Manejo del shock

Manejo del ShockManejo del Shock

1.1. Hiperactividad adrenergicaHiperactividad adrenergica

2.2. Trastorno hemodinamicoTrastorno hemodinamico

3.3. Daño celular: Hipoxia, Daño celular: Hipoxia,

acidosis metabólicaacidosis metabólica


Reconocer su presenciaReconocer su presencia


Taquicardia y vasoconstricción Taquicardia y vasoconstricción cutáneacutánea

Piel fría, violacea, sudoración, Piel fría, violacea, sudoración, taquipneataquipnea


Cambios en la redistribución de Cambios en la redistribución de líquidos corporales cerrando lechos no líquidos corporales cerrando lechos no vitalesvitales PielPiel HígadoHígado PulmonesPulmones IntestinoIntestino RiñónRiñón

Aumento de flujo Corazón y cerebro


Identificar la causa probable del Identificar la causa probable del estado de Shockestado de Shock

Hemorrágico Hemorrágico No hemorrágicoNo hemorrágico


Anamnesis adecuada + examen Anamnesis adecuada + examen

físico cuidadosofísico cuidadoso

Determinan la causa del shockDeterminan la causa del shock


Diferenciación de la Etiología Diferenciación de la Etiología del Shockdel Shock

1.1. Shock Hemorrágico:Shock Hemorrágico:La hemorragia es la causa mas La hemorragia es la causa mas común de shock en el paciente en común de shock en el paciente en trauma múltipletrauma múltipleSi hay signos presentes de shock Si hay signos presentes de shock

el el manejo se inicia como si fuera manejo se inicia como si fuera hipovolemicohipovolemico


2.2. Shock no hemorrágicoShock no hemorrágicoa.a. Shock cardiogenico: disfunción Shock cardiogenico: disfunción cardiaca por:cardiaca por:

Lesión miocárdicaLesión miocárdicaTaponamiento cardiacoTaponamiento cardiacoEmbolia gaseosaEmbolia gaseosaInfarto del miocardioInfarto del miocardioNeumotNeumotóórax a tensiónrax a tensión


Signos de taponamiento cardiacoSignos de taponamiento cardiaco

Ruidos cardiacos veladosRuidos cardiacos velados

Venas yugulares ingurgitadas Venas yugulares ingurgitadas

y dilatadasy dilatadas

Hipotensión resistente a la Hipotensión resistente a la

terapia de restitución de terapia de restitución de

líquidoslíquidos

Tríada de Beck (30%)


b.b. Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión Aumento de la presión intrapleural causando Aumento de la presión intrapleural causando

un un colapso total del pulmón.colapso total del pulmón.

Desviación del mediastino hacia el lado opuestoDesviación del mediastino hacia el lado opuesto

Dolor torácicoDolor torácico

Desviación de la traqueaDesviación de la traquea

Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria

Ausencia unilateral de murmullo respiratorioAusencia unilateral de murmullo respiratorio

Hipotensión Hipotensión

Distensión de las venas del cuelloDistensión de las venas del cuello


c.c. Shock neurogenicoShock neurogenico

Las lesiones intracraneales Las lesiones intracraneales

aisladas aisladas no son causa de shock.no son causa de shock.

La perdida del tono simpático La perdida del tono simpático

incrementa los efectos fisiológicos incrementa los efectos fisiológicos

de de la hipovolemiala hipovolemia


Shock NeurogenicoShock Neurogenico

Hipotensión sin taquicardia ni Hipotensión sin taquicardia ni

vasoconstricción cutáneavasoconstricción cutánea

No hay disminución de la No hay disminución de la

presión del pulsopresión del pulso


Protocolo Manejo del Trauma Protocolo Manejo del Trauma Raquimedular CerradoRaquimedular Cerrado

11.. Metilprednisolona: Bolo inicial 30mg/kg en 250cc Metilprednisolona: Bolo inicial 30mg/kg en 250cc de solución salina normal en 1 horade solución salina normal en 1 hora

2.2. Dosis de mantenimiento de 5.4 mgr/Kg cada hora Dosis de mantenimiento de 5.4 mgr/Kg cada hora por 23 hrs. Si el trauma tiene menos de 6 hrs de por 23 hrs. Si el trauma tiene menos de 6 hrs de haber ocurridohaber ocurrido

3.3. Dosis de mantenimiento por 48 hrs si la hora de Dosis de mantenimiento por 48 hrs si la hora de ocurrido el trauma es mayor de 6 hrs, después de ocurrido el trauma es mayor de 6 hrs, después de 8 hrs no se utiliza8 hrs no se utiliza


Shock Shock SepticoSeptico

Se presenta en pacientes con Se presenta en pacientes con

trauma penetrante de abdomen por trauma penetrante de abdomen por

contaminacion de la cavidad contaminacion de la cavidad

peritoneal con contenido intestinalperitoneal con contenido intestinal


Shock Hemorrágico en el paciente con Shock Hemorrágico en el paciente con trauma múltipletrauma múltiple

La hemorragia es la causa mas frecuente de La hemorragia es la causa mas frecuente de shock en el paciente con trauma múltipleshock en el paciente con trauma múltiple Grado IGrado I Perdida sanguínea hasta 15%Perdida sanguínea hasta 15% Grado IIGrado II Perdida sanguínea entre el 15 y 30%Perdida sanguínea entre el 15 y 30% Grado IIIGrado III Perdida sanguínea entre 30 y 40%Perdida sanguínea entre 30 y 40% Grado IVGrado IV Perdida sanguínea mas del 40%Perdida sanguínea mas del 40%


Tratamiento inicial del shock Tratamiento inicial del shock hemorrágicohemorrágico

Objetivo:Objetivo:

Mejorar la circulación sanguínea Mejorar la circulación sanguínea

para favorecer el aporte adecuado para favorecer el aporte adecuado

de sangre al corazón, cerebro y de sangre al corazón, cerebro y

pulmonespulmones


I.I. Examen físico: Diagnostico de lesiones y Examen físico: Diagnostico de lesiones y evaluación del A.B.C.D.Eevaluación del A.B.C.D.E

EvalEvalúeúe: Signos vitales – Estado de : Signos vitales – Estado de concienciaconciencia

AA.. Via aérea:Via aérea: Permeable – intercambio Permeable – intercambio ventilatorio adecuado – mantener saturación O2 ventilatorio adecuado – mantener saturación O2 por encima de 95%por encima de 95%

BB.. Respiración y ventilaciónRespiración y ventilación

CC.. Circulación y control Hemorragia:Circulación y control Hemorragia: Control hemorragia evidenteControl hemorragia evidente Acceso venoso adecuadoAcceso venoso adecuado Evaluación de perfusión tisularEvaluación de perfusión tisular Manejo quirúrgico en caso necesarioManejo quirúrgico en caso necesario


Examen físico: Diagnostico de lesiones y Examen físico: Diagnostico de lesiones y evaluación del A.B.C.D.Eevaluación del A.B.C.D.E

DD.. Déficit neurológico:Déficit neurológico:

Estado de concienciaEstado de conciencia

Movimiento ojos – respuesta pupilarMovimiento ojos – respuesta pupilar

EE.. Exposición – examen completoExposición – examen completo

Prevenir hipotermiaPrevenir hipotermia


Vías de acceso vascularVías de acceso vascular Catéteres venosos cortos de grueso calibre Catéteres venosos cortos de grueso calibre

#14-16#14-16

Vías venosas periféricasVías venosas periféricas

Venas antecubitales y antebrazoVenas antecubitales y antebrazo

Venas centrales de gran calibre (Yugular, Venas centrales de gran calibre (Yugular,

subclavia, femoral)subclavia, femoral)

Tomar muestras de sangre Tomar muestras de sangre

(Hemoclasificacion, reserva)(Hemoclasificacion, reserva)

Rx tórax para verificar posición catéteresRx tórax para verificar posición catéteres


Manejo de LíquidosManejo de Líquidos Soluciones electrolíticas isotónicasSoluciones electrolíticas isotónicas

Lactato de RingerLactato de Ringer

Solución salina normal al 0.9%Solución salina normal al 0.9%

Bolo inicial de 1.000 – 2.000 cc tibios a 39°C Bolo inicial de 1.000 – 2.000 cc tibios a 39°C

para adultopara adulto

20ml/kg en paciente pediátrico20ml/kg en paciente pediátrico

Evaluar respuesta al tratamientoEvaluar respuesta al tratamiento

Evalué permanentemente A.B.C.DEvalué permanentemente A.B.C.D


Evalué la resucitación y la Evalué la resucitación y la perfusión de órganosperfusión de órganos

Presión arterialPresión arterial

Frecuencia de pulsoFrecuencia de pulso

Diuresis adulto 0.5ml/k/hora – Diuresis adulto 0.5ml/k/hora –

niños >1 año 1ml/k/horaniños >1 año 1ml/k/hora

Monitoria de P.Monitoria de P.VV.C.C


Respuesta inicial a la Respuesta inicial a la resucitación con líquidosresucitación con líquidos

A.A. Rápida: Paciente con perdida sanguínea menor del Rápida: Paciente con perdida sanguínea menor del

20% responde a la administración de bolos iniciales y 20% responde a la administración de bolos iniciales y

permanece hemodinamicamente permanece hemodinamicamente estable. Se continua estable. Se continua con con

líquidos de mantenimiento.líquidos de mantenimiento.

B.B. Transitoria: Paciente con perdida sanguínea entre el 20 y Transitoria: Paciente con perdida sanguínea entre el 20 y

40% responde a terapia inicial, sin embargo al continuar 40% responde a terapia inicial, sin embargo al continuar

líquidos de mantenimiento comienza a mostrar deterioro, líquidos de mantenimiento comienza a mostrar deterioro,

en ellos esta indicada la transfusión sanguínea, pueden en ellos esta indicada la transfusión sanguínea, pueden

requerir intervención quirúrgicarequerir intervención quirúrgica


C.C. Respuesta mínima: La falta de respuesta a Respuesta mínima: La falta de respuesta a

la administración de cristaloides y sangre la administración de cristaloides y sangre

indica necesidad de intervención quirúrgicaindica necesidad de intervención quirúrgica

Respuesta inicial a la Respuesta inicial a la resucitación con líquidosresucitación con líquidos


El objetivo del tratamiento del Shock es El objetivo del tratamiento del Shock es restablecer la perfusión de los órganos y restablecer la perfusión de los órganos y

una adecuada oxigenación tisularuna adecuada oxigenación tisular

Reevalué constantemente:Reevalué constantemente: Estado de concienciaEstado de conciencia Buena función del sistema nervioso Buena función del sistema nervioso

centralcentral Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca Color de la pielColor de la piel Llenado capilarLlenado capilar Presión arterial normalPresión arterial normal


Trauma Cerrado de AbdomenTrauma Cerrado de AbdomenUnidad de Trauma H.U.VUnidad de Trauma H.U.V

Paciente estable Paciente estable Observación durante Observación durante

24hrs24hrs

Hematuria macroscópica paciente estable Hematuria macroscópica paciente estable

TAC e interconsulta a urologo (sospecha de TAC e interconsulta a urologo (sospecha de

hematoma perirrenal)hematoma perirrenal)

Paciente con trauma cerrado de abdomen con Paciente con trauma cerrado de abdomen con

signos y síntomas de shock que no responde signos y síntomas de shock que no responde

a terapia a terapia ECO FAST ECO FAST Positivo Positivo

LaparotomiaLaparotomia


Lavado Peritoneal (Trauma Lavado Peritoneal (Trauma Cerrado) en pacienteCerrado) en paciente

Estable con abdomen no valorableEstable con abdomen no valorable

Con glasgow <=8Con glasgow <=8

Bajo efectos de Psicotropicos o alcoholBajo efectos de Psicotropicos o alcohol

Que no puede ser observado porque va a ser Que no puede ser observado porque va a ser

sometido a cirugía por otro sistemasometido a cirugía por otro sistema

Con trauma raquimedular por encima de T8Con trauma raquimedular por encima de T8


Lavado PeritonealLavado Peritoneal

Muy útil para diagnosticar ruptura de víscera huecaMuy útil para diagnosticar ruptura de víscera hueca

Positiva + abdomen no doloroso Positiva + abdomen no doloroso CAT abdominal CAT abdominal

Positivo para contenido de víscera hueca Positivo para contenido de víscera hueca Cirugía Cirugía

Positivo para sangre y abdomen + abdomen Positivo para sangre y abdomen + abdomen

doloroso y shock doloroso y shock Cirugía Cirugía


TAC abdominalTAC abdominal Muestra lesión órganos sólidosMuestra lesión órganos sólidos

Diagnostica lesión de órganos Diagnostica lesión de órganos

retroperitonealesretroperitoneales

El paciente es llevado a cirugía El paciente es llevado a cirugía

dependiendo del tamaño de la lesión y dependiendo del tamaño de la lesión y

sobre todo de su estado hemodinamicosobre todo de su estado hemodinamico


Trauma Penetrante de AbdomenTrauma Penetrante de AbdomenPaciente establePaciente estable

Herida por A.C.P pared anterior Herida por A.C.P pared anterior

Exploración Exploración Observación 24 hrs Observación 24 hrs

12 hrs sin vía oral y 12 hrs con vía 12 hrs sin vía oral y 12 hrs con vía

oraloral

Abdomen negativo Abdomen negativo salida salida

Abdomen positivo Abdomen positivo Cirugía Cirugía


Paciente estable con herida por Paciente estable con herida por A.C.P en región lumbarA.C.P en región lumbar

No se explora por dificultad técnicaNo se explora por dificultad técnica

Sutura Sutura observación 48 hrs observación 48 hrs

24 hrs sin vía oral y 24 hrs con vía oral 24 hrs sin vía oral y 24 hrs con vía oral

no signos y síntomas no signos y síntomas salida salida

Abdomen doloroso o dudoso Abdomen doloroso o dudoso estudios estudios

uretrografia retrograda uretrografia retrograda Cirugía Cirugía


Heridas Abdominales por A. De F.Heridas Abdominales por A. De F.

En el H.U.V en paciente estable con En el H.U.V en paciente estable con

H.A.F en abdomen se observa 48 hrsH.A.F en abdomen se observa 48 hrs

24 hrs sin vía oral y 24 hrs con vía oral24 hrs sin vía oral y 24 hrs con vía oral

Paciente con H.A.F en abdomen con Paciente con H.A.F en abdomen con

signos positivos signos positivos Cirugía Cirugía


Heridas por A. De F. En Heridas por A. De F. En región lumbarregión lumbar

Paciente estable Paciente estable abdomen negativo abdomen negativo

observación 72 hrs observación 72 hrs salida salida

Abdomen dudoso Abdomen dudoso Cirugía Cirugía

Hematuria macroscópica Hematuria macroscópica urografía urografía

escretoraescretora

Si es (-) Si es (-) observación observación salida salida

Si es (+) para lesión Si es (+) para lesión Cirugía Cirugía


Trauma de TóraxTrauma de Tórax Descartar al ingreso 5 lesiones Descartar al ingreso 5 lesiones

importantesimportantes Hemotórax a tensiónHemotórax a tensión

Hemotórax masivoHemotórax masivo

Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco

Neumotórax soplanteNeumotórax soplante

Tórax inestableTórax inestable


Muerte

Trauma Cerrado de TóraxTrauma Cerrado de Tórax

Paciente inestable Paciente inestable reanimación reanimación no no

responde responde Cirugía Cirugía

Al colocar T. De tórax Al colocar T. De tórax drena 1.500cc y drena 1.500cc y

luego 200cc cada hora luego 200cc cada hora Cirugía Cirugía


Trauma Penetrante de TóraxTrauma Penetrante de Tórax

Explorar herida Explorar herida Fascia de músculos Fascia de músculos

intercostales lesionada intercostales lesionada Penetrante Penetrante

Definir correctamente las áreas topográficas Definir correctamente las áreas topográficas

para tomar conductapara tomar conducta

Delimitar área precordial y área Delimitar área precordial y área

toracoabdominaltoracoabdominal


Manejo del shock

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Transcript of Manejo del shock