Produto vinculado ao TED 227/2012, firmado entre a Fiocruz e o Ministério da Saúde, por

meio do Departamento de Articulação Itnerfederativa/SGEP

A Implementação do COAP e a Regionalização do Sistema Único de Saúde nos

Estados Brasileiros

Assis Maffort Ouverney

José Mendes Ribeiro

Marcelo Rasga Moreira

1. Introdução

Esse artigo apresenta uma análise do processo de implementação do Contrato Organizativo

de Ação Pública e seus impactos sobre as agendas estaduais de regionalização no SUS,

comparando as diferentes reações institucionais e legais das unidades federadas diante da

estratégia de regionalização impulsionada pela publicação do Decreto 7.508/11 e a

legislação correspondente. O objetivo do estudo consiste em compreender quão amplas

podem ser as possibilidades de respostas das unidades federadas diante de estratégias

propostas pelo Ministério da Saúde para a integração regional de ações e serviços de saúde.

Na medida em que o processo de descentralização do SUS transferiu para os entes

subnacionais grande parte das funções de gestão e implementação de políticas e programas,

o sucesso das iniciativas de caráter nacional passa a depender expressivamente dos

contextos regionais, cuja dinâmica pode levar a respostas muito variadas. Esses contextos

são marcados por diferenças expressivas de capacidade de oferta, recursos financeiros,

níveis de conflito político, capacidade institucional e de gestão, entre outros.

Assim, são muitas as possibilidades de resposta provenientes das unidades da federação,

uma vez que cada uma apresenta uma combinação específica desses fatores que podem

influenciar a direção e o ritmo do processo estadual de tomada de decisões. Portanto, é de

extrema relevância o conhecimento sobre os possíveis padrões de reação das unidades da

federação em relação ao processo de implementação do COAP, tendo em vista a

necessidade de desenvolver futuras estratégias de coordenação federativa voltadas para

ampliar as possibilidade de adesão. Esse artigo mostra os resultados de uma linha de base

normativa e busca mapear e analisar os padrões estaduais de reação à estratégia do Decreto

7.508/11.

Para tal, esse artigo está estruturado em mais quatro seções, além dessa introdução. Na

seção 2, serão discutidos os dilemas da regionalização nas federações, o processo de

descentralização e regionalização do SUS e a estratégia de regionalização instituída pelo

Decreto 7.508/11. Em seguida, a seção 3 descreve a metodologia empregada para conduzir

o estudo comparativo, em especial o desenho da linha de base normativa a e construção do

painel de monitoramento do COAP. Na seção 4, por sua vez, estão apresentados dos

resultados da pesquisa, com destaque para os diferentes padrões de evolução regional da

implementação do COAP.

Finalmente, na seção 5, conclui-se que, apesar de apenas dois estados terem assinado o

COAP, a própria dinâmica de discussão e implementação parcial iniciada pelo Decreto

7.50/11 impulsionou um movimento de renovação das agendas estaduais de regionalização

que resultou minimamente na reconfiguração das regiões de saúde, na implementação de

novos espaços de governança nas regiões de saúde e no aperfeiçoamento dos processos e

rotinas de planejamento regional integrado. Esses impactos positivos não foram

uniformes, pois as agendas estaduais mostraram padrões diferenciados de evolução,

variando entre mais abrangentes, focadas ou fragmentadas.

2. Descentralização, Regionalização e a Agenda de Implementação do Contrato

Organizativo de Ação Pública – COAP

2.1 Federalismo, Políticas Nacionais e Variedades de Resposta das Unidades Federadas

Federações são um arranjo de organização político-territorial que une comunidades

políticas menores no âmbito de um sistema mais abrangente por meio da distribuição de

poder entre a união e as unidades constituintes, de forma que permita proteger a existência e

a autoridade tanto do domínio nacional quanto dos entes subnacionais, sendo que ambos

compartilham os processos gerais de tomada de decisão e de execução de ações

governamentais (Elazar, 1984). Manter o equilíbrio entre autonomia dos entes

constitutivos, preservando seus direitos originais de soberania constitucionalmente

definidos, e sustentar a interdependência necessária para a conquista de objetivos comum

são desafios concomitantes e inerentes à lógica federativa. Essa tensão entre competição e

cooperação envolve tanto as relações horizontais entre os entes subnacionais de mesma

natureza (estados com estados e/ou municípios com municípios) quanto as verticais (entre

município, estado e União).

A ação conjunta governamental entre os entes da federação não pode ser obtida de forma

vertical com a imposição da União nem deve ser deixada ao livre jogo das negociações

políticas de natureza informal. No primeiro caso, a situação pode conduzir a desestímulos à

inovação local ou fazer emergir boicotes e recusas à cooperação, enquanto, no segundo, há a

possibilidade de ocorrer dinâmicas predatórias de competição, vácuos de convergência,

bloqueis decisórios e a ausência de responsabilização. O caráter horizontal das relações

intergovernamentais em uma federação impõe um compromisso de interdependência e

autonomia que exige a presença de uma sofisticada arquitetura político-institucional de

coordenação federativa para regular as tendências centrífugas e centrípetas extremas

impondo limites ao exercício do poder da união (ou governo nacional) e dos entes

federados subnacionais para que não exorbitem suas prerrogativas (Watts, 1998).

Portanto, em países federativos, a regionalização da saúde é bem diferente do que em países

unitários, onde os entes subnacionais são desdobramentos do governo federal. Nesse caso,

basta a desconcentração das atividades e recursos e o desenho de estruturas organizacionais

e rotinas clínicas e gerenciais funcionalmente articuladas. Nas federações, a regionalização

da política de saúde representa não só uma questão de design clínico, gerencial e financeiro

adequado, mas fundamentalmente um desafio político e institucional, que deve ser

enfrentado com estratégias de coordenação federativas consistentes.

A diversidade dos contextos regionais implica, na maioria das vezes, em respostas diferentes

das unidades da federação em relação às políticas e estratégias elaboradas a partir do nível

central. Mesmo em federações em que o processo de elaboração das políticas é definido de

forma conjunta entre a esfera federal e entes regionais e locais, por meio de processos

constantes de compartilhamento decisório, tornando o desenho final abrangente o suficiente

para atender todas as especificidades regionais, observa-se que cada ente subnacional

produz respostas diferenciadas em termos de ritmo e de qualidade do processo de

implementação.

2.2 Descentralização e Regionalização no SUS

No Brasil, a regionalização consiste em um princípio fundante da organização do sistema de

saúde inscrito no artigo 198 da Constituição Federal de 1988 e ratificado nas Leis Orgânicas

da Saúde (Leis 8.080/90 e 8.142/90). As ações e serviços de saúde sob o Sistema Único de

Saúde consistem em uma rede regionalizada e hierarquizada de natureza descentralizada,

com atendimento integral e participação da comunidade. Ao longo da década de 1990, o

processo de implementação do SUS privilegiou a transferência de responsabilidades,

recursos e capacidade decisória para os estados e, especialmente, os municípios, o que

permitiu a expansão da cobertura e a formação de bases locais mínimas de gestão de ações

e serviços de saúde. Entretanto, esse processo foi acompanhado de poucos estímulos para a

articulação regional e resultou em certa fragmentação e dispersão de recursos e unidades de

saúde.

Desde o início dos anos 2000, quando praticamente todos os estados e municípios estavam

habilitados em alguma modalidade de exercício descentralizado de responsabilidades e

gestão de recursos, o Ministério da Saúde tem desenvolvido estratégias para estimular e

aprofundar as relações federativas com o intuito de delinear com mais precisão as

responsabilidades da União, dos estados e dos municípios na gestão, no financiamento e na

organização da atenção à saúde no SUS. Essa orientação tem sido enfatizada como

fundamental para ampliar a capacidade de articulação e integração das ações e serviços de

saúde.

A NOAS 01/2001-2002 enfatizou a necessidade da consolidação de uma lógica de

estruturação de redes regionalizadas na forma de um sistema de saúde integrado

regionalmente, introduzindo, em âmbito nacional, elementos estratégicos de integração

intermunicipal tais como a delimitação de referências territoriais para a elaboração de

políticas, programas e sistemas organizacionais (módulos, microrregiões e regiões) e o

estabelecimento de instrumentos de planejamento integrado como os Planos Diretores de

Regionalização e de Investimentos.

O PACTO PELA SAÚDE 2006 ressalta a relevância de aprofundar o processo de

regionalização da saúde como estratégia essencial para consolidar os princípios de

universalidade, integralidade e equidade do SUS, sendo uma das responsabilidades gerais da

gestão dos Estados “coordenar o processo de configuração do desenho da rede de atenção à

saúde, nas relações intermunicipais, com a participação dos municípios da região”.

O PACTO PELA SAÚDE introduziu novas estratégias de integração e articulação da

política de saúde ao instituir, como marcos fundamentais de consolidação institucional do

SUS, um novo formato de condução das relações entre as esferas de Estado e o desafio de

superar a fragmentação das políticas e programas nacionais. O PACTO PELA SAÚDE

introduziu uma nova lógica de organização federativa no SUS, ao estabelecer o espaço

regional como o lócus privilegiado de construção das responsabilidades pactuadas, uma vez

que esse é o espaço que permite a integração de políticas e programas por meio da ação

conjunta das esferas federal, estadual e municipal.

2.3 O Decreto 7.508/11, o Contrato Organizativo de Ação Pública e as Agendas Estaduais de

Regionalização

O Decreto 7.508/05 reafirma a necessidade do aprofundamento do caráter cooperativo das

relações intergovernamentais estabelecido pelo PACTO PELA SAÚDE, institucionalizando

no âmbito da gestão da organização do SUS um conjunto de dispositivos organizacionais,

gerenciais e assistenciais para consolidar a regionalização da atenção à saúde tais como a

região de saúde, o mapa de saúde, a porta de entrada, as redes de atenção, o protocolo

clínico e a diretriz terapêutica, a RENASES e a RENAMES e, em especial, o Contrato

Organizativo de Ação Pública – COAP, entre outros. O COAP é um instrumento de natureza

contratual instituído com o objetivo de promover uma ordem legal federativa que permita

ampliar a segurança jurídica dos entes federados, criando um estímulo especial para o

aprofundamento da articulação entre a União, os estados e os municípios. Dispositivos

dessa natureza são importantes considerando a natureza especial dos desafios da

regionalização em contextos federativos que impõem um grau de complexidade adicional,

como é o caso do Brasil.

3. Metodologia da Pesquisa

3.1 Desenho da Linha de Base: O Ciclo Normativo de Implementação

A comparação da dinâmica de evolução das agendas estaduais de implementação do COAP

tomou como referência uma linha de base normativa estruturada por momentos político-

institucionais e legais considerados estratégicos. A definição desses momentos foi realizada

a partir da análise detalhada da legislação correspondente ao COAP, em especial o Decreto

7.508/11e as normativas da Comissão Intergestores Tripartite – CIT que regulamentam e

detalham a implementação do COAP pelos estados. Foram também consultados documentos

técnicos do Ministério da Saúde, elaborados pelo Departamento de Articulação Federativa –

DAI/SGEP/MS, unidade organizacional responsável pelo monitoramento da implementação

do COAP.

A leitura da legislação e dos documentos técnicos elaborados pelo Ministério da Saúde

resultou na identificação de 8 momentos estratégicos que permitiam identificar

minimamente o estágio de evolução da cada agenda estadual de implementação do COAP.

Momento 1 – Construção de um Pacto Estadual de Adesão ao COAP;

Momento 2 – Reconfiguração das Regiões de Saúde;

Momento 3 – Instituição das CIR;

Momento 4 – Planejamento Integrado; Momento 5 – Pactuação das Responsabilidades Organizativas e Executivas; Momento 6 – Responsabilidades Orçamentário-Financeiras;

Momento 7 – Pactuação das Responsabilidades de Monitoramento e Avaliação;

Momento 8 – Tramitação e Assinatura do Instrumento do COAP.

Nesse sentido, o processo de implementação do COAP pode ser concebido como um ciclo

eurístico (Sabatier, 1999) que terá uma evolução específica de acordo com influenciado

pela conjuntura da política de saúde e da regionalização em cada estado. Na lógica

normativa, esses momentos encadeados formam um ciclo completo de implementação do

COAP, abrangendo desde os primeiros debates sobre as possibilidades de adesão em cada

unidade da federação até formalização do compromisso em um instrumento jurídico e

executivo concreto. Para cada um dos momentos, definiu-se pelo menos uma variável de

processo que permitisse sua identificação na agenda da política de saúde. O Quadro 1

apresenta e descreve o conjunto de variáveis empregadas para definir de forma detalhada os

oito momentos do ciclo normativo de implementação do COAP.

3.2 Coleta dos Dados

Os dados foram coletados por meio de um questionário e de extensa pesquisa documental. O

questionário foi construído a partir do quadro de variáveis de definição dos momentos, sendo

que para cada variável foi elaborada ao menos uma questão para buscar as informações

correspondentes. O questionário foi aplicado aos quadros técnicos do Departamento de

Articulação Interfederativa da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério

da Saúde – DAI/SGEP/MS em dois momentos diferentes: novembro de 2013 e julho de

2014. Os técnicos do DAI são informantes-chave do processo de implementação do COAP

na medida em que são responsáveis por apoiar as iniciativas do Ministério da Saúde nos

estados e municípios e monitorar a evolução das agendas estaduais da regionalização.

Em geral, cada estado é monitorado por, pelo menos, um profissional do DAI que atua de

forma descentralizada, ou seja, exerce sua atividade diretamente no estado. Porém, nos

casos em que não havia cobertura descentralizada, o questionário foi aplicado ao

profissional responsável pelo estado correspondente que atua de forma centralizada em

Brasília.

Quadro 1 – Principais Momentos Institucionais e Legais da Agenda de Implementação do COAP MOMENTOS/VARIÁVEL DESCRIÇÃO DA VARIÁVEL

Construção de um pacto

estadual do COAP

Formalização do GC do COAP Há um grupo condutor instituído por meio de instrumento formal e legal

Funcionamento do GC do COAP O grupo condutor possui reuniões periódicas

Reuniões Regionais do COAP Houve reuniões de apresentação e discussão do COAP nas regiões de saúde

Oficialização do COAP junto à SGEP

A SES realizou reunião formal e/ou apresentou documento ao Secretário da SGEP manifestando a intenção de assinar o COAP

Pactuação do COAP na CIB Houve debates oficiais sobre a agenda estadual de implementação do COAP na CIB

Reconfiguração das

Regiões de Saúde

Reconfiguração das Regiões de Saúde

A SES conduziu um processo de avaliação e de aperfeiçoamento do desenho das regiões de saúde

Instituição das CIR Regimento Interno das CIR Existência de regimentos internos para as CIR

Estrutura das CIR Existência de secretarias executivas e câmaras técnicas/grupos de trabalho nas CIR

Planejamento Integrado

Mapa da Saúde Realização de discussões sobre o mapa da saúde na CIB

Plano Estadual de Saúde Existência de plano estadual de saúde para o período 2012/2015

Aprovação pelo CES do plano estadual de saúde para o período 2012/2015

Programação Pactuada e Integrada Discussão e definição da programação pactuada e integrada na CIB

Programação Anual de Saúde A SES concluiu a elaboração da programação anual de saúde para 2014

A programação anual de saúde para 2014 foi aprovada pelo CES

Pactuação de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores

Volume expressivo de municípios que concluíram o processo de pactuação das metas, segundo diretrizes, objetivos e indicadores nacionais, no período 2013 e 2014 (regiões acompanhadas pelos apoiadores)

Responsabilidades

Executivas

Discussão do COAP no CES O COAP foi objeto de discussão em reunião do CES

Cartão Nacional de Saúde Existência de discussão sobre o cartão nacional do SUS na CIB

Política de Regulação de Acesso Existência de uma política estadual de regulação do acesso discutida e pactuada na CIB

Redes Temáticas Ocorrência de reuniões de discussão de planos de implementação de redes temáticas na CIB

Responsabilidades

Orçamentário-

Financeiras

Novos Investimentos: discussão na CIB

Apresentação de discussão na CIB sobre necessidade de novos investimentos pelo gestor estadual

Responsabilidades de

Monitoramento e

avaliação

Estratégia de monitoramento e

avaliação

Existência no Estado de uma política de monitoramento e avaliação das metas pactuadas pelos gestores estadual e

municipais

Tramitação e Assinatura

do COAP

Assinatura do COAP

Tramitação e assinatura do COAP por um conjunto de regiões no Estado

Fonte: elaboração dos autores.

Assim, foram coletados dados para todas as unidades da federação, com exceção do

Distrito Federal1. As duas datas de aplicação permitiram monitorar a implementação do

COAP entre o final do primeiro ano imediatamente após o fim do processo de

regulamentação do modelo de regionalização definido pelo Decreto 7.508/11 e o meio do

ano subsequente. A discussão e a aprovação das instruções normativas da CIT e portarias

do Ministério da Saúde que regulamentaram o Decreto 7.508/11 ocorreram entre junho

de 2011 e junho de 2013.

A coleta de documentos também foi realizada pelos quadros técnicos do DAI/SGEP/MS

no período que vai de novembro de 2013 a março de 2015 com o objetivo de ratificar as

informações coletadas por meio do questionário e aprofundar a compreensão da dinâmica

de implementação do COAP nos estados. Para tal, foi necessário estabelecer uma lista de

documentos padronizada que abrangesse minimamente todas as variáveis definidas como

relevantes no desenho da linha de base. Assim, para cada uma das variáveis presentes no

Quadro 1 foram recolhidos documentos os correspondentes, o que permitiu obter mais

uma fonte de informação em relação à própria percepção dos quadros do DAI/SGEP/MS.

O ritmo de coleta dos documentos nos estados variou significativamente, influenciado

pela própria dinâmica de implementação do COAP e pelo nível de acesso concedido pelas

instâncias estaduais do SUS (SES e CIB). Apesar disso, somente em três estados não foi

possível coletar documentos: Paraná e Rio Grande do Sul, na região sul, e Piauí, na região

nordeste.

3.2 Análise dos Dados: Construção do Painel de Monitoramento da Implementação do

COAP

Os dados coletados foram organizados em um painel de monitoramento da

implementação do COAP no formato de uma planilha de dupla entrada: os estados foram

dispostos nas linhas e os momentos do ciclo normativo foram alinhados sequencialmente

nas colunas. O formato de painel permitiu tanto decompor a evolução da agenda em cada

estado ao longo do ciclo normativo quando comparar a dinâmica de implementação do

COAP entre as unidades da federação.

Os dados foram inseridos no painel em duas etapas. Na primeira etapa, foram plotados os

dados do 1º questionário (novembro de 2014), possibilitando visualizar quais estados

responderam imediatamente à agenda nacional de implementação com iniciativas. A

coleta de documentos, iniciada logo em seguida, forneceu informações mais consistentes

para ratificar os dados do questionário e atualizar a linha de base. Essa atualização foi

mostrando, ao longo dos meses seguintes, quais estados mantiveram as atividades iniciais

e desenvolveram novas iniciativas ou renovaram processos antigos da agenda de

regionalização.

Finalmente, na segunda etapa, foram inseridos os dados do 2º questionário, visando

construir o quadro implementação resultante de praticamente dois anos de implementação

nacional do COAP. Novos documentos foram coletados pontualmente para ratificar as

informações e concluir o painel. A análise das informações plotadas no painel foi realizada a partir de uma tipologia de classificação de agendas de implementação desenvolvida especificamente para análise da dinâmica de implementação do COAP nos estados brasileiros. Foram considerados três tipos de agenda de implementação:

1 A ausência do Distrito Federal na pesquisa se justifica em virtude da impossibilidade de obter

os dados por meio da aplicação do questionário e coleta de documentos.

Agendas Fragmentadas (Pontuais): caracterizadas por respostas estaduais

restritas a avanços em processos muito específicos e dispersos ao longo da linha

de base, contemplando apenas partes dos momentos; Agendas Focadas: definidas por respostas estaduais concentradas em grupos de

momentos encadeados da agenda de implementação. Essa concentração pode ser, em geral, nos três momentos iniciais (Construção de Pacto Inicial, Reconfiguração das Regiões de Saúde e Instituição das CIR) ou no Planejamento Regional;

Agendas Abrangentes: marcadas por avanços em todos os estágios da linha de base do COAP, com consistência e encadeamento mais significativos;

Essa tipologia foi empregada para classificar as agendas estaduais dispostas ao longo do

painel do COAP e os resultados obtidos estão apresentados a seguir, precedida pela

descrição dos resultados gerais da evolução das agendas estaduais de implementação do

COAP (linha de base normativa) para o âmbito nacional e comparativos por região e

unidade da federação.

4. Resultados da Linha de Base: Evolução das Agendas Estaduais de

Implementação 4.1 Construção de Pacto Inicial, Reconfiguração das Regiões de Saúde e Instituição das CIR

O processo de implementação do COAP impulsionou um movimento nacional de debate

sobre os rumos da regionalização, uma vez que, conforme apresentado no Quadro 2,

mobilizou os entes subnacionais para compor pactos iniciais de implementação,

aperfeiçoar as bases geográficas de organização das regiões de saúde e de aperfeiçoar da

estrutura de governança regional.

Considerando os movimentos iniciais de discussão e mobilização para construir um pacto

de adesão à agenda nacional do COAP, mais de dois terços dos estados formalizaram a

instituição de um grupo condutor e quase dois terços conduziram reuniões, oficinas e

seminários sobre o tema nas regiões de saúde, oficializaram a agenda de implementação

junto à SGEP/MS e realizaram debates oficiais na CIB. Nesse momento inicial, a

principal lacuna observada nas agendas estaduais de implementação do COAP foi a

regularidade do funcionamento dos grupos condutores, já que nem um terço dos estados

manteve um calendário regular de reuniões e de atuação.

Esse padrão nacional apresenta algumas variações regionais. Nas regiões norte e sul, foi

possível observar mais dificuldades para manter o funcionamento regular dos grupos

condutores. Apenas o Tocantins no norte manteve regularidade do grupo condutor. No

sul, nenhum dos três estados avançou nesse ponto.

Na região norte, também houve mais dificuldades para a realização de debates e

seminários regionais sobre o COAP, o que pode ser resultados das especificidades

territoriais da região, caracterizada por ampla extensão de terras e dificuldades de acesso

e transporte. Em contraposição, no nordeste, praticamente todos os estados realizaram

discussões regionais. Também nessa região, registrou-se, proporcionalmente, um volume

maior de estados que oficializaram a agenda de implementação junto à SGEP/MS e

realizaram debates oficiais nas CIB.

Quadro 2 – Evolução das Agendas Estaduais de Implementação do COAP - Construção de Pacto Inicial de Adesão, Reconfiguração das Regiões de

Saúde e Instituição das CIR – Regiões e Unidades da Federação

Região

Unidades da Federação

Construção de um Pacto Estadual de Adesão ao COAP

Reconfiguração das Regiões de

Saúde

Instituição das CIR

Formalização do GC do

COAP

Funcionamento do GC do

COAP

Reuniões Regionais do

COAP

Oficialização do COAP junto

à SGEP

Pactuação do

COAP na CIB

Reconfiguração das Regiões de

Saúde

CIR-Regimento

Interno

CIR -

Estrutura

NO

Tocantins

Pará

Roraima

Amazonas

Rondônia

Amapá

Acre

NE

Rio Grande do Norte

Pernambuco

Ceará

Alagoas

Bahia

Sergipe

Paraíba

Piauí

Maranhão

CO

Mato Grosso do Sul

Goiás

Mato Grosso

SE

Espírito Santo

Rio de Janeiro

Minas Gerais

São Paulo

SUL

Santa Catarina

Paraná

Rio Grande do Sul Fonte: elaboração dos autores.

Em praticamente dois terços dos estados, a SES conduziu processos de avaliação e de

aperfeiçoamento do desenho das regiões de saúde buscando adequar a configuração

anterior às novas exigências do Decreto 7.508/11. A Resolução CIT 01/2011 definiu

critérios mínimos para a qualificação de regiões de saúde, em especial a necessidade de

uma pauta básica de ações e serviços de saúde, induzindo os estados a reavaliarem os

formatos territoriais existentes até então. Esse processo de reconfiguração territorial foi

mais intenso no nordeste e menos no centro oeste.

O Decreto 7.508/11 também estabelecia uma mudança nas instâncias de governança local

regional por meio da instituição das comissões intergestores regionais – CIR, alteração

essa que teve significativa adesão em praticamente todos os estados. Mais de dois terços

das unidades da federação instituíram CIR com regimentos internos e com estruturas

administrativas mínimas, como secretarias executivas. Também, foi possível observar, na

grande maioria dos casos a criação de grupos de trabalho e/ou câmaras técnicas para

debater questões específicas consideradas relevantes. A difusão dessas inovações foi mais

expressiva nas regiões norte, nordeste e c. oeste.

4.2 Planejamento Integrado CIR

Embora a sistemática de planejamento integrado caracterizada pela definição de metas

conjuntas e de responsabilidades sanitárias específicas não tenha sido implementada, os

estados fizeram movimentos significativos para renovar suas rotinas de planejamento

regional. A grande maioria dos estados apresentava um plano estadual de saúde no

período de 2012-2015 aprovado pelo respectivo conselho de saúde. Além disso, mais de

dois terços havia discutido ou estava em processo de discussão da PPI com os gestores

municipais na CIB.

Embora seja difícil mensurar a qualidade dessas peças, o que requer análises mais

detalhadas, apenas o fato das mesmas estarem em processo de atualização, indica uma

repercussão minimamente positiva da agenda de implementação do COAP. Os resultados

observados nessas etapas do planejamento integrado apresentaram significativa difusão

no território nacional, sendo que pelo menos dois terços dos estados de cada região

aderiram a essa parte da agenda, com destaque para a região sudeste.

Entretanto, essa agenda de renovação dos processos de planejamento não foi tão

abrangente, quando são consideradas as demais variáveis analisadas. Pouco mais da

metade dos estados realizou atividades de discussão dos mapas da saúde nas respectivas

CIB e avançou na pactuação de diretrizes, objetivos, metas e indicadores. Da mesma

forma, aproximadamente apenas um terço das unidades da federação havia concluído a

respectiva programação anual de saúde – PAS para o ano de 2014 e aprovado a mesma

no conselho estadual de saúde.

As variações regionais também são mais intensas, quando se compara essas etapas do

planejamento integrado com as demais. A discussão do mapa da saúde foi conduzida por

mais de dois terços dos estados em apenas duas regiões do país (sul e c. oeste), patamar

esse obtido apenas na região sul quando se considera a conclusão e aprovação da PAS.

Portanto, as agendas estaduais aderiram com mais intensidade aos momentos iniciais do

processo de implementação do COAP, como a reconfiguração das regiões de saúde e a

instituição das CIR.

Quadro 3 – Evolução das Agendas Estaduais de Implementação do COAP – Planejamento Integrado – Regiões e Unidades da Federação

Região Unidades da Federação

Mapa da Saúde

Existência de

PES

Aprovação do

PES no CES

Definição da

PPI na CIB

Conclusão da

PAS

PAS –

Aprovação da

PAS no CES

Pactuação de

Diretrizes,

Objetivos,

Metas e

Indicadores

NO

Tocantins

Pará

Roraima

Amazonas

Rondonia

Amapá

Acre

NE

Rio Grande do Norte

Pernambuco

Ceará

Alagoas

Bahia

Sergipe

Paraíba

Piauí

Maranhão

CO

Mato Grosso do Sul

Goiás

Mato Grosso

SE

Espírito Santo

Rio de Janeiro

Minas Gerais

São Paulo

SUL

Santa Catarina

Paraná

Rio Grande do Sul

Fonte: elaboração dos autores.

Isso sugere que as barreiras à institucionalização do modelo de regionalização

estabelecido pelo Decreto 7.508/11 começaram a se apresentar com mais intensidade à

medida que a agenda de implementação caminhou para os processos de definição de

atribuições federativas em torno das metas e das responsabilidade de cada gestor.

As diferenças de resposta das agendas estaduais para o momento do planejamento

integrado em comparação com os momentos anteriores pode indicar uma diferença de

custos de adesão entre as duas etapas, uma vez que as atividades de planejamento

implicam minimamente na abertura do debate entre as esferas federal, estadual e

municipal, o que pode implicar no início de conflitos distributivos.

4.2 Pactuação das Responsabilidades Organizativas e Executivas, Orçamentário-

Financeiras e de Monitoramento e Avaliação e Assinatura do COAP

Como pode ser visto no Quadro 4, nas etapas mais avançadas da implementação do COAP

manteve-se a tendência de redução da dinâmica de resposta das agendas estaduais já

observada nas atividades relacionadas ao planejamento integrado. Além de apenas dois

estados terem assinado o COAP (Ceará e Mato Grosso do Sul), a grande maioria teve

dificuldades para avançar na renovação em processos de qualificação de suas

responsabilidades executivas e de monitoramento e avaliação, considerando os

marcadores empregados na pesquisa.

No primeiro caso, menos da metade dos estados estava discutindo o COAP com os

respectivos conselhos de saúde e tinham definido uma política estadual de regulação do

acesso, e apenas um terço, aproximadamente, estavam discutindo na CIB a implantação

do cartão nacional do SUS. Além disso, as variações regionais também foram

extremamente expressivas, sendo que apenas na região sul foi possível observar um

pouco mais de regularidade nessa etapa. Nas regiões nordeste e c. oeste, os movimentos

de discussão do COAP teve boa difusão.

A única exceção, nessa etapa, foi a implementação das redes temáticas de atenção saúde

(Rede Cegonha, Rede de Atenção às Urgências e Emergências, Rede de Atenção

Psicossocial, Rede de Atenção às Doenças e Condições Crônicas, etc.). Na quase

totalidade dos estados, foi possível identificar a presença de planos de implementação de

pelo duas redes temáticas em estágios diferentes de evolução. Essa significativa adesão

das unidades da federação pode ser explicada pelo aporte de recursos financeiros federais

e pela ênfase conferida pela cúpula do Ministério da Saúde em sua divulgação.

A discussão da necessidade de novos investimentos para a rede de serviços de saúde nas

entre os gestores estaduais e municipais também foi um dos pontos que mobilizou as

agendas estaduais ao longo do período analisado. Em pouco mais de dois terços dos

estados foi possível identificar a presença de debates nas respectivas CIB relacionados ao

aporte de recursos adicionais, em especial as demandas por ampliação de teto das

transferências federais. A extensão dessa demanda pode sugerir que grande parte das

possibilidades de avanço da regionalização e da implementação do COAP estiveram

condicionados à ampliação da base de financiamento o SUS, com destaque para a

expansão do aporte federal de recursos.

Quadro 4 – Evolução das Agendas Estaduais de Implementação do COAP – Responsabilidades Organizativas e Executivas, Orçamentário-Financeiras e de Monitoramento e Avaliação e Assinatura do COAP – Regiões e Unidades da Federação

Região

Unidades da Federação

Responsabilidades Executivas

Responsab. Orçamentário-

Financeiras

Responsab. Monitoramento e

Avaliação

Tramitação e Assinatura

Discussão do

COAP no CES

Cartão Nacional de

Saúde

Política de

Regulação de

Acesso

Redes Temáticas

Discussão de novos

Investimentos: na

CIB

Estratégia de

monitoramento e

avaliação

Tramitação e

Assinatura do

COAP

NO

Tocantins Pará Roraima Amazonas Rondônia Amapá Acre

NE

Rio Grande do Norte Pernambuco Ceará Alagoas Bahia Sergipe Paraíba Piauí Maranhão

CO

Mato Grosso do Sul Goiás Mato Grosso

SE

Espírito Santo Rio de Janeiro Minas Gerais São Paulo

SUL

Santa Catarina Paraná Rio Grande do Sul

Fonte: elaboração dos autores.

Finalmente, menos da metade dos estados apresentavam alguma estratégia de

monitoramento e avaliação das metas pactuadas entre a secretaria estadual de saúde e

respectivas as secretarias municipais constantes da peças oficiais de planejamento (plano

estadual de saúde, programação pactuada e integrada e programação anual de saúde). Nas

regiões nordeste, sudeste e c. oeste a ausência desses procedimentos foi mais expressiva

do que nas demais.

5. Conclusão

A autonomia dos governos subnacionais para aderir a políticas e programas de natureza

federal é uma das características das federações e um dos principais desafios para os

governos nacionais que buscam implementar mudanças institucionais expressivas em

campos de política pública onde a participação das esferas regional e local é expressiva.

Mesmo diante de estratégias de coordenação federativa empregadas pela esfera federal

para ampliar o sucesso da implementação das políticas, o peso de fatores difíceis de

controlar é sempre expressivo e pode levar a reações muito diferenciadas dos entes

federados. O conjunto de fatores pode incluir o tamanho e a diversidade da rede de ações

e serviços de saúde, a disponibilidade de recursos financeiros para o setor, os níveis de

convergência e conflito das relações políticas entre principais atores da política estadual

de saúde, a qualidade dos quadros de gestão, entre outras.

A combinação desses fatores na conjuntura de cada uma das unidades da federação pode

criar respostas específicas com variações muito expressivas entre si. Assim sendo, com

exceção de políticas nacionais que venham acompanhadas de uma combinação muito

diversificada e expressiva de incentivos a adesão, na maioria dos casos, as respostas

regionais e locais tendem a ser muito seletivas e resultantes de um balanço entre riscos e

retornos econômicos e políticos da implementação.

Com pode ser visto no Quadro 4, a análise dos resultados comparativos da implementação

do COAP nos estados brasileiros mostrou que a maior parte dos estados estabeleceu

agendas mais abrangentes ou focadas.

Quadro 5 – Padrões de Resposta das Agendas Estaduais na Implementação do

COAP – Unidades da Federação

Abrangentes

Focadas

Fragmentadas

Rio Grande do Norte

Santa Catarina

Pernambuco

Ceará

Alagoas

Tocantins

Bahia

Pará

Espírito Santo

Sergipe

Mato Grosso do Sul

Roraima

Paraná

Rio de Janeiro

Amazonas

Minas Gerais

São Paulo

Goiás

Paraíba

Mato Grosso

Piauí

Rondônia

Maranhão

Rio Grande do Sul

Amapá

Acre

Fonte: elaboração dos autores.

Foram poucos os estados que desenvolveram apenas alguns processos mais fragmentados

e dispersos, mostrando maior distanciamento em relação à agenda nacional estabelecida

pelo Decreto 7.508/11. A maior parte dos estados se engajou na agenda do COAP de forma bem seletiva focando nos momentos ou etapas específicas, o que permitiu acompanhar o debate nacional de forma produtiva sem ter ampliar os custos de adesão acarretados pelo comprometimento mais estreito com a assinatura formal dos contratos. Assim, alguns estados como Roraima, Paraíba e Mato Grosso focaram suas atividades nos momentos iniciais entre a formação de um pacto de discussão do COAP até a implementação das CIR. Outros como Minas Gerais, São Paulo e Paraná concentraram seus esforços na renovação de suas rotinas de planejamento integrado. Finalmente, um grupo significativo manteve expressiva regularidade ao longo das diversas atividades de processos que caracterizaram a implementação do COAP no período analisado. Esses estados mantiveram uma agenda mais abrangente que permitiu, na maioria dos casos, abrir o debate da implementação, reconfigurar as regiões de saúde de forma mais racional, implantar as novas instâncias de governança regional (CIR), renovar e aperfeiçoar as rotinas de planejamento integrado e avançar na discussão de novos investimentos, entre outros. Os resultados da linha de base mostram que, apesar de somente dois estados terem assinado formalmente os contratos, o movimento político e institucional impulsionado pela implementação do COAP dinamizou as agendas estaduais em torno do debate e do aperfeiçoamento das instâncias e processos relacionados à regionalização todo o país.

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