Hepatite E

Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MDGrupo de Transplante Hepático Adulto ISCMPA

Mestre e Doutor em HepatologiaPresidente da Associação Gaúcha para o Estudo do Fígado - AGEF

Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS

REUNIÃO SOBRE HEPATITES VIRAIS E DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA 2014/01

19-21 de maio de 2014 - Porto Alegre-RS

Hepatite E

Epidemiologia• Esporádica ou endêmica em países desenvolvidos e de forma

endêmica em regiões da Ásia e África - alta prevalência no sudeste asiático

• No Brasil não há estimativa adequada de prevalência - estudo de base pop. com amostras aleatórias demonstrou anti-HVE de 3,3%

• Outro estudo brasileiro de base populacional: 1,7% da população em geral e 4,9% em pacientes em hemodiálise

• Estudo em doadores de sangue: 3%

Souto FJD, et al. Ann Trop Med Pharm 1998: 92: 623-5

Paraná R, et al. Am J Trop Med Hyg 1997; 57: 60-1

Gonçales NSL. Tratado de Hepatites Virais 2007: 331-9

Distribuição geográfica da infecção pelo VHE

Hepatite E

Transmissão

• Orofecal - água principal veículo de contágio• Contato domiciliar de pacientes com hepatite E na fase aguda: 1-2%• Alta soroprevalência do VHE em receptores de sangue e pacientes

em hemodiálise sugere possível transmissão parenteral• Na gestação pode haver transmissão vertical

Hepatite E

Vírus

• RNA fita simples, sem envelope - gênero hepevírus, família hepeviridae

Hepatite E

Diagnóstico

• Muito semelhante às manifestações da hepatite A aguda - pródromos e laboratório

• Apenas testes sorológicos são capazes de diferenciar• Tempo de incubação mais longo• Na gestação além de poder levar a transmissão vertical pode

complicar a gestação com aborto ou feto natimorto

Hepatite E

Diagnóstico sorológico

• Anti-HVE IgM

Eventos clínicos e sorológicos da hepatite E aguda

Hepatite E

Aspectos clínicos

• Dor abdominal• Náuseas• Febre• Icterícia• Colúria• Hepatomegalia dolorosa• Elevação acentuada de transaminases

Hepatite E

Aspectos clínicos e evolução

• Evolução autolimitada e benigna na maior parte das vezes

• Evolução para hepatite aguda grave fulminante pode ocorrer - maior probabilidade entre os vírus hepatotrópicos - CIVD mais comum

Hepatite E

Aspectos clínicos e evolução

• Mortalidade maior (até 20%) no 3º trimestre da gestação - 8,8% no 1º trimestre e 75% em hepatopatas crônicos

• Rara cronificação - IMS pós-Tx

Hamid SS, et al. Hepatology 2002; 36: 474-8

Diferenças clínicas entre os vírus de transmissão orofecal

Clínica VHA VHE

Incubação ~ 30 dias 15 a 45 dias

Mortalidade geral e gravidez

0,1 a 2% para os 2 grupos

1-4%; até 20%

Cronificação Não Situações especiais

Idade de infecção Crianças e adultos jovens

Crianças e adultos jovens

Países desenvolvidos Epidêmica e endêmica Predomina anti-VHE; doença rara

Países em desenvolvimento

Predomina anti-VHA; doença rara

Epidêmica e endêmica

Hepatite E

Tratamento

• Sintomático• Contaminação interpessoal rara

Hepatite E

Prevenção

• Saneamento básico adequado - tratamento de água e esgoto utilizado

• Identificação epidemiológica de focos de transmissão durantes surtos e epidemias são eficazes na prevenção de novos casos

• Vacina - experimental

Hepatite D

Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MDGrupo de Transplante Hepático Adulto ISCMPA

Mestre e Doutor em HepatologiaPresidente da Associação Gaúcha para o Estudo do Fígado - AGEF

Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS

REUNIÃO SOBRE HEPATITES VIRAIS E DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA 2014/01

19-21 de maio de 2014 – Porto Alegre-RS

Hepatite D

Introdução

• Descrito em 1977 - na ocasião verificado apenas em pacientes HBsAg+. Achados confirmados posteriormente

• Denominado vírus delta na década de 80 - hoje hepatite D

• Notável poder de dominância e supressão sobre outros vírus

Hepatite D

Epidemiologia

• Distribuição heterogênea - semelhante do VHB

• Estima-se que existam 20 milhões de infectados entre os 350 milhões do VHB no mundo

• Endêmico na América do Sul - áreas do norte do Brasil, Colômbia, Peru e Venezuela

• Baixíssima prevalência na Ásia, apesar de alta do VHB - estudos em Taiwan: 68,5% toxicômanos; 34,6% prostitutas e 8,1% em DST

Fonseca JCF. Ver Soc Bras Med Trop 2002: 35: 181-90

Chen CJ, et al. J Med Virology 1992; 38: 97-101

Distribuição geográfica da infecção pelo VHD

Hepatite D

Epidemiologia no Brasil

• 2200 casos desde 1999

• 360 casos novos desde 2011

• 303 óbitos acumulados desde 2000

• 39 óbitos / ano

Ministério da Saúde/SVS/Departamento DST, AIDS e hepatites virais IBGE

Hepatite D

Biologia

• RNA - extremamente infeccioso, elevada patogenicidade

• Necessidade de “ajuda” do VHB para sua síntese e replicação

• 8 genótipos diferentes

• Também pode ter como hospedeiro chimpanzés, esquilos e patos

Vírus da hepatite B e D

Hepatite D

Transmissão

• Idêntica ao VHB

• Via parenteral - toxicômanos, politransfundidos e hemodiálise

• Fatores de risco: não vacinados VHB, homosexuais masculinos, prostitutas, promiscuidade sexual, residentes em áreas endêmicas, prisioneiros, profissionais da saúde, contato familiar

• Incubação entre 24 e 35 dias

Hepatite D

Patogenia - controversa

Ação citopática direta do VHD decorrente da expressão do HDAg nos hepatócitos ou pela replicação

de seu genoma

Ação citopática do HDAg associado a replicação do RNA

do VHD

Fator imunológico - elevada prevalência de autoanticorpos

na infecção pelo VHD

OU

Hepatite D

Diagnóstico sorológico

• Anti-VHD IgM e total• PCR-VHD

Hepatite D

Aspectos clínicos

1 - INFECÇÃO AGUDA VHB + VHD - coinfecção aguda

• Geralmente o VHD inibe a síntese do VHB - evolução clínica bifásica com 2 picos de transaminases

• Depuração rápida do HBsAg - supressão da replicação do VHB• Normalmente a apresentação clínica é uma hepatite aguda benigna • Bom prognóstico - excepcionalmente casos graves como hepatite

fulminante ou cronificação• Depuração do VHB + VHD em 95%

Eventos clínicos e sorológicos da hepatite D - coinfecção

0 4 8 9 10 12 13 17 (semanas)

Exposição ao VHB + VHD

ALT

Hepatite D

Aspectos clínicos

2 - SUPERINFECÇÃO DO VHD EM PORTADOR DO VHB (sintomático ou não)

• Sem diferença clínica e laboratorial da coinfecção VHB + VHD• Geralmente a consequência é exacerbação do quadro clínico,

bioquímico e histológico - agravamento do processo e evolução clínica rápida e progressiva para formas mais graves, até cirrose

• Pior prognóstico• Cronicidade 80% (x 3% na coinfecção)

Hepatite D

Curso da patogenia - depende do “status” do VHB

INFECÇÃO LATENTE - sem sinais de replicação do VHB (HBeAg e

DNA-VHB negativo)

ATIVIDADE/REPLICAÇÃO - oferece condições biológicas do VHD se

disseminar de uma célula para outra

Evolução lenta do VHD para a cronicidade

Aumento de sua patogenicidade

Eventos clínicos e sorológicos da hepatite D - superinfecção

0 4 8 9 10 12 13 17 (semanas)

Exposição ao VHD

Fluxograma para o diagnóstico de infecção aguda pelo VHD

HBsAg+

Anti-HBc IgM+

Anti-HD IgM+

Coinfecção VHB + VHD

Anti-HBc IgM-

Anti-HD IgM-

Infecção resolvida ou

inativa por VHD

Anti-HBc IgM-

Anti-HD IgM+

Superinfecção VHD

Anti-HD total+

Hepatite D

Hepatite crônica

• Geralmente doença crônica mais exacerbada com febre, icterícia, astenia e artralgia

• Esplenomegalia comum - 80% (x 32% no VHB e 18% no VHC)

• Muito comum albumina baixa, elevação de TGO/TGP, trombocitopenia, leucopenia e TP baixo

• Maior associação com CHC que VHB isolado (?) - letalidade maior não daria tempo de desenvolver CHC

Hepatite D

Tratamento

AGUDA

• Monitorização clínica e bioquímica com enzimas hepáticas - detecção precoce da evolução para formas fulminantes

• Transplante hepático na IHAG

Hepatite D

Tratamento

CRÔNICA

• IFN único tratamento eficaz - valor prognóstico de resposta de acordo com tempo de evolução. Lamivudina sem ação para VHD

• Doses maiores de IFN do que no tratamento VHB e VHC

• Resposta geralmente transitória, sem sustentação

• Cura (eliminação permanente do vírus) infrequente

• Contraindicado (ou duvidoso) na cirrose

Tratamento hepatite crônica D

Castelnau et al - Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem)

12 meses n = 14 (28% cirrose) 8/14 (57%) - resposta ao final do tratamento 6/14 (42,8%) - RVS

Erhardt et al - Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem)

48 meses n = 12 2/12 (17%) - RVS após 24 semanas

Hepatology 2006; 44: 728-35

Liver International 2006; 26: 805-10

Peg-IFN α-2a + RBV 800 mg/dia Follow-up

724 160 128Semanas

96

SVR

Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem) Follow-up

48

SVR 72n = 38 (28 cirrose)

Peg-IFN

Tratamento hepatite crônica D

Niro et al. Hepatology 2006; 44: 713-20

Tratamento hepatite crônica B + D

Peg-IFN Peg-IFN + RBV0

10

20

30

40

50

60

70

80

19%(3/11)

9% (2/16)

(%) n = 27/38

completaram o estudo

Niro et al. Hepatology 2006; 44: 713-20

Peg-IFN α-2a + ADV 100 mg/dia Follow-up

4 160 128Semanas

72

SVR

Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem) Follow-up

48

SVR 72n = 90

ADV

Tratamento hepatite crônica D

Wedemeyer et al. N Engl J Med 2001; 364(4): 322-31

ADV 10 mg/dia Follow-up

n=29

n=31

n=30

Tratamento hepatite crônica D

Peg-IFN Peg-IFN + ADV ADV0

10

20

30

40

50

60

70

80

23%

0%

(%)

24%

Wedemeyer et al. N Engl J Med 2001; 364(4): 322-31

Hepatite D

Tratamento

TRANSPLANTE HEPÁTICO

• Risco de reinfecção do enxerto maior que o VHB isolado

• HBIG pode prevenir a reinfecção