- TUTORIA 2 -

Locais de absorção dos nutrientes

Intestino delgado proximal: água / eletrólitos (Ca, Mg, Fe, Zn) / vit lipossóveis e hidrossolúveis / gorduras / monossacarídeos, dissacarídeos, peptídios, aminoácidos.

Intestino delgado mediano: açúcares / peptídios / aminoácidos / Cálcio / água / eletrólitos.

Intestino delgado distal: vit B12 / sais biliares / água / eletrólitos.

Cólons: água / eletrólitos.

Doença Celíaca

Conceitos- glúten: subst albuminóide, insolúvel em água, que junto com o amido e outros compostos, se encontra na farinha de trigo, centeio, cevada e aveia.- a intolerância ao glúten é permanente.- SI + glúten = diferentes níveis: mais comum é enteropatia (DC), dano na pele (dermatite herpetiforme), na mucosa oral (estomatite aftosa de repetição), nas articulações (artrites) ou no rim (nefropatia por IgA).- DC é a forma mais frequente de apresentação.

Epidemiologia- indivíduos de qualquer idade e de ambos os sexos, predominando o feminino (adultos e crianças); raça branca.

Etiopatogeniaa) Fatores genéticos - doença familial (1º grau) / gêmeos homoz.- resposta imune mediada pelo sist HLA -> reações celulares e humorais.- DAI -> resp se dá nos tecidos próprios.- moléc de HLA se unem e se apresentam aos linfócitos T em diferentes tipos de proteínas sob a forma de pequenos peptídeos.- linfócitos intra-epiteliais (LIE): marcadores genéticos (céls T); estão fora da memb basal, entre as céls epiteliais. Os que têm receptores gama e delta são importantes na manutenção da integridade epitelial, por destruir céls infectadas -> normal -> não expressa esse receptor, mas nos celíacos SIM. Esses receptores não normalizam na dieta, mas o alfa e beta sim.

b) Fatores ambientais- prot dos cereais solúveis em álcool -> prolaminas / insolúveis -> glutelinas.- trigo: prolaminas -> gliadinas (insolúveis em álcool) / glutelinas -> gluteninas (insolúveis). As gliadinas seriam tóxicas para os celíacos.- centeio: prolaminas -> secalinas.- cevada: prolaminas -> hordeínas.- aveia: prolaminas -> aveninas. - somente as prolaminas dos grãos são responsáveis pela deflagração do dano mucoso nos celíacos. - a sequência da gliadina não está presente na avenina -> aveia livre para consumo.

c) Fatores imunológicos - aumento do nº de LIE (com receptores gama/delta na mucosa dos celíacos, tanto em atividade como em remissão.- lâmina própria da mucosa do intestino delgado céls TCD4, glúten-específicas (que reconheceriam os peptídeos derivados do glúten, linfócitos da classe HLA) céls T secretam interleucinas e fator de necrose tumoral, com papel no desenvolvimento das lesões.- DC está associada a uma resp auto-imune altamente específica ao endomísio (estrutura da matriz extracel) antígeno endomisial: transglutaminase tecidual (tTG).- gliadina atravessa a barreira epitelial intestinal e é exposta à tTG esta enz é secretada em pqnas qtidades, principalmente por céls mononucleares, fibroblastos e céls endoteliais que residem na matriz subendotelial do intestino. Ambos, o influxo de gliadina e a liberação da tTG, aumentam durante infecção viral ou bacteriana (deflagradoras de DC) os peptídeos derivados da gliadina desaminada pela tTG são levados às APCs, que carregam o gene HLA-DQ2 as céls TCD4 que reconhecem esses peptídeos através de seus receptores complementares (TCR) tornam possível uma resp Th1 ou Th2, com secreção de citocina.

Citocinas Th1 (primariamente TNF-alfa) induzem os fibroblastos intestinais a liberarem metaloproteinases da matriz (proteoglicanos MMP-3).

A resposta Th2 promove a maturação de céls B e expansão das céls plasmáticas que produzem anticorpo IgA contra gliadina, tTG e ligação cruzada de complexos gliadina-tTG. Essas céls B podem ser estimuladas, pq tb podem apresentar antígenos como peptídeos de gliadina desaminada às céls T específicas da DC.

- a tTG, como as plasminas, é necessária para a ativação do fator de crescimento transformador beta (TGF-beta) -> esse fator é necessário para a diferenciação do epitélio intestinal e para a reparação às infecções da mucosa. Auto-anticorpos tTG bloqueiam a diferenciação epitelial da mucosa celíaca.

Fisiopatologia- a fração protéica solúvel em álcool do glúten do trigo, as gliadina, e prolaminas similares no centeio e na cevada deflagram a inflamação intestinal em indivíduos suscetíveis. Aveia, um cereal que contém prolaminas ricas em glutamina, mas não em prolina, é raramente tóxica. As gliadinas e prolaminas similares com alto conteúdo de prolina são relativamente resistentes à digestão por proteases humanas.- um peptídeo com 33 aminoácidos, produto natural da digestão da alfa-2-gliadina, pode ser importante na patogênese da DC esse peptídeo resiste à digestão terminal pelas proteases da borda em escova intestinal e contém 3 epítopos antigênicos previamente identificados. O peptídeo tb reage com transglutaminase tecidual e estimula clones de linfócitos T intestinais restringidos por HLA DQ2 de indivíduos com doença celíaca.- lócus de forte susceptibilidade para a DC na região HLA-D.

- tTG pode aumentar a inflamação intestinal pela desaminação de resíduos selecionados de glutamina na gliadina para ácido glutâmico carregado negativamente. Na forma desaminada, a maior parte dos peptídeos de gliadina apresenta uma afinidade de ligação mais alta por DQ2 e são estimulantes mais potentes de linfócitos T sensibilizados por glúten.

- a atrofia das vilosidades pode ser causada pela inflamação que é deflagrada pela liberação de gama-interferon de céls TCD4 DQ2 ou DQ8 restritas na lâmina própria.

- LIE podem destruir diretamente céls epiteliais sob a influência da IL-15 liberada dos enterócitos estressados.

- acometimento de intestino delgado proximal.- qto mais grave a lesão, > segmento atingido, mais intensa é a má-absorção e mais doente.- o defeito básico na absorção situa-se na fase epitelial; conforme há evolução, surgem comprometimentos secundários: na etapa pré-epitelial, há alteração na micelação das gorduras, perda fecal de sais biliares, assim como redução da enteroquinase devido à redução da borda estriada do enterócito / na etapa pós-epitelial, há bloqueio relativo ao escoamento de nutrientes devido à infiltração do córion há na DC: redução da área absortiva, alterações no mecanismo de digestão e transporte; espoliação de vários nutrientes, exsudação de proteínas e oligoelementos para a luz intestinal e aumento de secreção pelas céls das criptas.- diarréia resulta de:

-> gde volume apresentado aos cólons;-> aumento de gordura nos cólons ação bacteriana ác graxos efeito catártico;-> aumento da secreção de água e eletrólitos, aumentando mais o volume na luz;-> diminuição da liberação de hormônios digestivos (enteroquinase e secreções pancreáticas);-> redução na circulação êntero-hepática de sais biliares.

- alterações a função da barreira favorecem a penetração de peptídios por falta de especificidade ou por dano mucoso.- mucosa gástrica gastrite / aumento do nº de LIE (reação imunológica anormal no estômago).- o dano produzido pelo glúten é mais intenso no duodeno e jejuno proximal; e há lesão direta no sítio de máxima exposição.- mucosa retal alterações discretas, não específicas / aumento evidente dos LIE e leucócitos PMNs na mucosa retal de celíacos em remissão / o pico da lesão se dá após 8h e diminui em 24h.

Anatomia patológica- celíacos não-tratados mucosa lisa e com orifícios que correspondem à abertura das criptas, ou aspecto cerebriforme ou em mosaico.- mucosa do intestino delgado atrofia em 85% e atrofia total mais frequente no duodeno distal ou no jejuno proximal.- desenvolvimento da enteropatia se desenvolve em 3 fases:

a) Fase infiltrativa: aumento do nº dos LIE;b) Fase hiperplásica: hipertrofia das criptas;c) Fase destrutiva: há progressão na atrofia das vilosidades, chegando no final ao achatamento da mucosa.

- na DC a espessura total da mucosa não se altera, ou se altera pouco, pois, apesar do achatamento na superfície conseqüente à diminuição na altura das vilosidades, há hipertrofia da zona de criptas, compensando tal achatamento.- a superfície da mucosa pode exibir vilosidades reduzidas em altura e mais alargadas, esboços de vilosidades ou sua ausência. Tais alterações levam à redução da área absortiva, com repercussões mais ou menos graves para a nutrição do paciente. Isto se agrava ainda mais por haver alterações nas céls absortivas de superfície: céls normalmente colunares dão lugar às céls cubóides, com alterações nas organelas, borda estriada e núcleo, dando aspecto pseudopluriestratificado. Há intensa esfoliação celular, migrando céls imaturas para a superfície. Justifica-se então a diminuição de enz situadas na borda estriada pelas alterações vistas nas microvilosidades.- as criptas apresentam-se em maior nº, alongadas, ocupando qse toda a altura da mucosa. Seu epitélio está preservado, embora haja maior nº de mitoses, justamente a tentativa de repor as céls das vilosidades em intenso ritmo de esfoliação.- as céls de Paneth e caliciformes estão em nº normal, parecendo haver hiperplasia das céls endócrinas e indiferenciadas.- a clássica infiltração de céls T não seria devida a um aumento no nº destas céls, mas sim a um aumento aparente associado com uma diminuição relativa do nº de enterócitos como resultado de alterações na arquitetura da mucosa.- na lâmina própria há intenso infiltrado inflamatório por linfócitos e céls plasmáticas produtoras de imunoglobulinas.- numerosos eosinófilos são observados na mucosa e liberam prot citotóxicas que podem contribuir para o dano mucoso.- após a suspensão do glúten da dieta a recuperação começa imediatamente, mas vilosidades digitiformes podem demorar meses para aparecer.- pode haver recidiva histológica em pacientes assintomáticos, porém o intervalo de dois ou mais anos é aceito como necessário para a ressensibilização de um indivíduo potencialmente sensibilizado. Nas primeiras horas de contato com o glúten, há infiltração celular, edema, hipertrofia das céls endoteliais e aumento dos LIE. O pico de maiores alterações se dá nas primeiras 96h, com dano aos enterócitos, seguindo-se encurtamento das vilosidades.

Quadro clínico- ocorre má-absorção para todos os nutrientes, mais notavelmente carboidratos, gorduras, proteínas, eletrólitos, vit lipossolúveis, Ca, Mg, Fe, folato e Zn.

- alguns indivíduos se apresentam com deficiência na secreção das enzimas pancreáticas, causada pela liberação diminuída de colecistocinina da mucosa, ou pelo supercrescimento bacteriano que pode contribuir para a diarréia.

- a DC pode ser diagnosticada em qlqr época da vida e se desenvolve em ciclos:a) pode surgir no lactente, relacionando-se com a época do desmame e/ou introdução de cereais na alimentação;b) se persistir sem tratamento, pode regredir parcialmente na adolescência; não é comum apresentar-se pela primeira vez

nessa fase, a não ser que haja fator desencadeante;c) pode aparecer ou reaparecer na idade adulta, geralmente na 3ª ou 4ª década, principalmente durante gestações;d) pode surgir na idade adulta ou geriátrica desencadeada ou não por algum fator, como cirurgias, infecções etc.

- os sinais e sintomas se correlacionam mais diretamente com a extensão do comprometimento do que com a gravidade da lesão em qualquer segmento do tubo digestório.- diarréia causada por mtos mecanismos, incluindo a diminuição da área de superfície para absorção de água e eletrólitos, efeito osmótico dos nutrientes não absorvidos no lúmen intestinal, aumento da área de superfície para secreção de cloreto (hiperplasia da cripta) e estimulação da secreção de líquido intestinal por mediadores inflamatórios e ácidos graxos não absorvidos / variável (aquosas ou pastosas, volumosas, descoradas ou acinzentadas, oleosas ou espumosas, fétidas, flutuando ou não na água); se intensa, leva à desidratação ou a distúrbios do equilíbrio ácido-base.- emagrecimento reflete a mal-absorção e depende não só das áreas integras que compensarão a absorção dos nutrientes, como tb da própria redução ingestão alimentar. Se edema, o emagrecimento pode estar mascarado.- fraqueza, cansaço e fadiga relacionam-se com o estado nutricional dos pacientes, que se cansam ao executarem tarefas habituais. A anemia e a insuficiência supra-renal podem contribuir para esses sintomas, bem como a hipopotassemia. - dor abdominal não é frequente, e se presente, sua localização corresponde ao intestino delgado.- distensão abdominal pode ser a 1ª manifestação da DC e chega a caracterizar o que, no exame físico, se conhece como “hábito celíaco”.- náusea e vômito menor freqüência. - distúrbios psicoafetivos alterações nas rotas metabólicas da 5-hidrohitriptamina, dopamina e noradrenalina, com papel na patogênese da depressão. E também os transtornos de ansiedade.- o steomalácia, osteoporose e raquitismo má-absorção de cálcio e vitamina D.- irregularidade menstrual, menarca tardia ou menopausa precoce Infertilidade e abortos de repetição podem ser explicados pela má-absorção de ácido fólico.

- anemia ferropriva refratária à reposição de ferro oral e a anemia megaloblástica resultantes da má-absorção de ferro, vitamina B12 e ácido fólico. A anemia é a situação clínica mais freqüente nos adultos (5-8,5%) nesta forma da doença.

- sintomas extra-intestinais alterações metabólicas devidas à mal-absorção de nutrientes que podem atingir qualquer um dos sistemas.

- exame do paciente celíaco hipotensão / emaciação / diminuição da massa muscular e do panículo adiposo / unhas em vidro de relógio / pele seca e turgor diminuído / edema de extremidades / pigmentação da pele / equimoses / palidez de pele e mucosas / abdômen protuberante e timpânico.

- várias formas na apresentação da DC, sendo comparadas a um iceberg; só as sintomáticas seriam a porção visível do mesmo.a) Forma clássica: pelo quadro de mal-absorção de nutrientes, com quadro de diarréia crônica e desnutrição; em crianças e

adultos. Na criança, a distensão abdominal e a intensa redução de massa glútea, chamam atenção. b) Forma não clássica (forma atípica): de 2 tipos: um tipo denominado atípico digestivo com sintomas digestivos mais discretos

ou com constipação intestinal, e um segundo tipo denominado atípico extra-digestivo com sintomas de baixa estatura, anemia, tetania etc.

c) Forma latente: em indivíduos com biópsia intestinal normal frente ao consumo habitual de glúten e que, anterior ou posteriormente, desenvolvem atrofia parcial ou total de vilosidades, retornando novamente ao normal após isenção do glúten da dieta.

d) Forma assintomática: ocorre entre familiares celíacos com anticorpos positivos no soro, com alterações histológicas mais ou menos graves, mas com nº aumentado de LIE, revertendo com dieta isenta de glúten.

Ou

Tipo Sintomas Anticorpos Enteropatia GenéticaClássica + + + +

Potencial - - - +Silenciosa - + + +

Latente antes + + - +Latente atual - - + +

Diagnóstico- alterações características encontradas em biópsia do intestino delgado ausência de vilosidades, hiperplasia de cripta, aumento dos LIE, e infiltração na lâmina própria por céls plasmáticas e linfócitos. - endoscopia achatamento da mucosa por redução das pregas duodenais ou calceteamento duodenal.- marcadores sorológicos: para confirmação do diagnóstico, no rastreamento de parentes de primeiro grau e no monitoramento da resposta da uma dieta sem glúten. - sorológicoa) Anticorpos antigliadina IgA e IgA: são sensíveis, mas não específicos, e não devem ser utilizados para rastreamento de adultos.b) anticorpos IgA EMA (antiendomísio): são altamente sensíveis (90%) e específicos (90 a 100%) para DC ativa. Ele age contra o endomisio, que é uma camada que reveste as fibras musculares.c) anticorpos antitransglutaminase: a transglutaminase é uma enzima responsável pela desaminação da gliadina, ela pode dar positiva em outras doenças. - ELISA (ensaio imunoenzimático): para detecção de anticorpos contra tTG tem sensibilidade semelhante à do teste EMA e é menos dependente do operador.

- além do diagnóstico clínico de má absorção, alguns exames complementares ratificam o diagnóstico da síndrome de má absorção, particularmente da Doença Celíaca.- os principais exames que devem ser solicitados diante do quadro de má absorção são: 1) Dosagem de gordura fecal (padrão ouro, para esteatoreia)2) Prova da D-xilose: a D-xilose é uma pentose que normalmente não é encontrada no organismo; a sua absorção ocorre principalmente em duodeno e jejuno proximal, via mecanismo de transporte de glicose, e depende da integridade da mucosa intestinal. Como a sua absorção é independente de fatores intraluminares, tais como sais biliares ou enzimas, a sua má absorção é indicativa de lesão da mucosa do intestino delgado. 3) Determinação sorológica de anticorpos4) Estudo radiológico contrastado do intestino delgado 5) endoscopia e Biópsia peroral do intestino delgado6) Outros exames que avaliam as condições gerais, principalmente relacionadas à desnutrição: hemograma, proteinograma, ionograma, ferro sérico, etc.

- a morfologia do delgado, avaliada através do RX, pode mostrar "padrão" radiográfico de má absorção: espessamento das pregas mucosas, "hipotonia" das alças e floculação do bário.

- exames inespecíficosEm geral refletem o processo de má-absorção intestinal. Apresentam baixa sensibilidade e especificidade.Hemograma: anemia microcítica hipocrômica ou anemia megaloblástica;Coagulograma: alargamento do tempo de protombina;Bioquímica: hipocalcemia, hipofosfatemia, aumento da fosfatase alcalina, hipoalbuminemia e elevação das transaminases;

Tratamento- O tratamento para DC é basicamente dietético, com exclusão definitiva de glúten.Medicamentos são utilizados apenas para correção de carências (vitaminas, sais minerais e proteínas), como coadjuvante para facilitar a digestão de gorduras (enzimas pancraáticas) e para tratamento de infecções concomitantes (antimicrobianos).

Celiac Disease, Inflammation and Oxidative Damage: A Nutrigenetic ApproachNutrients. 2012 April; 4(4): 243–257 / Published online 2012 March 27.

Mecanismos Moleculares sobre os efeitos tóxicos do glúten2.2. Sem Imuno Citotoxicidade Mediada de glúten: Efeito sobre Estresse Oxidativo e Expressão GênicaAlém de efeitos imunogênicos, os peptidos gliadina podem afetar diretamente a estrutura da célula intestinal e suas funções.

2.2.1. Efeito do glúten sobre o estresse oxidativoAlguns peptidios α-gliadina, possuem a capacidade de penetrar nas células. Assim eles são internalizados pela absorção endocítica. Acumulação péptide em lisossomos leva à ativação de algumas vias de transdução de sinal e aumento dos níveis de radicais livres (espécies reativas de oxigênio, as ROS e espécies reativas de nitrogênio, RNS). Assim, foi assumido que o estresse oxidativo é um dos mecanismos que podem desempenhar um papel na toxicidade gliadina. Utilizando modelos diferentes de células, foi relatado que a exposição gliadina reflete em um desequilíbrio oxidativo intracelular. Significativas perturbações estruturais da membrana plasmática da célula foram também detectadas. O aumento do dano oxidativo pode induzir alterações da morfologia celular, da proliferação celular, da apoptose e viabilidade celular.

Alteração no equilíbrio oxidativo induzida por peptidios gliadina em enterócitos está envolvido na ativação do fator de transcrição NF-kB. Ativação de NF-kB induz a transcrição de citocinas pró-inflamatórias e enzimas tais como COX2 e iNOS, com maior produção de prostaglandinas e metabólitos que contribuem para o estresse oxidativo.

A relação entre o dano oxidativo e doença celíaca é suportado por vários estudos sobre as células intestinais e células circulantes ( Tabela 1 ). Os níveis aumentados de prostaglandina E2 (PGE 2 ) foram demonstrados em intestino delgado homogeneizada amostras de biopsia a partir de pacientes com doença celíaca ativa enquanto que os níveis da glutationa peroxidase enzima antioxidante e redutase foram diminuídas em biópsias de pacientes com doença celíaca com os consequentes diminuição dos níveis de GSH. Várias investigações relataram que as espécies de azoto reactivos tais como óxido nítrico (NO) também desempenham um papel importante na patogénese da doença celíaca com NO melhorada. Induzível de óxido nítrico sintase (iNOS) é constitutivamente expressa em humanos enterócitos duodenais, sua atividade é aumentada em pacientes com doença celíaca não tratada e é parcialmente corrigida quando os pacientes são tratados com GFD. Altos níveis de NO estão presentes no soro e na urina de crianças com doença celíaca e correlacionar com um aumento da expressão de iNOS no intestino delgado.Alterações nos níveis de marcadores de estresse oxidativo e de enzimas antioxidantes em biópsias do intestino, sangue e urina de indivíduos celíacos (↑ aumento, diminuição ↓).

3. Genômica Nutricional na Doença CelíacaVários componentes da dieta incluindo polifenóis vegetais, carotenóides e ácidos graxos, têm o potencial para modular a predisposição para condições inflamatórias crônicas intestinais e pode ter um papel na terapia nutricional da doença celíaca. Estes componentes atuam através de uma variedade de mecanismos, incluindo a diminuição da produção do mediador inflamatório através de efeitos na sinalização celular e expressão do gene, reduzindo a produção de oxidantes prejudiciais e promovendo a função da barreira intestinal e respostas anti-inflamatórias respostas Vitaminas antioxidantes (vitamina C e E), polifenóis e carotenóides de alimento vegetal e de óleo, foram absorvidos pelas células intestinais e podem exercer efeitos protetores contra os efeitos tóxicos exercidas pelos peptidios de glúten em células intestinais.

3.1. As vitaminas antioxidantesA vitamina C e E são capazes de modular a resposta imune de várias maneiras, por exemplo, a função dos leucócitos e modulando a proliferação de linfócitos. A vitamina C e E também exercem atividade anti-oxidante, e assim modulam o processo inflamatório. Uma diminuição da activação de NF-kB com uma consequente diminuição da libertação de citoquinas pró-inflamatórias (IL-8 e PAI-1), na presença de vitamina E (particularmente γ-tocoferol) também tem sido demonstrado.

3.2. Polifenóis e carotenóidesFrutas e legumes contêm polifenóis e carotenóides diversos que produzem diferentes efeitos biológicos sobre as células epiteliais do intestino. Polifenóis e carotenóides exercem propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias. Um alvo provável para estes compostos parece ser a cascata de transdução de sinal que conduz à ativação de fatores de transcrição tais como NF-kB. Flavonóides têm atividade anti-inflamatória através de vários mecanismos de ação envolvendo a redução na concentração de prostanóides e leucotrienos, através da inibição de enzimas que geram eicosanóides, tais como a fosfolipase A2, a COX e LOX e a inibição da iNOS indução e expressão em modelos de células diferentes.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3347005/?tool=pubmed

Update on celiac disease – etiology, differential diagnosis, drug targets, and management advancesClin Exp Gastroenterol. 2011; 4: 297–311 / Published online 2011 December 19.

FisiopatologiaPapel dos fatores ambientais no desenvolvimento de CDFatores ambientais que contribuem para o desenvolvimento da DC, em indivíduos geneticamente suscetíveis incluem a exposição precoce de crianças ao glúten da dieta, infecção precoce com vírus enteropáticos, e alterações da flora microbiana do intestino. Há recomendação de que pequenas quantidades de glúten deve ser introduzido gradualmente entre 4 e 7 meses de idade durante a amamentação concomitante. Crianças expostas ao glúten nos primeiros 3 meses de vida têm um risco aumentado de 5 × para DC em comparação com as crianças expostas ao glúten entre 4 e 6 meses de idade. As crianças expostas ao glúten após 7 meses têm um risco aumentado de desenvolver marginalmente DC em comparação com aqueles expostos em 4-6 meses. O mecanismo pelo qual o leite materno exerce o seu efeito protetor contra o desenvolvimento de DC é desconhecido, mas teoriza-se que o leite materno podem ter propriedades imuno-moduladoras que suprimem as células T, diluem a quantidade de glúten ingerido, previnem infecções gastrointestinais (GI) que iriam aumentar a permeabilidade intestinal e exposição glúten, ou diminuir a absorção de gliadina porque os anticorpos IgA aglutinam leite materno com gliadina. Etiologias infecciosas têm sido propostos para ter uma relação causal com o desenvolvimento de DC, em indivíduos geneticamente susceptíveis. Estes incluem adenovírus tipo 12, HCV, Campylobacter jejuni , Giardia lamblia , enterovírus e rotavírus.

A apresentação clínicaSubtipo DCOs subtipos de DC incluem clássica, latente, atípica, e silenciosa. Os sintomas clássicos associados com CD são diarréia distensão abdominal, e déficit de crescimento no cenário de atrofia das vilosidades. Essa tríade é mais comumente visto em indivíduos entre 6 e 24 meses de idade. CD atípica é caracterizada por mais leves sintomas gastrointestinais semelhantes a síndrome do intestino irritável. Ela está associada com manifestações extra-intestinais, tais como a anemia por deficiência de ferro, a osteoporose, baixa estatura, artrite, infertilidade, neuropatia periférica, hipertransaminasemia, e até mesmo insuficiência hepática no momento do diagnóstico. DC latente se aplica a pacientes portadores de HLA-DQ2 e / ou HLA-DQ8, com ou sem sorologia positiva, e que ainda não desenvolveram atrofia das vilosidades, mas pode ter inflamação leve ou ativação imune pode ser vista. Em pacientes, este subconjunto pode ser assintomática ou pode ter manifestações extra-intestinais. CD silenciosa é caracterizada por sorologia positiva e atrofia das vilosidades em um paciente assintomático. Após a realização de uma dieta sem glúten (GFD), alguns pacientes assintomáticos vão notar melhora no apetite, redução da fadiga, ou menos anormalidades comportamentais.

Classificação dos subtipos de CD

Apresentação do CD em criançasDC já havia sido considerada uma doença de déficit de crescimento associada a sintomas clássicos de má absorção: predominantemente perda de peso, esteatorréia, e múltiplas deficiências, na maioria das vezes apresentando em crianças muito jovens. No entanto, vários estudos têm mostrado que a proporção de crianças com sintomas clássicos caiu substancialmente ao longo do tempo. Com efeito, mais recentemente, a maioria dos pacientes agora apresentam-se com sintomas não-GI. A idade em que as crianças estão apresentando com DC também está aumentando e é agora se aproxima de uma mediana de 7 anos. DC muitas vezes apresenta-se com fracasso do desenvolvimento da altura axial e atraso da menarca em meninas. Muitas vezes pode ser encontrado em familiares de indivíduos encontrados para ter CD ou em crianças com diabetes tipo I.

Apresentação do CD em adultosQuando diagnosticado em adultos, o pico é geralmente na quarta década para as mulheres e quinta década para os homens. Houve também uma maior valorização para o modelo iceberg da doença e, assim, aumentou a consciência da heterogeneidade do processo desta doença.

Quem deve ser considerado para o teste?O teste deve ser considerado em todas as pessoas com má absorção, diarréia crônica, anemia ferropriva, deficiência de vitamina D, osteoporose, dispepsia e dor abdominal sem explicação. Aumento da suspeita de DC é justificada em pacientes com apresentações atípicas de DC ou que tenham uma das seguintes condições que estão associadas com DC: diabetes mellitus tipo 1, hepatite auto-imune, tireoidite auto-imune, vitiligo, doença de Addison, síndrome de Down, ou dermatite herpetiforme. DiagnósticoVários conjuntos de critérios recomendam que o diagnóstico de DC é feito quando há típicas alterações histopatológicas intestinais e uma resposta clínica a uma GFD estrita. Os sintomas devem melhorar dentro de 2 semanas. Em pacientes assintomáticos, repetir endoscopia assegurando resolução histopatológica da doença após um GFD é realizada. A presença de CD-associados anticorpos (ie, TTG, anti-gliadina Ab, endomisial Ab, desamidada gliadina Ab) no momento do diagnóstico e a sua resolução ao normal após um GFD também suportam um diagnóstico de CD.

SorologiaEm 1997, a transglutaminase tecidual (TTG) foi identificado como o antigénio real no teste de EMA e tornou-se a base para o ensaio imunoenzimático (ELISA) utilizado hoje em dia. Os testes mais sensíveis e específicos sorológicos são EMA IgA e TTG IgA. Numa revisão sistemática de 34 estudos , tanto EMA e TTG teve alta especificidade (> 99% e> 98%, respectivamente), bem como de alta sensibilidade (93% para ambos). Com base neste estudo, humano recombinante anti-TTG IgA é o teste de rastreio preferido. O teste TTG-IgA é recomendado como o primeiro teste para obter rastreio para DC. Os testes iniciais para DC anticorpos específicos no momento do diagnóstico são cruciais, não só para confirmar um diagnóstico histológico obtido, mas também para permitir uma linha de base a partir da qual o seguimento pode ser determinado em resposta a um GFD.

HistologiaNo cenário de sorologia positiva ou suspeita clínica alta apesar sorologia negativa, o próximo passo no processo de diagnóstico é a biópsia duodenal. A biópsia pode ser evitada em pacientes não tratados com sorologia negativa e em quem a suspeita clínica é baixa. O espectro de enteropatia sensível ao glúten varia de grave com atrofia vilositária total e hiperplasia das criptas, a leve - na verdade, apenas com aumento da inflamação no epitélio de superfície - chamada linfocitose intra-epitelial. Vários esquemas têm sido desenvolvidos para descrever o grau variável de lesão. A modificação do esquema Oberhuber Marsh tem sido usada. Em geral, quanto maior o grau de lesão, mais específica são as alterações para DC.

Classificação Oberhuber / Marsh:Não é apenas a altura das vilosidades que pode ser medido, mas também a largura das vilosidades, que pode ser usado para avaliar o grau de mudança de arquitetura, e a combinação de altura das vilosidades e da largura das vilosidades pode ser utilizada para estimar a área da secção transversal das vilosidades e pode ser mais capazes de avaliar o grau de recuperação em pacientes tratados com uma GFD. A área calculada como pode ser um marcador mais sensível do dano intestinal. Claramente, enquanto a altura das vilosidades pode melhorar, sem melhora em largura, a área de superfície total será ainda permanecem reduzida. O mais

leve grau de lesão acessível em microscopia de luz padrão é linfocitose intra-epitelial. Isso pode preceder o desenvolvimento de atrofia da mucosa, no entanto, este é um achado muito inespecífico e muitas vezes pode ser o resultado de anti-inflamatórios, infecção helicobacter, infecção parasitária, ou outras desordens auto-imunes. Enteropatia glúten-sensível pode apresentar ainda mais subtil, com uma histologia que aparece totalmente normais, embora depósitos de IgA dentro da mucosa pode ser um marcador subtil de glúten sensibilidade de resposta. Esta tem sido descrita em indivíduos que tenham circulantes anticorpos contra endomísio ou TTG e muitas vezes têm sintomas que respondam a um GFD. Embora a presença de atrofia das vilosidades é específico para CD, há outras doenças também caracterizadas pela atrofia das vilosidades. Na ausência de outros marcadores sorológicos e histológico de CD, estas condições devem ser consideradas em pacientes com atrofia das vilosidades.

Interpretação da sorologia e da histologiaOs pacientes com sorologia positiva e alterações histológicas compatíveis com CD são diagnósticos simples.

No entanto, pacientes com sorologia positiva e biópsias negativas representam um dilema diagnóstico, uma vez que pode representar falsos positivos sorológicos, falsos negativos histológicos, DC cedo, ou DC latente.

Nos pacientes em que a suspeita clínica da DC é alta, mas a sorologia e / ou histologia (mais comumente devido a um tratamento prévio com um GFD) são negativos, o teste para a presença de HLA-DQ2 e HLA-DQ8 podem identificar pacientes de alto risco que podem beneficiar de longo prazo de triagem. Estes marcadores transportam um valor negativo preditivo elevado e, portanto, se ambos são negativos, existe uma probabilidade baixa que o paciente tem DC ou está em risco para o desenvolvimento de DC.Não é aconselhável renunciar biópsia duodenal no diagnóstico de DC em adultos.

Padrão de endoscopiaPadrão atual de tratamento é tomar pelo menos quatro a seis amostras de biópsia da mucosa do duodeno descendente e bulbar. Uma série de sinais endoscópicos são associados com DC, incluindo: mosaico da mucosa duodenal, perda de pregas duodenais, nodular do bulbo e mucosa duodenal, scalloping do conniventes valvulae, e visibilidade de vasos submucosos. Esses recursos não são sensíveis nem específicas o suficiente para ser usado como ferramentas de triagem durante a endoscopia. Pistas endoscópica para atrofia das vilosidades também podem indicar a necessidade de biópsias ou também fornecer orientação para biópsias dirigidas.

TratamentoO GFD é o tratamento padrão para pacientes com DC e exige evitar produtos derivados do trigo, centeio e cevada. Esta dieta geralmente resulta em remissão clínica, sorológica e histológica. Infelizmente, isso pode ser uma modificação de estilo de vida difícil para os pacientes a fazer dado o encargo financeiro de produtos sem glúten, força de vontade necessária, e alta probabilidade de contaminação com glúten "escondido". Alimentos sem glúten, por definição, não devem conter mais de 20 mg / kg de glúten no total. Esta pequena quantidade reflete o nível aceitável de contaminação que pode ocorrer no processamento de alimentos ou a utilização de amido de trigo a partir do qual o glúten foi removido. Níveis superiores a esse limite pode, frequentemente, contaminar os alimentos que teoricamente deveriam estar livres de glúten. A ingestão de aveia é geralmente segura, ingestões até mesmo de grandes quantidades de aveia em pacientes com DC em remissão não resultam em mudanças na histologia, os títulos de anticorpos EMA, ou sintomas. É importante notar que os anticorpos para avenina, uma prolamina de aveia, foram detectados em crianças e adultos com DC não tratada. Estes anticorpos representam a exposição de antigênio alimentar aumentado demonstrado pelo fato de que estes anticorpos avenina diminuem após o início de uma GFD e eles não estão presentes em pacientes que ingerem aveia após a remissão da sua DC. As deficiências de micronutrientes são comuns. É igualmente importante considerar que a adoção de uma GFD pode resultar em uma dieta nutricionalmente desequilibradas com baixa ingestão de micronutrientes valiosos. A suplementação de vitamina B com B12, ácido fólico, B6 e homocisteína pode resultar em normalizado plasma total (um marcador de status da vitamina B) e melhorias no bem-estar - mais especificamente, reduz a ansiedade e depressão. Deficiências de zinco e de cobre pode ocorrer em DC e resultam em sequelas significativas. Em pacientes onde o diagnóstico não é certo (ou seja, pacientes com sorologia positiva e biópsia não diagnósticos), não está claro se esses pacientes devem adotar uma GFD. Alguns podem argumentar que não é prudente esperar para atrofia das vilosidades de desenvolver, pois pode haver complicações que podem não ser reversível (isto é, osteoporose, defeitos do esmalte dentário, e retardo de crescimento).

A adesão a uma dieta isenta de glúten: os obstáculos da avaliação da conformidade e reconhecendoAderência ao longo da vida de um GFD é central para o tratamento desta doença. A maioria dos pacientes responderá sintomaticamente a uma redução ou eliminação de glúten de sua dieta. Vários fatores podem afetar a adesão - a educação e aconselhamento adequados, familiar e social apoiar, e fatores psicológicos. A contaminação do GFD pode ocorrer devido a ingestão deliberada e intencional de glúten, informação insuficiente de teor de glúten de alimentos e contaminação no processamento e preparo dos alimentos. Alimentos preparados em restaurantes ou fora de casa proporciona a possibilidade de contaminação de glúten e pode ser fora do controle direto do paciente.A adesão a um GFD pode ser avaliada por uma consulta face a face com um nutricionista, com experiência na GFD e por sorologia. Normalmente, 6 meses após o diagnóstico os níveis sorológicos caíram significativamente e devem continuar a mostrar um baixo trajetória e por 1-2 anos após a exclusão da dieta, a sorologia deve tornar-se negativo. No entanto, uma sorologia negativa não garante necessariamente que o intestino delgado tem curado. Alternativamente, uma sorologia positiva, sugere que a lesão intestinal irá ter persistido e com algum grau de contaminação ao glúten, observado na biopsia.

CD sem respostaTal como muitos como 10% -20% dos pacientes diagnosticados com DC terá sintomas persistentes ou recorrentes, apesar da adoção de um GFD e pode haver muitas razões para isso. Mais geralmente, é devido à contaminação da dieta com glúten. Diagnósticos adicionais que ocorram em associação com DC são bastante comuns e incluem:. Intolerância à lactose, colite microscópica, sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado, insuficiência exócrina pancreática, e distúrbios funcionais do intestino.A principal causa de CD sem resposta é a exposição ao glúten persistente e isso é visto em 30% dos pacientes que relatam sintomas persistentes. Para avaliar a adesão, a prática corrente consiste em examinar os títulos do paciente TTG e para ter o paciente avaliado por um perito dietista. Enquanto TTG foi validado para servir como um marcador de diagnóstico, a sua utilidade como um marcador de aderência não foi validado.Se a exposição ao glúten é resolvido e os sintomas persistirem, outras etiologias a considerar incluem: RCD, linfoma de células T-intestinal, supercrescimento bacteriano no intestino delgado, a intolerância dissacarídeo, síndrome do intestino irritável, sprue tropical, sprue colágeno, adulto-início enteropatia auto-imune, hipogamaglobulinemia, e doença de Crohn. Guia para avaliar o paciente com CD sem resposta:

Algoritmo de doença celíaca sem resposta.

DCRDCR é definida pela persistência ou recorrência dos sintomas clínicos, histológicos e apesar de rígida a adesão a uma GFD para pelo menos 6-12 meses na ausência de outras causas de CD sem resposta. É mais comum em pacientes com idade adulta, particularmente aqueles diagnosticados com idade acima de 50 anos, e raramente é diagnosticada em pacientes com idade inferior a 30.DCR deve ser considerada em pacientes com diarréia nova ou persistente, dor abdominal, perda de peso involuntária, deficiências vitamínicas diversas, anemia, fadiga ou mal-estar. A maioria dos pacientes com DCR têm sorologia normal, no entanto, outros podem ter sorologia persistentemente positiva. Razões para sorologia positiva persistente incluem cinética DC-específicos anticorpos, supra-regulação de TTG em resposta à inflamação grave ou destruição da mucosa, bem como doenças auto-imunes coexistentes associados com falso-positivo sorologia DC. A condição é dividida em DCR do tipo I e tipo II. O tipo I é caracterizado por um aumento, mas linfócitos T intraepiteliais fenotipicamente normais na mucosa intestinal. Do tipo II é caracterizado por linfócitos T intraepiteliais fenotipicamente aberrantes na mucosa intestinal. Linfócitos anormais são classificados com base em: (1) perda de marcadores de superfície normais (CD3, CD4, CD8) é <50% daqueles com expressão de CD3 intracitoplasmática em> 50% de linfócitos intraepiteliais na avaliação com imuno-histoquímica, ou> 20% se utilizando citometria de fluxo, além disso, e (2) de células T de receptores de cadeia rearranjos clonais, tal como detectado por PCR. O tipo I e tipo II DCR possuem prognósticos significativamente diferentes;. Tipo I RCD está tipicamente associada a uma sobrevivência de 5 anos de 80% -96%, enquanto o tipo II é associado com um 44% -58% de sobrevivência de 5 anos, cinco fatores estão associados com um aumento da mortalidade se presente no momento do diagnóstico de DCR. Estes incluem:. Albumina hemoglobina ≤ 3,2 g / dL, ≤ 11 g / dL, idade ≥ 65 anos, a presença de IELS aberrantes, e atrofia das vilosidades total.A diferença de prognóstico está relacionada com o fato de DCR do tipo II ter um maior risco de desenvolver linfoma resultante da expansão clonal de linfócitos aberrantesAs opções de tratamento para ambos os tipos de DCR são limitadas e se baseiam em pequenas experiências observacionais, relatos de casos e opinião de especialistas. A escassez de estudos é devido a ser uma doença rara e, portanto, é difícil recrutar pacientes o suficiente para passar um ensaio clínico randomizado. As opções de tratamento para o tipo de CRD que incluem a terapia de prednisona, budesonida, e combinação de azatioprina e prednisona.Pacientes com RCD tipo II tem uma variável resposta à azatioprina, ciclosporina, prednisona, infliximab, alemtuzumab, e IL-10 terapiaO grau de diarréia, perda de peso e desnutrição em pacientes com DCR pode tornar-se suficientemente grave para exigir a nutrição parenteral total. Um controle estreito e tratamento de deficiências minerais vestigiais (isto é, cobre e zinco) e da densidade óssea deve também ser realizado. Enquanto não há nenhuma evidência para mostrar que há um benefício para continuar um GFD em pacientes com DCR, adesão rígida a uma GFD ainda é amplamente recomendada em todos os pacientes com DCR.Prognóstico

Diagnosticada clinicamente, mas DC não tratada pode resultar em sub-substancial morbidade e mortalidade, devido a complicações, incluindo má absorção, aumento do risco de doenças malignas, e, em indivíduos jovens, suicídio. O excesso de mortalidade em pessoas que tenham sido clinicamente diagnosticadas é provavelmente modesto e varia entre uma taxa de mortalidade padronizada (1,2-2), quando todas as idades estão incluídos. No entanto, a razão de risco para mortalidade em alguns indivíduos mais jovens podem realmente ser maior do que, em um estudo sueco que era> 6 × taxa do esperado. No entanto, felizmente, a taxa absoluta de mortalidade ainda é baixa.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3254208/?tool=pubmed

Síndrome de má absorção

Defeito na absorção de gorduras, vit lipossolúveis e outras vit, prot, carboidratos, eletrólitos, minerais e água.

Má digestão: redução na quebra de nutrientes (carboidratos, proteínas, gorduras) em subprodutos absorvíveis (mono, di ou oligossacarideos; aminoácidos; oligopeptídeos; ácidos graxos, monoglicerídeos).

Má absorção: redução na captação e transporte de nutrientes adequadamente digeridos (incluindo vitaminas e oligoelementos) pela mucosa.

Fisiopatologia- é o resultado de alteração em pelo menos uma das seguintes funções digestivas:1. Digestão intraluminal: na qual as prot, os carboidratos e lipídios são degradados em formas assimiláveis. O processo começa na boca pela saliva, recebe reforço da digestão péptica gástrica e continua no intestino delgado, auxiliado pela ação detergente dos sais biliares.2. Digestão terminal: que envolve a hidrólise dos carboidratos e dos peptídeos por dissacaridases e peptidases, respectivamente na borda em escova da mucosa.3. Transporte transepitelial: no qual nutrientes, líquidos e eletrólitos são transportados através do epitélio do intestino delgado para liberação nos vasos intestinais. Os ácidos graxos absorvidos são convertidos em triglicerídeos e, com colesterol, são reunidos em quilomícrons para serem liberados no sistema linfático intestinal.

Quadro clínico: diarréia crônica, e o selo da má absorção são a esteatorréia.

Diagnóstico- algoritmo diagnóstico. Colher anamnese detalhada, incluindo informações sobre uso de medicações, viagens e alimentos, bebidas ou doces especiais.. Considerar a história familiar.. Observar dicas de má absorção no exame físico. Examinar as fezes em relação a volume, aparência e presença de muco, sangue e parasitas

. Colher sangue para o rastreamento laboratorial de dicas adicionais

. Se o caso exigir prosseguir investigação, siga com:Testes respiratórios para má absorção de carboidratos (lactose, frutose); anticorpos antiendomísio, antigliadina e/ou anti transglutaminase tissular (doença celíaca); investigar Giardia sp., bactérias enteropatogênicas, parasitas e ovos.

Ecografia abdominal (vesícula biliar, fígado, pâncreas, aspecto da mucosa intestinal, adenopatia, etc)

Esofagogastroduodenoscopia incluindo biópsias gástrica (gastrite autoimune ? Helicobacter pylori) e duodenal (doença celíaca ? doença inflamatória intestinal ? - envolvimento duodenojejunal está associado a má absorção ?)

Ileocolonoscopia incluindo biópsias do cólon e íleo (doença ileal ?); redução de sais biliares ? redução da vitamina B12 ?

Se houver suspeita de doença pancreática com insuficiência secretora, considerar:• testes para função secretora, como elastase ou quimotripsina nas fezes• tomografia computadorizada, colangiorressonância ou colangiografia endoscópica retrógrada

O padrão ouro ainda é o teste secretina-pancreozimina; este teste não é realmente necessário na investigação de rotina, mas pode ser útil em casos isolados; do mesmo modo, a determinação quantitativa de gordura nas fezes raramente é necessária nas decisões clínicas envolvendo doenças pancreáticas, pela possibilidade do uso empírico e diagnóstico de suplementação enzimática.

Se houver suspeita de doença no intestino delgado, considerar:

• teste de Schilling (vitamina B12)• teste respiratório com glicose-H2 (supercrescimento bacteriano)• clareamento de alfa-1-antitripsina (perda intestinal de proteínas)• radiografia do intestino delgado (fístulas, divertículos, alça cega, intestino curto, etc)• angiografia das artérias celíaca e mesentérica (isquemia mesentérica)

Lactose intoleranceAmerican Family Physician. Maio de 2002, 1, 65 (9) :1845-1851.

FisiopatologiaA enzima lactase está localizada na borda em escova (microvilosidades) do enterócito intestino delgado. A enzima se divide e hidrolisa lactose dietético em glicose e galactose para o transporte através da membrana celular. A atividade da enzima e do tempo de trânsito de lactose através da mucosa do jejuno são importantes para a absorção adequada. Se as enzimas lactase estão ausentes ou deficiente (hipolactasia), açúcares não absorvidos osmoticamente atraem fluidos para o lúmen intestinal. O influxo líquido para o intestino é aproximadamente o triplo da quantidade prevista com base na pressão osmótica do teor de açúcar por si só, porque o intestino não pode manter um gradiente eletroquímico alto entre os conteúdos e sangue. Além de aumentar o volume e fluidez do conteúdo gastrointestinal não absorvido, a lactose entra no cólon é afetada por bactérias. A fermentação produz gás e resulta na clivagem da lactose em monossacarídeos. Estes monossacarídeos não podem ser absorvidos pela mucosa do cólon, aumentando assim a pressão osmótica e tendo mais fluido para dentro do intestino. Em pacientes com deficiência de lactase, alguns dos hidratos de carbono que atingem o cólon podem ser metabolizados por bactérias em ácidos graxos curtos de cadeia e absorvidos, mas o resultado líquido de ingestão de lactose é de um aumento substancial no fluido e de gás no intestino.

Epidemiologia e etiologiaMá absorção de lactose é um padrão fisiológico normal. A condição ocorre em três tipos principais: primária, deficiência secundária de lactase e congênita. A forma mais comum de deficiência de lactase é hipolactasia adulta primária, secundária ou adquirida, hipolactasia pode seguir qualquer doença gastrointestinal que danifica a borda em escova ou diminui significativamente o tempo de trânsito na mucosa do jejuno. Ausência ao longo da vida completa de lactase (alactasia congênita) é rara.

Causas de hipolactasia Secundárias

Intestino delgadoHIV enteropatiaEnterite regionalSprue (celíaca e tropical)A doença de Whipple (lipodistrofia intestinal)Gastroenterite graveMultisystemSíndrome carcinóideA fibrose císticaGastropatia diabéticaKwashiorkorZollinger-EllisonIatrogênicaQuimioterapiaColchicina-induzido em pacientes com febre familiar do MediterrâneoEnterite de radiação

HIV = vírus da imunodeficiência humana .Reproduzido com permissão da Srinivasan R, Minocha A. Quando a suspeitar de intolerância à lactose.Sintomático, étnica e de laboratório pistas. Pós-Med 1998; 104:110 .

Todos os mamíferos terrestres têm uma diminuição dramática na lactase após o desmame. Em todo o mundo, os seres humanos perdem 90 a 95 % dos níveis de natalidade lactase por primeira infância, e há uma diminuição contínua em lactase durante o curso de uma vida. No entanto, a prevalência de hipolactasia varia muito entre os grupos étnicos. Estimativas variam de 2 % de pessoas do Norte da Europa a quase 100 % em adultos asiáticos e índios americanos. Negros e judeus Ashkenazi têm prevalências de 60 a 80 %, e os latinos têm uma prevalência de 50 a 80 %.

A grande variação na prevalência causou especulações de que a deficiência de lactase é o "normal" ou "natural" do estado, e a persistência da atividade da lactase significativa na vida adulta em populações europeias do norte é uma mutação "anormal" que fornece uma vantagem seletiva para os grupos que utilizaram produtos lácteos. É desconhecido se a continuação da utilização de produtos lácteos após o desmame conduz à retenção da atividade da lactase ou se a persistência da lactase permite a incorporação de produtos lácteos para a dieta.

Características ClínicasResultados hipolactasia em até 75 por cento da passagem de lactose dietética inalterado através do intestino delgado para o cólon, onde é rapidamente metabolizada por bactérias do cólon, produzindo excesso de líquido e de gás no intestino. 4 A experiência sintomas pacientes variam, no entanto, de acordo com o quantidade de lactose ingerida e capacidade dos pacientes para digerir a lactose.

Em pacientes com hipolactasia adulto tipo comum, a quantidade de lactose ingerida necessária para produzir sintomas varia, mas é referido como sendo cerca de 12 a 18 g, ou 8 para 12 oz de leite. Vários fatores afetam a gravidade dos sintomas após a ingestão de lactose, incluindo a sua origem étnica do paciente e idade, os pacientes mais velhos são mais suscetíveis. uma ingestão de pequenas quantidades de moderada de lactose geralmente produz inchaço, cólicas, flatulência e diarréia, mas não. Ingestão de grandes quantidades de lactose, um tempo de esvaziamento gástrico mais rápido, e tempo de trânsito intestinal mais rápido contribuem para sintomas mais graves. Por outro lado, o aumento da atividade da lactase no intestino delgado reduz os sintomas. Outros alimentos e da presença de microflora adequado no cólon pode causar pacientes a ser mais sintomática.Os sintomas são diretamente relacionados com a pressão osmótica do substrato no cólon e ocorrem cerca de duas horas após a ingestão de lactose. Os pacientes geralmente aprenderam a evitar os produtos lácteos e muitas vezes têm um forte histórico familiar de problemas semelhantes. Misturas de produtos lácteos pode oferecer uma maior tolerância para que alguns pacientes podem ser capazes de ingerir leite com chocolate, leite desnatado e gelados. Em particular, iogurtes com culturas vivas são geralmente bem tolerada porque contêm bacteriana derivados lactases. Apreciação de diagnóstico diferencial é importante em pacientes com hipolactasia primário. Adquirida lactase ou intolerância à lactose secundária estão presentes numa variedade de doenças gastrointestinais com evidência histológica de danos da mucosa. Síndrome do intestino irritável (SII) é uma doença benigna gastrointestinal com complexo multifatorial patologia. 6 intolerância à lactose e IBS têm complexos de sintomas semelhantes e incidências. A dificuldade de fazer um diagnóstico positivo de qualquer uma destas condições conduziu a erros de diagnóstico de intolerância à lactose, em alguns pacientes. Estabelecer um diagnóstico positivo para qualquer doença é difícil porque os pacientes com IBS freqüentemente relatam intolerância de alimentos, especialmente os produtos lácteos. 7 agravar o problema de diagnóstico é o fato de que pelo menos 25 por cento dos pacientes com SII também têm má absorção de lactose. 8 Porque a intolerância à lactose é orgânica, em vez de funcional na natureza, é fundamentalmente diferente do IBS. Restrição à lactose pode resultar em melhora dos sintomas em dois grupos de pacientes.

Principais diagnósticos diferenciais para intolerância à lactose

Síndrome do intestino irritávelEnterite regionalA colite ulcerativaA fibrose císticaNeoplasia do intestino ou pólipoDoença diverticularIatrogênica: ingestão inadvertida de laxante em nonprescription ou medicina alternativa, ou ingestão de fareloCompromisso intestinal mecânico de endometriose anterior, aderências, ou massa ginecológicoA doença celíacaSprue tropicalAs infecções virais e bacterianasDoenças parasitárias, como a giardíase

Informação de referência 3 .DiagnósticoO diagnóstico de intolerância à lactose pode geralmente ser feita na base da história, apoiada pela manipulação da dieta. Os testes de diagnóstico variam de alterações nos níveis de hidrogênio da respiração ou níveis séricos de glicose após a ingestão de doses padrão de lactose à biópsia do intestino delgado.Dois testes formais são comumente usados em pacientes com suspeita de intolerância à lactose. O teste de tolerância à lactose consiste em administrar uma dose oral de cerca de 1 a 1,5 g de lactose por kg de peso do corpo e à obtenção de amostras de sangue em série para a medição dos níveis de glicose no sangue. O teste é positivo se ocorrer sintomas intestinais e do nível de glicose no sangue aumenta, menos de 20 mg por dL (1,1 mmol por L) acima do nível de jejum. No entanto, resultados de testes falso-positivos e falso-negativos ocorrem em 20 por cento dos indivíduos normais, devido à influência do esvaziamento gástrico variável e metabolismo da glicose.A medição de hidrogénio respiração após a ingestão de 25 a 50 g de lactose é mais sensível e específico do que o teste de tolerância à lactose. O teste do hidrogênio expirado tornou-se amplamente disponível e é frequentemente usado em vez do teste de tolerância à lactose. O teste de respiração de hidrogénio é baseado no princípio de que hidrato de carbono no cólon é detectável em excreção pulmonar de hidrogénio e outros gases. 9 Um aumento na concentração de hidrogénio respiração maior do que 20 ppm ao longo de linha de base após a ingestão de lactose sugere hipolactasia.O teste do hidrogênio lactose respiração é positivo em 90 por cento dos pacientes com má absorção de lactose. A quantidade de lactose utilizada para o ensaio de hidrogénio respiração não é fisiológico. 10Muitos médicos reduzir a dose para uma gama fisiológica ou dietéticos, tais como a 12 g de lactose presente em um copo 8-oz de leite de vaca. Resultados falso-negativos ocorrem em casos de ausência de flora bacteriana, o uso recente de antibióticos orais ou enema alta recente do cólon. Exercício, sono, uso prévio de aspirina, e fumar pode aumentar a secreção de respiração do hidrogênio não relacionado à lactose.

Gestão da dieta de adultosOs pacientes devem ser informados que ter má absorção de lactose não significa que eles são alérgicos ao leite, produtos lácteos, ou laticínios. Uma alergia ao leite está relacionado com as proteínas do leite, em vez de a lactose. O grau de má absorção de lactose

varia muito entre os pacientes, mas a maioria dos pacientes não necessitam de uma dieta totalmente isenta de lactose ou severamente restringidos. 11 , 12Laticínios não deve ser totalmente eliminado, pois fornecem nutrientes essenciais como cálcio, vitaminas A e D, riboflavina, e fósforo. 12

Produtos lácteos fornecem cerca de 75 por cento do cálcio disponível no abastecimento de alimentos dos EUA. de 13 pacientes adultos com intolerância à lactose deve manter uma ingestão de cálcio de 1.200 a 1.500 mg por dia, incluindo os produtos lácteos reais até o limite individual para os sintomas. O consumo de leite vulgarmente tem de ser limitada a menos de 250-375 mL (8-12 onças) por dia. Os pacientes devem considerar beber lactose reduzida de leite ou tomar suplementos de cálcio. Os pacientes também devem ser aconselhados a evitar medicamentos que contenham lactose como carga e certos produtos alimentares que podem conter lactose não reconhecido ( Tabela 4 ) . A educação do paciente geralmente é muito útil em pacientes com intolerância à lactose (ver folheto as informações do paciente) .Doentes com má absorção de lactose pode se beneficiar do uso de suplementos da enzima lactase, como a facilidade Dairy. A incubação de leite com enzimas lactase também podem ser úteis. No entanto, os doentes devem ser avisados de que as enzimas de lactase pode não completamente aliviar os sintomas porque a digestão de lactose é incompleta, ou porque é difícil de determinar a dose eficaz de enzima lactase. Portanto, a suplementação de enzima deve ser um adjuvante, e não um substituto para, restrição dietética. Lácteo bebidas sintéticos, tais como café-Mate, são um substituto útil para o leite. O leite de soja e leite de arroz também são bem-tolerado.

"Escondidas" Fontes de Lactose em Alimentos

Embora o leite e os alimentos feitos com leite são as únicas fontes naturais, lactose é frequentemente adicionado a alimentos preparados. Pessoas com baixa tolerância à lactose deve saber sobre os muitos produtos alimentares que podem conter mesmo pequenas quantidades de lactose, incluindo o seguinte:

Pão e outros produtos de panificaçãoProcessados cereais matinaisMisturas para panquecas, biscoitos e cookiesBatatas instantâneos, sopas e bebidas de pequeno-almoçoMargarinaAlmoço carnes não kosherMolhos para saladasDoces e outros snacks

NOTA: Alguns produtos rotulados lácteo, tais como sucedâneo de leite em pó de café e batido coberturas, podem incluir ingredientes que são derivados a partir de leite e, portanto, também pode conter lactose .Informações da intolerância à lactose. Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais. Página visitada em 01 de junho de 2001 a partir de pubs / www.niddk.nih.gov / saúde / digest / lactose / lactose.htm .

Evidências recentes sugerem que pacientes com médico confirmou má absorção de lactose podem ingerir o número de porções de leite e produtos lácteos recomendados pela American Dietetic Association sem experimentar desconforto gastrointestinal. Alguns pacientes aumentar a sua tolerância à lactose com a ingestão repetida. 2 , 17

Os pacientes com intolerância à lactose secundária requerem mais investigações para identificar o problema principal. O tratamento eficaz da doença subjacente, como a administração de metronidazol (Flagyl) para tratamento da giardíase, ou uma dieta sem glúten para o tratamento da doença celíaca, pode não só melhorar os sintomas, mas também melhorar a intolerância à lactose. Os doentes com sobrecrescimento bacteriano pode beneficiar de antibióticos tais como tetraciclina, metronidazol, ou ciprofloxacina (Cipro).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12018807

NIH Consensus Development Conference Statement: Lactose Intolerance and Health.NIH Consens Estado Demonstrações Sci. 2010 Feb 24; 27 (2).

1. Quais são os resultados de saúde de dietas de exclusão de leite?

Os resultados de saúde de dietas de exclusão de leite dependem se outras fontes de nutrientes, tais como cálcio e vitamina D, ocorrem na dieta em quantidades suficientes para substituir os produtos lácteos, tal como uma fonte destes nutrientes, e em que medida outros componentes do leite são benéficos .

O cálcio é necessário para o crescimento e desenvolvimento normais osso, bem como subsequente manutenção da densidade óssea. O argumento mais forte para a promoção da ingestão de laticínios é o efeito benéfico de cálcio (e vitamina D fortificada no leite) no crescimento e desenvolvimento do esqueleto. O cálcio é necessário para acreção ósseo adequado e massa óssea óptima de pico, que é um determinante provável de risco para osteoporose e fraturas fragilidade mais tarde na vida adulta. Evidências sugerem que determinados grupos etários, como crianças e adolescentes, pode estar em risco aumentado para a aquisição óssea deficiente se suas dietas forem deficientes em cálcio ou vitamina D. Há evidência fraca que as crianças com dietas deficientes em cálcio têm aumentado as taxas de fratura. A acumulação máxima de mineral do osso, e, portanto, a exigência de cálcio máxima, ocorre durante a puberdade. Embora os estudos indicam que crianças que bebem leite são susceptíveis de satisfazer ou exceder a ingestão adequada de cálcio, os adolescentes, como um grupo, tendem a não tomar em cálcio suficiente para atender às necessidades recomendadas. Esta situação é agravada pela fuga de laticínios em indivíduos que se consideram intolerantes à lactose, não importando se eles foram submetidos a testes objetivos para a intolerância à lactose.

Os estudos mostram que a presença de lactose não necessariamente afectar a eficiência da absorção de cálcio através do intestino, e que os nonpersisters lactase não têm insuficiência significativo na absorção de cálcio. Assim, o factor limitativo na realização de uma massa óssea óptima pico em indivíduos jovens é a ingestão de cálcio. Da mesma forma, em indivíduos mais velhos, baixo consumo de cálcio, em vez de absorção deficiente, provavelmente, é um factor importante que contribui para a perda de massa óssea. A substituição de cálcio o uso de suplementos ou produtos lácteos retarda a taxa de perda de osso em pessoas mais velhas, possivelmente como resultado de uma redução global da renovação óssea. Do outro lado do espectro de idade, o fator limitante de competência adequada de cálcio em muitos indivíduos, provavelmente, é evitar laticínios.

Dietas de exclusão de leite pode exacerbar o risco para a osteoporose para aqueles que já correm maior risco. Estes incluem mulheres em todo o ciclo de vida e de certos grupos étnicos / raciais.Baixo consumo de produtos lácteos podem conduzir a deficiências de nutrientes necessários para a saúde dos ossos tais como a vitamina D, para além de baixa ingestão de cálcio. Os indivíduos com doenças que resultam na absorção de cálcio, devido à diminuição da inflamação intestinal (doença inflamatória do intestino), ou que requerem o uso de corticosteróides (que por si directamente reduzir a massa óssea) que o aumento do risco de osteoporose.

Dietas de exclusão de leite pode diminuir os sintomas gastrointestinais (inchaço, cólicas, flatulência e diarréia) em indivíduos sintomáticos que têm má absorção de lactose ou intolerância à lactose. O grau de alívio está provavelmente relacionado com o nível de expressão da lactase e da quantidade de lactose ingerida. Pessoas que permanecem sintomáticos em uma dieta de exclusão de leite pode ter outras causas para os sintomas gastrointestinais, como a síndrome do intestino irritável, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, ou supercrescimento bacteriano no intestino delgado.

Dietas de exclusão de leite pode afetar os resultados de saúde. Em vários estudos, os indivíduos que tomam suplementos de cálcio ou ingestão de laticínios aumento diminuem a pressão sangüínea. A suplementação de cálcio tem sido sugerida para melhorar a contratilidade do músculo cardíaco e liso vascular, no entanto, pesquisas adicionais são necessárias para esclarecer se isso tem um impacto significativo sobre o risco cardiovascular. Ingestão de cálcio tem sido associada com risco diminuído de desenvolvimento de pólipos adenomatosos do cólon, mas não se sabe se isto traduz-se em taxas diminuídos de cancro do cólon. Uma área de interesse recente é o efeito da ingestão de lactose em populações bacterianas do cólon, como isso pode aumentar a produção de ácidos gordos tais como butirato, o que pode promover o crescimento da mucosa e reduzir a inflamação. 2. Qual a quantidade de ingestão de lactose diária é tolerável em indivíduos com intolerância à lactose é diagnosticada? Entre os indivíduos adequadamente diagnosticados com intolerância à lactose, as diferenças de uma variedade de fatores, incluindo a atividade da lactase, gástricas taxas de esvaziamento, metabólitos fecais bacterianas, a capacidade de absorção da mucosa colônica e trânsito intestinal tempo pode influenciar grandemente a susceptibilidade de desenvolver sintomas de intolerância após a ingestão de alimentos e bebidas contendo lactose. Os indivíduos diferem na intensidade dos sintomas de intolerância à lactose, devido a diferenças na percepção da dor abdominal e impacto psicológico da dor e desconforto social. Determinar as quantidades de lactose que pode ser tolerada é necessário desenvolver recomendações baseadas em evidências alimentares que atendam às necessidades do indivíduo.

Houve evidência de alta qualidade limitada a abordar a questão acima. Estudos pertinentes utilizado diferentes definições de intolerância à lactose, os critérios de seleção da população de estudo, os procedimentos de administração de lactose, e avaliação e acompanhamento métodos. A maioria dos estudos utilizou uma dose única de lactose sem alimentos e avaliados de curto prazo respostas. Esforços muitas vezes não foram feitas para mascarar o gosto diferença entre o leite sem lactose e lactose do leite que

contém. Apenas um punhado de estudos testaram os participantes de forma duplo-cego com quantidades crescentes de lactose administrados durante todo o dia para determinar a carga diária tolerável de lactose. A maioria dos estudos analisou um pequeno número de participantes, e os estudos ou poucos ou nenhum foco exclusivo em crianças, mulheres grávidas ou mulheres em lactação.

Na maioria dos estudos disponíveis, os participantes foram classificados como malabsorbers ou absorventes baseados em medições de respiração de hidrogénio ou um ensaio de glicose no sangue, e os sintomas de intolerância à lactose não foram sempre necessária para entrada no estudo. Um controle cego foi raramente empregada para definir a intolerância à lactose no início do estudo, portanto é provável que alguns indivíduos teriam relatado sintomas após a ingestão de lactose sem soluções. A maioria dos estudos investigaram indivíduos com comprovada má absorção de lactose, não diagnosticados intolerância à lactose. Como resultado, apenas recomendações para indivíduos com comprovada má absorção de lactose e intolerância à lactose percebida pode ser feita com segurança razoável.

Os dados disponíveis sugerem que os adultos e adolescentes que tenham sido diagnosticados com má absorção de lactose pode ingerir, pelo menos, 12 gramas de lactose, quando administrada em uma dose única (equivalente ao teor de lactose encontrada em um copo de leite) com sintomas nenhum ou menor. Indivíduos com má absorção de lactose podem tolerar maiores quantidades de lactose se ingeridas com as refeições e distribuídas ao longo do dia. No entanto, 50 gramas de lactose (equivalente ao teor de lactose encontrada em 1 litro de leite) geralmente induz sintomas em pacientes adultos com má absorção de lactose, quando administrado como uma dose única, sem as refeições. Para as mulheres com má absorção de lactose, a tolerância à lactose na dieta pode melhorar durante a gravidez, mas depois piorar após o parto. Alguns dados sugerem que a ingestão de rotina de lactose aumenta a quantidade de lactose que é tolerável em ambos os adultos e adolescentes. Não há nenhuma evidência científica para identificar a dose tolerável de lactose para crianças com má absorção de lactose.

Ressaltamos a importância de investigações científicas adicionais para fornecer recomendações baseadas em evidências e culturalmente sensíveis sobre a quantidade de ingestão de lactose diária que pode ser tolerado por indivíduos intolerantes à lactose, com especial ênfase sobre as populações de crianças e adolescentes e mulheres grávidas e lactantes. 3. Que estratégias são eficazes no manejo de pessoas com intolerância à lactose é diagnosticada? Os estudos disponíveis sobre os efeitos das intervenções, tais como produtos de reduzido teor de lactose lácteos, probióticos (um componente de alimento vivo microbiano que beneficia o destinatário através do equilíbrio microbiano intestinal melhorada), e adaptação do cólon, têm limitações importantes que impedem recomendações definitivas. Há uma necessidade para o bem-concebidos, estudos controlados sobre os potenciais intervenções terapêuticas com populações bem definidas, cegando de observadores e temas, populações de controle adequadas, com a duração adequada de observação dos sintomas, e poder suficiente para desfechos de interesse.

Independentemente disso, é importante distinguir a intolerância à lactose a partir de outras etiologias de sintomas gastrointestinais. Segmentação da condição específica subjacente provavelmente irá otimizar os resultados e ajudar a evitar restrição desnecessária grupo de alimentos. Se os indivíduos que têm diagnosticados-se como intolerantes à lactose irá aceitar intervenções que pedem-los para consumir um alimento acreditam conduz a efeitos secundários é desconhecida.Educação sobre a intolerância à lactose e adequada avaliação de sintomas gastrointestinais pode ser a abordagem mais produtiva terapêutica nestes indivíduos.

Mesmo em pessoas com intolerância à lactose, pequenas quantidades de leite, iogurte, queijos duros, e reduzido teor de lactose alimentos podem ser abordagens eficazes de gestão. Como mencionado acima, os indivíduos com má absorção de lactose, provavelmente, pode ingerir 12 gramas de lactose (o equivalente a 1 copo de leite), sem sintomas importantes, especialmente se ingeridas com outros alimentos. Lactase tratados com os produtos podem ser mais bem tolerado do que os produtos não tratados, mas é necessária mais investigação.

Se indivíduos com intolerância à lactose têm importantes deficiências nutricionais ou sequelas a longo prazo clínica é desconhecida, mas a saúde do esqueleto é uma preocupação. Embora os alimentos lácteos são uma excelente fonte de cálcio, proteína, magnésio, potássio, riboflavina, outros nutrientes, e, quando fortificada, vitamina D, estes nutrientes individuais estão disponíveis em outros alimentos e suplementos. Faltam dados sobre os efeitos de intervenções destinadas a aumentar a ingestão de laticínios contra aconselhando os indivíduos afetados em maneiras de satisfazer necessidades de nutrientes de outras fontes. Um plano de alimentação nutricional global deve ser enfatizado, com foco em nutrientes potencialmente reduzidos por uma dieta leiteria-livre, mantendo a ingestão calórica adequada. Uma excelente fonte de orientação nutricional global, bem como lácteo fontes alimentares de cálcio, tais como bebidas de soja enriquecido com cálcio ou arroz, sucos de frutas, produtos de soja, feijão e folhas verdes podem ser encontrados emwww.mypyramid.gov . A tabela a seguir é um exemplo de como os indivíduos que desejam atender as necessidades diárias de cálcio poderia fazê-lo usando produtos lácteos selecionados.

Tabela 1. Necessidades diárias de cálcio por Idade e comparativos Equivalentes dose de Fontes de leite comum

Baixo teor de gordura do leite

Baixo teor de gordura iogurte

natural

Baixo teor de gordura queijos duros (cheddar, provolone, mussarela, etc)

Por xícara Por xícara Por 1,5 onças

Energia (kcal) 102 148 93

Lactose (g) 11-13 11-17 * 0,3-1

O cálcio (mg) 305 332 301

Cálcio / lactose (mg /

g)23-28 20-30 301-1,003

Idade (anos)Cálcio

necessário Quantidade necessária para fornecer AI para cálcio

(IA; ** mg / d)

1-3 500 1,6 xícaras 1,5 xícaras 2,5 onças

4-8 800 2,5 xícaras 2.4 copos 4,0 onças

9-18 1.300 4.3 copos 3,9 xícaras 6,5 onças

19-50 1.000 3.3 copos 3.0 copos 5,0 onças

51 + 1.200 3,9 xícaras 3,5 xícaras 6,0 onças

* Apesar do alto teor de lactose, baixo teor de gordura iogurte natural é geralmente muito melhor tolerada do que baixo teor de gordura do leite por indivíduos com má absorção de lactose. ** A ingestão adequada (AI) de cálcio é baseado em 1997 Institute of Dietary Reference Medicina dietéticos (DRIS). Nota 1: AI para a gravidez e aleitamento permanece o mesmo.Nota 2: Fontes alternativas de cálcio lácteo pode ser encontrada em www.mypyramid.gov .

Algumas estratégias, como a adaptação do cólon, onde a ingestão de lactose é aumentada gradualmente ao longo do tempo, têm intrigantes dados preliminares e podem ser úteis em alguns indivíduos. Embora os pesquisadores continuam a investigar as estratégias de tratamento diferentes, as abordagens de tratamento individual pode ser desenvolvida tanto para indivíduos intolerantes à lactose e para aqueles que evitar alimentos lácteos por outras razões. Estratégias individualizadas poderia combinar inclusão de pequenas quantidades de alimentos lácteos e lactase tratados com produtos e poderia fornecer sugestões de fontes alternativas de nutrientes, enfatizando as abordagens e os itens alimentares que são aceitáveis e acessíveis a cada indivíduo.Os objetivos do tratamento deve ser o de assegurar a ingestão adequada de nutrientes importantes para a saúde do esqueleto e outros desfechos clínicos. Há prováveis estágios do ciclo de vida para cumprir esses objetivos é particularmente crítico para o acúmulo e manutenção óssea, tais como idade, durante a gravidez na adolescência, e lactação, e mais velhos.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20186234

Lactose intolerance in infants, children, and adolescents.PEDIATRICS / vol. 118 (3) 1 de setembro de 2006 pp 1279-1286

DEFINIÇÕESSeguem-se definições dos termos utilizados no restante desta declaração:- A intolerância à lactose é uma síndrome clínico de um ou mais dos seguintes: dor abdominal, náusea, diarreia, flatulência, e / ou inchaço após a ingestão de lactose ou substâncias contendo lactose alimentares. A quantidade de lactose que fará com que os sintomas varia de indivíduo para indivíduo, dependendo da quantidade de lactose consumida, o grau de deficiência de lactase, e sob a forma de substância alimentar em que a lactose é ingerida.- Má absorção de lactose é o problema fisiológico que se manifesta como intolerância à lactose e é atribuível a um desequilíbrio entre a quantidade de lactose ingerida e da capacidade de lactase para hidrolisar o dissacárido.- Deficiência primária de lactase é atribuída à ausência relativa ou absoluta de lactase que se desenvolve na infância em várias idades em diferentes grupos raciais e é a causa mais comum de má absorção de lactose e intolerância à lactose. Deficiência primária de lactase é também referida como do tipo adulto hipolactasia, nonpersistence lactase, ou deficiência de lactase hereditária.- Deficiência secundária de lactase é a deficiência de lactase que resulta da lesão do intestino delgado, como gastroenterite aguda, diarréia persistente, crescimento excessivo do intestino delgado, quimioterapia, ou outras causas de lesão da mucosa do intestino delgado, e pode apresentar em qualquer idade mas é mais comum em infância.- Deficiência congênita de lactase é extremamente rara; teleologicamente, as crianças com deficiência de lactase congênita não seria esperado para sobreviver antes do século 20, quando não facilmente acessíveis e nutricionalmente adequada sem lactose substituto do leite humano estava disponível.- Deficiência de lactase de desenvolvimento é agora definida como a deficiência de lactase em relação observada entre os recém-nascidos prematuros com menos de 34 semanas de gestação.

Deficiência primária de lactaseAproximadamente 70% da população mundial tem lactase primário. 7 , 8 A percentagem varia de acordo com etnicidade e está relacionado com a utilização de produtos lácteos na dieta, o que resulta na selecção genética de indivíduos com a capacidade de digerir a lactose (Tabela 1 ) . Em populações com predominância de produtos lácteos na dieta, particularmente do norte povos europeus, como poucos como 2% da população tem deficiência primária de lactase. Em contraste, a prevalência de deficiência primária de lactase é de 50% a 80% em pessoas hispânicos, 60% a 80% em negros e judeus Ashkenazi, e quase 100% em asiáticos e indígenas americanos. 9 - 11 A idade de início e sua prevalência diferem entre populações diferentes. Aproximadamente 20% dos hispânicos, crianças asiáticas e preto menores de 5 anos de idade têm evidências de deficiência de lactase e má absorção de lactose, 12 enquanto que as crianças brancas normalmente não apresentam sintomas de intolerância à lactose até que depois de 4 ou 5 anos de idade. Recentes estudos moleculares de lactase-florizina hidrolase (lactase) têm relacionado o polimorfismo genético da expressão do RNA mensageiro com a persistência da atividade da lactase, demonstrando a perda precoce (aos 1-2 anos de idade) de expressão do RNA mensageiro e atividade enzimática em crianças tailandesas e tardia (10-20 anos de idade) perda de atividade em crianças finlandesas. 11 , 13 A relevância clínica destas observações é que as crianças com sinais clínicos de intolerância à lactose em uma idade mais cedo do que é típico de um grupo étnico específico pode justificar uma avaliação para uma causa subjacente, porque deficiência primária de lactase de outra forma seria incomum em uma idade tão jovem. Embora a deficiência primária de lactase pode se apresentar com um início relativamente agudo de intolerância ao leite, seu início geralmente é sutil e progressiva ao longo de muitos anos. A maioria dos indivíduos com deficiência de lactase experimentar início dos sintomas no final da adolescência e idade adulta.

Relatos de que o foco em sintomas clínicos da deficiência de lactase são propensas ao diagnóstico subjetividade, confundindo clínica. Por exemplo, quando com deficiência de lactase adultos foram agraciados com 2 copos de leite ou 2 copos de lactose-hidrolisado de leite por dia em um estudo cruzado e duplo-cego, não houve diferenças estatísticas nos sintomas de intolerância à lactose foram encontrados independentemente de o indivíduo se descreveu se como intolerante à lactose. 14 Mesmo adultos intolerantes à lactose pode achar que 1 copo de leite ou uma bola de sorvete é tolerado, enquanto um copo adicional de leite ou outro produto lácteo pode produzir sintomas.Devido à variação de consumo de leite na dieta de cada indivíduo e na quantidade de lactose contido nos produtos diferentes, os sintomas podem variar e ser modificado pela dieta e por alimentos lácteos contendo (ver "Administração"). Por estas razões, a história dietética é um meio confiável para confirmar ou descartar o diagnóstico de intolerância à lactose.

Deficiência secundária de lactaseDeficiência de lactase secundária implica que uma condição subjacente fisiopatológico é responsável pela deficiência de lactase e má absorção de lactose subseqüente. Etiologias incluem a infecção aguda (por exemplo, rotavírus) causando lesão do intestino delgado com a perda das células lactase contendo epiteliais das pontas das vilosidades. As células epiteliais imaturas que substituem estas são muitas vezes lactase deficiente, levando à deficiência de lactose e má absorção de lactose secundária, apesar de vários relatos indicam que a má absorção de lactose na maioria das crianças com gastroenterite aguda não é clinicamente importante. de 15 Vários estudos recentes e uma meta-análise revelou que crianças com rotaviral (e outros infecciosa) diarréicas doenças que não têm nenhuma ou apenas uma desidratação leve pode continuar com segurança o leite humano ou fórmula (contendo lactose) padrão sem qualquer efeito significativo sobre o resultado, incluindo o estado de hidratação, estado nutricional, duração da doença, ou o sucesso da terapia. 16 - 18 No entanto, no recém-nascido de risco (por exemplo, com menos de 3 meses ou desnutridas), que desenvolve diarréia infecciosa, intolerância à lactose pode ser um fator importante que irá influenciar a evolução da doença. A giardíase, criptosporidiose, e outros parasitas que infectam o intestino delgado proximal freqüentemente levam a má absorção de

lactose de uma lesão direta às células epiteliais pelo parasita.Lactase secundária com sinais clínicos de intolerância à lactose pode ser visto na doença celíaca, doença de Crohn, e enteropatias relacionados ao sistema imunológico e outros e deve ser considerado nestas crianças. A avaliação diagnóstica deve ser direcionada para essas entidades quando a deficiência secundária de lactase é suspeita e uma etiologia infecciosa não for encontrado.Lactentes jovens com desnutrição grave desenvolvem atrofia do intestino delgado que também leva à deficiência secundária de lactase. 19 Embora incomum nos Estados Unidos, a desnutrição está associada com má absorção de lactose e intolerância aos carboidratos nos países em desenvolvimento. 20má absorção de lactose também tem sido associada com crescimento deficiente nestes países. de 21 a maioria dos bebês e crianças com má absorção atribuíveis à desnutrição são capazes de continuar a tolerar os carboidratos da dieta, incluindo lactose. 22 No entanto, a Organização Mundial de Saúde recomenda evitar a lactose contendo leite em crianças com diarréia persistente postinfectious (diarreia com duração de mais de 14 dias), quando eles falham um teste alimentar de leite ou iogurte. 23O tratamento de deficiência de lactase secundária e má absorção de lactose atribuível a uma condição subjacente geralmente não requer a eliminação da lactose da dieta, mas, pelo contrário, o tratamento da doença subjacente. Uma vez que o principal problema é resolvido, contendo lactose produtos podem muitas vezes ser consumido normalmente, e estas excelentes fontes de cálcio e outros nutrientes não precisam de ser desnecessariamente excluídos da dieta.

A deficiência de lactase de Desenvolvimento (Neonatal)No tracto gastrointestinal imaturo, dissacaridases lactase e outros são deficientes até gestação pelo menos 34 semanas. 24 Um estudo em prematuros relataram benefício da utilização de lactase-suplementados alimentações ou lactose reduzida fórmulas, 25 e à utilização de lactose contendo fórmulas e leite humano, não parece ter quaisquer efeitos a curto ou a longo prazo deletérios em recém-nascidos prematuros. 26 % até 20 de lactose na dieta pode chegar ao cólon em neonatos e lactentes jovens.Metabolismo bacteriano de lactose do cólon reduz o pH fecal (5,0-5,5 é normal), que tem um efeito benéfico, favorecendo certos organismos (eg,Bifidobacterium e Lactobacillus espécies) em vez de potenciais agentes patogénicos ( Proteus espécies, Escherichia coli , e Klebsiella espécies) em lactentes jovens. Agentes antimicrobianos também podem afetar esta colonização.

Deficiência congênita de lactaseDeficiência de lactase congênita é uma doença rara que tem sido relatada em apenas algumas poucas crianças. 27 , 28 recém-nascidos afetados apresentam diarréia intratável, logo que o leite humano ou fórmula contendo lactose é introduzido. Pequenas biópsias intestinais revelar características histológicas normais mas as concentrações de lactase baixas ou completamente ausente.29 , 30 menos que isso seja reconhecido e tratado rapidamente, a doença é risco de vida devido à desidratação e perda de eletrólitos. O tratamento é simplesmente a remoção e substituição de lactose a partir da dieta com uma fórmula isenta de lactose comercial.

DIAGNÓSTICOOs sintomas de intolerância à lactose, incluindo distensão abdominal, flatulência, cólica abdominal, e (finalmente) a diarréia, são independentes da causa da má absorção de lactose e estão diretamente relacionados à quantidade de lactose ingerida. Estes sintomas não são necessariamente correlacionada com o grau de deficiência de lactase intestinal. Lactose Malabsorbed gera uma carga osmótica que atrai fluidos e eletrólitos para o lúmen intestinal, levando à perda de fezes. O aparecimento de diarreia e outros sintomas está relacionada com a quantidade de lactose que não é absorvida.Tão pouco como 12 g de lactose (a quantidade de lactose em um copo de 8 oz-de leite) pode ser suficiente para causar sintomas em crianças com dor abdominal crónica. 31 Além disso, a lactose não absorvido é um substrato para as bactérias intestinais, especialmente no cólon. Bactérias metabolizar a lactose, produzindo ácidos gordos voláteis e gases (metano, dióxido de carbono e hidrogénio), levando a flatulência. Os ácidos gordos baixar o pH fecal, tornando o teste de pH fecal um marcador não específica, mas por vezes úteis para a lactose (ou outro carboidrato) má absorção. Quando o gás intestinal suficiente é produzido pelos processos metabólicos bacterianos para causar a estimulação do sistema nervoso entérico pela distensão intestinal, visceral (abdominal) cólicas resultados.Os estudos iniciais, utilizando testes de hidrogênio lactose respiração documentados má absorção de lactose em até 40% das crianças e adolescentes que apresentam dor abdominal. 32 No entanto, estudos recentes sugerem que a prevalência de sintomas abdominais relacionados com a intolerância à lactose documentada por testes respiratórios de hidrogênio é variável e varia de 2% em crianças finlandesas de 24% nas crianças do sul dos Estados Unidos. 33 , 34Uma boa história clínica, muitas vezes revela uma relação entre a ingestão de lactose e sintomas. Quando a intolerância à lactose é suspeita, uma dieta isenta de lactose podem ser julgados (Tabelas 2 e 3 ). 35 Durante uma dieta isenta de lactose de diagnóstico, é importante que todas as fontes de lactose ser eliminada, o que requer a leitura dos rótulos para identificar " ocultas "fontes de lactose. Geralmente, um teste de 2 semanas de uma dieta isenta de lactose estrita com a resolução dos sintomas e sua posterior reintrodução de alimentos lácteos com recorrência dos sintomas pode ser de diagnóstico. Em mais sutis casos, o teste respiratório de hidrogénio é o teste menos invasivo e mais útil para diagnosticar a má absorção de lactose. O teste mostrou ser mais confiável do que a história, pois alguns pacientes pensam que são intolerantes à lactose quando provar não ser, e outros provar ser intolerante à lactose (malabsorbers lactose), quando eles pensam que não são. 36 , 37 O teste é realizada pela administração de uma quantidade normalizada de lactose (2 g / kg, até um máximo de 25 g, equivalente à quantidade de lactose em 2 de 8 oz copos de leite) após um jejum durante a noite e, em seguida, medindo a quantidade de hidrogénio na ar expirado durante a 2 - a 3 horas de período.Um aumento (> ppm 20), no de hidrogénio terminou após cerca de 60 minutos é consistente com má absorção de lactose. Fatores que podem produzir resultados falso-negativos ou falso-positivos incluem condições que afetam a flora intestinal (por exemplo, uso recente de antimicrobianos), a falta de bactérias produtoras de hidrogênio (10% -15% da população), a ingestão de alto teor de fibras dietas antes do ensaio, sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado, ou distúrbios da motilidade intestinal. A gastroenterologista pediátrico deve ser consultado para interpretar os resultados deste teste.

O mais velho teste de tolerância à lactose foi previamente invocado como o principal teste de má absorção de lactose antes do teste do hidrogênio expirado se tornou disponível. A intolerância à lactose foi diagnosticada pelo aparecimento de sintomas e / ou resultados positivos no teste após a ingestão de uma dose padrão de lactose (2 g / kg de peso corporal ou 50 g / m 2 de área de superfície corporal; máximo de 50 g em uma solução de 20% de água) .Se o aumento máximo na concentração de glicose no sangue era inferior a 26 mg / dl após uma dose de teste de tolerância à lactose, má absorção de lactose foi diagnosticada. O teste de tolerância à lactose não é suficientemente sensível para determinar se um indivíduo é malabsorbing alguns lactose. É também muitas vezes falsamente positivo devido à falta de um aumento da concentração de glicose no sangue atribuível a resposta de insulina normal para a carga de carboidratos. Dada a elevada taxa de falsos negativos e falso-positivo, este ensaio não deve ser utilizado e foi substituído pelo teste de respiração de hidrogénio.Outros testes estão disponíveis em consulta com um gastroenterologista pediátrico para diagnosticar a intolerância à lactose. Se uma causa subjacente para a intolerância à lactose secundária é suspeita, o teste para etiologias intestinais inclui exame de fezes, particularmente para os parasitas que afetam o trato gastrintestinal superior, tais como Giardia lamblia e Cryptosporidiumespécies, e exames de sangue para a doença celíaca (ou seja, a imunoglobulina Um total concentração e anti -tecido anticorpo transglutaminase 38 , 39 ) ou da imunodeficiência humana (imunoglobulinas quantitativos). Biópsia intestinal pode ser necessário para descobrir um problema gastrointestinal subjacente da mucosa que está a causar o mal-absorção de lactose. Biópsias pode render medição direta da concentração de dissacaridases para documentar a deficiência de lactase diretamente e avaliar o estado dos outros da borda em escova dissacaridases (sacarase, maltase, isomaltase), que também pode ser deficiente em várias circunstâncias. No entanto, as concentrações de lactase intestinal não parecem se correlacionam bem com os sintomas de intolerância à lactose. 40Novos testes podem, eventualmente, produzir informações detalhadas adicionais relativas à prevalência eo significado da intolerância à lactose. 41Por exemplo, o [ 13 C] teste de respiração lactose está sendo considerado como um teste para aumentar a precisão do teste do hidrogênio expirado, mas ainda é essencialmente um ferramenta de investigação. 42 , 43Em crianças com diarreia nos quais intolerância à lactose (ou outro carboidrato) que se suspeita, fezes podem ser rastreados para hidratos de carbono malabsorbed testando o pH fecal, o que diminui com má absorção hidratos de carbono como um resultado da formação de ácidos gordos voláteis. Deve ser lembrado que o pH fecal será normalmente inferior (5,0-5,5) em lactentes em comparação com crianças mais velhas e adolescentes, devido à sobrecarga fisiológica de lactose nas suas dietas, que por sua vez contribui para favorecer o crescimento de Lactobacillus espécies no cólon. Fecais substâncias redutoras também pode ser medido e tornar-se positivas por excreção de um açúcar redutor nas fezes. Os açúcares redutores incluem glucose, lactose, frutose, galactose, mas não e sacarose. Porque alguns pacientes podem apenas malabsorb bastante hidratos de carbono, tais como lactose, para baixar o pH fecal, mas não aumentar a excreção de hidratos de carbono nas fezes, o teste é um teste de pH mais sensível para a absorção de carboidratos.

GESTÃOQuando as crianças são diagnosticadas com intolerância à lactose, a evasão do leite e outros produtos lácteos vai aliviar os sintomas. No entanto, aqueles com intolerância à lactose primário têm graus variáveis de lactase e, correspondentemente, muitas vezes tolerar quantidades variáveis de lactose dietética. Intolerantes à lactose (crianças e seus pais) devem perceber que a ingestão de produtos lácteos, resultando em sintomas geralmente leva a sintomas transitórios, sem causar danos ao trato gastrointestinal (em comparação com a doença celíaca ou reações alérgicas, incluindo proteína do leite intolerância, que pode levar a inflamação em curso e os danos da mucosa). Apesar de má absorção de lactose não predispõe à má absorção de cálcio, 44 a evasão de produtos lácteos para controlar os sintomas podem ser problemáticas para a mineralização óssea ideal. As crianças que evitam o leite tem sido documentada a ingerir quantidades menos do que recomendada de cálcio necessária para deposição óssea normal de cálcio e mineralização óssea. 45 , 46Leites sem lactose e sem lactose reduzida (e sem lactose de leite integral para crianças menores de 2 anos) estão amplamente disponíveis em supermercados e pode ser obtido com WIC (Programa Especial de Nutrição Suplementar para Mulheres, Bebês e Crianças) vouchers. Embora sem lactose do leite é mais caro que o leite comum, algumas grandes cadeias de lojas vendem menos caro leite sem lactose sob suas marcas próprias.Além da infância, substitutos do leite de vaca com base no arroz, de soja, ou outras proteínas estão facilmente disponíveis e são geralmente isento de lactose, embora o teor de nutrientes da maioria destes leites não é equivalente ao leite de vaca. Outros leites de mamíferos, incluindo leite de cabra, não são livres de lactose. Tolerância aos produtos lácteos pode ser parcial, de modo que as manobras dietético sozinho pode ajudar a evitar os sintomas em alguns indivíduos. Pequenas quantidades de lactose em porções de 4 a 8 oz espaçadas ao longo do dia e consumido com outros alimentos pode ser tolerada sem sintomas. 47 - 51 Algumas crianças são capazes de beber de 1 a 2 copos de leite por dia, sem dificuldade, mas não pode tolerar mais sem desenvolver os sintomas. 14 Muitos intolerantes à lactose indivíduos que são intolerantes ao leite pode tolerar chocolate ao leite 52 e / ou iogurte (comum sabor melhor do que), porque as bactérias do iogurte parcialmente digerir a lactose em glicose e galactose antes do consumo. 53 , 54 Além disso, o estado semi-sólido do iogurte retarda o esvaziamento gástrico e trânsito gastrintestinal, resultando em menos sintomas de intolerância à lactose. 55Além disso, a ingestão de outro sólido esvaziamento gástrico alimentos atrasos, proporcionando um tempo adicional para lactase endógena para digerir a lactose dietética. Os queijos envelhecidos tendem a ter menor teor de lactose do que outros queijos e, assim, também pode ser melhor tolerada.Finalmente, orais lactase de substituição-cápsulas ou de leite ou produtos lácteos pré-digeridas com lactase estão prontamente disponíveis e, muitas vezes, permitir um indivíduo intolerantes à lactose para ser capaz de levar alguns ou todos os produtos lácteos livremente. 56 Porque o teor de vitamina D no leite de substituição de produtos varia, as etiquetas devem ser verificados para verificar o teor de vitamina D de marcas individuais.Mesmo entre os grupos populacionais com intolerância à lactose significativo, a importância dos produtos lácteos na dieta tem sido enfatizado. Por exemplo, a Associação Nacional de Medicina recomendou recentemente que os negros consomem de 3 a 4 porções diárias de leite desnatado, queijo, e / ou iogurte e que o leite sem lactose ser usado como uma alternativa para aqueles que são intolerantes a estes outros produtos para ajudar a reduzir o risco de nutrientes relacionados com doenças crônicas, como hipertensão e diabetes. 57Leite e produtos lácteos são geralmente bem tolerado por muitas crianças com doenças subjacentes condições inflamatórias dos intestinos, incluindo doença de Crohn e colite ulcerativa, na qual a prevalência de intolerância à lactose não parece ser maior do que na população geral. 58 - 61

Lactose-Free FórmulasNos países desenvolvidos, mesmo no caso de gastroenterite aguda, o suficiente digestão da lactose e de absorção são preservados de modo que as fórmulas de baixa lactose e sem lactose não têm vantagens clínicas em comparação com o padrão contendo lactose fórmulas excepto em crianças subnutridas severamente, nos quais lactose contendo fórmulas podem piorar a diarréia e sem lactose fórmulas pode ser vantajoso. de 62 bebês amamentados devem continuar com o leite humano em todos os casos. 57 Este também foi revisado recentemente na American Academy of Pediatrics diretriz "prática de gastroenterite aguda. 63 A a utilização de lactase em fórmulas para lactentes prematuros foi notado acima. Embora sem lactose de leite de vaca em proteínas à base de fórmulas estão prontamente disponíveis e popular, não há estudos têm documentado que estas fórmulas têm qualquer impacto clínico em desfechos infantis, incluindo cólicas, crescimento, desenvolvimento ou.

Lactose, absorção de cálcio, e conteúdo mineral ósseoEvidências recentes indicam que a lactose da dieta aumenta a absorção de cálcio e, inversamente, que sem lactose resultado dietas em menor absorção de cálcio. 65 Assim, intolerância à lactose (lactose e sem dietas), teoricamente, pode predispor a mineralização óssea inadequada, um problema agora reconhecido em muitos outros distúrbios que afetam os pacientes pediátricos45 , 46 Os efeitos de dietas livres de lactose na infância a longo prazo conteúdo mineral óssea e risco de fraturas e osteoporose com o envelhecimento ainda devem ser esclarecidas. Homeostase do cálcio é também afectada pela ingestão de proteína, o estado da vitamina D, o consumo de sal, e os factores genéticos e outros, fazendo estudos de longo prazo essenciais para determinar os riscos de cada ou de todos estes saúde do osso para. Estudos recentes sugerem que, no futuro, o teste genético pode ser útil na identificação de indivíduos com risco aumentado de lactase e densidade mineral óssea consequente diminuição, 66 potencialmente permitindo a intervenção precoce com manipulação da dieta ou suplemento nutricional.Uma pesquisa recente sugeriu mesmo que gene de reposição de terapias podem um dia estar disponíveis para indivíduos suscetíveis.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16951027

Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realitiesAliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):93-103. Epub 2007 Oct 23.

Diagnóstico da má digestão de lactoseOs primeiros estudos de digestão da lactose envolvido medição dos níveis de glicose no sangue após uma carga de 50 g de lactose, um aumento significativo da glicose no sangue após 30 min, indicando actividade da lactase elevada. 15, 25 Na pesquisa, as medições de soro de 13 a lactose C-marcada após uma dose oral também têm sido utilizados, mas não são apropriados para utilização na prática clínica. 37Mais recentemente, a atividade da lactase de biópsias jejunais foi usado, mas é menos sensível que o teste de lactose hidrogênio no ar expirado, que atualmente é considerado o mais rentável de teste, não invasivo e confiável para medir a má digestão da lactose. 38 A respiração do hidrogênio lactose teste envolve geralmente tendo 50 g de lactose por via oral (equivalente ao encontrado em 1 L de leite) e medição dos níveis de hidrogénio respiratórios sobre o seguinte 3-6 h com> 20 ppm acima do valor inicial, indicando a intolerância à lactose. A sensibilidade aumenta de 40% a 60%, se as medições são tomadas durante 6 h. 5Hidrogénio excreção não-(um falso negativo lactose teste de respiração de hidrogénio) ocorre em até 20% dos pacientes com má absorção de lactose. 39 Isto é por causa de uma população predominante de metano-produtoras de bactérias no intestino que a utilização de hidrogénio para reduzir o dióxido de carbono para metano 40 ou pode ocorrer como um resultado de antibióticos anteriores.39 Muitas vezes, há interferência e competição entre as diferentes estirpes de bactérias dentro do tracto gastrointestinal levando a excreção de hidrogénio significativo, assim como a produção de metano moderada. 40Em alguns indivíduos, existe um positivo lactose resultado respiração de hidrogénio sem que os indivíduos que tenham tido quaisquer sintomas prévios de intolerância à lactose. Isto indica que estes sujeitos têm má absorção de lactose, mas não apresenta sintomas, presumivelmente por causa da restrição dietética pessoais. de 25Genotipagem, utilizando um novo tempo real PCR, é rápido e fácil e tem alta especificidade para o gene da lactase. 25 Ela pode ajudar a diferenciar os pacientes com hipolactasia primária de pessoas com intolerância à lactose causada por hipolactasia secundário. No entanto, este ensaio não é ainda estão habitualmente disponíveis na prática clínica.

Os sintomas da intolerância à lactoseMá digestão de lactose ocorre quando a lactose não é absorvido no intestino delgado. Ele passa através do trato gastrointestinal para o cólon, onde, em alguns sujeitos, em seguida, leva a sintomas de intolerância à lactose.Os sintomas típicos da intolerância à lactose incluem dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, diarréia, borborygmi, 5, 6, 25 e em algumas ocasiões, náuseas e vômitos. 5 Em alguns casos, motilidade gastrointestinal é diminuída e os indivíduos podem apresentar constipação possivelmente como uma consequência da produção de metano. Os modelos animais mostraram uma redução acentuada nos complexos grandes migradores do intestino, quando infundido com metano trânsito do intestino, a abrandar. 41Dor abdominal e inchaço normalmente são causadas por fermentação da lactose do cólon não absorvido pela microflora bacteriana que conduz à produção de ácidos gordos de cadeia curta (AGCC), metano, hidrogénio e dióxido de carbono, aumentando assim o tempo de trânsito do intestino e da pressão intracolónica ( Figura 2 ). 42 A acidificação do conteúdo do cólon e um aumento de carga osmótica resultante da lactose não absorvida no chumbo íleo e cólon para uma maior secreção de electrólitos e fluido e um tempo de trânsito rápida, resultando em fezes soltas e diarreia. 43-47

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2007.03557.x/full

intolerância à lactose – uptodate

INTRODUÇÃO - A intolerância à lactose, contendo alimentos (principalmente produtos lácteos) é um problema comum [1]. Na Europa e nos Estados Unidos, a prevalência é de 7 a 20 por cento em adultos caucasianos (sendo menor nas de extração do norte europeu) e é tão alto quanto 80 a 95 por cento entre os nativos americanos, 65 a 75 por cento entre os africanos e Africano americanos, e 50 por cento em hispânicos [2]. A prevalência superior a 90 por cento em algumas populações no leste da Ásia.Os sintomas clínicos de intolerância à lactose incluem diarréia, dor abdominal e flatulência após a ingestão de leite ou produtos lácteos contendo. Estes sintomas foram atribuídos a níveis baixos de lactase intestinal, o que pode ser devido a lesão da mucosa ou, muito mais comumente, diminuição da expressão genética da hidrolase de lactase-florizina enzima. No entanto, como será discutido abaixo, intolerância a produtos lácteos não é sempre um resultado da deficiência de lactase.TOMADA DE LACTOSE - ingestão de lactose varia com a idade. Entre as crianças, conta carboidratos (principalmente lactose) por 35 a 55 por cento das calorias diárias ingeridas. Ingestão de lactose cai como alimentos de desmame são introduzidos e, eventualmente, se aproxima do nível ingerido por adultos. Em uma típica dieta ocidental, o adulto médio ingere cerca de 300 g de carboidratos por dia. Destes hidratos de carbono, cerca de 52 por cento são de amido (principalmente cereais e batata), 37 por cento de sacarose, lactose 5 por cento (principalmente no leite), e 3 por cento como a frutose (em frutas e mel). Glucose glicogénio, maltose, e celulose são constituintes menores da dieta.Digestão da lactose - digestão A lactose é o passo limitante da taxa no processo global da sua absorção. A lactose é hidrolisado por lactase intestinal para a glicose e galactose na membrana microvilos das células intestinais de adsorção [3]. Absorção destes monossacarídeos é realizado pelo transportador de glucose de sódio-dependente. Defeitos em este resultado transportador em grave o consumo de carboidratos diarréia seguinte [4].Salvamento do cólon de lactose nonabsorbed - Lactose que não é absorvido pelo intestino delgado é passado rapidamente para o cólon. Até 75 por cento de lactose não absorvida passa através do intestino delgado para o ceco e cólon em indivíduos com deficiência de lactase [5]. No cólon, a lactose é convertido para curto ácidos gordos de cadeia e de gás de hidrogénio pela flora bacteriana, produzindo butirato, acetato, propionato e. Os ácidos gordos de cadeia curta são absorvidos pela mucosa do cólon, assim recuperar a lactose malabsorbed para a utilização de energia. Este é um mecanismo pelo qual o recém-nascido cólon lactose salvados e através da qual a adulto que tem actividade da lactase intestinal baixa pode adaptar-se a ingestão de lactose persistente. A produção de hidrogénio por bactérias do cólon serve como a base para o teste de lactose respiração de hidrogénio utilizado para diagnosticar má digestão de lactose (ver abaixo 'teste de hidrogénio Lactose respiração').ETIOLOGIA DA má absorção de lactose - As causas de má absorção de lactose podem ser divididos em lactase primária e lactase intestinal induzida pela doença subjacente (tabela 1). A "deficiência" se refere a níveis comparados com os níveis (alto) encontrados em lactentes humanos no nascimento.Existem três causas de má absorção de lactose primária: racial ou étnica má absorção de lactose deficiência de lactase de Desenvolvimento deficiência congênita de lactaseRacial ou étnica má absorção de lactose - redução geneticamente regulado de atividade da lactase determinada por fatores raciais ou étnicos é o mecanismo subjacente de má absorção de lactose em indivíduos saudáveis (também conhecida como lactase nonpersistence). A maioria das populações do mundo desenvolver baixos níveis de lactase intestinal em meados de infância (aproximadamente a idade de cinco anos). Esta característica é mais freqüente em populações asiáticas e Africano, em contraste, a maioria dos caucasianos, particularmente do fundo norte-européia, manter elevada atividade da lactase na idade adulta. Tal atividade da lactase persistente também foi observada em várias populações pequenas em todo o mundo que as vacas historicamente domesticados ou prestadores de leite e outros produtos lácteos consumidos na idade adulta. Em alguns desses grupos, não há evidência para a evolução convergente de lactase persistência [6]. A análise genética estabeleceu que a persistência de lactase na idade adulta é herdada de forma autossómica dominante, mas a base molecular não é completamente compreendida [2,7].Vários polimorfismos de um único nucleótido (SNP) na sequência de ADN da região de codificação e da região reguladora do gene da lactase foram identificados. Vários haplótipos definidos por tais polimorfismos têm sido associados com a persistência da expressão de lactase elevada [8-10]. Em presença, em particular do alelo T do SNP localizada a cerca de 14kb a montante do gene da lactase tem sido fortemente correlacionado com lactase persistência [9]. Vários estudos in vitro sugeriram que este alelo regula os níveis de mRNA de lactase e, portanto, lactase persistência [10-13].No entanto, estudos em grupos de bebida de leite africanos demonstrar a ausência do alelo T, mas a presença de polimorfismos adicionais na mesma região de cerca de 100 pb, que estão associados com a persistência da lactase em diferentes grupos africanos [6,14]. No momento, ainda não está claro se esses polimorfismos têm um papel causal em lactase expressão gênica de marcadores ou de um elemento ainda não identificado regulamentar. Embora a avaliação da presença do alelo T at-14kb pode proporcionar um teste de diagnóstico para a persistência da lactase ou persistência não em grupos, tais como as de origem Europeia, não vai ser de valor em populações africanos.Padrões de expressão em ratinhos transgénicos indicam que a maioria dos elementos reguladores necessários para a célula-regulação específica de rato, assim como porco, lactase estão dentro dos primeiros dois kb de sequência flanqueadora 5 '[15,16]. Os fatores de transcrição CDX2, HNF-1a, e GATA são reguladores importantes de expressão de lactase [17,18]. Todos os genes de lactase examinadas até à data, incluindo o gene humano, contêm sítios de ligação para estes factores no promotor proximal. Além disso, a análise genética humana indica que a diminuição do desenvolvimento pode ser regulada por elementos mais distantes [19].Estudos moleculares geralmente encontrada uma correlação positiva entre os níveis de lactase e ácido lactase ribonucléico mensageiro (mRNA) de expressão, se a atividade da lactase é alta ou baixa [20-22]. Isto indica que a regulação molecular desta enzima é ao nível da transcrição do gene. Em alguns indivíduos, contudo, há uma dissociação entre mRNA lactase e actividade da

lactase, sugerindo que os factores posttranscriptional também contribuir para a diminuição da biossíntese de lactase, talvez devido a um bloqueio parcial no transporte da enzima a partir de retículo endoplasmático para o aparelho de Golgi [22 , 23].Estudos imunohistoquímicos em biópsias do intestino delgado foram identificados dois padrões de imunorreatividade para lactase proteína [3]. Adultos com persistência de lactase exibido coloração fronteira forte intestinal escova, indicando a presença de lactase. Alguns dos indivíduos com hipolactasia mostrou nenhuma mancha de lactase, enquanto outros mostraram um padrão de mosaico em que pequenas manchas de coloração fortemente enterócitos, mas não havia nenhuma mancha nas áreas circundantes.Nos Estados Unidos, a actividade da lactase é normal em todas as crianças saudáveis de qualquer raça ou grupo étnico até cerca de cinco anos de idade. Assim, intolerância à lactose detectada em crianças menores geralmente indica uma lesão da mucosa subjacente ou síndrome do supercrescimento bacteriano.A freqüência de má digestão de lactose pode aumentar com a idade e interagir com predisposição racial [24]. Em um relatório, por exemplo, má absorção de lactose foi mais prevalente em um grupo de indivíduos> 74 anos de idade, em comparação ao grupo mais jovem (<65) [25]. Embora a informação da etnia dos indivíduos não foi fornecido, os autores controlado para outros potenciais fatores de confusão como supercrescimento bacteriano e as diferenças de trânsito intestinal.Deficiência de lactase de Desenvolvimento - Desenvolvimento resultados má absorção de lactose em relação aos níveis de lactase baixos e é uma conseqüência da prematuridade. Atividade da lactase no feto aumenta no final de gestação, assim, prematuros nascidos com 28 a 32 semanas de gestação reduziram atividade da lactase [26]. Se essas crianças são saudáveis, seus dois pontos pode salvar o carboidrato não absorvido, evitando a desnutrição e diarréia.Deficiência de lactase congênita - deficiência congênita de lactase (CLD) é uma doença autossômica recessiva rara. O maior número de casos relatados em todo o mundo tem sido descrita na população finlandesa. A doença é caracterizada pela ausência de actividade da lactase no intestino delgado, com normais descobertas histológicas e níveis normais de dissacaridases outros. A análise genética produziu dados conflitantes. Um estudo sugere que um gene localizado no mesmo cromossoma, próximo, mas distinto do, o gene da lactase é responsável por CLD [27]. Por contraste, um segundo estudo concluiu que as mutações existir dentro da região de codificação do gene da lactase [28]. Estudos adicionais serão necessários para reconciliar estas aparentes discrepâncias. Crianças afetadas têm diarréia desde o nascimento, e foram relatados para ter hipercalcemia e nefrocalcinose [29]. Esta desordem foi geralmente fatal antes do desenvolvimento de fórmulas infantis sem lactose.Secundário má absorção de lactose - má absorção de lactose pode ser induzida por uma variedade de desordens adquiridas: supercrescimento bacteriano ou síndromes estase pode estar associada com um aumento de fermentação da lactose da dieta no intestino delgado, muitas vezes levando a sintomas de intolerância à lactose. O diagnóstico deve ser suspeitado pela história clínica e de um pico muito cedo de hidrogênio no ar expirado durante o desafio lactose. má absorção de lactose pode ser visto com qualquer forma de lesão da mucosa do tracto gastrointestinal que faz com que vilosidade achatamento ou danos do epitélio intestinal (tabela 1). Pelo menos um relatório sugeria que pacientes com doença de Crohn do intestino delgado têm uma maior prevalência de má absorção de lactose em comparação com pacientes com envolvimento do cólon apenas [30]. No entanto, um estudo anterior não encontrou nenhuma diferença na prevalência de má absorção de lactose em crianças com doença de Crohn ou colite ulcerosa [31].A lactase geralmente é o primeiro dissacaridades afetados nessas doenças, presumivelmente devido à sua localização distal no vilo. O tratamento do distúrbio primário pode levar a restauração da lactase actividade, o que muitas vezes está atrasada em relação a volta de morfologia intestinal normal. A intolerância à lactose pode persistir por meses após o início da cura, esse efeito é exclusivo para essa enzima e sua base bioquímica é inexplicável.MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - A intolerância à lactose termo é aplicado para o desenvolvimento de sintomas característicos após a ingestão de lactose: dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, diarréia e, em particular nos adolescentes, vômitos [32-34]. A dor abdominal pode ser cólica na natureza e é muitas vezes localizada na área periumbilical ou quadrante inferior. Borborygmi pode ser audível no exame físico e para o paciente. As fezes são geralmente volumosos, espumante, e aguada.Existe uma variabilidade de sintomas em pacientes com intolerância à lactose. Os factores importantes incluem a osmolalidade eo teor de gordura do alimento em que o açúcar é ingerida, a taxa de esvaziamento gástrico, a sensibilidade à distensão intestinal produzido pela carga osmótica de lactose não hidrolisado no intestino delgado, a taxa de trânsito intestinal, e a resposta do cólon para a carga de carboidratos. Os seguintes princípios gerais aplicam-se ao paciente com intolerância à lactose [32]:§ Refeições com maior osmolalidade e teor de matéria gorda do esvaziamento gástrico lento e reduzir a gravidade de lactose sintomas induzidos pela. A taxa de trânsito intestinal é também influenciado por padrões de motilidade individuais. As pessoas com mais rápido movimento de lactose ao ceco será geralmente mais sintomática.Indivíduos § têm sensibilidade variável para a distensão abdominal produzido quando a lactose não digerida estimula um influxo de água para o lúmen do intestino delgado ou a produção de gás leva a distensão do cólon [35].Estas respostas subjetivas são difíceis de quantificar. Como um exemplo, os pacientes com intolerância à lactose, que também têm a síndrome do intestino irritável (IBS) pode ter aumentado a dor após a ingestão de lactose. Em um relatório de 427 indivíduos saudáveis, 15 por cento de ambos os digestores de lactose e maldigesters preencheram os critérios de sintomas para IBS. Embora a prevalência de deficiência de lactase não foi maior em pacientes com SII, os pacientes que relataram uma intolerância de produtos lácteos apresentaram uma maior probabilidade de cumprir os critérios de sintomas para IBS em comparação com pacientes que eram tolerantes aos produtos leite (ou 4.6; IC 95% 2,1 a 10,1). Um estudo prospectivo de cinco anos avaliou uma dieta restrita em lactose pacientes com má absorção de lactose e síndrome do intestino irritável. O estudo demonstrou melhora em ambos os sintomas de curto e longo prazo, bem como uma redução nas visitas ambulatoriais por 75 por cento [36]. Outros estudos confirmaram a importância de factores subjectivos e talvez psicológico no desenvolvimento de sintomas induzidos pela lactose [37]. Dada a semelhança que pode ocorrer com relação aos sintomas, um teste do hidrogênio lactose respiração ou um teste empírico de uma dieta livre de lactose deve ser parte da avaliação de pacientes com suspeita de síndrome do intestino irritável [36,38,39].

Flora fecal pode adaptar-se a um aumento crónica em lactose dietético, a redução da incidência e gravidade dos sintomas seguintes uma carga de lactose. Em um estudo cruzado de este fenómeno, 20 pacientes com má digestão de lactose confirmada foram randomizados para lactose ou dextrose a suplementação durante 10 dias, a dose foi aumentada gradualmente para 0,6 a 1,0 g / kg por dia em três doses iguais. Não houve diferença significativa nos sintomas durante esses períodos [40]. Desafio lactose foi realizada após um jejum durante a noite a fim destes períodos. A suplementação de lactose foi associada com uma redução de 50 por cento em passagem flatos e gravidade e uma redução marcada na concentração horária respiração de hidrogénio em comparação com a suplementação de dextrose.No entanto, os resultados um pouco diferentes foram observados em outro estudo cruzado com um desenho semelhante [41]. Duas semanas de suplementação lactose conduziu a adaptação bacteriana tal como evidenciado pelo aumento da actividade da beta-galactosidase e excreção fecal de hidrogénio reduzida respiração após uma carga de lactose. Todos os sintomas excepto diarreia regrediram mas a melhoria clínica equivalente ocorreu no grupo de placebo em que a adaptação bacteriana não ocorre.Relação de sintomas de intolerância à lactose à lactose - A observação anterior sugere que os sintomas associados com a ingestão de lactose podem não ser necessariamente relacionadas com má absorção de lactose. Esta hipótese foi confirmada em vários relatórios clínicos. Um estudo avaliou 30 indivíduos que se queixaram de intolerância à lactose grave que disseram consistentemente desenvolveram sintomas após a ingestão de menos de 240 ml (8 oz) de leite [34]. A capacidade de digerir a lactose foi avaliada por um teste de respiração de hidrogénio depois de uma carga de lactose, que foi anormal em 21 sujeitos. Diariamente durante o pequeno almoço, os sujeitos foram então dado 240 mL de lactose hidrolisada de leite contendo 2 por cento de gordura ou 240 mL de 2 por cento de leite gordo que foi adoçado com aspartame para simular o sabor de lactose hidrolisada de leite. Não houve diferença nos sintomas durante os dois períodos de estudo.Os autores duas conclusões: sintomas em lactose sujeitos maldigesting com intolerância grave podem erroneamente ser atribuída a lactose; e os sintomas são susceptíveis de ser desprezável se a ingestão de lactose é limitado para o equivalente a 240 ml de leite por dia. Um relatório posterior do mesmo grupo descobriu que 240 mL de leite pode ser tolerada duas vezes por dia, se administrada em doses divididas amplamente com os alimentos [37]. No entanto, uma quart (946 mL) de leite (equivalente a 50 gramas de lactose) normalmente induzida sintomas em adultos com má absorção, quando administrado como uma dose única sem refeições [42].Observações semelhantes foram feitas em um estudo de 45 Africano-americanos com má digestão de lactose documentado e intolerância a menos de 240 mL de leite [43]. Dois terços reagiu apropriadamente à presença ou ausência de lactose do leite ingerido, mas um terço tinham sintomas equivalentes com leite contendo lactose e de baixa lactose.Os indivíduos com má absorção de lactose pode ainda ser capaz de tolerar uma dieta de produtos lácteos ricos em cálcio. Um estudo envolvendo mulheres com má digestão de lactose demonstrado tolerância a uma dieta que desde 1500 mg de Ca / dia por uma variedade de produtos lácteos (queijo duro, iogurte, e leite) que foram espalhados por todo o dia [44]. Outro estudo envolvendo meninas adolescentes com má digestão de lactose demonstrado que uma dieta de leite com fornecimento de 1200 mg de cálcio por dia também foi bem tolerado, com insignificantes sintomas gastrointestinais [45].Pessoas com intolerância à lactose muitas vezes evitar tomar medicamentos em forma de pílula, porque o potencial de lactose nos preparativos para causar sintomas. Em um estudo que abordou esta questão, os investigadores a hipótese de que pílulas ou comprimidos não seria susceptível de conter mais de 400 mg de lactose. Eles realizaram um estudo randomizado, cross-over, estudo duplo-cego que avaliou a produção de hidrogênio a respiração e os sintomas em 77 de lactose indivíduos intolerantes após a ingestão de 400 mg de lactose ou placebo [46]. Nem os níveis de hidrogênio da respiração nem sintomas eram diferentes quando indivíduos ingeriram baixas doses de lactose do que quando ingerido placebo.DIAGNÓSTICO - O prazo de má absorção de lactose é geralmente reservada para os pacientes com sintomas típicos de quem a má absorção intestinal de lactose foi confirmada por um teste de absorção (por exemplo, lactose teste de absorção) ou má absorção (lactose teste do hidrogênio expirado). Testes menos diretos, tais como pH fecal de baixa ou de substâncias redutoras nas fezes, são válidos apenas quando a lactose foi ingerida, o tempo de trânsito intestinal é rápida, fezes são recolhidas fresco, os ensaios são realizados imediatamente, e metabolismo de carboidratos bacteriana colônica é incompleta. A importância da confirmação do diagnóstico foi ilustrado no estudo anterior de Africano americanos [43].O teste de tolerância à lactose - A capacidade de absorção de lactose pode ser medido utilizando um ensaio de absorção de lactose. Após a administração oral de uma dose de teste de 50 g em adultos (ou 2 g / kg em crianças), os níveis de glicose no sangue são monitorizados a 0, 60 e 120 minutos. Um aumento da glucose no sangue em menos de 20 mg / dL (1,1 mmol / L) mais o desenvolvimento de sintomas é de diagnóstico. Resultados falso-negativos podem ocorrer em pacientes com diabetes ou supercrescimento bacteriano. Esvaziamento gástrico anormal também pode levar a resultados espúrios, a glicose no sangue pode ser relativamente maior com o esvaziamento rápido e deprimido com retardo no esvaziamento gástrico.Em adultos, o teste de tolerância à lactose tem uma sensibilidade de 75 por cento e uma especificidade de 96 por cento [47]. No entanto, é pesado (particularmente em crianças) e demorada, e tem sido amplamente substituído pelo teste de lactose respiração de hidrogénio.Teste do hidrogênio no ar Lactose - O teste do hidrogênio expirado mede lactose nonabsorption. É simples de executar, não invasivo, e tem uma sensibilidade e especificidade que são superiores ao ensaio de absorção de [47,48].O ensaio é iniciado por dando lactose oral no estado de jejum, a uma dose usual de 2 g / kg (dose máxima, 25 g). Hidrogênio no ar expirado é amostrado no início e em intervalos de 30 minutos após a ingestão de lactose durante três horas. O posto de lactose e os valores de linha de base são comparados. Em geral, consideramos o valor de hidrogênio no ar expirado de 10 ppm (partes por milhão) como normal. Os valores entre 10 e 20 ppm podem ser indeterminado, salvo acompanhada por sintomas, enquanto os valores mais de 20 ppm são considerados de diagnóstico de má absorção de lactose.Ambos os resultados falso-positivos e falso-negativos podem ocorrer. Resultados falso-positivos são vistos com o jejum pré-teste inadequada ou tabagismo recente; resultados falso-negativos podem ser observados após o uso recente de antibióticos, em pacientes com distúrbios pulmonares, ou sobre a porcentagem de aproximadamente 1 de assuntos que são produtores não

hidrogénio. Como mencionado acima, os níveis de lactase intestinal não começam a cair após cinco anos de idade. Assim, um anormal lactose teste do hidrogênio expirado em crianças menores de cinco anos reflete tanto mucosa intestinal anormal ou supercrescimento bacteriano, os quais exigem uma avaliação mais aprofundada por testes diagnósticos apropriados. Um teste do hidrogênio normal de respiração não exclui uma lesão da mucosa intestinal e não deve ser usado para evitar uma biópsia intestinal.Por outro lado, intestino delgado biópsia não pode necessariamente estabelecer o diagnóstico de deficiência de dissacaridades. Embora valores baixos pode identificar indivíduos em risco para intolerância à lactose sintomática, baixa atividade da lactase induzida por lesão intestinal pode ser perdida se a lesão é focal ou irregular. Assim, os dados clínicos e bioquímicos devem sempre ser comparado com o estabelecimento do diagnóstico.Uma vez que o diagnóstico de má digestão de lactose é confirmada, o paciente deve ser avaliada para uma das causas secundárias acima descritas (tabela 1). Os pacientes com uma desordem tratável subjacente pode recuperar a atividade da lactase e não requerem reposição enzimática. Em lactentes e crianças jovens, a possibilidade de vaca intolerância à proteína do leite devem ser excluídos. (Consulte "Alimentar proctite proteína induzida / colite, enteropatia, e enterocolite de infância".)Testes de respiração normal de hidrogênio - uma proporção significativa de pacientes com sintomas sugestivos de intolerância à lactose têm testes de hidrogênio normais de respiração. Em duas séries descritas acima, por exemplo, 30 e 42 por cento dos indivíduos com sintomas graves de intolerância leite teve testes normais [34,43]. Outras possibilidades que têm de ser considerados incluem factores psicológicos [36,37] intolerância e para outros componentes do leite.Alguns doentes apresentam sintomas semelhantes aos da intolerância à lactose que estão relacionados com a má digestão de outros hidratos de carbono simples (por exemplo, frutose, sorbitol), ou de hidratos de carbono complexos (por exemplo, alimentos ricos em fibra). Assim, uma história cuidadosa dieta deve ser obtido e teste de hidrogênio adequada respiração ou a modificação da dieta realizada.Teste genético para primário má absorção de lactose - Um teste para o polimorfismo genético associado com o polimorfismo mencionado anteriormente que é de 13,9 kb a montante a partir da extremidade 5 'do local de início da transcrição de lactase tem sido desenvolvido [49]. Em um estudo, os níveis de enzima lactase obtidos durante as biópsias duodenais como o "padrão ouro" para o status lactase foram comparados com a variante genética com C/C-13910. A maioria dos 8 anos de idade e todas as crianças com mais de 12 anos de idade tinha uma estreita correlação entre a variante C / C e atividade da lactase baixo. Sensibilidade e especificidade foram 93 e 100 por cento, respectivamente, o que é comparável com a precisão do teste de tolerância à lactose e testes de hidrogénio no ar expirado. No entanto, o teste é caro e não podem ser cobertos por um seguro do paciente. Além disso, o teste não pode ser útil para pacientes de origem Africano [6,13]. Nós geralmente preferem o teste do hidrogênio lactose respiração.TRATAMENTO - Como a intolerância à lactose não é geralmente uma doença, o "tratamento" realmente se concentra na eliminação de sintomas, enquanto ajuda o paciente adaptar-se a um aumento gradual na ingestão de lactose. No entanto, a abordagem para o paciente com má absorção de lactose na ausência de uma doença subjacente corrigível inclui quatro princípios gerais: ingestão de lactose na dieta reduzida Substituição de fontes alternativas de nutrientes para manter a energia e proteína A administração de um substituto enzima comercialmente disponível. Manutenção de cálcio e vitamina DRestrição dietética lactose - A restrição à lactose é necessário, o paciente (ou seus pais ou ela) deve ser instruído a ler rótulos de alimentos preparados comercialmente, como a lactose oculta pode ser difícil de identificar. De longe, a maior concentração de lactose por porção está presente no leite e gelado (tabela 2). Queijos geralmente contêm quantidades muito inferiores. Informações sobre a leitura da etiqueta eficaz é apresentado separadamente (ver "Gestão de alergia alimentar: Evitar").Restrição completa de lactose alimentos contendo só deve ser necessário durante um período limitado de verificar a especificidade do diagnóstico. Uma vez que alguns pacientes podem tolerar aumentos graduais na ingestão de lactose, pequenas quantidades de lactose podem subsequentemente ser reintroduzida no dieta, com atenção cuidadosa a ser pago ao desenvolvimento de sintomas associados. Devido à sua elevada de açúcar e gordura, sorvete pode ser uma boa forma de introduzir a lactose na dieta. A dieta deve ser revista com o paciente para ter certeza de que os nutrientes de gordura, proteína, e outros são fornecidos em níveis adequados.Reposição enzimática - comercialmente disponíveis "lactase" os preparativos estão realmente bacteriana ou de levedura beta-galactosidase. Estes suplementos podem, quando adicionado a lactose contendo alimentos ou ingerida com as refeições contendo lactose, reduzir os sintomas e os valores de hidrogénio hálito em muitos indivíduos lactose intolerantes. No entanto, estes produtos não são capazes de hidrolisar completamente toda a lactose da dieta, e os resultados obtidos em pacientes individuais são variáveis.Entre os comerciais "lactase" preparações são Lactaid (comprimidos ou líquidos), Lactrase, LactAce, DairyEase e Lactrol. Líquido Lactaid pode ser adicionada ao leite (14 gotas / litro), que é, em seguida, refrigerada durante a noite antes da utilização. A hidrólise da lactose resultante (que é virtualmente 100 por cento eficaz) produz um gosto mais doce do que o leite contendo lactose [50]. Comercialmente disponíveis produtos lácteos predigested (leite, por exemplo, Lactaid) também estão disponíveis.Cápsulas Lactrase pode ser aspergido sobre ou tomados por via oral com lactose alimentos contendo, como pode algumas das preparações de lactase outros, no entanto, as doses individuais necessária e as respostas à produtos individuais devem ser testados em cada paciente. "Leite Acidophilus" não é suficientemente lactose empobrecido para ser útil.É possível que a eficácia dos diferentes "lactase" preparações não é equivalente. Um estudo randomizado, controlado comparou a eficácia de três preparações de lactase: Lactaid, Lactrase e DairyEase [51]. Os resultados ilustram algumas das dificuldades na dissociação entre as medidas objetivas (hidrogênio no ar expirado) e sintomas subjetivos como descrito acima. Apenas Lactaid hidrogênio no ar expirado após uma carga reduzida de lactose, no entanto, Lactaid não melhorar os sintomas. Por outro lado, Lactrase, que não reduziu a hidrogênio da respiração, diminuição da dor, inchaço, e os escores dos sintomas totais, enquanto Dairy Facilidade apenas a dor melhor. Em geral, recomendamos que os indivíduos que têm intolerância à lactose começar com dois comprimidos Lactaid com a ingestão de lactose, e ajustar a dose tanto Lactaid ea carga de lactose para a tolerância.Vivo iogurte cultura, que contém endógeno da beta-galactosidase, é uma fonte alternativa de calorias e cálcio, e pode ser bem tolerada por muitos pacientes intolerantes à lactose. No entanto, iogurtes que contêm leite ou produtos lácteos adicionado de volta

após a fermentação (tal como muitos dos produtos de iogurte disponíveis comercialmente nos Estados Unidos) podem produzir sintomas.Probióticos - Ingestão de lactase contendo probióticos tem o potencial para ajudar a digestão da lactose em pacientes com intolerância à lactose. No entanto, estudos que avaliam o benefício potencial produziram resultados discordantes, assim, seu papel ainda não foi provado. (Veja "Probióticos para doenças gastrointestinais".)A ingestão de cálcio - Prevenção de leite e outros produtos lácteos pode levar a ingestão de cálcio reduzido, o que pode aumentar o risco de osteoporose e fratura [52]. Um relatório mostrou uma forte correlação entre os valores de densidade mineral óssea com a severidade dos sintomas e ingestão de cálcio na intolerância à lactose jovens adultos [52]. Em outro estudo que incidiu sobre intolerância à lactose mulheres finlandesas, a média de ingestão de cálcio foi significativamente menor do que em outras mulheres (570 contra 850 mg / dia) e do odds ratio ajustada para fraturas de tornozelo não-inferior do corpo foi de 2,15 [53]. Em um grupo de 30 doentes pediátricos (idade de 2 a 14) que tiveram restrição de lactose secundária à intolerância à lactose, alergia à proteína do leite, ou hipercolesterolemia (média de consumo de Ca 270 mg / dia) durante dois anos, nove desenvolveram osteoporose e osteopenia seis desenvolvido [54 ].Normalmente usamos carbonato de cálcio para a suplementação de cálcio porque é a forma mais barata disponível. Tums ™ é popular e eficaz. Viactiv ™ também é conveniente, embora não conter 0,5 g de lactose por cubo, provavelmente demasiado baixa para produzir sintomas. Em lactentes e crianças pequenas, gluconato de cálcio líquido é prontamente tolerada e disponível. A restrição à lactose completa é recomendada, a USRDA de cálcio deve ser fornecido como um complemento.A suplementação de cálcio em excesso de 500 mg / dia deve ser administrada em doses divididas. Recomendamos aproximadamente 1200-1500 mg / dia para adolescentes e adultos jovens. Recomendações em adultos depende de gênero e status menopausal. (Ver "de cálcio e vitamina D na osteoporose".) Doses mais elevadas individuais estão associados com um patamar na absorção de cálcio que pode impedir a consecução de balanço de cálcio positiva (figura 1) [55].A absorção de carbonato de cálcio, mas não o citrato de cálcio, é pobre em pacientes com acloridria se tomadas com as refeições [56]. Embora possa parecer prudente tomar carbonato de cálcio com as refeições, já que muitas vezes é difícil saber quem tem acloridria, há algumas evidências sugerindo que tomar suplementos de cálcio com as refeições reduz a absorção de ferro dos alimentos em cerca de 50 por cento. (Ver "Cálcio e vitamina D na osteoporose".) Como resultado, nós normalmente recomendam que os pacientes tomem carbonato de cálcio com uma refeição de baixo-ferro (como café da manhã) para evitar possível deficiência de ferro. Uma alternativa é o citrato de cálcio (Citracal).A ingestão de vitamina D - A vitamina D em pacientes com consumo restrito de produtos lácteos devem ser monitorados. Em uma pesquisa com adolescentes saudáveis, 24 por cento dos participantes em um hospital da cidade de Boston foram encontrados para ser deficientes em vitamina D [57]. Fatores associados com maiores níveis de vitamina D foram: consumo de multivitaminas eo consumo de leite. Fatores associados com menores níveis de vitamina D eram suco e consumo de refrigerantes, maior IMC e etnia americana Africano. Assim, a suplementação de vitamina D e monitoramento de status da vitamina D deve ser fornecida para os pacientes que restringem a ingestão de leite e, especialmente aqueles com alto risco tais como doentes com má absorção, doença de Crohn ou doença celíaca.