Download - Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Transcript
Page 1: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Tratamento da asma

Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família

Page 2: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.
Page 3: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

“O objetivo do manejo da asma é a obtenção do controle da doença. Controle refere-se à extensão com a qual as manifestações da asma estão suprimidas, espontaneamente ou pelo tratamento, e compreende dois domínios distintos: o controle das limitações clínicas atuais e a redução dos riscos futuros.”

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Page 4: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Controle

Limitações de fluxo

aéreo

Limitações de atividades

físicas

Sintomas

Necessidade de medicação

de alívio

Page 5: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Avaliação do controle clínico atual(preferencialmente nas últimas quatro semanas)

PARÂMETROS ASMA CONTROLADA ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA

ASMA NÃO CONTROLADA

Todos os parâmetros abaixo

Um ou dois dos parâmetros abaixo

Sintomas diurnos Nenhum ou ≤ 2 por semana

Três ou mais por semana

Três ou mais dos parâmetros da asma

parcialmente controlada

Limitação de atividades Nenhuma Qualquer

Sintomas/ despertares noturnos

Nenhum Qualquer

Necessidade de medicação de alívio

Nenhuma ou ≤ 2 por semana

Três ou mais por semana

Função pulmonar (PFE ou VEF1)

Normal < 80% predito ou do melhor prévio (se

conhecido)Avaliação de riscos futuros

(exacerbações, instabilidade, declínio acelerado da função pulmonar e efeitos adversos)

Características que estão associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau controle clínico, exacerbações frequentes no último ano,a admissão prévia em UTI, baixo VEF1, exposição à fumaça do tabaco e necessidade de usar medicação em altas dosagens.

Page 6: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Parceria médico-paciente

Identificação e controle de

fatores de risco

Avaliar, tratar, manter controle

Prevenção e controle de

riscos

Situações especiais

Page 7: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Objetivos do tratamento

• Atingir e manter o controle dos sintomas • Manter as atividades da vida diária normais,

incluindo exercícios • Manter a função pulmonar normal ou o mais

próximo possível do normal • Prevenir as exacerbações • Minimizar os efeitos colaterais das medicações • Prevenir a mortalidade

Page 8: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Parceria médico-paciente

• 1) Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evitá-los

• 2) Buscar medicamentos apropriados e com técnica adequada

• 3) Colocar em prática a execução de um plano de ação, aprendendo a monitorar o controle da asma

• Descrever a diferença entre medicação controladora e de resgate, conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimizá-los

Adaptado da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Page 9: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Parceria médico-paciente

• O objetivo principal é auxiliar o paciente e seus familiares na aquisição de motivações, habilidades e confiança.

• A intervenção educacional, associada a um plano escrito de automanejo, permite melhor controle da asma e reduz hospitalizações, visitas aos serviços de emergência e visitas não agendadas, além de reduzir o absenteísmo ao trabalho e à escola.

Page 10: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Plano de ação por escrito

Disponível em: http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf

Page 11: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Adesão ao tratamento

• Uso de pelo menos 80% da dose prescrita – é essencial para que os resultados sejam alcançados. Cerca de 50% dos pacientes em tratamento de longo prazo não usam medicamentos regularmente.

Page 12: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Causas e dificuldades de adesão ao tratamento

Ligadas ao médico • Má identificação dos sintomas e dos agentes desencadeantes • Indicação inadequada de broncodilatadores • Falta de treinamento das técnicas inalatórias e de prescrição de

medicamentos preventivos • Diversidade nas formas de tratamento • Falta de conhecimento dos consensos Ligadas ao paciente • Interrupção da medicação na ausência de sintomas • Uso incorreto da medicação inalatória • Dificuldade de compreender esquemas terapêuticos complexos • Suspensão da medicação devido a efeitos indesejáveis • Falha no reconhecimento da exacerbação dos sintomas

Adaptado de Peterson et al. e de Vieira et al.

Page 13: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Identificação e controle dos fatores de risco

ESTRATÉGIAS COM BENEFÍCIO CLÍNICO COMPROVADO TABAGISMO ATIVO E PASSIVO • Evitar fumaça do cigarro. Asmáticos não devem

fumar. Familiares de asmáticos não deveriam fumar. MEDICAÇÕES, ALIMENTOS E ADITIVOS • Evitar se forem sabidamente causadores de

sintomas. EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL • Reduzir ou, preferencialmente, abolir.

Page 14: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Identificação e controle dos fatores de risco

ESTRATÉGIAS SEM BENEFÍCIO CLÍNICO COMPROVADOÁCAROS • Lavar a roupa de cama semanalmente e secar ao sol ou calor. Uso

de fronhas e capa de colchão antiácaro. Substituir carpete por outro tipo de piso, especialmente nos quartos de dormir. O uso de acaricidas deve ser feito sem a presença do paciente. Os filtros de ar (HEPA) e esterilizadores de ambiente não são recomendados.

PELOS DE ANIMAL DOMÉSTICO • A remoção do animal da casa é a medida mais eficaz. Pelo menos,

bloquear o acesso do animal ao quarto de dormir. Lavar semanalmente o animal.

Page 15: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Identificação e controle dos fatores de risco

ESTRATÉGIAS SEM BENEFÍCIO CLÍNICO COMPROVADO BARATAS • Limpeza sistemática do domicílio. Agentes químicos de dedetização

(asmáticos devem estar fora do domicílio durante a aplicação). Iscas de veneno, ácido bórico e armadilhas para baratas são outras opções.

MOFO • Redução da umidade e infiltrações. POLENS E FUNGOS AMBIENTAIS • Evitar atividades externas no período da polinização POLUIÇÃO AMBIENTAL • Evitar atividades externas em ambientes poluídos

Page 16: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Identificação e controle dos fatores de risco

• É preciso diferenciar a broncoconstricção induzida por exercício (uso de β2-agonista de curta ação antes do início das atividades) do descontrole da doença (aumento da dose da medicação usual), a fim de medicar corretamente em ambas as situações.

• Os pacientes não devem evitar exercícios, pois qualquer atividade que melhore o condicionamento aeróbico é benéfica para os asmáticos, aumentando o limiar anaeróbio e reduzindo a suscetibilidade ao broncoespasmo induzido pelo exercício.

• Não há nenhuma evidência de superioridade da natação ou de outras modalidades, devendo o paciente praticar a que mais lhe apraz.

Page 17: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Avaliar, tratar e manter o controle da asma

• O principal objetivo no tratamento da asma é alcançar e manter o controle clínico, e isso pode ser obtido na maioria dos pacientes.

ControladaManter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle

Considerar aumentar a dose para atingir o controle

Aumentar etapas até conseguir controle

Tratar como exacerbação

Parcialmente controlada

Não controlada

Exacerbação

Page 18: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatório; e LABA: long-acting beta agonist (b2-agonista de ação prolongada).

Os corticoides inalatórios em doses baixas são a primeira escolha. Medicações

alternativas incluem antileucotrienos para pacientes que não conseguem utilizar a via inalatória ou para aqueles que têm efeitos

adversos intoleráveis com o uso de corticoide inalatório.

Associação de um CI + β2-agonista inalatório de ação prolongada é a primeira escolha. Um β2-agonista de rápido início de ação é utilizado para o alívio de sintomas conforme necessário. Como alternativa, ao invés de associar um β2-agonista, pode-se aumentar a dose do CI. Outras opções são a adição de um antileucotrieno ao corticoide inalatório em doses baixas ou a adição de teofilina, nesta ordem.

Na etapa 4, sempre que possível, o tratamento deve ser conduzido por

um médico especialista no tratamento da asma. A escolha preferida consiste

na combinação de corticoide inalatório em doses médias ou altas

com um β2-agonista de ação prolongada. Como alternativa, pode-se adicionar um antileucotrieno ou

teofilina à associação acima descrita.

Na etapa 5, adiciona-se corticoide oral às outras medicações de controle já referidas,(41) mas deve-se sempre considerar os efeitos adversos potencialmente graves. Esse esquema somente deve ser empregado para pacientes com asma não controlada na etapa 4,

que tenham limitação de suas atividades diárias e frequentes exacerbações e que tenham sido exaustivamente questionados

sobre a adesão ao tratamento. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre os potenciais efeitos adversos, e a dose do corticoide oral deve ser a menor possível para manter o paciente controlado. A adição de anti-IgE é uma alternativa na etapa 5 para pacientes

atópicos, pois sua utilização pode melhorar o controle da asma e reduzir o risco de exacerbações.

Resgate

Apenas medicação de alívio para pacientes que têm sintomas ocasionais (tosse, sibilos

ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta duração. Entre esses

episódios, o paciente está assintomático, com função pulmonar normal e sem despertar

noturno. Para a maioria dos pacientes nessa etapa, utiliza-se um β2-agonista de rápido

início de ação (salbutamol, fenoterol, formoterol ). As alternativas são

anticolinérgico inalatório, β2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses têm um início de

ação mais lento e um maior risco de efeitos adversos.

Page 19: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Tratamento - observações

• Em pacientes que irão iniciar o tratamento, deve-se fazê-lo na etapa 2 ou, se o paciente estiver muito sintomático, iniciar pela etapa 3.

• Independentemente da etapa de tratamento, medicação de resgate deve ser prescrita para o alívio dos sintomas conforme a necessidade.

• Em crianças menores de cinco anos de idade, não é recomendado o uso de β2-agonista de ação prolongada, porque os efeitos colaterais ainda não estão adequadamente estudados nessa faixa etária.

Page 20: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Monitoramento• O tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de

controle. • Se não estiver controlada com o tratamento atual, deve-se subir

uma etapa sucessivamente até que o controle seja alcançado. • Quando ocorrer e se mantiver por pelo menos três meses, os

medicamentos podem ser reduzidos com o objetivo de minimizar custos e diminuir possíveis efeitos colaterais do tratamento.

• O tratamento deve ser ajustado periodicamente em resposta a uma perda de controle, que é indicada pela piora dos sintomas ou exacerbações.

Page 21: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Redução de doses de medicamentos

EXEMPLOS• Em três meses, redução em 50% do uso de CI em

doses altas/ moderadas• Uso de CI em baixas doses pode ser reduzido

(duas vezes/ dia uma vez/ dia) quando o controle for alcançado

• Redução de CI inalatório em 50%, quando associado ao b2-agonista de ação prolongada, mantendo a dose deste último.

Page 22: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Aumento de doses de medicamentos

EXEMPLOS• Na perda de controle (recorrência ou piora de

sintomas que requerem doses repetidas de broncodilatadores de alívio por mais de dois dias

• Um aumento de 4x a dose do corticóide inalatório pode ser equivalente a um curso de corticóide oral por 7 – 14 dias.

Page 23: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Prevenção e controle de riscos futuros

1) Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter a asma controlada por longos períodos de tempo

2) Prevenir exacerbações da asma3) Evitar a perda acelerada da função pulmonar

ao longo dos anos4) Minimizar os efeitos colaterais dos

tratamentos utilizados.

Page 24: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Situações especiais para o controle

• Rinite, rinossinusite e pólipos nasais• RGE• Exposição ocupacional• Gestação e lactação

– A budesonida é o corticoide inalatório de preferência para a gestação por apresentar mais dados referentes a sua segurança e eficácia.

– A beclometasona apresenta também baixo risco fetal, (o único CI disponibilizado na maioria dos postos de saúde e através do programa “Farmácia Popular” do Ministério da Saúde, pode ser usada caso a budesonida não esteja disponível)

Page 25: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Situações especiais para o controle

• Idosos – diagnóstico diferencial com DPOC• Cirurgia• Obesidade• Síndrome da apnéia obstrutiva do sono• Estresse, ansiedade, depressão e fatores

psicossociais

Page 26: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Situações especiais para o controle

• Aspergilose broncopulmonar alérgica• Deve ser investigada em asmáticos

corticodependentes, bronquiectasias centrais, infiltrados pulmonares e dosagem de IgE .1.000 U/L

• Medicamentos e instabilidade da asma (broncoespasmo)

• Aspirina e AINEs• Beta-bloqueadores

Page 27: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Manejo de exacerbações

• Manifestação comum na vida do asmático• Evento temido – causa de morbidade• A manutenção do tratamento é fator

importante para evitar as exacerbações• Ocorrem de maneira gradual, num período de

5-7 dias• Podem ser leves, moderadas e graves

Page 28: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.
Page 29: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Identificação de risco de evolução fatal ou quase fatal

• Exacerbação prévia grave com necessidade de internação em terapia intensiva, especialmente quando houver necessidade de ventilação mecânica, constitui o fator de risco mais fortemente associado a crises fatais ou quase fatais

• Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma no último ano

• Uso frequente de corticoide sistêmico• Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado

de β2-agonista de curta ação por mês

Page 30: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Identificação de risco de evolução fatal ou quase fatal

• Problemas psicossociais, dentre os quais, depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência e baixa adesão a tratamentos prévios

• Presença de comorbidades, especialmente de caráter cardiovascular ou psiquiátrica

• Asma lábil com variações acentuadas de função pulmonar, ou seja, mais que 30% do PFE ou VEF1

• Má percepção do grau de obstrução por parte do paciente

Page 31: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Identificação de risco de evolução fatal ou quase fatal em menores de 5 anos

• Idade inferior a 12 meses• Doses repetidas e não usuais de β2-agonistas

de curta ação nas primeiras horas após a instalação das anormalidades clínicas

• Recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tratamento adequado

Page 32: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Drogas no tratamento da asma

b2-agonista adrenérgico de curta ação (B2CA)

– Efeito broncodilatador dura de 4 a 6 horas– Medicamentos de escolha para resgate em adultos e crianças– Ação em 1 - 5’ quando administrados por aerossol ou

nebulização – O uso de inaladores dosimétricos exige técnica inaladora

adequada, dependente da coordenação entre inspiração e disparo

– Exemplos: salbutamol (Aerolin ®), terbutalina (Bricanyl®), fenoterol (Berotec ®), clenbuterol e tulobuterol.

Page 33: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Drogas no tratamento da asma

b2-agonista adrenérgico de curta ação (B2CA)

– A administração de doses repetidas de β2-agonistas por via inalatória, a cada 10-30 min na primeira hora, constitui a medida inicial de tratamento.

– A água destilada não deve servir como veículo nas nebulizações em nenhuma hipótese, devido ao risco de agravamento e até mesmo de óbito durante a exacerbação

Page 34: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.
Page 35: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.
Page 36: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Drogas no tratamento da asma

b2-agonista adrenérgico de ação prolongada

– Inalatórios: Formoterol (Alenia ® - + budesonida)e salmeterol (Seretide ®)

– Efeito broncodilatador de até 12 horas.– Possuem efeito mais prolongado são utilizados como droga

de manutenção na intercrise– Devem sempre estar combinados ao corticóide inalatório– O formoterol tem início de ação rápida, semelhante ao B2 de

curta ação (1 min ), podendo também ser utilizado, se necessário, como medicação de resgate.

Page 37: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Drogas no tratamento da asma

Corticosteróides inalatórios– Beclometasona (Clenil®, Miflasona®), budesonida (Alenia ®/ +

formoterol) e , ciclesonida (Omnaris®), fluticasona (Flixotide ®) e mometasona (Nasonex ®)

– Dose inicial estabelecida de acordo com o controle da asma e, então, gradualmente reduzida a cada 3 meses até a menor dose efetiva depois de obtido o controle

– O risco potencial, pequeno, de efeitos colaterais é bem contrabalançado pela alta eficácia.

– Aerocâmeras acopladas aos dispositivos de inalação em aerossol pressurizado e lavagem da boca com água depois da inalação diminuem o risco de candidíase oral.

– A potência clínica dos fármacos diferentes varia consideravelmente.

Page 38: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Drogas no tratamento da asma

Corticosteróides comprimidos/ xaropes– Apenas em casos não controlados com o uso de medicações

inalatórias, use a menor dose efetiva, entre 5 e 40 mg de prednisona ou equivalente, diariamente pela manhã ou em dias alternados.

– Nas exacerbações: prednisona ou equivalente, 40-60 mg por dia para adultos, e 1-2 mg/kg por dia para crianças

– Para uso em médio e longo prazo, uma dose única matutina em dias alternados produz menos eventos adversos. Em curto prazo, cursos de 3-10 dias são eficazes na obtenção de controle imediato.

Page 39: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.
Page 40: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.
Page 41: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Drogas no tratamento da asma

Xantinas de liberação prolongada– Teofilina (inibidor inespecífico de fosfodiesterase) (Teolong

®)– Cápsulas ou xarope– As doses variam com o fármaco, devendo ser repetidas cada

12 h.– Efeito anti-inflamatório discreto.– Pode ser associada aos corticoides inalatórios em casos

graves.– A monitoração do seu nível sérico é desejável.– Muitas interações com outros medicamentos.

Page 42: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Drogas no tratamento da asma

Antagonistas dos receptores de leucotrienos– Comprimidos, comprimidos mastigáveis, sachês com granulado

(Montelucaste)– Adultos: Um comprimido, 10 mg/dia– Crianças de 6-14 anos: Um comprimido mastigável, 5 mg/dia– Crianças de 6 meses a 5 anos: Um sachê, 4 mg/dia– Sem efeitos adversos específicos até o momento nas doses

recomendadas.– São efetivos para pacientes com asma leve persistente e podem

beneficiar pacientes com rinite crônica concomitante.

Page 43: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Drogas no tratamento da asma

Drogas imunobiológicas

– Omalizumabe (Anti-IgE)– Adultos e crianças a partir dos 6 anos: dose administrada por

via subcutânea a cada duas ou quatro semanas, dependendo do peso e da concentração de IgE total sérica do paciente.

– Precisam ser armazenados sob refrigeração de 2-8°C e máximo de 150 mg administrados para cada local de injeção.

– Muito raramente pode ocorrer anafilaxia (0,1%).

Page 44: Programa de Educação Permanente para Médicos da Saúde da Família.

Drogas no tratamento da asma

Aminofilina

– A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial. Em pacientes muito graves ou em crises refratárias ao tratamento convencional, poderá ser considerada como tratamento adjuvante

– Deve-se dar atenção para sua estreita faixa terapêutica, para a alta frequência de interações medicamentosas e para os efeitos adversos cardiovasculares, neurológicos e gastrointestinais