrais.

30

VERT E.U.A.N= 2458

VERT InternacionalN= 1226

Reginsteret al, OI 2000; 11:83Harris et al, JAMA1999; 282: 1344

Estudo VERT3 anos

0

5

10

15

20

25

30

0 12 24 36

Doe

ntes

(%)

Meses Meses

0

5

10

15

20

25

30

0 12 24 36

-3 anos: Redução 41% 3 anos: redução 49%

ControloControlo

RisedronatoRisedronato

HIP FRACTURE STUDYN= 9331. Doentes de alto risco ( T< -4,0)3 anos

Risedronato. Fracturas Fémur.

Grupo 1 (n = 5445)Idade 70–79 anos a) CF T-score < –4

oub) CF T-score < –3

e um factor risco anca*

Grupo 2 (n = 3886)Idade > 80a) > 1 factor risco anca ou b) CF T-score < –4

2,5 mg: Redução de 50% ( p<0,05)

5 mg: Redução 30% (N.S.)

Redução 20% ( N.S.)

McClung NEJM 344: 333-40, 2001.

Ibandronato: Estudo BONE – resultados de eficácia

Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures

Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 2004

-69%P=0.013

-69%P=0.013

Non-Vertebral Fracture Reduction

High Risk Sub-Group

10%P=NS

10%P=NS

10%P=NS

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3YEAR

Daily Ibandronate 2.5mg Placebo

-62*%P=0.0001

-61%P=0.0006

-58%P=NS

Vertebral Fracture Reduction

*US label RR = 52%

Total Population

No estudo publicado:

- Redução do risco de edução do risco de fracturas vertebrais aos 3 fracturas vertebrais aos 3 anos é de 52% (62% com anos é de 52% (62% com correcção)correcção)

Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.

Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures

Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 2004

-69%P=0.013

-69%P=0.013

Non-Vertebral Fracture Reduction

High Risk Sub-Group

0

5

10

15

20

FARC

TURE

INCI

DENC

E (%

) Daily Ibandronate 2.5mg Placebo

10%P=NS

0

5

10

15

20

FARC

TURE

INCI

DENC

E (%

) Daily Ibandronate 2.5mg Placebo

10%P=NS

10%P=NS

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3

-62*%P=0.0001

-61%P=0.0006

-58%P=NS

Vertebral Fracture Reduction

*US label RR = 52%

Total Population

Ibandronato: Estudo BONE

Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures

Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 20040

5

10

15

20FA

RC

TUR

E IN

CID

ENC

E (%

)Daily Ibandronate 2.5mg Placebo

-69%P=0.013

0

5

10

15

20FA

RC

TUR

E IN

CID

ENC

E (%

)Daily Ibandronate 2.5mg Placebo

-69%P=0.013

Non-Vertebral Fracture Reduction

High Risk Sub-Group

10%P=NS

10%P=NS

10%P=NS

-62*%P=0.0001

-61%P=0.0006

-58%P=NS

Vertebral Fracture Reduction

*US label RR = 52%

Total Population

Subgrupo, não definido, numa análise retrospectiva de mulheres com risco elevado (T s CF < -3,0):

Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.

0

5

10

15

20

RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003 RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.001RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.0010-1 ano 0-3 anos

% de doentes

Redução do risco de fracture vertebral clínica com ranelato de estrôncio

RR: - 52%over 1 year

RR: - 38%over 3 years

PlaceboPlacebo

Strontium Strontium ranelateranelate

**

**

Semi-quantitative assessment, Kaplan-Meier, Cox Model

Meunier PJ et all. NEJM 2004;350;5:459-68.

O Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da ancaO Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da ancaem doentes osteoporóticas de alto risco (>74em doentes osteoporóticas de alto risco (>74 anos)

Kaplan-Meier, Cox Model

N = 1977N = 1977

Reginster JY et al. JCEM , 2005

Months

Patients (%)Patients (%)

placeboplacebo

StrontiumStrontiumranelateranelate

over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] ** P P= 0.046= 0.046

RR: - 36%

*

0 6 12 18 24 30 36 420

2

4

6

8

10

12

S.E.R.M.s. - Raloxifeno Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE

00

55

1010

1515

2020

2525

Perc

enta

gem

de

doen

tes c

om

Perc

enta

gem

de

doen

tes c

om

nova

s fr

actu

ras

nova

s fr

actu

ras

50%50% 40%40%

30%30%

50%50%

PlaceboPlacebo RaloxifenoRaloxifeno60 mg/d60 mg/d

RaloxifenoRaloxifeno120 mg/d120 mg/d

PlaceboPlacebo RaloxifenoRaloxifeno60 mg/d60 mg/d

RaloxifenoRaloxifeno120 mg/d120 mg/d

Subgrupo 1 (n=4,524)Subgrupo 1 (n=4,524)(BMD-2.5 sem fracturas)

Subgrupo 2 (n=2,304)Subgrupo 2 (n=2,304)(BMD-2.5 e fracturas)

Fracturas Vertebrais - RxFracturas Vertebrais - Rx

S.E.R.M.s. - Raloxifeno Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE

Meses

Fracturas do fémurFracturas do fémur3

2

1

00 6 12 18 24 30 36

Raloxifeno60 + 120

Placebo

Pere

cnta

gem

de

doen

tes c

omN

ovas

frac

tura

s ext

rave

rtebr

ais Fracturas Não-vertebraisFracturas Não-vertebrais

15

10

5

00 6 12 18 24 30 36

Meses

Placebo

Raloxifeno60 + 120

Tipo RR 20mcg RR 40mcg

Vertebral 0,35 (0,22-0,55) 0,31 (0,19-0,50)

ExtraVerteb 0,47 (0,25-0,88) 0,46 (0,25-0,86)

Neer et al; N E J M, 344: 1434-41, 2001.

Parathormona (1-34)

PREVENÇÃOScore T > -2,5

Medidas GeraisVitamina D

Cálcio

Se < 60 anos THSSe < 65 anos + Fact risco

Raloxifeno AlendronatoRisedronatoIbandronato

Ran Estrôncio

TRATAMENTOScore T < -2,5

Medidas GeraisVitamina D

Cálcio

AlendronatoRisedronatoIbandronato

Raloxifeno (coluna)THS 2ª linha

Ran. EstrôncioPTH

Prevenção de quedas

Osteoporose: terapêuticaVisão pessoal ( Março 2007)

Raloxifeno/Bifosfonatos/ EstrôncioPrevenção de quedas

Bifosfonatos / Raloxifeno / EstrôncioPrevenção de quedas

> 65 anos

THSRaloxifeno

Quando se justifica tratar? Visão pessoal – Março de 2007

Idade, fractura na família, etcDMO Fractura prévia

> -1 Normal

< - 2.5 Osteoporose

Medidas gerais, exercício em carga, cálcio e Vit.D

< 50 anos 50-65 anos > 70 anos

- 1 - 2.5 Osteopenia

< 70 anos

Bifosfonatos/RaloxifenoPrevenção de quedas

Bifosfonatos / Estrôncio / Teriparatide

Prevenção de quedas