Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH...

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICA JANE TAGARRO CORRÊA FERREIRA Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH): Avaliação Neuropsicológica das Funções Frontais em Crianças e Adolescentes Antes e Após Tratamento com Metilfenidato Tese de Doutorado em Ciências Fisiológicas Orientadora Profa. Dra ESTER MIYUKI NAKAMURA PALACIOS Co-orientador Prof. Dr. ORLANDO FRANCISCO AMODEO BUENO VITÓRIA 2006

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  • UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO CENTRO DE CINCIAS DA SADE

    PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS FISIOLGICA

    JANE TAGARRO CORRA FERREIRA

    Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH):

    Avaliao Neuropsicolgica das Funes Frontais em Crianas e Adolescentes Antes e Aps Tratamento com

    Metilfenidato

    Tese de Doutorado em Cincias Fisiolgicas

    Orientadora

    Profa. Dra ESTER MIYUKI NAKAMURA PALACIOS

    Co-orientador Prof. Dr. ORLANDO FRANCISCO AMODEO BUENO

    VITRIA 2006

  • JANE TAGARRO CORRA FERREIRA

    Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH): Avaliao Neuropsicolgica das Funes Frontais em

    Crianas e Adolescentes Antes e Aps Tratamento com Metilfenidato

    Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Cincias Fisiolgicas do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Esprito Santo, como requisito parcial para a obteno do grau de Doutor em Cincias Fisiolgicas. Orientadora: Prof. Dr. Ester Miyuki Nakamura-Palacios.

    VITRIA 2006

  • JANE TAGARRO CORRA FERREIRA

    Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH): Avaliao Neuropsicolgica das Funes Frontais em

    Crianas e Adolescentes Antes e Aps Tratamento com Metilfenidato

    Tese submetida ao Programa de Ps-Graduao em Cincias Fisiolgicas do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Esprito Santo, como requisito parcial para a obteno do grau de Doutora em Cincias Fisiolgicas.

    Aprovado em 26 de Maio de 2006.

    COMISSO EXAMINADORA

    __________________________________________________ Prof. Dr. Erasmo Barbante Casela, USP-SP

    ___________________________________________________ Prof. Dr. Orlando Francisco Amodeo Bueno, UNIFESP-SP

    (Co-orientador)

    ___________________________________________________ Prof. Dr. Renan Barros Domingues, EMESCAM-ES

    ___________________________________________________ Prof. Dr. Jos Guilherme Pinheiro Pires, UFES-ES

    ___________________________________________________ Profa. Dra. Ester Miyuki Nakamura Palacios

    Orientadora, UFES-ES

    ___________________________________________________ Prof. Dr. Jos Geraldo Mill

    Coordenador do PPGCF-CCS-UFES

  • Aos meus pais, ao meu esposo, Ronaldo e aos meus filhos, Rafael, Ranier e Ramon, que me impulsionam em vencer desafios.

  • AGRADECIMENTOS

    A concluso desse trabalho resultou da colaborao de vrias pessoas que

    direta ou indiretamente contribuiram para sua realizao. A todas elas os meus

    agradecimentos,

    Mas, em especial Profa Dra Ester Miyuki N. Palcios, pelo apoio constante,

    compreenso, tolerncia, orientaes e incentivo,

    Aos professores, funcionrios e alunos do Programa de ps-graduao em

    Cincias Fisiolgicas e equipe do laboratrio de neuropsicofarmacologia pela

    grande amizade e apoio,

    Aos colegas do departamento de Pediatria da Universidade Federal do Esprito

    Santo que possibilitaram o afastamento de minhas atividades,

    A toda equipe do ambulatrio de pediatria do HUCAM e em especial aos

    colegas que do Programa de atendimento a crianas com TDAH,

    Aos amigos que me apoiaram,

    s minhas cunhadas, pelo apoio, confiana e equilbrio transmitidos nos

    momentos difceis,

    s crianas com TDAH e

    minha famlia, esposo e filhos pelo apoio constante e por compreenderem os

    momentos de ausncia.

  • LISTA DE TABELAS

    Tabela 1 Critrios diagnsticos do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) segundo o DSM-IV.................................30

    Tabela 2 Sntese dos testes neuropsicolgicos empregados na avaliao das funes cognitivas................................................................77

    Tabela 3 Caractersticas scio-demogrficas dos pacientes dos grupos controle e TDAH..........................................................................85

    Tabela 4 Tipos de escola e procedncia dos pacientes dos grupos controle e TDAH........................................................................................87

    Tabela 5 Resultados dos exames laboratoriais em crianas e adolescentes controle e com diagnstico de TDAH..........................................88

    Tabela 6 Resultados dos exames complementares em crianas e adolescentes controle e com diagnstico de TDAH....................89

    Tabela 7 Efeitos colaterais em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH submetidas ao tratamento com o metilfenidato (MFD).....91

    Tabela 8 Anlise comparativa do fator Hiperatividade das escalas de Conners para pais e professores em crianas e/ou adolescentes com TDAH e controles.................................................................93

    Tabela 9 Comparao dos tipos de TDAH com a freqncia de deteco ou no do distrbio pelos pais ou professores pela aplicao das escalas de Conners.....................................................................95

    Tabela 10 Anlise comparativa dos sintomas de hiperatividade, desateno e transtorno opositor e desafiador das escalas SNAP IV para pais e professores nas crianas e adolescentes controle e com diagnstico de TDAH...................................................................97

    Tabela 11 Anlise comparativa da Classificao obtida pela aplicao da escala SNAP IV para pais e professores em crianas e/ou adolescentes com TDAH e controles..........................................98

    Tabela 12 Comparao dos tipos diagnsticos de TDAH com a freqncia de deteco ou no do distrbio pelos pais ou professores pela aplicao da escala de SNAP IV.................................................99

    Tabela 13 Comparao entre os grupos de crianas e adolescentes controle e com diagnstico de TDAH conforme classificao no RAVEN......................................................................................102

    Tabela 14 Comparao, por categoria de idade, do desempenho do subteste de escrita do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianas (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnstico de TDAH........................................105

  • Tabela 15 Comparao, por categoria de idade, do desempenho do subteste de aritmtica do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianas (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnstico de TDAH........................................106

    Tabela 16 Comparao, por categoria de idade, do desempenho do subteste de leitura do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianas (7 a 14 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnstico de TDAH........................................107

    Tabela 17 Comparao, por categoria de idade, do desempenho total do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianas (7 a 14 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnstico de TDAH.........................................................109

    Tabela 18 Total de erros cometidos na repetio de pseudopalavras dos grupos controle e TDAH............................................................115

    Tabela 19 Comparao dos erros cometidos em trs segmentos de linhas do teste d2 entre os grupos de crianas e adolescentes controle e com TDAH.................................................................................135

    Tabela 20 Anlise comparativa do desempenho do teste de dgitos em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH antes e aps 6 meses de tratamento com Metilfenidato.................................145

    Tabela 21 Anlise comparativa do desempenho da repetio de pseudopalavras (BCPR) das crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH antes e aps 6 meses de tratamento com Metilfenidato..............................................................................148

    Tabela 22 Anlise comparativa do desempenho do teste de Blocos de Corsi em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH antes e aps 6 meses de tratamento com Metilfenidato........................153

    Tabela 23 Anlise comparativa do desempenho do teste de cartes sortidos de Wisconsin em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH antes e aps 6 meses de tratamento com Metilfe-nidato.........................................................................................156

    Tabela 24 Anlise comparativa do desempenho (tempo em segundos e erros) do teste Trilhas A e B em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH antes e aps 6 meses de tratamento com Metilfenidato..............................................................................159

    Tabela 25 Anlise comparativa do total de substituies de dgitos por smbolos e de acertos no teste de Cdigos B em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH antes e aps 6 meses de tratamento com Metilfenidato....................................................162

    Tabela 26 Anlise comparativa do total de substituies de smbolos para dgitos e de acertos no teste de substituio smbolo-dgito em

  • crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH antes e aps 6 meses de tratamento com Metilfenidato.................................165

    Tabela 27 Anlise comparativa do desempenho do teste de ateno visuo-espacial computadorizado (TAVIS 3 R) em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH antes e aps 6 meses de tratamento com Metilfenidato....................................................168

    Tabela 28 Anlise comparativa do desempenho do teste d2 em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH antes e aps 6 meses de tratamento com Metilfenidato....................................................172

  • NDICE DE FIGURAS

    Figura 1 Modelo de memria operacional proposto por Baddeley............44 Figura 2 Porcentagem dos tipos de Transtorno de Dficit de Ateno e

    Hiperatividade TDAH...................................................................87 Figura 3 Classificao da inteligncia global obtida pela aplicao das

    Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN em crianas e adolescentes do grupo controle e do grupo com diagnstico de TDAH.........................................................................................101

    Figura 4 Teste de Desempenho Escolar (TDE), desempenho total e escores

    por modalidades de escrita, aritimtica e leitura, em crianas e adolescentes do grupo controle e do grupo com diagnstico de TDAH.........................................................................................104

    Figura 5 Desempenho do teste de dgitos (Digit Span) na ordem direta e

    inversa do grupo controle e do grupo com diagnstico de TDAH.........................................................................................111 Figura 6 Total de pseudopalavras pronunciadas corretamente dos grupos

    controle e com diagnstico de TDAH........................................113 Figura 7 Acertos por quantidade de slabas nas pseudopalavras pronunciadas

    corretamente nos grupos controle e com diagnstico de TDAH.........................................................................................114 Figura 8 Total de erros cometidos na repetio de pseudopalavras dos

    grupo controle e TDAH..............................................................115 Figura 9 Desempenho nos Blocos de Corsi na ordem direta e inversa dos

    grupos controle e TDAH............................................................117

    Figura 10 Erros perseverativos (EP), erros no perseverativos (ENP) e total de erros (TE) cometidos no desempenho do teste de cartes sortidos de Wisconsin dos grups controle e TDAH...................118

    Figura 11 Categorias atingidas e falhas de manter o set no desempenho do

    teste de cartes sortidos de Wisconsin dos grupos controle e TDAH.........................................................................................119

    Figura 12 Tempo gasto (em segundos) para o desempenho do Teste de

    Trilhas em suas verses A e B dos grupos controle e TDAH....121 Figura 13 Erros cometidos no desempenho do Teste de Trilhas em suas

    verses A e B dos grupos controle e TDAH..............................122

  • Figura 14 Total de substituies realizadas e de substituies corretas (acertos) no desempenho do Teste de Cdigo B dos grupos controle e TDAH........................................................................124

    Figura 15 Total de substituies realizadas e de substituies corretas

    (acertos) no desempenho do Teste de substituio de smbolos por dgitos dos grupos controle e TDAH....................................125

    Figura 16 Tempos Mdio de Reao (TR) no teste de ateno visuo-espacial

    (TAVIS) dos grupos controle e TDAH........................................127 Figura 17 Erros de Omisso (EO) no teste de ateno visuo-espacial (TAVIS)

    dos grupos controle e TDAH.....................................................129 Figura 18 Erros por Ao (EA) no teste de ateno visuo-espacial (TAVIS)

    dos grupos controle e TDAH.....................................................130 Figura 19 Desempenho total, Total de acertos e Amplitude no teste dos

    grupos controle e TDAH............................................................132 Figura 20 Total de erros, Erros de omisso e Erros de adio no teste D2

    dos grupos controle e TDAH.....................................................134 Figura 21 Nmero de palavras evocadas corretamente nas listas pares do

    Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e TDAH.......138 Figura 22 Nmero de palavras evocadas corretamente nas listas mpares do

    Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e TDAH.......139 Figura 23 Nmero de palavras evocadas corretamente nas listas pares e

    impares do Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e com diagnstico de TDAH.........................................................140

    Figura 24 Total de acertos nas listas pares e impares do Teste de Lista de

    Palavras pelos grupos controle e com diagnstico de TDAH....142 Figura 25 Tipos de erros (intruso, repetio e perseverao) cometidos nas

    listas pares e impares do Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle com diagnstico de TDAH...........................................143

    Figura 26 Desempenho do teste de dgitos (Digit Span) na ordem direta

    (esquerda) e inversa (direita) em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH, antes (0), e aps 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................146

    Figura 27 Total de palavras pronunciadas corretamente e acertos por

    quantidade de slabas nas pseudopalavras pronunciadas corretamente no desempenho do teste de pseudopalavras pelas crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH, antes (0), e aps 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.............150

  • Figura 28 Total de erros e tipos de erros cometidos no desempenho do teste de pseudopalavras pelas crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH.................................................................152

    Figura 29 Desempenho do teste de Blocos de Corsi na ordem direta

    (esquerda) e inversa (direita) em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH, antes (0), e aps 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................154

    Figura 30 Desempenho do teste de cartes sortidos de Wisconsin em

    crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH, antes (0), e aps 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.............157

    Figura 31 Desempenho do teste de trilhas A e B em crianas e adolescentes

    com diagnstico de TDAH, antes (0), e aps 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................160

    Figura 32 Total de substituies e Nmero de acertos no teste de Cdigos B

    (Substituio dgito-smbolo) em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH, antes (0), e aps 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................163

    Figura 33 Total de substituies e Nmero de acertos no teste de

    Substituio de smbolo para dgito em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH, antes (0), e aps 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato ................................................166

    Figura 34 Tempo de Reao (TR) (A), Erros de Omisso (EO) (B) e Erros de

    Adio (EA) (C) nas trs tarefas do teste de ateno visuo-espacial (TAVIS 3 R) em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH, antes (0), e aps 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................170

    Figura 35 Desempenho, Total de Acertos e Amplitude de Oscilao (A) e

    Total de Erros, Erros de Omisso e de Adio (B) no teste d2 em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH, antes (0), e aps 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.............173

    Figura 36 Distribuio de erros, por blocos de linhas, ao longo do

    desempenho no teste d2 em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH, antes (0), e aps 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................175

    Figura 37 Nmero de palavras, em blocos de 3 seqncias, evocadas

    corretamente nas listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH submetidas ao tratamento com metilfenidato por 6 meses.......177

    Figura 38 Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e

    impares do Teste de Lista de Palavras em crianas ou

  • adolescentes com diagnstico de TDAH submetidas ao tratamento com metilfenidato por 6 meses................................180

    Figura 39 Tipos de erros (intruso, repetio e perseverao) cometidos nas

    listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianas ou adolescentes com diagnstico de TDAH submetidos ao tratamento com metilfenidato por 6 meses................................181

    Figura 40 Nmero de palavras, em blocos de 3 seqncias, evocadas

    corretamente nas listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH avaliadas no incio (0) aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato..............................................................................182

    Figura 41 Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e

    impares do Teste de Lista de Palavras em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH avaliadas no incio (0), aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato..................184

    Figura 42 Tipos de erros (intruso, repetio e perseverao) cometidos nas

    listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH avaliadas no incio (0), aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato..................184

  • LISTA DE ABREVIATURAS

    ADHD = Attention Deficit and Hyperactivity Disorder ADR = Adrenalina ANOVA = Anlise de Varincia ASQ = Abbreviated Symptom Questionaire BENEMED = Benefcios em Medicamentos de Vitria, ES BCPR = Repetio de Pseudopalavras para Crianas Brasileiras CATRS-10 = Conners Abbreviated Teacher Rating Scale CCS = Centro de Cincias da Sade CID-10 = Classificao Internacional de Doenas 10. Edio CTRS-R = Forma revisada da Escala de Conners DSM II = Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais, segunda edio DSM III= Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais, terceira edio DSM IV = Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais, quarta edio DA = Dopamina DAT-1 = transportador de dopamina DRD4 = gene do receptor D4 de dopamina D2 = receptor do tipo 2 dopaminrgico D3 = receptor do tipo 3 dopaminrgico D5 = receptor do tipo 5 dopaminrgico DH = dopamina-beta-hidroxilase EEG = Eletrocardiograma ENT = Exame Neurolgico Tradicional FACITEC = Fundo de Apoio Cincia e Tecnologia do Municpio de Vitria FAESA = Faculdade de Administrao do Esprito Santo FMUSP = Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo GAMA GT = gama glutamil-transferase 5-HT = Serotonina HUCAM = Hospital Universitrio Cassiano Antnio de Moraes HTR2A = genes do receptor 2A de serotonina MCP = Memria de Curto Prazo MFD = Metilfenidato MLP = Memria de Longo Prazo NA = Noradrenalina PET = Tomografia por Emisso de Psitrons RAVEN = Matrizes Progressivas Coloridas de Ravenm (Teste de Inteligncia) SNAP-IV = Escala de Swanson, Nolam e Pelham, verso IV TAVIS = Teste de Ateno Visuo-Espacial TDAH = Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade TDE = Teste de Desempenho Escolar TGO = transaminase glutmico oxalactica TGP = Transaminase glutmico pirvida TOD = Transtorno Opositor Desafiador TSH = hormnio tireoestimulante T4 = tiroxina livre UFES = Universidade Federal do Esprito Santo WISC III Wechsler Intteligence Scale for Children verso III

  • SUMRIO

    RESUMO............................................................................................................... 18 ABSTRACT........................................................................................................... 20 1. INTRODUO.................................................................................................. 23

    1.1 Histrico e Epidemiologia........................................................................... 23 1.2 O que o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade?................. 25 1.3 Caractersticas Clnicas ............................................................................. 26 1.4 Critrios Diagnsticos pelo DSM-V............................................................ 29 1.5 Co-morbidades........................................................................................... 31 1.6 Etiologia...................................................................................................... 32

    1.6.1 Fatores ambientais............................................................................. 32 1.6.2 Fatores genticos............................................................................ ....33

    1.7 Bases Neurobiolgicas............................................................................... 35

    1.7.1. Viso neuroqumica........................................................................... 35 1.7.2. Viso antomo-funcional................................................................... 36 1.7.3. Viso neuromaturacional................................................................... 38

    1.8. Crtex Pr-Frontal e TDAH...................................................................... 38 1.9. Neuropsicologia e TDAH.......................................................................... 40

    1.9.1. Funes Executivas e Memria Operacional.................................... 41 1.9.2. Ateno............................................................................................. 44

    1.10. Tratamento com Estimulantes................................................................ 45

    1.10.1. Metilfenidato..................................................................................... 46 2. OBJETIVOS........................................................................................................ 50

    2.1 Objetivos Gerais......................................................................................... 50 2.2 Objetivos Especficos................................................................................. 50

    3. MATERIAL E MTODOS.................................................................................. 53

    3.1. Delineamento da Pesquisa......................................................................... 53 3.2. Amostras.................................................................................................... 53

    3.2.1. Grupos experimentais........................................................... .............53 3.2.2. Critrios de incluso.......................................................................... 55 3.2.3. Critrios de excluso......................................................................... 56

  • 3.3. Procedimentos Diagnsticos..................................................................... 57 3.3.1 Na Unidade de Sade ou no Consultrio........................................... 57 3.3.2 Na escola............................................................................................ 61 3.3.3 Escala de CONNERS verso para pais............................................ 61 3.3.4. Escala de CONNERS verso para professores................................ 62 3.3.5. Escala SNAP- IV verso para pais e professores............................. 63

    3.4. Avaliaes Laboratoriais............................................................................ 63 3.5. Tratamento Farmacolgico........................................................................ 64 3.6. Avaliao Neuropsicolgica....................................................................... 65 3.7. Testes Neuropsicolgicos.......................................................................... 66

    3.7.1. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, escalas geral e especial (Raven, 1999)............................................................... .... 67 3.7.2. Teste de Desempenho Escolar (TDE)............................................... 68 3.7.3. Testes de avaliao da memria operacional,funes executivas, flexibilidade cognitiva, ateno e memria...................................... 68

    3.7.3.1. Teste de Repetio de Dgitos em ordem direta e inversa...69 3.7.3.2. Teste brasileiro de repetio de pseudopalavras para

    crianas BCPR................ ............................................... . 69 3.7.3.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa.................................70 3.7.3.4. Teste de Cartes de Wisconsin (WCST)...............................70

    3.7.3.5. Teste de Construo de Trilhas partes A e B....................71 3.7.3.6. Teste de substituio de dgitos para smbolos

    CDIGO B.................................................................... .72 3.7.3.7. Teste de substituio de smbolos para dgitos................... 72 3.7.3.8. Teste de Ateno Visual TAVIS 3 R ................................. 73 3.7.3.9. Teste de Cancelamento d2.................................................. 75 3.7.3.10. Teste de Recordao Livre de Palavras............................ 76

    3.8. Protocolo Experimental..................................................... ........................ 78 3.9. Anlise de Resultados............................................................................... 79

    4. RESULTADOS.................................................................................................. 82

    4.1. PARTE I ANLISE ENTRE CRIANAS E ADOLESCENTES CONTROLE E COM DIAGNSTICO DE TDAH.................... 82

    4.1.1 Constituio das amostras................................................................. 82 4.1.2 Caractersticas scio-demogrficas................................................... 84 4.1.3. Resultados dos Exames Complementares....................................... 88 4.1.4. Anlise dos Efeitos Adversos do Metilfenidato.................................. 90 4.1.5. Comparao das escalas de avaliao do TDAH...............................91

    4.1.5.1. Conners................................................................................ 92 4.1.5.2. Snap IV................................................................................ 96

    4.1.6. Avaliao de desempenho escolar e inteligncia global ................. 100 4.1.6.1. RAVEN................................................................................ 100

  • 4.1.6.2. TDE..................................................................................... 103 4.1.7. Resultados da Avaliao Neuropsicolgica......................................110

    4.1.7.1.Teste de dgitos (digit span) ordem direta e inversa......... 110 4.1.7.2. Repetio de Pseudopalavras para crianas BCPR........112 4.1.7.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa...............................116 4.1.7.4. Teste de Cartes de Wisconsin...........................................117 4.1.7.5. Teste de Trilhas A e B.........................................................120 4.1.7.6. Cdigos B............................................................................123 4.1.7.7. Teste de substituio de smbolos para dgitos...................124 4.1.7.8. TAVIS 3 R............................................................................126 4.1.7.9. Teste de Cancelamento d2..................................................131 4.1.7.10. Teste de Recordao Livre de Palavras............................136

    4.2 PARTE II AVALIAO NEUROPSICOLGICA DO TRATAMENTO

    COM O METILFENIDATO EM CRIANAS E ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE TDAH..............144

    4.2.1. Resultados da Avaliao Neuropsicolgica......................................144

    4.2.1.1. Teste de dgitos (digit span) ordem direta e inversa.........145 4.2.1.1.1. Avaliao inicial e com 6 meses............................145

    4.2.1.1.2. Avaliao inicial, com 6 e 12 meses......................146 4.2.1.2. Repetio de Pseudopalavras para crianas BCPR........147

    4.2.1.2.1. Avaliao inicial e com 6 meses............................147 4.2.1.2.2. Avaliao inicial, com 6 e 12 meses......................149

    4.2.1.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa...............................153 4.2.1.3.1. Avaliao inicial e com 6 meses............................153 4.2.1.3.2. Avaliao inicial, com 6 e 12 meses......................154

    4.2.1.4. Teste de Cartes de Wisconsin...........................................155 4.2.1.4.1. Avaliao inicial e com 6 meses............................155 4.2.1.4.2. Avaliao inicial, com 6 e 12 meses......................156

    4.2.1.5. Teste de Trilhas A e B.........................................................158 4.2.1.5.1. Avaliao inicial e com 6 meses............................158 4.2.1.5.2. Avaliao inicial, com 6 e 12 meses......................160

    4.2.1.6. Cdigos B............................................................................162 4.2.1.6.1. Avaliao inicial e com 6 meses............................162 4.2.1.6.2. Avaliao inicial, com 6 e 12 meses......................163

    4.2.1.7. Teste de substituio de smbolos para dgitos...................164 4.2.1.7.1. Avaliao inicial e com 6 meses............................164 4.2.1.7.2. Avaliao inicial, com 6 e 12 meses......................165

    4.2.1.8. TAVIS 3 R............................................................................167 4.2.1.8.1. Avaliao inicial e com 6 meses............................167 4.2.1.8.2. Avaliao inicial, com 6 e 12 meses......................169

    4.2.1.9. Teste de Cancelamento d2..................................................171 4.2.1.9.1. Avaliao inicial e com 6 meses............................171 4.2.1.9.2. Avaliao inicial, com 6 e 12 meses......................173

    4.2.1.10. Teste de Recordao Livre de Palavras............................176 4.2.1.10.1. Avaliao inicial e com 6 meses..........................176 4.2.1.10.2. Avaliao inicial, com 6 e 12 meses....................180

  • 5. DISCUSSO......................................................................................................186

    5.1. Caractersticas Gerais dos Grupos............................................................186 5.2. Exames Complementares................................................................... .....189 5.3. Efeitos Colaterais de Curto e Longo Prazo do MFD..................................190 5.4. Comparao das Escalas de Avaliao como Parte de uma

    Avaliao Diagnstica...................................... .................... .................193

    5.5. Avaliao Neuropsicolgica no TDAH.......................................................194 5.5.1. Eficincia Intelectual..........................................................................194 5.5.2. Habilidades Acadmicas: Leitura, Escrita e Aritmtica.....................196 5.5.3. Ateno.............................................................................................199

    5.5.3.1. Velocidade psicomotora.......................................................200 5.5.3.2. Sustentao, Seletividade e Alternncia.............................202

    5.5.4. Funes Executivas..........................................................................206 5.5.5. Memria Operacional........................................................................209 5.5.6. Memria de curto e longo prazo........................................................213

    5.6. Efeitos do Metilfenidato sobre as Funes Cognitivas..............................218

    5.6.1. Ateno.............................................................................................220 5.6.2. Funes Executivas..........................................................................223 5.6.3. Memria Operacional........................................................................224 5.6.4. Memria de curto e longo prazo........................................................226

    5.7. Consideraes Finais................................................................................228 6. CONCLUSES..................................................................................................230

    7. REFERNCIAS.................................................................................................235

    8. ANEXOS............................................................................................................248

  • RESUMO

    RESUMO

    Dficits neuropsicolgicos j foram demonstrados no Transtorno de Dficit

    de Ateno e Hiperatividade (TDAH) e usualmente esto associados a prejuzos

    acadmicos e nos relacionamentos sociais. Este estudo investigou o efeito do

    tratamento por doze meses do metilfenidato (MFD) em crianas e adolescentes com

    TDAH em uma bateria neuropsicolgica para avaliar o nvel intelectual, desempenho

    escolar, e, sobretudo as funes frontais. Setenta crianas e adolescentes (7 a 14

    anos), de ambos os sexos, procedentes de servios de atendimento pblico ou

    privado e de escolas pblicas ou privadas, triados atravs da Escala de Swanson,

    Nolan and Pelham (SNAP IV) e Escala Abreviada de Conners, e com diagnstico de

    TDAH pelo DSM-IV, foram submetidos avaliao neuropsicolgica antes e aps 6

    e 12 meses de tratamento com MFD. Um grupo controle (n = 39) foi pareado por

    idade, escolaridade, classe socioeconmica e desenvolvimento puberal. A bateria

    neuropsicolgica consistiu de: (1) Matrizes Progressivas Coloridas de Raven

    (eficincia intelectual); (2) Teste de Desempenho Escolar (TDE); (3) Teste de

    Repetio de Dgitos ordem direta e inversa;(4) Teste de Cdigos B (WISC III); (5)

    Teste de substituio smbolo/dgitos; (6) Blocos de Corsi ordem direta e inversa; (7)

    Teste de Construo de Trilhas A e B; (8) Teste de Cartes de Wisconsin, (9) Teste

    de pseudopalavras para crianas brasileiras (BCPR); (10) Teste de Cancelamento

    d2; (11) TAVIS-3R; (12) Lista de Palavras. Na aplicao das escalas de Conners

    (fator hiperatividade) e SNAP-IV (sub-escalas desateno e hiperatividade), foi

    observado que estas escalas so satisfatrias para a percepo das manifestaes,

    especialmente pelos pais, e principalmente para os sintomas de hiperatividade e

    impulsividade, no sendo muito eficazes na deteco da desateno. Houve,

    contudo, correlao positiva significativa entre os resultados dos pais e professores

    na escala de Conners, mas no para a escala SNAP-IV. Na comparao entre os

    grupos, o grupo TDAH apresentou dficits nas habilidades de leitura, escrita e

    aritmtica comparado ao controle. Na avaliao neuropsicolgica o grupo TDAH

    apresentou dficits de ateno seletiva, sustentada e alternada, dficits de funes

    executivas, memria operacional e comprometimento das memrias de curto e longo

    prazo comparado ao controle. Desta forma, o comprometimento do rendimento

    escolar poderia ser secundrio s disfunes cognitivas observadas. No grupo

    TDAH o tratamento com o metilfenidato (MFD) foi iniciado aps a primeira avaliao

    18

  • RESUMO

    neuropsicolgica, sendo administrado por via oral, nas doses de 0,6 a 0,9 mg/kg/dia

    conforme resposta teraputica e tolerncia medicamentosa, dividida em duas

    tomadas, durante doze meses. O tratamento com MFD por 6 e 12 meses reverteu os

    dficits de funes cognitivas atencionais, executivas, de memria operacional e de

    memria de curto e longo prazo. Portanto, a avaliao neuropsicolgica das funes

    frontais se mostrou extremamente til tanto no auxlio do diagnstico quanto na

    avaliao cognitiva no seguimento clnico do tratamento farmacolgico.

    19

  • ABSTRACT

    ABSTRACT

    Neuropsychological deficits in Attention Deficit Hyperactivity Disorder

    (ADHD) have been related to impaired function in school, home and peer

    relationships. This study examined the effects of 12-month treatment with

    methylphenidate in children and adolescents with ADHD on frontal cognitive function

    assessed by neuropsychological tests. Seventy children and adolescents aging

    between 7 and 14 years old, of both sexes, coming either from public or private

    outpatient services or public or private schools, were selected through Swanson,

    Nolan and Pelham (SNAP IV) and Short version of Conners scales, and had ADHD

    diagnosed by DSM-IV scale. They were submitted to a neuropsychogical battery of

    tests at the beginning and after 6 or 12 months of methylphenidate treatment. A

    control group (n = 39) was paired for age, scholar degree, socioeconomic class and

    pubertal development. The neuropsychological battery consisted of: (1) Ravens

    Colored Progressive Matrices (non verbal intelligence test); (2) Scholar Performance

    Test (TDE); (3) Digit Span, forward and backward order; 4) Code Test (WISC III); (5)

    Simbol/Digit Substitution Test; (6) Corsi Blocks, forward and backward order; (7)

    Trail Making A and B; (8) Wisconsin Sorting Card Test, (9) Brazilian Childrens Test

    of Pseudoword Repetition (BCPR); (10) d2 Canceling Test; (11) TAVIS-3R; (12) Free

    Recall Word List. Conners and SNAP IV scales were able to detect most of

    symptoms of hyperactivity or impulsivity, especially in parents scale, but they were

    not good in the detection of inattention manifestation. However, there was a

    significant positive correlation between parents and teachers scales for Conners but

    not for SNAP IV. TDAH group showed deficits in reading, writing and arithmetic skills

    as compared to control group. In the neuropsychological tests TDAH group showed

    significant deficits in attention in its selectivity, concentration and alternation, in

    executive functions, working memory and short- and long-term memory as compared

    to control group. Thus, the impaired school performance would be secondary to

    cognitive dysfunctions in this pathology. Treatment with methylphenidate was started

    in TDAH group right after the first neuropsychological evaluation. It was given orally

    at doses of 0.6 to 0.9 mg/kg/day, twice a day, according to the therapeutic response

    and tolerance. Treatment for 6 or 12 months reverted most of all deficits of cognitive

    functions such as attention, executive function, working memory and short- and long-

    term memory. Therefore, neuropsychological evaluation of frontal functions showed

    20

  • ABSTRACT

    to be of importance in helping to diagnose ADHD and also in the clinical and

    cognitive follow-up of a pharmacological treatment in this pathology.

    21

  • 1. INTRODUO

  • INTRODUO

    1. INTRODUO

    1.1. Histrico e epidemiologia

    Na literatura mdica as primeiras referncias aos transtornos hipercinticos

    ocorreram na metade do sculo XIX (Barkley, 1998). importante salientar que a

    primeira descrio do transtorno em um jornal mdico (Lancet) foi feita por um

    pediatra, George Still, em 1902 (Rohde e Halpern, 2004; NIMH, 2003; Morgan,

    1999), que descreveu em 43 crianas comportamentos de agresso, desobedincia,

    emotividade, desinibio, ateno contnua limitada e deficincia do comportamento

    governado por regras. Ele atribuiu estes comportamentos a um defeito do controle

    moral, o que significa uma limitao da capacidade do indivduo de regular o

    comportamento baseado no conhecimento do que certo, seja por falta de

    compreenso, motivao ou inibio. Ele considerou que esses comportamentos

    estariam de algum modo relacionados com a deficincia de ateno contnua, e que

    teriam uma origem neurolgica (Morgan, 1999).

    De 1930 a 1960 esses sintomas foram relacionados a leses cerebrais e

    mostravam semelhanas aos observados em animais e humanos com leses

    frontais. Surgiu a designao de leso cerebral mnima, modificada em 1962 para

    disfuno cerebral mnima, reconhecendo que as alteraes caractersticas da

    sndrome relacionavam-se mais a disfunes em vias nervosas do que propriamente

    a leses nas mesmas (Rohde e Halpern 2004). Desde ento, vrios trabalhos

    cientficos sobre o transtorno tm sido publicados trazendo informaes sobre a

    natureza, a etiologia, a evoluo e o tratamento.

    No fim dos anos de 1930, descobriu-se que os medicamentos estimulantes

    melhoravam os sintomas da doena, marcando o incio do tratamento farmacolgico

    para os distrbios comportamentais. Foi documentada a eficcia das anfetaminas

    em reduzir os comportamentos disruptivos e aumentar o desempenho acadmico

    nos distrbios comportamentais. O uso dos estimulantes tornou-se bem mais

    disseminado na dcada de 1960 e em 1970 foi considerado o tratamento de escolha

    para estas condies, persistindo at os dias atuais (Barkley, 1998).

    23

  • INTRODUO

    A partir de 1960 os sintomas de excessiva atividade motora foram

    considerados primordiais e o DSM II (Manual Diagnstico e Estatstico dos

    Distrbios Mentais, Segunda Edio) utilizou o termo Reao Hipercintica para

    descrever a sndrome (Benczik, 2002). A Classificao Internacional das Doenas,

    CID-9, manteve uma denominao semelhante Sndrome Hipercintica.

    Em 1970 os pesquisadores Douglas et al, (apud Barkley, 1998, p. 12)

    consideraram o dficit na ateno como um elemento crucial, em vez de um

    fenmeno associado ao transtorno, e, foi chamado de Distrbio de Dficit de

    Ateno. Posteriormente identificaram-se vrias outras caractersticas, como

    respostas impulsivas, problemas na regulao dos impulsos, nas habilidades

    cognitivas, incluindo a memria e nos relacionamentos sociais (Barkley, 1998). O

    aumento crescente nas pesquisas continuou nos anos subseqentes, fazendo desta

    patologia um dos distrbios psiquitricos da infncia e adolescncia melhor

    estudados.

    Iniciando a dcada de 1980 foi publicado o DSM-III (Manual Diagnstico e

    Estatstico dos Distrbios Mentais, Terceira Edio) pela Sociedade Americana de

    Psiquiatria, sendo re-conceituado a partir do DSM II, e o nome Transtorno de Dficit

    de Ateno surgiu pela primeira vez. Essa nova definio deixava claro que o ponto

    central do problema era a dificuldade de manter a ateno (Phelan, 2005). Na

    reviso do DSM III em 1987 o transtorno foi classificado com base na presena ou

    ausncia de impulsividade e hiperatividade (Barkley, 1997, 1998) e o nome do

    distrbio foi modificado para Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade

    (TDAH).

    Os sistemas classificatrios modernos utilizados em psiquiatria, CID-10 e

    DSM-IV, utilizam nomenclaturas diferentes (Transtorno de Dficit de

    Ateno/Hiperatividade no DSM-IV e Transtornos Hipercinticos na CID-10),

    entretanto, apresentam mais similaridades que diferenas nas diretrizes diagnsticas

    do transtorno (Rohde e Halpern, 2004).

    A prevalncia do transtorno varia de acordo com a metodologia empregada

    (tipo de amostra, fontes de informaes, critrios diagnsticos utilizados, idade)

    24

  • INTRODUO

    (Dulcan, 1997). o mais prevalente distrbio comportamental da infncia (Casey et

    al.; 1997, Paule et al., 2000), comprometendo 3 a 6% da populao infantil em idade

    escolar (Ernst & Zametkin, 1998; Ballard et al., 1997; Wilson, 2000; Carlsson, 2001).

    Estudos nacionais utilizando os critrios diagnsticos do DSM-IV encontraram taxas

    de prevalncia de 5,8% em crianas em idade escolar (Rohde et al., 2003),

    resultados esses compatveis aos citados na literatura internacional.

    A prevalncia do TDAH varia significativamente entre meninos e meninas,

    de 2:1 em estudos populacionais a 10:1 em estudos clnicos, de meninos afetados

    em relao s meninas (Barkley, 1998). A maior prevalncia nos meninos

    provavelmente se deve ao fato das meninas apresentarem mais o TDAH com

    predomnio de desateno e menos sintomas de conduta em comorbidade,

    incomodando menos aos familiares e escola, e, portanto, sendo menos

    encaminhada para tratamento (Breton et al., 1999; apud Golfeto & Barbosa, 2003).

    Apesar destas diferenas de prevalncia em relao ao gnero, estudos clnicos

    sugerem que meninos e meninas so similares na apresentao dos sintomas, muito

    embora os estudos epidemiolgicos refiram que nas amostras populacionais as

    meninas manifestam comportamentos menos agressivos (Barkley, 1998). A relao

    entre meninos e meninas comprometidas conforme a classificao do TDAH de

    4:1 no subtipo Hiperativo/Impulsivo e 2:1 no tipo com predomnio de desateno

    (Dulcan et al., 1997).

    1.2. O que o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade?

    O transtorno do dficit de ateno e hiperatividade ou TDAH um

    transtorno de desenvolvimento do auto-controle que consiste em problemas com a

    ateno, com o controle do impulso e com o nvel de atividade (Barkley, 1997; 2002).

    Esses problemas se refletem em prejuzos na vontade da criana em controlar seu

    prprio comportamento relativo passagem do tempo, em ter em mente objetivos

    futuros e consequncias (Barkley, 2002).

    o transtorno psiquitrico mais comum da infncia e adolescncia, sendo

    definido no DSM-IV como um distrbio comportamental que consiste em um padro

    25

  • INTRODUO

    persistente de desateno e/ou hiperatividade mais freqente e grave do que aquele

    observado em indivduos em nvel equivalente de desenvolvimento, ocorrendo em

    mltiplos ambientes e causando grande comprometimento funcional, no atribuvel

    primariamente a outros distrbios (APA, 2000).

    Inicia-se na infncia, prolonga-se na adolescncia e vida adulta causando

    srios prejuzos no funcionamento global dessas pessoas. As manifestaes dos

    sintomas vo mudando em qualidade e intensidade ao longo do desenvolvimento,

    mas a maioria dos portadores continua a apresentar alguns sintomas na idade

    adulta. Estudos longitudinais indicam que 30 a 70% das crianas com TDAH

    continuam a apresentar sintomas na fase adulta (Casey et al., 1997; Ernst e

    Zametkin, 1998; Wilson, 2000; Biederman, 1998, apud Andrade, 2003).

    As caractersticas centrais do transtorno, desateno, hiperatividade e

    impulsividade, cursam com grande heterogeneidade clnica (Roman et al., 2002) e

    afetam de modo adverso o desempenho acadmico, os relacionamentos social e

    familiar, o ajustamento psicossocial e a vida profissional dos portadores (Phelan,

    2005).

    1.3. Caractersticas clnicas

    Independente dos sistemas classificatrios utilizados as crianas com TDAH

    so facilmente reconhecidas em clnicas, escolas e em casa (Rohde et al., 2001;

    Dulcan, 1997). Os sintomas de desateno, hiperativivdade e impulsividade como

    sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relao das

    crianas (com os pais e/ou colegas e amigos), de sistemas educacionais

    inadequados, ou estar associados a outros transtornos comumente encontrados na

    infncia e adolescncia. Portanto, para o diagnstico de TDAH importante

    considerar estes sintomas na histria de vida da criana (Phelan, 2005; Rohde e

    Halpern, 2004; Goldstein e Goldstein, 2004).

    A apresentao clnica varia de acordo com o estgio do desenvolvimento.

    Em pr-escolares sintomas relacionados hiperatividade/impulsividade so mais

    26

  • INTRODUO

    freqentes do que os sintomas de desateno. Entretanto, deve ser lembrado que

    uma atividade motora mais intensa caracterstica dessa faixa etria sendo

    necessrio comparar a intensidade dos sintomas e o seu conseqente prejuzo

    funcional com o perfil de comportamento normal do desenvolvimento.

    Na adolescncia os sintomas de hiperatividade tendem a diminuir,

    entretanto, os sintomas de desateno e impulsividade permanecem de forma mais

    acentuada (Dulcan et al., 1997; Castellanos, 1997 apud Andrade, 2003).

    Comprometimentos nos adolescentes incluem desateno, dficits no controle dos

    impulsos, desorganizao, dificuldades em estabelecer prioridades e em usar

    estratgias na resoluo de problemas, resultando em baixo rendimento escolar,

    baixa auto-estima, difcil relacionamento com os pares e desempenho profissional

    imprevisvel (Phelan, 2005; Dulcan et al., 1997). Portanto, conhecimento do

    desenvolvimento normal da criana e o perfil de sintomas do TDAH na adolescncia

    so essenciais no diagnstico, uma vez que caractersticas normais do

    desenvolvimento podem ser interpretadas como sintomas do transtorno, exigindo

    cautela no diagnstico, particularmente na idade pr-escolar.

    Segundo Rohde e Halpern (2004) so indcios da presena do transtorno:

    1. A durao dos sintomas de desateno e/ou hiperatividade normalmente eles iniciam-se cedo, desde a idade pr-escolar, e

    persistem por perodos de vrios meses de sintomatologia intensa;

    2. Freqncia e intensidade no diagnstico necessrio a presena freqente de seis ou mais sintomas de desateno e/ou seis ou mais

    sintomas de hiperatividade/impulsividade (tabela 1);

    3. Persistncia dos sintomas em mais de um contexto ao longo do tempo a presena dos sintomas devem ser identificadas em vrios ambientes

    (na escola, em casa, durante as atividades de lazer), e permanecerem

    constantes ao longo do perodo avaliado (sintomas que ocorrem apenas

    em um ambiente e flutuaes na sintomatologia com perodos

    assintomticos, no so caractersticas de TDAH);

    27

  • INTRODUO

    4. Prejuzo clnico significativo sintomas de hiperatividade/impulsividade sem prejuzo funcional podem significar mais estilos individuais de

    funcionamento e temperamento do que o transtorno propriamente dito;

    5. Interpretao dos sintomas necessrio no s a listagem dos sintomas (tabela 1) mas tambm o entendimento do seu significado (p.

    ex: importante verificar se a criana no segue instrues porque no

    consegue manter a ateno durante uma explicao ou por um

    comportamento de oposio e desafio a pais e professores).

    Barkley em 1997 props um modelo de disfunes executivas para explicar

    o quadro clnico comportamental e os dficits cognitivos usualmente descritos no

    TDAH. Este modelo compreende cinco maiores funes executivas que habilitam o

    indivduo no reconhecimento e controle de suas aes direcionadas a metas:

    (1) controle inibitrio,

    (2) memria operacional no-verbal,

    (3) memria operacional verbal,

    (4) auto-regulao da emoo e motivao, e,

    (5) reconstituio (anlise e sntese comportamentais)

    Segundo Barkley, dessas cinco funes executivas o controle inibitrio o

    mais deficiente no TDAH podendo trazer mais prejuzos sociais e psicolgicos que

    as outras quatro funes executivas (Spencer, 2002).

    Crianas com TDAH apresentam uma diminuio na capacidade de inibio

    do comportamento e/ou do controle de impulsos, manifestados por dificuldades em

    conter suas respostas frente a uma situao e para pensar antes de agir.

    Normalmente so excessivas, falam alto, fazem comentrios sem pensar e com

    freqncia monopolizam as conversaes. A capacidade de parar, pensar, planejar

    e ento agir, assim como a de sustentar a ao face a distraes considerado

    problema crucial no TDAH. Este modelo defendido por Barkley explica os

    comportamentos de TDAH do tipo combinado e com predomnio de

    hiperatividade/impulsividade, mas no os tipos de TDAH com predomnio de

    desateno.

    28

  • INTRODUO

    Crianas com TDAH com predomnio de desateno, segundo Barkley,

    mostram uma deficincia de ateno seletiva que no est relacionada aos

    problemas de inibio comportamental e auto-regulao (Phelan, 2005).

    1.4. Critrios diagnsticos pelo DSM-IV

    No existe um marcador biolgico nico e indiscutvel para todos os casos

    de TDAH e o diagnstico eminentemente clnico, baseado em critrios clnicos

    claros e bem definidos provenientes de sistemas classificatrios como o DSM-IV

    (tabela 1) ou a CID-10 (Riesgo, 2004; APA, 2000).

    O DSM-IV prope a necessidade de pelo menos seis sintomas de

    desateno e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnstico

    de TDAH (Phelan, 2005; Rohde e Halpern, 2004; Barkley, 2002). Entretanto, no

    diagnstico de adolescentes e adultos recomendado no se restringir

    exclusivamente ao nmero de sintomas, mas considerar o grau de prejuzo no

    funcionamento global, uma vez que o prejuzo pode ocorrer mesmo com um nmero

    inferior de sintomas normalmente listados no DSM-IV (Rohde e Halpern, 2004; APA,

    2000).

    O DSM-IV e a CID-10 incluem um critrio de idade de incio dos sintomas

    (antes de sete anos) para o diagnstico do transtorno, entretanto sugere-se no

    descartar a possibilidade do diagnstico em pacientes que apresentem sintomas

    causando prejuzo aps os sete anos (Paule et al., 2000; Rodhe, Barbosa et al,

    2000).

    O DSM-IV subdivide o TDAH conforme o predomnio dos sintomas em trs

    tipos (APA, 1994; 2000):

    1. TDAH com predomnio de sintomas de desateno;

    2. TDAH com predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade;

    3. TDAH combinado

    29

  • INTRODUO

    Tabela 1 - Critrios diagnsticos do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) segundo o Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais, Quarta Edio (DSM-IV). A. B. C. D. E.

    Ou (1) ou (2) (1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram por pelo menos 6

    meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: Desateno:

    a) freqentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras

    b) com freqncia tem dificuldades para manter ateno em tarefas ou atividades ldicas c) com freqncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra d) com freqncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas

    domsticas ou deveres profissionais (no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues)

    e) com freqncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades f) com freqncia evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforo

    mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa) g) com freqncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (por exemplo,

    brinquedos; tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais) h) facilmente distrado por estmulos alheios s tarefas i) com freqncia apresenta esquecimento em atividades dirias

    (2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento:

    Hiperatividade:

    a) freqentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira b) freqentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se

    espera que permanea sentado c) freqentemente corre ou escala em demasia, em situaes nas quais isso inapropriado

    (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao) d) com freqncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em

    atividades de lazer e) est freqentemente a mil ou muitas vezes age como se estivesse a todo vapor f) freqentemente fala em demasia

    Impulsividade:

    g) freqentemente d respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas

    h) com freqncia tem dificuldade para aguardar a sua vez i) freqentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-

    se em conversas ou brincadeiras) Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desateno que causaram prejuzo estavam presentes antes dos 7 anos de idade. Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa). Deve haver claras evidncias de prejuzo clinicamente significativo no funcionamento social, acadmico ou ocupacional. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psictico e no ser melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade).

    30

  • INTRODUO

    O tipo com predomnio dos sintomas de desateno mais freqente no

    sexo feminino e parece apresentar juntamente com o tipo combinado taxa mais

    elevada de prejuzo acadmico, o tipo com predomnio de sintomas de

    hiperatividade/impulsividade apresenta taxa mais elevada de impopularidade e de

    rejeio pelos colegas e o tipo combinado maior prejuzo funcional quando

    comparado aos dois outros grupos (Rohde et Biederman, 2000).

    Segundo Carlson e Mann (2000 apud Andrade et Gaio, 2003) a

    prevalncia dos tipos de TDAH em amostras clnicas foi de 55% no tipo combinado e

    27% no tipo com predomnio de desateno.

    1.5. Co-morbidades

    A presena do diagnstico de TDAH no exclui outros diagnsticos, mas, de

    fato, aumenta a probabilidade de que outro distrbio esteja presente (Morgan, 1999).

    Assim sendo, no diagnstico de crianas com TDAH deve-se ter cautela para no

    descartar a existncia de outros distrbios associados.

    A prevalncia elevada de co-morbidades no TDAH interfere na

    manifestao clnica do transtorno, dificulta o processo diagnstico e afeta o

    prognstico e o tratamento (Souza et Pinheiro, 2003).

    A taxa de co-morbidade significativa em transtorno de conduta e

    transtorno opositor desafiador (30 a 50%), depresso (15 a 20%), transtornos de

    ansiedade (25%), transtornos do aprendizado (10 a 25%) e abuso e dependncia de

    substncias (9 a 40%) (Souza et Pinheiro, 2003; Rohde, 2002).

    A investigao de co-morbidades no TDAH pode ajudar a identificar

    subgrupos de pacientes que apresentem curso, prognstico, fatores familiares e

    respostas diferenciadas de tratamento (Souza et al., 2001).

    31

  • INTRODUO

    1.6. Etiologia

    Apesar dos avanos nos ltimos anos nas reas de gentica e neurofisiologia

    no TDAH os mecanismos biolgicos envolvidos nesse transtorno continuam no

    esclarecidos (Levy et al., 2001). O TDAH no parece ter uma etiologia nica e os estudos so consistentes com

    a hiptese multifatorial. Na verdade, como em outras condies psiquitricas, parece

    ser causado pela combinao de fatores biolgicos, genticos e ambientais

    (Spencer et al., 2002). Entretanto, como estes componentes se combinam causando

    o TDAH ainda desconhecido (Faraone & Biederman, 1998; Amen, 2001).

    Acredita-se que vrios genes de pequeno efeito sejam responsveis por uma

    vulnerabilidade (ou suscetibilidade) gentica ao transtorno, qual se somam

    diferentes agentes ambientais. Desta forrma, os sintomas do TDAH em um

    indivduo, parecem depender de quais genes de suscetibilidade esto agindo, de

    quanto cada um deles contribui para a doena e da interao desses genes entre si

    e com o ambiente (Roman et al, 2003). Muitos estudos j tentaram definir quais

    seriam os subfentipos com um componente gentico maior e mais homogneo, e

    aqueles com um componente ambiental maior (Faraone et al., 2000a).

    Nas ltimas dcadas, apesar do crescente reconhecimento da heterogeneidade

    do distrbio e dos esforos nas pesquisas, houve poucas alteraes no diagnstico

    e tratamento. O clnico defronta-se com uma literatura crescente que, muitas vezes

    contraditria, induzindo a uma confuso referente s melhores prticas de

    diagnstico e tratamento. Cumpre lembrar, como j foi mencionado anteriormente,

    que ainda no existe um marcador biolgico para o TDAH (Paule et al., 2000).

    1.6.1. Fatores ambientais

    A maioria dos estudos sobre o envolvimento de possveis agentes

    ambientais e o desenvolvimento do TDAH apenas evidenciaram uma associao

    32

  • INTRODUO

    desses fatores, no sendo possvel estabelecer uma relao direta de causa e efeito

    (Faraone e Biederman, 1998).

    A associao entre TDAH e complicaes na gestao ou no parto tem sido

    abordada em vrios estudos com resultados s vezes divergentes, mas a tendncia

    de se aceitar que complicaes como (toxemia, eclmpsia, ps-maturidade fetal,

    durao do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer, prematuridade, hemorragia

    pr-parto e m sade materna) predisponham ao transtorno (Faraone e Biederman,

    1998).

    Levy et al. (apud Roman et al., 2003) tm documentado que a exposio ao

    fumo e lcool na gravidez parece atuar como fator de risco para o desenvolvimento

    do TDAH. Segundo estes autores, outros fatores como danos cerebrais perinatais no

    lobo frontal podem afetar processos de ateno, motivao e planejamento,

    relacionando-se indiretamente com o transtorno.

    1.6.2. Fatores genticos Os estudos genticos clssicos, que compreendem as pesquisas com

    famlias, gmeos, com crianas adotadas e as anlises de segregao, trouxeram

    contribuies importantes no esclarecimento da existncia de um componente

    gentico influenciando no transtorno (Dulcan, 1997). por meio desse tipo de

    estudo que se confirma a existncia de um componente gentico detereminando ou

    influenciando uma caracterstica e tambm permite estimar o tamanho do efeito

    desse componente no fentipo e como ocorre a sua transmisso.

    Nos ltimos anos os estudos de gentica molecular no TDAH vm

    despertando interesses crescentes, em que possveis marcadores genticos so

    investigados por intermdio de diferentes tipos de anlises. Os principais alvos

    dessas pesquisas so genes que codificam componentes dos sistemas

    dopaminrgico, noradrenrgico e mais recentemente, serotonrgico, uma vez que

    estudos neurobiolgicos sugerem fortemente a participao desses

    neurotransmissores na fisiopatologia da doena (Roman et al., 2002).

    33

  • INTRODUO

    O sistema dopaminrgico tem sido o mais abordado na maioria dos estudos

    moleculares do TDAH. Os primeiros estudos conduzidos foram com o gene do

    transportador de dopamina (DAT1). O primeiro relato de associao do gene (DAT1)

    com a doena foi feito por Cook et al, 1995, que investigaram um polimorfismo de

    nmero varivel de repeties em tandem (VNTR), localizado na regio 3 do gene.

    Pelo mtodo de risco relativo de hapltipos (HRR), no qual, para determinado

    marcador compara-se a frequncia dos alelos parentais transmitidos ao filho afetado

    com a frequncia dos alelos parentais no transmitidos, foi detectada uma

    associao com o alelo de 480pb (pares de base), que corresponde a 10 cpias da

    unidade de repetio de 40 pb (alelo 10R) (Roman et al, 2002).

    Outro gene intensamente investigado no TDAH o gene do receptor D4 de

    dopamina (DRD4), com resultados controversos em vrios estudos. Praticamente

    todos os demais genes conhecidos do sistema dopaminrgico j foram objetos de

    estudos de associao com o TDAH, incluindo genes que codificam os receptores

    D2, D3 e D5, e genes de enzimas relacionadas ao metabolismo da dopamina (DA)

    (DiMaio et al., 2003).

    Poucos estudos foram realizados com genes do sistema noradrenrgico. Os

    estudos atuais concentram-se principalmente no gene que codifica a enzima

    dopamina-beta-hidroxilase (DH). Genes dos receptores adrenrgicos tambm j

    foram investigados no TDAH (Arnsten, 2000).

    Recentemente esto sendo investigados os genes do receptor 2A de

    serotonina (HTR2A) e do transportador de serotonina com resultados promissores

    (Roman et al.; 2002).

    Portanto, o esclarecimento da etiologia do TDAH ainda est no incio.

    Talvez devido prpria heterogeneidade gentica e alta complexidade clnica da

    doena. Mesmo, em relao gentica os resultados so contraditrios, e nenhum

    dos genes investigados, nem mesmo o DRD4 ou o DAT1, pode ser considerado

    como necessrio ou suficiente ao desenvolvimento do transtorno.

    34

  • INTRODUO

    1.7. Bases neurobiolgicas O TDAH atualmente melhor compreendido com base em parmetros

    comportamentais do que neurobiolgicos propriamente dito. Dada a

    heterogeneidade de manifestaes clnicas existentes provvel que o TDAH seja

    decorrente de mais de uma condio (Riesgo et al., 2004). Por isso difcil

    determinar uma base neurobiolgica nica para o transtorno.

    Desta forma, as bases neurobiolgicas do TDAH podem ser discutidas do

    ponto de vista neuromaturacional, antomo-funcional (sistemas atencionais anterior

    e posterior) e neuroqumico, sendo estas tentativas de compreender a neurobiologia

    subjacente ao TDAH derivadas de estudos neuropsicolgicos, de neuroimagem e de

    neurotransmissores.

    1.7.1. Viso neuroqumica

    Os primeiros estudos sobre a neurobiologia do TDAH concentraram-se na

    neuroqumica. Alteraes da funo dopaminrgica e noradrenrgica foram

    consideradas centrais nos sintomas do TDAH porque (1) os sintomas de TDAH so

    tratados mais eficazmente por medicamentos que influenciam tais sistemas de

    neurotransmissores (Solanto, 1998; Greenhill et al., 1999) e (2) estudos em animais

    implicam o envolvimento desses neurotransmissores e as reas cerebrais nos quais

    eles so fundamentais na neurobiologia do TDAH (Russel et al., 1995; Paule et al.,

    2000).

    As primeiras teorias neuroqumicas propostas para explicar o TDAH

    basearam-se no metabolismo das catecolaminas, visto que as regies implicadas

    em sua fisiopatologia so primariamente inervadas por esses neurotrnsmissores

    (Solanto, 1998; Arnsten et al., 1996).

    A funo dos neurotransmissores noradrenrgicos na gnese do TDAH foi

    amplamente revisada por Pliszka et al., 1996. Estes autores enfatizam a interao

    da noradrenalina (NA), adrenalina (ADR) e DA na modulao da ateno e no

    controle dos impulsos. Segundo eles alguns sintomas do TDAH teriam origem em

    35

  • INTRODUO

    um excesso de NA no locus coeruleus, que alteraria as funes cognitivas

    relacionadas com a ateno. Essa funo pode ser comprovada pela eficincia da

    clonidina, 2-agonista que diminui a taxa de descarga do locus coeruleus, em

    diminuir comportamentos disruptivos em crianas com TDAH (Solanto, 1998;

    Williams et al.,1999).

    A teoria dopaminrgica sugere que h uma disfuno no metabolismo da

    DA em algumas regies cerebrais. Sua hipofuno (nas regies corticais) seria

    responsvel pelos dficits cognitivos e pelas disfunes executivas, enquanto a

    hiperfuno (nas reas striatais) responderia pelos sintomas de hiperatividade e

    impulsividade (Castellanos, 1997 apud Szobot et al., 2003). A diminuio da

    desateno com o uso do metilfenidato, o qual ser abordado especificamente mais

    adiante, d o suporte farmacolgico para a teoria da hipofuno dopaminrgica no

    TDAH (Castellanos, 1997 apud Szobot et al., 2003; Solanto, 1998; Riesgo et al.,

    2004).

    Porm, o envolvimento do sistema dopaminrgico no TDAH parece ser mais

    complexo. Estudos em animais mostraram que a deficincia do transportador e dos

    receptores D1 e D3 de DA aumenta a atividade motora, enquanto a deficincia de

    receptores D3 e D4 reduz esta atividade. Alm disso, os efeitos pr e ps-sinpticos

    dos estimulantes parecem ser diferentes conforme a regio dopaminrgica

    considerada (Swanson et al., 1998 apud Szobot et al., 2003).

    Alm do envolvimento da NA e DA no TDAH disfunes em outros sistemas

    de neurotransmissores esto sendo investigados. Estudos mais recentes do

    suporte participao da serotonina (5-HT) no TDAH (Fisher, 1998; Puumala &

    Sirvio, 1998).

    1.7.2. Viso antomo-funcional

    Uma das primeiras teorias antomo-funcionais para explicar a neurobiologia

    do TDAH descrevia disfunes nas reas frontais e em suas conexes subcorticais

    no sistema lmbico. O TDAH era entendido como sendo resultante de uma

    deficincia no controle inibitrio frontal sobre as estruturas lmbicas (Riesgo, 2004).

    36

  • INTRODUO

    No entanto, a teoria de um nico sistema atencional, apesar de bem comprovada por

    vrios estudos, pode explicar alguns, mas no todos os casos de TDAH.

    Estudos com tomografia por emisso de positrons (PET) em humanos

    combinados com estudos em outros primatas esclareceram os circuitos neurais

    envolvidos na ateno (Posner e Raichle, 1994 apud Nahas et al., 2004; Posner e

    Dehaene, 1994).

    Desta forma, o sistema visual atencional foi dividido em dois sistemas: um

    anterior, dopaminrgico envolvendo a regio pr-frontal, cingulado anterior e

    ganglios da base, e outro posterior, noradrenrgico envolvendo o crtex parietal

    posterior, o colculo superior e o pulvinar. Os mecanismos envolvidos na ateno

    parecem depender do bom funcionamento dessas redes nervosas incluindo tanto as

    pores anteriores como as pores posteriores do sistema nervoso (Posner &

    Dehaene, 1990; 1994).

    O sistema atencional anterior desempenha uma funo mais executiva

    (ateno para a ao), envolvido no recrutamento atencional para deteco de

    estmulos e controle das reas cerebrais para o desempenho de tarefas cognitivas

    complexas (Nahas et al., 2004; Pliszka et al., 1996; Posner, 1994). A DA um

    importante ativador, que desliga novas informaes externas e prepara para ao

    motora.

    O sistema atencional posterior, tambm denominado de sistema de ateno

    perceptiva, responsvel por selecionar a localizao de um estmulo especfico

    entre muitos e por deslocar a ateno de um estmulo a outro (Posner e Dehaene,

    1990), ou seja, est envolvido no processo de orientao da ateno (Nahas et al.,

    2004). O locus coeruleus, estrutura que parece estar envolvida neste sistema,

    tambm desempenha importante papel na ateno, sendo constitudo basicamente

    de neurnios noradrenrgicos e se torna muito ativo em resposta a estmulos

    especficos (Pliszka et al., 1996).

    37

  • INTRODUO

    Apesar da importncia das funes dos dois sistemas atencionais na

    neurobiologia do TDAH, ainda so escassas as demonstraes diretas de suas

    relaes recprocas no transtorno (Levy e Farrow, 2001).

    1.7.3. Viso neuromaturacional

    O processo neuromaturacional do encfalo tem uma progresso pstero-

    anterior, ou seja, primeiro mieliniza os axnios da regio da viso e por ltimo

    mieliniza os das reas anteriores. Por isso, do ponto de vista neuroevolutivo,

    aceitvel certo grau de hiperatividade em crianas sem distrbios, at

    aproximadamente os 4 ou 5 anos, uma vez que a regio pr-frontal, onde situa-se o

    freio motor, s completa seu ciclo mielinogentico nessa faixa etria (Riesgo,

    2004). Concomitante ao amadurecimento observvel avaliao clnica ocorre

    tambm um amadurecimento eletrogrfico.

    Admite-se que alguns eventos pr e ps-natais possam interferir no

    amadurecimento neurolgico normal. Fatores ambientais como baixo peso ao

    nascer, a prematuridade, a exposio pr-natal ao lcool e fumo, podem estar

    associados a anormalidades do desenvolvimento dos circuitos fronto-estriatais no

    TDAH (Barkley, 1998; Riesgo et al., 2004; Fisher, 1998).

    Anormalidades do desenvolvimento foram identificadas no circuito fronto-

    estriatal em crianas com TDAH usando medidas volumtricas qualitativas do ncleo

    caudado (Castellano et al.; 1994).

    1.8. Crtex Pr-Frontal e TDAH

    O Crtex Pr-frontal (CPF) crtico para o comportamento humano e

    animal. uma das estruturas centrais dos circuitos frontais-subcorticais que prov

    uma base para se compreender as similaridades das alteraes comportamentais

    associadas a diversas leses anatmicas (Cummings, 1993; Tekin & Cummings,

    2002).

    38

  • INTRODUO

    Disfunes nos circuitos frontais-subcorticais esto associadas a vrias

    sndromes neuro-comportamentais, incluindo desordens da funo executiva, tais

    como: as doenas de Parkinson e Hungtinton, alteraes da personalidade,

    distrbios do humor como a mania e depresso; o distrbio compulsivo-obsessivo,

    esquizofrenia, e, disfunes da ateno, como o TDAH. (Reading, 1991; Cummings,

    1993; Arnsten, 1998; Fisher, 1998).

    O circuito pr-frontal dorsolateral est envolvido principalmente nas funes

    executivas. Disfunes neste circuito causam a sndrome disexecutiva. Evidncias

    recentes tm considerado o TDAH como o prottipo de uma sndrome disexecutiva

    (Barkley, 1997). Baseados em dados clnicos e neuropsicolgicos sugere-se que os

    circuitos rbitofrontal e o pr-frontal dorsolateral estariam comprometidos no TDAH

    (Tekin & Cummings, 2002; Casey et al., 1997).

    O CPF desempenha papel importante na ateno, particularmente no

    controle dos sistemas inibitrios (Casey et al., 1997), nas respostas executivas

    (Smith & Jonides, 1999), na ateno seletiva (Dias et al., 1996) e dividida (Godefroy

    & Rousseaux, 1996), sustentao da ateno (Granon et al., 1998) e tambm no

    planejamento e autocontrole (Barkley, 1997). Desta forma, diferentes sistemas

    neuronais relacionados ao CPF, incluindo o sistema dopaminrgico

    mesolimbocortical e o nigroestriatal j foram implicados no TDAH.

    O CPF tambm importante no processamento de um tipo de memria

    transitria, a memria operacional, sendo que as bases anatmicas desta funo

    cognitiva envolvem pores do crtex pr-frontal dorso lateral e reas relacionadas

    ao crtex posterior (ps-central) no homem. A memria operacional um tipo de

    memria temporria requerida na execuo de tarefas rotineiras (Goldman-Rakic,

    1992). necessria em vrias habilidades cognitivas, como leitura, aprendizado,

    compreenso e soluo de problemas (Baddeley, 1983; 1997), e est ativa somente

    quando a ao est para ser executada, no sendo mais ativa aps a concluso da

    tarefa.

    consenso geral que disfunes nos circuitos do CPF e estriado so

    centrais nos sintomas do TDAH, (Arnsten, 1998). Estas observaes baseiam-se

    39

  • INTRODUO

    primariamente na natureza dos sintomas no distrbio; como o prejuzo nas funes

    executivas e atencionais, e a excessiva atividade motora, associados a leses dos

    lobos frontais (CPF) e gnglios da base, respectivamente (Ernst e Zametkin, 1998;

    Russel, 2000).

    Vrias evidncias sugerem que a disfuno primria no TDAH est mais na

    falncia da resposta inibitria (descrita como impulsividade) (Barkley, 1994) do que

    em outros problemas atencionais, estando o CPF e os circuitos frontoestriatais

    implicados nesta disfuno (Puumala & Sirvio, 1998).

    Tcnicas avanadas de neuroimagem nos permitem avaliaes tanto

    estruturais como funcionais do crebro. Estes estudos tm demonstrado que o

    circuito frontoestriatal direito est particularmente envolvido na resposta inibitria, ou

    seja, na supresso de uma resposta atencional e comportamental a estmulos

    irrelevantes do ambiente interno e externo (Casey et al., 1997). Imagens por

    Ressonncia Magntica do encfalo evidenciaram reduo anatmica do lobo frontal

    direito particularmente nas suas regies superior, anterior e posterior em pacientes

    com TDAH (Ernst & Zmetkin, 1995; Papa et al., 1998).

    Estudos em animais j evidenciaram que leses nas projees

    dopaminrgicas mesocorticais para o CPF produzem distrbios comportamentais

    similares aos observados no TDAH, como hiperatividade e prejuzo no desempenho

    em testes de alternncia com retardo, podendo resultar de hiper-reao aos

    estmulos ambientais (dficit de ateno) ou de uma inabilidade em suprimir um

    comportamento motor (desinibio comportamental) (Russel et al., 1995; Smith &

    Jonides, 1999; Pliszka et al.;1996).

    1.9. Neuropsicologia e TDAH

    O TDAH est associado a vrios dficits neuropsicolgicos, demonstrados

    em crianas, adolescentes e adultos que interferem com o seu adequado

    funcionamento e com sua adaptao s demandas sociais (Seidman et al., 1997;

    Schmitz et al., 2002). A presena de comorbidades com outros transtornos

    40

  • INTRODUO

    neuropsiquitricos, frequentemente associados ao TDAH, no parece ser

    determinante de tais dficits (Souza et al., 2001). Entretanto, segundo Lezak 1995,

    em indivduos hgidos, esses fatores so considerados modificadores de

    desempenho em testes neuropsicolgicos.

    Apesar das controvrsias existentes sobre a habilidade das medidas

    neuropsicolgicas em prover a melhor compreenso dos mecanismos cerebrais

    envolvidos no TDAH, estas medidas possibilitam documentar diferenas clnicas

    encontradas entre pacientes com TDAH e normais no mbito neuropsicolgico.

    O exame neuropsicolgico (ENP) do paciente com TDAH nos permite traar

    o seu perfil cognitivo, identificando assim as funes cerebrais comprometidas e as

    preservadas, promover estratgias eficazes de interveno teraputica, estabelecer

    uma base para o seguimento clnico do caso e verificar a eficcia do tratamento

    farmacolgico. Ele essencial no TDAH em co-morbidade com transtorno de

    aprendizagem, pois, identifica eventuais dificuldades cognitivas que podem estar

    diretamente influenciando o desempenho acadmico, como por exemplo, a dislexia.

    Na avaliao neuropsicolgica do TDAH importante a seleo de testes

    que alm de abranger diferentes domnios cognitivos (eficincia intelectual,

    linguagem, memria, etc) contemplem mais minuciosamente as funes executivas

    e atencionais, sabidamente disfuncionais neste transtorno.

    1.9.1. Funes Executivas e Memria Operacional As funes executivas compreendem uma classe de atividades que

    capacitam o indivduo no desempenho de aes voluntrias orientadas para metas

    especficas (Fuster, 2000). Englobam processos responsveis por focalizar,

    direcionar, regular, gerenciar e integrar funes cognitivas, emoes e

    comportamentos, visando realizao de tarefas simples e soluo ativa de

    problemas (Saboya et al., 2002).

    41

  • INTRODUO

    As funes executivas abrangem subdomnios especficos do

    comportamento que incluem (Tekin & Cummings, 2002; Fuster, 2000; Saboya et al.,

    2002):

    (1) habilidades em resolver problemas complexos (tais como: aprender

    novas informaes e usar criatividade)

    (2) planejamento

    (3) julgamento

    (4) inteno ou capacidade de gerar comportamentos intencionais

    (5) auto-regulao (flexibilidade para mudar comportamentos, ajustando-

    os conforme a meta)

    (6) comportamento direcionado a um objetivo

    (7) ordenao temporal de eventos externos e internos

    (8) uso de habilidades verbais no discurso

    (9) verificao do desempenho ao longo do tempo

    (10) inibir estmulos competitivos

    (11) antecipar conseqncias

    Essas funes vo amadurecendo medida que a criana cresce at a

    idade adulta e so disfuncionais em vrias doenas neuropsiquitricas (Tekin &

    Cummings, 2002). Os substratos neurais das funes executivas correspondem aos

    circuitos frontais e suas conexes subcorticais e com o crtex posterior.

    De acordo com Goldman-Rakic (1992) a maioria, se no todos, os

    componentes da memria operacional so processados por diferentes circuitos no

    CPF. Em reviso recente, Seamans & Yang (2004) sugere que o CPF manipula os

    tens em uma memria de curto-prazo para planejar, organizar, e manusear

    informaes que so requeridas para gerar pensamentos ou aes futuras. Estes

    autores definiram o papel do CPF no processamento da memria operacional como

    sendo esta uma funo que trabalha com memrias (working with memory)

    (Seamans & Yang, 2004).

    No modelo inicialmente proposto por Baddeley & Hitch, em 1974, a

    memria operacional compreenderia uma central executiva auxiliada por dois

    42

  • INTRODUO

    sistemas de suporte responsveis pelo arquivamento temporrio da informao e

    manipulao de informaes, um de natureza vsuo-espacial e outro de natureza

    fonolgica.

    Posteriormente, para lidar com a associao entre as informaes

    mantidas nos sistemas de suporte e promover sua integrao com informaes da

    memria de longa durao, Baddeley, em 2000, inseriu um quarto componente no

    modelo, denominado buffer episdico, que corresponderia a um sistema de

    capacidade limitada, capaz de juntar a informao provinda dos sistemas

    subsidirios (de outras modalidades sensoriais) e da memria de longo prazo, numa

    representao episdica unitria e tornando-se consciente (Santos, 2004; Helene &

    Xavier, 2003).

    O sistema mais importante da memria operacional a central executiva,

    um sistema controlador da ateno e, possivelmente, da conscincia, que no exibe

    especificidade modal, possuindo capacidade atencional limitada e sendo

    supostamente responsvel pelo processamento de tarefas cognitivas (Baddeley,

    1992). Parece ser responsvel por selecionar estratgias, regular o fluxo de

    informaes, processar e arquivar informaes e integrar as informaes provindas

    de diferentes fontes.

    Os outros dois sub-sistemas so especficos para modalidades diferentes

    de estmulos: a ala fonolgica (codificando informaes fonticas) e o esboo

    vsuo-espacial (codificando informaes visuais e espaciais), com capacidades

    limitadas, sendo subordinados central executiva e por ela recrutados quando

    necessrio.

    43

  • INTRODUO

    Figura 1 Modelo de memria operacional proposto por Baddeley. As reas em branco representam os componentes atencionais e de reteno temporria de informao, e as

    reas em cinza, os sistemas de reteno de longa durao. Extrado de Helene & Xavier,

    2003.

    1.9.2. Ateno

    Os mecanismos envolvidos na ateno parecem depender do

    funcionamento de uma rede nervosa que inclui tanto pores anteriores quanto

    pores posteriores do sistema nervoso (Posner, et al.; 1990; 2000; Coawn et al,

    1997). Os sistemas atencionais so integrados e compreendem: (1) rede de ateno

    visual, (2) rede executiva e (3) rede de vigilncia.

    Estudos em primatas revelaram a implicao de pelo menos trs reas

    enceflicas no controle do direcionamento da ateno para estmulos visuais: o

    crtex parietal posterior, os colculos superiores e o ncleo pulvinar do tlamo (Nahas et al., 2004). Resumidamente, nesta rede de ateno visual, o lobo parietal

    posterior desengajaria a ateno visual do foco presente, os colculos superiores

    promoveriam o movimento do foco atencional para o novo alvo e o pulvinar ajustaria

    o foco de processamento para uma rea restrita do campo visual ou para um

    estmulo especfico (Posner et al., 1994).

    Por outro lado, existem evidncias de que reas do lobo frontal mdio, incluindo o giro cingulado anterior esto envolvidas na ateno, em uma rede

    44

  • INTRODUO

    executiva. Essa estrutura nervosa recebe aferncias dopaminrgicas da rea tegmentar ventral, sendo conhecido que disfunes nessa projeo, como ocorre

    nos pacientes esquizofrnicos e parkinsonianos, resultam em alteraes atencionais

    (Nahas et al., 2004).

    Por fim, a rede de vigilncia representada pelos lobos frontal e parietal direitos. O lobo frontal direito parece modular os nveis de alerta pela modulao dos nveis corticais de NA, j que drogas que prejudicam a transmisso

    noradrenrgica interferem na manuteno dos nveis de alerta. O locus coeruleus

    ativa por via noradrenrgica a rede de vigilncia e, simultaneamente, o parietal, o

    pulvinar e o colculo (rede de ateno visual). A rede de vigilncia serviria para

    manter a ateno para qualquer entrada (input) como sinal de alerta, e sua

    ativao torna o cingulado anterior hipofuncionante, diminuindo assim a atividade

    mental quando se aguarda sinais infreqentes.

    Dentre as funes citadas por Baddeley (1997) para a central executiva,

    duas so de carter eminentemente atencional: (1) a capacidade de coordenar o

    desempenho concomitante em duas tarefas separadas e (2) a capacidade de

    atender seletivamente a um estmulo, inibindo o efeito de outros (Nahas et al., 2004).

    Os problemas de ateno evidenciados em crianas com TDAH esto mais

    relacionados a sustentar a ateno, que segundo Barkley (2002), so secundrios

    ao dficit no controle inibitrio do comportamento. Alm disso, observa-se

    diminuio do estado de alerta (Brendan, 2000; Fisher, 1998) e o processamento

    lento da informao resultando em um tempo e ritmo de respostas motoras

    deficientes (Morgan, 1999).

    1.10. Tratamento com Estimulantes

    O uso de psicoestimulantes largamente empregado no tratamento tanto

    de crianas e adolescentes quanto em adultos com TDAH. Aps as observaes

    iniciais de Charles Bradley, 1937 (Solanto, 1998), de que a anfetamina racmica

    apresentava efeito teraputico sobre o comportamento de crianas hiperativas,

    inmeros estudos tem atestado a eficcia dos psicoestimulantes em melhorar os

    45

  • INTRODUO

    sintomas centrais do TDAH. A literatura claramente apresenta como as medicaes

    de primeira escolha no TDAH (Greenhill et al., 1999).

    Os psicoestimulantes aprovados pela U.S Food and Drug Administration

    (FDA) incluem o metilfenidato (MFD), a dextroanfetamina e a pemolina de magnsio

    (Spencer, 2003. No Brasil somente o MFD, disponvel em formulaes de liberao

    imediata (Ritalina) e de liberao prolongada (Concerta, Ritalina LA)

    encontram-se disponveis para uso clnico. Pass