UNIVERSIDADE LÚRIO FACULDADE DE CIÊNCIAS DE SAÚDE

Aula Duração : 1 hora

3º ano Semestre : II Assinatura : Medicina Interna

Tópico CHOQUE.conteúdos: Conceito, classificação, etiologia, fisiopatologia, patologia, manifestações clínicas, alterações hemodinámicas. exames complementares, diagnóstico, prognóstico e Tratamento.

Bibliografia básica•GODERICH, REINALDO ROCA & at all; Temas de Medicina Interna, 4ª edição; Editora Ciências Médicas; La Habana; 2002.•HARRISON; Medicina Interna, 18ª edição; editora McGrawHill, Rio de Janeiro; 2013.•LOPES, ANTÓNIO CARLOS; Tratado de Clínica Médica; Editora Roca; Brasil; 2006.

Dra.Josefa Bell Castillo

30-7-15

Objectivos de Aprendizagem

1- Diagnosticar choque, DESCRIÇÃO os sintomas e sinais que podem ser associados a esta doença.

2-Indicar e interpretar exames laboratoriais que são usados para esta doença.

3. Explicar os cuidados , tratamento ,evolución de um paciente com choque..

conferência anterior

Como tratar um paciente em estado de choque? Etiologia ?

Conceito

O choque é uma insuficiência circulatória aguda potencialmente reversíveis, que condiçõa hipoxia progressivas de tecido, o que provoca metabolismo anaeróbico com produção de acidose láctico, danos celulares e a morte.

classificação etiológica

1. Choque hipovolêmico a. Para perdas externas • Sangue: sangramento • Plasma: queimaduras • Água: trato intestinal • vômitos e diarréia renal • diabetes mellitus, diabetes insípido e o uso

excessivo de diuréticos

1. Choque hipovolêmico

b. Para rapto interna (3 espaço) • Fraturas • ascite • A obstrução intestinal • O hemotórax • Hemoperitônio

2- Choque Cardiogênico. A. Miopática (diminuição da função sistólica) • infarto agudo do miocárdio • A cardiomiopatia dilatada • depressão miocárdica no choque séptico B. mecânico • estenose e regurgitação mitral • trombo ou mixoma atrial

2- Choque Cardiogênico • Os defeitos do septo interventricular • Obstrução da saída de ejecção ventricular esquerda (estenose aórtica,

estenose subaórtica, Hipertrófica idiopática, hipertrofia septal assimétrica)

C. arritmias

3. Choque obstrutivo extracardíaca

• O tamponamento cardíaco • pericardite constritiva • A embolia pulmonar (maciça) • hipertensão pulmonar grave • Coartação ou dissecção da aorta

4. choque distributivo . Perda de tom em vasos de resistência • O choque séptico • Anafilaxia • Neurogênica: lesões cerebrais e da medula espinhal,

raquianestesia • endócrino Falla: Addison, mixedema • Tóxico: barbitúricos, fenotiazinas, etc. • Traumático. Perda de tom em vasos de capacitância • Choque de pancreatite

FISIOPATOLOGIA A diminuição das causas de retorno venoso ou GC.insuficiência circulatória,

que incentiva centros vegetativos adrenal a liberação de catecolaminas

hormônios inicialmente vasoconstrição , estimula a produção

pressão arterial elevada, a fim de desviar o movimento de áreas não vitais (pele, intestinos, etc.) para áreas vitais (coração e cérebro). Além do mecanismo nervoso, começa hormônio corticotropina natureza de download (ACTH) e a somatotropina

glicocorticóide e mineralocorticóide

FISIOPATOLOGIA* leucocitose, eosinopenia, aumentou a fagocitose, a gluconeogénese e retenção sódio. a vasoconstrição adrenérgico A perfusão do coração e do

cérebro, hipoxia,renina renal determinada com hipóxia efeitos vasculares, e intestinal permite translocação de bactérias e a passagem de substâncias tóxico para o sangue; esta perfusão piora tecido, metabolismo celular ocorre hipóxia

anaerobicamente por oxigênio insuficiente o celular e acúmulo de metabólitos ácidos (Incluindo o ácido lático), com a conseqüente acidose metabólica que conduz à dilatação dos capilares e seqüestro de fluido que nível, retardando

circulação e aglomeração de eritrócitos ou lodo.   coagulação intravascular, a liberação de substâncias vasoativas

alterando a permeabilidade capilar e de fluido vascular para fora para o espaço intersticial,

o que agrava distúrbios circulatórios e um círculo vicioso é criada com maior hipoxia, acidose metabólica, a lesão da membrana celular e libertação de protease lisossómica e necrose celular como um resultado final.

O retorno venoso e do débito cardíaco insuficiência circulatória As catecolaminas vasoconstrição progressiva arterial e venosa Distúrbios Diminuição redução débito cardíaco

distribuição território vascular periférico Infusão de células Inapropriado metabolismo anaeróbico A acidose metabólica Morte celular

É definido como um estado de hipoperfusão tecidual consecutivo GC à redução de falhas contratilidade o músculo cardíaco devido a defeitos mecânicos ou arritmias.

Choque (cardiogénico)

1. Presença de uma doença que diminui a contratilidade miocárdica.

2. Manifestações clínicas de choque com uma pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou 30 mmHg maior

redução em seus valores inicial. 3 hipoperfusão celular e diurese menos do que 0,5 ml / kg / hora. 4-. Persistência do quadro clínico após a correção causas extracardíacos (dor, hipóxia, acidose, hipovolemia,

uso indevido de drogas como beta-bloqueadores) e obstrutiva extracardía tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, etc.)

Choque cardiogênico De acordo com a sua causa são necessárias medidas

específicas. Entre as drogas vasoativas 1- vasodilatadores. Entre eles estão nitroglicerina (1-3 ug / kg /

min) e nitroprussiato de sódio (0.8 a 8 mg / kg / min). Ambos administrados em infusão (protegido da luz, no caso segundo) através da monitorização da resposta clínica e hemodinâmica.

. 2 adrenérgicos a) isoproterenol: Um estimulante betadrenérgico

Choque obstrutivo extracardíaca . Neste, a queda GC é devido ao enchimento diastólico ventricular incompleto (tamponamento cardíaco, pericardite constritiva), a

diminuição da GC coração. vir uma lei que impede que o volume de sangue direita para a

esquerda (embolia pulmonar maciça, hipertensão severa) pulmonar ou dificuldade

esvaziamento do ventrículo esquerdo (coarctação da aorta), que geram uma patofisiologia semelhante o coração, acima notado.

Choque distributivo.

É quase sempre gerado bloqueio simpático que produz um estado de vasodilatação arterial, venosa ou os dois extremos, e RVS diminuída, causando um comprimido fluido vascular no fígado e na rede esplâncnica. Isso faz com que o retorno venoso insuficiente .

O choque séptico é o resultado final de um processo causado por qualquer agente

(vírus, bactérias, parasitas, fungos ou rickettsias) em foco único ou múltiplo, o qual por meio de passagem de toxinas para a circulação, afetando todos sistemas de órgãos. A fisiopatologia:

um estado de hipóxia celular causado por perfusão tissular inadequada, ou por um defeito na utilização de oxigénio na área da célula durante a sepse, por isso as suas manifestações não associado exclusivamente com hipoperfusão histic mas também a incapacidade utilização eficiente de substratos metabólicos existente.

clínico

O choque pode ter manifestações clínicas muitos sintomas específicos predominam como sua causa.

Deve sublinhar-se que a pressão sanguínea baixo não significa necessariamente que o paciente está em estado de choque e, por sua vez, nem todos choque diminuíram a pressão arterial.

também 's próprio quadro clínico da doença , há manifestações Comum a todos choque.

clínico

paciente inquieto, ‘normotensos ou hipertensos, numa fase inicial como consequência da resposta adrenérgico.

O fácies é característico de pacientes críticos e pele é pálida, fria e úmida; cianose pode ocorrer com unhas e enchimento capilar retardado por lentidão de movimentos.

Às vezes, há hipotermia, mesmo de origem séptica, a qual é devido à diminuição do metabolismo e perda calor.

CLINICO O pulso é variável rápido e fraco e respiração como o fator

etiológico. Excepto no coração, Existem alguns eventos no aparelho e

apenas veias colapsadas são observados e à pressão sangue descendo progressivamente.

o oligúria é comum e leva a anúria em estado de choque Em outros momentos, a agitação no paciente e pode encontrar quente, polipneico, hipotensor e membros secos.

clinico A primeira situação o paciente pálido, frio, pressão arterial

oligúrica e variável, resultando choque com o aumento da RVS; a segunda é o paciente com a diminuição da RVM, em que por médico pode orientar a terapêutica, embora isso não é uma verdade absoluta.

Com relação ao choque séptico, é agora aceite que as suas declarações não dependem do microorganismo patógeno específico, mas a resposta do hospedeiro.

MANIFESTAÇÕES CLiNIcAs Hipotensão (PA média < 60 mmHg), taquicardia, taquipneia,

palidez, agitação e sensório alterado. o Sinais de vasoconstrição periférica intensa, com pulsos fracos

e extremidades frias e úmidas. No choque distributivo (p. ex., séptico), a vasodilataçãopredomina

e as extremidades são quentes. o Oligúria (< 20 mL/h)e acidose metabólica são comuns. o Lesão pulmonar aguda e síndrome de angústia respiratória

aguda (SDRA com edema pulmonar não cardiogênico, hipoxemia e inñltrados pulmonares difusos.

Exames complementares

Estes testes serão dadas para tentar estabelecer diagnóstico, o estado de evolução e resposta terapêutico.

- grupo sanguíneo e Rh. Eles são necessários para determinar o tipo de fluido a ser administrado.

Haemogasometry sangue. Indispensável para determinar equilíbrio ácido-base e para corrigir a acidose. Coagulação. Muitas

vezes alterada no DIC choque séptico, a fibrinólise ou anticoagulante circulantes.

A hemocultura. Observa-se em todos choque causa indeterminada e séptico.

Exames complementares Eletrocardiograma e ecocardiograma. eles têm útil no

diagnóstico de choque cardíaco. A radiografia do tórax. Conjuntos diagnóstico etiológico,

as complicações . cateteres venosos pulmonares e precisão de posição

Para avaliar o estado hemodinâmico. devem ser canalizados uma veia profunda e um cateter

colocado na átrio direito, a fim de medir o PVC

cont medir a PVC (4-8 cm H2O), ou medir as pressões da artéria pulmonar e PCP

(5 a 12 mm Hg), por meio de um tipo de cateter de Swan-Ganz flutuante. determinação índice cardíaco (IC: 2,5-4,2 L / min / m ²) e outras variáveis , permite a padrões hemodinâmicos.

À luz do conhecimento atual, o listado anteriormente por McLean e choque séptico hipodinâmicos considerou que foi um choque séptico inadequadamente reanimados com o volume, porque ele sempre mostra um padrão hiperdinâmico.

Tratamento Como o melhor tratamento de choque é a profilaxia deve-se enfatizar que a terapêutica é oportuna e no início de aborto

séptico traumatizado complexo, anêmico e desnutrido ser evitada anafilaxia e aliviar a dor e ansiedade. no meios cirúrgicos são particularmente relevantes a reposição de

volume adequado e uso adequado de drogas e técnicas anestésicas. Profilaxia em choque cardíaco pelo IMA, o terapia trombolítica

impede o aumento da percentagem a massa do coração necrótica.

O choque é um afluente de observação continuada e, um

tratamento consistente flexível com o estado hemodinâmica do paciente, que envolve a permanência pessoal médico ao lado dele, então só pode assim reduzir a sua elevada taxa de mortalidade.

O paciente deve ser tratado, de preferência numa UTI

Medidas gerais a aplicar em todos choque são

: 1. Avaliar a permeabilidade das vias aéreas, o estado respiração e esfera cardiovascular com a perspectiva de ter que começar suporte vital.

2-. Manter o paciente em decúbito dorsal horizontalmente para assegurar perfusão cerebral, quente para evitar a perda calor.

3-. Manter tipo sonda nasogástrica Levine no estômago e não ser dada comida. Conteúdo aspiração profilaxia.

4-. Verificar os sinais vitais da esfera com frequência necessária, de acordo com o estado doente. 5-. Conteúdo acesso venoso profundo para o monitoramento hemodinâmica, a amostragem sangue e prestação de terapêutica. 6. Administrar oxigênio umidificado para aumentar disponibilidade no sangue e

avaliadas por oxigenação arterial.

Medidas gerais a aplicar em todos choque 7. Manter um cateter vesical e medir a produção de urina

tempo. (Normal:. 1-1,5 ml / kg / hora) 8. Não administrar medicamentos por via oral ou intramuscular. 9. Investigar a causa do choque através da história do

paciente, exame físico e exames complementares

10 adicional.: a. Alcalinizantes: Eles devem ser usados como Resultados sangue haemogasometry.

Onde não contar com este meio, você pode tomar como guia a reserva alcalina. b. Cuidados pulmonar: Eles são importantes para prevenir a insuficiência respiratória aguda

Medidas gerais a aplicar em todos choque estes pacientes podem apresentar. são estimular a tosse útil,

umidificação do ar inspirado, aumentando concentração de oxigênio oferecido e ventilação mecânica.

c. Diuréticos ter utilidade, após a obtenção de uma pressão efectiva de filtração glomerular para os seguintes fins: Iniciar diurese em pacientes em quem estabilizar os sinais vitais e não inicia excreção urinária, como prova diagnóstico para descartar falha.

Choque hipovolêmico É essencial jugular sua causa e aumento retorno venoso para o coração,

através de: 1. Cristalóides • solução salina (cloreto de sódio a 0,9%) • salina hipertônica (cloreto de sódio

3 ou 7,5%) • solução dextro-Ringer • Solução glucofisiológica Sua administração é guiados

pela melhora clínica e hemodinâmica 2- colóides sintéticos. • dextranos 40 e 70 ,• Gelatina ,• amidos hidroxietilada (hidroxietil-amido)

dextranos são usados para a razão 1 000 e 1 500 ml em 24 horas. Eles devem ser usados depois de soluções cristalóides e determinação grupo sangüíneo Rh.

3- produtos. Plasma • Albumina humana 10 e 20% ,• Plasma Humano 4-Hemoderivados sangue Total ou células sanguíneas.

Choque hipovolêmico Sangue. Nunca ser utilizado com o objectivo de restaurar seu volume total

perdido. resultado útil para combiná-lo com soluções de eletrólitos e assim colóide, que constitui de 1/3 do volume total a ser administrada.

Estas medidas só será eficaz se for removido a causa precipitante cirurgicamente ou o tratamento adequado da doença subjacente.Lembre-se que significa hipotensão sustentada Normalmente a perda de volume de sangue ou continua ou reposição de volume é insuficiente.

Choque hipovolêmico ) A dobutamina: uma catecolamina sintética betadrenérgica estimulante. inotrópica efeito do isoproterenol. Este efeito menor sobre a automaticidade. A dose mais baixa de 15 mg / kg / min aumenta o GC modificado e SVR Consumo de oxigénio do coração, sim aumentar com a dose acima

mencionada. É usado frequentemente associada dopamina. c) A dopamina é um receptor estimulador dopamina em doses baixas, de

dose intermediária alfaestimulantes beta-adrenérgicos

Choque hipovolêmico Por seu efeito em receptores de dopamina aumenta mesentérica, fluxo

renal, coronária e cerebral. . Outras formas de terapia: o uso de marcapasso externo é indicado para

pacientes com bloqueio da condução atrioventricular dependendo do grau de bloqueio, topografia IMA ou grau de comprometimento hemodinâmico.

Choque hipovolêmico Contrapulsação por balão intra-aórtico é comumente usado como medir antes da correção cirúrgica defeitos mecânicos ou revascularização

cardíaca emergência isquêmico. Choque cardiogênico hipovolêmico tratado por volume de administração

(100 ml de dextrano de baixo peso molecular, em 1 h), repetido quantas vezes for necessário, após avaliação clínica e hemodinâmica.

Choque hipovolêmico Os critérios para o uso são os mesmos define o título de choque hipovolêmico. Se houver qualquer resposta

anormal à substituição de volume, tem de ser medido usando um cateter Swan-Ganz tipo flutuante que permite o monitoramento A POAP, e iniciar a execução de um protocolo de falha da bomba.

Em pacientes anêmicos e é conveniente em hipóxica células conseguem atingir valores hemoglobina de 100 g / L.

cont Se, apesar de reposição de volume (POAP> 15 mmHg, PVC> 10 cmH2O), os

restos mortais do paciente hipotensor (pressão arterial média [MAP] <60 mmHg ou sistólica <90 mmHg TA), é conveniente iniciar o tratamento com vasopressores. Normalmente, começam com doses baixas de

dopamina (2 a 4 mg / kg / min), que aumentou de forma progressiva para atingir a meta terapêutica, que é um mapa de 60 mmHg ou TA 90 mmHg sistólica. Se ele tiver atingido a dopamina dosis máxima (20 ug / kg / min).

cont a menos que haja uma insuficiência ou suspeita supra-renal aguda

associada, conforme freqüentemente em meningococcemia, ou é febre tifóide em estado de choque (dexametasona 3 mg / kg).

Deve ser enfatizado em encontrar distúrbios coagulação e insuficiência renal aguda, síndrome da dificuldade respiratória

aguda e disfunção ,de múltiplos órgãos. Depois de reverter as manifestações de choque, deve continuar a

abordagem terapêutica estabelecida.

choque distributivo

Além do séptico, o mais representativo é anafilático; única referência a sua vontade terapêutico. Esta entidade é uma emergência médica resultado de uma reacção de hipersensibilidade tipo I, que exige o

reconhecimento imediato e tratamento para evitar a morte de obstrução respiratória, insuficiência circulatória ou ambos. Nele, os mediadores químicos liberados por A desgranulação de basófilos na circulação, causa vasodilatação e aumento da permeabilidade.

choque distributivo pai capilar e espasmo de muculatura suave. Dada a sua suspeita, epinefrina deve ser administrada 1:1 000 em 0,2 a 0,5 ml (0,2 a 0,5 mg), por via subcutânea ou

intramuscular; o que pode ser repetido a cada 20 ou 30 minutos, se necessário. Seu intracardíaca (1:10 000) pode ser necessário em caso de choque ou parada cardíaca.

choque distributivo o volume (solução salina, dextrose de Ringer, plasma, colóides ou

expansores de plasma) para substituir perdas Intravasculares nos tecidos. Outras drogas vasopressoras (dopamina, dobutamina, fenilefrina,

noradrenalina). Obstrução das vias aéreas pode ser causada laringe, edema hipolaríngeo ou

broncoespasmo.

choque distributivo O primeiro tratado com entubação endotraqueal ou traqueostomia e

emergência gestão oxigênio. Broncoespasmo geralmente responde para a administração de

adrenalina ou terbutalina. o inalação de droga β2 selectivo (salbutamol, terbutalina) e administração IV de teofilina, ajudar a resolver broncoespasmo.

choque distributivo Os anti-histamínicos (antagonistas dos receptores H1 e H2) são mais úteis

para aliviar manifestações cutâneas (urticária, angioedema e prurido) e espasmos musculares intestinais e uterino.

Os corticosteróides não resolverem obstrução das vias respiratórias ou choque, mas pode ser necessário modular a sequelas lesão vascular, incluindo nefrite intersticial ou pulmonar ou reacções hepáticas.

choque distributivo Pode ocorrer clinicamente uma "fase final" em resposta a IgE anafilaxia,

semelhante ao que ocorre no "atópica". Por isso todos os pacientes com anafilaxia deve ser monitorizada durante Pelo menos 24 horas.

Nos doentes tratados com alfa-bloqueadores, a Anafilaxia pode ser refratária ; são necessárias altas doses para los para conseguir o efeito desejado.

Choque séptico . aspectos que são vitais:

remoção do foco séptico. b. O uso de antibióticos é um acto complementar para a eliminação de foco

séptico. c. Entre os primeiros passos que devem ser executadas reposição volêmica com dextrose de Ringer ou soro fisiológico a 0,9% (golpe

de a. 400 ml/m2 em 15 ou 20 min) e colóide conseguido restaurar padrões hemodinâmicos e oxigênio.

Actualmente, o uso de esteróides para doses farmacológicas (metilprednisolona 30 mg / kg) no choque séptico, passou da categoria de "não benefício comprovado "para a categoria de" não especificada

T.P.S.

Empregar cefotaxima (2 g a cada 6 a 8 h) ou ceftriaxona (2 g a cada 12 h). Se a prevalêncialocal de pneumococos resistentes à cefalosporinafor alta, vancomicina. Se o pacientefor alérgico aos antibióticos betalactâmicos, vancomicina(15 mg/kg a cada 12 h) mais moxifloxacino (400 mg a cada 24 h) ou Ievofloxacino (750 mg a cada 24 h) ou aztreonam (2 g a cada 8 h). Usuário de drogas |V Usar vancomicina(15 mg/kg a cada 12 h)

(1) piperacilína-tazobactam(3,375 g a cada 4 a 6 h) (2) imipenem-cilaslatina(0,5 g a cada 6 h) ou meropenem(1 g a cada 8 h); ou (3) cefepima (2 g a cada 12 h). Se o

ciprofioxacino(400 mg a cada 12 h) ou Ievofloxacino(500a 750 mg a cada 12 h) mais clindamicina(600 mg a cada8 h).

Estudio individual. PARADA CARDÍACA E MORTE SÚBITA

O

Doenças Cardiovasculares

OBRIGADO