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Produto vinculado ao TED 227/2012, firmado entre a Fiocruz e o Ministério da Saúde, por
meio do Departamento de Articulação Itnerfederativa/SGEP
A Implementação do COAP e a Regionalização do Sistema Único de Saúde nos
Estados Brasileiros
Assis Maffort Ouverney
José Mendes Ribeiro
Marcelo Rasga Moreira
1. Introdução
Esse artigo apresenta uma análise do processo de implementação do Contrato Organizativo
de Ação Pública e seus impactos sobre as agendas estaduais de regionalização no SUS,
comparando as diferentes reações institucionais e legais das unidades federadas diante da
estratégia de regionalização impulsionada pela publicação do Decreto 7.508/11 e a
legislação correspondente. O objetivo do estudo consiste em compreender quão amplas
podem ser as possibilidades de respostas das unidades federadas diante de estratégias
propostas pelo Ministério da Saúde para a integração regional de ações e serviços de saúde.
Na medida em que o processo de descentralização do SUS transferiu para os entes
subnacionais grande parte das funções de gestão e implementação de políticas e programas,
o sucesso das iniciativas de caráter nacional passa a depender expressivamente dos
contextos regionais, cuja dinâmica pode levar a respostas muito variadas. Esses contextos
são marcados por diferenças expressivas de capacidade de oferta, recursos financeiros,
níveis de conflito político, capacidade institucional e de gestão, entre outros.
Assim, são muitas as possibilidades de resposta provenientes das unidades da federação,
uma vez que cada uma apresenta uma combinação específica desses fatores que podem
influenciar a direção e o ritmo do processo estadual de tomada de decisões. Portanto, é de
extrema relevância o conhecimento sobre os possíveis padrões de reação das unidades da
federação em relação ao processo de implementação do COAP, tendo em vista a
necessidade de desenvolver futuras estratégias de coordenação federativa voltadas para
ampliar as possibilidade de adesão. Esse artigo mostra os resultados de uma linha de base
normativa e busca mapear e analisar os padrões estaduais de reação à estratégia do Decreto
7.508/11.
Para tal, esse artigo está estruturado em mais quatro seções, além dessa introdução. Na
seção 2, serão discutidos os dilemas da regionalização nas federações, o processo de
descentralização e regionalização do SUS e a estratégia de regionalização instituída pelo
Decreto 7.508/11. Em seguida, a seção 3 descreve a metodologia empregada para conduzir
o estudo comparativo, em especial o desenho da linha de base normativa a e construção do
painel de monitoramento do COAP. Na seção 4, por sua vez, estão apresentados dos
resultados da pesquisa, com destaque para os diferentes padrões de evolução regional da
implementação do COAP.
Finalmente, na seção 5, conclui-se que, apesar de apenas dois estados terem assinado o
COAP, a própria dinâmica de discussão e implementação parcial iniciada pelo Decreto
7.50/11 impulsionou um movimento de renovação das agendas estaduais de regionalização
que resultou minimamente na reconfiguração das regiões de saúde, na implementação de
novos espaços de governança nas regiões de saúde e no aperfeiçoamento dos processos e
rotinas de planejamento regional integrado. Esses impactos positivos não foram
uniformes, pois as agendas estaduais mostraram padrões diferenciados de evolução,
variando entre mais abrangentes, focadas ou fragmentadas.
2. Descentralização, Regionalização e a Agenda de Implementação do Contrato
Organizativo de Ação Pública – COAP
2.1 Federalismo, Políticas Nacionais e Variedades de Resposta das Unidades Federadas
Federações são um arranjo de organização político-territorial que une comunidades
políticas menores no âmbito de um sistema mais abrangente por meio da distribuição de
poder entre a união e as unidades constituintes, de forma que permita proteger a existência e
a autoridade tanto do domínio nacional quanto dos entes subnacionais, sendo que ambos
compartilham os processos gerais de tomada de decisão e de execução de ações
governamentais (Elazar, 1984). Manter o equilíbrio entre autonomia dos entes
constitutivos, preservando seus direitos originais de soberania constitucionalmente
definidos, e sustentar a interdependência necessária para a conquista de objetivos comum
são desafios concomitantes e inerentes à lógica federativa. Essa tensão entre competição e
cooperação envolve tanto as relações horizontais entre os entes subnacionais de mesma
natureza (estados com estados e/ou municípios com municípios) quanto as verticais (entre
município, estado e União).
A ação conjunta governamental entre os entes da federação não pode ser obtida de forma
vertical com a imposição da União nem deve ser deixada ao livre jogo das negociações
políticas de natureza informal. No primeiro caso, a situação pode conduzir a desestímulos à
inovação local ou fazer emergir boicotes e recusas à cooperação, enquanto, no segundo, há a
possibilidade de ocorrer dinâmicas predatórias de competição, vácuos de convergência,
bloqueis decisórios e a ausência de responsabilização. O caráter horizontal das relações
intergovernamentais em uma federação impõe um compromisso de interdependência e
autonomia que exige a presença de uma sofisticada arquitetura político-institucional de
coordenação federativa para regular as tendências centrífugas e centrípetas extremas
impondo limites ao exercício do poder da união (ou governo nacional) e dos entes
federados subnacionais para que não exorbitem suas prerrogativas (Watts, 1998).
Portanto, em países federativos, a regionalização da saúde é bem diferente do que em países
unitários, onde os entes subnacionais são desdobramentos do governo federal. Nesse caso,
basta a desconcentração das atividades e recursos e o desenho de estruturas organizacionais
e rotinas clínicas e gerenciais funcionalmente articuladas. Nas federações, a regionalização
da política de saúde representa não só uma questão de design clínico, gerencial e financeiro
adequado, mas fundamentalmente um desafio político e institucional, que deve ser
enfrentado com estratégias de coordenação federativas consistentes.
A diversidade dos contextos regionais implica, na maioria das vezes, em respostas diferentes
das unidades da federação em relação às políticas e estratégias elaboradas a partir do nível
central. Mesmo em federações em que o processo de elaboração das políticas é definido de
forma conjunta entre a esfera federal e entes regionais e locais, por meio de processos
constantes de compartilhamento decisório, tornando o desenho final abrangente o suficiente
para atender todas as especificidades regionais, observa-se que cada ente subnacional
produz respostas diferenciadas em termos de ritmo e de qualidade do processo de
implementação.
2.2 Descentralização e Regionalização no SUS
No Brasil, a regionalização consiste em um princípio fundante da organização do sistema de
saúde inscrito no artigo 198 da Constituição Federal de 1988 e ratificado nas Leis Orgânicas
da Saúde (Leis 8.080/90 e 8.142/90). As ações e serviços de saúde sob o Sistema Único de
Saúde consistem em uma rede regionalizada e hierarquizada de natureza descentralizada,
com atendimento integral e participação da comunidade. Ao longo da década de 1990, o
processo de implementação do SUS privilegiou a transferência de responsabilidades,
recursos e capacidade decisória para os estados e, especialmente, os municípios, o que
permitiu a expansão da cobertura e a formação de bases locais mínimas de gestão de ações
e serviços de saúde. Entretanto, esse processo foi acompanhado de poucos estímulos para a
articulação regional e resultou em certa fragmentação e dispersão de recursos e unidades de
saúde.
Desde o início dos anos 2000, quando praticamente todos os estados e municípios estavam
habilitados em alguma modalidade de exercício descentralizado de responsabilidades e
gestão de recursos, o Ministério da Saúde tem desenvolvido estratégias para estimular e
aprofundar as relações federativas com o intuito de delinear com mais precisão as
responsabilidades da União, dos estados e dos municípios na gestão, no financiamento e na
organização da atenção à saúde no SUS. Essa orientação tem sido enfatizada como
fundamental para ampliar a capacidade de articulação e integração das ações e serviços de
saúde.
A NOAS 01/2001-2002 enfatizou a necessidade da consolidação de uma lógica de
estruturação de redes regionalizadas na forma de um sistema de saúde integrado
regionalmente, introduzindo, em âmbito nacional, elementos estratégicos de integração
intermunicipal tais como a delimitação de referências territoriais para a elaboração de
políticas, programas e sistemas organizacionais (módulos, microrregiões e regiões) e o
estabelecimento de instrumentos de planejamento integrado como os Planos Diretores de
Regionalização e de Investimentos.
O PACTO PELA SAÚDE 2006 ressalta a relevância de aprofundar o processo de
regionalização da saúde como estratégia essencial para consolidar os princípios de
universalidade, integralidade e equidade do SUS, sendo uma das responsabilidades gerais da
gestão dos Estados “coordenar o processo de configuração do desenho da rede de atenção à
saúde, nas relações intermunicipais, com a participação dos municípios da região”.
O PACTO PELA SAÚDE introduziu novas estratégias de integração e articulação da
política de saúde ao instituir, como marcos fundamentais de consolidação institucional do
SUS, um novo formato de condução das relações entre as esferas de Estado e o desafio de
superar a fragmentação das políticas e programas nacionais. O PACTO PELA SAÚDE
introduziu uma nova lógica de organização federativa no SUS, ao estabelecer o espaço
regional como o lócus privilegiado de construção das responsabilidades pactuadas, uma vez
que esse é o espaço que permite a integração de políticas e programas por meio da ação
conjunta das esferas federal, estadual e municipal.
2.3 O Decreto 7.508/11, o Contrato Organizativo de Ação Pública e as Agendas Estaduais de
Regionalização
O Decreto 7.508/05 reafirma a necessidade do aprofundamento do caráter cooperativo das
relações intergovernamentais estabelecido pelo PACTO PELA SAÚDE, institucionalizando
no âmbito da gestão da organização do SUS um conjunto de dispositivos organizacionais,
gerenciais e assistenciais para consolidar a regionalização da atenção à saúde tais como a
região de saúde, o mapa de saúde, a porta de entrada, as redes de atenção, o protocolo
clínico e a diretriz terapêutica, a RENASES e a RENAMES e, em especial, o Contrato
Organizativo de Ação Pública – COAP, entre outros. O COAP é um instrumento de natureza
contratual instituído com o objetivo de promover uma ordem legal federativa que permita
ampliar a segurança jurídica dos entes federados, criando um estímulo especial para o
aprofundamento da articulação entre a União, os estados e os municípios. Dispositivos
dessa natureza são importantes considerando a natureza especial dos desafios da
regionalização em contextos federativos que impõem um grau de complexidade adicional,
como é o caso do Brasil.
3. Metodologia da Pesquisa
3.1 Desenho da Linha de Base: O Ciclo Normativo de Implementação
A comparação da dinâmica de evolução das agendas estaduais de implementação do COAP
tomou como referência uma linha de base normativa estruturada por momentos político-
institucionais e legais considerados estratégicos. A definição desses momentos foi realizada
a partir da análise detalhada da legislação correspondente ao COAP, em especial o Decreto
7.508/11e as normativas da Comissão Intergestores Tripartite – CIT que regulamentam e
detalham a implementação do COAP pelos estados. Foram também consultados documentos
técnicos do Ministério da Saúde, elaborados pelo Departamento de Articulação Federativa –
DAI/SGEP/MS, unidade organizacional responsável pelo monitoramento da implementação
do COAP.
A leitura da legislação e dos documentos técnicos elaborados pelo Ministério da Saúde
resultou na identificação de 8 momentos estratégicos que permitiam identificar
minimamente o estágio de evolução da cada agenda estadual de implementação do COAP.
Momento 1 – Construção de um Pacto Estadual de Adesão ao COAP;
Momento 2 – Reconfiguração das Regiões de Saúde;
Momento 3 – Instituição das CIR;
Momento 4 – Planejamento Integrado; Momento 5 – Pactuação das Responsabilidades Organizativas e Executivas; Momento 6 – Responsabilidades Orçamentário-Financeiras;
Momento 7 – Pactuação das Responsabilidades de Monitoramento e Avaliação;
Momento 8 – Tramitação e Assinatura do Instrumento do COAP.
Nesse sentido, o processo de implementação do COAP pode ser concebido como um ciclo
eurístico (Sabatier, 1999) que terá uma evolução específica de acordo com influenciado
pela conjuntura da política de saúde e da regionalização em cada estado. Na lógica
normativa, esses momentos encadeados formam um ciclo completo de implementação do
COAP, abrangendo desde os primeiros debates sobre as possibilidades de adesão em cada
unidade da federação até formalização do compromisso em um instrumento jurídico e
executivo concreto. Para cada um dos momentos, definiu-se pelo menos uma variável de
processo que permitisse sua identificação na agenda da política de saúde. O Quadro 1
apresenta e descreve o conjunto de variáveis empregadas para definir de forma detalhada os
oito momentos do ciclo normativo de implementação do COAP.
3.2 Coleta dos Dados
Os dados foram coletados por meio de um questionário e de extensa pesquisa documental. O
questionário foi construído a partir do quadro de variáveis de definição dos momentos, sendo
que para cada variável foi elaborada ao menos uma questão para buscar as informações
correspondentes. O questionário foi aplicado aos quadros técnicos do Departamento de
Articulação Interfederativa da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério
da Saúde – DAI/SGEP/MS em dois momentos diferentes: novembro de 2013 e julho de
2014. Os técnicos do DAI são informantes-chave do processo de implementação do COAP
na medida em que são responsáveis por apoiar as iniciativas do Ministério da Saúde nos
estados e municípios e monitorar a evolução das agendas estaduais da regionalização.
Em geral, cada estado é monitorado por, pelo menos, um profissional do DAI que atua de
forma descentralizada, ou seja, exerce sua atividade diretamente no estado. Porém, nos
casos em que não havia cobertura descentralizada, o questionário foi aplicado ao
profissional responsável pelo estado correspondente que atua de forma centralizada em
Brasília.
Quadro 1 – Principais Momentos Institucionais e Legais da Agenda de Implementação do COAP MOMENTOS/VARIÁVEL DESCRIÇÃO DA VARIÁVEL
Construção de um pacto
estadual do COAP
Formalização do GC do COAP Há um grupo condutor instituído por meio de instrumento formal e legal
Funcionamento do GC do COAP O grupo condutor possui reuniões periódicas
Reuniões Regionais do COAP Houve reuniões de apresentação e discussão do COAP nas regiões de saúde
Oficialização do COAP junto à SGEP
A SES realizou reunião formal e/ou apresentou documento ao Secretário da SGEP manifestando a intenção de assinar o COAP
Pactuação do COAP na CIB Houve debates oficiais sobre a agenda estadual de implementação do COAP na CIB
Reconfiguração das
Regiões de Saúde
Reconfiguração das Regiões de Saúde
A SES conduziu um processo de avaliação e de aperfeiçoamento do desenho das regiões de saúde
Instituição das CIR Regimento Interno das CIR Existência de regimentos internos para as CIR
Estrutura das CIR Existência de secretarias executivas e câmaras técnicas/grupos de trabalho nas CIR
Planejamento Integrado
Mapa da Saúde Realização de discussões sobre o mapa da saúde na CIB
Plano Estadual de Saúde Existência de plano estadual de saúde para o período 2012/2015
Aprovação pelo CES do plano estadual de saúde para o período 2012/2015
Programação Pactuada e Integrada Discussão e definição da programação pactuada e integrada na CIB
Programação Anual de Saúde A SES concluiu a elaboração da programação anual de saúde para 2014
A programação anual de saúde para 2014 foi aprovada pelo CES
Pactuação de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores
Volume expressivo de municípios que concluíram o processo de pactuação das metas, segundo diretrizes, objetivos e indicadores nacionais, no período 2013 e 2014 (regiões acompanhadas pelos apoiadores)
Responsabilidades
Executivas
Discussão do COAP no CES O COAP foi objeto de discussão em reunião do CES
Cartão Nacional de Saúde Existência de discussão sobre o cartão nacional do SUS na CIB
Política de Regulação de Acesso Existência de uma política estadual de regulação do acesso discutida e pactuada na CIB
Redes Temáticas Ocorrência de reuniões de discussão de planos de implementação de redes temáticas na CIB
Responsabilidades
Orçamentário-
Financeiras
Novos Investimentos: discussão na CIB
Apresentação de discussão na CIB sobre necessidade de novos investimentos pelo gestor estadual
Responsabilidades de
Monitoramento e
avaliação
Estratégia de monitoramento e
avaliação
Existência no Estado de uma política de monitoramento e avaliação das metas pactuadas pelos gestores estadual e
municipais
Tramitação e Assinatura
do COAP
Assinatura do COAP
Tramitação e assinatura do COAP por um conjunto de regiões no Estado
Fonte: elaboração dos autores.
Assim, foram coletados dados para todas as unidades da federação, com exceção do
Distrito Federal1. As duas datas de aplicação permitiram monitorar a implementação do
COAP entre o final do primeiro ano imediatamente após o fim do processo de
regulamentação do modelo de regionalização definido pelo Decreto 7.508/11 e o meio do
ano subsequente. A discussão e a aprovação das instruções normativas da CIT e portarias
do Ministério da Saúde que regulamentaram o Decreto 7.508/11 ocorreram entre junho
de 2011 e junho de 2013.
A coleta de documentos também foi realizada pelos quadros técnicos do DAI/SGEP/MS
no período que vai de novembro de 2013 a março de 2015 com o objetivo de ratificar as
informações coletadas por meio do questionário e aprofundar a compreensão da dinâmica
de implementação do COAP nos estados. Para tal, foi necessário estabelecer uma lista de
documentos padronizada que abrangesse minimamente todas as variáveis definidas como
relevantes no desenho da linha de base. Assim, para cada uma das variáveis presentes no
Quadro 1 foram recolhidos documentos os correspondentes, o que permitiu obter mais
uma fonte de informação em relação à própria percepção dos quadros do DAI/SGEP/MS.
O ritmo de coleta dos documentos nos estados variou significativamente, influenciado
pela própria dinâmica de implementação do COAP e pelo nível de acesso concedido pelas
instâncias estaduais do SUS (SES e CIB). Apesar disso, somente em três estados não foi
possível coletar documentos: Paraná e Rio Grande do Sul, na região sul, e Piauí, na região
nordeste.
3.2 Análise dos Dados: Construção do Painel de Monitoramento da Implementação do
COAP
Os dados coletados foram organizados em um painel de monitoramento da
implementação do COAP no formato de uma planilha de dupla entrada: os estados foram
dispostos nas linhas e os momentos do ciclo normativo foram alinhados sequencialmente
nas colunas. O formato de painel permitiu tanto decompor a evolução da agenda em cada
estado ao longo do ciclo normativo quando comparar a dinâmica de implementação do
COAP entre as unidades da federação.
Os dados foram inseridos no painel em duas etapas. Na primeira etapa, foram plotados os
dados do 1º questionário (novembro de 2014), possibilitando visualizar quais estados
responderam imediatamente à agenda nacional de implementação com iniciativas. A
coleta de documentos, iniciada logo em seguida, forneceu informações mais consistentes
para ratificar os dados do questionário e atualizar a linha de base. Essa atualização foi
mostrando, ao longo dos meses seguintes, quais estados mantiveram as atividades iniciais
e desenvolveram novas iniciativas ou renovaram processos antigos da agenda de
regionalização.
Finalmente, na segunda etapa, foram inseridos os dados do 2º questionário, visando
construir o quadro implementação resultante de praticamente dois anos de implementação
nacional do COAP. Novos documentos foram coletados pontualmente para ratificar as
informações e concluir o painel. A análise das informações plotadas no painel foi realizada a partir de uma tipologia de classificação de agendas de implementação desenvolvida especificamente para análise da dinâmica de implementação do COAP nos estados brasileiros. Foram considerados três tipos de agenda de implementação:
1 A ausência do Distrito Federal na pesquisa se justifica em virtude da impossibilidade de obter
os dados por meio da aplicação do questionário e coleta de documentos.
Agendas Fragmentadas (Pontuais): caracterizadas por respostas estaduais
restritas a avanços em processos muito específicos e dispersos ao longo da linha
de base, contemplando apenas partes dos momentos; Agendas Focadas: definidas por respostas estaduais concentradas em grupos de
momentos encadeados da agenda de implementação. Essa concentração pode ser, em geral, nos três momentos iniciais (Construção de Pacto Inicial, Reconfiguração das Regiões de Saúde e Instituição das CIR) ou no Planejamento Regional;
Agendas Abrangentes: marcadas por avanços em todos os estágios da linha de base do COAP, com consistência e encadeamento mais significativos;
Essa tipologia foi empregada para classificar as agendas estaduais dispostas ao longo do
painel do COAP e os resultados obtidos estão apresentados a seguir, precedida pela
descrição dos resultados gerais da evolução das agendas estaduais de implementação do
COAP (linha de base normativa) para o âmbito nacional e comparativos por região e
unidade da federação.
4. Resultados da Linha de Base: Evolução das Agendas Estaduais de
Implementação 4.1 Construção de Pacto Inicial, Reconfiguração das Regiões de Saúde e Instituição das CIR
O processo de implementação do COAP impulsionou um movimento nacional de debate
sobre os rumos da regionalização, uma vez que, conforme apresentado no Quadro 2,
mobilizou os entes subnacionais para compor pactos iniciais de implementação,
aperfeiçoar as bases geográficas de organização das regiões de saúde e de aperfeiçoar da
estrutura de governança regional.
Considerando os movimentos iniciais de discussão e mobilização para construir um pacto
de adesão à agenda nacional do COAP, mais de dois terços dos estados formalizaram a
instituição de um grupo condutor e quase dois terços conduziram reuniões, oficinas e
seminários sobre o tema nas regiões de saúde, oficializaram a agenda de implementação
junto à SGEP/MS e realizaram debates oficiais na CIB. Nesse momento inicial, a
principal lacuna observada nas agendas estaduais de implementação do COAP foi a
regularidade do funcionamento dos grupos condutores, já que nem um terço dos estados
manteve um calendário regular de reuniões e de atuação.
Esse padrão nacional apresenta algumas variações regionais. Nas regiões norte e sul, foi
possível observar mais dificuldades para manter o funcionamento regular dos grupos
condutores. Apenas o Tocantins no norte manteve regularidade do grupo condutor. No
sul, nenhum dos três estados avançou nesse ponto.
Na região norte, também houve mais dificuldades para a realização de debates e
seminários regionais sobre o COAP, o que pode ser resultados das especificidades
territoriais da região, caracterizada por ampla extensão de terras e dificuldades de acesso
e transporte. Em contraposição, no nordeste, praticamente todos os estados realizaram
discussões regionais. Também nessa região, registrou-se, proporcionalmente, um volume
maior de estados que oficializaram a agenda de implementação junto à SGEP/MS e
realizaram debates oficiais nas CIB.
Quadro 2 – Evolução das Agendas Estaduais de Implementação do COAP - Construção de Pacto Inicial de Adesão, Reconfiguração das Regiões de
Saúde e Instituição das CIR – Regiões e Unidades da Federação
Região
Unidades da Federação
Construção de um Pacto Estadual de Adesão ao COAP
Reconfiguração das Regiões de
Saúde
Instituição das CIR
Formalização do GC do
COAP
Funcionamento do GC do
COAP
Reuniões Regionais do
COAP
Oficialização do COAP junto
à SGEP
Pactuação do
COAP na CIB
Reconfiguração das Regiões de
Saúde
CIR-Regimento
Interno
CIR -
Estrutura
NO
Tocantins
Pará
Roraima
Amazonas
Rondônia
Amapá
Acre
NE
Rio Grande do Norte
Pernambuco
Ceará
Alagoas
Bahia
Sergipe
Paraíba
Piauí
Maranhão
CO
Mato Grosso do Sul
Goiás
Mato Grosso
SE
Espírito Santo
Rio de Janeiro
Minas Gerais
São Paulo
SUL
Santa Catarina
Paraná
Rio Grande do Sul Fonte: elaboração dos autores.
Em praticamente dois terços dos estados, a SES conduziu processos de avaliação e de
aperfeiçoamento do desenho das regiões de saúde buscando adequar a configuração
anterior às novas exigências do Decreto 7.508/11. A Resolução CIT 01/2011 definiu
critérios mínimos para a qualificação de regiões de saúde, em especial a necessidade de
uma pauta básica de ações e serviços de saúde, induzindo os estados a reavaliarem os
formatos territoriais existentes até então. Esse processo de reconfiguração territorial foi
mais intenso no nordeste e menos no centro oeste.
O Decreto 7.508/11 também estabelecia uma mudança nas instâncias de governança local
regional por meio da instituição das comissões intergestores regionais – CIR, alteração
essa que teve significativa adesão em praticamente todos os estados. Mais de dois terços
das unidades da federação instituíram CIR com regimentos internos e com estruturas
administrativas mínimas, como secretarias executivas. Também, foi possível observar, na
grande maioria dos casos a criação de grupos de trabalho e/ou câmaras técnicas para
debater questões específicas consideradas relevantes. A difusão dessas inovações foi mais
expressiva nas regiões norte, nordeste e c. oeste.
4.2 Planejamento Integrado CIR
Embora a sistemática de planejamento integrado caracterizada pela definição de metas
conjuntas e de responsabilidades sanitárias específicas não tenha sido implementada, os
estados fizeram movimentos significativos para renovar suas rotinas de planejamento
regional. A grande maioria dos estados apresentava um plano estadual de saúde no
período de 2012-2015 aprovado pelo respectivo conselho de saúde. Além disso, mais de
dois terços havia discutido ou estava em processo de discussão da PPI com os gestores
municipais na CIB.
Embora seja difícil mensurar a qualidade dessas peças, o que requer análises mais
detalhadas, apenas o fato das mesmas estarem em processo de atualização, indica uma
repercussão minimamente positiva da agenda de implementação do COAP. Os resultados
observados nessas etapas do planejamento integrado apresentaram significativa difusão
no território nacional, sendo que pelo menos dois terços dos estados de cada região
aderiram a essa parte da agenda, com destaque para a região sudeste.
Entretanto, essa agenda de renovação dos processos de planejamento não foi tão
abrangente, quando são consideradas as demais variáveis analisadas. Pouco mais da
metade dos estados realizou atividades de discussão dos mapas da saúde nas respectivas
CIB e avançou na pactuação de diretrizes, objetivos, metas e indicadores. Da mesma
forma, aproximadamente apenas um terço das unidades da federação havia concluído a
respectiva programação anual de saúde – PAS para o ano de 2014 e aprovado a mesma
no conselho estadual de saúde.
As variações regionais também são mais intensas, quando se compara essas etapas do
planejamento integrado com as demais. A discussão do mapa da saúde foi conduzida por
mais de dois terços dos estados em apenas duas regiões do país (sul e c. oeste), patamar
esse obtido apenas na região sul quando se considera a conclusão e aprovação da PAS.
Portanto, as agendas estaduais aderiram com mais intensidade aos momentos iniciais do
processo de implementação do COAP, como a reconfiguração das regiões de saúde e a
instituição das CIR.
Quadro 3 – Evolução das Agendas Estaduais de Implementação do COAP – Planejamento Integrado – Regiões e Unidades da Federação
Região Unidades da Federação
Mapa da Saúde
Existência de
PES
Aprovação do
PES no CES
Definição da
PPI na CIB
Conclusão da
PAS
PAS –
Aprovação da
PAS no CES
Pactuação de
Diretrizes,
Objetivos,
Metas e
Indicadores
NO
Tocantins
Pará
Roraima
Amazonas
Rondonia
Amapá
Acre
NE
Rio Grande do Norte
Pernambuco
Ceará
Alagoas
Bahia
Sergipe
Paraíba
Piauí
Maranhão
CO
Mato Grosso do Sul
Goiás
Mato Grosso
SE
Espírito Santo
Rio de Janeiro
Minas Gerais
São Paulo
SUL
Santa Catarina
Paraná
Rio Grande do Sul
Fonte: elaboração dos autores.
Isso sugere que as barreiras à institucionalização do modelo de regionalização
estabelecido pelo Decreto 7.508/11 começaram a se apresentar com mais intensidade à
medida que a agenda de implementação caminhou para os processos de definição de
atribuições federativas em torno das metas e das responsabilidade de cada gestor.
As diferenças de resposta das agendas estaduais para o momento do planejamento
integrado em comparação com os momentos anteriores pode indicar uma diferença de
custos de adesão entre as duas etapas, uma vez que as atividades de planejamento
implicam minimamente na abertura do debate entre as esferas federal, estadual e
municipal, o que pode implicar no início de conflitos distributivos.
4.2 Pactuação das Responsabilidades Organizativas e Executivas, Orçamentário-
Financeiras e de Monitoramento e Avaliação e Assinatura do COAP
Como pode ser visto no Quadro 4, nas etapas mais avançadas da implementação do COAP
manteve-se a tendência de redução da dinâmica de resposta das agendas estaduais já
observada nas atividades relacionadas ao planejamento integrado. Além de apenas dois
estados terem assinado o COAP (Ceará e Mato Grosso do Sul), a grande maioria teve
dificuldades para avançar na renovação em processos de qualificação de suas
responsabilidades executivas e de monitoramento e avaliação, considerando os
marcadores empregados na pesquisa.
No primeiro caso, menos da metade dos estados estava discutindo o COAP com os
respectivos conselhos de saúde e tinham definido uma política estadual de regulação do
acesso, e apenas um terço, aproximadamente, estavam discutindo na CIB a implantação
do cartão nacional do SUS. Além disso, as variações regionais também foram
extremamente expressivas, sendo que apenas na região sul foi possível observar um
pouco mais de regularidade nessa etapa. Nas regiões nordeste e c. oeste, os movimentos
de discussão do COAP teve boa difusão.
A única exceção, nessa etapa, foi a implementação das redes temáticas de atenção saúde
(Rede Cegonha, Rede de Atenção às Urgências e Emergências, Rede de Atenção
Psicossocial, Rede de Atenção às Doenças e Condições Crônicas, etc.). Na quase
totalidade dos estados, foi possível identificar a presença de planos de implementação de
pelo duas redes temáticas em estágios diferentes de evolução. Essa significativa adesão
das unidades da federação pode ser explicada pelo aporte de recursos financeiros federais
e pela ênfase conferida pela cúpula do Ministério da Saúde em sua divulgação.
A discussão da necessidade de novos investimentos para a rede de serviços de saúde nas
entre os gestores estaduais e municipais também foi um dos pontos que mobilizou as
agendas estaduais ao longo do período analisado. Em pouco mais de dois terços dos
estados foi possível identificar a presença de debates nas respectivas CIB relacionados ao
aporte de recursos adicionais, em especial as demandas por ampliação de teto das
transferências federais. A extensão dessa demanda pode sugerir que grande parte das
possibilidades de avanço da regionalização e da implementação do COAP estiveram
condicionados à ampliação da base de financiamento o SUS, com destaque para a
expansão do aporte federal de recursos.
Quadro 4 – Evolução das Agendas Estaduais de Implementação do COAP – Responsabilidades Organizativas e Executivas, Orçamentário-Financeiras e de Monitoramento e Avaliação e Assinatura do COAP – Regiões e Unidades da Federação
Região
Unidades da Federação
Responsabilidades Executivas
Responsab. Orçamentário-
Financeiras
Responsab. Monitoramento e
Avaliação
Tramitação e Assinatura
Discussão do
COAP no CES
Cartão Nacional de
Saúde
Política de
Regulação de
Acesso
Redes Temáticas
Discussão de novos
Investimentos: na
CIB
Estratégia de
monitoramento e
avaliação
Tramitação e
Assinatura do
COAP
NO
Tocantins Pará Roraima Amazonas Rondônia Amapá Acre
NE
Rio Grande do Norte Pernambuco Ceará Alagoas Bahia Sergipe Paraíba Piauí Maranhão
CO
Mato Grosso do Sul Goiás Mato Grosso
SE
Espírito Santo Rio de Janeiro Minas Gerais São Paulo
SUL
Santa Catarina Paraná Rio Grande do Sul
Fonte: elaboração dos autores.
Finalmente, menos da metade dos estados apresentavam alguma estratégia de
monitoramento e avaliação das metas pactuadas entre a secretaria estadual de saúde e
respectivas as secretarias municipais constantes da peças oficiais de planejamento (plano
estadual de saúde, programação pactuada e integrada e programação anual de saúde). Nas
regiões nordeste, sudeste e c. oeste a ausência desses procedimentos foi mais expressiva
do que nas demais.
5. Conclusão
A autonomia dos governos subnacionais para aderir a políticas e programas de natureza
federal é uma das características das federações e um dos principais desafios para os
governos nacionais que buscam implementar mudanças institucionais expressivas em
campos de política pública onde a participação das esferas regional e local é expressiva.
Mesmo diante de estratégias de coordenação federativa empregadas pela esfera federal
para ampliar o sucesso da implementação das políticas, o peso de fatores difíceis de
controlar é sempre expressivo e pode levar a reações muito diferenciadas dos entes
federados. O conjunto de fatores pode incluir o tamanho e a diversidade da rede de ações
e serviços de saúde, a disponibilidade de recursos financeiros para o setor, os níveis de
convergência e conflito das relações políticas entre principais atores da política estadual
de saúde, a qualidade dos quadros de gestão, entre outras.
A combinação desses fatores na conjuntura de cada uma das unidades da federação pode
criar respostas específicas com variações muito expressivas entre si. Assim sendo, com
exceção de políticas nacionais que venham acompanhadas de uma combinação muito
diversificada e expressiva de incentivos a adesão, na maioria dos casos, as respostas
regionais e locais tendem a ser muito seletivas e resultantes de um balanço entre riscos e
retornos econômicos e políticos da implementação.
Com pode ser visto no Quadro 4, a análise dos resultados comparativos da implementação
do COAP nos estados brasileiros mostrou que a maior parte dos estados estabeleceu
agendas mais abrangentes ou focadas.
Quadro 5 – Padrões de Resposta das Agendas Estaduais na Implementação do
COAP – Unidades da Federação
Abrangentes
Focadas
Fragmentadas
Rio Grande do Norte
Santa Catarina
Pernambuco
Ceará
Alagoas
Tocantins
Bahia
Pará
Espírito Santo
Sergipe
Mato Grosso do Sul
Roraima
Paraná
Rio de Janeiro
Amazonas
Minas Gerais
São Paulo
Goiás
Paraíba
Mato Grosso
Piauí
Rondônia
Maranhão
Rio Grande do Sul
Amapá
Acre
Fonte: elaboração dos autores.
Foram poucos os estados que desenvolveram apenas alguns processos mais fragmentados
e dispersos, mostrando maior distanciamento em relação à agenda nacional estabelecida
pelo Decreto 7.508/11. A maior parte dos estados se engajou na agenda do COAP de forma bem seletiva focando nos momentos ou etapas específicas, o que permitiu acompanhar o debate nacional de forma produtiva sem ter ampliar os custos de adesão acarretados pelo comprometimento mais estreito com a assinatura formal dos contratos. Assim, alguns estados como Roraima, Paraíba e Mato Grosso focaram suas atividades nos momentos iniciais entre a formação de um pacto de discussão do COAP até a implementação das CIR. Outros como Minas Gerais, São Paulo e Paraná concentraram seus esforços na renovação de suas rotinas de planejamento integrado. Finalmente, um grupo significativo manteve expressiva regularidade ao longo das diversas atividades de processos que caracterizaram a implementação do COAP no período analisado. Esses estados mantiveram uma agenda mais abrangente que permitiu, na maioria dos casos, abrir o debate da implementação, reconfigurar as regiões de saúde de forma mais racional, implantar as novas instâncias de governança regional (CIR), renovar e aperfeiçoar as rotinas de planejamento integrado e avançar na discussão de novos investimentos, entre outros. Os resultados da linha de base mostram que, apesar de somente dois estados terem assinado formalmente os contratos, o movimento político e institucional impulsionado pela implementação do COAP dinamizou as agendas estaduais em torno do debate e do aperfeiçoamento das instâncias e processos relacionados à regionalização todo o país.
6. Bibliografia
ABRÚCIO, Fernando Luiz. A coordenação federativa no Brasil: a experiência do
período FHC e os desafios do governo Lula. Revista de Sociologia e Política. 2005; 24.
p. 41-67.
ABRÚCIO, Fernando Luiz. Para além da descentralização: os desafios da
coordenação federativa no Brasil. In: FLEURY, Sonia. Democracia,
Descentralização e Desenvolvimento: Brasil & Espanha. Rio de Janeiro: FGV Editora,
2006. p. 77-125.
ANDERSON, George. Federalism: an Introduction. New York: Oxford University
Press. 2009.
ARRETCHE, Marta. Financiamento federal e gestão local de políticas sociais: o difícil
equilíbrio entre regulação, responsabilidade e autonomia. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio
de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 331-345, 2003.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil, de 5 de outubro de 1988.
Brasília, DF, Senado, 1998.
BRASIL. Decreto Nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei Nº 8.080, de
19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde -
SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá
outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, p. 1, de 16.6.2011. Seção I.
BRASIL. Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, p.
1, de 20.9.1990. Seção I.
BRASIL. Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa.
Departamento de Articulação Interfederativa. Caderno de Diretrizes, Objetivos, Metas
e Indicadores 2013-2015. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e
Participativa. Departamento de Articulação Interfederativa. - 3. ed. Brasília : Ministério
da Saúde, 2014. 156 p. (Série Articulação Interfederativa ; v. 1)
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa.
Departamento de Articulação Interfederativa. Guia para a elaboração do Contrato
Organizativo da Ação Pública : construindo o COAP passo a passo. Ministério da
Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Articulação
Interfederativa. Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 56 p. (Série Articulação
Interfederativa ; v. 3)
BRASIL. Portaria Nº 2.135, de 25 de setembro de 2013. Estabelece diretrizes para o
processo de planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial
da União, Brasília, p. 60, de 26.09.2013. Seção I.
BRASIL. Portaria Nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a
organização da rede de atenção à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Diário Oficial da União, Brasília, p. 88, de 31.12.2010. Seção I.
COSTA, Nilson do Rosário; RIBEIRO, José Mendes. A Descentralização do Sistema
de Saúde no Brasil. Revista do Servço Público, 03, p. 33-55, 1999.
De VRIES, Michiel S. The rise and fall of decentralization: A comparative analysis
of arguments and practices in European countries. European Journal of Political
Research, 38, pp. 193-224, 2000.
ELAZAR, Daniel. American Federalism: A View from the States. New York: Harper
and Row. 1984.
ELAZAR, Daniel. Exploring Federalism. Tuscaloosa: The University of Alabama
Pressferli. 1987.
ESCOREL, Sarah; MOREIRA, Marcelo Rasga. Participação Social. In:
GIOVANELLA, Lígia (org.). Políticas e sistema de saúde no Brasil. 2 ed. rev. e amp.
Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2012. p. 853-883.
FLEURY, Sonia. O desafio da gestão na rede de políticas. VII Congreso Internacional
del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Lisboa, Portugal,
8-11 Oct. 2002
GIOVANELLA, Ligia. As origens e as correntes atuais do enfoque estratégico em
planejamento de saúde na América Latina. Cadernos de Saúde Pública. 1991; 7(1):26-
44.
HOOD, Christopher. A Public Management for all seasons? Public Administration.
1991; 69(1):3-19.
JESSOP, Bob. Governance and Metagovernance: on reflexivity, requisite variety,
and requisite irony. Department of Sociology, Lancaster University, 2003.
MAFORT, Assis. A construção da municipalização da saúde: estratégias normativas.
In: FLEURY, Sonia. Democracia e inovação na gestão local da saúde Rio de Janeiro:
Cebes/Fiocruz, 2014. p. 81-120.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução Nº 1, de 29 de
setembro de 2011. Estabelece diretrizes gerais para a instituição de Regiões de Saúde no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), nos termos do Decreto Nº 7.508, de 28 de
junho de 2011.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução Nº 3, de 30 de
janeiro de 2012. Dispõe sobre normas gerais e fluxos do Contrato Organizativo da Ação
Pública da Saúde (COAP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução Nº 5, de 19 de
junho de 2013. Dispõe sobre as regras do processo de pactuação de Diretrizes, Objetivos,
Metas e Indicadores para os anos de 2013 - 2015, com vistas ao fortalecimento do
planejamento do Sistema Único de Saúde (SUS) e a implementação do Contrato
Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP).
MOREIRA, Marcelo Rasga; ESCOREL, Sarah. Conselhos municipais de saúde no
Brasil: um debate sobre a democratização da política de saúde nos vinte anos do
SUS. Ciência e Saúde Coletiva. 2009; pp. 795-806.
OUVERNEY, Assis Mafort; NORONHA, José Carvalho de. Modelos de organização e
gestão da atenção à saúde: redes locais, regionais e nacionais. In: Fundação Oswaldo
Cruz. A saúde no Brasil em 2030 – prospecção estratégica do sistema de saúde
brasileiro: organização e gestão do sistema de saúde [online]. Rio de Janeiro:
Fiocruz/IPEA/Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da
República, 2013. Vol. 3. p. 143-182.
PAIM, Jairnilson Silva. A reorganização das práticas de saúde em distritos sanitários.
In: MENDES, Eugênio Vilaça (org.). Distrito Sanitário: o processo social de mudança
das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. Hucitec/Abrasco: São Paulo/Rio
de Janeiro, 1993. p. 187-220.
RIVERA, Francisco Javier Uribe; ARTMANN, Elizabeth. Planejamento e gestão em
saúde: flexibilidade metodológica e agir comunicativo. In: RIVERA, Francisco Javier
Uribe (org.) Análise estratégica e gestão pela escuta. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz,
2003. p. 17-35.
Sabatier, P. A. Theories of the Policy Process. Westview: ed. Boulder. 1999.
TEIXEIRA, Carmem Fontes. Territorialização em sistemas de saúde. In: MENDES,
Eugênio Vilaça (org.). Distrito Sanitário: o processo social de mudança das práticas
sanitárias do Sistema Único de Saúde. Hucitec/Abrasco: São Paulo/Rio de Janeiro.
1993. p. 221-235.
WATTS, Ronald. Executive Federalism: A comparative analysis. Ontario: Institute of
Queen's University Intergovernmental Kingston. 1989.
WATTS, Ronald. Federalism, federal political system, and federations. Annual
Review of Political Science. 1998; 01. p. 117-137.