Saúde suplementar - Martha Oliveira

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V Fórum Nacional de Discussão de Políticas de Saúde em Oncologia Saúde Suplementar – desafios e realidades Martha Oliveira Diretora-Presidente Substituta Brasília, 9 de abril de 2015

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V Fórum Nacional de Discussãode Políticas de Saúde em Oncologia

Saúde Suplementar – desafios e realidades

Martha OliveiraDiretora-Presidente Substituta

Brasília, 9 de abril de 2015

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Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde

Autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes

Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil

Finalidade institucional:� promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde� regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações

com prestadores e consumidores� contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

Marco Legal:Lei 9.656, de 03 de junho de 1998Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

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Dimensões da atuação da ANS

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Dimensão do Setor (Brasil, dezembro/2014)

Beneficiários 50,8 milhões em planos de assistência médica - 80% coletivos e 20% individuais

Taxa de cobertura: 26,2%

21,4 milhões em exc. odontológicos - 82% coletivos e 18% individuais

Taxa de cobertura: 11%

Operadoras 1.425: 921 médico-hospitalares; 383 exc. odontológicas ; 121 adm. de benefícios

Receita, despesa e sinistralidade 3º trimestre 2014Médico-hospitalares Exclusivamente odontológico

Receita: R$ 91,5 bilhões Receita: R$ 2,4 bilhõesDespesa assistencial: 77,5 bilhões Despesa Assistencial: R$ 1,1 bilhãoSinistralidade: 84,8% Sinistralidade: 45,6%Receita Média Mensal R$ 184,21 Receita Média Mensal: R$ 12,66

Atendimento Assistencial 1º semestre 2014133,6 milhões de consultas médicas 3,8 milhões de internações 565,7 milhões de exames complementares 26,8 milhões de terapias

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Beneficiários de planos de assistência médica, segundo Grandes Regiões (dez/2010-dez/2014)

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Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015

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Taxa de cobertura dos planos de assistência médicapor UF e municípios, set/2014

Taxa de cobertura desigual: maior nos municípios com maior oferta

de empregos formais, maior renda e maior rede de prestadores de

serviços de saúde.

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Fontes: SIB/ANS/MS - 09/2014 e População - IBGE/DATASUS/2012

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2014

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Pirâmide etária, por sexo

População Brasileira, por sexo 2012Beneficiários de planos privados de assistência médica, por sexo 2014

Fonte: População - IBGE/DATASUS/2012

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2014

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Desafios para a Saúde Suplementar

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Desafios para a Saúde Suplementar

Transição Demográfica de rápida evolução

Transição Epidemiológica

Transição Tecnológica

Perfil socioeconômicoda população

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Entre os desafios da Saúde Suplementar

Em 2012, de acordo com estimativas mundiais, 14,1 milhões de casos novos de câncere 8,2 milhões de mortes por câncer, em todo o mundo.

Em 2030, a carga global será de 21,4 milhões de casos novos e 13,2 milhões de mortes por câncer.

No Brasil, a estimativa para 2014, válida também para 2015, é de cerca de 576 mil casos novos, incluindo os casos de pele não melanoma.

Sem considerar os casos de câncer de pele não melanoma, estimam-se 395 mil casos novos de câncer. Em homens, os tipos mais incidentes serão os de próstata, pulmão, cólon e reto, estômago

e cavidade oral. Nas mulheres, os de mama, cólon e reto, colo do útero, pulmão e glândula tireoide.

O câncer é um problema de saúde pública

Abordagens para enfrentá-lo são múltiplas, incluindo: ações de educação para saúde; prevenção orientada para indivíduos e grupos; apoio e estímulo à formulação de legislação específica para o enfrentamento de fatores de risco relacionados à doença.

Fonte: http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/index.asp?ID=2

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Entre os desafios

ESTRATÉGIASpara a atenção à

saúde das pessoascom doenças

crônico-degenerativas

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A regulação do segmento de Saúde Suplementar

Cobertura assistencial

� Conjunto de direitos – tratamentos, serviços e procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos - adquirido pelobeneficiário, a partir da contratação do plano.

� Depende diretamente do tipo de contrato firmado entre operadora e beneficiário.

� Planos Antigos: cobertura segundo cláusulas contratuais.

� Planos Novos: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

� Segmentação: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico.

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Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000

Art. 4º Compete à ANS:

III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão

referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de

1998, e suas excepcionalidades.

O Rol de Procedimentos e eventos em saúde estabelece a cobertura

mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência

a saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles

adaptados à Lei nº 9.656/98.

Os procedimentos são classificados de acordo com a segmentação em que

têm cobertura e como sendo ou não de alta complexidade para efeitos de

cobertura parcial temporária.

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Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - Atualizações

CONSU 10 (1998) RDC 41(2000) RDC 67 (2001)

RN 82(2004) RN 167 (2008) RN 211 (2010)

RN 262 (2011) RN 338 (2013) REVISÃO 2015

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Revisão do Rol – Principais Diretrizes

� Inclusão de tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade (Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS)

� Avaliação de tecnologias já aprovadas pela AMB e incorporadas à CBHPM

� Avaliação de tecnologias aprovadas pelo MS e incorporadas pela CONITEC-Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias

� Exclusão de procedimentos obsoletos, sem segurança clínica ou com evidências de qualidade insuficientes, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências

� Exclusão ou não inclusão de tecnologias não aprovadas pela AMB e não incorporadas à CBHPM

� Exclusão ou não inclusão de tecnologias reprovadas pelo MS e não incorporadas pela CONITEC

� Inclusão de novas Diretrizes de Utilização –DUT ou Diretrizes Clínicas –DC para os procedimentos a serem incorporados, visando a introdução de uma lógica voltada para o melhor cuidado em saúde e melhores práticas médicas, ao invés da simples incorporação de procedimentos a uma tabela de coberturas obrigatórias

� Revisão de diretrizes (DUT ou DC) desatualizadas

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Revisão do Rol – Principais Diretrizes

� Avaliação do impacto econômico financeiro das novas inclusões

� Avaliação da distribuição geográfica da tecnologia a ser incorporada

� Discussão das propostas de inclusão e exclusão com Grupo Técnico formado para esse fim (com representação derivada da CAMSS), antes e depois da Consulta Pública

� Consulta Pública para que toda sociedade participe desta discussão

� Critérios éticos e sociais

� Garantia de cobertura a ações de promoção e prevenção

� Alinhamento às políticas do Ministério da Saúde

� Comparação com a tecnologia em uso para o mesmo fim

� Adequação à nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM, TUSS);

� Parceria com AMB e com as Sociedades Médicas e com conselhos de profissionais da área da saúde para elaboração de DUT e priorização das tecnologias a serem avaliadas;

� Avaliação apenas de tecnologias que já possuam registro na ANVISA

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Revisão do Rol – Critérios de Priorização

� CONITEC já avaliou e aprovou a tecnologia em questão

� Existem dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.)

� Existem estudos atualizados sobre o impacto econômico financeiro da tecnologia- CUSTO EFETIVIDADE, de preferência utilizando dados nacionais

� Não existem outras tecnologias já incorporadas que desempenhem a mesma função

� Existência de mão de obra especializada para utilização/manuseio da tecnologia em saúde

� Existência de insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia em saúde

� Existência de rede de prestação de serviços comprovadamente instalada

� Existência de resultados efetivos em desfechos clínicos

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Cobertura de Procedimentos Relacionados à Oncologia pelas Operadoras

� Quimioterapia ambulatorial

� Radioterapias

� PET-Scan (DUT)

� Linfadenectomia

� Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores

� Mastectomia

� Quadrantectomia com ou sem linfadenectomia axilar reconstrução da mama com prótese e/ou expansor em casos de lesões traumáticas e tumores

� Reconstrução mamária com retalhos musculares e/ou cutâneos em casos de lesões traumáticas e tumores

� Ressecção do linfonodo sentinela

� Dentre vários outros

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Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde RN nº 338, de 21 de outubro de 2013

Consulta Pública em 2013Início da vigência da nova cobertura em 02/01/2014

1. Incluídos 87 novos procedimentos, entre os quais a RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO.

2. Incluídos à cobertura do Rol a TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, com 37 medicamentos, sendo 13 relacionados ao tratamento de doenças onco-hematológicas .

3. Foram revistas e ampliadas as Diretrizes de Utilização para diversos procedimentos.

4. Foi regulamentada, no corpo da proposta de Resolução Normativa, a modificação introduzida pela Lei nº 12.738/2012, que obriga o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.

5. RN 349 – Medicamentos para controle de efeitos adversos6. Constituído Comitê - Cosaúde permanente para análise das questões pertinentes a

cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

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Lei nº 12.880, de 2013Em vigor desde maio de 2014

RN nº 338, de 2013 RN nº 349, de 2013

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Buscador do Rol

http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/1149-verificar-cobertura-de-plano

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COSAÚDEComitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde

� Previsto na RN nº 338, de 21 de outubro de 2013:

“Art. 28. Será constituído pela ANS um Comitê permanente para análise das questões pertinentes à cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.”

� IN/DIPRO nº 44, de 13 de fevereiro de 2014:

“Art. 1º Fica instituído o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde - COSAÚDE, de caráter consultivo, que tem os seguintes objetivos:I - analisar as questões pertinentes à cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, .........., de 21 de outubro de 2013; eII - estabelecer manutenção de um diálogo permanente com os agentes da saúde suplementar e a sociedade, sobre as questões da regulação da atenção à saúde na saúde suplementar.”

“Art. 3º O COSAÚDE poderá constituir grupos técnicos para a elaboração de estudos e pareceres temáticos, com temas e prazo de atividades, previamente estabelecidos pelo

Comitê.”

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COSAÚDE no portal da ANS

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COSAÚDEIntegrantes

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Atualização no portal da ANS

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Incentivos a Programas de Promoção e Prevenção de Riscos e Doenças - PROMOPREV

Conjunto orientado de estratégias e ações programáticas integradas e transversais que objetivam:

� promoção da saúde;� prevenção de riscos, agravos e doenças;� a compressão da morbidade;� redução dos anos perdidos por incapacidade; e;�o aumento da qualidade de vida dos indivíduos e populações.

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Planos de Cuidado

Conceito:

O Plano de Cuidado incorpora a avaliação do beneficiário desde a sua entrada no

Sistema, com a estratificação realizada a partir de seu risco e estado funcional e a

definição da melhor linha de cuidado como o caminho a ser percorrido.

De que forma?

Modelo assistencial Integrando => Promoção e Prevenção; Rol(diagnóstico e

tratamento); Diretrizes Clínicas e Rede Assistencial Hierarquizada.

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Modelo Integral de Atenção à Saúde & Novas Redes Assistenciais

� Acesso humanizado – Acolhimento

� Vínculo / Responsabilização (nova relação profissional de saúde-usuário)

� Equipe multidisciplinar

� Prática clínica cuidadora

� Gestão de linha de cuidado

� Aumento da qualidade da atenção(ações coordenadas e continuadas)

� Visando a satisfação e autonomia do usuário

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Publicações

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Pareceres Técnicos da ANS

Respostas da ANS às solicitações sobre cobertura efetuadas pelo Poder Judiciário.

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Monitoramento da Garantia de Atendimento

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Garantia de AtendimentoRN nº 259, de 2011

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Em discussão – Rol 2016-2017

Desafios presentes

• Centralidade do usuário

• Transição demográfica• Transição epidemiológica• Transição tecnológica

• Perfil sócio-econômico da população - crescimento

• Sustentabilidade

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Construção do Rol 2016-2017

Grupo Técnico de Medicamentos Antineoplásicos Orais

Discussão de inclusões, alterações e exclusões de medicamentos antineoplásicos orais e suas indicações constantes nas Diretrizes

de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

� Realizadas 2 reuniões:

• Discutidas 37 medicações orais já incluídas no rol.

• Discutidas 2 novas medicações com Registro na ANVISA.

• Pendências estão sendo avaliadas pela equipe técnica.

Criação de Grupos Técnicos: Genética, Procedimento – DUT e

Medicamentos Antineoplásicos Orais

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Próximos passos na construção do Rol 2016-2017

� Encerramento dos Grupos Técnicos (final de abril)

� Consolidação das contribuições pela equipe técnica da ANS

(maio)

� Consulta Pública – CP - final de maio – provavelmente

no site junho-julho

� Análise da CP pela equipe técnica da ANS

� Publicação da RN - agosto

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Obrigada!

Disque ANS: 0800-7019656