PROBLEMA 8 - WordPress.com · o A distribuição dos casos detectados de hepatite B segundo faixa...
Transcript of PROBLEMA 8 - WordPress.com · o A distribuição dos casos detectados de hepatite B segundo faixa...
PROBLEMA 8
1. Descrever a história natural da hepatite B; 2. Citar diagnóstico diferencial para síndromes ictéricas; 3. Diferenciar forma de transmissão e quadro clinico para hepatite A, B, C, D e E; 4. Citar o metabolismo da bilirrubina, correlacionando com o quadro clínico.
HEPATITE B
EPIDEMIOLOGIA o 240 milhões de pessoas com HB. o No período de 1999 a 2017, foram
notificados 218.257 casos confirmados de hepatite B no Brasil; desses, a maioria está concentrada na região Sudeste (35,2%), seguida das regiões Sul (31,6%), Norte (14,3%), Nordeste (9,7%) e Centro-Oeste (9,2%).
o Prevalência de 54% em homens. o A distribuição dos casos
detectados de hepatite B segundo faixa etária e sexo mostra que a maioria se concentrou entre indivíduos de 25 a 39 anos (38,3% dos casos).
o Em 2017, o maior percentual de casos notificados ocorreu entre as pessoas de 30 a 44 anos (36,8% dos casos).
o Prevalência de transmissão vida relação sexual.
o A hepatite B é a segunda maior causa de óbitos entre as hepatites virais. De 2000 a 2016, foram identificados 14.172 óbitos relacionados a esse agravo; desses, 55,2% tiveram a hepatite B como causa básica.
o No entanto, a região Norte foi a que apresentou os maiores coeficientes de mortalidade em todo o período, chegando a 0,5
óbitos por 100 mil habitantes em 2016.
o As populações tradicionais, remanescentes de quilombos e povos indígenas estão expostas a um maior risco de transmissão da doença – incluindo transmissão vertical –, o que reforça as evidências de maior prevalência de hepatite B em populações de locais com menor complexidade urbana.
o Populações que mesmo com amplo acesso à saúde ainda são grupos de risco: profissionais do sexo, pessoas que usam drogas, privados de liberdade e moradores de rua.
AGENTE ETIOLÓGICO E HISTÓRIA NATURAL
o Agente: vírus de DNA, Hepadnaviridae.
o Esse vírus possui uma de suas fitas mais longa que a outra.
o As partículas virais esféricas possuem diâmetro de 42 nm e são compostas de envelope externo proteico que constitui o HBsAg.
o O glicocapsídeo possui simetria icosaédrica e é constituído pela proteína do core ou núcleo (HBcAg) e pelo genoma viral.
o Possui tropismo pelos hepatócitos e ao ligar-se aos receptores de superfície é internalizado e perde seu envoltório migra para o
núcleo e replica-se por método semelhante ao retrovírus.
o Transmissão parenteral, pode ocorrer por solução de continuidade (pele e mucosas), via parenteral (agulhas, seringas, tatuagens, piercings, procedimentos que não sigam normas de biossegurança), relações sexuais, transmissão vertical.
o O HBV permanece viável durante longo período fora do corpo (1 semana), em uma gota de sangue por exemplo.
o Líquidos de transmissão: sêmen, secreção vaginal e leite materno.
o A infecção pelo HBV pode causar hepatite aguda ou crônica, ambas são oligossintomáticas.
o Infecções causadas pelo HBV raramente causam icterícia (1/3).
o 5-10% tornam-se portadores crônicos do HBV.
o 20-25% dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada.
o Para o acompanhamento da infecção, utilizam-se marcadores séricos de imunidade (anti-HBs), a avaliação da presença do antígeno de superfície do HBV (HBsAg) e a quantificação do vírus na corrente sanguínea (carga viral/HBV-DNA).
o Anti-HBs + e HBsAg - e carga viral - = resolução da infecção pelo HBV na maioria dos casos.
o Cura espontânea em 90% dos casos.
o Fatores de risco para desenvolvimento de cirrose hepática e CHC: extremos de idade
e outros fatores comportamentais e genéticos, características demográficas ou concomitância de substâncias tóxicas – incluindo álcool, fumo, história familiar de CHC e contato com carcinógenos como aflatoxinas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS o A fase aguda (hepatite aguda) tem
seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros seis meses da infecção e a persistência do vírus após este período caracteriza a cronificação da infecção.
o Apenas vírus B, C e D podem desenvolver a forma crônica.
• Fase aguda o Período prodrômico ou pré-
ictérico – é o período após a fase de incubação do agente etiológico e anterior ao aparecimento da icterícia.
o Sintomas inespecíficos, como: anorexia, náuseas, vomitos, diarreia, febre baixa, cefaleia, mal estar, astenia e fadiga aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto em hipocôndrio direito, urticaria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
o Fase ictérica: com o aparecimento da icterícia, há diminuição dos sintomas prodrômicos.
Existe hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia;
Hiperbilirrubinemia intensa e progressiva (geralmente às custas da direta);
Fosfatase alcalina e gama-GT: normal ou discretamente elevada;
Aminotransferases: aumentam 10-100x (retorna ao normal após algumas semanas);
Fase de convalescência: desaparecimento da icterícia, quando retorna progressivamente a sensação de bem-estar. A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses.
• Fase crônica (hepatite crônica) o Agente etiológico no hospedeiro
por mais de 6 meses do início. o Os indivíduos com infecção
crônica funcionam como reservatórios do respectivo vírus, tendo importância epidemiológica por serem os principais responsáveis pela perpetuação da transmissão.
o Portador assintomático: Sem manifestações clínicas,
baixa replicação viral, e sem alterações histológicas.
Capacidade de transmissão do vírus com perpetuação da endemia.
o Hepatite crônica: Sinais histológicos de atividade
da doença (inflamação com ou sem fibrose), marcadores de replicação viral.
Podem apresentar sintomas dependendo do grau de dano hepático.
Infecção crônica só é diagnosticada quando a pessoa
já apresenta sinais e sintomas de doença hepática avançada (cirrose e/ou hepatocarcinoma).
• Hepatite fulminante o Insuficiência hepática no curso
de uma hepatite aguda. o Comprometimento agudo da
função hepatocelular, manifestado por diminuição dos fatores da coagulação e presença de encefalopatia hepática no período de até 8 semanas após o início da icterícia.
o Mortalidade elevada (40%-80%). o Etiologia varia com a região
geográfica: mediterrâneo (45%) tem origem indeterminada e hepatite A e B representam 15% e 10% dos casos.
Em contraste, a hepatite por paracetamol é a principal causa na Inglaterra.
Hepatite aguda C aparentemente não está associada a casos de hepatite fulminante.
Na Índia uma causa frequente em gestantes é a hepatite E.
DIAGNÓSTICO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
• Testes rápidos o São capazes de detectar o HBsAg
(antígeno de superfície do HBV). • Imunoensaios o Exames sorológicos para a
detecção de anticorpo ou testes de detecção combinada de antígeno e anticorpo contra o HBV.
o Conceitos:
HBsAg: antígeno de superfície do HBV sugere infecção pelo HBV, em torno de 30-45 dias após a infecção.
AntiHBc: anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo HBV indica o contato prévio com o vírus.
AntiHBc IgM: anticorpos da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV marcador de infecção recente, portanto confirma o diagnóstico de hepatite B aguda.
Anti- HBs: anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV
indica imunidade contra o HBV.
HBeAg (antígeno “e” do HBV): indicativo de replicação viral e, portanto, de alta infectividade. Está presente na fase aguda, surge após o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por até 10 semanas.
Anti-HBe: anticorpo contra o antígeno “e” do HBV marcador de bom prognóstico na hepatite aguda pelo HBV. A soroconversão HBeAg para anti-HBe indica alta probabilidade de resolução da infecção em casos agudos.
o Para fins de otimização do diagnóstico e dos recursos, recomenda-se a realização dos testes para detecção de HBsAg e do anti-HBC.
o A infecção pelo HBV é um processo dinâmico dividido em 5 fases:
1) Fase imunotolerante: há replicação viral (>20.000UI/mL), sem evidencia de agressão hepatocelular. É uma fase em que o sistema imune tolera a replicação viral. LAB: HBsAg +, altos índices de HBV-DNA. Período de alta viremia.
2) Fase imunorreativa: fim da tolerância imunológica. LAB: HBsAg +, menores níveis de HBV-DNA (menor replicação viral), aminotransferases flutuantes, moderada a grave atividade necroinflamatória no fígado. Pode durar várias semanas à anos. Encerra-se com a soroconversão para anti-HBe.
3) Estado de portador inativo: níveis baixos/indetectáveis de HBV-DNA, normalização das aminotransferases e soroconversão anti-HBe (sistema imune reprimiu a replicação viral, reduzindo o risco de cirrose e CHC). Acompanhamento regular, investigação clinica se apresentar aumento das aminotransferases.
4) Fase de reativação: pode surgir após o período inativo, quando ocorrerem mutações na
região pré-core e/ou core-promoter do vírus, mantendo-se a replicação viral mesmo na vigência de HBeAg não reagente. A atividade necroinflamatória e de fibrose no fígado persistem durante essa fase. Baixas taxas de remissão espontânea e risco elevado para complicações.
5) Fase HBsAg negativa: mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg, há possibilidade de baixa replicação viral (indetectáveis de HBV-DNA). A imunossupressão pode causar a reativação do vírus da hepatite B.
• Exames inespecíficos o Aminotransferases: e formas
agudas chegam a atingir 25-100x acima do normal.
o Bilirrubina (BB): elevam-se após as aminotransferases, na forma aguda, e podem chegar a 20-25x acima do normal. Predomínio da BB direta.
o Proteínas séricas: não se alteram na forma aguda, mas há queda da albumina na forma crônica.
o Fosfatase alcalina: pouco se altera nas hepatites por vírus, exceto nas formas colestáticas, quando se apresenta em níveis elevados.
o Gama-GT: há aumento nos níveis da GGT em icterícias obstrutivas, hepatopatias alcoólicas, hepatites tóxico-medicamentosas, tumores hepáticos. Ocorre elevação
discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas.
o Atividade de protrombina: em casos fulminantes há alteração. Em casos crônicos, o aumento do tempo de protrombina indica deterioração da função hepática.
o Hemograma: leucopenia é comum nas formas agudas. Leucocitose sugere intensa necrose hepatocelular ou a associação com outras patologias.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO o Reduzir o risco de progressão da
doença hepática e seus desfechos primários (cirrose, CHC e óbito).
o Resultado ideal: Perda sustentada do HBsAg,
com ou sem soroconversão para anti-HBs.
Esse perfil corresponde à completa remissão da atividade da hepatite crônica; porém, raramente é alcançado.
Desfechos alternativos para pacientes com HBsAg persistente e HBeAg reagente ou HBeAg não reagente: soroconversão para anti-HBe, redução de carga viral (resposta virológica) e/ou normalização de ALT (resposta bioquímica).
o Pacientes com HBsAg persistente: HBeAg reagente: quando o
resultado ideal é improvável, a soroconversão para anti-HBe é um desfecho satisfatório, pois essa resposta está associada a um melhor prognóstico. Independentemente da soroconversão para anti-HBe e da negativação do HBeAg, deve-
se buscar a normalização da ALT e a redução do HBV-DNA para menos de 2.000 UI/mL ou no limite de indetectabilidade.
HBeAg não reagente e anti-HBe reagente: normalização da ALT e redução do HBV-DNA para menos de 2000UI/mL.
Portadores de cirrose hepática: redução da carga viral e desaparecimento do HBeAg reduzem o risco de carcinogênese, descompensação clínica e melhora da qualidade de vida.
CONSULTAS o Além de pesquisar comorbidades e
coinfecções por HCV, HDV e HIV, faz-se necessária uma cuidadosa avaliação pré-tratamento das condições clínicas, psiquiátricas e sociais do paciente.
o É necessário que as consultas sejam realizadas, no mínimo, duas a quatro vezes ao ano.
o As orientações de prevenção às hepatites virais devem ser compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais.
o A prevenção requer atitudes e práticas seguras – a exemplo do uso adequado do preservativo e do não compartilhamento de instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal, como escovas de dente, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar.
EXAMES COMPLEMENTARES o Primeira consulta e
acompanhamento ambulatorial:
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO E RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS
o Decisões sobre o tratamento são baseadas nos seguintes fatores: características individuais (historia de CHC, comorbidades e gestação), quadro clínico, perfil sorológico (HBeAg), elevação dos níveis de ALT, quando excluídas outras causas, níveis de HBV-DNA, e histologia hepática (quando disponível).
o A partir do diagnóstico de hepatite crônica (HBsAg + por mais de 6 meses) avaliar a indicação de tratamento.
• Critérios de inclusão para tratamento da HB sem agente Delta
o HBeAg reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade (LSN);
o Adulto maior de 30 anos (3, 32) com HBeAg reagente;
o HBeAg não reagente, HBV-DNA >2.000 UI/mL e ALT > 2x LSN.
• Outros critérios de inclusão para tratamento independentemente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA e ALT para hepatite B sem agente Delta
o História familiar de CHC; o Manifestações extra-hepáticas
com acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa;
o Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV;
o Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias);
o Reativação de hepatite B crônica; o Cirrose/insuficiência hepática; o Biópsia hepática METAVIR ≥
A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa;
o Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora (IMSS) ou quimioterapia (QT).
• Contraindicações ao tratamento com alfapeguinterferona
o Uso de álcool/drogas; o Cardiopatia grave; o Disfunção tireoidiana não
controlada; o Distúrbios psiquiátricos não
tratados; o Neoplasia recente; o Insuficiência hepática; o Antecedente de transplante,
exceto hepático; o Distúrbios hematológicos:
anemia, leucopenia, Plaquetopenia;
o Doença autoimune; o Intolerância ao medicamento.
• Contraindicação ao tratamento com tenofovir
o Doença renal crônica; o Osteoporose e outras doenças de
metabolismo ósseo; o Terapia antirretroviral com
didanosina; o Cirrose hepática
(contraindicação relativa); o Intolerância ao medicamento.
• Biópsia hepática o Padrão ouro para avaliação de
fibrose. Porém é de uso excepcional em casos de dúvidas na indicação do tratamento.
o Dá-se preferência à biópsia por agulha transcutânea, pois esta permite a retirada de fragmentos de áreas distantes da cápsula de Glisson e dispensa a anestesia geral.
o Pode ser feita surante procedimento cirúrgico, via transjugular.
o Contraindicações do procedimento:
Relativa: ascite, obesidade mórbida, possibilidade de lesões hepáticas vasculares, amiloidose, incapacidade de cooperação do paciente;
Absoluta: coagulopatia grave, infecção no parênquima hepático, obstrução biliar extrahepática.
o Critérios necessários para a realização da biópsia:
Doença hepática compensada; Plaquetas > 60.000/mm³. Atividade de protrombina >
50%. o Para estadiar a fibrose, é
utilizado o score de METAVIR:
• Elastografia hepática o Procedimento não invasivo que
permite a estratificação dos graus de fibrose.
o A elastografia também pode apresentar mau desempenho em casos de obesidade (IMC > 30 kg/m2), com falhas em aproximadamente 20% dos casos.
o O tratamento está indicado para todos os pacientes com
elastografia hepática com >7,0 kPa.
IDENTIFICAÇÃO DA CIRROSE DESCOMPENSADA
o A cirrose descompensada é identificada pelo score de Child-Pugh.
o O escore de Child-Pugh é calculado somando-se os pontos dos cinco fatores abaixo, que vão de 5 a 15.
o Classes de Child-Pugh: A (escore de 5 a 6), B (7 a 9) ou C (acima de 10). Em geral, a descompensação indica cirrose com um escore de Child-Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh), sendo esse nível um critério aceito para inclusão no cadastro de transplante hepático.
Critérios: bilirrubina sérica, albumina sérica, ascite, distúrbio neurológico, tempo de protrombina, INR.
TRATAMENTO DA HB CRÔNICA o Nova droga adicionada ao arsenal
do SUS: alfapeguinterferona, citocina com ação antiviral e imunomoduladora, e amplias-se a participação de entecavir e tenofovir, análogos nucleotídeos de maior eficácia e barreira genética.
• Posologia o Alfapeguinterferona 2ª 40 KDa –
180mcg/semana – SC. o Alfapeguinterferona 2b 12 KDa –
1,5mcg/kg/semana – SC. o Entecavir 0,5mg – 0,5-1mg/dia
VO. o Tenofovir 300mg – 300mg/dia
VO.
• Ajustes posológicos o Alfapeguinterferona: não há
interações medicamentosas conhecidas;
o Entecavir: efeitos da coadministração de entecavir com medicamentos excretados pelos rins, que afetam a função renal – ciclosporina e tacrolimo – ainda não foram avaliados.
o Tenofovir: coadministração de tenofovir e didanosina resultou em aumento da exposição sistêmica à didanosina, o que pode elevar o risco de eventos adversos. A coadministração não está recomendada.
• Tratamento com tenofovir (1° linha de tratamento da HB crônica)
o Contraindicado em paciente com doença renal crônica, osteoporose, e outras doenças do metabolismo ósseo, coinfecção HIV/HCV em terapia com antirretroviral didanosina.
o Todos os pacientes que apresentam os critérios de inclusão de tratamento são candidatos à terapia com tenofovir, um análogo de nucleotídeo que bloqueia a ação da enzima transcriptase reversa.
o Dose: 300mg/dia. • Tratamento com entecavir o Em caso de contraindicação do
tenofovir, utilizar o entecavir. o O medicamento de primeira linha
para pacientes em tratamento de imunossupressão e quimioterapia deve ser o entecavir.
o Eficácia reduzida quando há mutações, principalmente em pacientes que já fizeram uso de lamivudina e telbivudina.
o Dose para virgens de tratamento e/ou portadores de cirrose compensada: 0,5mg/dia, e 1mg/dia para cirrose descompensada, VO.
• Tratamento com alfapeguinterferona
o A alfainterferona é um grupo de proteínas e glicoproteínas com atividade antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora.
o Indicado para pacientes com hepatite B HBeAg +.
o É via SC, semanal por 48 semanas. o O ciclo de tratamento deve ser
realizado um única vez. o Pacientes que engravidarem ou
desenvolverem depressão, descompensação cardíaca, disfunção tireoidiana grave ou diabetes de difícil controle devem ter o tratamento interrompido e ser avaliados por especialistas.
o Paciente com Plaquetopenia < 30.000mm³ devem ter o tratamento interrompido.
o A terapia com alfapeguinterferona em
pacientes que não apresentarem soroconversão do anti-HBs ao final da 48ª semana de tratamento deverá ser substituída por tenofovir ou entecavir.
• Monitoramento o Hepatite B crônica HBeAg +:
HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe e HBV-DNA realizados anualmente.
o Hepatite B crônica HBeAg não reagente: HBsAg, anti-HBs, HBV-DNA realizados anualmente.
o Paciente em tratamento com anfapeguinterferona:
Hemograma a cada 12 semanas; AST/ALT na 2° semana e a cada
4 semanas; Glicemia de jejum, TSH e T4
livre a cada 12 semanas. o Avaliação da resposta: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-
HBe ao final da 48ª semana; HBV-DNA ao final da 24ª e 48ª
semana de tratamento; em casos de HBV-DNA > 20.000 UI/Ml, deve-se trocar o tratamento com a alfapeguinterferona por tenofovir ou entecavir.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA SÍNDROMES ICTÉRICAS
ICTERÍCIA NÃO COLESTÁTICA o Pode ser assintomático o Apresentação de leve icterícia o Acometimento neurológico
(Kernicterus) consequente da impreguinação nos núcleos da base
o Morte neonatal na Síndrome de Crigler-Najjar tipo I e na beta-talassernia grave
o Não cursam com colúria, acolia fecal ou prurido
o hepatomegalia em geral é observada nos quadros hemolíticos,
nos quais, caracteristicamente, os doentes também podem exibir úlceras maleolares, cálculos biliares, dores articulares, deformidades ósseas e anemia.
• Congênitas o Alterações na forma e função dos
eritrócitos e situações que interferem no seu transporte levam a um aumento da oferta do pigmento, resultando em hiperbilirrubinemia indireta (talassemia e anemia falciforme)
o Hemólise o Deficiências nutricionais que
cursam com hipoalbuminemia • Adquiridas o Autoimune primária e secundária o Drogas que competem com a
ligação pela albumina o Nutrição parenteral prolongada
no neonato o Hepatopatia crônica o Infecções o Doença do colágeno o Idiopática
• Redução do transporte de bilirrubina
o ICC o Choque o Hipóxia o Desidratação o Hipoalbuminemia
• Síndromes o Lucey-Driscoll, Crigler-Najjar
tipos I e II e de Gilbert • Icterícia fisiológica do neonato o Relaciona-se com a imaturidade
do sistema imunoenzimático do fígado e deficiência da ligandina
• ICTERÍCIA COLESTÁTICA o Presença de icterícia,
hipocolia/acolia fecal
o Prurido (predomínio nas regiões palmar e plantar, sobretudo no período noturno) → devido à deposição de sais biliares na pele.
o Segundo algumas teorias, a secreção deficiente de ácidos biliares pode levar à lesão hepática, induzindo a produção de pruritógenos, substâncias que atuariam, então, sobre o sistema nervoso central ou periférico, provocando a sensação do prurido.
o Participação patogenética de opiáceos endógenos e compostos análogos de serotonina
o Pode ser intenso e desesperador, levando a escoriações, infecções secundárias e fator desencadeante a distúrbios psicológicos
o Pior controle em pacientes com colestase crônica
o Dor: Praticamente inexistente na intra-hepática. Quando presente é tipo surda em peso e constante. Na extra hepática é tipo cólica, localizada preferencialmente em hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para dorso e ombro direitos e epigástrio, como ocorre na colelitíase, coledocolitíase e nas doenças pancreáticas
o Tríade de charcot: dor abdominal +, febre com calafrios + icterícia
o Pentade de Reynalds: tríade de charcot + confusão mental +Choque Séptico com hipotensão arterial
o Hepatomegalia: fígado duro à palpação e as vezes doloroso cirrose e insuficiência hepática icterícia, ascite e edema, distúrbios da coagulação K dependentes encefalopatia hepática
o Vesícula palpável e distendida tensa: sinal de courvoisier-terrier
o Esplenomegalia ocorre apenas nos casos decorrentes de doenças colestáticas crônicas
o Acúmulo de bile estado de hipertensão dilatação das vias biliares prejuízo na liberação de bile e na emulsificação de gorduras esteatorreia e déficits nutricionais translocação bacteriana e ascensão de bactérias ricas em endotoxinas para a arvore biliar endotoxemia e complicações sépticas, coagulação intravascular disseminada insuficiência renal
o Elevação dos níveis séricos de fosfatase alcalina, gamaglutarniltransferase e 5-nudeotidase, em desproporção com os níveis séricos das aminotransferases
o valores da fração conjugada da bilirrubina, mais acentuados nas formas crônicas.
o quando associada a dor, febre, calafrio, perda ponderal e idade avançada, sugere neoplasia maligna.
o O acúmulo crônico de lipídios, sobretudo do colesterol, leva à formação de xantomas, principalmente localizados na região palmar, abaixo dos seios, no tórax, dorso, pescoço e ao redor dos olhos, quando é denominado xantelasma
o As lesões tuberosas aparecem mais tardiamente nas superfícies extensoras e pontos de pressão.
ICTERÍCIA COLESTÁTICA INTRA HEPÁTICA
• Metabólicas • Com lesão hepatocelular o Hepatite autoimune ou por vírus; o Álcool; o Drogas; o Doenças colestáticas crônicas,
ductopênicas; o Cirrose biliar primária; o Colangite esclerosante primária.
• Sem lesão hepatocelular o Gravidez de terceiro trimestre; o Transinfecciosa; o Pós operatório; o Recorrente benigna.
• Mecânicas o Tumores primários e metastáticos. ICTERÍCIA COLESTÁTICA
EXTRA-HEPÁTICA • Congênitas o Atresia das vias biliares o Dilatação cística das vias biliares
(cistos de colédoco) o Colangite esclero.sante primária
• Adquiridas o Coledocolitíase (primária,
secundária, residual e recidivante). o Inflamatórias (Cirrose biliar
primária (CBP), Colangite esclerosante primária (CEP), Estenose cicatricial iatrogênica e Pancreatite crônica);
o Neoplásicas (síndromes hibridas hepatite autoimune + CBP + CEP 09 primáricas como CA de pâncreas, vesícula, papila duodenal e ductos biliares);
o Formas atípicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES
HEPATITE A • Epidemiologia
o Conhecida desde o século XIX como “icterícia catarral
epidêmica”, por apresentar curta duração, alta infectividade e evolução benigna.
o Vírus HAV é de RNA com capsídeo icosaédrico com apenas um sorotipo.
o Faixa etária mais acometida: 5-12 anos, sendo os adultos infectados a partir de crianças.
o Prevalência da média atual de soropositividade para o anti-HAV de 39,5% em todas regiões brasileiras.
o Na região norte encontra-se a maior soroprevalência com 67,9% entre pessoas de 10-19 anos).
o Na Região Sul, estudos mostraram uma prevalência de 42% em crianças menores de 10 anos.
o Fatores de risco: contato com pessoas infectadas, contato com crianças de creches, viagem para áreas endêmicas, uso de drogas injetáveis e a exposição ao HAV durante surtos causados por alimentos ou água contaminados; precariedade sanitária, a alta proporção de casos assintomáticos em crianças, o grande número de partículas virais eliminadas nas fezes e a estabilidade da partícula viral sob condições ambientais.
• Transmissão o A principal via de contágio é via
Fecal-oral, seja de forma interpessoal (a mais importante) ou através de água e alimentos contaminados (dependente de condições sanitárias e grau de higiene) → quanto mais baixo o
npivel socioeconômico, maior a taxa de soroprevalência.
o A transmissão via parenteral é rara, possível se a transfusão for feita a partir de um doador na fase virêmica.
• Manifestações Clínicas o É a hepatite viral mais
relacionada à síndrome colestática intra-hepática, cursando com prorido intenso, colúria e acolia fecal, bem como com elevação moderada da fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubina direta.
o Nas formas sintomáticas clássicas, as transaminases começam a se elevar ainda no período de incubação, normalizando em 3-4 semanas após o início dos sintomas.
o Curso clínico: incubação de 15-50 dias incubação → período prodrômicos de poucos dias → manifestações clínicas: febre, náuseas e vômitos, dor abdominal, cansaço, acompanhados dos sinais mais específicos como icterícia, fezes claras (acolia fecal) e urina escura (colúria) devido à excreção de pigmentos de bilirrubina.
o Formas: Assintomática: crianças. Sintomática: clássica –
autolimitada (pródromos/icterícia/convalescença). Dura cerca de 8 semanas.
Colestática: icterícia (pode durar 6 meses) + prurido, diarreia, má absorção, perda de peso, rash cutâneo incluindo
urticária, crioglobulinemia, meningoencefalite, insuficiência renal, síndrome de Reye e de Guillain-Barré, complicações hematológicas e cardiovasculares.
Recidivante: 10% dos casos. 2 ou mais ataques de hepatite aguda, ocorrendo num período de 6 a 10 semanas. Não é muito grave.
Fulminante: icterícia grave + deterioração da função hepática, inercia. Mortalidade de 30-50% dos acometidos (70% adultos). Grupos susceptíveis: idosos, hepatopatas, HCV, HBV. Possibilidade de transplante bem sucedido.
HEPATITE C • Epidemiologia o Vírus HCV é do gênero
Hepacitovirus, composto por RNA de cadeia simples envolto por envelope lipídico. Possui 6 sorotipos documentados com mais de 100 cepas diferentes.
o O genótipo mais agressivo e o que apresenta menor resposta ao tratamento é o genótipo 1 (1a e 1b) e também é o mais frequente (60% Gen 1 e 40% não-1).
o É um vírus extremamente mutagênico o que torna a vacina bastante difícil de ser criada.
o O Brasil é uma região com baixa endemicidade para o vírus C, com prevalência média de 1,38% de soropositividade. A região norte possui prevalência de 2,1%
• Transmissão
o Contato com sangue contaminado (exposição percutânea, transfusões de sangue e derivados).
o Uso de drogas injetáveis (compartilhamento de seringas e agulhas) e uso de drogas inaladas (mucosa como porta de entrada ao compartilhar canudos sujos com sangue.
o Fluidos corporais (baixa transmissibilidade.
o Via sexual - mais frequente com pessoas com múltiplos parceiros. A presença de uma DST é um “facilitador” para a transmissão sexual do HCV.
o Transmissão vertical: ocorre em 5% dos bebes nascidos de mães com a carga viral elevada (>105 cópias/ml). Não existem medidas preventivas específica e via de parto preferível.
o A hepatite C na mãe não contraindica o aleitamento materno, devendo este ser suspenso apenas se aparecerem fissuras no mamilo.
• Manifestações clínicas o Sintomas aparecem entre 6-12
semanas após a exposição. Menos de 20% dos infectados se tornam sintomáticos na fase aguda, a probabilidade do paciente agudamente infectado se tornar um portador crônico é de 80%.
o Mesmos sintomas da hepatite viral aguda, sendo a evolução para falência hepática muito rara.
o Acredita-se que o HCV não lesiona diretamente o parênquima hepático, sendo essa lesão
justificada pela agressão perpetrada pelo próprio sistema imune.
o Aminotransferases se elevam entre 2-8 semanas, antes mesmo do aparecimento dos sintomas. GTP pode assumir valores de 25 a 100X mais que o limite de normalidade
o As manifestações extra hepáticas ocorrem na fase crônica
HEPATITE D • Epidemiologia o O vírus HCV é um vírus RNA
defectivo que necessita da função do vírus B para a sua sobrevivência e disseminação. Possui nucleocapsídeo antigenicamente diferente do core do HBV, porém com envoltório lipídico indistinguívek do HbsAg.
o Nos países do mediterrâneo, na Amazônia e no norte da África a coinfecção de HDV + HBV é endêmica.
• Transmissão o Exposição percutânea,
hemotransfusão e usuários de droga.
o O HDV pode infectar o indivíduo simultaneamente com o HBV (coinfecção), ou pode infectar alguém cronicamente infectado pelo HBV (superinfecção), sendo essa forma a mais frequente.
• Manifestações clínicas o A hepatite D tende a ser mais
grave que a B isolada e com maior probabilidade de levar à hepatite
fulminante, hepatite crônica grave e cirrose.
o O maior impacto na infecção pelo HDV reside na sua capacidade de converter em quadro assintomático ou brando de infecção crônica em quadro fulminante ou uma rápida e grave progressão da doença.
o Febre de Lábrea (região da bacia amazônica): necrose hepatocelular moderada, com balonização dos hepatócitos e hepatócitos aumentados de volume por conta da presença de gotículas de gordura em volta do núcleo, denominadas de células de mórula ou espongiócitos, o que justifica o ouro nome: hepatite espongiocitária.
HEPATITE E • Epidemiologia o Doença quase que exclusiva de
áreas pobres dos continentes asiático e africano.
o Vírus HEV é um RNA-vírus, possui dois subgrupos:
Genótipos 1 e 2 – humanos → Hepatite E epidêmica.
Genótipos 3 e 4 – primariamente suínos, porem infecções humanas tem sido reconhecidas com frequência Hepatite E autóctone.
o Doença viral infecciosa, autolimitada, com características clínicas de hepatite aguda similares àquelas observadas na hepatite A.
• Transmissão o Via fecal-oral. o Período prodrômico breve seguido
por lesão hepatocelular intensa
(queda no estado geral, icterícia, aminotransferases >10x o LSN).
o Durante as epidemias, a taxa de incidência da hepatite E é maior em adultos jovens e adultos com idade superior a 40 anos.
• Manifestações clínicas o Os sinais e sintomas da infecção
aguda não podem ser distinguidos das outras hepatites causadas por outros vírus hepatotrópicos.
o Durante as epidemias, os principais sinais e sintomas observados na fase aguda da doença são: febre, icterícia, dor abdominal no quadrante superior direito, náuseas, vômitos e anorexia.
• Hepatite e epidêmica o Período de incubação com o
paciente assintomático com replicação exponencial do vírus. Quando o sistema imune percebe a presença do vírus, ele monta uma resposta imune específica marcada pelo surgimento de anti-HEV IgM e IgG, ocorrendo manifestações secundárias à lesão hepatocelular.
o Anti-HEV IgM desaparece em 3-12 meses e anti-HEV IgG permanece como cicatriz sorológica.
o Forma comum na Ásia e África. o Não há relatos de cronificação,
predominante em adolescentes e adultos jovens.
o Condição relativamente agressiva, com letalidade em torno de 5%.
Mais graves em gestantes com taxa de hepatite fulminante em torno de 10-40%.
• Hepapite e autóctone o Verdadeira zoonose, tendo como
principal reservatório associado à infecção humana os suínos.
o Via de aquisição é a ingesta de carne de porco malcozida. A transmissão pela transfusão sanguínea já foi relatada, porem o impacto epidemiológico é insignificante.
o Predomínio em idosos e em homens (3:1).
• Complicações: o Fenótipo de hepatite crônica
agudizada → paciente com hepatopatias crônicas descompensam quando adquirem HEV.
o Artrite, pancreatite e aplasia de medula.
o Neuropatias, síndrome de Guilliam-Barré, paralisia de Bell, polineuropatia periférica, ataxia e encefalopatia (evolução acompanha o curso da infecção viral, ocorrendo melhoras dos sinais e sintomas quando a replicação é contida pelo sistema imune).
o Hepatite e crônica: pacientes imunocomprometisos (AIDS, transplantados, e usuários de drogas imunossupressoras).
METABOLISMO DA BILIRRUBINA
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
HEPATITES VIRAIS. Secretaria de Vigilância em Saúde /MS. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf. Acesso em: 15/11/2018 às 16:50.
BRASIL. Hepatites Virais 2018. Boletim Epidemiológico – Secretarioa de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde.
Porto, Celmo Celeno Semiologia médica I Celmo Celeno Porto ; co-editor Arnaldo Lemos Porto. - 7. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
Dani, Renato Gastroenterologia essencial I Renato Dani, Maria do Carmo Friche Passos.- 4. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
COURA, J. R.Dinâmica das doenças infecciosas e parasitárias/ 2. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.