Saúde Suplementar

em Exame nº 7

Edição No. 7 - Novembro 2015

Esta é a sétima edição do “Saúde Suplementar em Exame”, um boletim

preparado pelos integrantes da Área Especializada em Saúde Suplementar

de Pinheiro Neto Advogados, que tem como objetivo reunir informações

relevantes a respeito do mercado de saúde suplementar brasileiro, e que possam

ter impacto aos seus diversos players.

DESTAQUES DO BOLETIM

Legislação e Regulamentação

- Resolução Normativa nº 387, de 28 de outubro de 2015 - Atualiza o Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para

cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde; e da

outras providências.

- Resolução Normativa nº 388, de 25 de novembro de 2015- Dispõe sobre os

procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias.

Decisões administrativas e judiciais - Recurso Especial nº 1.479.420/SP –

Operadora de plano de saúde pode alterar a modalidade do plano e de seu

custeio, mas deve manter as condições de cobertura assistencial a que o

beneficiário aposentado ou demitido sem justa causa tinha direito quando da

vigência do contrato de trabalho.

Seleção de notícias relevantes – ANS suspende venda de 43 planos de saúde

de 16 operadoras.

Caso Você tenha indicação de outros destinatários que possam se interessar pelo

conteúdo deste boletim, envie o nome e email para msmarques@pn.com.br.

Com os cumprimentos de,

PINHEIRO NETO ADVOGADOS

Este Boletim foi redigido meramente para fins de informação e debate, não devendo ser considerado opinião legal paraqualquer operação ou negócio específico.© 2014. Direitos autorais reservados a Pinheiro Neto Advogados.

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LEGISLAÇÃO E REGULAMENTAÇÃO

Resolução Normativa –

RN Nº 386, de 9 de

outubro de 2015

Dispõe sobre o Programa de Qualificação de

Operadoras e dá outras providências.

Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.

Resolução Normativa –

RN Nº 387, de 28 de

outubro de 2015

Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,

que constitui a referência básica para cobertura

assistencial mínima nos planos privados de

assistência à saúde, contratados a partir de 1º de

janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à

saúde; revoga as Resoluções Normativas - RN nº 338,

de 21 de outubro de 2013, RN nº 349, de 9 de maio

de 2014; e da outras providências.

Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.

Resolução Normativa –

RN Nº 388, de 25 de

novembro de 2015

Dispõe sobre os procedimentos adotados pela AgênciaNacional de Saúde Suplementar - ANS para aestruturação e realização de suas açõesfiscalizatórias.

Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.

Resolução Normativa –

RN Nº 389, de 26 de

novembro de 2015

Dispõe sobre a transparência das informações no

âmbito da saúde suplementar, estabelece a

obrigatoriedade da disponibilização do conteúdo

mínimo obrigatório de informações referentes aos

planos privados de saúde no Brasil, revoga a

Resolução Normativa n° 360 de 3 de dezembro de

2014, e o parágrafo único do art. 5º, da RN nº 190 de

30 de abril de 2009, e dá outras providências.

Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.

Instrução Normativa –

IN Nº 59, de 6 de

outubro de 2015 –

DIDES

Dispõe sobre o Termo de Cooperação a ser firmado

entre a Diretoria de Desenvolvimento Setorial DIDES

e as operadoras de planos privados de assistência à

saúde, autorizadas pela ANS a adquirir as referências

operacionais e o cadastro de beneficiários através de

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oferta pública, tal como disposto na Resolução

Normativa – RN 384, de 04 de setembro de 2015

Clique aqui para acessar a Instrução na íntegra.

Instrução Normativa –

IN Nº 60, de 9 de

outubro de 2015 –

DIDES

Detalha a Resolução Normativa - RN nº 386 de 9 de

outubro de 2015, para dispor sobre a avaliação de

desempenho das operadoras, a partir do ano-base

2015, pelo Programa de Qualificação de Operadoras,

da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Clique aqui para acessar a Instrução na íntegra.

JURISPRUDÊNCIA SELECIONADA

Embargos de

Divergência em Recurso

Especial nº 1.192.577-

RS – Corte Especial do

Superior Tribunal de

Justiça

A Corte Especial, por unanimidade de votos, acolheu

os embargos de divergência, reconhecendo que a

Defensoria Pública é parte legítima para ajuizar ação

civil pública contra operadora de saúde, na qual se

discute o aumento abusivo da mensalidade do plano

de saúde a idosos.

Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.

Recurso Especial nº.

1.553.007 – SP –

Terceira Turma do

Superior Tribunal de

Justiça

A Terceira Turma, por unanimidade de votos, negou

provimento ao recurso especial, ao entender pela

impossibilidade de resolução unilateral do contrato

pela operadora sem a prévia instauração do

procedimento administrativo de apuração de fraude

do segurado perante a ANS, nos termos da Resolução

Normativa nº 162/2007 da ANS.

Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.

Recurso Especial nº.

1.479.420 – SP –

Terceira Turma do

Superior Tribunal de

Justiça

A Terceira Turma, por unanimidade de votos, deu

provimento ao recurso especial para reconhecer a

possibilidade de alteração dos valores de plano de

saúde coletivo oferecido a empregados aposentados

ou demitidos sem junta causa.

Saúde Suplementar

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Conforme o voto do Relator Ministro Ricardo Villas

Bôas Cueva, o ex-empregado não possui direito

adquirido ao modelo de plano ou forma de custeio

vigentes à época do contrato de trabalho. Dessa

forma, o estipulante e a operadora podem redesenhar

o plano para evitar o colapso do contrato, contanto

que não haja onerosidade excessiva ao consumidor

ou discriminação ao idoso.

Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.

Apelações Cíveis nºs

0079972-

02.2009.8.19.0001 e

0083023-

21.2009.8.19.0001 –

22ª Câmara Cível do

Tribunal de Justiça do

Estado do Rio de Janeiro

A 22ª Câmara Cível do TJ/RJ condenou a estipulante

a ressarcir a operadora por perdas e danos

decorrentes da denúncia sem justa causa do contrato

de seguro saúde.

Conforme o voto do Relator Desembargador Marcelo

Lima Buhatem, o vício suscitado pela estipulante para

justificar a denúncia do contrato - consistente na falta

de informação quanto à redução da área de cobertura

disponibilizada no novo plano ofertado pela operadora

para solucionar o reequilíbrio do plano em vigor - não

restou devidamente comprovado, tornando devida

indenização pelo rompimento unilateral do negócio,

nos termos do artigo 603 do Código Civil.

Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.

NOTÍCIAS

Pesquisa mostra que 84% tiveram problemas

com plano de saúde em São Paulo

Pesquisa Datafolha divulgada ontem aponta que 84%

das pessoas que utilizaram os serviços dos planos de

saúde no Estado de São Paulo nos últimos dois anos

relataram ter enfrentado algum tipo de problema com

o serviço.

O levantamento, que foi encomendado pela

Associação Paulista de Medicina, apontou que no

estado há 13,6 milhões de usuários de planos de

Saúde Suplementar

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saúde, sendo que 88%, o equivalente a 11,9 milhões,

usaram o serviço nos últimos dois anos.

No ranking de reclamações, aparecem em primeiro

lugar as queixas relacionadas ao pronto-

atendimento/pronto-socorro que correspondem a

80%. Em segundo, estão as reclamações de consultas

médicas (69%), seguida de exames e diagnósticos

(58%).

A pesquisa mostra também que 20% dos usuários da

rede privada recorreram ao Sistema Único de Saúde

(SUS) devido à falta de opções de atendimento dos

planos. A margem de erro é de três pontos

percentuais para mais ou menos, com o índice de

segurança em 95%.

Por setor

A principal reclamação em relação aos prontos-

socorros é a lotação do local e as longas filas de

espera (73%). Na segunda colocação aparecem os

problemas com demora no atendimento. Além disso,

relatava o estudo, a demora ou negativa para a

realização dos procedimentos necessários foi a queixa

de 34% dos ouvidos.

As internações hospitalares também estão entre as

principais reclamações dos usuários, sendo que 51%

relataram ter enfrentado dificuldades.

Os principais problemas são as poucas opções de

hospitais (43%) e a demora para conseguir

autorização para internação (23%). Quando o assunto

são as cirurgias, 31% dos usuários tiveram

problemas. Demora para autorização de cirurgias

(23%), cobertura ou autorização negada (15%) e

falta de cobertura de materiais especiais (12%) são

as queixas mais relatadas. As reclamações mais

frequentes dos clientes em relação aos exames e

diagnósticos são a demora para conseguir marcar um

encontro com um médico (35%), poucas opções de

laboratórios e clínicas especializadas (32%) e tempo

Saúde Suplementar

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para autorização de exame e procedimento (29%).

Sobre as consultas, o principal problema é a demorana marcação das consultas (58%) e sobre médicosque deixaram o plano de saúde (34%).

Dos entrevistados, 54% relataram ter a percepção deque os planos de saúde pressionam os médicos parareduzir o tempo de internação hospitalar ou naUnidade de Terapia intensiva (UTI).

Fonte: DCI - Caderno Serviços - pg.8 – 2.10.2015

Núcleo de Apoio Técnico e Mediação é

inaugurado no Fórum João Mendes Júnior

O Tribunal de Justiça de São Paulo inaugurou hoje

(7), no Fórum João Mendes Júnior, o Núcleo de Apoio

Técnico e Mediação (NAT), criado para solucionar

questões que envolvem cobertura de planos de saúde

e dar mais eficiência na solução das demandas desse

tipo de assistência.

A proposta é que o núcleo analise e proponha uma

solução, em até 24 horas, aos pedidos de concessão

de provimentos jurisdicionais em caráter de urgência

que chegam às varas do FJMJ, onde o projeto foi

implantado. Oportunamente, por meio do NAT,

poderão ser prestados pareceres técnicos por

Universidades em auxilio ao Poder Judiciário.

A juíza assessora da Presidência do TJSP, Deborah

Ciocci, que na ocasião representou o presidente,

explicou o funcionamento do setor. “É um projeto-

piloto, de apoio técnico, para viabilizar a conciliação

judicial. A sala foi inaugurada em parceria com a

Federação Nacional de Saúde Suplementar

(Fenasaúde) e a Associação Brasileira de Medicina de

Grupo (Abramge), entidades que representam a

maior parte das operadoras de planos de saúde. Com

esse apoio técnico, pretendemos atender de maneira

mais célere e correta o nosso jurisdicionado”, disse.

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A integrante do Núcleo Permanente de Métodos

Consensuais do TJSP, desembargadora Maria Lúcia

Ribeiro de Castro Pizzotti Mendes, afirmou que a

inauguração é um marco para a Justiça e para a

população de São Paulo. “O funcionamento do setor é

absolutamente coerente com a importância do tema

saúde e com a urgência das liminares. Sei da

dificuldade do juiz da área cível quando recebe um

pedido dessa natureza. Com o apoio técnico, será um

grande avanço. Acho que daremos exemplos não só

de cidadania, mas da importância que a conciliação e

a mediação têm na história da Justiça brasileira.”

Ao falar em nome de todas as entidades parceiras do

setor de saúde suplementar, o diretor da Abramge,

Pedro Ramos, destacou que a iniciativa do Tribunal

mudará a relação das operadoras e seus clientes.

“Acreditamos desde o primeiro instante nesse projeto

e estamos juntos. Nossa participação aqui é única e

exclusivamente de apoiar, ajudar, aproximar nossas

empresas dos clientes. Não queremos nada além de

uma solução que seja boa para as duas partes”,

concluiu.

Fonte: Website do TJ/SP – 7.10.2015 – disponível em

www.tjsp.jus.br

Projeto da ANS reduz taxa de cesárea em 8

pontos porcentuais

Um projeto da Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) em parceria com o Hospital

Israelita Albert Einstein e o Institute for Healthcare

Improvement iniciado em março conseguiu reduzir

em oito pontos porcentuais a taxa de cesarianas

realizadas nos 42 hospitais públicos e privados

participantes da iniciativa.

De acordo com balanço divulgado nesta terça-feira

(27) o índice de parto cesáreo nessas unidades de

saúde passou de 80,1% em 2014 para 72,8% em

setembro deste ano. "Em seis meses, conseguimos,

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nesses hospitais, reverter o aumento de cesarianas

que tivemos ao longo dos últimos dez anos", diz

Martha Oliveira, diretora de desenvolvimento setorial

da ANS.

Ela se refere à taxa de cesáreas realizadas na rede

privada brasileira. Em 2005, 75,5% dos nascimentos

ocorreram pelo parto cirúrgico. Em 2015, a taxa subiu

para 85,5%.

A queda na taxa de cesarianas só foi observada, por

enquanto, nos hospitais participantes do projeto-

piloto, batizado de "Parto Adequado". Juntos, os 42

hospitais que integram o programa realizam 85 mil

partos por ano, 6% do total feito no Brasil.

"A ideia é que após a conclusão do projeto, essas

práticas sejam disseminadas para os demais

hospitais", explica Martha. O projeto termina em

setembro de 2016.

As principais operadoras do País, no entanto, já

mostraram interesse em participar. Representantes

de 35 empresas estiveram no evento desta terça para

conhecer os primeiros resultados do projeto.

De acordo com Rita Sanchez, coordenadora da

maternidade do Einstein e obstetra do projeto, foram

implantados três conjuntos de medidas nos hospitais

para tentar reverter as altas taxas de cesáreas. O

primeiro foi propor melhorias na estrutura física e de

recursos humanos das unidades de saúde.

"Tinha hospital sem espaço adequado para receber a

gestante ou o acompanhante, ou então não tinha

médico plantonista ou enfermeiras obstetras. Agora

estão contratando esses profissionais. Essas

mudanças são necessárias porque não adianta só

aumentar o número de partos normais se não tiver

segurança", diz ela.

Os outros dois pilares de medidas foi a capacitação e

conscientização dos médicos, com revisão de

literatura e cursos, e das gestantes. "Até o fim do

Saúde Suplementar

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projeto teremos 280 profissionais treinados no nosso

centro de simulação realística que reproduz todas as

situações de um parto", conta Rita.

Para Miguel Cendoroglo Neto, diretor superintendente

do Einstein e do projeto Parto Adequado, o

engajamento da paciente é fundamental para o

sucesso da iniciativa. "Não adiantaria a ANS baixar

normas sem a mudança de cultura. Temos um grande

desafio que é mostrar às gestantes os riscos da

cesárea desnecessária, o quanto isso aumenta a

chance de o bebê ir para a UTI neonatal,

principalmente por problemas respiratórios, porque o

pulmão dele ainda não está pronto", diz ele.

Para conscientizar as futuras mães sobre os benefícios

do parto normal, o Einstein fez alterações no seu

curso de gestante, com maior foco nos procedimentos

do trabalho de parto, e colocou em sua maternidade

cartazes com os direitos do bebê. "Muitas vezes

percebemos que a cesárea é agendada por uma

questão de conveniência de data para a família, e o

bebê fica em segundo plano", afirma Neto.

Fonte: Estadão – Fabiana Cambricoli - 27.10.2015

Usuários terão 21 novos procedimentoscobertos por planos de saúde

A partir de janeiro de 2016, os beneficiários de planos

de saúde individuais e coletivos terão direito a mais

21 procedimentos, incluindo exames laboratoriais,

além de mais um medicamento oral para tratamento

de câncer em casa e ampliação do número de

consultas com fonoaudiólogo, nutricionistas,

fisioterapeutas e psicoterapeutas.

A medida é resultado do processo de revisão periódica

do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que

contou com reuniões do Comitê Permanente de

Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE) e de

consulta pública realizada pela Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS) e vai beneficiar 50,3

milhões de consumidores em planos de assistência

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médica e outros 21,9 milhões de beneficiários com

planos exclusivamente odontológicos.

Entre as novidades do novo Rol de Procedimentosestão: o implante de Monitor de Eventos (Looper)utilizado pra diagnosticar perda da consciência porcausas indeterminadas; implante decardiodesfibrilador multissítio, que ajuda a prevenirmorte súbita; implante de prótese auditiva ancoradano osso para o tratamento das deficiências auditivas;e a inclusão do Enzalutamida medicamento oral paratratamento do câncer de próstata, entre outrosprocedimentos.

Para o diretor-presidente da ANS, José Carlos de

Souza Abrahão, umas das vertentes da

sustentabilidade no setor de saúde suplementar é o

braço assistencial. “A saúde é um processo em franca

evolução. Temos sempre novas tecnologias em

constante avaliação. Por isso, a inclusão de novos

procedimentos no Rol da ANS é uma conquista da

sociedade. Esse Rol é estudado, acompanhado e

revisado a cada dois anos”, disse Abrahão.

AMPLIAÇÃO – Além de inclusões, a ANS ampliou o

uso de outros procedimentos já ofertados no rol da

agência. Entre os quais, a ampliação do tratamento

imunobiológico subcutâneo para artrite psoriásica e a

ampliação do uso de medicamentos para tratamento

da dor como efeito adverso ao uso de antineoplásicos.

Também houve aumento do número de sessões com

fonoaudiólogo, de 24 para 48 ao ano para pacientes

com gagueira e idade superior a sete anos e

transtornos da fala e da linguagem; de 48 para 96,

para quadros de transtornos globais do

desenvolvimento e autismo; e 96 sessões, para

pacientes que se submeteram ao implante de prótese

auditiva ancorada no osso. Vale destacar ainda a

ampliação das consultas em nutrição, de seis para 12

sessões, para gestantes e mulheres em

amamentação. Além da ampliação das sessões de

psicoterapia de 12 para 18 sessões; entre outros.

CONSULTA PÚBLICA – Na nova revisão do rol de

procedimentos e eventos em saúde, chamou a

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Edição No. 7 – Novembro 2015

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atenção a grande participação dos consumidores na

consulta pública realizada entre 19/06/2015 a

18/08/2015. Foi um total de 6.338 contribuições

online, sendo 66% de consumidores, 12% de

prestadores de serviços e 9% de operadoras de

planos de saúde. Para esta revisão, a ANS instituiu o

Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde

(COSAÚDE), que contou com a participação de órgãos

de defesa do consumidor, ministérios, operadoras de

planos de saúde, representantes de beneficiários, de

profissionais da área de saúde, de hospitais, entre

outros. A Resolução Normativa editada pela Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre o novo

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será

publicada nesta quinta-feira (29/10) no Diário Oficial

da União. A medida é válida para consumidores com

planos de saúde de assistência médica contratados

após 1º de janeiro de 1999 no país e também para os

beneficiários de planos adaptados à Lei nº 9.656/98.

Fonte: Website da ANS – 28.10.2015 – disponível em

www.ans.gov.br

Operadoras mostram cautela com inclusões

Receio é que a inserção de 21 procedimentos a partir

de 2016 pressione os custos assistencias; FenaSaúde

pede que ANS discipline de maneira clara a adoção de

novas tecnologias médicas

As operadoras de saúde alertam para perigos do

encarecimento de planos médico-hospitalares e

odontológicos com a inclusão de serviços. De acordo

com a Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS), a partir de 2016 os planos de saúde deverão

incluir 21 novos procedimentos nas coberturas de

carteiras individuais e coletivas.

Embora tenha acompanhado os debates da

atualização do Rol de Eventos e Procedimentos em

Saúde ao longo do ano, a Federação Nacional de

Saúde Suplementar (FenaSaúde) alerta que o

descompasso entre as novas exigências e o reajuste

Saúde Suplementar

em Exame nº 7

Edição No. 7 – Novembro 2015

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permitido por lei pode gerar desequilíbrio financeiro

para as operadoras e impactar as mensalidades pagas

por empregadores ou beneficiários.

Aviso semelhante foi dado pela Associação Brasileira

de Medicina de Grupo (Abramge), representante das

operadoras de planos de saúde - ainda que tenha se

manifestado a favor do desenvolvimento de novas

tecnologias médicas.

Para a FenaSaúde, a atualização de precedimentos

feita pela ANS deve se nortear por uma "regulação

mais construtiva, sustentável e que assegure maior

disciplina em relação à incorporação de novas

tecnologias, ainda feita de forma acrítica", diz o órgão

em nota.

Segundo a entidade, a incorporação tecnológica

raramente é substitutiva, o que acaba encarecendo os

processos, no mundo inteiro.

O impacto exato da inclusão dos 21 procedimentos

sobre os custos assistenciais, completa a FenaSaúde,

só será mensurada após o início da vigência da

norma, em janeiro de 2016. Embora devam garantir a

cobertura destes procedimentos a partir da data

referida, as operadoras só poderão repor novos

custos um ano e meio após a implantação.

Procedimentos

"A inclusão de novos procedimentos no Rol da ANS é

uma conquista da sociedade. Esse Rol é estudado,

acompanhado e revisado a cada dois anos", afirmou o

diretor-presidente da ANS, José Carlos de Souza

Abrahão. Das 6.338 contribuições recebidas através

de consulta pública, 12% vieram de prestadores de

serviços e outras 9%, das operadoras.

Os 66% restantes vieram de sugestões de

consumidores. Entre as novidades do novo Rol de

Procedimentos estão implantes de próteses auditivas

Saúde Suplementar

em Exame nº 7

Edição No. 7 – Novembro 2015

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mais sofisticadas, medicamento para o combate ao

câncer de próstata e a adoção de novas tecnologias

para prevenção de mortes súbitas e perdas de

consciência. Além de inclusões, a ANS ampliou o uso

de outros procedimentos já ofertados no rol da

agência, como o aumento do número de sessões com

fonoaudiólogo, nutricionistas e pscioterapeutas.

Fonte: DCI - Henrique Julião - Caderno Negócios -

pg.7 – 30.10.2015

ANS suspende venda de 43 planos de saúde de

16 operadoras

A partir da próxima quinta-feira (19/11), 43 planos de

saúde de 16 operadoras terão a comercialização

suspensa em razão do não cumprimento dos prazos

máximos de atendimento e outras queixas de

natureza assistencial, como negativas indevidas de

cobertura. A medida é uma determinação da Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com a

suspensão, as operadoras ficam impedidas de receber

novos consumidores nesses planos até comprovarem

melhoria da assistência. Para os beneficiários

existentes, entretanto, o atendimento permanece

normal.

Confira aqui a lista de planos que terão a

comercialização suspensa e reativados

A suspensão é resultado do 15º ciclo do Programa de

Monitoramento da Garantia de Atendimento, que

avalia permanentemente as operadoras quanto às

reclamações relativas à cobertura assistencial. A

divulgação dos dados apurados é feita pela ANS a

cada três meses. Neste ciclo, mais de 610,8 mil

beneficiários são diretamente protegidos.

O diretor-presidente da ANS, José Carlos Abrahão,

explica que o monitoramento realizado pela Agência

procura induzir as operadoras a uma mudança de

comportamento, provocando melhorias na assistência

Saúde Suplementar

em Exame nº 7

Edição No. 7 – Novembro 2015

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prestada aos beneficiários. “A medida funciona em

dois sentidos: por um lado, obriga as operadoras a

melhorarem o atendimento para que voltem a

comercializar esses planos para novos clientes; por

outro, protege os beneficiários desses planos, já que

evita a entrada de novos consumidores enquanto não

houver comprovada adequação da assistência”,

destaca o diretor.

Paralelamente à suspensão, 38 planos de saúde de 14

operadoras que estavam com a comercialização

interrompida poderão voltar a ser comercializados, já

que comprovaram melhoria no atendimento ao

cidadão. Desde o início do monitoramento, 1.170

planos de 158 operadoras tiveram as vendas

suspensas e outros 1.014 planos voltaram ao

mercado após comprovar melhorias no atendimento.

Das 16 operadoras com planos suspensos nesta

etapa, 10 constavam na lista de suspensão do período

anterior.

Além de interromper a venda, as operadoras que

negaram indevidamente cobertura podem receber

multas que variam de R$ 80 mil a R$ 100 mil.

Reclamações

Neste ciclo de monitoramento, que compreende o

período de 19/06 a 18/09 de 2015, a ANS recebeu

29.831 reclamações de beneficiários pelos seus canais

de relacionamento. Todas foram tratadas pela

mediação de conflitos, sendo que 10.467 eram

relacionadas a temas não assistenciais (contratos e

reajuste, por exemplo) e 19.364 referentes à

cobertura assistencial. Destas últimas, 13.030 foram

consideradas na avaliação do Programa de

Monitoramento - foram excluídas as reclamações

sobre planos de operadoras em portabilidade de

carências ou em liquidação extrajudicial, que já não

podem mais ser comercializados porque as empresas

estão em processo de saída ordenada do mercado.

Saúde Suplementar

em Exame nº 7

Edição No. 7 – Novembro 2015

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No universo analisado, 87,6% das queixas foram

resolvidas pela mediação feita pela ANS via

Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A

mediação de conflitos agiliza a solução de problemas

do beneficiário de planos de saúde. Com a notificação,

as operadoras são comunicadas diretamente pelo

portal da ANS, em espaço próprio, onde acompanham

as demandas. O prazo máximo para a adoção das

medidas necessárias à solução da reclamação é de

até cinco dias úteis em casos assistenciais e de até 10

dias úteis para não assistenciais.

Panorama do 15º ciclo

• 16 operadoras com planos suspensos

• 43 planos com comercialização suspensa

• 610.867 consumidores diretamente protegidos

• 38 planos reativados

• 6 operadoras com reativação total de planos (16

produtos);

• 8 operadoras com reativação parcial de planos (22

produtos)

Fonte: Website da ANS – 13.11.2015 – disponível em

www.ans.gov.br

Engajamento de médicos é o foco de hospitais

A.C Camargo e o Einstein mostram exemplos de

programas que ajudam a dar maior poder de decisão

e incentivam o prestador de serviço, que diminui os

custos e melhora a qualidade.

Assim como as operadoras de saúde, os hospitais

também estão revendo os modelos de negócio para

atingir a sustentabilidade do setor que está cada vez

mais esmagado pelos altos custos assistenciais. Dois

exemplos são os hospitais AC. Camargo e o Israelita

Albert Einstein que investem em programas de

integração e engajamento do corpo clínico.

"Precisamos reorganizar o cuidado", afirma a diretora

de desenvolvimento setorial (Dides) da Agência

Saúde Suplementar

em Exame nº 7

Edição No. 7 – Novembro 2015

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Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entre os

fatores essenciais para a mudança citados por ela

estão a geração de informação, reorganização do

cuidado e reorganização do financiamento que

acompanhe a mudança do cuidado, já que tratar

ambos de forma separada não deve trazer o resultado

esperado.

Questionada sobre os melhores modelos de saúde

(DRG ou pagamento por performance), ela explica

que a forma mais eficiente de encontrar um resultado

é reunindo as soluções. "Podemos reunir as

informações e englobá-las em um grupo para

determinar o melhor resultado para um paciente

(parecido com o que temos no DRG), mas também

conseguimos financiar o modelo por performance",

contou a executiva durante o 3° Congresso Nacional

de Hospitais Privados, oferecido pela Anahp.

No caso do Hospital AC. Camargo Cancer Center, a

estratégia tem sido integrar o corpo clínico - por

núcleo de tratamento - através de equipes

multidisciplinares. A ação tem ajudado o hospital na

escolha de tratamento com maior custo-benefício

para os pacientes. "Temos um sistema de assistência

integrado formado por equipes multidisciplinares que

participam das decisões dos pacientes", afirmou a

superintendente geral do hospital AC. Camargo,

Vivien Bolzan Gomez Navarro Rosso.

Diferente do que ocorre no SUS, o hospital

filantrópico apresenta condições financeiras

sustentáveis. "A integração permite construir recursos

para investir na estrutura do hospital", diz a

executiva.

Engajamento

Dentro do programa também fazem parte práticas de

estudo e engajamento. Similar com o que ocorre no

Israelita Albert Einstein. "Devemos dar poder de

decisão à base. Estamos treinando médicos sobre

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temas de gestão", comentou o superintendente

médico do Einstein, Miguel Cendoroglo ao DCI.

Ele explica que para a mudança do modelo de gestão

existem várias etapas. A primeira é a acreditação

hospitalar e a segunda é o engajamento de pessoas.

"Uma forma de fazer isso é dando liberdade de

decisão aos médicos, mas antes ele precisa receber o

conhecimento em gestão e custos", aponta o

especialista.

A ação faz parte dos "Programas Aceleradores" do

hospital, que visam ganho de eficiência e redução de

custo. "Os programas ajudam a integrar o hospital",

completa ele.

Segundo o executivo, o hospital tem diversa áreas,

como administração, análises, especialidades

médicas, mas elas, em geral, não se conversam,

agem como silos. "Mas se você conseguir colocar as

lideranças em uma conversa consegue eliminar

etapas do processo, engajar e dar qualidade de

serviço", disse Cendoroglo.

Entre os principais programas aceleradores do

hospital estão: o de controle de fluxo de pacientes,

segurança do colaborador, participação de pacientes e

otimizadores de financiamento.

O objetivo final, de acordo com ele, é mudar a cultura

hospitalocêntrica. "Fizemos revisão do papel do

hospital. Não pode ser uma unidade isolada", aponta

o executivo ao ressaltar a importância do sistema

integrado que reúna hospitais, clínicas e consultórios.

O hospital, enaltece ele, deve ser um hub de

conhecimento que possa gerir e coordenar os

integrantes do sistema. Com alguns programas, o

hospital conseguiu atingir a mesma taxa de ocupação

com um aumento de rotatividade dos leitos, que

resultou em um maior número de pacientes nos

mesmos leitos. "Foram 81 leitos poupados. Ou seja,

Saúde Suplementar

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um investimento de 81 leitos que deixamos de fazer",

revela.

Fonte: DCI - Vivian Ito - Caderno Negócios - pg.7 –

13.11.2015

ANS prorroga prazo para transferência de

clientes da Unimed Paulistana

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

prorrogou nesta terça-feira, 17, o prazo para que os

beneficiários da Unimed Paulistana sejam transferidos

para outras operadoras. Serão 60 dias para que os

clientes sejam direcionados para as operadoras

Unimed Fesp, Unimed Seguros ou Central Nacional

Unimed.

No último dia 3, a agência tinha estabelecido um

prazo de 15 dias para que a migração fosse realizada.

Em nota, a Unimed do Brasil informou que "ainda não

possui o número consolidado de beneficiários que

realizaram a portabilidade extraordinária". No início

deste mês, a Unimed Paulistana contabilizava que 94

mil beneficiários já tinham migrado para outros

convênios e 500 mil continuavam tendo assistência da

operadora.

A ANS ampliou também a portabilidade prevista do

Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) para todos

os contratos, independentemente do número de

vidas. Antes, ela era direcionada para beneficiários de

planos individuais/familiares e coletivos com menos

de 30 vidas. Os beneficiários não vão cumprir

carência. O TAC foi assinado em 30 de setembro

entre a agência, a Unimed do Brasil, as três

operadoras que vão receber os beneficiários, Procon-

SP, o Ministério Público Federal e o Ministério Público

Estadual. A medida beneficiou 155,3 mil clientes.

Segundo a agência, os clientes podem realizar a

portabilidade sem a necessidade de intermediários

apenas apresentando o cartão do plano de saúde,

Saúde Suplementar

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comprovante de residência, RG, CPF e comprovantes

de pagamentos referentes aos últimos seis meses.

Em setembro deste ano, por determinação da ANS, a

Unimed Paulistana teve de transferir seus 744 mil

beneficiários para outras operadoras. A medida foi

tomada após a agência constatar problemas

financeiros e administrativos na operadora.

DÍVIDA - A dívida da Unimed Paulistana com hospitais

particulares que prestavam serviço para a operadora

chega a R$ 210 milhões, segundo a Associação

Nacional de Hospitais Privados (Anahp). Presidente do

conselho de administração da associação, Francisco

Balestrin diz que o problema teve início há cerca de

dois anos e que, só entre os associados, há 19

hospitais afetados pelo problema.

"O que esperávamos é que a Unimed Paulistana

tivesse recursos suficientes para pagar os prestadores

de serviço de saúde, mas ficamos surpresos, porque

ela não tem. Temos a sensação de que não vamos

receber o que estão devendo para os hospitais da

Anahp nem para outros prestadores de saúde. Há

quase dois anos já temos esse sentimento de que a

Unimed Paulistana estava fraquejando, sempre

atrasando e buscando renegociações. Muitos hospitais

acabaram rompendo o contrato", afirma.

Balestrin diz que não há informações sobre o prazo

para o pagamento das dívidas. A operadora também

não informou quando o valor será quitado.

Fonte: O Estado de S. Paulo - Paula Felix - Caderno

Metrópole - pg.A20 – 18.11.2015

Dona da Amil compra por R$ 1,3 bi Hospital

Samaritano, em São Paulo

A americana UnitedHealth, dona da Amil, fechou a

compra do Hospital Samaritano, na região central de

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São Paulo, por cerca de R$ 1,3 bilhão, segundo a

Folha apurou com fontes do setor de saúde.

UnitedHealth e Samaritano não comentaram a

informação, antecipada na sexta (27) pelo jornal

"Valor".

Considerado um dos hospitais de referência na capital

paulista, o Samaritano é administrado por uma

entidade beneficente, que deve se desvincular do

negócio.

O Hospital Albert Einstein e a Rede D'Or, a maior em

hospitais do país, também estudaram a aquisição.

A publicação da lei 13.097, em janeiro deste ano,

abriu espaço para fusões e aquisições no setor, ao

permitir a participação ou o controle de estrangeiras

em hospitais.

A UnitedHealth é uma das maiores companhias do

setor de saúde do mundo, presente em mais de 125

países. Entrou no Brasil em 2012, com a compra de

90% da Amil por US$ 4,9 bilhões –a operadora possui

5,9 milhões de beneficiários no país. Fundado em

1894, o Samaritano teve receita de R$ 438 milhões

em 2014 e 22 mil internações.

Pelo alvo ser um hospital filantrópico, a transação

levanta questionamentos. Os hospitais filantrópicos se

beneficiam com isenção tributária sobre patrimônios,

rendas ou serviços –benefício que contribuiu para

formar a estrutura que agora vai para uma empresa

com fins lucrativos. Por outro lado, eles são obrigados

a destinar 60% de sua capacidade operacional para

atendimento ao SUS (Sistema Único de Saúde), ou

20% dos atendimentos em serviços gratuitos.

Saúde Suplementar

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Para o professor de economia da saúde da USP

Áquilas Mendes, esses projetos são outro ponto de

atenção nessa aquisição. Ao tornar-se uma empresa

com fins lucrativos, o Samaritano perderá o

certificado de filantropia e alguns projetos terão de

ser suspensos. "Pode ser necessário um processo de

transição. Há projetos de pesquisa, por exemplo, que

não podem ser interrompidos", diz.

Fonte: Folha de São Paulo - Claudia Collucci e Tatiana

Freitas - Caderno Mercado 3 - pg.B12 – 28.11.2015

CÂMARAS TÉCNICAS EM ANDAMENTO – ANS

Câmara Técnica da Regulamentação do Pedido de Cancelamento/Exclusão de

Beneficiários em Planos de Saúde

Câmara Técnica sobre a Qualificação da Entrada de Beneficiários em Planos de

Saúde: Doenças ou Lesões Preexistentes

Câmara Técnica: configuração da infração às normas sobre suspensão e rescisão

unilateral de contrato individual

GRUPOS TÉCNICOS EM ANDAMENTO – ANS

Grupo Técnico Permanente de Estudos da Metodologia do Monitoramento da

Garantia de Atendimento

Grupo Técnico de Medicamentos Antineoplásicos Orais

Grupo Técnico FormSUS – Procedimentos – DUT

Grupo Técnico Genética

Informações a respeito das Câmaras e Grupos Técnicos podem ser obtidas no

website da ANS (www.ans.gov.br)

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CONSULTAS PÚBLICAS (CP)

Norma /

Consulta

Pública (CP)

AssuntoData de

PublicaçãoPrazo

Não há consultas públicas em andamento.

Essa edição foi compilada pelas integrantes da área especializada em Saúde

Suplementar de Pinheiro Neto Advogados.

Colaboraram com esta edição: Théra van Swaay De Marchi (Sócia), Maria

Silvia L. A. Marques, Luciana Mayumi Sakamoto e Sasha Roéffero.

RUA HUNGRIA, 1.100,

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