Protocolo de Manejo Del Shock

7/29/2019 Protocolo de Manejo Del Shock

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PT 06 Protocolo de actuacin anteel shock

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PROTOCOLODEMANEJODELSHOCK

1. CONCEPTOTrastorno complejo del flujo sanguneo que se caracteriza por una reduccin dela perfusin hstica y del aporte de oxgeno por debajo de los niveles mnimosnecesarios para satisfacer los requerimientos de los tejidos, a pesar de losmecanismos compensadores.

2. TIPOSSegn un punto de vista fisiopatolgico en:

HIPOVOLEMICO: Disminucin del contenido vascular, ya sea porprdidas o por acumulacin de lquido en el tercer espacio. Las causasms frecuentes son: hemorragia, vmitos, diarrea y quemaduras.

CARDIOGNICO: 2 a la existencia de fallo miocrdico intrnseco.Causas ms frecuentes: IAM, miocarditis, insuf. valvular aguda yarritmias.

OBSTRUCTIVO: fallo miocrdico extrnseco. Causas ms frecuentes:TEP y taponamiento cardaco.

DISTRIBUTIVO: alteracin entre el continente vascular y el contenidopor vasodilatacin. Causas ms frecuentes: sepsis y anafilaxia. (el dolorpuede ser causa de shock distributivo)

3. ESTADOS EVOLUTIVOSLa reversibilidad y por tanto su morbimortalidad dependen del estado evolutivoen que se encuentren en el momento del diagnstico.

ESTADIO I O COMPENSADO: Perfusin de los rganos vitalesconservada gracias al mantenimiento de la PA

ESTADIO II O DESCOMPENSADO: desarrollo de manifestaciones

neurolgicas, cardacas, oliguria e hipotensin. ESTADIO II O IRREVERSIBLE: Fallo miocrdico y muerte celular.

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS

1. TAS


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7. TAQUICARDIA (Fc>100lpm) excepto en el cardiognico desencadenadopor bradiarritmia severa o frmacos antiarrtmicos.

5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

1. Glucemia capilar2. GAB3. ECG

4. ANALITICA que incluye: BQ con Urea, Cr, Na, K, Cl, glucosa, amilasa, Ca, Protenas totales,BBdirecta y total, GOT, GPT. Si shock cardiognico Ck, Mio y Tropo.

Hemograma con frmula y recuento leucocitario Coagulacin con PDF

5. PRUEBAS CRUZADAS para solicitud de concentrado de hemates6. ORINA con anormalidades y sto.7. HEMOCULTIVO Y UROCULTIVO8. RX TORAX AP y 2P (en SUH o Rayos segn el estado del paciente)9. OTRAS (eco torcica o abdominal o TAC segn la sospecha etiolgica del

shock)

6. CRITERIOS DE INGRESOSegn etiologa:

UCI SUH

7. TRATAMIENTOObjetivos:

Mantenimiento TAS>90mmHg Mantenimiento diuresis>1cc/Kg/h Corregir acidosis metablica Conseguir PaO2>60mmHg Tratar la causa que origin el shock

7.1. Medidas generales Colocar al paciente en decbito supino, en Trendelemburg si shock

hipovolmico Canalizacin de una va perifrica preferentemente con Drum, iniciando

una sobrecarga inicial de SF a 15-20cc/Kg/15-20min. Si no se puedecanalizar una va perifrica se intentar un va central (Femoral,

Subclavia o Yugular) Monitorizacin continua (TA, Fc, ritmo, pulsioximetra)


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Sondaje vesical con diuresis horaria. Medicin horaria de la PVC Analgesia. Tras la evaluacin del paciente, en el shock de origen

traumtico, en el 2a IAM y aneurisma disecante de Ao, en los grandesquemados y en general donde el dolor sea un sntoma importante seconsidera necesario.

o Analgsicos no narcticos como el Paracetamol 1g/6h en 15min(Perfalgan viales 100cc con 1g) o Metamizol 1amp/6h iv en 50cc

ed SF o SG en 15min (Nolotil amp con 2g)o Analgsicos narcticos como el Tramadol iv 100mg en 100cc de

SG al 5% en 20min (Adolonta amp de 2cc con 100mg) o CloruroMrfico iv 2mg/min (diluir 1amp en 9cc de SF) hasta quedesaparezca e dolor o dosis mxima total de 10mg (CloruroMrfico Braun amp de 1cc con 10mg).

7.2. Tratamiento especfico

Simultneo a medidas generales, encaminado a corregir la inestabilidadhemodinmica.

7.2.1. Soporte respiratorioo O2 alto flujo (VMK al 50% o reservorio)o IOT si procede

7.2.2. Infusin de lquidosInicialmente se administrara la sobrecarga de 15-20cc/kg de SF en 20min,reevaluando posteriormente el estado cardiopulmonar.

Es difcil establecer a priori la cantidad de lquidos a reponer y precisa de unareevaluacin continua en funcin de la respuesta y la aparicin de efectos 2 ala administracin de lquidos. Se debe valorar:

o TA, SatO2, PVC, Diuresiso Prdida de lquidoso Signos clnicos de paso de lquidos al espacio alveolointersticial (disnea,

ortopnea, sudacin, frialdad, cianosis)Puede darse:

o Mejora de la TA y de la diuresis con un aumento de la PVC5cmH2O:noadministrar mas lquidos (disfuncin miocrdica)


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Tras suspender la sobrecarga inicial de lquidos, administraremos SueroGlucosalino a 42got/min (3000cc/24h aprox).

7.2.3. Frmacos

BICARBONATO : Se administrar si PH35cc/h hasta un mximo de20g/Kg/min

5g/Kg/min(efecto beta)

10g/Kg/min(efecto alfa)

60 Kg 21ml/h 42ml/h70Kg 27ml/h 54ml/h80Kg 30ml/h 60ml/h

DOBUTAMINA (viales de 20cc con 250mg) indicada cuando persista lainestabilidad hemodinmica a pesar de la Dopamina a dosis mxima. (Diluirun vial en 250cc de SG5%).La indicacin fundamental se centra en el shockcardiognico con TAS>80mmHg, si hipotensin arterial la Dopamina esmejor alternativa.

7.3. Tratamiento etilogico

5g/Kg/min 20g/Kg/min

60 Kg 18ml/h 72ml/h70Kg 21ml/h 84ml/h80Kg 24ml/h 96ml/h


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a) Shock cardiogenico- Contraindicado la sobrecarga inicial de lquidos (excepto en infarto ventrculodcho).- Resto de tratamiento general y especifico igual.

b) Shock hipovolemico- Infusin de liquidos, repetir la sobrecarga inicial (15-20cc/Kg/20min) valorandola respuesta con PA, diuresis y PVC

- Si hipovolemia por prdidas hemticas administrar concentrados de hemates(valorar pedir sin cruzar ABO)

c) Shock obstructivo- Tratamiento de la causa desencadenante.- Resto de tratamiento general y especfico igual

d) Shock anafilctico

o Adrenalina (amp de 1ml con 1mg al 1/1000) administrar 0,4ml-0,4mg SC,

repitiendo la dosis con intervalo de 15-20min hasta mejora o mximo detres dosis. En casos graves diluimos 1amp en 9cc de SF y administramos4cc IV que se pueden repetir cada 10min hasta mejora o mximo de tresdosis. Si ausencia de repuesta o mejora transitoria administramosadrenalina en perfusin continua IV (diluimos 3amp en 250cc SG5% y seperfunde a ritmo de 5got/min (5ml/h)e incrementando cada en 5got/mincada 5 min hasta obtener la respuesta adecuada o 50ml/h. Si carecemos devia periferica se puede administrar en el plexo venoso sublingual o viaendotraqueal si IOT. Es el frmaco de 1 lnea.

o Metilprednisolona (Urbasonamp de 8, 20, y 40 mg; Solu-moderin

viales con 40, 125, 500, 1000mg) Se administra una dosis inicial de 125mgen bolo IV y continuar con 40mg/6h IV segn respuesta. El efecto mximode los corticoides aparece a las 6 horas de la administracin por lo que NOes frmaco de 1 lnea, su accin es prevenir nuevos episodios.

o Antihistamnicos H1como la Dexclorfeniramina (Polaramineamp de1ml con 5mg) administrar una amp IV o IM c/8h asociados aAntihistaminicos H2como la Ranitidina (Zantacamp de 5ml con 50mg)1amp/8hIV


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e) Shock neurognico

Hipotensin+Bradicardia debida a lesin de Sistema nervioso simptico.Sospechar en traumatismos por encima de D6.

Asociacin de shock neurognico+ parlisis flcida arreflxica, respiracindiafragmatica, priapismo, y disfuncin autonmica se le denomina SHOCKMEDULAR.

Medidas generales y especficas.

Valorar tto con Atropina Tratamiento de la lesin medular (inmovilizacin+corticoides)

8. SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas y sepuede considerar como una enfermedad emergente, con un aumento de un8,7% anual. Este aumento de incidencia se debe, fundamentalmente, alaumento de los pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos, al mayornmero de procedimientos invasivos que se realizan y, en menor grado, alaumento de la resistencia a antibiticos por parte de los microorganismos (1).

Desde hace un par de aos disponemos de criterios precisos para establecerlos diferentes estados de sepsis y facilitar el diagnstico y tratamiento correc-tos.El objetivo ltimo es protocolizar las actuaciones diagnsticas y teraputi-cas para hacer frente a una enfermedad en auge, tratando de disminuir suincidencia y mortalidad.

8.1. DEFINICIONES

Sepsis: cualquier infeccin documentada o sospechada con dos o ms de los siguientescriterios:

- Fiebre > 38,3 C o hipotermia < 36 C- Taquicardia > 90 latidos/minuto- Taquipnea > 30 respiraciones/minuto- Alteracin de la consciencia- Edema o balance positivo > 20 ml/kg en 24 horas- Hiperglicemia (glucosa plasmtica > 110 mg/ dl) en ausencia de diabetes- Leucocitosis (> 12.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3) o recuento normal con > 10%

formas inmaduras- Niveles plasmticos altos de protena C reactiva o procalcitonina- SvcO2 > 70% o ndice cardaco > 3,5 l/min/m2


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Sepsis grave: episodio de sepsis asociado a disfuncin orgnica, hipoperfusin ohipotensin atribuible a la sepsis- Hipoxemia con PaO2/FIO2 < 300 mmHg- Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante al menos 2 horas)- Creatinina incremento > 0,5 mg/dl o valor > 2 mg/dl- Trastorno de la coagulacin (INR > 1,5 o TTPa > 60 segundos)- Trombocitopenia < 100.000/mm3- Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2,0 mg/dl)- Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l o 24 mg/dl)- Hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 o descenso de la TAS > 40 mmHg)

Shock sptico: hipotensin arterial persistente que no pueda ser explicada por otrascausas diferentes a la sepsis, y que no se recupera apesar de la resucitacin con volumenadecuado

8.2. MANEJO DIAGNOSTICO

Fig. 1. Protocolo deteccin precoz y estratificacin pacientes con sepsis


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Tabla 2. Tiene el paciente historiasugestiva de nueva infeccion ? Tabla 3. Tiene dos o mas de los siguientes sintomas

de infeccion del SIRS?

Tabla 4. Esta presente cualquiera de los criterios de disfuncion orgnica no atribuible acausa crnica?TAS < 90 o TAM < 65 mmHg o disminucin > 40 mmHg del basalInfiltrados pulmonares bilaterales con incremento de requerimiento de O2 inspirado para mantener SaO2 > 90%Infiltrados pulmonares bilaterales con PaO2/FiO2 < 300Creatinina > 2 mg/dl (176.8 mmol/l) o diuresis < 0,5 ml/kg/hora por > 2 horasBilirrubina > 2 mg/dl (34,2 mmol/l)Recuento de plaquetas < 100.000/mm3Coagulopata INR > 1,5 TTPa > 60 segLactato > 3 mmol/l (24 mg/dl)

Examenes complementarios

Hemograma completo Bioquimica: Glucosa , iones, lactato, urea, creatinina, transaminasas,

bilirrubina, gasometra arterial. Protena C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). Niveles altos orientan

hacia la existencia de una infeccin sistmica, grave y/o bacteriana en lugarde viral o inflamatoria.

o Niveles de PCR 20 mg/l y PCT > 2 ng/ml en pacientes con

clnica compatible con sepsis grave y leucocitosis y/o leucopeniaorientaran a un origen bacteriano en lugar de viral.o Niveles de PCR < 8 mg/l y PCT < 0,5 ng/ml se asocian a una

probabilidad de bacteriemia-sepsis por debajo del 1-2% . La PCTest considerada como el marcador ms especfico y precoz,

Hemocultivo. 2-3 sets (1 set = 1 botella aerbica + 1 botella anaerbica) porepisodio bacteriemico antes del tratamiento antibitico.

Muestras microbiolgicas en funcin del foco- Foco respiratorio : esputo (cultivo, tincin de Gram), lquido pleural

(tincin de Gram y cultivo); Ags en orina de S. pneumoniae y L. pneumophila.- Foco abdominal: prueba de imagen para descartar colecciones

abdominales y para

Neumona/empiemaMeningitisInfeccin de la heridaInfeccin del tracto urinarioInfeccin de la piel y/o partes blandasInfeccin catterInfeccin abdominal agudaInfeccin del hueso/articulacin

EndocarditisInfeccin de origen desconocido

Fiebre 38,3 CHipotermia 36 CAlteracin aguda del estado mentalTaquicardia > 90 lpmTaquipnea > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHgLeucocitosis (> 12.000/mm3)Leucopenia (< 4.000/mm3)

Hiperglucemia (> 120 mg/dl)


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valorar la viabilidad tcnica de drenajes percutneos.- Foco urolgico: , orina espontnea u obtenida mediante sondaje

(urocultivo),- Foco piel y partes blandas:, muestras de tejido (Gram y cultivo). Se

enviar al laboratorio de microbiologa preferentemente la aspiracin desecreciones frescas de la lcera o herida.

- Foco dispositivos intravasculares: hemocultivo extrado simultnea-mente del extremo del catter y de otra localizacin.

- Foco sistema nervioso central. lquido cefalorraqudeo (LCR) (tincin deGram, determinacin antignica y cultivo). Podra ser til la determinacinserolgica frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en paciente conabsceso cerebral de causa desconocida.

8.3. MANEJO TERAPEUTICO

A) TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO

La antibioterapia debe instaurarse de manera precoz (si es posible en laprimera hora desde el incio del cuadro) y efectiva (tratamientos inadecuados o

diferidos se correlacionan con una mayor morbimortalidad). Salvo claraidentificacin del foco sptico ( tabla 5), la recomendacin es emplearantimicrobianos de amplio espectro, desescalando en funcin del resultado delos cultivos.

Tabla 5. Tratamiento emprico de la sepsis severa y shock spticoFoco desconocido. Carbapenem (imipenem o meropenem) asociado a vancomicina olinezolid. Si el paciente ha recibido tratamiento antibittico previamente considerar la adicinde amikacina.Foco respiratorio. Cefalosporina de tercera o cuarta generacin + LevofloxacinoFoco abdominal. Carbapenem (imipenem, meropenem) o piperacilina-tazobactam, ocefalosporina de tercera-cuarta generacin + metronidazol, o aztreonam + metronidazol, o

quinolona + metronidazolFoco urolgico. Cefalosporina de tercera-cuarta generacin, o quinolona, o penicilinaantipseudomnica, o carbapenem aminoglucsidoFoco piel y partes blandasImptigo y celulitis: cefalosporina de primera generacin (cefazolina) oamoxicilinaclavulnico o clindamicina.Infeccin herida quirrgica: abdominal o genitourinaria (carbapenem, piperacilina-tazobactamo quinolona + clindamicina). No abdominal (cefalosporina de primera generacin[cefazolina], cloxacilina).Infeccin documentada por SAMR: glucopptido, oxazolidinona (linezolid), cotrimoxazol.Fascitis necrotizante: sin aislado o flora mixta (piperacilina-tazobactam o carbapenem +clindamicina ciprofloxacino), S. pyogenes (penicilina + clindamicina, como alternativaoxazolidinona o glucopptido).


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En todo paciente con sepsis grave se debe evaluar la presencia de un foco deinfeccin susceptible de ser erradicado mediante maniobras de control del foco.Estas maniobras incluyen el drenaje de los abscesos y colecciones (toracocen-tesis en empiemas, descompresin y drenaje de las obstrucciones urolgicas,drenaje percutneo con control de eco-TAC de colecciones intraabdominales,etc.), el desbridamiento quirrgico de los tejidos desvitalizados (fasciotomas enfascitis necrotizante, ciruga de abscesos tuboovricos, nefrectoma en pielone-fritis enfisematosas, limpieza quirrgica de lceras por presin, etc.) y la

retirada de dispositivos infectados (catteres, prtesis, etc.).

B) SOPORTE HEMODINMICO Y OTRAS MEDIDASEl objetivo de las medidas de soporte hemodinmico es mejorar el transportede oxgeno para corregir y evitar la hipoxia celular. La variable diagnsticaprincipal y de alarma es la hipotensin arterial, aunque su ausencia no descartala presencia de sepsis grave ni la existencia de hipoperfusin . Por lo tanto, losobjetivos hemodinmicos de pacientes con sepsis grave y shock sptico son elreestablecimiento de la tensin arterial mediante la administracin de volumen,aminas vasoactivas y dobutamina.

Perfusion de liquidos

En presencia de hipotensin arterial se administran 500-1000 ml (20 ml/kg) decristaloides o 300-500 ml de coloides en 15 minutos. Se puede repetir la cargade volumen en funcin de la respuesta y la estimacin de la volemia, ascomo de la reserva cardaca y del riesgo de desarrollo de sndrome de distrsrespiratorio agudo. No existen datos para recomendar utilizar preferentementecristaloides o coloides.

Es recomendable establecer un acceso venoso central en el momento de

confirmarse la presencia de sepsis grave o shock sptico.

El objetivo hemodinmico inicial es una tensin arterial sistlica (TAS) 90mmHg o una tensin arterial media (TAM) 65 mmHg. Si tras la administracinde 2 a 3 litros de cristaloides o de 1 a 1,5 litros de coloides la presin venosacentral (PVC) es > 8 mmHg y persiste la TAM < 65 mmHg, deben asociarseaminas vasoactivas.

Aminas Vasoactivas (ver apartado 7.2.3)

Corticoides

En pacientes con tratamiento esteroideo sistmico crnico es obligatorioadministrar hidrocortisona intravenosa. Puede considerarse la administracin


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de glucocorticoides en pacientes con hipotensin refractaria a la expansin devolumen e infusin de aminas a dosis altas. La hidrocortisona (50 mg intrave-nosa en bolo cada 6 horas o 100 mg intravenosos cada 8 horas) desplaza lacurva de dosis-respuesta de la noradrenalina, aumentando la TA, aunque nopuede considerarse probado que su administracin reduzca la mortalidad depacientes en shock sptico.

Oxigenacin.

Se recomienda proporcionar aporte suplementario de oxgeno para mantenersaturaciones por pulsioximetra superiores al 92%. La decisin de proceder a laintubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica en pacientes consepsis grave o shock sptico no debe demorarse en caso de que existataquipnea > 30/minuto, empleo de la musculatura respiratoria accesoria,desaturacin < 90% o encefalopata o descenso del nivel deconciencia.

Bicarbonato.De dudosa indicacin, puede considerarse en pacientes con pH en sangrearterial 7,15.

Tabla 6. Medidas a tomar en la sepsis en las primeras 6 h. en urgencias1. Medicin del lactato srico (en minutos)2. Obtencin de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico (en las 2 primeras

horas)3. Inicio precoz del tratamiento antibitico3. 3.1. En las 2 primeras horas si el paciente es atendido en Urgencias3. 3.2. En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de Urgencias4. En presencia de hipotensin o lactato > 3 mmol/l, (27 mg/dl):3. 4.1. Iniciar la resucitacin con un mnimo de 20-30 ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente

de coloides)*3. 4.2. Emplear vasopresores para tratar la hipotensin durante y despus de la resucitacin

con lquidos (dopamina o noradrenalina)5. En presencia de shocksptico o lactato > 3 mmol/l:

3. 5.1. Medir la presin venosa central (PVC) y mantener la PVC 8 mmHg3. 5.2. Medir la saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2), y mantener la SvcO2 70%mediante transfusin si la Hb < 7 g/dl y/o dobutamina si el Hto 30%. Alternativamente,se puede medir la saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2) y mantenerla por encimadel 65%

*canalizar dos vas perifricas de grueso calibre asegurando 500-1.000 ml de cristaloides en los primeros 30 minutos,de 1.500-2.000 ml en la primera hora y 500-1.000 ml/ una hora despus.


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8.4. PRONOSTICO SHOCK

Criterios de mal pronstico:o Anuriao CID (trombopenia, alargamiento de TP y TTPa, hipofibrinogenemia y

aumento de PDF)o Hiperbilirrubinemiao PH50mmHgo Pulmn de shocko Ulceras de shocko Coma profundoo Concentracin de bicarbonato


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Figura 2. Algoritmo/secuencia de actuaciones para el manejo hemodinmico en la sepsis grave y el shocksptico.*En situaciones donde la tensin arterial media (TAM) se considere crticamente baja, los vasopresorespueden ser utilizados en cualquier punto de este algoritmo. IOT: intubacin orotraqueal; SaO2: saturacinarterial de oxgeno; TAS: tensin arterial sistlica; CVC: catter venoso central; PCA: protena C activada;ScvO2: saturacin venosa central de oxgeno; Hto: hematocrito.


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9. BIBLIOGRAFIA1. Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos deactuacin. 3edicin. L.Jimnez Murillo, F.J Montero Prez.2. Actualizacin en el manejo del Trauma Grave A.Quesada Suescun, J.M.Rabanal Llevot3. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del

manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave enlos Servicios de Urgencias hospitalarios. Emergencias 2007;19:151-63

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