UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHAtildeO

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE

CURSO DE ENFERMAGEM

REVISAtildeO DE LITERATURA PRINCIPAIS ASPECTOS RELATIVOS AgraveS HEPATITES

VIRAIS

Agostinha Rocha Neta Aline da Silva Leitatildeo Augusto Jader Oliveira Carlos Amaral

Oliveira Ellen Rose Santos

RESUMO

Causadas por agentes etioloacutegicos diferentes as Hepatites Virais possuem e

distribuiccedilatildeo universal e tecircm em comum o hepatotropismo Possuem diferenccedilas quanto a

epidemioloacutegicas e evoluccedilatildeo poreacutem apresentam semelhanccedilas do ponto de vista cliacutenico-

laboratorial Atualmente satildeo conhecidos os seguintes viacuterus A B C D (Delta) E e G Os

mais conhecidos e comuns satildeo os trecircs primeiros Na fase inicial o paciente apresenta um

quadro de mal-estar geral que pode ser acompanhado de febre baixa dores nas

articulaccedilotildees naacuteuseas vocircmitos e perda de apetite Os portadores crocircnicos das hepatites B e C

geralmente satildeo assintomaacuteticos a natildeo ser em estaacutegios mais avanccedilados da doenccedila quando se

manifestam graves sinais cliacutenicos A transmissatildeo da hepatite A se daacute atraveacutes da comida eou

aacutegua contaminada por fezes infectadas nas hepatites B e C ocorre por contato com sangue e

secreccedilotildees corpoacutereas de indiviacuteduos portadores da doenccedila Em muitos casos natildeo se identifica

uma fonte de contaacutegio O diagnoacutestico etioloacutegico de hepatites eacute realizado por meio de

marcadores soroloacutegicos A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) preconiza programas de

imunizaccedilatildeo universal em todos os paiacuteses A vacinaccedilatildeo confere proteccedilatildeo por 10 anos sendo o

meio mais eficaz para se prevenir da hepatite A e B

Palavras-chave Hepatite Doenccedilas transmissiacuteveis

ABSTRACT

Caused by different etiologic agents the Viral Hepatitis and have a worldwide

distribution and have the common hepatotropism Have differences in epidemiology and

evolution but have similarities in terms of clinical and laboratory Currently known are the

following viruses A B C D (Delta) E and G The best known and most common are the top

three At first the patient presents a framework of general malaise which may be

accompanied by fever joint pain nausea vomiting and loss of appetite Chronic carriers of

hepatitis B and C are usually asymptomatic except in more advanced stages of disease when

severe clinical signs are manifested Transmission of hepatitis A occurs through food andor

water contaminated by infected feces in hepatitis B and C occurs through contact with blood

and bodily secretions from individuals with the disease In many cases does not identify a

source of contagion The etiologic diagnosis of hepatitis is made by serologic markers The

World Health Organization (WHO) recommends universal immunization programs in all

countries Vaccination provides protection for 10 years the most effective way to prevent

hepatitis A and B

Keywords Hepatitis Communicable Diseases

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisatildeo de literatura sobre as principais aspectos que norteiam o

conhecimento sobre as hepatites virias seu contexto no acircmbito nacional considerando

epidemiologia formas de transmissatildeo com caracteriacutesticas regionais na maioria dos casos ou

seja colocando as hepatites virais no foco da assistecircncia da atenccedilatildeo baacutesica no qual o

conhecimento acerca de tais patologias eacute vista como agente que influencia diretamente na

melhora da assistecircncia e identificaccedilatildeo de casos sendo entatildeo alvo de interesse Logo se faz

necessaacuterio o conhecimento dos principais aspectos que permeiam no qual se realizou uma

pesquisa sistemaacutetica sobre o tema em livros teses e revistas eletrocircnicas Os descritores

utilizados foram Hepatite e Doenccedilas transmissiacuteveis O estudo foi desenvolvido do periacuteodo de

Maio de 2011

Apoacutes a coleta de dados foi realizada uma anaacutelise de cada estudo investigando os

principais aspectos no que diz respeito agraves hepatites virais e suas implicaccedilotildees nos serviccedilos de

sauacutede

INTRODUCcedilAtildeO

As hepatites virais satildeo doenccedilas causadas por diferentes agentes etioloacutegicos de

distribuiccedilatildeo universal que tecircm em comum o hepatotropismo Possuem semelhanccedilas do ponto

de vista cliacutenico-laboratorial mas apresentam importantes diferenccedilas epidemioloacutegicas e quanto

agrave sua evoluccedilatildeo Os uacuteltimos 50 anos foram de notaacuteveis conquistas no que se refere agrave prevenccedilatildeo

e ao controle das hepatites virais Os mais significativos progressos foram a identificaccedilatildeo dos

agentes virais o desenvolvimento de testes laboratoriais especiacuteficos o rastreamento dos

indiviacuteduos infectados e o surgimento de vacinas protetoras

Enfrentar o importante problema de sauacutede puacuteblica que constituem no Brasil as

doenccedilas transmissiacuteveis endecircmico-epidecircmicas continua sendo um grande desafio Entre essas

doenccedilas salientam-se as Hepatites Virais cujo comportamento epidemioloacutegico no nosso paiacutes

e no mundo tem sofrido grandes mudanccedilas nos uacuteltimos anos A expansatildeo da cobertura

vacinal no que se refere agrave Hepatite B a mais efetiva detecccedilatildeo por parte dos Bancos de Sangue

do viacuterus C e a substancial melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias entre outros foram fatores

decisivos que muito contribuiacuteram para esta modificaccedilatildeo

As condiccedilotildees do nosso paiacutes sua heterogeneidade socioeconocircmica a distribuiccedilatildeo

irregular dos serviccedilos de sauacutede a incorporaccedilatildeo desigual de tecnologia avanccedilada para

diagnoacutestico e tratamento de enfermidades satildeo elementos importantes que devem ser

considerados na avaliaccedilatildeo do processo endemo-epidecircmico das hepatites virais O nuacutemero de

pacientes infectados eacute incertos relacionado geralmente a alguns Estados e municiacutepios

brasileiros e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites cuja identificaccedilatildeo requer

teacutecnicas laboratoriais complexas de biologia molecular eacute realizado de maneira insuficiente

Por outro lado a progressiva integraccedilatildeo entre as instacircncias gestoras dos programas de

vigilacircncia e controle das doenccedilas com grupos de pesquisa e desses com os serviccedilos e a

disponibilizaccedilatildeo de bancos de dados nacionais mais confiaacuteveis apontam para novos e

melhores caminhos1

A grande importacircncia das hepatites natildeo se limita ao enorme nuacutemero de pessoas

infectadas estende-se tambeacutem agraves complicaccedilotildees das formas agudas e crocircnicas Os viacuterus

causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentaccedilotildees cliacutenicas de

portador assintomaacutetico ou hepatite aguda ou crocircnica ateacute cirrose e carcinoma hepatocelular

Considerando que as consequumlecircncias das infecccedilotildees satildeo diversas na dependecircncia do tipo de

viacuterus o diagnoacutestico de hepatite nos dias atuais seraacute incompleto a menos que o agente

etioloacutegico fique esclarecido

Para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica as hepatites podem ser agrupadas de acordo

com a maneira preferencial de transmissatildeo em fecal-oral (viacuterus A e E) e parenteral (viacuterus

BCD) mas satildeo pelo menos sete os tipos de viacuterus que jaacute foram caracterizados A B C D E

G e TT que tecircm em comum o hepatotropismo Uma das principais caracteriacutesticas que

diferenciam esses viacuterus eacute a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infecccedilotildees

crocircnicas outra eacute a possibilidade de ocasionar comprometimento sistecircmico relevante (como a

glomeacuterulo-nefrite do VHB e a crioglobulinemia do VHC) Os viacuterus A B e C satildeo os

responsaacuteveis pela grande maioria das formas agudas da infecccedilatildeo Mas apesar do crescente

uso de teacutecnicas laboratoriais cada vez mais sensiacuteveis cerca de 5 a 20 das hepatites agudas

permanecem sem definiccedilatildeo etioloacutegicasup2 Nas hepatites fulminantes essa porcentagem torna-se

ainda maior

A condiccedilatildeo sine qua non para se definir estrateacutegias no controle das hepatites virais eacute

que a amplitude do problema seja (re)conhecida A vigilacircncia epidemioloacutegica das hepatites no

nosso paiacutes utiliza o sistema universal e passivo baseado na notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos casos

suspeitos Embora o sistema de notificaccedilatildeo tenha apresentado melhoras ele ainda eacute

insatisfatoacuterio As principais questotildees a serem investigadas e que podem contribuir para o

melhor controle das hepatites estatildeo relacionadas agrave definiccedilatildeo dos diferentes tipos de viacuterus e

das doenccedilas que determinam

Natildeo haacute duacutevida que o diagnoacutestico precoce de infecccedilatildeo pelos VHB ou VHC traz

benefiacutecios para os pacientes permitindo escolher o momento mais adequado para iniciar um

eventual tratamento da forma crocircnica da doenccedila No entanto eacute sabido que a identificaccedilatildeo de

portadores assintomaacuteticos de doenccedilas infecciosas crocircnicas eacute muito difiacutecil e onerosa Por outro

lado a incorporaccedilatildeo de teacutecnicas novas para auxiliar na propedecircutica e terapecircutica das

hepatites virais elevou muito o custo da assistecircncia meacutedica Neste artigo seraacute feita uma

revisatildeo sucinta das hepatites AB CDE as mais frequumlentes no nosso paiacutessup3

HEPATITE A

A hepatite A eacute conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana mas o

primeiro relato escrito se deu no seacuteculo 18 O agente eacute um picornaviacuterus do genecircro

Hepatoviacuterus e o RNA viral possui fita simples Existem sete genoacutetipos Nas infecccedilotildees

naturais os anticorpos das classes IgM e IgA satildeo os mais precoces aparecendo junto com as

primeiras manifestaccedilotildees cliacutenicas mas podem surgir apenas no final da primeira semana de

doenccedila

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite A resulta em infecccedilatildeo assintomaacutetica infecccedilatildeo

sintomaacutetica anicteacuterica ou em infecccedilatildeo sintomaacutetica icteacuterica A forma fulminante da hepatite

natildeo eacute frequumlente Existem sete genoacutetipos virais sendo que quatro infectam o homem e os mais

frequumlentemente encontrados nestas infecccedilotildees satildeo os genoacutetipos I e III1 Embora a doenccedila seja

conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana o primeiro relato escrito foi

o de uma epidemia na ilha de Minorca Espanha no seacuteculo XVIII 2

Trata-se de uma doenccedila aguda causada pelo viacuterus da Hepatite A A doenccedila eacute bastante

comum em todo o mundo sendo que nas classes sociais menos favorecidas a incidecircncia eacute

maior na primeira deacutecada de vida e nas mais favorecidas incide mais na idade adulta 3

Infecccedilatildeo causada por um viacuterus RNA classificado como sendo da famiacutelia Picornavirus

transmitida por via fecal-oral e que atinge mais frequumlentemente crianccedilas e adolescentes O

viacuterus A eacute a causa mais frequumlente de hepatite viral aguda no mundo O viacuterus tem distribuiccedilatildeo

universal e eacute transmitido basicamente pela via fecal-oral A aacutegua e os alimentos contaminados

com fezes com viacuterus A satildeo os grandes veiacuteculos de propagaccedilatildeo da doenccedila Aacutegua contaminada

pode provir de esgotos e de alguma maneira entrar em contato com os alimentos Sabe-se

que o viacuterus A pode sobreviver longos periacuteodos (de 12 semanas ateacute 10 meses) em aacutegua e que

moluscos e crustaacuteceos podem reter e acumular o viacuterus ateacute 15 vezes mais do que o niacutevel

original da aacutegua

A transmissatildeo eacute mais comum quando haacute contato pessoal iacutentimo e prolongado dos

doentes com indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave infecccedilatildeo Observa-se a presenccedila do viacuterus A no sangue e

nas fezes dos indiviacuteduos infectados duas a trecircs semanas antes do iniacutecio dos sintomas e nas

fezes por cerca de duas semanas apoacutes a infecccedilatildeo Consequumlentemente os maiores fatores de

risco satildeo o conviacutevio familiar especialmente com crianccedilas menores de seis anos a alimentaccedilatildeo

preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares creches prisotildees)

De uma maneira geral em cerca da metade dos casos de hepatite A natildeo se identifica a

fonte de contaacutegio A disseminaccedilatildeo estaacute de acordo diretamente com o niacutevel socioeconocircmico

da populaccedilatildeo4Conforme estimativa da Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede anualmente

ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100000 habitantes e o paiacutes eacute considerado

aacuterea de risco para a doenccedila A anaacutelise da prevalecircncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil

em 2000 mostrou que o viacuterus A continua sendo o principal causador da doenccedila

representando 43 dos casos registrados de 1996 a 2000 A faixa etaacuteria na qual o diagnoacutestico

foi mais frequumlente foi dos 5 aos 9 anos de idade4

A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute

universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar

associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de

saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a

melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila

de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue

e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910

Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente

3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e

obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto

na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram

observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu

niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de

endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o

mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto

na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta

Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante

de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar

ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de

exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais

de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de

saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem

precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila

A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia

costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50

daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem

icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes

do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de

seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da

doenccedila

A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a

existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal

causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente

realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por

aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo

publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)

colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido

intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das

manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a

alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas

formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de

diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica

O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina

(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30

minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade

de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos

pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode

permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem

preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar

afastados das comunidadessup1sup2

Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias

de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de

aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua

tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias

os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando

ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais

frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra

o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila

O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas

tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos

anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto

de viacuterus inativados 13

As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram

inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais

a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema

teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados

para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto

as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada

inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a

imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao

formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm

os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos

neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e

a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno

As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de

1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados

ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o

esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de

reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da

proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos

Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por

toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente

anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos

necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos

maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a

vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de

gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser

suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19

O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas

e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute

comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute

capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes

domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas

no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco

aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas

homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo

pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a

vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000

habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel

tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A

Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com

alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem

em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos

maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva

agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a

vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de

vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no

mundo

No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de

vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A

soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema

convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440

(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente

avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes

em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12

Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de

melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar

adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a

vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam

Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias

epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos

de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos

programas de vacinaccedilatildeo

HEPATITE B

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2

bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo

viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o

mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21

Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor

complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de

maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e

horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou

com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21

Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na

determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral

(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de

agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos

meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos

instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de

biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)

vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido

amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio

de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem

possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear

instrumentos de manicure entre outros 21

Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave

famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente

duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que

recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma

variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de

superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22

Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor

resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados

a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo

utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

evolution but have similarities in terms of clinical and laboratory Currently known are the

following viruses A B C D (Delta) E and G The best known and most common are the top

three At first the patient presents a framework of general malaise which may be

accompanied by fever joint pain nausea vomiting and loss of appetite Chronic carriers of

hepatitis B and C are usually asymptomatic except in more advanced stages of disease when

severe clinical signs are manifested Transmission of hepatitis A occurs through food andor

water contaminated by infected feces in hepatitis B and C occurs through contact with blood

and bodily secretions from individuals with the disease In many cases does not identify a

source of contagion The etiologic diagnosis of hepatitis is made by serologic markers The

World Health Organization (WHO) recommends universal immunization programs in all

countries Vaccination provides protection for 10 years the most effective way to prevent

hepatitis A and B

Keywords Hepatitis Communicable Diseases

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisatildeo de literatura sobre as principais aspectos que norteiam o

conhecimento sobre as hepatites virias seu contexto no acircmbito nacional considerando

epidemiologia formas de transmissatildeo com caracteriacutesticas regionais na maioria dos casos ou

seja colocando as hepatites virais no foco da assistecircncia da atenccedilatildeo baacutesica no qual o

conhecimento acerca de tais patologias eacute vista como agente que influencia diretamente na

melhora da assistecircncia e identificaccedilatildeo de casos sendo entatildeo alvo de interesse Logo se faz

necessaacuterio o conhecimento dos principais aspectos que permeiam no qual se realizou uma

pesquisa sistemaacutetica sobre o tema em livros teses e revistas eletrocircnicas Os descritores

utilizados foram Hepatite e Doenccedilas transmissiacuteveis O estudo foi desenvolvido do periacuteodo de

Maio de 2011

Apoacutes a coleta de dados foi realizada uma anaacutelise de cada estudo investigando os

principais aspectos no que diz respeito agraves hepatites virais e suas implicaccedilotildees nos serviccedilos de

sauacutede

INTRODUCcedilAtildeO

As hepatites virais satildeo doenccedilas causadas por diferentes agentes etioloacutegicos de

distribuiccedilatildeo universal que tecircm em comum o hepatotropismo Possuem semelhanccedilas do ponto

de vista cliacutenico-laboratorial mas apresentam importantes diferenccedilas epidemioloacutegicas e quanto

agrave sua evoluccedilatildeo Os uacuteltimos 50 anos foram de notaacuteveis conquistas no que se refere agrave prevenccedilatildeo

e ao controle das hepatites virais Os mais significativos progressos foram a identificaccedilatildeo dos

agentes virais o desenvolvimento de testes laboratoriais especiacuteficos o rastreamento dos

indiviacuteduos infectados e o surgimento de vacinas protetoras

Enfrentar o importante problema de sauacutede puacuteblica que constituem no Brasil as

doenccedilas transmissiacuteveis endecircmico-epidecircmicas continua sendo um grande desafio Entre essas

doenccedilas salientam-se as Hepatites Virais cujo comportamento epidemioloacutegico no nosso paiacutes

e no mundo tem sofrido grandes mudanccedilas nos uacuteltimos anos A expansatildeo da cobertura

vacinal no que se refere agrave Hepatite B a mais efetiva detecccedilatildeo por parte dos Bancos de Sangue

do viacuterus C e a substancial melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias entre outros foram fatores

decisivos que muito contribuiacuteram para esta modificaccedilatildeo

As condiccedilotildees do nosso paiacutes sua heterogeneidade socioeconocircmica a distribuiccedilatildeo

irregular dos serviccedilos de sauacutede a incorporaccedilatildeo desigual de tecnologia avanccedilada para

diagnoacutestico e tratamento de enfermidades satildeo elementos importantes que devem ser

considerados na avaliaccedilatildeo do processo endemo-epidecircmico das hepatites virais O nuacutemero de

pacientes infectados eacute incertos relacionado geralmente a alguns Estados e municiacutepios

brasileiros e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites cuja identificaccedilatildeo requer

teacutecnicas laboratoriais complexas de biologia molecular eacute realizado de maneira insuficiente

Por outro lado a progressiva integraccedilatildeo entre as instacircncias gestoras dos programas de

vigilacircncia e controle das doenccedilas com grupos de pesquisa e desses com os serviccedilos e a

disponibilizaccedilatildeo de bancos de dados nacionais mais confiaacuteveis apontam para novos e

melhores caminhos1

A grande importacircncia das hepatites natildeo se limita ao enorme nuacutemero de pessoas

infectadas estende-se tambeacutem agraves complicaccedilotildees das formas agudas e crocircnicas Os viacuterus

causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentaccedilotildees cliacutenicas de

portador assintomaacutetico ou hepatite aguda ou crocircnica ateacute cirrose e carcinoma hepatocelular

Considerando que as consequumlecircncias das infecccedilotildees satildeo diversas na dependecircncia do tipo de

viacuterus o diagnoacutestico de hepatite nos dias atuais seraacute incompleto a menos que o agente

etioloacutegico fique esclarecido

Para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica as hepatites podem ser agrupadas de acordo

com a maneira preferencial de transmissatildeo em fecal-oral (viacuterus A e E) e parenteral (viacuterus

BCD) mas satildeo pelo menos sete os tipos de viacuterus que jaacute foram caracterizados A B C D E

G e TT que tecircm em comum o hepatotropismo Uma das principais caracteriacutesticas que

diferenciam esses viacuterus eacute a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infecccedilotildees

crocircnicas outra eacute a possibilidade de ocasionar comprometimento sistecircmico relevante (como a

glomeacuterulo-nefrite do VHB e a crioglobulinemia do VHC) Os viacuterus A B e C satildeo os

responsaacuteveis pela grande maioria das formas agudas da infecccedilatildeo Mas apesar do crescente

uso de teacutecnicas laboratoriais cada vez mais sensiacuteveis cerca de 5 a 20 das hepatites agudas

permanecem sem definiccedilatildeo etioloacutegicasup2 Nas hepatites fulminantes essa porcentagem torna-se

ainda maior

A condiccedilatildeo sine qua non para se definir estrateacutegias no controle das hepatites virais eacute

que a amplitude do problema seja (re)conhecida A vigilacircncia epidemioloacutegica das hepatites no

nosso paiacutes utiliza o sistema universal e passivo baseado na notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos casos

suspeitos Embora o sistema de notificaccedilatildeo tenha apresentado melhoras ele ainda eacute

insatisfatoacuterio As principais questotildees a serem investigadas e que podem contribuir para o

melhor controle das hepatites estatildeo relacionadas agrave definiccedilatildeo dos diferentes tipos de viacuterus e

das doenccedilas que determinam

Natildeo haacute duacutevida que o diagnoacutestico precoce de infecccedilatildeo pelos VHB ou VHC traz

benefiacutecios para os pacientes permitindo escolher o momento mais adequado para iniciar um

eventual tratamento da forma crocircnica da doenccedila No entanto eacute sabido que a identificaccedilatildeo de

portadores assintomaacuteticos de doenccedilas infecciosas crocircnicas eacute muito difiacutecil e onerosa Por outro

lado a incorporaccedilatildeo de teacutecnicas novas para auxiliar na propedecircutica e terapecircutica das

hepatites virais elevou muito o custo da assistecircncia meacutedica Neste artigo seraacute feita uma

revisatildeo sucinta das hepatites AB CDE as mais frequumlentes no nosso paiacutessup3

HEPATITE A

A hepatite A eacute conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana mas o

primeiro relato escrito se deu no seacuteculo 18 O agente eacute um picornaviacuterus do genecircro

Hepatoviacuterus e o RNA viral possui fita simples Existem sete genoacutetipos Nas infecccedilotildees

naturais os anticorpos das classes IgM e IgA satildeo os mais precoces aparecendo junto com as

primeiras manifestaccedilotildees cliacutenicas mas podem surgir apenas no final da primeira semana de

doenccedila

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite A resulta em infecccedilatildeo assintomaacutetica infecccedilatildeo

sintomaacutetica anicteacuterica ou em infecccedilatildeo sintomaacutetica icteacuterica A forma fulminante da hepatite

natildeo eacute frequumlente Existem sete genoacutetipos virais sendo que quatro infectam o homem e os mais

frequumlentemente encontrados nestas infecccedilotildees satildeo os genoacutetipos I e III1 Embora a doenccedila seja

conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana o primeiro relato escrito foi

o de uma epidemia na ilha de Minorca Espanha no seacuteculo XVIII 2

Trata-se de uma doenccedila aguda causada pelo viacuterus da Hepatite A A doenccedila eacute bastante

comum em todo o mundo sendo que nas classes sociais menos favorecidas a incidecircncia eacute

maior na primeira deacutecada de vida e nas mais favorecidas incide mais na idade adulta 3

Infecccedilatildeo causada por um viacuterus RNA classificado como sendo da famiacutelia Picornavirus

transmitida por via fecal-oral e que atinge mais frequumlentemente crianccedilas e adolescentes O

viacuterus A eacute a causa mais frequumlente de hepatite viral aguda no mundo O viacuterus tem distribuiccedilatildeo

universal e eacute transmitido basicamente pela via fecal-oral A aacutegua e os alimentos contaminados

com fezes com viacuterus A satildeo os grandes veiacuteculos de propagaccedilatildeo da doenccedila Aacutegua contaminada

pode provir de esgotos e de alguma maneira entrar em contato com os alimentos Sabe-se

que o viacuterus A pode sobreviver longos periacuteodos (de 12 semanas ateacute 10 meses) em aacutegua e que

moluscos e crustaacuteceos podem reter e acumular o viacuterus ateacute 15 vezes mais do que o niacutevel

original da aacutegua

A transmissatildeo eacute mais comum quando haacute contato pessoal iacutentimo e prolongado dos

doentes com indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave infecccedilatildeo Observa-se a presenccedila do viacuterus A no sangue e

nas fezes dos indiviacuteduos infectados duas a trecircs semanas antes do iniacutecio dos sintomas e nas

fezes por cerca de duas semanas apoacutes a infecccedilatildeo Consequumlentemente os maiores fatores de

risco satildeo o conviacutevio familiar especialmente com crianccedilas menores de seis anos a alimentaccedilatildeo

preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares creches prisotildees)

De uma maneira geral em cerca da metade dos casos de hepatite A natildeo se identifica a

fonte de contaacutegio A disseminaccedilatildeo estaacute de acordo diretamente com o niacutevel socioeconocircmico

da populaccedilatildeo4Conforme estimativa da Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede anualmente

ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100000 habitantes e o paiacutes eacute considerado

aacuterea de risco para a doenccedila A anaacutelise da prevalecircncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil

em 2000 mostrou que o viacuterus A continua sendo o principal causador da doenccedila

representando 43 dos casos registrados de 1996 a 2000 A faixa etaacuteria na qual o diagnoacutestico

foi mais frequumlente foi dos 5 aos 9 anos de idade4

A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute

universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar

associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de

saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a

melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila

de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue

e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910

Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente

3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e

obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto

na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram

observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu

niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de

endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o

mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto

na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta

Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante

de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar

ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de

exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais

de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de

saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem

precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila

A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia

costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50

daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem

icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes

do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de

seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da

doenccedila

A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a

existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal

causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente

realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por

aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo

publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)

colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido

intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das

manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a

alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas

formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de

diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica

O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina

(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30

minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade

de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos

pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode

permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem

preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar

afastados das comunidadessup1sup2

Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias

de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de

aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua

tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias

os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando

ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais

frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra

o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila

O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas

tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos

anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto

de viacuterus inativados 13

As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram

inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais

a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema

teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados

para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto

as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada

inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a

imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao

formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm

os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos

neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e

a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno

As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de

1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados

ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o

esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de

reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da

proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos

Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por

toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente

anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos

necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos

maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a

vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de

gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser

suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19

O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas

e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute

comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute

capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes

domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas

no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco

aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas

homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo

pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a

vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000

habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel

tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A

Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com

alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem

em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos

maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva

agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a

vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de

vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no

mundo

No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de

vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A

soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema

convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440

(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente

avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes

em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12

Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de

melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar

adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a

vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam

Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias

epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos

de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos

programas de vacinaccedilatildeo

HEPATITE B

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2

bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo

viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o

mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21

Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor

complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de

maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e

horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou

com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21

Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na

determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral

(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de

agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos

meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos

instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de

biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)

vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido

amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio

de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem

possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear

instrumentos de manicure entre outros 21

Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave

famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente

duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que

recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma

variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de

superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22

Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor

resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados

a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo

utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

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httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

de vista cliacutenico-laboratorial mas apresentam importantes diferenccedilas epidemioloacutegicas e quanto

agrave sua evoluccedilatildeo Os uacuteltimos 50 anos foram de notaacuteveis conquistas no que se refere agrave prevenccedilatildeo

e ao controle das hepatites virais Os mais significativos progressos foram a identificaccedilatildeo dos

agentes virais o desenvolvimento de testes laboratoriais especiacuteficos o rastreamento dos

indiviacuteduos infectados e o surgimento de vacinas protetoras

Enfrentar o importante problema de sauacutede puacuteblica que constituem no Brasil as

doenccedilas transmissiacuteveis endecircmico-epidecircmicas continua sendo um grande desafio Entre essas

doenccedilas salientam-se as Hepatites Virais cujo comportamento epidemioloacutegico no nosso paiacutes

e no mundo tem sofrido grandes mudanccedilas nos uacuteltimos anos A expansatildeo da cobertura

vacinal no que se refere agrave Hepatite B a mais efetiva detecccedilatildeo por parte dos Bancos de Sangue

do viacuterus C e a substancial melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias entre outros foram fatores

decisivos que muito contribuiacuteram para esta modificaccedilatildeo

As condiccedilotildees do nosso paiacutes sua heterogeneidade socioeconocircmica a distribuiccedilatildeo

irregular dos serviccedilos de sauacutede a incorporaccedilatildeo desigual de tecnologia avanccedilada para

diagnoacutestico e tratamento de enfermidades satildeo elementos importantes que devem ser

considerados na avaliaccedilatildeo do processo endemo-epidecircmico das hepatites virais O nuacutemero de

pacientes infectados eacute incertos relacionado geralmente a alguns Estados e municiacutepios

brasileiros e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites cuja identificaccedilatildeo requer

teacutecnicas laboratoriais complexas de biologia molecular eacute realizado de maneira insuficiente

Por outro lado a progressiva integraccedilatildeo entre as instacircncias gestoras dos programas de

vigilacircncia e controle das doenccedilas com grupos de pesquisa e desses com os serviccedilos e a

disponibilizaccedilatildeo de bancos de dados nacionais mais confiaacuteveis apontam para novos e

melhores caminhos1

A grande importacircncia das hepatites natildeo se limita ao enorme nuacutemero de pessoas

infectadas estende-se tambeacutem agraves complicaccedilotildees das formas agudas e crocircnicas Os viacuterus

causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentaccedilotildees cliacutenicas de

portador assintomaacutetico ou hepatite aguda ou crocircnica ateacute cirrose e carcinoma hepatocelular

Considerando que as consequumlecircncias das infecccedilotildees satildeo diversas na dependecircncia do tipo de

viacuterus o diagnoacutestico de hepatite nos dias atuais seraacute incompleto a menos que o agente

etioloacutegico fique esclarecido

Para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica as hepatites podem ser agrupadas de acordo

com a maneira preferencial de transmissatildeo em fecal-oral (viacuterus A e E) e parenteral (viacuterus

BCD) mas satildeo pelo menos sete os tipos de viacuterus que jaacute foram caracterizados A B C D E

G e TT que tecircm em comum o hepatotropismo Uma das principais caracteriacutesticas que

diferenciam esses viacuterus eacute a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infecccedilotildees

crocircnicas outra eacute a possibilidade de ocasionar comprometimento sistecircmico relevante (como a

glomeacuterulo-nefrite do VHB e a crioglobulinemia do VHC) Os viacuterus A B e C satildeo os

responsaacuteveis pela grande maioria das formas agudas da infecccedilatildeo Mas apesar do crescente

uso de teacutecnicas laboratoriais cada vez mais sensiacuteveis cerca de 5 a 20 das hepatites agudas

permanecem sem definiccedilatildeo etioloacutegicasup2 Nas hepatites fulminantes essa porcentagem torna-se

ainda maior

A condiccedilatildeo sine qua non para se definir estrateacutegias no controle das hepatites virais eacute

que a amplitude do problema seja (re)conhecida A vigilacircncia epidemioloacutegica das hepatites no

nosso paiacutes utiliza o sistema universal e passivo baseado na notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos casos

suspeitos Embora o sistema de notificaccedilatildeo tenha apresentado melhoras ele ainda eacute

insatisfatoacuterio As principais questotildees a serem investigadas e que podem contribuir para o

melhor controle das hepatites estatildeo relacionadas agrave definiccedilatildeo dos diferentes tipos de viacuterus e

das doenccedilas que determinam

Natildeo haacute duacutevida que o diagnoacutestico precoce de infecccedilatildeo pelos VHB ou VHC traz

benefiacutecios para os pacientes permitindo escolher o momento mais adequado para iniciar um

eventual tratamento da forma crocircnica da doenccedila No entanto eacute sabido que a identificaccedilatildeo de

portadores assintomaacuteticos de doenccedilas infecciosas crocircnicas eacute muito difiacutecil e onerosa Por outro

lado a incorporaccedilatildeo de teacutecnicas novas para auxiliar na propedecircutica e terapecircutica das

hepatites virais elevou muito o custo da assistecircncia meacutedica Neste artigo seraacute feita uma

revisatildeo sucinta das hepatites AB CDE as mais frequumlentes no nosso paiacutessup3

HEPATITE A

A hepatite A eacute conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana mas o

primeiro relato escrito se deu no seacuteculo 18 O agente eacute um picornaviacuterus do genecircro

Hepatoviacuterus e o RNA viral possui fita simples Existem sete genoacutetipos Nas infecccedilotildees

naturais os anticorpos das classes IgM e IgA satildeo os mais precoces aparecendo junto com as

primeiras manifestaccedilotildees cliacutenicas mas podem surgir apenas no final da primeira semana de

doenccedila

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite A resulta em infecccedilatildeo assintomaacutetica infecccedilatildeo

sintomaacutetica anicteacuterica ou em infecccedilatildeo sintomaacutetica icteacuterica A forma fulminante da hepatite

natildeo eacute frequumlente Existem sete genoacutetipos virais sendo que quatro infectam o homem e os mais

frequumlentemente encontrados nestas infecccedilotildees satildeo os genoacutetipos I e III1 Embora a doenccedila seja

conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana o primeiro relato escrito foi

o de uma epidemia na ilha de Minorca Espanha no seacuteculo XVIII 2

Trata-se de uma doenccedila aguda causada pelo viacuterus da Hepatite A A doenccedila eacute bastante

comum em todo o mundo sendo que nas classes sociais menos favorecidas a incidecircncia eacute

maior na primeira deacutecada de vida e nas mais favorecidas incide mais na idade adulta 3

Infecccedilatildeo causada por um viacuterus RNA classificado como sendo da famiacutelia Picornavirus

transmitida por via fecal-oral e que atinge mais frequumlentemente crianccedilas e adolescentes O

viacuterus A eacute a causa mais frequumlente de hepatite viral aguda no mundo O viacuterus tem distribuiccedilatildeo

universal e eacute transmitido basicamente pela via fecal-oral A aacutegua e os alimentos contaminados

com fezes com viacuterus A satildeo os grandes veiacuteculos de propagaccedilatildeo da doenccedila Aacutegua contaminada

pode provir de esgotos e de alguma maneira entrar em contato com os alimentos Sabe-se

que o viacuterus A pode sobreviver longos periacuteodos (de 12 semanas ateacute 10 meses) em aacutegua e que

moluscos e crustaacuteceos podem reter e acumular o viacuterus ateacute 15 vezes mais do que o niacutevel

original da aacutegua

A transmissatildeo eacute mais comum quando haacute contato pessoal iacutentimo e prolongado dos

doentes com indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave infecccedilatildeo Observa-se a presenccedila do viacuterus A no sangue e

nas fezes dos indiviacuteduos infectados duas a trecircs semanas antes do iniacutecio dos sintomas e nas

fezes por cerca de duas semanas apoacutes a infecccedilatildeo Consequumlentemente os maiores fatores de

risco satildeo o conviacutevio familiar especialmente com crianccedilas menores de seis anos a alimentaccedilatildeo

preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares creches prisotildees)

De uma maneira geral em cerca da metade dos casos de hepatite A natildeo se identifica a

fonte de contaacutegio A disseminaccedilatildeo estaacute de acordo diretamente com o niacutevel socioeconocircmico

da populaccedilatildeo4Conforme estimativa da Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede anualmente

ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100000 habitantes e o paiacutes eacute considerado

aacuterea de risco para a doenccedila A anaacutelise da prevalecircncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil

em 2000 mostrou que o viacuterus A continua sendo o principal causador da doenccedila

representando 43 dos casos registrados de 1996 a 2000 A faixa etaacuteria na qual o diagnoacutestico

foi mais frequumlente foi dos 5 aos 9 anos de idade4

A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute

universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar

associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de

saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a

melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila

de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue

e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910

Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente

3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e

obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto

na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram

observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu

niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de

endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o

mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto

na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta

Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante

de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar

ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de

exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais

de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de

saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem

precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila

A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia

costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50

daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem

icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes

do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de

seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da

doenccedila

A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a

existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal

causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente

realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por

aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo

publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)

colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido

intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das

manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a

alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas

formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de

diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica

O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina

(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30

minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade

de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos

pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode

permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem

preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar

afastados das comunidadessup1sup2

Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias

de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de

aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua

tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias

os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando

ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais

frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra

o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila

O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas

tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos

anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto

de viacuterus inativados 13

As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram

inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais

a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema

teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados

para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto

as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada

inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a

imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao

formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm

os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos

neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e

a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno

As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de

1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados

ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o

esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de

reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da

proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos

Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por

toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente

anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos

necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos

maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a

vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de

gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser

suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19

O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas

e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute

comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute

capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes

domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas

no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco

aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas

homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo

pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a

vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000

habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel

tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A

Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com

alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem

em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos

maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva

agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a

vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de

vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no

mundo

No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de

vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A

soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema

convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440

(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente

avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes

em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12

Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de

melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar

adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a

vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam

Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias

epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos

de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos

programas de vacinaccedilatildeo

HEPATITE B

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2

bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo

viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o

mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21

Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor

complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de

maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e

horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou

com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21

Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na

determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral

(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de

agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos

meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos

instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de

biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)

vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido

amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio

de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem

possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear

instrumentos de manicure entre outros 21

Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave

famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente

duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que

recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma

variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de

superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22

Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor

resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados

a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo

utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

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D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

BCD) mas satildeo pelo menos sete os tipos de viacuterus que jaacute foram caracterizados A B C D E

G e TT que tecircm em comum o hepatotropismo Uma das principais caracteriacutesticas que

diferenciam esses viacuterus eacute a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infecccedilotildees

crocircnicas outra eacute a possibilidade de ocasionar comprometimento sistecircmico relevante (como a

glomeacuterulo-nefrite do VHB e a crioglobulinemia do VHC) Os viacuterus A B e C satildeo os

responsaacuteveis pela grande maioria das formas agudas da infecccedilatildeo Mas apesar do crescente

uso de teacutecnicas laboratoriais cada vez mais sensiacuteveis cerca de 5 a 20 das hepatites agudas

permanecem sem definiccedilatildeo etioloacutegicasup2 Nas hepatites fulminantes essa porcentagem torna-se

ainda maior

A condiccedilatildeo sine qua non para se definir estrateacutegias no controle das hepatites virais eacute

que a amplitude do problema seja (re)conhecida A vigilacircncia epidemioloacutegica das hepatites no

nosso paiacutes utiliza o sistema universal e passivo baseado na notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos casos

suspeitos Embora o sistema de notificaccedilatildeo tenha apresentado melhoras ele ainda eacute

insatisfatoacuterio As principais questotildees a serem investigadas e que podem contribuir para o

melhor controle das hepatites estatildeo relacionadas agrave definiccedilatildeo dos diferentes tipos de viacuterus e

das doenccedilas que determinam

Natildeo haacute duacutevida que o diagnoacutestico precoce de infecccedilatildeo pelos VHB ou VHC traz

benefiacutecios para os pacientes permitindo escolher o momento mais adequado para iniciar um

eventual tratamento da forma crocircnica da doenccedila No entanto eacute sabido que a identificaccedilatildeo de

portadores assintomaacuteticos de doenccedilas infecciosas crocircnicas eacute muito difiacutecil e onerosa Por outro

lado a incorporaccedilatildeo de teacutecnicas novas para auxiliar na propedecircutica e terapecircutica das

hepatites virais elevou muito o custo da assistecircncia meacutedica Neste artigo seraacute feita uma

revisatildeo sucinta das hepatites AB CDE as mais frequumlentes no nosso paiacutessup3

HEPATITE A

A hepatite A eacute conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana mas o

primeiro relato escrito se deu no seacuteculo 18 O agente eacute um picornaviacuterus do genecircro

Hepatoviacuterus e o RNA viral possui fita simples Existem sete genoacutetipos Nas infecccedilotildees

naturais os anticorpos das classes IgM e IgA satildeo os mais precoces aparecendo junto com as

primeiras manifestaccedilotildees cliacutenicas mas podem surgir apenas no final da primeira semana de

doenccedila

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite A resulta em infecccedilatildeo assintomaacutetica infecccedilatildeo

sintomaacutetica anicteacuterica ou em infecccedilatildeo sintomaacutetica icteacuterica A forma fulminante da hepatite

natildeo eacute frequumlente Existem sete genoacutetipos virais sendo que quatro infectam o homem e os mais

frequumlentemente encontrados nestas infecccedilotildees satildeo os genoacutetipos I e III1 Embora a doenccedila seja

conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana o primeiro relato escrito foi

o de uma epidemia na ilha de Minorca Espanha no seacuteculo XVIII 2

Trata-se de uma doenccedila aguda causada pelo viacuterus da Hepatite A A doenccedila eacute bastante

comum em todo o mundo sendo que nas classes sociais menos favorecidas a incidecircncia eacute

maior na primeira deacutecada de vida e nas mais favorecidas incide mais na idade adulta 3

Infecccedilatildeo causada por um viacuterus RNA classificado como sendo da famiacutelia Picornavirus

transmitida por via fecal-oral e que atinge mais frequumlentemente crianccedilas e adolescentes O

viacuterus A eacute a causa mais frequumlente de hepatite viral aguda no mundo O viacuterus tem distribuiccedilatildeo

universal e eacute transmitido basicamente pela via fecal-oral A aacutegua e os alimentos contaminados

com fezes com viacuterus A satildeo os grandes veiacuteculos de propagaccedilatildeo da doenccedila Aacutegua contaminada

pode provir de esgotos e de alguma maneira entrar em contato com os alimentos Sabe-se

que o viacuterus A pode sobreviver longos periacuteodos (de 12 semanas ateacute 10 meses) em aacutegua e que

moluscos e crustaacuteceos podem reter e acumular o viacuterus ateacute 15 vezes mais do que o niacutevel

original da aacutegua

A transmissatildeo eacute mais comum quando haacute contato pessoal iacutentimo e prolongado dos

doentes com indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave infecccedilatildeo Observa-se a presenccedila do viacuterus A no sangue e

nas fezes dos indiviacuteduos infectados duas a trecircs semanas antes do iniacutecio dos sintomas e nas

fezes por cerca de duas semanas apoacutes a infecccedilatildeo Consequumlentemente os maiores fatores de

risco satildeo o conviacutevio familiar especialmente com crianccedilas menores de seis anos a alimentaccedilatildeo

preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares creches prisotildees)

De uma maneira geral em cerca da metade dos casos de hepatite A natildeo se identifica a

fonte de contaacutegio A disseminaccedilatildeo estaacute de acordo diretamente com o niacutevel socioeconocircmico

da populaccedilatildeo4Conforme estimativa da Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede anualmente

ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100000 habitantes e o paiacutes eacute considerado

aacuterea de risco para a doenccedila A anaacutelise da prevalecircncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil

em 2000 mostrou que o viacuterus A continua sendo o principal causador da doenccedila

representando 43 dos casos registrados de 1996 a 2000 A faixa etaacuteria na qual o diagnoacutestico

foi mais frequumlente foi dos 5 aos 9 anos de idade4

A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute

universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar

associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de

saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a

melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila

de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue

e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910

Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente

3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e

obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto

na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram

observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu

niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de

endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o

mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto

na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta

Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante

de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar

ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de

exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais

de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de

saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem

precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila

A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia

costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50

daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem

icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes

do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de

seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da

doenccedila

A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a

existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal

causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente

realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por

aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo

publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)

colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido

intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das

manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a

alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas

formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de

diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica

O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina

(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30

minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade

de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos

pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode

permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem

preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar

afastados das comunidadessup1sup2

Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias

de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de

aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua

tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias

os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando

ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais

frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra

o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila

O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas

tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos

anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto

de viacuterus inativados 13

As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram

inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais

a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema

teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados

para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto

as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada

inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a

imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao

formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm

os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos

neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e

a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno

As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de

1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados

ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o

esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de

reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da

proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos

Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por

toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente

anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos

necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos

maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a

vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de

gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser

suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19

O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas

e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute

comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute

capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes

domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas

no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco

aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas

homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo

pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a

vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000

habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel

tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A

Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com

alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem

em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos

maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva

agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a

vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de

vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no

mundo

No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de

vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A

soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema

convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440

(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente

avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes

em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12

Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de

melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar

adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a

vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam

Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias

epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos

de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos

programas de vacinaccedilatildeo

HEPATITE B

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2

bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo

viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o

mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21

Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor

complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de

maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e

horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou

com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21

Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na

determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral

(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de

agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos

meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos

instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de

biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)

vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido

amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio

de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem

possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear

instrumentos de manicure entre outros 21

Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave

famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente

duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que

recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma

variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de

superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22

Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor

resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados

a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo

utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

01062009

26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

2001345(1)41-52

27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite A resulta em infecccedilatildeo assintomaacutetica infecccedilatildeo

sintomaacutetica anicteacuterica ou em infecccedilatildeo sintomaacutetica icteacuterica A forma fulminante da hepatite

natildeo eacute frequumlente Existem sete genoacutetipos virais sendo que quatro infectam o homem e os mais

frequumlentemente encontrados nestas infecccedilotildees satildeo os genoacutetipos I e III1 Embora a doenccedila seja

conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana o primeiro relato escrito foi

o de uma epidemia na ilha de Minorca Espanha no seacuteculo XVIII 2

Trata-se de uma doenccedila aguda causada pelo viacuterus da Hepatite A A doenccedila eacute bastante

comum em todo o mundo sendo que nas classes sociais menos favorecidas a incidecircncia eacute

maior na primeira deacutecada de vida e nas mais favorecidas incide mais na idade adulta 3

Infecccedilatildeo causada por um viacuterus RNA classificado como sendo da famiacutelia Picornavirus

transmitida por via fecal-oral e que atinge mais frequumlentemente crianccedilas e adolescentes O

viacuterus A eacute a causa mais frequumlente de hepatite viral aguda no mundo O viacuterus tem distribuiccedilatildeo

universal e eacute transmitido basicamente pela via fecal-oral A aacutegua e os alimentos contaminados

com fezes com viacuterus A satildeo os grandes veiacuteculos de propagaccedilatildeo da doenccedila Aacutegua contaminada

pode provir de esgotos e de alguma maneira entrar em contato com os alimentos Sabe-se

que o viacuterus A pode sobreviver longos periacuteodos (de 12 semanas ateacute 10 meses) em aacutegua e que

moluscos e crustaacuteceos podem reter e acumular o viacuterus ateacute 15 vezes mais do que o niacutevel

original da aacutegua

A transmissatildeo eacute mais comum quando haacute contato pessoal iacutentimo e prolongado dos

doentes com indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave infecccedilatildeo Observa-se a presenccedila do viacuterus A no sangue e

nas fezes dos indiviacuteduos infectados duas a trecircs semanas antes do iniacutecio dos sintomas e nas

fezes por cerca de duas semanas apoacutes a infecccedilatildeo Consequumlentemente os maiores fatores de

risco satildeo o conviacutevio familiar especialmente com crianccedilas menores de seis anos a alimentaccedilatildeo

preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares creches prisotildees)

De uma maneira geral em cerca da metade dos casos de hepatite A natildeo se identifica a

fonte de contaacutegio A disseminaccedilatildeo estaacute de acordo diretamente com o niacutevel socioeconocircmico

da populaccedilatildeo4Conforme estimativa da Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede anualmente

ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100000 habitantes e o paiacutes eacute considerado

aacuterea de risco para a doenccedila A anaacutelise da prevalecircncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil

em 2000 mostrou que o viacuterus A continua sendo o principal causador da doenccedila

representando 43 dos casos registrados de 1996 a 2000 A faixa etaacuteria na qual o diagnoacutestico

foi mais frequumlente foi dos 5 aos 9 anos de idade4

A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute

universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar

associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de

saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a

melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila

de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue

e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910

Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente

3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e

obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto

na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram

observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu

niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de

endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o

mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto

na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta

Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante

de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar

ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de

exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais

de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de

saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem

precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila

A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia

costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50

daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem

icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes

do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de

seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da

doenccedila

A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a

existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal

causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente

realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por

aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo

publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)

colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido

intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das

manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a

alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas

formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de

diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica

O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina

(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30

minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade

de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos

pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode

permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem

preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar

afastados das comunidadessup1sup2

Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias

de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de

aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua

tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias

os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando

ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais

frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra

o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila

O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas

tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos

anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto

de viacuterus inativados 13

As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram

inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais

a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema

teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados

para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto

as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada

inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a

imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao

formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm

os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos

neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e

a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno

As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de

1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados

ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o

esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de

reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da

proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos

Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por

toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente

anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos

necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos

maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a

vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de

gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser

suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19

O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas

e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute

comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute

capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes

domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas

no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco

aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas

homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo

pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a

vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000

habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel

tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A

Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com

alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem

em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos

maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva

agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a

vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de

vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no

mundo

No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de

vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A

soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema

convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440

(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente

avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes

em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12

Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de

melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar

adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a

vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam

Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias

epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos

de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos

programas de vacinaccedilatildeo

HEPATITE B

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2

bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo

viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o

mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21

Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor

complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de

maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e

horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou

com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21

Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na

determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral

(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de

agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos

meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos

instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de

biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)

vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido

amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio

de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem

possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear

instrumentos de manicure entre outros 21

Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave

famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente

duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que

recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma

variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de

superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22

Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor

resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados

a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo

utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute

universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar

associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de

saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a

melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila

de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue

e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910

Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente

3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e

obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto

na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram

observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu

niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de

endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o

mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto

na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta

Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante

de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar

ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de

exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais

de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de

saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem

precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila

A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia

costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50

daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem

icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes

do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de

seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da

doenccedila

A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a

existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal

causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente

realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por

aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo

publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)

colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido

intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das

manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a

alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas

formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de

diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica

O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina

(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30

minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade

de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos

pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode

permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem

preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar

afastados das comunidadessup1sup2

Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias

de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de

aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua

tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias

os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando

ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais

frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra

o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila

O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas

tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos

anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto

de viacuterus inativados 13

As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram

inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais

a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema

teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados

para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto

as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada

inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a

imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao

formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm

os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos

neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e

a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno

As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de

1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados

ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o

esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de

reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da

proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos

Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por

toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente

anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos

necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos

maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a

vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de

gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser

suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19

O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas

e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute

comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute

capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes

domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas

no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco

aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas

homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo

pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a

vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000

habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel

tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A

Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com

alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem

em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos

maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva

agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a

vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de

vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no

mundo

No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de

vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A

soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema

convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440

(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente

avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes

em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12

Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de

melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar

adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a

vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam

Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias

epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos

de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos

programas de vacinaccedilatildeo

HEPATITE B

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2

bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo

viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o

mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21

Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor

complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de

maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e

horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou

com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21

Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na

determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral

(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de

agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos

meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos

instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de

biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)

vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido

amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio

de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem

possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear

instrumentos de manicure entre outros 21

Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave

famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente

duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que

recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma

variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de

superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22

Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor

resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados

a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo

utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

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29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente

realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por

aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo

publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)

colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido

intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das

manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a

alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas

formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de

diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica

O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina

(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30

minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade

de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos

pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode

permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem

preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar

afastados das comunidadessup1sup2

Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias

de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de

aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua

tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias

os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando

ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais

frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra

o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila

O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas

tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos

anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto

de viacuterus inativados 13

As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram

inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais

a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema

teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados

para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto

as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada

inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a

imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao

formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm

os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos

neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e

a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno

As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de

1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados

ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o

esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de

reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da

proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos

Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por

toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente

anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos

necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos

maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a

vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de

gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser

suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19

O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas

e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute

comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute

capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes

domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas

no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco

aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas

homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo

pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a

vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000

habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel

tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A

Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com

alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem

em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos

maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva

agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a

vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de

vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no

mundo

No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de

vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A

soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema

convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440

(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente

avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes

em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12

Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de

melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar

adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a

vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam

Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias

epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos

de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos

programas de vacinaccedilatildeo

HEPATITE B

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2

bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo

viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o

mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21

Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor

complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de

maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e

horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou

com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21

Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na

determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral

(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de

agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos

meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos

instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de

biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)

vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido

amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio

de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem

possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear

instrumentos de manicure entre outros 21

Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave

famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente

duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que

recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma

variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de

superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22

Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor

resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados

a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo

utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

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27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema

teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados

para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto

as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada

inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a

imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao

formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm

os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos

neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e

a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno

As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de

1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados

ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o

esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de

reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da

proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos

Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por

toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente

anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos

necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos

maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a

vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de

gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser

suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19

O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas

e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute

comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute

capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes

domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas

no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco

aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas

homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo

pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a

vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000

habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel

tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A

Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com

alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem

em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos

maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva

agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a

vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de

vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no

mundo

No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de

vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A

soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema

convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440

(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente

avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes

em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12

Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de

melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar

adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a

vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam

Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias

epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos

de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos

programas de vacinaccedilatildeo

HEPATITE B

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2

bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo

viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o

mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21

Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor

complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de

maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e

horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou

com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21

Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na

determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral

(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de

agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos

meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos

instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de

biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)

vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido

amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio

de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem

possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear

instrumentos de manicure entre outros 21

Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave

famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente

duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que

recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma

variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de

superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22

Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor

resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados

a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo

utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

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D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

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29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo

pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a

vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000

habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel

tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A

Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com

alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem

em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos

maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva

agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a

vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de

vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no

mundo

No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de

vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A

soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema

convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440

(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente

avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes

em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12

Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de

melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar

adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a

vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam

Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias

epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos

de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos

programas de vacinaccedilatildeo

HEPATITE B

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2

bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo

viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o

mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21

Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor

complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de

maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e

horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou

com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21

Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na

determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral

(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de

agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos

meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos

instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de

biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)

vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido

amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio

de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem

possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear

instrumentos de manicure entre outros 21

Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave

famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente

duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que

recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma

variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de

superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22

Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor

resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados

a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo

utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

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29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

HEPATITE B

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2

bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo

viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o

mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21

Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor

complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de

maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e

horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou

com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21

Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na

determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral

(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de

agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos

meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos

instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de

biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)

vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido

amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio

de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem

possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear

instrumentos de manicure entre outros 21

Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave

famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente

duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que

recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma

variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de

superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22

Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor

resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados

a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo

utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses

mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute

diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo

Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees

isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco

predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste

do estado do Paranaacute 21

Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados

principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica

imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de

contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes

O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo

imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes

penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns

antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta

inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite

propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com

destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como

sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo

mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo

excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando

a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram

para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o

curso da doenccedila 22

Fases da doenccedila

1ordf fase Imunotoleracircncia

Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular

Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo

havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis

2ordf fase Imunoclearance

Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune

em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre

replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases

3ordf fase Portador inativo

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

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20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

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in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

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26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

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27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das

transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB

natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do

hospedeiro

Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro

seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro

passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)

4ordf fase Reativaccedilatildeo

Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia

imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de

imunossupressores e mutaccedilotildees virais

Quadro cliacutenico

Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees

do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte

dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia

Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase

prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de

icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias

Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2

a 12 semanas

Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores

de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de

PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue

O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para

diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg

HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6

semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno

presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica

Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas

Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV

IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos

por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o

HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

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28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao

viacuterus

HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg

positivo

Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam

que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica

Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser

portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo

Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg

Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura

confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo

Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da

doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e

consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de

HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido

utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo

prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da

atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23

O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem

soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite

crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em

pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes

Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho

satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo

obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA

eacute o desejaacutevel

Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a

normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a

negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se

possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-

promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA

abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou

sem soroconversatildeo para o anti-HBs

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

400

2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute

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4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2

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85-90

5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians

Malta Viral Hepatitis 1997 61

6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise

espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de

Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34

7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus

infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9

8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of

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9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et

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11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

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20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

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httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg

tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de

descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento

intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021

O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo

hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC

Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon

Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado

Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age

diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com

replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT

15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM

diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4

sem

Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no

bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida

pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg

positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina

aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose

moderada a intensa

Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do

medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas

pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia

Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg

soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o

combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na

combinaccedilatildeo destes

Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)

Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado

10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses

quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado

Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por

semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

400

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

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29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para

uso contra Hepatite B

Acompanhamento

Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees

hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe

diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6

meses

Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000

coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000

coacutepiasml

e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver

elevado iniciar tratamento imediato

O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus

mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas

monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em

niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT

apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)

Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes

exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-

fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)

Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute

nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no

entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do

nutricionista

Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o

sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas

Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave

melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do

sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento

Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de

complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das

principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite

como tambeacutem o cacircncer

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

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D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda

fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de

hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina

contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir

dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)

HEPATITE C

Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C

(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e

dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao

contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta

imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos

sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem

portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24

Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de

pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante

hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26

Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de

exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente

Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia

Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste

viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de

50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu

RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de

agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento

com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar

muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25

Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue

contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees

(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar

infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a

sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio

satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis

alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

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11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

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29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

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30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C

Transfusatildeo de sangue ou derivados

Uso de drogas iliacutecitas

Hemodiaacutelise

Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede

Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados

Receacutem-nascidos de matildees portadoras

Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores

Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem

esterilizaccedilatildeo adequada

Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos

Tatuagem

Acupuntura

Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)

Colocaccedilatildeo de piercings

Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais

etc)

Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o

diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para

anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias

(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo

(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum

fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com

sistema imunoloacutegico comprometido 25

O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute

encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de

PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas

O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite

aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila

mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e

desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a

12 semanas26

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

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Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

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27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade

Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem

desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na

fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer

motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa

alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com

a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25

Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da

doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus

e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do

tratamento

Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o

tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica

prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente

com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por

prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia

principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado

pela bioacutepsia hepaacutetica25

Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos

genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores

chances de sucesso

Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e

contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo

de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e

exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu

especialista26

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a

piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores

de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a

presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas

adicionais25

A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na

reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico

podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

400

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grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)

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6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise

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Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34

7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus

infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9

8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of

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9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et

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10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus

das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002

181251-9

11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc

Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10

12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al

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19 1045-52

13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant

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16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North

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19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J

Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver

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20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

01062009

26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

2001345(1)41-52

27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que

no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e

agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede

devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e

secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de

preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da

transmissatildeo da hepatite C25

Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C

possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores

primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus

espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo

curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel

que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas

jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em

2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo

tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento

precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute

complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25

HEPATITE D

A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca

o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto

com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo

O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em

simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso

de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto

raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo

que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para

cirrose

Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa

grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se

infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O

estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator

epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

400

2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute

yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29

3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity

and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol

Nutr 2004 39(4) 337-40

4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2

grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)

85-90

5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians

Malta Viral Hepatitis 1997 61

6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise

espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de

Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34

7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus

infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9

8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of

transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in

Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10

9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et

al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia

Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203

10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus

das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002

181251-9

11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc

Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10

12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al

Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000

19 1045-52

13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant

immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J

Hepatol 2001 34 92-9

14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do

Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-

128 1988

15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New

England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985

16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North

America 24 147-159 1995

17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical

experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious

Diseases 171 S44- S49 1995

18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of

hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants

Infection 1999 27 128-31

19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J

Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver

disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61

20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

01062009

26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

2001345(1)41-52

27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O

mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os

toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da

prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela

reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite

B entre os habitantes daquele paiacutes27

A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta

prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o

VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia

geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo

pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes

excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este

patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27

O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a

regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a

Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo

que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores

de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328

O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base

populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda

amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28

Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os

aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus

hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o

estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB

Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso

cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre

com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29

Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com

hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos

efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O

prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e

eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

400

2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute

yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29

3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity

and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol

Nutr 2004 39(4) 337-40

4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2

grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)

85-90

5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians

Malta Viral Hepatitis 1997 61

6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise

espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de

Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34

7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus

infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9

8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of

transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in

Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10

9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et

al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia

Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203

10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus

das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002

181251-9

11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc

Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10

12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al

Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000

19 1045-52

13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant

immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J

Hepatol 2001 34 92-9

14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do

Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-

128 1988

15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New

England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985

16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North

America 24 147-159 1995

17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical

experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious

Diseases 171 S44- S49 1995

18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of

hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants

Infection 1999 27 128-31

19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J

Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver

disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61

20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

01062009

26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

2001345(1)41-52

27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos

com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais

grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-

existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva

e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da

superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda

pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27

Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo

pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico

A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo

do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD

em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e

consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No

Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do

viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27

Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute

ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da

hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja

transmitida30

As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B

Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em

decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos

marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes

da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos

de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27

O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial

utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno

utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no

nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais

avanccediladas da doenccedila

A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a

fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D

(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das

teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

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21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

01062009

26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

2001345(1)41-52

27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas

doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os

resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do

HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses

tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto

Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila

compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no

oacutergatildeo transplantado eacute alta 30

Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor

procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52

Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)

entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do

VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de

risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27

O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3

vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo

desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em

menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo

elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e

depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em

estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo

mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon

deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30

Hepatite E

A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno

embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma

fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas

semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24

Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente

em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

400

2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute

yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29

3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity

and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol

Nutr 2004 39(4) 337-40

4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2

grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)

85-90

5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians

Malta Viral Hepatitis 1997 61

6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise

espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de

Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34

7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus

infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9

8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of

transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in

Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10

9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et

al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia

Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203

10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus

das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002

181251-9

11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc

Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10

12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al

Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000

19 1045-52

13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant

immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J

Hepatol 2001 34 92-9

14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do

Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-

128 1988

15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New

England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985

16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North

America 24 147-159 1995

17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical

experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious

Diseases 171 S44- S49 1995

18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of

hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants

Infection 1999 27 128-31

19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J

Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver

disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61

20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

01062009

26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

2001345(1)41-52

27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios

de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A

mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia

descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto

Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente

como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica

America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees

sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns

casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes

O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos

contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem

ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de

duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila

Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da

famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento

do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta

infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos

chimpanzeacutes e macaco cynomolgus

Compreende vaacuterios periacuteodos

Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)

Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar

cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto

abdominal

Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia

fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase

Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as

fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa

dos sintomas

Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente

Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de

mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em

qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns

Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel

identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

400

2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute

yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29

3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity

and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol

Nutr 2004 39(4) 337-40

4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2

grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)

85-90

5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians

Malta Viral Hepatitis 1997 61

6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise

espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de

Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34

7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus

infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9

8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of

transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in

Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10

9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et

al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia

Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203

10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus

das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002

181251-9

11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc

Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10

12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al

Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000

19 1045-52

13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant

immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J

Hepatol 2001 34 92-9

14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do

Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-

128 1988

15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New

England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985

16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North

America 24 147-159 1995

17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical

experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious

Diseases 171 S44- S49 1995

18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of

hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants

Infection 1999 27 128-31

19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J

Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver

disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61

20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

01062009

26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

2001345(1)41-52

27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e

ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a

atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo

elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando

gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos

1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E

encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no

iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses

1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo

passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste

indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo

( + ) ( + ) Hepatite E aguda

infecccedilatildeo recente

( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada

imunidade

( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel

Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como

leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas

hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e

substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose

aguda da gravidez

Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio

apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se

repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em

gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais

agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio

paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo

relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo

preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

400

2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute

yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29

3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity

and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol

Nutr 2004 39(4) 337-40

4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2

grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)

85-90

5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians

Malta Viral Hepatitis 1997 61

6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise

espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de

Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34

7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus

infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9

8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of

transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in

Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10

9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et

al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia

Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203

10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus

das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002

181251-9

11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc

Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10

12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al

Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000

19 1045-52

13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant

immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J

Hepatol 2001 34 92-9

14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do

Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-

128 1988

15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New

England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985

16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North

America 24 147-159 1995

17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical

experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious

Diseases 171 S44- S49 1995

18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of

hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants

Infection 1999 27 128-31

19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J

Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver

disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61

20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

01062009

26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

2001345(1)41-52

27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo

associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24

Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados

com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes

comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas

Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais

Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou

escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de

bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria

As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de

higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de

alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento

baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas

para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas

de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas

chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a

eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E

CONCLUSAtildeO

Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e

viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser

considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de

hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002

pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia

molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a

metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e

cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel

que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede

representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo

Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo

das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de

sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis

existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo

(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores

problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

400

2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute

yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29

3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity

and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol

Nutr 2004 39(4) 337-40

4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2

grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)

85-90

5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians

Malta Viral Hepatitis 1997 61

6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise

espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de

Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34

7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus

infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9

8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of

transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in

Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10

9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et

al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia

Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203

10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus

das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002

181251-9

11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc

Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10

12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al

Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000

19 1045-52

13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant

immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J

Hepatol 2001 34 92-9

14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do

Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-

128 1988

15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New

England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985

16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North

America 24 147-159 1995

17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical

experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious

Diseases 171 S44- S49 1995

18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of

hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants

Infection 1999 27 128-31

19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J

Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver

disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61

20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

01062009

26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

2001345(1)41-52

27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

REFEREcircNCIAS

1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-

400

2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute

yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29

3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity

and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol

Nutr 2004 39(4) 337-40

4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2

grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)

85-90

5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians

Malta Viral Hepatitis 1997 61

6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise

espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de

Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34

7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus

infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9

8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of

transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in

Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10

9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et

al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia

Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203

10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus

das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002

181251-9

11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc

Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10

12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al

Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000

19 1045-52

13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant

immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J

Hepatol 2001 34 92-9

14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do

Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-

128 1988

15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New

England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985

16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North

America 24 147-159 1995

17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical

experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious

Diseases 171 S44- S49 1995

18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of

hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants

Infection 1999 27 128-31

19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J

Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver

disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61

20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede

Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3

ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em

httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em

01062009

26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med

2001345(1)41-52

27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite

D2002

28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em

httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992

29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of

Hepatology 22136-139 2005

30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em

httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d

10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus

das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002

181251-9

11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo

MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc

Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10

12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al

Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000

19 1045-52

13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant

immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J

Hepatol 2001 34 92-9

14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do

Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-

128 1988

15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New

England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985

16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North

America 24 147-159 1995

17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical

experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious

Diseases 171 S44- S49 1995

18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of

hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants

Infection 1999 27 128-31

19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J

Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver

disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61

20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E

Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B

in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent

vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73

21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral

crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003

Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm

23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica

Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia

em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da

Sauacutede 2005

24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento

de

Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia

Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

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