Residente: Diogo Pedroso Orientador: Jefferson Pinheiro 12/11/2009 Monografia apresentada ao...
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Residente: Diogo PedrosoOrientador: Jefferson Pinheiro
www.paulomargotto.com.br12/11/2009
Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do
título de especialista em Pediatriatítulo de especialista em PediatriaHospital Regional da Asa Sul/SES/DFHospital Regional da Asa Sul/SES/DF
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Leucemia linfoblástica, linfomas e tumor de Willms cura em mais de 80%
Sobrevida em cinco anos56% - 197475% -2000
Tumores malignos – segunda maior causa de morte em crianças 1-14 anos (EUA)Quadro infecciosos
IntroduçãoIntrodução
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Leucemias41% dos tumores malignos
Tumores de SNCLinfomasNeuroblastomasSarcomas de partes moles e ósseos
IntroduçãoIntrodução
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NeutropeniaSecundária a doença de baseQuimioterapia / RadioterapiaDefinição
Contagem absoluta de neutrófilos menor do que 500 células/mm3ou menor do que 1000 células/mm3, com tendência à queda nas próximas 48h
Principal fator de risco para infecções
IntroduçãoIntrodução
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InfecçõesNeutropeniaAlteração da imunidade humoral e celularPerda da integridade da pele e mucosasPresença de cateteres venososDesnutriçãoModificação da microflora normalUso prolongado de antibióticosHospitalizações
IntroduçãoIntrodução
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GRUPOGRUPO DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
Baixo Baixo RiscoRisco
Duração de neutropenia ≤ 5 Duração de neutropenia ≤ 5 diasdias
Risco Risco intermediáintermediáriorio
Duração de neutropenia entre Duração de neutropenia entre 6 e 9 dias6 e 9 dias
Alto riscoAlto risco Duração da neutropenia ≥ 10 Duração da neutropenia ≥ 10 diasdias
Infectious Diseases Working Party of German Society of Infectious Diseases Working Party of German Society of Hematology and Oncology .Hematology and Oncology .
IntroduçãoIntroduçãoFatores de Risco
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Variáveis para risco infecciosoVariáveis para risco infeccioso
Rackof Rackof et alet al, , 1996 - 1996 - Temp < 39°C + Temp < 39°C + Neutrófilos ≥ 100/mm3Neutrófilos ≥ 100/mm3
Klassen Klassen et alet al, , 20002000 - Contagem global de - Contagem global de leucócitos + Rx Tórax + Ausência de leucócitos + Rx Tórax + Ausência de comorbidadescomorbidades
IntroduçãoIntrodução
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IntroduçãoIntrodução
Santolaya, M.E. et al. Tratamiento selectivo de los episodios de Santolaya, M.E. et al. Tratamiento selectivo de los episodios de neutropenia febril en ninos com cáncer.Comité de Infectología, neutropenia febril en ninos com cáncer.Comité de Infectología,
Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA). Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA). Rev Chil Infect. 2005; 21(3): 213-222..Rev Chil Infect. 2005; 21(3): 213-222..
VARIÁVEL RR IC 95%
PCR sérica ≥ 90 mg/L4,2 3,6 –
4,8
Hipotensão arterial2,7 2,3 –
3,2
Recaída de leucemia1,8 1,7 –
2,3
Plaquetas < 50.000/mm3 1,7 1,4 – 2,2
< 7 dias entre a última quimioterapia e o início da febre
1,3 1,1 – 1,6
Variáveis associadas ao risco de infecção Variáveis associadas ao risco de infecção bacterianabacterianaS 92% E 76% VPP 82% VPN 90%
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Estudar a evolução clínica dos episódios de neutropenia febril em crianças, sob terapêutica específica contra neoplasias.
Verificar o perfil epidemiológico dos processos
infecciosos durante os episódios de neutropenia febril em crianças, sob terapêutica específica contra neoplasias
Identificar os principais microorganismos envolvidos nestas infecções.
Verificar a duração do estado de neutropenia
e as complicações clínicas decorrentes.
ObjetivosObjetivos
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Delineamento do Estudo
O estudo retrospectivo das crianças com diagnóstico de neoplasias e neutropenia febril
Período de fevereiro de 2009 a setembro de 2009
Pacientes acompanhados pela equipe de Oncologia e Hematologia Pediátrica do HBDF
Material e MétodosMaterial e Métodos
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Os pacientes foram divididos em dois gruposNeoplasias hematológicas (leucemias
e linfomas) Tumores sólidos de outras localizações
Estudados conforme protocolo pré-estabelecido avaliando aspectos clínicos, terapêuticos e laboratoriais registrados diariamente nos prontuários médicos.
Material e MétodosMaterial e Métodos
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Critérios de InclusãoPaciente com diagnóstico de neoplasias e
em acompanhamento pela equipe da Oncologia e Hematologia Pediátrica do HBDF
Paciente com idade inferior a 20 anos Ter apresentando febre no curso da
neutropenia
Material e MétodosMaterial e Métodos
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Critérios de ExclusãoPacientes que não preencheram os
critérios de inclusão Análise Estatística
Foi realizada estatística descritiva com freqüências, proporções e médias.
Os dados coletados foram analisados pelo programa software SPSS versão 14
Material e MétodosMaterial e Métodos
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Definições Adotadas
FebreTemperatura axilar maior ou igual a
38ºCFalência da terapia antimicrobiana
Resposta inadequada em relação à remissão da febre e/ou melhora dos sinais clínicos em 72h de uso do esquema antimicrobiano inicial
Material e MétodosMaterial e Métodos
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Definições Adotadas Neoplasias hematológicas
Leucemia linfóide aguda (LLA), leucemia mielóide aguda (LMA), linfoma não-Hodgkin (LNH)
Tumores sólidosTumores ósseos, tumores cerebrais,
tumor de Wilms, meduloblastoma, neuroblastoma, tumores hepáticos, entre outros
Materiais e MétodosMateriais e Métodos
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Definições Adotadas
Infecção documentadaEvidência clínica ou microbiológica de
foco infeccioso
Febre de origem indeterminadaAvaliações clínicas e laboratoriais forem
negativas
Materiais e MétodosMateriais e Métodos
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Aspecto Éticos
Estudo realizado após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, tendo como base a Resolução 196/96 CNS/MS – Protocolo 119/07
Materiais e MétodosMateriais e Métodos
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Resultados e DiscussãoResultados e Discussão
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Pacientes internados com diagnóstico de neoplasias hematológicas e tumores
sólidos
Santolaya et al. (em 2006) um episódio de neutropenia em paciente com leucemia aguda em atividade/indução deve ser considerado um importante fator de risco infeccioso.
69%
31%
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Distribuição por sexo nos dois grupos estudados
Neoplasia Hematológica
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Número de pacientes e distribuição do grupo de neoplasias hematológicas
61,5%
10,5%
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Número de pacientes e distribuição do grupo de tumores sólidos
31%
7,5%
61,5%
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Distribuição quanto aos sinais e sintomas mais freqüentes
Sinais inflamatórios de calor, edema, eritema e supuração podem estar diminuídos/ausentes
Presença de dor discreta a moderada sinaliza a possibilidade de infecção
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Distribuição quanto ao número absoluto dos neutrófilos nos dois
grupos estudados
61,5%
51,5%
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Episódios de NFNeoplasias Hematológicas
Tumores Sólidos
Idade Média / Variação (anos)
8,0 (1-16) 4,8 (1-11)
Intervalo QT - NT (dias)
14,1 (3-35) 8,0 (1-10)
Tempo de NT (dias) 8,6 (3-26) 5,1 (3-8)
Tempo de Febre (dias)
7,1 (3-20) 3,3 (2-4)
Características dos 42 pacientes durante os episódios de neutropenia febril’
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Episódios de NFNeoplasias Hematológicas
Tumores Sólidos
Hb média (g/dL) 8,3 (6,7-13,1) 8,1 (6,7-11,2)
Plaquetas médias 195.300 (21.200-310.000)
100.200 (18.200-135.000)
Características dos 42 pacientes durante os episódios de neutropenia febril
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Episódios de NFNeoplasias Hematológicas
Tumores Sólidos
Agente Identificado
Gram-positivo 1 (3,5%) 0
Gram-negativo 1 (3,5%) 0
Características dos 42 pacientes durante os episódios de neutropenia febril
Hughes et al. (2002) descreve como causas de infecção durante a neutropenia febril: gram negativos mecanismo de translocação bacteriana gram positivos uso de dispositivos invasivos
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Características dos 42 pacientes durante os episódios de neutropenia febril
Agentes isolados Eschericia coli sensível a cefepimeS. coagulase negativo sensível a vancomicina
Baixa positividade das hemoculturas:Quantidade de sangue coletadoOmissão da coleta em alguns pacientes Coleta de sangue após o início do esquema
antimicrobiano
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Características dos 42 pacientes durante os episódios de neutropenia febril
National Cancer InstituteDécada de 90 gram-negativosPosteriormente gram-negativos = gram-
positivos
Sociedade Americana de Infectologiagram-positivos 60 a 70% dos episódios
S. coagulase-negativosEnterococos resistentes à vancomicinaS. aureus, Pneumococos e Streptococcus
viridans
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Necessidade de internação em unidade de cuidados intensivos
West e cols. (em 2004) somente 11,9% dos pacientes pediátricos neutropênicos febris necessitaram ser monitorados na Unidade de Terapia Intensiva em algum momento do episódio infeccioso
4,7 % dos pacientes necessitaram de cuidados intensivos em algum momento do tratamento do episódio de NF
Grupo de Neoplasias Hematológicas
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Episódios de Neutropenia Febril N H T S Foco Clínico Identificado 31% 15,5% Celulite 3 2 Tiflite 0 1 Pneumonia 4 0 Sinusopatia 1 0 Mucosite Severa 1 0Total 9 2
Foco clínico identificado durante o período de neutropenia febril
Petrilli et. al. (2004) - pneumonia polimicrobiana ocorre em cerca de 20-25% dos casos, e os fungos, em cerca de 11% dos pacientes em ventilação pulmonar mecânica
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Antibioticoterapia empírica inicial utilizada nos pacientes na admissão
hospitalar
77%
79%
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Antibioticoterapia empírica utilizada
Santolaya et. al. (2005) associação de aminoglicosídeo:Não melhora sobrevidaAumenta a toxicidade
Muñoz, E. et al (2008) - Antibioticoterapia deve ser iniciada prontamente com drogas:Bactericidas, de largo espectro, doses
terapêuticas máximas
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Antibioticoterapia empírica inicial utilizada nos pacientes na admissão
hospitalar
Associação de vancomicina no esquema inicialTS – 15% infecção tegumentarNH – 62%
16,5% infecção tegumentar83,5% uso de altas doses de
quimioterapia.
A taxa de introdução da vancomicina em outras séries são 26%, 28% e 31%
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Número de pacientes que necessitaram de outros esquemas quimioterápicos
EFICÁCIAESQUEMA EMPÍRICO
INICIAL
TS – 70%NH – 59%
30%
41%
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Número de pacientes que necessitaram de outros esquemas quimioterápicos
Petrilli et. al. (2004) - agentes fúngicos chegam a ser responsáveis por 30 a 40% após o quinto dia de neutropenia. Os mais comumente - Candida albicans e Aspergillus ssp. E crescente aumento de espécies não-albicans de cândida.
45%41%
30%Febre PersistenteAumento da PCREsofagite Fúngica
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Tempo médio de duração dos esquemas terapêuticos utilizados
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Óbito – 1 caso / por recidiva da doença
Grupo de Neoplasias Hematológicas
Fisher et al em 2005 – taxa de mortalidade 17%Pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva
Mortalidade
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Antibioticoterapia empírica precoce / amplo espectro - rotina na casuística
Tratamento em regime de internação Culturas – gram positivo e negativoO fator mais importante que corrobora o
prognóstico reservado - grau da neutropeniaDiferentes risco de complicações
ConclusãoConclusão
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Neoplasias Hematológicas Maior risco de complicações infecciosas
Neutropenia prolongada maior 10 diasElevada toxicidade dos quimioterápicos
Tumores sólidosMenor risco infeccioso
Neutropenia com duração inferior ou igual a sete a dez dias.
ConclusãoConclusão
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Obrigado.Obrigado.