AoFarmaceutico E-learning Epilepsia

Conexo que aproxima, informao que capacita.

Nmero 01 | Abril 2015

epilepsiaIntroduoEpilepsia uma condio muito frequente em todo o mundo. Aproximadamente 50 milhes de pessoas no mundo sofrem de epilepsia. considerada a segunda causa mais frequente de distrbio neurolgico em adultos jovens. um srio problema de sade acometendo indivduos de todas as idades, raas e classes socioeconmicas. A epilepsia acarreta grande impacto econmico sobre a sociedade. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou a epilepsia como responsvel por 1% dos dias perdidos com doenas em todo o mundo.Essa condio pode resultar em consequncias profundas, incluindo morte sbita, ferimentos, problemas psicolgicos e transtornos mentais. Acomete crianas e adultos e implica diretamente na qualidade de vida do portador, que se sente impotente em realizar algumas atividades rotineiras. Carrega a preocupao diria de quando ocorrer sua prxima crise, afetando seu estado psicolgico e comportamental frente sociedade. Se tratadas de forma adequada, o controle total ou quase total das crises pode ser obtido. Esse controle est diretamente relacionado com o diagnstico correto e a melhor escolha teraputica a ser empregada.Dada a importncia deste tema, neste mdulo, abordaremos as principais informaes sobre epilepsia e como voc, farmacutico, pode contribuir para qualidade de vida desses pacientes. Desejamos uma boa leitura a todos!


E-learning | Epilepsia

EpilepsiaO termo epilepsia se refere a uma condio patolgica da funo cerebral resultante da descarga eltrica espontnea e excessiva de neurnios corticais. A Associao Brasileira de Epilepsia sugeriu o seguinte conceito, que tambm o conceito oficializado pela International League Against Epilepsy (ILAE): Epilepsia um distrbio cerebral causado por predisposio persistente do crebro a gerar crises epilpticas e pelas consequncias neurobiolgicas, cognitivas, psicossociais dessa condio, caracterizada pela ocorrncia de pelo menos uma crise epilptica.

Trata-se de uma alterao no funcionamento eltrico cerebral resultando na produo de estmulos incorretos originados em uma parte do crebro, os quais se manifestam por crises repetidas as crises epilpticas.

Esses estmulos eltricos anormais podem ficar restritos apenas a uma parte do crebro ou espalhar-se por todo ele. Quando a anomalia eltrica restrita a uma rea cerebral, a crise desencadeada por ela ser chamada parcial (ou focal). Disseminando-se pelos dois hemisfrios cerebrais a crise ser chamada generalizada.

crise parcial crise generalizada



CausasMuitas vezes a causa da epilepsia desconhecida, outras vezes pode ser consequncia de algum sofrimento cerebral ocorrido antes ou durante o parto. Na vida adulta, os traumatismos cranianos, abusos de lcool e drogas, tumores, cisticercose cerebral e outras doenas neurolgicas, esto relacionados ao aparecimento da epilepsia.

Como se v, existem vrias causas para a epilepsia, mas na maioria dos casos com causa conhecida predominam os traumatismos cranianos capazes de provocar cicatrizes cerebrais, os traumatismos de parto, algumas drogas, acidentes vasculares cerebrais ou problemas cardiovasculares e tumores.

Alguns casos de epilepsia so hereditrios. Os cientistas estimam que mais de 500 genes estejam relacionados com a epilepsia, embora algumas ligas ou associaes de epilepsia tentem minimizar essa evidncia. A hereditariedade, no entanto, no ser fator determinante exclusivo para o surgimento da epilepsia, sendo tambm importantes os fatores socioambientais.

Quando se identifica uma causa para a epilepsia, ela chamada de epilepsia sintomtica, significando assim que a epilepsia apenas o sintoma pelo qual a doena causadora se manifestou.

Porm, em aproximadamente 65% dos casos no se consegue detectar nenhuma causa. Nesse caso fala-se em epilepsia idioptica.

Epilepsia sintomtica

Epilepsia idioptica

35% 65%



Classificao das crises epilpticasO chamado Estado Epilptico o quadro mais grave das convulses. Trata-se de uma urgncia mdica onde as convulses generalizadas se sucedem seguidamente. H necessidade de atendimento imediato para prevenir leses cardacas e neurolgicas importantes, inclusive pode ocorrer a morte.

parCial ou foCal gEnEralizada

Simples No h perda da conscincia. Pode ocorrer distoro na viso, movimentos descontrolados de uma parte do corpo, medo repentino, alterao na audio e olfato.

Convulses tnico-clnicas

Perda da conscincia, rigidez muscular, contrao das extremidades do corpo e queda sbita. Pode acontecer salivao excessiva, parada da respirao momentnea, mico e defecao. Logo aps a crise, pode ocorrer confuso e fadiga. Caso a crise dure mais que 30 minutos, prejuzos s funes cerebrais devem ser considerados.

Ausncia Ocorre uma parada abrupta dos movimentos e da fala da pessoa, ficando desligado do ambiente ao seu redor. Comum em crianas.

Complexa Movimentos mastigatrios, perda da conscincia e possvel perda da memria momentnea.

Mioclnica Contraes musculares sbitas e macias atingindo algumas partes ou todo o corpo. Ocorrem frequentemente no incio do sono ou pela manh ao acordar.

Atnica Inicia com perda do tnus muscular do corpo e posterior queda com o corpo flcido, diferente da tnico-clnica na qual o corpo cai rgido. No h perda da conscincia.



na infncia

Na infncia, felizmente, as formas clnicas mais frequentes so as benignas. Considera-se como epilepsia benigna aquela cujo curso clnico tende para remisso completa sem risco de deteriorao neuropsicomotora.

Para caracterizar a epilepsia benigna da infncia, consideram-se os dados clnicos e eletroencefalogrficos, assim como a resposta ao tratamento medicamentoso com frmacos antiepilpticos. Os principais critrios de benignidade so: inteligncia e exame neurolgico normais; baixa frequncia de crises; apenas um tipo de crise epilptica em cada paciente; e boa resposta teraputica.

ausncia infantil uma sndrome epilptica generalizada, com idade de incio entre trs e doze anos, e pico ao redor de seis anos. A crise caracterizada por perda total da conscincia com durao de 5 a 20 segundos. Durante a crise, a criana est totalmente desconectada do meio, no responde a estmulos e, ao trmino da crise, continua a realizar a tarefa anterior.

Crise Convulsiva Febril (CCF) uma ocorrncia comum da infncia, acometendo de 2 a 5% das crianas entre trs meses e cinco anos de idade. Trata-se de uma convulso associada febre em crianas que nunca tiveram crises febris previamente. Esse diagnstico dado aps excluir-se infeco intracraniana ou outros fatores capazes de gerar convulses.

A CCf simples se caracteriza por uma convulso generalizada, geralmente com durao inferior a 15 minutos, sem recorrncia em 24 horas e sem anormalidade neurolgica ps-crise. A CCF ser considerada complicada quando a crise durar mais que 15 minutos ou recorrer em 24 horas.

A Sndrome de West um tipo de epilepsia que ocorre entre trs e sete meses de idade. Caracteriza-se por espasmos infantis e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (retardo mental). Os espasmos infantis caracteristicamente ocorrem em episdios seguidos. O tratamento deve ser o mais precoce possvel para minimizar sequelas.

A Sndrome de Lennox-Gastaut ocorre a partir do segundo ou do terceiro ano de vida e cursa com vrios tipos de crises epilpticas: tnicas, mioclnicas, tnico-clnicas generalizadas, parciais, ausncias atpicas e tambm crises de queda sbita ao solo. O paciente geralmente apresenta atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. As crises costumam ser refratrias (resistentes) e associaes de medicamentos so necessrias.



diagnstico O diagnstico feito aps um histrico de pelo menos duas crises que no tenham sido desencadeadas por febre, frmacos ou distrbios metablicos em um perodo de 12 meses. Porm, merecem sempre investigao diagnstica as pessoas que apresentam um primeiro episdio convulsivo ou de perda de conscincia, principalmente se for acompanhada de alguma contrao muscular, mordedura da lngua ou incontinncia urinria. Alm da queixa do paciente, a descrio desse episdio por terceiros de grande importncia.

O eletroencefalograma (EEG) o exame que serve para detectar evidncias de descargas eltricas cerebrais anormais. Este ser um exame de grande utilidade para o diagnstico da epilepsia. Embora a crise ou convulso no ocorra no mesmo momento em que se faz o EEG, na grande maioria das vezes, pode ser que algumas anomalias eltricas persistam mesmo fora das crises. Nestes casos, d-se o diagnstico de epilepsia pelos registros dessa anomalia.

Outros exames complementares devem ser solicitados para o diagnstico. Exames de sangue devem investigar problemas metablicos eventualmente relacionados perda de conscincia, como as dosagens de glicose, de clcio, de sdio e outros. V-se tambm pelo sangue a existncia de anemia ou severa infeco. A avaliao cardiolgica importante para afastar a possibilidade da perda de conscincia ter sido determinada por alguma arritmia capaz de comprometer o aporte cerebral de sangue.

Deve ser solicitado tambm um exame de imagem cerebral, comumente a tomografia computadorizada (TAC) ou ressonncia magntica (RM). A ideia descartar um eventual tumor cerebral ou algum acidente vascular cerebral, atual ou antigo. Tambm podem ser vistas nesses exames leses traumticas atuais, cicatrizes antigas produzidas por traumatismos, a presena de cisticercose ou sinais de hipertenso craniana.



TratamentosO objetivo geral do tratamento melhorar a qualidade de vida do paciente epilptico e o objetivo especfico , sempre que possvel, mant-lo sem crises, sem efeitos adversos dos medicamentos antiepilpticos e bem adaptado no aspecto psicossocial.

O tratamento sempre individualizado, levando-se em conta fatores clnicos da epilepsia em pauta, as sensibilidades farmacolgicas pessoais, os elementos psicolgicos, adeso ao tratamento e viabilidade prtica.

Para a epilepsia sintomtica, aquela que consequncia de alguma condio mdica, o tratamento restringe-se ao tratamento da causa, como um tumor, uma infeco ou alterao metablica, valores anormais de acar, problemas circulatrios. Nesses casos, as convulses, em si, resolvem-se to logo se tenha controlado o problema subjacente.

Quando no se encontra uma causa, ou seja, quando se trata de epilepsia idioptica, ser necessrio o tratamento medicamentoso com anticonvulsivantes para o controle e preveno das crises, sejam elas generalizadas ou parciais. Obviamente o tratamento se justifica porque as convulses devem sempre ser evitadas: a perda sbita de conscincia pode causar leses graves por quedas e acidentes, alm do fato de a turbulncia eltrica convulsiva poder causar algum dano cerebral.

O tratamento com frmacos antiepilpticos (FAE) deve ser iniciado mesmo antes de se saber a causa da epilepsia. Esses medicamentos agem na estabilizao das membranas celulares dos neurnios, diminuindo o fluxo de ons, ou aumentando neurotransmissores inibitrios ou ainda diminuindo a ao de neurotransmissores excitatrios.

Frmacos antiepilpticos (FAE) fEnoBarBiTal

Um dos primeiros barbitricos desenvolvidos para o tratamento da epilepsia comumente prescrito devido a sua longa experincia clnica. Possui um anlogo estrutural, a primidona, que se converte metabolicamente nela no organismo. bem absorvido e cerca de 50% do frmaco se liga albumina. Sua meia vida plasmtica varia de 50 a 140 horas. Como um potente indutor enzimtico, pode diminuir a concentrao de outros frmacos, fator relevante nas interaes medicamentosas. Seu mecanismo de ao baseado no aumento da inibio do SNC mediado pelo GABA atravs da potencializao da ativao dos receptores GABAA. Seu principal efeito adverso a sedao e em crianas foram relatados casos de hiperatividade.

Principais indicaes: convulso febril, crise generalizada tnico-clnicas, crises parciais simples e complexas, estado do mal epilptico.

Principais interaes: risco de convulso (amitriptilina, antidepressivo tricclico e imipramina); diminuio da concentrao plasmtica de outros frmacos (esteroides, contraceptivos orais, varfarina, antidepressivos tricclicos); outros fatores (analgsicos opioides, dissulfiram, ltio).



fEniTona

De nome qumico difenil-hidantona, este composto foi obtido pela semelhana da estrutura do anel da hidantona com o dos barbitricos. Seu principal mecanismo de ao a capacidade de bloquear os canais de sdio voltagem-dependentes, reduzindo a propagao dos impulsos nervosos. Acredita-se que a fenitona impea a propagao do foco epilptico para os neurnios vizinhos. Suas caractersticas farmacocinticas devem ser levadas em conta, pois aps absoro cerca de 80% a 90% liga-se albumina e a outros frmacos como os salicilatos e o valproato, que podem competir com essa ligao, aumentando a concentrao livre de fenitona. Os efeitos adversos da fenitona podem estar relacionados com a dose (viso turva, falta de coordenao nos movimentos voluntrios - ataxia, hiperatividade e confuso) ou no relacionados dose (erupes cutneas, hiperplasia gengival, hirsutismo). Tambm possui efeitos teratognicos.

Principais indicaes: crise generalizada tnico-clnicas, crises parciais complexas.

Principais interaes: aumento da toxicidade (amiodarona, antidepressivos tricclicos, cloranfenicol, clordiazepxido, clorfenamina); outros fatores (anticoagulantes orais, anticoncepcionais orais, bisoprolol, ciclosporina).

CarBaMazEpina

Possui diversos mecanismos de ao, sendo o principal explicado atravs da ao nos canais de sdio voltagem-dependentes reduzindo os potenciais de alta frequncia. Os efeitos indesejveis, geralmente transitrios e associados ao incio do tratamento, incluem sonolncia, tontura, cefaleia, nusea, vmito e reaes alrgicas da pele. Seu metablito (epxido) tem sido frequentemente associado a efeitos neurotxicos.

Principais indicaes: crises tnico-clnicas generalizadas, crises parciais complexas. Outros usos clnicos do frmaco incluem neuralgia do trigmeo, transtornos bipolares do humor e sndrome de abstinncia alcolica.

Principais interaes: acelera o metabolismo de outros frmacos, como fenitona, contraceptivos orais, varfarina, corticosteroides. Em geral, desaconselhvel combin-la com outros frmacos antiepilpticos.

ValproaTo

O cido valproico era usado como solvente at a dcada de 1960. Possui vrios provveis mecanismos de ao, sendo a hiptese principal a elevao dos nveis de GABA pela inibio da enzima GABA-transaminase. Aproximadamente 90% do composto absorvido liga-se protena. Seu efeito adverso mais srio a hepatotoxicidade.

No pode ser usado por mulheres grvidas, pois pode causar espinha bfida e outros defeitos ao tubo neural.



Principais indicaes: crise generalizada tnico-clnica, crises parciais, crises de ausncia, crises mioclnicas.

Principais interaes: risco de toxicidade (AAS); risco de convulso (antidepressivos imipramnico e tricclico, fenitona, fenilbutazona, fenotiaznicos, haloperidol); risco de pancreatite (zalcitabina).

BEnzodiazEpniCoS

Classe representada pelo diazepam e clonazepam. O diazepam foi o primeiro benzodiazepnico a ser utilizado no tratamento da epilepsia. So largamente utilizados no tratamento de emergncia de eventos epilpticos por possurem rpida ao.

So capazes de diminuir a durao das descargas epileptiformes e restringir sua propagao atravs da potencializao da ativao dos receptores GABAA. Seu principal efeito adverso a sedao.

Pode ocorrer tambm sndrome de abstinncia na suspenso do frmaco, resultando em uma exacerbao das crises.

Principais indicaes: o diazepam (tempo de ao extremamente curto) indicado nos casos de convulso febril em crianas e estado do mal epilptico. J o clonazepam pode ser utilizado em crises de ausncia, atnicas, mioclnicas, parciais e tnico-clnicas generalizadas.

Principais interaes: ltio, ritonavir; pode

aumentar a toxicidade quando usado concomitantemente com fluvoxamina; aumento do efeito antiarrtmico da lidocana.

oXCarBazEpina

Anlogo da carbamazepina, seu metablito ativo altamente lipoflico facilitando a passagem da barreira hematoenceflica. Sua atividade dada por esse metablito (10,11-diidro-10-oxocarbamazepina).

Sua ao dada pelo bloqueio de canais de sdio voltagem-dependentes. Efeitos adversos como fadiga, tontura, dor de cabea, sonolncia, nusea, vmito e distrbios da viso so comuns, porm com baixa incidncia.

Principais indicaes: crises parciais simples e complexas em crianas (acima de 2 anos) e adultos, crises tnico-clnicas generalizadas.

Principais interaes: pode aumentar a concentrao plasmtica do fenobarbital e da fenitona e reduzir a de outros frmacos, como contraceptivos orais e carbamazepina.



Frmacos antiepilpticos mais recentes laMoTrigina

um FAE de amplo espectro, relativamente no sedativo, com poucas complicaes pelo uso em longo prazo e com boa alternativa para epilepsias generalizadas. Seu mecanismo de ao mediado pela inibio dos canais de sdio e possivelmente de clcio voltagem-dependente. Deste modo a lamotrigina previne a liberao de aminocidos excitatrios, particularmente o glutamato. Efeitos adversos: rash cutneo, sintomas gastrintestinais, nusea, vmitos e tonturas.

Principais indicaes: tnico-clnicas generalizadas, de ausncia, mioclnicas e parciais.

Principais interaes: antiepilpticos como fenitona, carbamazepina, fenobarbital e primidona aumentam o metabolismo da lamotrigina e, portanto, diminuem sua concentrao plasmtica. J o valproato reduz o metabolismo do frmaco, pois utiliza as mesmas enzimas hepticas para seu prprio metabolismo.

VigaBaTrina

Liga-se de forma irreversvel enzima GABA-transaminase responsvel pela degradao do GABA, levando a um aumento da concentrao cerebral de GABA. Pode causar efeitos adversos como sonolncia, ganho de peso, ataxia (falta de coordenao de movimentos musculares voluntrios e equilbrio), diplopia (viso dupla) e vertigens.

Principais indicaes: crises parciais, com ou sem generalizao secundria.

Principais interaes: difenil-hidantona reduo em cerca de 20% nas concentraes plasmticas da difenil-hidantona. Fosfenitona reduo de 1/5 nas concentraes plasmticas da fosfenitona.

gaBapEnTina

O mecanismo de ao ainda no foi completamente elucidado. No tem efeito sobre canais de sdio. Pode inibir canais de clcio e tambm se liga com alta afinidade a um local especfico no crebro que parece ser o sistema transportador de aminocidos, que ocorre em muitos neurnios e outras clulas. Efeitos adversos: sonolncia, tontura, ataxia e ganho de peso.

Principais indicaes: terapia adjuvante de pacientes adultos com crises parciais (simples ou complexas).

Principais interaes: anticidos retardam a absoro digestiva, ocorrendo interferncia na biodisponibilidade e absoro da gabapentina. Depressores do SNC, aumento da depresso sobre o SNC, por efeito aditivo.



TopiraMaTo

mais um dos novos frmacos antiepilpticos. um dos mais eficazes para ser tentado em pacientes refratrios (resistentes) aos medicamentos de primeira escolha, para uso em monoterapia para epilepsia. Os FAE objetivam aumentar a inibio e/ou diminuir a excitabilidade neuronal. O aumento da inibio pode ser obtido atravs de substncias que aumentam o GABA, principal neurotransmissor inibitrio do sistema nervoso central. Por outro lado, diminuir a ao do glutamato resultar em diminuio da excitao dos neurnios. exatamente atravs desses dois mecanismos que age o topiramato.

Efeitos adversos como parestesias (formigamento) nos membros, fadiga, dispepsia, tontura e anorexia (reduo ou perda do apetite), sedao, distrbios do pensar, irritabilidade e dificuldade de encontrar palavras, perda de peso.

Principais indicaes: adjuvante no tratamento de crises epilpticas parciais, com ou sem generalizao secundria e crises tnico-clnicas generalizadas primrias e das crises associadas Sndrome de Lennox-Gastaut, tratamento profiltico da enxaqueca.

Principais interaes: carbamazepina e difenil-hidantona, risco de discreta reduo da concentrao plasmtica do topiramato.

TiagaBina

um anlogo do GABA, que capaz de penetrar a barreira hematoenceflica, atua inibindo a captura de GABA pelos neurnios e pela glia. Efeitos adversos: tontura, astenia, sonolncia, nusea, nervosismo, tremor e dor abdominal.

Principais indicaes: terapia adjuvante em pacientes com crises parciais.

Principais interaes: morfina aumento do efeito depressor do SNC, por efeito aditivo. cido valproico aumento de 10% dos nveis sricos de cido valproico.

Dica ao farmacuticoNo momento da dispensao dos medicamentos para epilepsia, no deixe de oferecer orientao farmacutica dando orientaes sobre o uso correto desses medicamentos e sobre quais cuidados devem ser tomados para que sejam evitadas novas crises.

Alerte sobre a absoluta contraindicao de bebidas alcolicas. Estas no s comprometem o efeito dos anticonvulsivantes, como tambm podem predispor o surgimento de novas crises epilpticas graves.

Informe que muito importante ter sono suficiente e regular. Alteraes de sono e uso irregular dos medicamentos so as causas mais comuns do aumento de frequncia de crises.

Um programa


Elaborado por: Dr. Geraldo Ballone CRM: 25.567 | Michele Bellotti CRF: 51.788Referncias: Page C, Curtis M, Sutter M, Walker M, Hoffman B. Farmacologia Integrada. 2 Edio; Barueri SP. Manole, 2004. Rang HP, Dale M.M., Ritter JM, Moore PK. Farmacologia. 5 Edio. Rio de Janeiro RJ. Elsevier Editora, 2003. Silva, Penildon. Farmacologia. 8.ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2012. Judd LL, Akiskal HS. The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord. 2003; 73: 123-31. Beghi E, Carpio A, Forsgren L, Hesdorffer DC, Malmgren K, Sander JW, Tomson T,Hauser WA. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia. 2010 Apr;51(4):671-5. Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology. 1991 Jul;41(7):965-72. Blume WT, Lders HO, Mizrahi E, Tassinari C, van Emde Boas W, Engel J Jr. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia. 2001 Sep;42(9):1212-8. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology 2012; 78: 1692-1699. Crespel A, Genton P, Berramdane M et al. Lamotrigine associated with exacerbation or new myoclonus in idiopathic generalized epilepsies. Neurology 2005; 65:762. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel J. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy. Epilepsia. 2005;46(4):470-2. French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: treatment of new onset epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 62:1252.

Medley 2015. Marca Registrada. e-leaRning epilepsia 02/04/15.Material destinado ao farmacutico.Este texto foi revisado, atualizado e validado pela equipe tcnica do Instituto Racine em 05/03/2015.

Proteger o paciente em crise de qualquer perigo a sua volta;

Afrouxar a roupa ao redor do pescoo (por exemplo, a gravata) e deitar o paciente de lado para facilitar a respirao;

Colocar algo macio, por exemplo, uma roupa dobrada ou uma almofada, sob a cabea do paciente para evitar traumatismos;

No tentar abrir a boca para introduzir qualquer objeto, pois pode resultar em trauma ou fratura;

No tentar conter a pessoa durante a convulso, pois as contraes musculares so muito fortes e a conteno pode causar algum traumatismo adverso;

O paciente que apresentou/teve a convulso no deve ser deixado sozinho at que desperte completamente.

Informe quais medicamentos podem potencializar ou interferir na ao do FAE.

Ressalte que caso o medicamento provoque sonolncia/sedao, o paciente no deve dirigir.

Esclarea que o tratamento no deve ser interrompido sem orientao mdica e, muito menos, abruptamente. Caso seja necessrio o mdico dever fazer a retirada gradual.

Oriente o seu paciente sobre a importncia de que as pessoas prximas e/ou do seu convvio sejam comunicadas e estejam preparadas para caso ocorra uma crise. Durante a crise devem ser tomados os seguintes cuidados:

AoFarmaceutico E-learning Epilepsia

Documents

Transcript of AoFarmaceutico E-learning Epilepsia