IBMR- LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES

Sylvia Vieira de Freitas Guimarães

NEUROCISTICERCOSE HUMANA E SUA RELAÇÃO COM

EPILEPSIA NA AMÉRICA: ESTUDO DE REVISÃO.

Rio de Janeiro

2016

SYLVIA VIEIRA DE FREITAS GUIMARÃES

NEUROCISTICERCOSE HUMANA E SUA RELAÇÃO COM

EPILEPSIA NA AMÉRICA: ESTUDO DE REVISÃO.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

ao IBMR– Laureate International

Universities, como requisito parcial para a

obtenção do grau de Bacharel em

Biomedicina.

IBMR- LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES

Orientador: Prof. Dr. Julio Vianna Barbosa

Rio de Janeiro

2016

Sylvia Vieira de Freitas Guimarães

Neurocisticercose humana e sua relação com epilepsia na América: estudo

de revisão.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

ao Centro Universitário Hermínio da Silveira

– IBMR – Laureate International Universities,

como requisito parcial para a obtenção do

grau de Bacharel em Biomedicina.

Aprovada em ___ de ______________ de 2016.

BANCA EXAMINADORA

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_____________________________________________

_____________________________________________

Dedico este trabalho à minha família e a todos os meus

amigos que me apoiaram com todo carinho e afeto.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente ao meu pai e a minha mãe por apoiarem as minhas decisões, por

todo suporte, amor e carinho dados ao longo do curso e de toda a minha vida.

Ao programa de graduação do IBMR - Laureate International Universities e seus

coordenadores por me proporcionarem ao longo desses anos um ambiente rico em

informações relevantes e relações duradouras.

Um agradecimento especial ao meu orientador professor doutor Julio Vianna Barbosa pela

sua dedicação e incentivo não só nesse trabalho mas ao longo de toda graduação. Ter você

como professor fez toda diferença na minha formação acadêmica. Obrigada.

A professora Tatiana Fulco, suas aulas foram fundamentais para colocar minhas ideias no

lugar e concluir esse trabalho com satisfação.

Ao professor Daniel Pereira Reynaldo, pelo incentivo e apoio, me apresentando oportunidades

que foram fundamentais para minha formação acadêmica e pessoal.

A todos os professores do curso de graduação que através das disciplinas contribuíram para a

minha formação.

Ao professor Mauricio Cupello Peixoto pelas valiosas observações durante o

desenvolvimento deste trabalho.

A Cecilia e Marcelo, por sempre me acolherem e cuidarem de mim sendo sempre meu porto

seguro. Malu e Marcela, obrigada por me ajudarem a ter novos sonhos. Manoela mesmo longe

na reta final, obrigada por sempre estar presente com todo seu carinho e afeto. Vinicius,

obrigada pela amizade de sempre.

Maria Leticia, muito obrigada por tudo. Por partilhar um momento incrível e cheio de

desafios na Espanha e pela ajuda e incentivo absurdamente necessários nessa trajetória.

Quanto aos amigos que eu ganhei na faculdade, obrigada pelo carinho principalmente agora

no final.

Muito Obrigada.

RESUMO

A neurocisticercose (NCC) é a doença parasitária mais importante que acomete o sistema

nervoso central. É causada pela ingestão acidental de ovos da Taenia solium, através da

eliminação fecal dos ovos por portadores do parasita em sua forma adulta, mostrando a

importância do complexo teníase/cisticercose. Estima-se que 75 milhões de pessoas vivem em

regiões endêmicas e que aproximadamente 400 mil pessoas possuem NCC sintomática. É

uma doença comum em países em desenvolvimento e calcula-se ser responsável por cerca de

50% dos casos de epilepsia adquirida em regiões endêmicas, sendo um problema significativo

de saúde. Esse artigo de revisão teve como objetivo verificar a distribuição epidemiológica da

neurocisticercose relacionando-a com a alta incidência de epilepsia na América Latina.

Conclui-se que a notificação obrigatória facilitaria a obtenção de dados para entender melhor

como fazer controle do complexo teníase/cisticercose, reduzindo de forma significativa o

número de casos de epilepsia adquirida em países em desenvolvimento, assim como o de

cisticercose em regiões não endêmicas, sejam elas dentro de um mesmo país ou não.

Palavras-chave: Neurocisticercose; Epilepsia; América; Epidemiologia

ABSTRACT

Neurocysticercosis is the most important parasitic disease that affects the central nervous

system. It is caused by the ingestion of eggs of Taenia solium through the fecal elimination of

eggs by the carrier of the parasite in its adult form, showing the importance of the

taeniasis/cysticercosis complex. It is estimated that 75 (seventy five) million people live in

endemic regions and that approximately 400 (four hundred) thousand people have

symptomatic NCC. It is a common disease in developing countries e it is calculated to be

responsible for at least 50% of acquired epilepsy in endemic regions, being a significant

health issue. This revision article had the purpose of verifying the epidemiology distribution

of the neurocysticercosis relating it to the high incidence of epilepsy in Latin America. It is

possible to conclude that the obligatory notification would ease the acquirement of data to

better understand how to make control of the taeniasis/cysticercosis complex, reducing

significantly the numberof cases of acquired epilepsy in developing countries, as well as in

non-endemic regions, being inside the same country or not.

Key words: Neurocysticercosis; epilepsy; America; epidemiology

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Morfologia da Taenia........................................................................................................ 12

Transmissão e ciclo biológico da T. solium...................................................................... 13

Endemicidade mundial da T. solium................................................................................. 17

Prevalência de LTE e de AE por 1000, prevalência de NCC por TC e 95% de intervalo

de confiabilidade em países da América Latina................................................................

21

Número e taxa de hospitalizações por NCC nos Estados Unidos, por grupo

demográfico, 2003-2012....................................................................................................

27

Número de hospitalizações por valores em milhões de dólares........................................ 28

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES

AE – epilepsia ativa do inglês active epilepsy

DTN – doença tropical negligenciada

EITB – Eletroimuno-transferencia Blot

IC – índice de confiabilidade

LTE – o tempo de vida da epilepsia do inglês lifetime epilepsy

NCC – Neurocisticercose

OMS – Organização Mundial de Saúde

SNC – Sistema Nervoso Central

T. saginata – Taenia saginata

T. solium – Taenia solium

TC – tomografia computadorizada

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................9

2. MÉTODO ............................................................................................................................11

3. REVISÃO DA LITERATURA .........................................................................................12

3.1 Ciclo Biológico da Taenia ...........................................................................................12

3.2 Cisticercose em hospedeiros intermediários não humanos ....................................14

3.3 Cisticercose Humana .................................................................................................15

3.4 Neurocisticercose ........................................................................................................16

3.5 Epilepsia ......................................................................................................................18

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................20

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................29

6. REFERENCIAS .................................................................................................................31

9

1. INTRODUÇÃO

A Taenia solium (T. solium) é uma zoonose responsável pela cisticercose suína, teníase

e neurocisticercose (NCC) humana, e constituem um problema grave para saúde pública. A

NCC é definida como uma infecção do sistema nervoso central por formas larvárias da T.

solium, e é considerada a doença neurológica parasitaria humana mais importante, sendo

apontada como causa comum de epilepsia na América Latina. É adquirida pela ingestão de

ovos de T. solium eliminados via fecal pelos portadores de teníase. Constitui a complicação

mais importante do complexo teníase/cisticercose (ROMÁN et al,. 2000). A incidência de

NCC está relacionada a fatores culturais, de saneamento básico e também ao sistema precário

de criação de suínos e de não inspeção da carne (SILVA et al, 2007).

Estima-se que cerca de 75 milhões de pessoas vivem em áreas onde a cisticercose é

endêmica, e que aproximadamente 400 mil possuem NCC sintomática (BERN et al., 1999).

Pesquisas recentes mostram que a NCC representa um problema significativo de saúde em

regiões endêmicas, sendo causador de epilepsia adquirida em 0,6-1,8% da população. O que

indica que entre 450 mil e 1,35 milhões de pessoas são acometidas por epilepsia devido a

NCC apenas na América latina. (BRUNO et al., 2013)

A epilepsia é uma das doenças neurológicas não transmissíveis mais prevalentes no

mundo. Afeta aproximadamente 70 milhões de pessoas, sendo pelo menos 5 milhões na

América Latina. Bruno e colaboradores (2013) mostraram distribuições diferentes de epilepsia

em países da América Latina, com algumas regiões apresentando frequências mais altas,

sendo elas geralmente em regiões rurais. Essa diferença de frequência pode ser justificada por

várias causas, sendo as principais relacionadas à presença de fatores de risco ambientais

infecciosos e disponibilidade de recursos para saúde.

A classificação etiológica das epilepsias pode ser dividida em 4 categorias principais:

epilepsia idiopática, considerada de origem predominantemente genética e hereditária;

epilepsia sintomática, que está dividida em duas partes, uma é a adquirida que inclui causas

externas ou ambientais e a outra que inclui causas genéticas ou do desenvolvimento; epilepsia

provocada, causada predominante por um fator ambiental ou sistêmico especifico; epilepsia

criptogênica, presumidamente sintomática, sem causa identificada (SHORVON, 2011).

A incidência elevada de epilepsia em países em desenvolvimento pode ser

significativamente atribuível à epilepsia sintomática adquirida, que pode ser causada por

diversas doenças infecciosas e parasitárias, pouco existente em países desenvolvidos e

industrializados. Um exemplo de doença parasitária encontrada com frequência em pessoas

10

com epilepsia adquirida em países em desenvolvimento é a NCC (SCOTT, LHATOO &

SANDER, 2001).

Portanto, o estudo tem como objetivo contribuir para o conhecimento da distribuição

epidemiológica da neurocisticercose na América Latina, relacionando esta doença com a

incidência de epilepsia adquirida e analisando a sua distribuição.

11

2. MÉTODO

Para o desenvolvimento desse artigo foi utilizado o site de pesquisas bibliográficas

“PubMed” e 5 livros didáticos referentes ao tema, sendo incluídos artigos publicados em

outros anos devido a sua importância como referência ao tema. Os artigos encontrados foram

impressos ou mantidos em formato “pdf” para leitura e consulta. Foram pesquisados os

seguintes descritores referentes ao tema: Neurocisticercose; Epilepsia; América;

Epidemiologia.

A revisão abrange a pesquisa seguindo os critérios de inclusão e exclusão dos artigos,

sendo selecionados artigos no período de 2012 a 2016. Foram encontrados 22 artigos, dos

quais 17 selecionados, pois eram artigos com acesso livre. Desses, somente 11 foram

selecionados e 6 excluídos por serem de locais fora da América Latina ou por serem de

aspectos muito específicos de uma determinada característica da patologia.

12

3. REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Ciclo Biológico da Taenia

As espécies de T. solium e T. saginata são helmintos da classe Cestoda e apresentam o

corpo em forma de fita segmentada. As duas podem parasitar o homem em sua fase adulta

(SILVA, 2011).

A T. solium pode medir de 3 a 5 metros de comprimento. Sua cabeça ou escólex possui

4 ventosas e o rostro, com dupla coroa de ganchos. Possui também o colo, parte mais delgada

do corpo onde se localiza a zona de formação das proglotes, e o estróbilo com o restante do

corpo do parasito, onde cada seguimento formado é uma proglote.

Já a T. saginata mede de 6 a 7 metros de comprimento e não possui ganchos no rostro,

possuindo também colo e estróbilo (Figura 1). A eliminação das proglotes gravídicas no caso

da T. solium são realizadas junto as fezes, podendo muitas vezes passar despercebidas pelo

hospedeiro, o que não ocorre no caso das proglotes da T. saginata, que são notadas pelo

hospedeiro e eliminadas ativamente graças a sua musculatura (PFUETZENREITER &

ÁVILA-PIRES, 2000 ; SILVA, 2011).

Figura 1: Morfologia da Taenia (Retirado de http://www.sobiologia.com.br/conteudos/Reinos2/Teniase.php ).

http://www.sobiologia.com.br/conteudos/Reinos2/Teniase.php

13

As proglotes são classificadas em jovens, maduras e gravídicas. A medida que as

proglotes vão se distanciando do escólex, nota-se que vão ficando mais compridas e largas, e

os seus órgãos reprodutores modificam-se e ficam repletos de ovos. Entretanto, apenas 50%

desses ovos são maduros ou férteis (SILVA, 2011).

O homem pode abrigar a Taenia por muitos anos no intestino delgado, durante seu

ciclo evolutivo liberando suas proglotes que contaminam o meio ambiente durante esse

período. No caso da T. solium são liberadas de 3 a 6 proglotes gravídicas diariamente e cada

uma delas contendo em media de 30 mil a 50 mil ovos e, no caso da T. saginata contendo em

torno de 80 mil ovos sendo que um paciente pode liberar no meio ambiente cerca de 700 mil

ovos por dia (REY, 1992).

O ciclo de vida da Taenia envolve 3 hospedeiros (Figura 2): os seres humanos, que são

os únicos hospedeiros definitivos para Taenia adulta; os bovinos, que são os hospedeiros

intermediários da forma larval da T. saginata; e os suínos, que assim como os seres humanos

podem atuar como hospedeiros intermediários da T. solium na forma larval, chamada

cisticerco (BRUNO et al, 2011; PFUETZENREITER & ÁVILA-PIRES, 2000).

Figura 2: Transmissão e ciclo biológico da T. solium (Modificado de: http://www.who.int/taeniasis/taenia

_solium_ transmission_life_cycle.png?ua=1)

A teníase ocorre quando o ser humano ingere carne suína ou bovina contaminada crua

ou mal cozida contendo cisticercos. Durante a digestão, com a ação dos sais biliares, o

http://www.who.int/taeniasis/taenia%20_solium_%20transmission_life_cycle.png?ua=1http://www.who.int/taeniasis/taenia%20_solium_%20transmission_life_cycle.png?ua=1

14

escólex desenvagina e fixa-se na parede do intestino delgado, tendo as primeiras proglotes

eliminadas entre 60 e 70 dias após a ingestão (PFUETZENREITER & ÁVILA-PIRES, 2000).

Estão mais propensas à teníase pessoas que provam a carne antes de cozinhar e que se

alimentam fora de casa. Fatores culturais como hábitos alimentares, econômicos e religiosos

podem expor mais ou menos certos grupos de indivíduos, como por exemplo culturas em que

na culinária tradicional utilizam carne crua, como os árabes com quibe cru. (REY, 1992).

A teníase pode ser assintomática em alguns pacientes, já em outros pode manifestar

alterações no apetite, dor abdominal, diarreia, náusea, vomito, perda de peso, irritabilidade e

fadiga (PFUETZENREITER & ÁVILA-PIRES, 2000).

O seu diagnostico pode ser realizado através de exame parasitológico de fezes para

verificação de proglotes e ovos, e também através da técnica da fita gomada para verificação

de ovos na região perianal. Os ovos de T. solium e T. saginata não podem ser diferenciados

por microscopia óptica. Ambas as espécies de Taenia estão espalhadas em todo mundo, se

mostrando endêmicas na América latina e no Brasil, com uma frequência média de 3% entre

os anos de 1986 e 1989 (PFUETZENREITER & ÁVILA-PIRES, 2000).

3.2 Cisticercose em hospedeiros intermediários não humanos

A cisticercose bovina ocorre quando o boi, hospedeiro intermediário da T. saginata,

ingere os ovos da mesma, que podem estar dispersos no ambiente ou na água. Desenvolvendo

no boi a forma larvar, Cysticercus bovis, produzindo a cisticercose no animal

(PFUETZENREITER & ÁVILA-PIRES, 2000).

O homem é o único hospedeiro definitivo que abriga o parasita adulto tanto da T.

solium quanto da T. saginata, enquanto na fase larvária os cisticercos podem não ser

exclusivos dos hospedeiros intermediários. No caso do homem, esse se torna hospedeiro

intermediário aberrante quando ocorre a ingestão acidental de ovos da T. solium. Segundo

alguns autores, a cisticercose humana pela T. saginata não ocorre ou é muito rara

(PFUETZENREITER & ÁVILA-PIRES, 2000).

A doença nos suínos ocorre devido à ingestão de ovos de T. solium presentes no meio

ambiente contaminado por fezes de humanos parasitados pela forma adulta da Taenia. Os

suínos apresentam apenas a forma larvar, Cysticercus cellulosae, estes cisticercos podem ser

encontrados em diferentes locais, mas principalmente no tecido celular subcutâneo, muscular,

cardíaco, cerebral e no próprio globo ocular dos suínos. (GERMANO et al., 2015)

15

A cisticercose suína é prejudicial às economias locais, em que os porcos fornecem uma

importante fonte de proteína e dinheiro. Pequenos proprietários tem uma criação mais livre

dos seus porcos, o que é importante para a disseminação, já que os ovos da T. solium estão

presentes no ambiente, podendo infectar os porcos, o que acarreta preço reduzido da venda ou

confisco da mercadoria (O’NEAL, WINTHROP, & GONZALEZ, 2011).

Intervenções que empobrecem ainda mais os pequenos proprietários não devem ser

feitas ou podem ter consequências inesperadas, como por exemplo o confisco de mercadoria,

podendo encorajar a venda ilegal de carne de animas contaminados introduzindo abatedouros

clandestinos, visando recuperar algum valor a partir do animal. Todas essas questões

dificultam ainda mais a solução da doença em zonas endêmicas (O’NEAL, WINTHROP, &

GONZALEZ, 2011).

A cisticercose suína é uma das preocupações dos criadores de médio e grande porte,

pois a sua ocorrência traz prejuízo na hora do abate e inspeção veterinária. No entanto a maior

preocupação é com os negócios de pequeno porte, pelo desconhecimento, ausência de higiene,

inexistência de saneamento e precária condição da criação dos animais, que são responsáveis

pelo alto índice de infecção nos suínos desses locais (GERMANO et al., 2015).

3.3 Cisticercose Humana

A cisticercose humana ocorre através da ingestão de ovos de T. solium, seja por

consumir vegetais frescos, carne crua ou água, o homem pode se transformar em hospedeiro

intermediário aberrante, desenvolvendo cisticercose. (OLIVEIRA & BEDAQUE, 2011)

Quando o homem ingere acidentalmente os ovos de T. solium, esses chegam ao

estômago, tendo a camada de quitina desgastada pelo ácido gástrico. No intestino delgado os

sais biliares permitem a liberação das oncosferas, que através das vilosidades passam por

vênulas, veias e linfáticos chegando à circulação geral, possibilitando o alcance de todo

organismo, de preferência tecidos com alta oxigenação para desenvolver e atingir a condição

larval (cisticerco). O local que apresenta maior incidência é o sistema nervoso central (SNC).

Cerca de 50% das pessoas contaminadas apresentam cisticercos nesse local. Também podem

ser encontrados com menor frequência na musculatura esquelética e no tecido celular

subcutâneo. Geralmente os cisticercos são múltiplos, podendo variar em até centenas de casos

de infestação visto em crianças. (OLIVEIRA & BEDAQUE, 2011)

Além da heteroinfecção que é a mais comum, decorrente de ingestão acidental dos

ovos do parasito, também podem ocorrer outros dois tipos de infecção. A autoinfecção

16

externa, que ocorre através da ingestão de ovos de Taenia pelo próprio portador de teníase,

seja por maus hábitos de higiene, ou pelo paciente ser uma criança, ou ter algum déficit

mental. A autoinfecção interna, que ocorre em consequência de movimentos antiperistálticos

ou vômito, quando algumas proglotes gravídicas podem fazer o caminho inverso e voltar para

o estomago permitindo que um número grande de ovos viáveis desenvolvam cisticercos muito

numerosos e de ampla disseminação pelo corpo do hospedeiro (REY, 2008).

A manifestação clinica assim como o período de infecção são variáveis. A expressão

clinica vai depender do tamanho, quantidade e localização dos cisticercos além da resposta

imune do hospedeiro (DEL BRUTTO et. al., 1996). Quando os cisticercos se alojam em

músculos e em formas subcutâneas geralmente são assintomáticas, mas quando se alojam no

SNC levam ao quadro conhecido como NCC, podendo ocorrer manifestações clinicas severas

(BOUTEILLE, 2014).

3.4 Neurocisticercose

A neurocisticercose pode ocorrer devido à infestação do SNC por cisticercos de T.

solium no parênquima cerebral, espaço subaracnoide e ventrículos, gerando uma variabilidade

de sintomas. As características clinicas da NCC vão depender principalmente do número, tipo,

tamanho, localização e do estágio de desenvolvimento do cisticerco, assim como da resposta

imunitária do hospedeiro. (TAKAYANAGUI & ODASHIMA, 2006). A NCC é a doença

parasitária que mais ocorre no SNC e é considerada a mais grave, resultando em um

importante problema de saúde pública em regiões endêmicas para T. solium (figura 3).

(PFUETZENREITER & ÁVILA-PIRES, 1999).

17

Figura 3: Endemicidade mundial da T. solium (Adaptada de: http://www.who.int/taeniasis/Endemicity_Taenia_

Solium_2015.jpg?ua=1)

O cisticerco consiste de duas partes: a vesícula e o escólex. Após a sua implantação no

SNC, os cisticercos vão passar por uma seria de etapas, nas quais vão ser diferenciadas por

características morfológicas e diferentes reações inflamatórias. A primeira etapa é a vesicular,

que ocorre logo depois da sua implantação, em que o cisticerco é viável, o liquido vesicular é

claro e a membrana é translucida. Nessa fase o cisticerco pode permanecer viável durante

anos ou por ação do sistema imunológico entrar em um processo de degeneração ou etapa

coloidal, na qual a resposta imune do hospedeiro desencadeia a degeneração hialina do

escoléx e o liquido se torna turvo. Na etapa granular, a parede do cisto fica mais espessa e o

escólex se mineraliza tomando aspecto de grânulos, nessa etapa ele já não é mais viável. No

estágio final o parasita se torna um nódulo calcificado (ESCOBAR, 2002; OLIVEIRA &

BEDAQUE, 2011).

Quanto à sintomatologia ao longo das fases do cisticerco, os pacientes em geral

costumam apresentar-se assintomáticos na fase vesicular. Na etapa coloidal os pacientes

frequentemente se encontram sintomáticos, apresentando como sintoma mais comum as crises

epiléticas e encefalopatias. Na etapa granular o processo inflamatório tende a regredir fazendo

com que os sintomas da fase aguda regridam, e quando chegam a fase calcificada os pacientes

normalmente se apresentam assintomáticos, a não ser em relação à hidrocefalia, pela fibrose

meningea, e a epilepsia ou gliose residual. (AUGUSTO & ELENI, 2011). No entanto muitas

pessoas com NCC são assintomáticas, e quando sintomáticas as manifestações clinicas mais

http://www.who.int/taeniasis/Endemicity_Taenia_

18

comuns são a epilepsia, hipertensão intracraniana, déficit neurológico (TAKAYANAGUI &

ODASHIMA, 2006). O tratamento pode ser feito por 3 vias: cirúrgica, quimioterápica e a dos

tratamentos sintomáticos (REY, 2008).

Pode-se perceber um sério problema na saúde pública, tendo em vista que a doença

afeta de 20% a 50% de indivíduos acometidos por epilepsia tardia em todo mundo, sendo

mais de 400 mil casos sintomáticos na América Latina. Estima-se que 80% das pessoas,

dentro de um grupo de no mínimo 50 mil, que sofrem de ataques epiléticos, vivem em países

em desenvolvimento com grande chance se serem endêmicos para T. solium, que está

associada a neurocisticercose (WHO, 2010).

3.5 Epilepsia

De acordo com Yacubian (2002), as crises epilépticas ocorrem devido a um distúrbio

cerebral que acontece em decorrência da manifestação excessiva e/ou hipersincrona

proveniente das atividades cerebrais, geralmente autolimitadas de neurônios. Segundo a

Classificação Internacional das Crises Epilépticas de 1981 encontramos 3 tipos de crise: as

parciais, que ficam limitada apenas a uma parte de um hemisfério cerebral e se dividem em

parcial simples, havendo preservação da consciência e parcial complexa, em que o indivíduo

apresenta comprometimento da consciência. As crises generalizadas, que envolvem ambos os

hemisférios cerebrais e as crises não classificadas, que não se enquadram em nenhum dos dois

tipos apresentados.

Segundo Scott, Lhatoo & Sander (2001) existem no mundo mais de 50 milhões de

pessoas com epilepsia, sendo os países em desenvolvimento os mais afetados, calculando um

número cerca de 4/5 ou mais dentro da estimativa mundial. Observando que

aproximadamente 90% das pessoas que vivem em países em desenvolvimento não recebem o

tratamento adequado, possuindo uma qualidade de vida menor do que de pessoas que

possuem outras doenças crônicas.

Em estudos realizados foi mostrada uma taxa de prevalência de epilepsia ativa que

varia de 5 a 10 casos a cada 1000 pessoas que vivem em países em desenvolvimento. A

incidência anual de epilepsia em países em desenvolvimento pode chegar a 190 a cada 100

mil pessoas, sendo ela um problema de saúde e sócio econômico significativo e que requer

atenção. Comparando a países industrializados encontramos uma incidência menor, entre 50 e

70 casos a cada 100 mil pessoas (SCOTT, LHATOO & SANDER, 2001).

19

A alta incidência de epilepsia pode ser devido a uma quantidade significativa de casos

de epilepsia sintomáticas, que pode ser causada por uma série de doenças parasitarias e

infecciosas, sendo a NCC encontrada frequentemente em pessoas com epilepsias em países

em desenvolvimento. Um estudo concluiu que a NCC é uma das principais causas de

epilepsia da América Latina (GARCIA et al., 1999).

20

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com o intuito de definir a incidência de epilepsia em países da América Latina e

investigar sua associação com a NCC, que é considerada uma das principais causas da mesma

em países em desenvolvimento, foi realizado um estudo de revisão sistemática e metanálise

da literatura, coletando-se dados até 2012. Foi verificada uma alta incidência de epilepsia e

NCC na América Latina e uma associação consistente entre as duas (BRUNO et al., 2013).

Estudos epidemiológicos em todo o mundo tem relatado a importante diferença na

estimativa da prevalência e incidência da epilepsia, mostrando o tempo de vida da epilepsia,

que significa pessoa que já tenha recebido em qualquer momento da vida um diagnostico de

epilepsia (do inglês lifetime epilepsy – LTE), que varia de 5.8 / 1.000 (variação 2.7 – 12.4) em

países em desenvolvimento a 15.5 / 1.000 (variação 4.8 – 49.6) em áreas rurais de países em

desenvolvimento. Variações semelhantes são observadas para a prevalência de epilepsia ativa,

que significa que a pessoa teve ao menos uma crise epiléptica nos últimos 5 anos (do inglês

active epilepsy - AE) e para sua incidência.

Na América Latina a média da prevalência de LTE varia de 6 / 1.000 a 43.2 / 1.000; já

a prevalência de AE de 5.1 / 1.000 a 57 / 1.000, indicando grande variabilidade, que pode ser

explicada por fatores relacionados ao desenvolvimento e recursos disponíveis do país,

limitando os estudos. Porém, a distribuição de fatores biológicos e ambientais relacionados à

epilepsia, como infecções do SNC, podem ser importantes para explicar a variabilidade,

especialmente em países com recursos limitados (BRUNO et al., 2013).

Os resultados encontrados nos países da América Latina, associando NCC e pessoas

com epilepsia, foram de 32,3% (IC 95% 26,0 – 39,0) por tomografia computadorizada (TC) e

19,6% (índice de confiabilidade - IC 95% 14,8 – 24,9) pela prova sorológica de Eletroimuno-

transferencia Blot (EITB). Na área rural foi encontrada uma proporção ainda maior, 37,5% de

TC e 23,7% de EITB contra 29,4% de TC e 12,1% de EITB relatados em áreas urbanas. Os

resultados da meta- análise por país são ilustrados na figura 4. (BRUNO et al., 2013).

21

Figura 4: Prevalência de LTE e de AE por 1000, prevalência de NCC por TC e 95% de intervalo de

confiabilidade em países da América Latina (Retirado de: BRUNO et al., 2013).

A conclusão do estudo realizado por Bruno e colaboradores (2013), foi que a NCC

influencia a frequência de epilepsia na América Latina, sendo visto que os países com maior

incidência de epilepsia também apresentaram maior frequência de NCC, apontando a relação

entre as duas doenças em outra análise. É um resultando importante já que as infecções

parasitárias ocorrem por fatores modificáveis, o que poderia reduzir a carga de epilepsia

mundialmente.

Ainda discutindo estudos recentes realizados na América Latina, no Equador a NCC

foi apontada como causadora de pelo menos metade ou um terço dos casos de epilepsia

adquirida. Com uma média de 480 pessoas sendo hospitalizadas por ano devido à NCC e

1670 devido à epilepsia, onde em ambas a notificação é obrigatória. Destaca-se que embora o

país possua equipamento para o diagnóstico de prováveis causas da epilepsia adquirida,

doenças parasitarias e infecciosas, esses não são usados. Devido ao alto custo, o que pode

mascarar o resultado, ou seja, podem existir mais casos de epilepsia que não são associados à

NCC. Como exemplo mais de 82% dos casos de epilepsia permanecerem com causa

desconhecida devido à falta de um diagnóstico laboratorial, assim como acontece na maioria

dos países endêmicos para NCC. A observação pertinente encontrada no estudo foi que nas

últimas três décadas observou-se uma tendência decrescente nos casos de hospitalização

devido à NCC no Equador, em função da melhoria das condições sanitárias do país e maior

investimento na saúde (RON-GARRIDO et al., 2015).

22

No México foi realizado o primeiro estudo a fim de medir o impacto da NCC

relacionando às duas manifestações clinicas mais comuns: epilepsia e dores de cabeça

crônicas severas. Esse estudo foi realizado para saber quantos anos de vida são perdidos por

consequência da NCC sintomática. O resultado encontrado foi que aproximadamente 0,14%

da população total do México foi considerada ter epilepsia e 0,08% com cefaleia crônica

severa, ambas associadas à NCC, sugerindo que anos de vida saudáveis estão sendo perdidos

devidos à essa doença no México. (BHATTARAI et al., 2012).

Foram encontrados 4 trabalhos sobre esse tema realizados no Peru. O’Neal e

colaboradores (2012) tiveram como objetivo determinar se suínos com língua positiva para

cisticerco poderiam indicar um foco geográfico de alto risco para teníase, com o interesse de

orientar esforços de rastreamento direcionados, visando utilidade na intervenção para

controlar o parasita causador da NCC. De um total de 548 suínos, 46,7% foram positivos para

o anticorpo da cisticercose utilizando EITB; das 402 amostras fecais de humanos, 1,5% foram

positivas para Taenia sp.. Foi constatado que a prevalência de teníase foi 8 vezes maior entre

pessoas que vivem a uma distância menor de 100 metros de um porco com a língua positiva

para cisticercose, do que uma pessoa que vive fora dessa faixa. Os resultados se mostraram

positivos quanto a uma triagem seletiva ou tratamento presuntivo para teníase nesses focos de

alto risco, mostrando que pode ser uma intervenção de controle prático, viável e eficaz em

áreas endêmicas.

Em outro estudo, realizado em 58 comunidades rurais do peru com o objetivo de

analisar a prevalência e as características da epilepsia e convulsões epilépticas nessa região

endêmica, foi aproveitada a realização de um programa de eliminação de cisticercose, onde

17.452 habitantes (86,41% da população total da comunidade, maiores de 2 anos)

concordaram em participar do estudo. A prevalência durante o tempo de vida da epilepsia foi

de 17,25 a cada 1000 indivíduos, e a prevalência de epilepsia ativa foi de 10,8 a cada 1000

indivíduos. Aproximadamente 40% dos indivíduos com epilepsia apresentaram anticorpos

para cisticercose. A TC mostrou imagens compatíveis com NCC em 39% dos indivíduos com

epilepsia, sendo soropositivos todos que apresentaram parasitas viáveis (MOYANO et al.,

2014).

Ainda no Peru, em 2014, foi publicado um trabalho que teve como objetivo coletar

dados sobre a prevalência de T. solium em sete comunidades rurais no norte do país. Foram

23

utilizados voluntários do Corpo da Paz que vivem e trabalham nessas comunidades, para

facilitar a coleta de amostra de fezes. Esse estudo foi realizado, pois a T. solium aumenta o

risco de NCC não apenas para o portador de teníase, mas também para pessoas com quem ele

convive. O artigo ainda cita a NCC como principal causa de epilepsia adquirida no adulto em

todo mundo e como essa tem se apresentado como um problema de saúde publica cada vez

mais importante em países desenvolvidos com populações imigrantes. Como resultado do

estudo foram encontradas amostras de ovo de Taenia sp. em três das sete comunidades

pesquisadas, com positividade em 49 de 2.328 amostras e a prevalência geral por T. solium de

34 em 2.328 amostras. O estudo teve como pontos altos, além da alta prevalência de infecção

por T. solium em comunidades nunca pesquisadas, também um grande número de amostras

coletadas e examinadas graças a cooperação entre os pesquisadores e o Corpo da Paz de uma

maneira mutuamente benéfica (WATTS et al., 2014).

O artigo mais recente realizado em diferentes regiões do Peru teve como objetivo

analisar a prevalência de epilepsia e soropositividade à cisticercose em três populações:

indivíduos de regiões rurais, zona endêmica para cisticercose; indivíduos que migraram de

zona rural para favelas em zona urbana em um período de longo prazo; indivíduos nascidos e

vivendo no mesmo meio urbano, considerado não endêmico (GONZALES et al., 2015).

Como a NCC está estreitamente relacionada à pobreza e, possuindo uma alta

prevalência em ambientes rurais de países em desenvolvimento, que apresentam fatores de

risco, como deficiência de saneamento básico, falta de água potável, criação doméstica de

suínos, é também apontada como principal causa de epilepsia sintomática. Ela está se

tornando um problema global crescente, sendo relatados casos em países industrializados

devido à emigração de zonas endêmicas e também dentro de um próprio país, normalmente

mobilizando pessoas de regiões endêmicas para centros urbanos. Há poucos dados sobre a

variação na prevalência ou expressão de NCC depois dessa migração dentro de regiões

endêmicas (GONZALES et al., 2015).

No Peru, por razões históricas, houve um grande fluxo de pessoas de zonas rurais para

urbanas, o que propiciou o estudo de migração de doenças, entre elas a prevalência de

epilepsia e a soropositividade à cisticercose em indivíduos com mais de 30 anos. Nesse estudo

foram utilizadas as populações de San Jose de Secce, e uma favela, Pampas de San Juan de

Miraflores em Lima. Foi usado um total de 987 participantes, sendo 53% mulheres e 48%

24

homens, com idade média de 48 anos. Para esse estudo todos os indivíduos que consentiram

responderam a um questionário padrão de 9 perguntas que atesta crise epilética. Os que

mostraram resultados positivos foram entrevistado por um neurologista treinado para

confirmar ou descartar um diagnóstico de convulsão ou epilepsia. Uma alíquota de soro foi

separada das amostras coletadas e foi testada para os anticorpos específicos contra a

cisticercose (GONZALES et al., 2015).

Dos 987, 985 responderam ao estudo e desses, 278 responderam como positivo, sendo

68% avaliados por um neurologista. Embora as diferenças não tenham sido significantes

estatisticamente, foi visto que a prevalência de epilepsia foi maior nos migrantes (35,6 em

1000) do que nos que vivem em aldeias rurais (25 em 1000), e ainda menor na população

urbana (15,3 em 1000). Pode-se observar um gradiente na soroprevalência de anticorpos de

cisticercose, sendo maior nos indivíduos que vivem em aldeias rurais, menor nos migrantes e

ainda menor nos residentes urbanos, demonstrando que a migração dentro do país, do meio

rural para o urbano, carrega um peso significativo em termos de resposta imunológica e de

sintomatologia (GONZALES et al., 2015).

A conclusão do estudo realizado por Gonzales e colaboradores (2015) é que entre as

comparações populacionais realizadas, foi confirmada a associação entre cisticercose e

epilepsia em zonas endêmicas rurais, mas que não se manteve nos imigrantes à longo prazo.

Isso pode ser explicado pela natureza crônica das crises epilépticas e à diminuição do

anticorpo ao longo do tempo nos indivíduos com NCC, que tiveram a inflamação causada

pelo cisticerco resolvida com ou sem a calcificação dos mesmos. Esse fato indica a

diminuição na soroprevalência, o que evidencia diferenças claras de endemicidade em um

país endêmico e que sugere que as consequências neurológicas da infecção ultrapassam a

resposta de anticorpos por anos, mostrando que a soroprevalência aumentou

consideravelmente de acordo com a idade que o indivíduo apresentava ao sair da zona rural,

sugerindo uma exposição acumulativa - quanto maior a idade na migração rural para urbano

maior a soroprevalência de anticorpos.

O artigo de Gonzales e colaboradores (2015) questiona dados interessantes sobre o

reflexo da migração e NCC dentro do Peru, de uma área endêmica para uma área não

endêmica, separando o estudo em 3 grupos diferentes. No entanto não foram usados exames

de imagem para o diagnóstico da NCC, já que não possuíam acesso a TC ou a uma máquina

25

de ressonância magnética, para comprovar a positividade da NCC mesmo depois do cisticerco

calcificado e da diminuição da soropositividade, o que é uma grande limitação. Também

poderia ser realizados exames parasitológicos em fezes para estudar a incidência de teníase e

a sua relação com novos casos de NCC na comunidade não endêmica estudada.

A fim de conhecer o reflexo da migração de locais endêmicos para locais não

endêmicos de T. solium no método de inclusão da pesquisa realizada para esse estudo, foram

encontrados dados de NCC nos Estados Unidos devido a imigração de pessoas de países da

América Latina.

Em um artigo de revisão publicado por Serpa e White Jr. (2012) foi apresentada uma

atualização dos estudos clínicos sobre NCC em áreas não endêmicas, nos Estados Unidos.

Pode-se observar que o aumento do número de casos de NCC nos países desenvolvidos se dá

em grande parte pela migração de pessoas de regiões endêmicas para não endêmicas e pôde

ser constatado devido ao amplo acesso à neuroimagem. Foram observados também casos de

transmissão local, ligados principalmente a um portador de teníase na família, destacando a

NCC como um problema de saúde pública nos Estados Unidos. Nesse estudo estimou-se que

a incidência de NCC varia de 0,2 a 0,6 a cada 100.000 habitantes em geral, e 1,5 a 8 casos a

cada 100.000 latinos, ocorrendo de 1320 a 5050 novos casos de NCC todos os anos nos

Estados Unidos.

Outro artigo encontrado trata a NCC como uma doença parasitária negligenciada nos

Estados Unidos, apontando como manifestação clínica principal a epilepsia adquirida em

países endêmicos, representando 29% das pessoas com epilepsia e podendo chegar até quase

50% em algumas regiões endêmicas. Nos Estados Unidos cerca de 2% das visitas à

emergência por convulsões podem ser atribuídas à NCC. Acredita-se ser a América Latina o

principal responsável por NCC nos Estados Unidos devido a migração, porém já houve

relatos da doença entre pessoas nascidas nos Estados Unidos, que viajaram para locais

endêmicos ou através de humanos portadores do verme adulto, via infeção oral-fecal. É

sugerido que se tenha conhecimento do histórico de viagens do paciente e/ou fazer um

rastreamento de contatos próximos de portadores de NCC, no intuído de localizar possíveis

casos de teníase. Os autores comentam a falta de dados epidemiológicos da cisticercose nos

Estados Unidos e sugerem como solução a notificação obrigatória do diagnóstico ou a criação

de uma base de dados nacional integrada, o que permitiria uma maior compreensão da

26

doença, possibilitando um maior e melhor alcance de saúde pública para as populações

afetadas (CANTEY et al., 2014).

Em um estudo mais recente foram avaliados os efeito da NCC nos Estados Unidos,

podendo-se observar 18.584 casos de internação devido à NCC no período de 2003-2012,

com custo hospitalar associado de mais ou menos 908 milhões de dólares. Concluiu-se que a

NCC é um crescente problema para a saúde pública dos Estados Unidos e que está

relacionada a população de imigrantes e a pessoas que viajaram para regiões onde a

cisticercose é endêmica, gerando custo elevado à saúde pública do país. O estudo teve como

objetivo comparar a frequência e custos associados à internações por NCC com outras

doenças tropicais de importante potencial nos Estados Unidos (O’NEAL & FLECKER,

2015).

O estudo menciona o pedido de reforços da Organização Mundial de Saúde (OMS)

para cisticercose, que é definida como uma doença tropical negligenciada (DTN). Em parte

continua sendo negligenciada pelo fato de existirem poucos dados populacionais na maioria

das regiões endêmicas. Isso se dá pelos países endêmicos contarem com poucos recursos para

diagnosticar a NCC, já que exames de neuroimagem geralmente não estão disponíveis. Esse

estudo proporcionou uma oportunidade para coletar dados populacionais nos Estados Unidos,

devido à grande população de imigrantes com risco de infecção, junto à disponibilidade de

infra-estrutura de vigilância de doenças e facilidade de exames de neuroimagem, embora

somente alguns estados exijam a notificação de casos de NCC (O’NEAL & FLECKER,

2015).

Através desse estudo foi encontrado um número anual de hospitalizações por NCC que

variou de um máximo de 2.247 em 2006 a um mínimo de 1.495 em 2012. A incidência anual

média de internações por idade e sexo foi maior entre os latinos (2,50 / 100.000), sendo 35

vezes maior do que a taxa de internação dos brancos não latinos, 10 vezes maior que a dos

negros e 8 vezes maior que a dos asiáticos/ ilhas do pacifico (Figura 5) (O’NEAL &

FLECKER, 2015).

27

Figura 5: Número e taxa de hospitalizações por NCC nos Estados Unidos, por grupo demográfico, 2003-2012.

Adaptado de O’NEAL & FLECKER, 2015.

Dentre os indivíduos hospitalizados por NCC o diagnóstico mais comum foi o de

crises epilépticas/convulsão, que ocorreu em 57% do grupo estudado, seguido por 17,7% de

hidrocefalia obstrutiva e 12,4% cefaleia (O’NEAL & FLECKER, 2015).

A frequência e o custo total dos casos de cisticercose ultrapassaram todas as outras

DTN’s (figura 6). Estima-se que 23.266 das hospitalizações ocorridas no período de 2003 a

2012 foram associadas à cisticercose, resultando em um custo hospitalar total de

1.149.044.000 dólares comparado a um total de 20.029 internações devido à todas as outras

DTN’s com um custo de 1.043.109.000 dólares (O’NEAL E FLECKER, 2015).

28

Figura 6: Número de hospitalizações por valores em milhões de dólares. Retirado de (O’NEAL E FLECKER,

2015).

O’Neal e Flecker (2015) concluíram que a cisticercose merece atenção e exploração

nos Estados Unidos, pois gera um alto gasto para a saúde pública do país e sendo o risco de

hospitalização maior em latinos. Com a taxa de hospitalização significativamente maior entre

os latinos comparada a dos brancos não latinos, o efeito da NCC sobre a economia americana

provavelmente aumentará nos próximos anos. Há uma projeção de crescimento da população

latina realizada pela “US Census Boreau” de 53 milhões em 2012 para 78 milhões até 2030,

levando a uma estimativa de custo por hospitalizações por NCC, apenas entre latinos, de 250

milhões de dólares no ano de 2030.

Esse artigo demonstra a preocupação e o interesse econômico envolvidos na

incidência de NCC nos Estados Unidos. Existindo a construção de um banco de dados que

conta com a notificação obrigatória em alguns estados do país, ajudando a compreender

melhor a doença. No entanto o artigo possui alguns limitadores, o banco de dados utilizado

para coletar informações não consegue identificar múltiplas hospitalizações de uma mesma

pessoa, não conseguindo assim quantificar a prevalência e incidência da doença, além de

muitos estados ainda não participarem da notificação obrigatória. Também faltam

informações como dados sobre o país de nascimento ou o histórico de viagens do paciente

com NCC para ajudar a entender a possível fonte causadora. Em nenhum momento o artigo

citou o complexo teníase/cisticercose e como a teníase poderia influenciar nos dados de

cisticercose humana nos lugares de imigração. Já é um começo para entender que a NCC não

29

afeta apenas países endêmicos para T. solium, e que com a globalização passa a se tornar um

problema de saúde mundial (O’NEAL E FLECKER, 2015).

Usando como gancho o fato da NCC se tornar um problema de saúde mundial, com

base em um último artigo e acordo com o método de inclusão e exclusão, da autora Bouteille

(2014). Esse artigo aborda a epidemiologia da cisticercose e NCC no mundo, citando a

endemicidade de T. solium em países em desenvolvimento, como América Latina, Ásia e

África Subsaariana. Bouteille pontua que NCC é responsável por mais de 50% de epilepsia

adquirida em países em desenvolvimento, podendo ocorrer de 2 a 8 anos após a infecção, com

a sintomatologia aparecendo geralmente durante a degeneração dos cisticercos. O artigo

aponta 2,5 a 5 milhões de pessoas como portadoras do verme adulto e 50 milhões portadoras

de cisticercose, sendo ela responsável por 50 mil mortes por ano segundo a OMS. O homem

cumpre um papel importante na disseminação do parasita no meio ambiente já que é o único

hospedeiro definitivo do verme adulto. Apesar de ser considerada uma doença de países em

desenvolvimento, devido ao aumento da migração de pessoas de áreas endêmicas, a NCC tem

sido diagnosticada nos Estados Unidos, Europa e Austrália.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Durante a construção desse artigo, foram analisados diversos estudos, que associavam

epilepsia e NCC em países da América Latina, a endemicidade de T. solium em regiões rurais

de países em desenvolvimento e o início de estudos relacionando a migração de indivíduos de

uma região endêmica para uma região não endêmica. Essa migração podendo ocorrer dentro

de um mesmo país ou para um país diferente, mostrando a sua repercussão com impacto para

a saúde pública. Assunto atual que merece atenção, é a imigração elevada do continente

africano endêmico para o continente europeu, podendo haver grande impacto na incidência de

casos de teníase e NCC.

Devido à falta de dados epidemiológicos justificados pela falta de recursos para o

diagnóstico podemos chegar a uma estimativa de 75 milhões de pessoas que vivem em

regiões endêmicas da América Latina e aproximadamente 400.000 casos de NCC. Pôde-se

concluir através dos dados coletados que o principal sintoma encontrado entre os pacientes foi

a epilepsia. Contudo até que ponto esses dados podem ser mascarado, devido ao seguinte

questionamento – será que os médicos de regiões endêmicas são capazes de relacionar

30

epilepsia à NCC ou apenas descobrem a NCC como um achado em um exame de imagem em

função da investigação da epilepsia ou de outra encefalopatia.

Com os dados apresentados nesse artigo, podemos relacionar a alta prevalência de

epilepsia adquirida em países da América Latina com a NCC, além do reflexo da migração

que se dá para regiões e países não endêmicos para NCC. Além disso, foi evidenciado que

com o controle da T. solium, responsável pelo complexo teníase/cisticercose, diminuiria não

só o número de casos de NCC, mas também os casos de epilepsia adquirida. Para esse

controle se tornar possível é necessário o conhecimento dos dados epidemiológicos da NCC

em pais endêmicos e não endêmicos, através da notificação obrigatória, como já é observada

em alguns países, e também o rastreamento de pessoas próximas ao indivíduo acometido para

verificação de possíveis casos de teníase.

31

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