Saúde Suplementar em Exame nº 12

Setembro/2016

SOBRE O BOLETIM O boletim eletrônico Saúde Suplementar em Exame traz informações relevantes a respeito do mercado de saúde suplementar brasileiro, e que possam impactar seus diversos players. Aqui você encontrará informações sobre legislação, regulamentação, jurisprudência selecionada, clipping de notícias, entre outros assuntos de interesse. O boletim é preparado bimestralmente pelos integrantes da área especializada em Saúde Suplementar de Pinheiro Neto Advogados, sob coordenação de Théra van Swaay De Marchi (tdemarchi@pn.com.br), Maria Silvia L. de Andrade Marques (msmarques@pn.com.br) e Luciana Mayumi Sakamoto (Lsakamoto@pn.com.br). Ressaltamos que as informações contidas neste boletim têm caráter apenas informativo e não refletem a opinião do escritório para qualquer operação ou negócio específico. Se desejar mais informações, entre em contato com nossos advogados, ou visite o nosso website: www.pinheironeto.com.br. Para indicar outros destinatários que possam se interessar pelo conteúdo deste boletim, envie o nome completo e endereço de e-mail para Lsakamoto@pn.com.br. Acesso rápido Clique no título da seção desejada para acessá-la rapidamente.

• Legislação e regulamentação • Jurisprudência selecionada • Notícias • Câmaras técnicas em andamento – ANS • Grupos técnicos em andamento – ANS • Consultas e participações públicas (CP/PP)

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LEGISLAÇÃO E REGULAMENTAÇÃO Resolução Normativa - RN Nº 410, de 17 de agosto de 2016

Dispõe sobre a prorrogação do prazo de aplicação da Resolução nº 4.444, de 13 de novembro de 2015, do Conselho Monetário Nacional - CMN, no setor de saúde suplementar, conforme possibilidade prevista no § 2º do artigo 25 da Resolução Normativa - RN nº 392, de 9 de dezembro de 2015, que dispõe, em especial, sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversificação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar. Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.

Resolução Normativa - RN Nº 411, de 21 de setembro de 2016

Institui a comunicação eletrônica entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e as operadoras de plano privado de assistência à saúde. Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.

Instrução Normativa - IN Nº 52, de 21 de setembro de 2016

Dispõe sobre a comunicação eletrônica entre a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE e as operadoras de plano privado de assistência à saúde. Clique aqui para acessar a Instrução na íntegra.

Retificação - Instrução Normativa - IN Nº 52

No Art. 1º, da Instrução Normativa – IN, de 21 de setembro de 2016, da Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE, publicada no Diário Oficial da União nº 183, em 22 de setembro de 2016, Seção 1, página 34, ONDE SE LÊ: “§1º Para o disposto neste normativo, adotam-se as definições da Resolução Normativa n.º XX, de 20YY”, LEIA-SE: ““§1º Para o disposto neste normativo, adotam-se as definições da Resolução Normativa n.º 411, de 2016”.

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JURISPRUDÊNCIA SELECIONADA Recurso especial nº 1.330.919 – MT – Quarta Turma do STJ

A Quarta Turma, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, ao declarar a abusividade de cláusula contratual que prevê o indeferimento de quaisquer procedimentos médico-hospitalares, se estes forem solicitados por médicos diversos daqueles que compõem o quadro da operadora. Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.

Recurso especial nº 1.361.182 – RS – Segunda Seção do STJ

Por meio do julgamento do recurso repetitivo, a Segunda Seção do STJ, por maioria de votos, firmou o entendimento de que, na vigência dos contratos de plano ou seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória resultante da nulidade de cláusula de reajuste prescreve em três anos. Dessa forma, os beneficiários poderão pleitear em juízo o reembolso dos valores pagos a título de reajuste tão somente em relação aos últimos três anos de vigência do contrato. Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.

Recurso especial nº 1.594.346 - SP – Terceira Turma do STJ

A Terceira Turma, por unanimidade de votos, deu provimento ao recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, ao reconhecer que não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário do plano de saúde coletivo, caso esse benefício seja custeado exclusivamente pelo empregador, independentemente da existência de coparticipação. Isso porque, o plano de saúde fornecido pela empresa empregadora, mesmo a título gratuito, não possui natureza retributiva, não constituindo salário-utilidade (salário in natura), sobretudo por não ser contraprestação ao trabalho. Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.

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Apelação cível nº 5064194-33.2014.4.04.7000 – Quarta Turma do TRF da 4ª Região

A Quarta Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região, por unanimidade de votos, indeferiu o pedido formulado por beneficiário de plano de saúde, para que a operadora arcasse com os gastos de procedimento experimental que visa o tratamento de câncer de próstata. Conforme voto do Relator Juiz Federal Loraci Flores de Lima, não é possível exigir da operadora de saúde que efetue a cobertura de tratamento inovador não enquadrado no rol de procedimentos da ANS, quando há outras técnicas disponíveis e reconhecidamente utilizadas para tratar de uma mesma doença. Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.

voltar ao início NOTÍCIAS Fonte: Valor Econômico Caderno Empresas - Beth Koike - pg.B5 -9.8.2016

Plano de saúde pode ter nova lei O ministro da Saúde, Ricardo Barros, pretende mudar a legislação que exige dos convênios médicos uma cobertura mínima de procedimentos. O objetivo da mudança é viabilizar a criação de um plano de saúde popular, cuja cobertura de atendimento seria menor do que a exigida hoje. Atualmente, os convênios são obrigados a cobrir um rol de 3,2 mil procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As operadoras não serão obrigadas a ofertar o plano de saúde popular, que poderá ser individual ou empresarial. Questionado se as operadoras teriam interesse em aderir a um produto com preço inferior e riscos de judicialização, o ministro argumentou que o "plano será mais barato, mas em contrapartida terá menos cobertura". Barros disse ainda, durante evento

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realizado em São Paulo com empresários do setor de saúde, não temer uma onda de ações judiciais. A judicialização na área da saúde cresce de forma significativa. Em 2015, as operadoras perderam R$ 1,2 bilhão em ações judiciais e o governo outros R$ 5 bilhões em processos movidos por pacientes da rede pública contra o SUS. O Ministério da Saúde criou um grupo de trabalho para analisar o assunto e desenhar um modelo de plano de saúde popular. Ontem, o ministro convidou a Abramge e Anahp, associações dos planos de saúde e hospitais privados, para integrar esse grupo.

Fonte: DCI - Pedro Arbex e Vivian Ito - Caderno Em Destaque - pg.3 – 10.8.2016

Crise estimula busca de cliente por opção ao plano assistencial Negócio. A saída de quase dois milhões de beneficiários das operadoras estimulou a ascensão de grupos que querem fisgar quem perdeu o emprego, mas não quer voltar ao serviço público. Com a saída de quase dois milhões de beneficiários da saúde suplementar desde dezembro de 2014 - influenciada pelo desemprego crescente -, clínicas populares e empresas de tecnologia ganham espaço no setor. Elas se favorecem também por serem opção para médicos que buscam aumentar a demanda sem depender das operadoras, criticadas pela baixa remuneração. Para a sócia-fundadora da consultoria de negócios Grupo Bittencourt, Claudia Bittencourt, as clínicas populares se beneficiaram muito da crise e das dificuldades de pessoas físicas de encontrarem boas opções de planos individuais, que, segundo ela, são escassos no portfólio das seguradoras e com preços cada vez mais caros.

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"Outro ponto que favorece esse mercado é a precariedade do atendimento público. As clínicas populares ficam justamente no centro desses dois polos, oferecendo um atendimento mais digno e que cabe no bolso", diz. Diante desse cenário, o Dr. Consulta, clínica que oferece consultas e exames por preços que variam de R$ 60 até R$ 135, vem apresentando um ritmo acelerado de crescimento. Só no ano passado, a rede aumentou em 400% o volume de atendimentos, totalizando mais de 50 mil consultas e exames realizados por mês. Além disso, a rede abriu sete unidades este ano, somando 17 clínicas, e pretende fechar 2016 com 30 operações. Segundo o vice-presidente médico da empresa, Marcos Fumio, essa alta foi muito influenciada pela recessão econômica. "Para se ter uma ideia, o que vemos nas clínicas é que de cada cinco pacientes, três dizem que estão procurando o Dr. Consulta porque perderam o emprego e o plano de saúde empresarial", afirma. Além dos preços muito abaixo dos praticados no mercado, que gira em torno de R$ 300 a R$ 400, outro atrativo da empresa é a facilidade no pagamento. Segundo Fumio, os serviços médicos podem ser pagos em dez vezes sem juros (dependendo da bandeira em até 18 vezes), e não há um valor mínimo. Outra empresa que tem se favorecido da atual conjuntura é a Dr. Vem. O aplicativo, lançado em janeiro deste ano, já realiza cerca de 200 consultas mensais e vem apresentando crescimento constante. De acordo com um dos fundadores da plataforma, Daniel Lindenberg, o número de atendimentos mensais tem sido uma surpresa. "Um dos fatores é a crise econômica, porque somos acessíveis e uma alternativa ao SUS." As consultas agendadas pelo aplicativo custam a partir de R$ 200. Ou seja, podem chegar à metade do preço

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médio do mercado, em algumas especialidades. Além disso, pelo atendimento ser realizado no domicílio do paciente, há uma economia considerável com transporte. DEPOIS DA RECESSÃO Apesar das duas companhias terem se beneficiado do cenário recessivo, ambas acreditam que a estabilização da economia não deva prejudicar os negócios. "Enquanto existir ineficiências no modelo público e da saúde suplementar, vamos ter uma oportunidade de crescer", cita Fumio, da Dr. Consulta. Claudia, do Grupo Bittencourt, compartilha dessa opinião: "A cobertura dos planos de saúde muitas vezes não abrange todas as especialidades. Isso é uma das reclamações mais frequentes dos beneficiários - o pagamento correto do plano, mas, na hora que precisam, descobrem que não tem cobertura". O último ranking anual de reclamações do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), de 2015, corrobora a tese da consultora. De acordo com o levantamento, um terço de todas as reclamações (32,7%) registradas pela entidade diz respeito aos planos de saúde. A especialista acrescenta que se essas novas empresas continuarem com um serviço de qualidade, mesmo com o retorno do mercado de trabalho (e dos planos empresariais), os clientes que migraram devem seguir utilizando os serviços. Com isso em vista, e diante do recente aumento da demanda, o Dr. Vem diz ter ampliado o número de prestadores de serviços na cidade de São Paulo, visando atingir regiões mais periféricas do município, de onde tem recebido uma grande procura. "Buscamos médicos que entrem dentro deste tíquete [mais acessível]", diz Lindenberg. Para a Claudia, esse é justamente um dos pontos críticos ao modelo: "Não é regra, mas os preços

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cobrados pelas clínicas podem não atrair os melhores profissionais do mercado. Isso não significa atendimento de má qualidade, mas pode significar pouca experiência e repertório médico para diagnóstico". Sobre isso, o Dr. Vem desenvolveu uma taxa de remuneração fixa, para atrair profissionais de qualidade. "Cada médico coloca seu preço". UM MERCADO NA ANSIEDADE A companhia atua hoje nas áreas de clínica médica, geriatria e pediatria, e, até o final do ano deve expandir para as especialidades de psicologia e psiquiatria; dermatologia; e cardiologia. Segundo Lindenberg, a necessidade de procurar especialistas na área de psicologia surgiu com o aumento no nível de ansiedade dos brasileiros, em decorrência da crise. "Depressão, síndrome do pânico e ansiedade são doenças que vêm crescendo muito com o aumento do nível de incerteza econômica e do desemprego", diz. Outra plataforma que tem visto no aumento da ansiedade um bom mercado é o Zenklub, que permite que psicólogos prestem atendimento através de vídeo chamada e chat. "A demanda é muito grande, as pessoas sentem a crise na mente. Não falamos apenas de ansiedade, mas também de transtorno de ansiedade e síndrome do pânico", diz o CEO da empresa, Rui Brandão. Além de visar pacientes que buscam consultas mais acessíveis, a partir de R$ 80 (o preço médio do mercado é de R$ 150), a startup também tem atendido um volume crescente de profissionais em busca de demanda. "É uma forma acessível para o cliente e também uma maneira de que os psicólogos continuem na atividade", afirma o executivo, apontando que muitos profissionais da área tiveram que fechar o consultório por conta da instabilidade econômica.

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Ainda segundo ele, o retorno da plataforma é outro atrativo para o profissional. "No plano, muitos recebem R$ 15 ou R$ 30 a hora. Pagamos mais do que o dobro disso." O serviço já possui 20 psicólogos cadastrados e a meta é chegar a 100 até o final do ano, com pelo menos 2 mil clientes.

Fonte: Valor Econômico - Daniel Rittner e Andrea Jubé - Caderno Brasil - pg.A3 – 15.8.2016

Aportes em empresa de assistência médica minam recuperação financeira dos Correios Criada em 2013 para gerir com mais eficiência a assistência médica de seus empregados, a Postal Saúde tornou-se uma fonte de hemorragia para o caixa dos Correios. O aporte para sustentar a nova empresa, que cuida do convênio médico de 117 mil empregados, pode chegar a R$ 2 bilhões neste ano e comprometer seus ensaios de recuperação financeira. As despesas para bancar o plano seguem uma rota aparentemente insustentável. No ano passado, alcançaram R$ 1,6 bilhão, o que significa gasto médio de quase R$ 1,2 mil mensais por beneficiário. Cada funcionário pode arcar com até 10% dos custos médicos, em um modelo de coparticipação, mas a parte dos empregados tem ficado em 7%. "É uma sangria permanente no caixa da empresa", afirma o presidente dos Correios, Guilherme Campos, ex-deputado federal pelo PSD de São Paulo. "O argumento era que essa autogestão baratearia nossos custos, mas a realidade não nos mostra isso. Do jeito que está, a situação é inviável." O comando da Postal Saúde foi trocado no início de julho e ganhou carta branca para tomar medidas drásticas a fim de conter o prejuízo. Ariovaldo Câmara, ex-chefe de controle disciplinar dos Correios, que iniciou sua trajetória na estatal como carteiro em 1985, foi incumbido de traçar um plano de recuperação em 60 dias.

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"Ele está fazendo um processo de apertar os parafusos e eu estou aberto a todas as alternativas. O que não pode é ficar assim. O plano de saúde dos funcionários mata a empresa", diz Campos. As contas da Postal Saúde, por requisitarem aportes dos Correios, são uma das três fontes de preocupação imediata para evitar um colapso na estatal. As outras duas são o futuro do Postalis, problemático fundo de pensão dos empregados, e o próximo acordo coletivo da categoria. Atualmente, cerca de 60% do custo operacional dos Correios é com a folha de pagamento ampliada. Ou seja: além dos vencimentos mensais, despesas com o Postal Saúde e com o Postalis. A campanha salarial recém-lançada pela Federação Interestadual dos Sindicatos de Trabalhadores dos Correios (Findect) pleiteia reajuste de 9,5% e aumento real linear de R$ 300, além de revisão no valor de vale-alimentação e cesta básica. Campos diz ter assumido pessoalmente a negociação, cuja data-base é agosto, e faz um apelo para que não haja greves. "Pela fragilidade em que nos encontramos atualmente, seria catastrófico", afirma. Em 2013 e em 2014, quando houve dificuldades para chegar a um acordo e os empregadores cruzaram os braços e houve prejuízo estimado em R$ 200 milhões com as duas paralisações. "Os danos intangíveis são maiores: perda de confiança, de reputação, de clientes para a concorrência." Quanto ao rombo no Postalis, que chega a R$ 5,6 bilhões e precisará de contribuições adicionais dos beneficiários até 2039, os Correios esperam a análise do TCU sobre novo provisionamento no balanço. Uma provisão de R$ 1,8 bilhão - em valores atualizados - foi desfeita no ano retrasado, melhorou as contas da empresa com maquiagem contábil e evitou o primeiro prejuízo em duas décadas. Não por muito tempo. Em 2015, houve prejuízo de R$ 2,1 bilhões, mas o balanço não saiu.

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Fonte: Folha de São Paulo - Caderno Mercado - pg.2 – 22.8.2016

Crise faz planos de saúde regionais ganharem pacientes Os planos de saúde verticalizados, em que a operadora também gerencia hospitais e laboratórios, têm crescido em número de beneficiados, segundo a Abramge (do setor). Nos últimos 12 meses até junho, esse segmento aumentou 5,7%. Enquanto isso, o número de clientes do mercado convencional caiu 3,3%. A cobertura regional cresce, mas em ritmo menor. Em 2015, essa alta era de 8,6%. Com a crise e o aumento do desemprego, muitos dos novos usuários são aqueles que deixaram os planos convencionais, sobretudo os concedidos pelas empresas, lembra Antonio Carlos Abbatepaolo, da entidade. "As operadoras conseguem oferecer planos mais baratos por serem regionais, geralmente sem uma rede de cobertura em todo o país, e por controlarem todas as fases da operação." Como os procedimentos de internação representam cerca de 40% dos gastos com o paciente, o atendimento no hospital próprio pode representar um custo menor por não incluir o lucro de uma empresa intermediária. "Em média, o cliente de um plano local pode gastar 30% menos do que pagaria em um contrato usual, por isso o aumento da procura", diz Cadri Massuda, presidente da paranaense Clinipam. A empresa tem 11,8% usuários a mais neste ano que em 2015 e investe R$ 50 milhões em um novo hospital.

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"O cliente trouxe o nível de exigência que tinha no convencional." REMÉDIO REGIONAL A operadora de saúde Hapvida deve fechar o ano com investimento de R$ 150 milhões em ampliações, troca de equipamentos e construção de dois hospitais. O grupo atende hoje em 11 Estados das regiões Norte e Nordeste do país. Os novos centros serão no Recife e em Manaus e, somados, terão 310 leitos, com um aporte de R$ 61 milhões. "Nossa empresa, de fato, se beneficiou da retração do restante do mercado nos últimos meses. A demanda por atendimento não diminuiu, mas o cliente buscou alternativas", segundo o presidente, Jorge Pinheiro. O número de beneficiados na carteira da companhia aumentou 11%, em 2015, e 2% até junho deste ano. "Além do desemprego, o reajuste de tarifas dos planos convencionais também foi mais pesado, de 22% no ano passado. Na nossa rede, a alta foi de cerca de 14%." Após a retomada da economia, o executivo diz não esperar que os clientes migrem de volta aos outros planos. "As empresas atendidas por nós devem voltar a contratar e o número de beneficiados vai subir." 3,3 MILHÕES é o total de beneficiados 4.400 é o número de médicos que atendem pela Hapvida 20 HOSPITAIS tem o grupo, que também administra 57 laboratórios 17 MIL são funcionários da rede

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Fonte: Folha de S. Paulo - Natália Cancian - Caderno Cotidiano - pg. B9 – 23.8.2016

3 em cada 10 planos de saúde não pagam nem 1% da dívida com SUS Cerca de 30% das operadoras de planos de saúde alvos de cobrança de ressarcimento por atendimentos feitos a seus usuários no SUS ainda não pagaram nem 1% do valor que devem à rede pública. Os dados de 2001 para cá foram tabulados pela Folha a partir de planilhas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão regulador e responsável por exigir esse valor de volta ao SUS. A cobrança ocorre todas as vezes em que a agência, por meio de cruzamento de dados do Ministério da Saúde, verifica que um paciente foi atendido na rede pública para um serviço que poderia obter na rede suplementar -ou seja, dentro do que foi contratado com o seu plano de saúde. Desde 2001, quando iniciou o monitoramento, até julho deste ano, foram cobrados R$ 2,1 bilhões de ressarcimento ao SUS por esses atendimentos. Na prática, 40% desse valor não foi pago nem parcelado para recebimento futuro, o equivalente a R$ 826 milhões (em valores nominais). A demora ou a completa falta de pagamento envolve parcela significativa de operadoras de saúde. De 1.551 que receberam cobranças para ressarcir o SUS, 444 não pagaram nada ou menos de 1%. Há outras 125 que pagaram ou parcelaram entre 1% e 9% e 210 que acertaram de 10% a 49% —ou seja, menos que a metade do valor. Do total, 372 pagaram ou se comprometeram a pagar em parcelas tudo o que devem —outras 154, acima de 90%. Lideram o ranking de operadoras com maiores débitos sem pagamento Hapvida (R$ 40 milhões), Central

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Nacional Unimed (R$ 35 milhões) e Unimed BH (R$ 24 milhões). Grupos de planos de saúde atribuem a falta de pagamento a uma discordância sobre quais procedimentos podem ser cobrados, quais deveriam ter sido feitos ou até mesmo em relação ao próprio processo de ressarcimento. A cobrança é prevista desde a lei 9.656, de 1998, que trouxe regras para os planos de saúde. "É um instrumento de justiça contábil, criado para evitar que planos se sintam motivados a se desobrigar de coberturas e enviar seus pacientes ao SUS", afirma Mário Scheffer, professor da Faculdade de Medicina da USP. Na prática, porém, as notificações de cobrança só começaram em 2001. Ainda assim, só para procedimentos mais simples —serviços de alta complexidade, como hemodiálises e quimioterapia, por exemplo, só foram incluídos nas análises em 2015. "Há um passivo imenso que não foi cobrado. E do pouco que é cobrado, muito não é quitado", diz Scheffer. CONTESTAÇÕES Depois da identificação dos atendimentos, o processo prevê a notificação das operadoras, que podem contestar os valores em até duas instâncias administrativas antes de serem cobradas. Desde 2001, foram notificados 3,1 milhões de atendimentos na rede pública a usuários de planos de saúde, valor que equivaleria a R$ 5,5 bilhões —desse total, cerca de 80% foram alvo de contestação pelas operadoras. Entre as contestações, 28% foram aceitas e tiveram a cobrança cancelada. Segundo operadoras e a ANS, as

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principais justificativas são o período de carência dos contratos ou atendimentos feitos em cidades fora da abrangência do plano. Outras 41% foram rejeitadas e enviadas à cobrança e 30% ainda estão em análise —só essa parte pendente equivale a R$ 1,4 bilhão. Entre estratégias para aumentar o ressarcimento, a ANS diz apostar na cobrança de juros, iniciada em 2015, no envio de notificações eletrônicas e na inclusão do índice de pagamento em avaliações de qualidade dos planos. OUTRO LADO Alvos de cobranças de ressarcimento ao SUS, as operadoras de planos de saúde atribuem os casos de demora ou falta de pagamento a discordâncias sobre quais procedimentos deveriam ser cobrados, ao tipo de atendimento prestado na rede pública ou até em relação à própria legalidade do pagamento. "O ressarcimento ao SUS é uma ilegalidade. Só fico sabendo que meu paciente está no SUS quando recebo a conta", diz Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde). O tipo de atendimento efetuado é outro impasse. "A maioria dos hospitais do SUS são privados, que adoram pegar o convênio médico porque fazem coisas que precisam e que não precisam", afirma ele, que também diz ver fraudes no processo. Segundo Ramos, situações como essas levam muitas operadoras a recorrerem à Justiça —um desses processos, oriundo do recurso de uma operadora, aguarda análise no Supremo Tribunal Federal. Já Solange Mendes, presidente da FenaSaúde, federação que representa algumas das maiores operadoras do país, afirma que as empresas "cumprem

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a legislação" e "usam os meios legais para questionar eventuais indenizações indevidas". Solange lembra que nem todos os atendimentos são passíveis de ressarcimento —por exemplo, casos em que o usuário do plano de saúde ainda está no período de carência do contrato ou para alguns tipos de transplantes. Posição semelhante à das associações foi informada pelas três operadoras citadas. A Central Unimed Nacional diz ter "uma reserva integral para o valor em discussão, pois tem o direito de recorrer à Justiça e questionar valores ou cobranças que não estejam de acordo com a lei". A Unimed BH diz que tem feito depósitos judiciais de parte dos valores exigidos e tratado o tema com a ANS, "em função de questionamentos técnicos" sobre a cobrança". A Hapvida não quis comentar os valores, mas disse concordar com a Abramge. MINISTRO DA SAÚDE Defensor de propostas que acenam ao setor privado, como a oferta de planos de saúde mais baratos e com cobertura reduzida, o ministro Ricardo Barros (Saúde) também tem defendido criar medidas para acelerar o ressarcimento ao SUS pelos planos. Uma das possibilidades já citadas por Barros é que hospitais que prestam serviços ao SUS façam um contrato prévio com as operadoras. A ideia é definir quais procedimentos podem ser cobrados "automaticamente", e por qual valor, caso um usuário de plano busque a rede pública para atendimento. A iniciativa tem gerado preocupação entre especialistas e representantes de planos. Um dos impasses é que o processo de ressarcimento sairia das mãos da ANS para ser definido entre os planos e as unidades da rede.

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Para Fátima Siliansky, especialista em economia política da saúde, isso pode gerar um conflito de interesses ao fazer hospitais terem que identificar se estão atendendo usuários de planos. "Qual a tendência? Se a tabela é melhor, é querer privilegiar a pessoa que tem plano porque vai trazer mais dinheiro", diz Fátima, que já foi diretora-adjunta da ANS. Mesma preocupação tem Mário Scheffer, professor da USP e vice-presidente da Abrasco (Associação Brasileira de Saúde Coletiva), para quem a medida pode criar uma "dupla porta" em hospitais públicos —uma para pacientes com plano e outra para quem não tem. "Onde tem dupla porta, tem dois agendamentos. Isso vai criar dificuldade maior para quem só pode recorrer ao SUS." Representantes dos planos de saúde também fazem ressalvas. "É uma proposta que não tem condição nem amparo na lei. Não tenho que mandar paciente meu para o SUS, mas sim para minha rede própria ou credenciada", diz Pedro Ramos, da Abramge. Segundo Ramos, a associação irá propor ao governo que o ressarcimento só passe a ser feito com duas condições: que o plano seja avisado imediatamente após a entrada do paciente no SUS e que, se possível, possa removê-lo e levá-lo a outro hospital. "Em caso de urgência, o SUS tem que atender, mas avisar a operadora, porque na hora que o paciente estabilizar, eu tiro de lá. Se não avisar, não pago", afirma. Já a FenaSaúde, que também representa operadoras, diz considerar "imprescindível aprimorar a análise de quais procedimentos devem ser realmente pagos." Questionado sobre as críticas, o ministro evitou

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comentar possíveis efeitos da medida e diz aguardar resultados de estudos sobre a viabilidade da mudança.

Fonte: Folha de São Paulo - Marcos Strecker - Caderno Especial Saúde - pg.4 - 25.8.2016

Com regra atual, planos de saúde populares não são solução, diz economista O economista Paulo Furquim, do Insper, acaba de coordenar uma ampla pesquisa encomendada pelo IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar) que traça um diagnóstico do setor de planos de saúde. O estudo traz sugestões para contratação e remuneração, modelos de pagamento, protocolos médicos e para atenuar os efeitos da chamada judicialização. Para o economista, o atual modelo é insustentável e favorece o desperdício e a sobrecontratação. Maior transparência, criação de indicadores de qualidade e mudança do modelo de remuneração são algumas das principais propostas do especialista. Folha - Com a queda no número de usuários de planos de saúde, o governo Temer tem falado em criar planos populares. Até que ponto o sistema atual pode dar conta das necessidades do país? Paulo Furquim - O sistema atual não é sustentável. Se tomarmos nos últimos 15 ou 16 anos, houve um crescimento muito grande, mas o modo com que ele lida com os custos da saúde, com a incorporação de tecnologias, faz com que fique insustentável economicamente com o passar do tempo. É importante rever esse sistema, isso é quase uma unanimidade. As várias etapas da cadeia produtiva têm queixas muito grandes. Essa parte de planos populares é uma reação clara a duas coisas. Uma, obviamente, é a crise. A outra é que fica de fato um espaço entre o SUS e os planos de saúde. O que a gente precisa ver é como será a regulação

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desses planos populares. Se for exatamente a mesma, o que a gente verá é, na verdade, uma deterioração do serviço. Os planos populares não serão mais eficientes necessariamente, mas com um atendimento mais precário. Isto obviamente não é uma solução. Entres as medidas para aumentar a eficiência do sistema, transparência é a mais importante? Acho que o mais importante, em um modo de se expressar, é "empoderar" o consumidor, aquele que decide, dar informação de qualidade para ele. A transparência é importante no sentido de ter informação, mas tem que ser uma informação que permita a comparabilidade não só do plano de saúde, mas sobretudo do hospital, de médicos e de laboratórios. Hoje, na ocorrência de uma doença, o hospital coloca todos os custos que cabem naquela doença e o plano de saúde cobre. Vai ficando um sistema de sobreuso de exames, de consultas, de cirurgias que não deveriam ser feitas. É [preciso] mudar as regras de remuneração, este problema que eles chamam de ter a "conta aberta". O modelo [de remuneração] que tem sido mais bem-sucedido no mundo é o DRG [Diagnosis Related Groups]. Basicamente ele consegue, com muita informação acumulada, definir para uma determinada doença um diagnóstico referente a uma pessoa que tem certas características e o procedimento que vai ser feito em um determinado hospital. Para isso ser efetivo, não seria necessário um sistema muito eficiente de informação e confiável por todas as partes? Isto é factível hoje? Certamente é possível, já há algumas experiências. Também não precisa ser para a totalidade dos hospitais. Quem deve implementar? Aí há um papel importante da ANS [agência reguladora] de coordenar

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os esforços de uniformização. O DRG que funciona melhor, como no Reino Unido e Suécia, tem os elementos que incorporam qualidade. Se você simplesmente definir um preço fixo para o hospital, ele pode ser incentivado a diminuir ao máximo os custos, eventualmente deteriorando a qualidade. É importante que o DRG incorpore elementos de qualidade. Na Suécia e no Reino Unido, se há reincidência, necessidade de reinternação, aquele paciente é reinternado gratuitamente. A concentração das operadoras está acontecendo de forma 'saudável' ou predatória, em prejuízo dos segurados? A concentração não tem uma face única e clara. É, sim, em benefício dos segurados, porque alguns dos planos que deixaram de existir tinham um problema de solvência, e se suas carteiras são assumidas por outros planos eles [beneficiários] continuam com o provimento de serviço. Como o sistema está ficando mais caro, parte da consolidação é a saída desses que são mais ineficientes. No nosso estudo, a única categoria que tem tido rentabilidade positiva é a dos planos grandes. No caso dos planos pequenos e médios, eles têm tido uma rentabilidade negativa, o que é preocupante. A abertura dos planos para grupos estrangeiros tem dado os resultados esperados? Ainda considero pequeno. É interessante notar que isso ocorreu na cadeia produtiva inteira: em laboratórios, em hospitais e em planos de saúde. Em planos de saúde, esse processo ainda é relativamente pequeno. E a maior parte foi de aporte de capital, de fundos de investimento, mas mantendo uma gestão local, o que é positivo. Por que esse capital não modificou tanto a oferta de serviço propriamente dito e modificou mais a composição do capital? Porque um grupo de saúde norte-americano, por exemplo, tem muito a aprender no mercado brasileiro, que é completamente diferente.

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Mas a tendência é que eles tragam estas metodologias de gestão. A ANS deveria ter uma atuação maior? Nesse ponto talvez eu divirja de várias pessoas que entrevistamos, principalmente de hospitais. Entendo que a ANS tem feito um papel importante, ainda limitado por algo que não depende dela. Uma coisa que a ANS poderia avançar é coordenar um processo de formação de um banco de informações de indicadores de qualidade da cadeia produtiva inteira, que seja de adesão voluntária. Projetos como "segunda opinião" [desenvolvido pelo Hospital Albert Einstein, em que há consulta a outras equipes médicas sobre necessidade de cirurgias recomendadas] podem ser ampliados para o setor como um todo? Você citou um dos programas que acho mais animador. Foi um projeto-piloto, mas revelou algo que todo mundo já falava. Que havia muito desperdício da pior natureza: a prescrição de cirurgias que não são necessárias em níveis muito elevados. A ideia é restringir a discricionariedade que o médico individualmente tem. É algo que respeita a deferência que se deve ter ao médico, mas não exclusivamente ao médico que está encarregado do caso. Tem uma outra medida que vai nessa direção, que são as diretrizes médicas. Uma entidade, um grupo de médicos, define para um determinado diagnóstico o que deve ser feito. Esses projetos têm o papel de revelar de modo inequívoco algo que sempre se suspeita, que está havendo sobreutilização da saúde, muitas vezes em prejuízo do paciente, e de mostrar uma solução concreta para o problema replicável em escalas ampliadas.

Fonte: Valor Econômico - Beth Koike - Caderno

Operadoras pedem à ANS redução no valor de multas

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Empresas - pg.B7 – 2.9.2016

As operadoras de planos de saúde estão pleiteando à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aumento nos prazos máximos para atendimento médico e redução no valor das multas aplicadas aos convênios. "Quando um usuário não consegue agendar a consulta médica em uma semana, a operadora é multada em R$ 80 mil. Se forem dez queixas, a multa sobe para R$ 800 mil e, assim, sucessivamente", disse Pedro Ramos, diretor da Abramge, associação das operadoras de planos de saúde, durante evento organizado pela entidade ontem em São Paulo. Segundo Ramos, as multas se multiplicam facilmente em determinados casos como nas regiões do país que carecem de médicos especialistas ou no agendamento de consultas com pediatras no período do inverno, quando a demanda aumenta. O diretor da Abramge defende uma flexibilização nesses casos e também para autorização de órteses e próteses, cujo prazo é de 21 dias corridos. Ontem, em Brasília, a Polícia Civil cumpriu mais de 10 mandatos de prisão de envolvidos em denúncias de uso irregular desses materiais médicos. Questionado se existe a possibilidade de atender à demanda das operadoras quanto à flexibilização das multas e dos prazos de atendimento, o presidente da ANS, José Carlos Abrahão, informou que tais medidas estão no marco regulatório, ou seja, estão na lei e não devem mudar. "Esses valores e prazos foram dosados, calculados e negociados com o setor. Esse é um tipo de discussão que não está na pauta", afirmou o presidente da ANS. Ainda durante o evento da Abramge, o fundador da Amil e presidente da UnitedHealthcare Brazil, Edson Bueno, não poupou críticas à atuação da ANS e destacou que o papel da agência reguladora está muito focado em aplicar multas. Bueno criticou duramente uma medida, que ainda está em análise, em que o valor da multa seria calculado de acordo com o porte

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da operadora. "Não é possível dar tudo para todos e a operadora não pode ser responsabilizada por tudo", reclamou. Ele destacou ainda que se o setor continuar nesse compasso de gastos e custos haverá uma quebradeira em efeito de dominó, envolvendo não apenas os planos de saúde e também hospitais, clínicas e laboratórios. Bueno disse abertamente que a Amil registra resultado negativo há quatro anos, mas que ainda assim a UnitedHealthcare continua apostando na operadora adquirida em 2012 pelo grupo americano de saúde. "A United acredita no nosso país, o investimento dos americanos não é olhando um ano, e sim uma década", afirmou Bueno, destacando que o mercado brasileiro de saúde é o segundo maior, atrás apenas dos EUA.

Fonte: website da Fenasaúde – disponível em www.cnseg.org.br – 2.9.2016

Saúde suplementar quer trazer beneficiários de volta

Presidente da FenaSaúde defende a participação do consumidor na discussão sobre novos produtos

Em um cenário de crise com a saída de 1,7 milhão de beneficiários, nos últimos doze meses, a grande discussão do setor de saúde suplementar é como trazer de volta esses consumidores. O tema norteou o debate ‘Como retomar o crescimento dos planos de saúde’, durante o 21º Congresso da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que tratou da ‘Saúde Suplementar: Desafios e Perspectivas’, realizado nesta quinta-feira (1/9), em São Paulo.

O debate reuniu Solange Beatriz Mendes, presidente da FenaSaúde; Cadri Massuda, presidente do Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo (Sinamge); Luiz Augusto Ferreira Carneiro, superintendente do Instituto Brasileiro de Estudos de Saúde Suplementar (IESS); Eliane Kihara, sócia da PWC; e especialista do setor de saúde.

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A executiva da FenaSaúde abriu o debate alertando que o setor passa por severas restrições e grandes problemas evidenciados com a perda de cem mil beneficiários a cada mês. “Esse cenário de desemprego e a falta de renda dos brasileiros foi a gota d’água nesse copo que já estava cheio”, frisa.

Solange Beatriz também conclamou os representantes do setor para todos juntos construírem um modelo de plano acessível, como proposto pelo Ministério da Saúde. “Precisamos discutir como dar maior acesso à população ao plano privado”, enfatiza.

Para a presidente da FenaSaúde, é fundamental trazer o consumidor para essa discussão: “Temos que ouvir esses quase 50 milhões de beneficiários para conceber esse produto. Eles são os principais interessados e vão dizer o que querem de um plano mais acessível e quanto podem pagar. A expectativa deve estar associada à capacidade de pagamento. E nós, operadoras, vamos avaliar o que podemos oferecer para atender tais expectativas. Acredito que esse modelo passa pela atenção primária”.

Assim como os planos acessíveis, outros novos modelos de produtos fomentaram o debate, como coparticipação e franquia. Uma das discussões mais acaloradas girou em torno de franquia, motivada pela palestra de Amitabh Chandra, membro do Comitê sobre Política de Saúde no Congresso Americano. Segundo o especialista, a franquia de alto valor promove uma redução em torno de 12% a 15% dos gastos com saúde, nos Estados Unidos. Mas, por outro lado, não promove a melhora da saúde, uma vez que desestimula o beneficiário a se cuidar preventivamente.

Tais alegações foram questionadas pelos debatedores do painel. Todos argumentaram que há outra realidade no Brasil, com grandes desperdícios no setor de saúde – público e privado. De acordo com a ANS, 30% dos pacientes não buscam o resultado de exames. “A

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FenaSaúde defende alternativas no sentido de formar beneficiários conscientes do valor da saúde, de quanto custa a saúde”, afirmou Solange Beatriz.

O superintendente do IESS, Luiz Augusto Ferreira Carneiro, esclareceu que o Instituto defende um modelo de franquia anual, no qual o beneficiário paga pela maioria dos serviços até chegar ao valor da franquia, mas não haveria franquia para serviços preventivos. “O desafio é estabelecer quais procedimentos de prevenção e promoção à saúde, com comprovação de custo-efetividade, ficariam isentos da cobrança da franquia anual”, explica.

Eliane Kihara também defende o modelo de franquia como ferramenta de redução de custos a partir da conscientização do consumidor. “Incentivar e recompensar o beneficiário que adota hábitos saudáveis são iniciativas que podem ser aplicadas”, afirma.

Para Cadri Massuda, presidente do Sinamge, uma opção para diminuir os custos é o modelo do médico de família, como produto de rede restrita e regionalizada. “Com esse modelo de atendimento, apenas 5% a 10% dos pacientes têm necessidades reais para serem encaminhados a um especialista”, revela.

REPRESENTANTES DO SETOR

O 21º Congresso da Abramge reuniu os principais nomes da saúde suplementar. Edson de Godoy Bueno, presidente do Grupo Amil, abriu o encontro com uma palestra sobre o ‘Futuro da Saúde Privada no Brasil e no Mundo’; José Carlos Abrahão, presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), abordou a ‘Queda do número de beneficiários - Avaliação da ANS; e Pedro Ramos, diretor da Abramge, dissertou sobre ‘Soluções para a Área da Saúde’.

No último dia do 21º Congresso da Abramge, David

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Uip, secretário de Saúde do Estado de São Paulo, falou sobre Judicialização da Saúde; O médico Dráuzio Varella, apresentou a palestra ‘Repensando o modelo assistencial e de negócios na saúde privada’. O ministro da Saúde, Ricardo Barros encerrou o encontro com uma conferência sobre as ações do ministério visando à diminuição dos custos.

Fonte: Valor Econômico Caderno Empresas - Beth Koike - pg.B7 – 5.9.2016

Plano de saúde popular já agrada as operadoras Anunciado há dois meses pelo ministro da saúde, Ricardo Barros, em meio a muitas críticas, o plano de saúde popular começa a ganhar apoio do setor. Representantes de operadoras como Amil, Hapvida, São Francisco, Samp e Clinipam acreditam que a redução de preço é o único caminho para tornar o convênio médico acessível à população e, com isso, retomar o crescimento do setor, que acumula uma perda de 2 milhões de usuários no último ano e meio. "Ainda não há uma proposta pronta para o plano de saúde acessível. Estamos conversando com 20 entidades para ver as demandas da população e do setor", disse o ministro da saúde, durante evento organizado pela Abramge, associação do setor na sexta-feira. A primeira reunião do grupo de trabalho criado para debater o assunto ocorreu na semana passada e a próxima será dia 14. "Se aprovado, o plano de saúde popular será transformador para o setor", disse Lício Cintra, presidente do Grupo São Francisco. Além da redução do rol de procedimentos médicos obrigatórios hoje vigentes - medida que exige mudança na legislação e que foi defendida pelo ministro a fim de evitar uma onda de ações judiciais -, outras sugestões estão sendo aventadas pelas operadoras. Entre elas estão a criação de um convênio médico que tenha cobertura só para consultas e

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exames ou exclusivamente para internação hospitalar. O custo de um plano de saúde sem direito à internação pode ser 30% inferior, enquanto uma modalidade de convênio que tenha apenas atendimento hospitalar pode ser 40% mais barata, segundo cálculos feitos por Cadri Massuda, diretor-executivo da Clinipam, operadora do Paraná. Nos casos de planos de saúde sem direito à internação, o procedimento hospitalar seria realizado no SUS. Uma das ideias de Marcelo Pio, diretor da Samp, plano de saúde do Espírito Santo, é incluir um pagamento fixo por usuário para o SUS para cobrir possíveis gastos com internação. Já os presidentes da Amil e Hapvida, Sérgio Ricardo Santos e Jorge Pinheiro, respectivamente, bateram na tecla de que é possível reduzir os custos do convênio médico mantendo o atual rol de procedimentos. No entanto, eles alegam que será preciso acabar com a judicialização e processos burocráticos que as operadoras têm na ANS. "A despesa da judicialização impacta no preço final do plano", disse Santos. No ano passado, as operadoras desembolsaram R$ 1,2 bilhão em ações judiciais perdidas. Deste valor, R$ 320 milhões referem-se a procedimentos que não constam no rol da ANS, segundo levantamento da Abramge. Segundo o presidente da Hapvida, a desburocratização nos processos na ANS pode diminuir o custo do convênio em 10%. Uma dessas burocracias citadas por Pinheiro é o ressarcimento que as operadoras são obrigadas a fazer ao SUS quando um de seus usuários usa a rede pública de saúde. "Esse ressarcimento SUS na verdade é uma tabela indenizatória. Além disso, não somos comunicados quando um de nossos usuários chega à rede pública para pedirmos que eles sejam encaminhados a um de nossos hospitais", disse o presidente da Hapvida. Segundo Pinheiro, para que houvesse uma redução de cerca de 50% no custo do convênio médico seria

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necessário reduzir a judicialização, oferecer planos de saúde regionais, com coparticipação e redução no rol de procedimentos.

Fonte: website da Fenasaúde – disponível em www.cnseg.org.br – 14.9.2016

Judicialização da saúde: a cada três ações no país, uma é gaúcha Rio Grande do Sul é o campeão de processos na Justiça relacionadas à saúde pública e privada no Brasil

A informação de que o Rio Grande do Sul é o campeão de processos na Justiça relacionadas à saúde pública e privada no Brasil surpreendeu a plateia que acompanhou a apresentação da presidente da FenaSaúde, Solange Beatriz Palheiro Mendes, convidada especial do Café do Clube Vida em Grupo do Rio Grande do Sul (CVG-RS), realizado nesta terça-feira (13). Na oportunidade, a executiva falou ao mercado segurador gaúcho sobre o tema judicialização. De acordo com levantamento da FenaSaúde, a partir de dados do Conselho Nacional de Justiça, o estado gaúcho é responsável por 113.953 ações do total de 330.630 – dados de junho de 2014. “Ou seja, de cada três ações no país, uma está no estado do Rio Grande do Sul”, alertou Solange Beatriz.

Para solucionar impasses nos tribunais, Solange Beatriz acredita que o melhor caminho é a mediação e a informação. E uma das soluções é a criação dos chamados Núcleos de Apoio Técnico (NATs) aos magistrados – especialistas da área da saúde fornecem informações técnicas e específicas aos juízes, o que proporciona tomada de decisões baseadas em dados médicos e com maior assertividade. Atualmente, existem 11 NATs instituídos nos estados, inclusive, no Rio Grande do Sul. “O acesso à Justiça é um valor de toda sociedade moderna e democrática, mas, atualmente, a indústria do direito individual se sobrepõe ao direito coletivo, quando se trata da

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crescente judicialização do setor de saúde, seja público ou privado”, afirmou.

Além de questões referentes à judicialização, a presidente da FenaSaúde apresentou um panorama da saúde suplementar. Uma das preocupações do setor é a variação nos preços de Dispositivos Médicos Implantáveis (DMI) no país, o que impacta diretamente a inflação médica. Segundo a executiva, o preço do marcapasso CDI, por exemplo, pode variar de R$ 29 mil a R$ 90 mil, na comparação entre as regiões Norte e Sul.

Solange Beatriz reforçou o conceito de que informação é a base da boa tomada de decisão. “Assim, o consumidor se torna mais consciente em relação à utilização do plano de saúde. Muita gente desconhece, por exemplo, que o desperdício no setor está diretamente ligado ao aumento dos custos em saúde. Um consumidor bem informado conhece seus direitos e deveres e esse conhecimento pode inibir essa escalada da judicialização.”

Fonte: Valor Econômico - Beth Koike - 26.9.2016

Intermédica paga R$ 125 milhões pela Unimed ABC A NotreDame Intermédica, terceira maior operadora de planos de saúde do país, adquiriu a Unimed ABC por cerca de R$ 125 milhões, segundo o Valor apurou. É a primeira vez que uma cooperativa médica é comprada por uma operadora que não faz parte do sistema Unimed - o que pode desencadear outras transações semelhantes no mercado. Atualmente, há cerca de 300 cooperativas médicas que juntas detém 18 milhões de usuários, ou seja, 37% do setor, e muitas delas enfrentam dificuldades financeiras. Esse foi o motivo que levou a Unimed ABC ser vendida. A cooperativa médica do ABC paulista, polo da indústria automobilística, perdeu muitos clientes por

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causa da recessão do setor automotivo e viu sua situação econômica se agravar com a quebra da Unimed Paulistana, que lhe deixou uma dívida de cerca de R$ 18 milhões. Em nove meses, a Unimed ABC perdeu mais de 20 mil usuários. A transação envolveu a compra de uma carteira com 70 mil clientes, um hospital com 110 leitos, cinco centros clínicos e duas unidades de pronto atendimento - ativos que se encaixam com o perfil da Intermédica que tem uma ampla rede própria e já tem presença em Santo André, São Bernardo, São Caetano e Diadema. Além disso, a Intermédica tinha interesse em fortalecer sua presença nessas cidades porque, em abril, a Amil comprou o Grupo Santa Helena que tem hospitais e clínicas no ABC. Ainda de acordo com fontes do setor, os recursos da venda serão usados para cobrir os prejuízos da Unimed ABC deste ano e de 2015, dívidas com fornecedores e uma parte será mantida na cooperativa médica para possíveis passivos futuros. Em 2015, a cooperativa médica apurou um prejuízo de quase R$ 37 milhões e neste ano deve amargar outro resultado negativo. Os médicos cooperados não vão receber prêmio pela venda do negócio, mas não vão precisar colocar dinheiro do próprio bolso para cobrir as perdas. A Unimed ABC tem cerca de 200 médicos associados. Pelas regras das cooperativas, os médicos associados são obrigados a colocar recursos próprios quando há prejuízo. Isso aconteceu com a Unimed Paulistana e deve ser feito com a Unimed Rio. Na próxima semana, a cooperativa carioca realizará uma assembleia em que deve definir que cada médico precisa contribuir com R$ 90 mil, segundo o Valor apurou. Ainda de acordo com fontes do setor, a própria diretoria da Unimed ABC preferia um formato de transação que não envolvesse uma outra cooperativa. Hoje, uma das críticas do setor é que as cooperativas médicas acabam absorvendo carteiras problemáticas de outras Unimeds. Esse caso aconteceu com a Unimed

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São Paulo que faliu e seus clientes foram transferidos para a Paulistana que, por sua vez, também fechou as portas em 2015. As negociações para a venda da cooperativa médica do ABC levaram cerca de seis meses, sendo que outros competidores também se interessaram pelo ativo. A Unimed ABC foi assessorada pelo banco Santander e escritório Mattos Filho e a Intermédica teve apoio da consultoria Setter Investimentos e Pinheiro Neto Advogados. Adquirida há dois anos pela gestora americana de private equity Bain Capital por R$ 2 bilhões, a Intermédica tem se posicionado como uma forte consolidadora e está com um caixa robusto. Em 2015, o lucro líquido foi de R$ 236 milhões, um salto de 245% e o lucro antes de juros, impostos e depreciação (Ebitda) avançou 110% para R$ 330 milhões. Já a receita líquida alcançou R$ 2,9 bilhões, alta de 18% quando comparado a 2014. Além disso, o grupo que possui 3,6 milhões de usuários e planos de saúde e dental, vem investindo fortemente na modernização de sua rede própria e marca.

Fonte: website do STF – 28.9.2016 – disponível em www.stf.jus.br

Pedido de vista adia julgamento sobre acesso a medicamentos de alto custo por via judicial Pedido de vista do ministro Teori Zavascki, do Supremo Tribunal Federal (STF), suspendeu o julgamento conjunto dos Recursos Extraordinários (REs) 566471 e 657718, retomado pelo Plenário do Tribunal nesta quarta-feira (28). Os recursos, que tiveram repercussão geral reconhecida, tratam do fornecimento de remédios de alto custo não disponíveis na lista do Sistema Único de Saúde (SUS) e de medicamentos não registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). O relator, ministro Marco Aurélio, foi o único a votar na sessão do dia 15 de setembro, quando o julgamento

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da matéria teve início. Na ocasião, o ministro se manifestou no sentido de negar provimento aos dois recursos, por entender que nos casos de remédios de alto custo não disponíveis no sistema, o Estado pode ser obrigado a fornecê-los, desde que comprovadas a imprescindibilidade do medicamento e a incapacidade financeira do paciente e sua família para aquisição, e que o Estado não pode ser obrigado a fornecer fármacos não registrados na agência reguladora. Em seguida, a análise dos recursos foi suspensa por um pedido de vista do ministro Luís Roberto Barroso. Na sessão de hoje, o ministro Marco Aurélio manteve o voto, mas o aditou, reformulando a tese incialmente proposta, apresentando novo texto para análise pelo Plenário: “O reconhecimento do direito individual ao fornecimento, pelo Estado, de medicamento de alto custo, não incluído em Política Nacional de Medicamentos ou em Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional, constante de rol dos aprovados, depende da demonstração da imprescindibilidade – adequação e necessidade –, da impossibilidade de substituição do fármaco e da incapacidade financeira do enfermo e da falta de espontaneidade dos membros da família solidária em custeá-lo, respeitadas as disposições sobre alimentos dos artigos 1.694 a 1.710 do Código Civil, e assegurado o direito de regresso”. Voto-vista O ministro Luís Roberto Barroso apresentou o voto-vista na tarde de hoje. Segundo ele, a questão central de seu voto está relacionada à judicialização da matéria e avaliou ser necessário desjudicializar o debate sobre saúde no Brasil. Para o ministro, “o Poder Judiciário não é a instância adequada para a definição de políticas públicas de saúde”, avaliou, ao entender que a justiça só deve interferir em situações extremas. De acordo com ele, já existe um modelo instituído sobre o tema, que consiste na relação nacional de

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medicamentos, bem como no órgão técnico – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS [Conitec], criada pela Lei 12.401/2011 – cujo papel é estudar quais medicamentos potencialmente podem entrar na lista e, por critérios técnicos de custo-benefício, incorporá-los ao sistema. Segundo o ministro, a Conitec é um órgão plural composto por 13 membros, incluindo representantes da Anvisa e do Conselho Nacional de Saúde. Para Barroso, no caso de demanda judicial por medicamento incorporado pelo SUS não há dúvida quanto à obrigação de o Estado fornecê-lo ao requerente. “Em tais circunstâncias, a atuação do Judiciário volta-se apenas a efetivar as políticas públicas já formuladas no âmbito do SUS”, disse o ministro, ao ressaltar que, nessa hipótese, deve-se exigir apenas a necessidade do remédio e a prévia tentativa da sua obtenção na via administrativa. Quanto à hipótese de demanda judicial por medicamento não incorporado pelo SUS, inclusive aqueles que forem de alto custo, o ministro entende que o eEtado não pode ser obrigado a fornecê-lo, como regra geral. “Não há sistema de saúde que possa resistir a um modelo em que todos os remédios, independentemente de seu custo e impacto financeiro, devam ser oferecidos pelo Estado a todas as pessoas”, avaliou. Assim, o ministro Luís Roberto Barroso propôs cinco requisitos cumulativos, que devem ser observados pelo Poder Judiciário para o deferimento de determinada prestação de saúde: “incapacidade financeira de arcar com o custo correspondente; demonstração de que a não incorporação do medicamento não resultou de decisão expressa dos órgãos competentes; inexistência de substituto terapêutico incorporado pelo SUS; comprovação de eficácia do medicamento pleiteado à luz da medicina baseada em evidências; propositura da demanda necessária em face da União, já que a responsabilidade pela decisão final sobre a

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incorporação ou não de medicamentos é exclusiva desse ente federativo”. Ele também destacou a necessidade de realização de diálogo entre o Poder Judiciário e entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, como as câmaras e núcleos de apoio técnico, profissionais do SUS e Conitec. Tal diálogo, conforme o ministro, deverá ser exigido em um primeiro momento para verificar a presença dos requisitos de dispensação do medicamento. Em um segundo momento, no caso de deferimento judicial do fármaco, para determinar que os órgãos competentes – Conitec e o Ministério da Saúde – avaliem a possibilidade de sua incorporação no âmbito do SUS mediante manifestação fundamentada. Dessa forma, o ministro Luís Roberto Barroso desproveu o RE 566471 – sobre fornecimento de remédios de alto custo não disponíveis na lista do Sistema Único de Saúde (SUS) – e formulou a seguinte tese de repercussão geral: “O Estado não pode ser obrigado por decisão judicial a fornecer medicamento não incorporado pelo SUS, independentemente de custo, salvo hipóteses excepcionais, em que preenchidos cinco requisitos”. Já em relação ao RE 657718 – fornecimento de medicamentos não registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) –, o ministro proveu parcialmente o recurso a fim de determinar o fornecimento do medicamento solicitado, tendo em vista que, no curso da ação, o remédio foi registrado perante a Anvisa e incorporado pelo SUS para dispensação gratuita. Em seu voto, o ministro considerou que, como regra geral, o Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos não registrados na Anvisa por decisão judicial. “O registro na Anvisa constitui proteção à saúde pública, atestando a eficácia, segurança e qualidade dos fármacos comercializados no país, além de garantir o devido controle de preços”, destacou.

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Ele propôs a seguinte tese de repercussão geral: “O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais, sem eficácia e segurança comprovadas, em nenhuma hipótese. Já em relação a medicamentos não registrados na Anvisa, mas com comprovação de eficácia e segurança, o Estado somente pode ser obrigado a fornecê-los na hipótese de irrazoável mora da agência em apreciar o pedido de registro (prazo superior a 365 dias), quando preenchidos três requisitos: 1) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil; 2) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e 3) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na Anvisa deverão necessariamente ser propostas em face da União”. Em seguida, votou o ministro Edson Fachin pelo provimento parcial do RE 566471. Ele considerou que há direito subjetivo às políticas públicas de assistência à saúde, configurando-se violação a direito individual líquido e certo a sua omissão ou falha na prestação, quando injustificada a demora em sua implementação. De acordo com ele, “as tutelas de implementação (condenatórias) de dispensa de medicamento ou tratamento ainda não incorporado à rede pública devem ser – preferencialmente – pleiteadas em ações coletivas ou coletivizáveis, de forma a se conferir máxima eficácia ao comando de universalidade que rege o direito à saúde”. Portanto, o ministro Edson Fachin entende que a prestação individual deve ser excepcional, além de ressaltar que para tal implementação deve existir ampla produção de provas, na qual se demonstre que a opção diversa – disponibilizada pela rede pública – decorre de comprovada ineficácia ou impropriedade da política de saúde existente para determinado caso “e que, de outro lado, haja medicamento ou tratamento eficaz e seguro, com base nos critérios da medicina baseada em evidências”.

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Assim, o ministro propôs cinco parâmetros para que seja solicitado ao Poder Judiciário o fornecimento e custeio de medicamentos ou tratamentos de saúde. São eles: 1) necessária a demonstração de prévio requerimento administrativo junto à rede pública; 2) preferencial prescrição por médico ligado à rede pública; 3) preferencial designação do medicamento pela Denominação Comum Brasileira (DCB) e, em não havendo a DCB, a DCI (Denominação Comum Internacional); 4) justificativa da inadequação ou da inexistência de medicamento/ tratamento dispensado na rede pública; 5) e, em caso de negativa de dispensa na rede pública, é necessária a realização de laudo médico indicando a necessidade do tratamento, seus efeitos, estudos da medicina baseada em evidências e vantagens para o paciente, além de comparar com eventuais fármacos fornecidos pelo SUS. Quanto ao RE 657718 [medicamentos sem registro na Anvisa], o ministro Edson Fachin votou pelo total provimento do recurso para determinar, no caso concreto, o fornecimento imediato do medicamento solicitado, tendo em vista que durante o trâmite do processo tal remédio foi registrado e incluído no âmbito da política de assistência à saúde. Segundo ele, ao normatizar as regras de segurança, qualidade e eficácia, a Anvisa garante a participação de empresas e consumidores no mercado de medicamentos em condições mais equilibradas. Em caso de controle da decisão regulatória, o ministro avaliou que o Poder Judiciário deve assumir uma “postura mais deferente” às escolhas técnicas ou democráticas, tomadas pelos órgãos competentes, “sem, contudo, deixar que a administração e as entidades regulatórias abstenham-se de prestar contas de sua atuação”. “Em termos práticos, isso impõe ao Estado o dever de dar transparência às decisões tomadas pelas agências reguladoras e a transparência deve atingir a todos os que forem afetados pela decisão”, completou.

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De modo geral, o ministro considerou que para que a garantia do direito à saúde seja materializada pelo Poder Judiciário devem ser observadas, de modo não cumulativo, algumas premissas: 1) controle de legalidade (não deve haver erro manifesto na aplicação da lei, nem pode existir abuso de poder); 2) controle da motivação (aferir se as razões do ato regulatório foram claramente indicadas, estão corretas e conduzem à conclusão a que chegou a administração pública); 3) controle da instrução probatória da política pública regulatória (exigir que a produção de provas, no âmbito regulatório, seja exaustiva, a ponto de enfrentar uma situação complexa); e 4) controle da resposta em tempo razoável (que impõe à agência o dever de decidir sobre a demanda regulatória que lhe é apresentada, no prazo mais expedito possível). O ministro propôs a seguinte tese: “No âmbito da política de assistência à saúde, é possível ao Estado prever, como regra geral, a vedação da dispensação, do pagamento, do ressarcimento ou do reembolso de medicamento e produto, nacional ou importado, sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa”. Nos dois recursos, em obediência ao princípio da segurança jurídica, ele sugeriu a preservação dos efeitos das decisões judiciais – sobre a presente questão constitucional submetida à repercussão geral – as quais tenham sido esgotadas nas instâncias ordinárias, inclusive as que se encontram sobrestadas até a data deste julgamento.

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CÂMARAS TÉCNICAS EM ANDAMENTO – ANS

• Câmara Técnica da Regulamentação do Pedido de Cancelamento/Exclusão de Beneficiários em Planos de Saúde

• Câmara Técnica sobre a Qualificação da Entrada de Beneficiários em Planos de

Saúde: Doenças ou Lesões Preexistentes

GRUPOS TÉCNICOS EM ANDAMENTO – ANS

• Grupo Técnico de Oncologia

• Grupo Técnico de Remuneração

• Grupo Técnico do Idoso Bem Cuidado

• Grupo técnico Interáreas (DIDES, DIPRO e DIFIS)

• Grupo Técnico Lei 13.003/14

• Grupo Técnico LAB-DIDES - Laboratório de Desenvolvimento, Sustentabilidade e Inovação Setorial

• Grupo Técnico LAB-DIDES Odontologia - Laboratório de Desenvolvimento, Sustentabilidade e Inovação Setorial

• Grupo Técnico Externo de Órteses, Próteses e Materiais Especiais • Grupo Técnico Permanente de Estudos da Metodologia do Monitoramento da

Garantia de Atendimento • Grupo Técnico de Medicamentos Antineoplásicos Orais • Grupo Técnico FormSUS – Procedimentos – DUT • Grupo Técnico Genética

Informações a respeito das Câmaras e Grupos Técnicos podem ser obtidas no website da ANS (www.ans.gov.br)

Saúde Suplementar em Exame nº 12

Setembro/2016

-39-

CONSULTAS PÚBLICAS (CP)

Norma / Consulta

Pública (CP) Assunto Data de Publicação Prazo

Não há consultas públicas em andamento.

PARTICIPAÇÕES PÚBLICAS (PP)

Norma / Participação

Pública (PP) Assunto Data de Publicação Prazo

Não há participações públicas em andamento. _______________________________________________________________

Este boletim é compilado pelas integrantes da área especializada em Saúde Suplementar de Pinheiro Neto Advogados.

Colaboraram com esta edição:

Théra van Swaay De Marchi (tdemarchi@pn.com.br), Maria Silvia L. A. Marques (msmarques@pn.com.br), Luciana Mayumi Sakamoto (Lsakamoto@pn.com.br) e Sasha Roéffero (sroeffero@pn.com.br).