Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

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Tratamento da asma Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família

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Tratamento da asmaPrograma de Educao Permanente para Mdicos da Sade da Famlia

O objetivo do manejo da asma a obteno do controle da doena. Controle refere-se extenso com a qual as manifestaes da asma esto suprimidas, espontaneamente ou pelo tratamento, e compreende dois domnios distintos: o controle das limitaes clnicas atuais e a reduo dos riscos futuros.J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46 Necessidade de medicao de alvioAvaliao do controle clnico atual(preferencialmente nas ltimas quatro semanas)PARMETROSASMA CONTROLADAASMA PARCIALMENTE CONTROLADAASMA NO CONTROLADATodos os parmetros abaixoUm ou dois dos parmetros abaixoSintomas diurnosNenhum ou 2 por semanaTrs ou mais por semanaTrs ou mais dos parmetros da asma parcialmente controladaLimitao de atividadesNenhumaQualquerSintomas/ despertares noturnosNenhumQualquerNecessidade de medicao de alvioNenhuma ou 2 por semanaTrs ou mais por semanaFuno pulmonar (PFE ou VEF1)Normal< 80% predito ou do melhor prvio (se conhecido)Avaliao de riscos futuros(exacerbaes, instabilidade, declnio acelerado da funo pulmonar e efeitos adversos)Caractersticas que esto associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau controle clnico, exacerbaes frequentes no ltimo ano,a admisso prvia em UTI, baixo VEF1, exposio fumaa do tabaco e necessidade de usar medicao em altas dosagens.Situaes especiaisObjetivos do tratamentoAtingir e manter o controle dos sintomas Manter as atividades da vida diria normais, incluindo exerccios Manter a funo pulmonar normal ou o mais prximo possvel do normal Prevenir as exacerbaes Minimizar os efeitos colaterais das medicaes Prevenir a mortalidade Parceria mdico-paciente1) Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evit-los 2) Buscar medicamentos apropriados e com tcnica adequada 3) Colocar em prtica a execuo de um plano de ao, aprendendo a monitorar o controle da asma Descrever a diferena entre medicao controladora e de resgate, conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimiz-los Adaptado da Sociedade Brasileira de Pneumologia e TisiologiaParceria mdico-pacienteO objetivo principal auxiliar o paciente e seus familiares na aquisio de motivaes, habilidades e confiana. A interveno educacional, associada a um plano escrito de automanejo, permite melhor controle da asma e reduz hospitalizaes, visitas aos servios de emergncia e visitas no agendadas, alm de reduzir o absentesmo ao trabalho e escola. Plano de ao por escrito

Disponvel em: http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf Adeso ao tratamentoUso de pelo menos 80% da dose prescrita essencial para que os resultados sejam alcanados. Cerca de 50% dos pacientes em tratamento de longo prazo no usam medicamentos regularmente.Causas e dificuldades de adeso ao tratamentoLigadas ao mdico M identificao dos sintomas e dos agentes desencadeantes Indicao inadequada de broncodilatadores Falta de treinamento das tcnicas inalatrias e de prescrio de medicamentos preventivos Diversidade nas formas de tratamento Falta de conhecimento dos consensos Ligadas ao paciente Interrupo da medicao na ausncia de sintomas Uso incorreto da medicao inalatria Dificuldade de compreender esquemas teraputicos complexos Suspenso da medicao devido a efeitos indesejveis Falha no reconhecimento da exacerbao dos sintomas Adaptado de Peterson et al. e de Vieira et al.

Identificao e controle dos fatores de risco ESTRATGIAS COM BENEFCIO CLNICO COMPROVADO TABAGISMO ATIVO E PASSIVO Evitar fumaa do cigarro. Asmticos no devem fumar. Familiares de asmticos no deveriam fumar. MEDICAES, ALIMENTOS E ADITIVOS Evitar se forem sabidamente causadores de sintomas. EXPOSIO OCUPACIONAL Reduzir ou, preferencialmente, abolir.

Identificao e controle dos fatores de risco ESTRATGIAS SEM BENEFCIO CLNICO COMPROVADOCAROS Lavar a roupa de cama semanalmente e secar ao sol ou calor. Uso de fronhas e capa de colcho anticaro. Substituir carpete por outro tipo de piso, especialmente nos quartos de dormir. O uso de acaricidas deve ser feito sem a presena do paciente. Os filtros de ar (HEPA) e esterilizadores de ambiente no so recomendados. PELOS DE ANIMAL DOMSTICO A remoo do animal da casa a medida mais eficaz. Pelo menos, bloquear o acesso do animal ao quarto de dormir. Lavar semanalmente o animal. Identificao e controle dos fatores de risco ESTRATGIAS SEM BENEFCIO CLNICO COMPROVADO BARATAS Limpeza sistemtica do domiclio. Agentes qumicos de dedetizao (asmticos devem estar fora do domiclio durante a aplicao). Iscas de veneno, cido brico e armadilhas para baratas so outras opes. MOFO Reduo da umidade e infiltraes. POLENS E FUNGOS AMBIENTAIS Evitar atividades externas no perodo da polinizao POLUIO AMBIENTAL Evitar atividades externas em ambientes poludosIdentificao e controle dos fatores de risco preciso diferenciar a broncoconstrico induzida por exerccio (uso de 2-agonista de curta ao antes do incio das atividades) do descontrole da doena (aumento da dose da medicao usual), a fim de medicar corretamente em ambas as situaes. Os pacientes no devem evitar exerccios, pois qualquer atividade que melhore o condicionamento aerbico benfica para os asmticos, aumentando o limiar anaerbio e reduzindo a suscetibilidade ao broncoespasmo induzido pelo exerccio. No h nenhuma evidncia de superioridade da natao ou de outras modalidades, devendo o paciente praticar a que mais lhe apraz.Avaliar, tratar e manter o controle da asmaO principal objetivo no tratamento da asma alcanar e manter o controle clnico, e isso pode ser obtido na maioria dos pacientes.ControladaManter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controleConsiderar aumentar a dose para atingir o controle

Aumentar etapas at conseguir controleTratar como exacerbaoParcialmente controlada

No controlada

Exacerbao

BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatrio; e LABA: long-acting beta agonist (b2-agonista de ao prolongada).

Os corticoides inalatrios em doses baixas so a primeira escolha. Medicaes alternativas incluem antileucotrienos para pacientes que no conseguem utilizar a via inalatria ou para aqueles que tm efeitos adversos intolerveis com o uso de corticoide inalatrio. Associao de um CI + 2-agonista inalatrio de ao prolongada a primeira escolha. Um 2-agonista de rpido incio de ao utilizado para o alvio de sintomas conforme necessrio. Como alternativa, ao invs de associar um 2-agonista, pode-se aumentar a dose do CI. Outras opes so a adio de um antileucotrieno ao corticoide inalatrio em doses baixas ou a adio de teofilina, nesta ordem. Na etapa 4, sempre que possvel, o tratamento deve ser conduzido por um mdico especialista no tratamento da asma. A escolha preferida consiste na combinao de corticoide inalatrio em doses mdias ou altas com um 2-agonista de ao prolongada. Como alternativa, pode-se adicionar um antileucotrieno ou teofilina associao acima descrita.Na etapa 5, adiciona-se corticoide oral s outras medicaes de controle j referidas,(41) mas deve-se sempre considerar os efeitos adversos potencialmente graves. Esse esquema somente deve ser empregado para pacientes com asma no controlada na etapa 4, que tenham limitao de suas atividades dirias e frequentes exacerbaes e que tenham sido exaustivamente questionados sobre a adeso ao tratamento. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre os potenciais efeitos adversos, e a dose do corticoide oral deve ser a menor possvel para manter o paciente controlado. A adio de anti-IgE uma alternativa na etapa 5 para pacientes atpicos, pois sua utilizao pode melhorar o controle da asma e reduzir o risco de exacerbaes.ResgateApenas medicao de alvio para pacientes que tm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta durao. Entre esses episdios, o paciente est assintomtico, com funo pulmonar normal e sem despertar noturno. Para a maioria dos pacientes nessa etapa, utiliza-se um 2-agonista de rpido incio de ao (salbutamol, fenoterol, formoterol ). As alternativas so anticolinrgico inalatrio, 2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses tm um incio de ao mais lento e um maior risco de efeitos adversos. Tratamento - observaesEm pacientes que iro iniciar o tratamento, deve-se faz-lo na etapa 2 ou, se o paciente estiver muito sintomtico, iniciar pela etapa 3. Independentemente da etapa de tratamento, medicao de resgate deve ser prescrita para o alvio dos sintomas conforme a necessidade. Em crianas menores de cinco anos de idade, no recomendado o uso de 2-agonista de ao prolongada, porque os efeitos colaterais ainda no esto adequadamente estudados nessa faixa etria.MonitoramentoO tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de controle. Se no estiver controlada com o tratamento atual, deve-se subir uma etapa sucessivamente at que o controle seja alcanado. Quando ocorrer e se mantiver por pelo menos trs meses, os medicamentos podem ser reduzidos com o objetivo de minimizar custos e diminuir possveis efeitos colaterais do tratamento. O tratamento deve ser ajustado periodicamente em resposta a uma perda de controle, que indicada pela piora dos sintomas ou exacerbaes.Reduo de doses de medicamentosEXEMPLOSEm trs meses, reduo em 50% do uso de CI em doses altas/ moderadasUso de CI em baixas doses pode ser reduzido (duas vezes/ dia uma vez/ dia) quando o controle for alcanadoReduo de CI inalatrio em 50%, quando associado ao b2-agonista de ao prolongada, mantendo a dose deste ltimo.

Aumento de doses de medicamentosEXEMPLOSNa perda de controle (recorrncia ou piora de sintomas que requerem doses repetidas de broncodilatadores de alvio por mais de dois diasUm aumento de 4x a dose do corticide inalatrio pode ser equivalente a um curso de corticide oral por 7 14 dias.Preveno e controle de riscos futuros1) Prevenir instabilidade clnico-funcional: manter a asma controlada por longos perodos de tempo2) Prevenir exacerbaes da asma3) Evitar a perda acelerada da funo pulmonar ao longo dos anos4) Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos utilizados.Situaes especiais para o controleRinite, rinossinusite e plipos nasaisRGEExposio ocupacionalGestao e lactaoA budesonida o corticoide inalatrio de preferncia para a gestao por apresentar mais dados referentes a sua segurana e eficcia. A beclometasona apresenta tambm baixo risco fetal, (o nico CI disponibilizado na maioria dos postos de sade e atravs do programa Farmcia Popular do Ministrio da Sade, pode ser usada caso a budesonida no esteja disponvel)Situaes especiais para o controleIdosos diagnstico diferencial com DPOCCirurgiaObesidadeSndrome da apnia obstrutiva do sonoEstresse, ansiedade, depresso e fatores psicossociaisSituaes especiais para o controleAspergilose broncopulmonar alrgicaDeve ser investigada em asmticos corticodependentes, bronquiectasias centrais, infiltrados pulmonares e dosagem de IgE .1.000 U/LMedicamentos e instabilidade da asma (broncoespasmo)Aspirina e AINEsBeta-bloqueadoresManejo de exacerbaesManifestao comum na vida do asmticoEvento temido causa de morbidadeA manuteno do tratamento fator importante para evitar as exacerbaesOcorrem de maneira gradual, num perodo de 5-7 diasPodem ser leves, moderadas e graves

Identificao de risco de evoluo fatal ou quase fatalExacerbao prvia grave com necessidade de internao em terapia intensiva, especialmente quando houver necessidade de ventilao mecnica, constitui o fator de risco mais fortemente associado a crises fatais ou quase fataisTrs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma no ltimo anoUso frequente de corticoide sistmicoUso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de 2-agonista de curta ao por msIdentificao de risco de evoluo fatal ou quase fatalProblemas psicossociais, dentre os quais, depresso, baixo nvel socioeconmico, dificuldade de acesso assistncia e baixa adeso a tratamentos prviosPresena de comorbidades, especialmente de carter cardiovascular ou psiquitricaAsma lbil com variaes acentuadas de funo pulmonar, ou seja, mais que 30% do PFE ou VEF1M percepo do grau de obstruo por parte do pacienteIdentificao de risco de evoluo fatal ou quase fatal em menores de 5 anosIdade inferior a 12 mesesDoses repetidas e no usuais de 2-agonistas de curta ao nas primeiras horas aps a instalao das anormalidades clnicasRecidiva abrupta do quadro clnico apesar de tratamento adequadoDrogas no tratamento da asmab2-agonista adrenrgico de curta ao (B2CA)

Efeito broncodilatador dura de 4 a 6 horasMedicamentos de escolha para resgate em adultos e crianasAo em 1 - 5 quando administrados por aerossol ou nebulizao O uso de inaladores dosimtricos exige tcnica inaladora adequada, dependente da coordenao entre inspirao e disparoExemplos: salbutamol (Aerolin ), terbutalina (Bricanyl), fenoterol (Berotec ), clenbuterol e tulobuterol.

Drogas no tratamento da asmab2-agonista adrenrgico de curta ao (B2CA)

A administrao de doses repetidas de 2-agonistas por via inalatria, a cada 10-30 min na primeira hora, constitui a medida inicial de tratamento.A gua destilada no deve servir como veculo nas nebulizaes em nenhuma hiptese, devido ao risco de agravamento e at mesmo de bito durante a exacerbao

Drogas no tratamento da asmab2-agonista adrenrgico de ao prolongada

Inalatrios: Formoterol (Alenia - + budesonida)e salmeterol (Seretide )Efeito broncodilatador de at 12 horas.Possuem efeito mais prolongado so utilizados como droga de manuteno na intercriseDevem sempre estar combinados ao corticide inalatrioO formoterol tem incio de ao rpida, semelhante ao B2 de curta ao (1 min ), podendo tambm ser utilizado, se necessrio, como medicao de resgate.Drogas no tratamento da asmaCorticosterides inalatriosBeclometasona (Clenil, Miflasona), budesonida (Alenia / + formoterol) e , ciclesonida (Omnaris), fluticasona (Flixotide ) e mometasona (Nasonex )Dose inicial estabelecida de acordo com o controle da asma e, ento, gradualmente reduzida a cada 3 meses at a menor dose efetiva depois de obtido o controleO risco potencial, pequeno, de efeitos colaterais bem contrabalanado pela alta eficcia. Aerocmeras acopladas aos dispositivos de inalao em aerossol pressurizado e lavagem da boca com gua depois da inalao diminuem o risco de candidase oral.A potncia clnica dos frmacos diferentes varia consideravelmente.

Drogas no tratamento da asmaCorticosterides comprimidos/ xaropesApenas em casos no controlados com o uso de medicaes inalatrias, use a menor dose efetiva, entre 5 e 40 mg de prednisona ou equivalente, diariamente pela manh ou em dias alternados.Nas exacerbaes: prednisona ou equivalente, 40-60 mg por dia para adultos, e 1-2 mg/kg por dia para crianasPara uso em mdio e longo prazo, uma dose nica matutina em dias alternados produz menos eventos adversos. Em curto prazo, cursos de 3-10 dias so eficazes na obteno de controle imediato.

Drogas no tratamento da asmaXantinas de liberao prolongadaTeofilina (inibidor inespecfico de fosfodiesterase) (Teolong )Cpsulas ou xaropeAs doses variam com o frmaco, devendo ser repetidas cada 12 h.Efeito anti-inflamatrio discreto.Pode ser associada aos corticoides inalatrios em casos graves.A monitorao do seu nvel srico desejvel.Muitas interaes com outros medicamentos.

Drogas no tratamento da asmaAntagonistas dos receptores de leucotrienosComprimidos, comprimidos mastigveis, sachs com granulado (Montelucaste)Adultos: Um comprimido, 10 mg/diaCrianas de 6-14 anos: Um comprimido mastigvel, 5 mg/diaCrianas de 6 meses a 5 anos: Um sach, 4 mg/diaSem efeitos adversos especficos at o momento nas doses recomendadas.So efetivos para pacientes com asma leve persistente e podem beneficiar pacientes com rinite crnica concomitante.

Drogas no tratamento da asmaDrogas imunobiolgicas

Omalizumabe (Anti-IgE)Adultos e crianas a partir dos 6 anos: dose administrada por via subcutnea a cada duas ou quatro semanas, dependendo do peso e da concentrao de IgE total srica do paciente.Precisam ser armazenados sob refrigerao de 2-8C e mximo de 150 mg administrados para cada local de injeo.Muito raramente pode ocorrer anafilaxia (0,1%).

Drogas no tratamento da asmaAminofilina

A aminofilina no tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves ou em crises refratrias ao tratamento convencional, poder ser considerada como tratamento adjuvanteDeve-se dar ateno para sua estreita faixa teraputica, para a alta frequncia de interaes medicamentosas e para os efeitos adversos cardiovasculares, neurolgicos e gastrointestinais