MANEJO TERAPÈUTICO DEL

SHOCK (CONTROVERSIA)

SHOCK SÈPTICO

III CONSENSO DE INTERNACIONAL DE CONSENSO DE SEPSIS Y SHOCK SÈPTICO (FEB - 2016)

“Shock séptico como aquella situación en el que las anormalidades de la circulación, celulares y del metabolismo subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. “

• Se identifica clínicamente por la necesidad de vasopresores para mantener una tensión arterial media ≥ 65 mmhg y por presentar un láctato sérico ≥ 2 mmol/l (18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia.

• Esta situación refleja tasas de mortalidad superiores al 40 %

MANEJO TEMPRANO

El tratamiento precoz - La primera prioridad en cualquier paciente con sepsis grave o shock séptico es la estabilización de las vías respiratorias y la respiración. A continuación, la perfusión a los tejidos periféricos debería ser restaurada y la administración de antibióticos

Estabilizar la respiración - El oxígeno suplementario debe ser suministrada a todos los pacientes con sepsis y la oxigenación se debe supervisar de forma continua con oximetría de pulso. Intubación y ventilación mecánica pueden ser necesarios para apoyar el aumento del trabajo respiratorio que suele acompañar a la sepsis, o para la protección de las vías respiratorias ya la encefalopatía y una disminución del nivel de conciencia con frecuencia complican la sepsis

SI EL PACIENTE REQUIERE INTUBACIÓN QUE USO?

Choque - Sugerimos ketamina o etomidato para la inducción del paciente en estado de shock que requiere el RSI

Se requiere más investigación en esta área antes de hacer una recomendación firme se puede hacer

Evaluar la perfusión - Una vez que el estado

respiratorio del paciente se ha estabilizado, la adecuación de

la perfusión se debe evaluar. La hipotensión es el signo más

común, pero hipoperfusión crítica también puede ocurrir en

ausencia de hipotensión, especialmente durante la sepsis

temprana. :

Signos clínicos de alteración de la perfusión

La hipotensión

[PAS] <90 mmHg

PAM <70 mmHg

Disminución de la PAS> 40 mmHg

Signos de mala perfusión de los órganos diana

Palidez

taquicardia> 90 por minuto

Obnubilación o inquietud

Oliguria o anuria.

Valores de Lactato

 Entre los pacientes que se aclaró la lactato a <4 mmol / L, la mortalidad fue del 14,5%, mientras que los que no borra su lactato a <4 mmol / L tuvieron una mortalidad del 37,6% (p = 0,001)

ESTABLECER UN ACCESO VENOSO

Debe establecerse tan pronto como sea posible en pacientes con sospecha de

sepsis.

El CVP puede ser útil para la reanimación

inicial.

La mayoría requerirá el CVC en algún momento

durante su curso.

Un CVC es útil para:

Infundir líquidos

intravenosos

Medicament

os (vasopresore

s)

Para extraer la

sangre para

estudios de

laboratorio

Productos de la

sangre

Monitorización hemodinámica

mediante la medición de la presión venosa central (CVP) y

la saturación de

oxihemoglobina venosa central

(ScvO2).

Los CAP no deben ser utilizados en el

tratamiento rutinario de los pacientes con

shock séptico.

El CAP puede medir la (POAP) y la saturación de

oxihemoglobina en sangre venosa mixta

(SvO2)

En teoría puede ser útil para guiar la

reanimación circulatoria

La POAP ha demostrado ser un pobre predictor de la respuesta de fluidos en

la sepsis y el SvO2 es similar a la ScvO2, que

se puede obtener a partir de un CVC

Los PAC aumentar las complicaciones

y no se han demostrado mejorar los resultados

INTERVENCIONES PARA RESTAURAR LA PERFUSIÓN

TISULAR

• Hipotensión persistente que persiste después de sobrecarga líquida inicial

• Concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/L

HIPOPERFUSIÓN TISULAR

OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN INICIAL

PVC 8–12 mm Hg

PAM ≥ 65 mm Hg

Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/hr

Saturación de oxígeno de la vena cava superior (Scvo2) o saturación de oxígeno venosa mixta (SvO2) 70 % o 65 %, respectivamente.

Estos objetivos deben cumplirse durante las primeras 6 horas de reanimación

La reanimación cuantitativa temprana aumentó la supervivencia de los pacientes del departamento de urgencias que presentan choque septicémico

La reanimación que está dirigida a los objetivos fisiológicos para el período inicial de 6 horas estuvo asociada con una reducción absoluta de 15,9%

en la tasa de mortalidad de 28 días

TRATAMIENTO CON FLUIDOS

Utilización de cristaloides como la elección principal para la reanimación de pacientes con sepsis y choque septicémico

No es recomendable el uso de hidroxietilalmidón (hydroxyethyl starches, HES) para la reanimación con fluidos de

sepsis grave y choque septicémico

Se demostró que no hay diferencia en mortalidad con HES en comparación con el 0,9% de solución salina

fisiológica (31% vs. 25,3%, p = 0,37) en la reanimación de pacientes con choque septicémico

Se recomienda una sobrecarga líquida inicial en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis con sospecha de

hipovolemia para alcanzar un mínimo de 30 ml/kg de cristaloides

TRATAMIENTO CON FLUIDOS

Uso de albúmina en la reanimación con fluidos de sepsis grave y choque septicémico cuando los pacientes necesitan cantidades importantes de cristaloides

El estudio reveló que la administración de albúmina fue segura y tan efectiva como la solución salina de 0,9%

USO DE VASOPRESORES Y HEMODERIVADOS

VASOPRESORES

Segunda línea

Pacientes que permanecen hipotensos pesar de la

reanimación con líquidos

Desarrollan edema pulmonar cardiogénico.

NOREPINEFRINA

FENILEFRINA

• Agonista puro alfa adrenérgico• Útil cuando la taquicardia o arritmias

impiden el uso de agentes con actividad de beta-adrenérgico

LAS TERAPIAS ADICIONALES

Terapia inotrópica Transfusión de glóbulos rojos

Aumentar el gasto cardíaco para mejorar la perfusión tisular y elevar la saturación venosa central (ScvO2 ≥70 por ciento).

TERAPIA INOTRÓPICA

Pacientes con shock refractario y disminución el gasto cardíaco

La dobutamina es el agente inotrópico usual

En dosis bajas, la dobutamina puede causar disminución de la presión arterial

A medida que aumenta la dosis, la presión arterial se eleva por lo general debido a la producción aumenta cardíaco fuera de proporción con la caída de la resistencia vascular periférica.

TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

Transfusión de glóbulos rojos en pacientes con un nivel de

hemoglobina ≤7 g por decilitro.

Las excepciones incluyen la sospecha de shock hemorrágico

concurrente o isquemia miocárdica activa.

Un estudio multicéntrico aleatorizado de 998 pacientes con shock séptico informó que no hubo diferencia en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes que fueron

transfundidos cuando la hemoglobina fue ≤7 g / dl

(estrategia restrictiva) y los pacientes que se transfundieron

cuando la hemoglobina fue ≤9 g / dl (estrategia liberal).

La estrategia restrictiva resultado en un 50% menos transfusiones de

glóbulos rojos (1545 frente a 3088 transfusiones) y no tiene ningún efecto adverso sobre la tasa de eventos isquémicos (7 frente a 8

por ciento).

ELECCIÓN DEL AGENTE EN EL SHOCK SÉPTICO

VASOPRESORES

Numerosos ensayos han comparado los vasopresores uno a otro en el shock séptico.

La mayoría no han encontrado ninguna diferencia en la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI o la duración de la estancia en el hospital

Estos ensayos incluyeron norepinefrina frente a la fenilefrina, norepinefrina frente a la vasopresina, norepinefrina frente terlipresina, norepinefrina frente a la epinefrina y la vasopresina en comparación con terlipresina

METAANÁLISIS Seis ensayos aleatorios (1408 pacientes) encontró aumento de la mortalidad entre los pacientes que recibieron dopamina durante el choque séptico en comparación con aquellos que recibieron norepinefrina.

Los pacientes que recibieron dopamina tenían una tasa de mortalidad a los 28 días mayor que los pacientes que recibieron norepinefrina (54 frente a 49%, el riesgo relativo 1,12; IC del 95% 1.011.20).

Aunque las causas de muerte en los dos grupos no fueron comparados, eventos arrítmicos eran dos veces más común con dopamina que la norepinefrina.

CONTROL DE FOCO SÉPTICO

La pronta identificación y el tratamiento de la localización o sitio de infección primario son esenciales

IDENTIFICACIÓN DEL FOCO SÉPTICO Una historia cuidadosa y una

exploración físicaPresunto sitio Síntomas/Signos

Tracto respiratorio superior Inflamación faringe, exudado, hinchazón, linfadenopatía

Tracto respiratorio inferior Tos productiva, dolor torácico, auscultación de consolidación

Tracto urinario Fiebre, urgencia, disuria, dolor lumbar

Piel / tejido blando Eritema, edema, linfangitis, secreción de pus.

Sistema nervioso central Cefalea, alteración de la consciencia, signos de irritación meníngea

Gastrointestinal/Intraabdominal Dolor abdominal, distensión, diarrea y vómitos

Tracto genital Mujeres: dolor abdominal bajo, secreción vaginalHombres: disuria, frecuencia, urgencia, orina turbia, sensibilidad prostática

Catéteres vasculares: arterial, venosa central

Enrojecimiento o secreción en el sitio de inserción

Tinción de Gram del material de los sitios de

posible infección.

La orina debe ser analizada de forma

rutinaria a través de la tirilla de medición de

esterasa de leucocitos, de Gram, y cultivo

Esputo debe ser examinada en un

paciente con una tos productiva

Muestra de una colección

intraabdominal en un paciente

postoperatorio.

Hemocultivo

Pueden producirse errores en la identificación de fuentes ocultas de infección, tales como abscesos intraabdominales y colecciones, que

pueden ser refractarios a la terapia con antibióticos solos. Es necesario más de formación de imágenes para confirmar el enfoque

de manera que el tratamiento óptimo se puede lograr.

Radiografía de tórax se realizó como investigación inicial en 49 de los 50 pacientes (98%).

Investigaciones iniciales de radiografía de tórax y la orina identificaron un foco séptico en 30 de 50 pacientes (60%).

14 de los 20 restantes se procedió a realizar uno o más estudios de imagen adicionales

Conclusión: Los resultados indican que las investigaciones de rutina simples son capaces de identificar un foco de infección en el 60% de los pacientes que presentan sepsis grave. Los resultados apoyan el uso continuado de la RXT como la modalidad de imagen inicial en la sepsis grave, pero también demuestran el beneficio de una mayor proyección de imagen para confirmar el foco de infección y para guiar el tratamiento definitivo.

CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

• Procalcitonina no distingue sepsis de inflamación sistémica no séptica. Algoritmos basados en los niveles de procalcitonina no afectó la mortalidad o la duración del tratamiento antibiótico

Procalcitonina

• Niveles elevados de TREM 1 serían sensibles en 96 % y específicos en 89% para el diagnóstico de sepsis bacteriana.

TREM-1 (Receptor de activación expresado en células mieloides)

• aumento de la expresión de CD64 predijo la sepsis con una sensibilidad 84 % y una especificidad del 95 %

CD64

La combinación de los niveles de procalcitonina, los niveles de TREM-1, y la expresión de CD64 parece ser superior a la utilización de cualquiera de estos marcadores solo.

ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓNMedidas físicas llevadas a cabo para erradicar un foco de infección y eliminar o

tratar la proliferación microbiana y la infección en curso

Sitio Intervención

Neumonia Fisioterapia respiratoria, aspiración

Empiema torácico Drenaje

Mediastinitis Drenaje, debridamiento

Peritonitis Resección, drenaje de abscesos, debridamiento del tejido necrótico

Tracto urinario Drenaje de abscesos, alivio de la obstrucción, la eliminación o el cambio de catéteres infectados

Tejidos blandos Desbridamiento del tejido necrótico y el drenaje de los abscesos discretos

Relacionada con catéter Retirar

Relacionada con dispositivo de prótesis Retirar

RÉGIMEN ANTIMICROBIANO

LA HISTORIA DEL PACIENTE

EL CONTEXTO CLÍNICO

LOS DATOS DE TINCIÓN DE GRAM

LOS PATRONES DE RESISTENCIA LOCALES

Considerar:

las tasas de mortalidad fue significativamente menor en los pacientes tratados adecuadamente antes de su ingreso en la UCI en comparación con los que recibieron la terapia adecuada, incluso en las primeras 6 horas en la UCI

CUANDO EL PATÓGENO O FUENTE DE INFECCIÓN POTENCIAL NO ES EVIDENTE, FAVORECEMOS COBERTURA ANTIBIÓTICA DE AMPLIO ESPECTRO

SE RECOMIENDA QUE LOS PACIENTES GRAVEMENTE ENFERMOS QUE PRESENTAN SEPSIS DE ETIOLOGÍA POCO CLARA SER TRATADO CON VANCOMICINA INTRAVENOSA (AJUSTADO A LA FUNCIÓN RENAL) HASTA QUE SE HA EXCLUIDO LA POSIBILIDAD DE MRSA SEPSIS.

AGENTES ALTERNATIVAS POSIBLES A LA VANCOMICINA (DAPTOMICINA, LINEZOLID, CEFTAROLINA) DEBEN SER CONSIDERADOS PARA LOS PACIENTES CON MRSA RESISTENTE AL TRATAMIENTO, O UNA CONTRAINDICACIÓN A LA VANCOMICINA.

DESPUÉS DE LOS RESULTADOS DEL CULTIVO Y DATOS DE SUSCEPTIBILIDAD, SE RECOMIENDA QUE LA TERAPIA SEA DIRIGIDA A PATÓGENOS Y LA SUSCEPTIBILIDAD, INCLUSO SI SE HA PRODUCIDO UNA MEJORÍA CLÍNICA CON EL RÉGIMEN ANTIMICROBIANO INICIAL.

LA ADMINISTRACIÓN RUTINARIA DE LA TERAPIA ANTIFÚNGICA EMPÍRICA NO ESTÁ JUSTIFICADA EN PACIENTES NO NEUTROPÉNICOS CRÍTICAMENTE ENFERMOS.

LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ES TÍPICAMENTE DE 7 A 10 DÍAS, AUNQUE CURSOS MÁS LARGOS PUEDEN SER APROPIADOS EN PACIENTES QUE TIENEN UNA RESPUESTA CLÍNICA LENTA, UN ENFOQUE NO DRENABLE DE LA INFECCIÓN, O DEFICIENCIAS INMUNOLÓGICAS.

EN PACIENTES CON NEUTROPENIA, EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DEBE CONTINUAR HASTA QUE LA NEUTROPENIA HA RESUELTO O EL CURSO DE ANTIBIÓTICOS PREVISTA ES COMPLETA.

• IN A COHORT OF PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK, COMBINATION THERAPY OF A Β-LACTAM WITH OTHER ANTIBIOTICS WAS SSOCIATED WITH A DECREASE IN 28-DAY MORTALITY COMPARED WITH Β-LACTAM MONOTHERAPY

• IN CURRENT GUIDELINES, COMBINATION THERAPY IS SUGGESTED FOR NEUTROPENIC PATIENTS WITH SEPSIS, PATIENTS WITH INFECTIONS CAUSED BY MDR PATHOGENS AND PATIENTS WITH SEVERE RESPIRATORY INFECTIONS AND SEPTIC SHOCK

• Β-LACTAM CONCENTRATIONS ARE INADEQUATE IN PATIENTS WITH SEPSIS COMPARED WITH NON-CRITICALLY ILL PATIENTS WHEN STANDARD DOSAGE REGIMENS ARE ADMINISTERED, PARTICULARLY WHEN DEALING WITH DIFFICULT-TO-TREAT STRAINS SUCH AS P. AERUGINOSA. Β-LACTAMS CAN BE ADMINISTERED AT INCREASED DOSES, INCREASED FREQUENCY, OR BY AN EXTENDED OR CONTINUOUS INFUSION.

• DUE TO CHANGES IN VD AND RENAL CLEARANCE, THE PK OF AMINOGLYCOSIDES MAY BE ALTERED IN SEPSIS, ESPECIALLY IN SEPTIC SHOCK, LEADING TO INSUFFICIENT PEAK CONCENTRATIONS.

OBJETIVOS DE LA REANIMACION INICIAL

Restauración precoz de

perfusión para prevenir la disfunción

multi-orgánica

Reducción de la mortalidad

EGDT: En las primeras 6

horas

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

PAM: > 65 mmHgDiuresis: ≥ 0.5 ml/Kg/hÍndices estáticos: PVC 8-12 mmHg Índices dinámicos: presión de pulso SVCO2: ≥ 70 %S venosa mixta: ≥ 65 %Aclaramiento del lactato

PVC, PAM y diuresis son objetivos comunes que se usan en la practica clínica. Un ensayo comparo valores de PAM 65-70 mmHg y 80-85 mmHg No hubo diferencia en la mortalidad Los pacientes con PAM mas alta tenían mas riesgo de desarrollar fibrilación auricular

Aclaramiento de lactato: [(lactato inicial- lactato 2h) /lactato inicial] x 100 Un ensayo asignó al azar a 300 pacientes con sepsis grave y comparo aclaramiento de lactato ≥10 por ciento o un SvcO2 ≥70 % No hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria, duración de la estancia, los días sin ventilación, o la incidencia de fracaso multiorgánico, lo que sugiere que los criterios de aclaramiento de lactato pueden ser una alternativa aceptable a SvcO 2.

Índices estáticos vs índices dinámicosEstáticos: PVC, PAM SVCO2Dinámicos: Presión de pulso, velocidad de flujo sanguíneo aórtico y braquial.Cada vez hay más pruebas de que las medidas dinámicas son predictores más precisos de la respuesta de fluidos en comparación con las medidas estáticas, siempre y cuando los pacientes estén en ritmo sinusal, y ventilados con un volumen corriente suficiente

–TERAPIA DIRIGIDA-

Terapia temprana Dirigida por objetivos

Antibióticos

Mortalidad 16.5%

Cristaloides (≥1000 mL) o Coloides (300-500mL) en un lapso de 30min y debe ir de acuerdo a la mejora hemodinámica. No se logran las metas iniciar Vasopresores. Terapia ATB adecuada empírica con base en la sospecha clínica de su origen dentro de la primera hora para disminuir la mortalidad.

Diagnóstico y tratamiento de Sepsis grave y choque Séptico en el adulto. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/SepsisGrave_y_Choque_ER_CENETEC.pdf

Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults?source=search_result&search=manejo+terapeutico+del+shock+septico&selectedTitle=3~150

En el Ensayo clínico aleatorizado de atención basada en el protocolo para Shock séptico temprano participaron 1341 pacientes.

Una terapia basada en el protocolo que utiliza todos los objetivos (acceso central) se comparó con un protocolo que utiliza algunos de los objetivos (PAM y gasto urinario) y con la atención habitual (sin protocolo utilizado para dirigir la gestión de fluidos).

No hubo diferencias en la mortalidad de 60 días entre los grupos (21%- 18% y19%)

ARISE1600

ProMISe 2160

En comparación con la atención habitual, la mortalidad a los 90 días fue de 19%, similar en los pacientes que recibieron Terapia temprana dirigida por objetivos utilizando los objetivos tradicionales descritos en estudios previos

La mortalidad a los 90 días no fue diferente entre el grupo que recibió terapia temprana dirigida por objetivos y el grupo de atención habitual (29%)

Una explicación de los aparentes resultados negativos de los ensayos puede ser que fue común la colocación de la vía central (>50%) en los pacientes

que recibieron la terapia estándar basada en protocolos.

Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults?source=search_result&search=manejo+terapeutico+del+shock+septico&selectedTitle=3~150

TIEMPO Y DURACIÓN

• Parece ser más importante que el volumen o el tipo de fluido en la reducción de la mortalidad asociada a sepsis.

ADMINISTRACIÓN TEMPRANA

• Reanimación con líquidos dentro de las 6 horas de presentación.

TIEMPO

• Una vez que se cumplan los objetivos de la reanimación y la perfusión se restaure los fluidos pueden ser reducidos o suspendidos.

• La resolución puede tomar unas pocas horas o se puede prolongar hasta días o semanas.

DURACIÓN

Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults?source=search_result&search=manejo+terapeutico+del+shock+septico&selectedTitle=3~150

PERFUSIÓN ADECUADA

• La velocidad de administración de fluido reducida o cancelada y el apoyo vasopresor destetado.

• Controlar sus parámetros clínicos y de laboratorio.

• Se indica reevaluar si cualquiera de estos parámetros empeoran o no mejoran.

PERFUSIÓN INADECUADA

• A pesar de la terapia agresiva, el pcte puede tener hipoperfusión persistente y progresiva insuficiencia orgánica.

• Esto debe llevar a una reevaluación de los ttos anteriores, el régimen antimicrobiano y el control del foco séptico, así como la precisión del diagnóstico y la posibilidad de que se produjeran complicaciones.

Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults?source=search_result&search=manejo+terapeutico+del+shock+septico&selectedTitle=3~150

TERAPIAS ADICIONALES

Glucocorticoides

Las pruebas de ensayos aleatorios sugieren que la terapia con corticosteroides es más probable que sea beneficiosa en pacientes con shock séptico grave

presión arterial sistólica <90 mmHg que no responde a la reanimación adecuada de líquidos y administración de vasopresores.

Prueba de estimulación con ACTH

 

●Buen pronóstico (el 26 por ciento de mortalidad): el cortisol plasmático basal ≤34 mcg / dl y un aumento del cortisol> 9 mcg /

dl.

Mal pronóstico (el 82 por ciento de mortalidad): el cortisol

plasmático basal> 34 mcg / dl y un aumento del cortisol ≤9 mcg /

dl.

Pronóstico intermedio (67 por ciento de mortalidad): el cortisol plasmático basal> 34 mcg / dl y un aumento de cortisol> 9 mcg / dl, o el cortisol plasmático basal ≤34 mcg / dl y un aumento del

cortisol ≤9 mcg / dl.

Se debe administrar 200 a 300 mg por día de hidrocortisona por vía intravenosa en dosis divididas (50 mg cada seis horas o 100 mg cada ocho horas).

Se puede añadir fludrocortisona a una dosis de 50 mcg por día durante siete días

Administramos normalmente de cinco a siete días de tratamiento y un enfoque mediada a la respuesta clínica

CONCLUSIONES• En pacientes sin shock, o pacientes con shock séptico

menos grave, la terapia con corticosteroides no parece ser beneficioso.

• Algunos estudios sugieren que la terapia con corticosteroides es más beneficiosa en pacientes con shock séptico

• Los ensayos clínicos en curso confirman que existe beneficio al administra hidrocortisona en shock séptico refractario.

• Se sugiere que las pruebas de estimulación con ACTH no es clínicamente útil en respondedores distintivas de no respondedores.

Nutrición

Existe un consenso de que el apoyo nutricional mejora los resultados nutricionales en

pacientes críticamente enfermos

Sin embargo, no se sabe si el apoyo nutricional mejora los

resultados clínicos importantes (por ejemplo, duración de la

ventilación mecánica, la duración de la estancia, la mortalidad)

PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO

PACIENTES CON SEPSIS O SHOCK SÉPTICO TIENEN MAYOR RIESGO

http://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults?source=search_result&search=manejo+terapeutico+del+shock+septico&selectedTitle=3~150

• SE INCLUYEN 7 ESTUDIOS CON 7.226 PACIENTES .

• LA PROFILAXIS CON HNF O HBPM REDUJO LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y LA EMBOLIA PULMONAR, SIN MODIFICAR EL RIESGO DE:

• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA SINTOMÁTICA

• HEMORRAGIA MAYOR NI MORTALIDAD.

• COMPARADA CON LA HNF, LA HBPM REDUJO MÁS EL RIESGO DE EMBOLIA PULMONAR Y EMBOLIA PULMONAR SINTOMÁTICA,.

• EL METAANÁLISIS MUESTRA LA SUPERIORIDAD GLOBAL DE LA PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA FARMACOLÓGICA EN PACIENTES CRÍTICOS FRENTE A LA NO PROFILAXIS, Y SUGIERE LA SUPERIORIDAD DE LA HBPM SOBRE LA HNF. 

• SIN EMBARGO, SU EFECTIVIDAD Y RELACIÓN BENEFICIO-RIESGO DEPENDEN DE UNA VALORACIÓN INDIVIDUALIZADA TANTO DEL RIESGO TROMBÓTICO COMO DEL RIESGO HEMORRÁGICO

National Institute for Health and Clinical Excellence. Venous Thromboembolism: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism (Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) in Patients Admitted To Hospital. NICE Clinical Guideline 92, January 2010. www.nice.org.uk/nicemedia/live/12695/47195/47195.pdf

LA TERAPIA INTENSIVA DE INSULINA

• LA HIPERGLUCEMIA ES COMÚN EN PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO, INDEPENDIENTE DE UNA HISTORIA DE DIABETES MELLITUS.

• EL RANGO ÓPTIMO DE LA GLUCOSA EN LA SANGRE ES OBJETO DE CONTROVERSIA. LA MAYORÍA DE LOS MÉDICOS SE DIRIGEN A LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE ENTRE 140 Y 180 MG / DL (7,7 A 10 MMOL / L).

ENFRIAMIENTO EXTERNO O

ANTIPIRÉTICOS

El ensayo asignó al azar a 200 pacientes con shock séptico (pacientes que requerían vasopresores, con ventilación mecánica y sedación) para recibir enfriamiento externo o sin enfriamiento externo. Los pacientes en el grupo de enfriamiento externo tuvieron una menor mortalidad de 14 días (19 versus 34 %) y eran más propensos a requerir menores dosis de vasopresores en un 50 % (54 versus 20 %) su estancia en UCI disminuyo (86 frente al 73 %).

Se realizó un Ensayo para comparar los efectos: de enfriamiento externo y sin enfriamiento externo.

Enfriamiento externo consiste en utilizar una manta de enfriamiento automático, sábanas o bolsas enfriadas con hielo, para conseguir una temperatura corporal central de 36,5 a 37 ° C durante 48 horas.

Disminuye el tiempo de exposición al paciente a los posibles efectos adversos de los fármacos antipiréticos.

No se recibieron agentes antipiréticos.

TERAPIAS DE INVESTIGACIÓN

Inhibición de la

inmunidad innata:

•  La inhibición de varios TLRs está siendo evaluado como una terapia potencial para la sepsis: inhibición de TLR-4 con el antagonista, E5564 (Eritoran), que actualmente está siendo probado en seres humanos. 

Inmunoglobulina

intravenosa:

• Se ha planteado la hipótesis de que inmunoglobulina intravenosa policlonal (IGIV) puede beneficiar a pacientes con sepsis por la endotoxina de unión. Los ensayos aleatorizados están garantizando la evaluación para la administración de IgA, IgM enriquecido con IGIV

El interferón-gamma:

• Una disminución de la función de monocitos se ha observado en el curso de la sepsis, puede predisponer a infecciones secundarias. Esta observación dio lugar a un estudio en el que los pacientes con sepsis se les administró interferón gamma. Restaura la función celular de monocitos.

Factor estimulante de colonias de

Granulocitos y Macrófagos:

• Un ensayo informó que GM-CSF aumenta el recuento de neutrófilos periféricos, redujo la tasa de complicaciones infecciosas, la duración de la estancia hospitalaria, menor duración de la ventilación mecánica y la duración del tratamiento antibiótico, sin afectar a la mortalidad

Aumento de la inmunomodulación:

• anticuerpos dirigidos contra factor de inhibición de la migración de macrófagos (MIF) previno la muerte en un estudio que usó un modelo animal de punción cecal de sepsis, incluso cuando se administra hasta ocho horas después de la aparición de peritonitis. El mecanismo de acción es incierto, pero la inhibición de MIF podría restaurar o aumentar las acciones inmunomoduladoras de los glucocorticoides endógenos.

Hemofiltración

• Se ha propuesto que la hemofiltración, como un modo de diálisis, puede eliminar las moléculas proinflamatorias que inducen colapso hemodinámico en el choque séptico, lo que mejora los resultados.

PARE ME LA MANO

• REGLAS:

• 6 GRUPOS DE 5 PERSONAS

• TIENEN HASTA 5 PAREMELAMANO PARA RESPONDER

• EL GRUPO QUE TENGA MAYOR PUNTAJE GANA UN PREMIO

• DEFINICIÓN DE SHOCK SÉPTICO

• LOS OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA RESUCITACIÓN EN EL SHOCK SÉPTICO INCLUYEN:

• CUÁL ES LA DOSIS DE HIDROCORTISONA

• CUANDO SE DA INOTRÓPICOS

• ENUMERE 3 TERAPIAS ADICIONALES EN SHOCK SÉPTICO

• ENUMERE 2 PILARES DE LA TERAPIA DE SHOCK SÉPTICO

• PORQUE NO SE RECOMIENDA EL USO DE HIDROXI ETIL ALMIDON

• EN SHOCK REFRACTARIO QUE INOTRÓPICO ES DE ELECCIÓN

• QUÉ VALOR DE HEMOGLOBINA ES INDICATIVO PARA LA REALIZACIÓN DE TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

• QUE EXÁMENES ESTARÍAN INDICADOS CUANDO NO SE ENCUENTRA EL FOCO DE INFECCIÓN

• CUÁL ES EL FLUIDO DE ELECCIÓN PARA SHOCK SÉPTICO

• COMO DEBE SER LA ADMINISTRACIÓN DEL MISMO

• QUE VASOPRESOR PUEDES USAR EN CASOS DE TAQUICARDIA O ARRITMIAS