EPILEPSIA

• A palavra epilepsia deriva do grego epileptos e significa “ser invadido, dominado ou tomado”.

EPILEPSIA

A epilepsia é conhecida desde a antiguidade

Primeiros relatos: Código de Hamurabi (mais de 4 000 anos a.C.)

Pedras babilônicas dedicadas à medicina, há relatos de crises epilépticas - 2 000 anos a.C.

Bíblia – São Marcos, 9:13-28

Hipócrates reconheceu a epilepsia como doença orgânica cerebral

EPILEPSIA

EPILEPSIA

Epilepsia é uma desordem do cérebro caracterizada por predisposição em gerar crises epilépticas.

“Liga Internacional de Epilepsia (International League Against Epilepsy - ILAE)”

EPILEPSIA

Epilepsia é uma condição crônica

compreendendo um grupo de doenças que se manifesta por crises epilépticas recorrentes resultantes de descargas anormais, excessivas, síncronas e transitórias de neurônios hiperexcitáveis na ausência de condições febris ou tóxico-metabólicas.

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Epilepsia – segundo a Organização

Mundial de Saúde, é um distúrbio cerebral crônico, com várias etiologias, caracterizado por crises epilépticas recorrentes não desencadeadas por fator exógeno definido.

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Epidemiologia:50 milhões de pessoas no mundoIncidência – 11 a 131 / 100.000 por anoPrevalência – 1.5 a 30 casos/1000

habitantes 5 a 10% da população geral terá uma

crise epiléptica durante a vida 0,5 a 1% terá epilepsia ativa em

determinado momento

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Aspectos fisiopatológicos – mecanismo exato desconhecido. Parece resultar:

do fluxo de íons através da membrana celular – concentrações iônicas nos meios intra e extracelular, canais voltagem dependentes, bombas energéticas e dos neurotransmissores

de desequilíbrio entre neurotransmissores excitatórios (glutamato) e inibitórios (GABA).

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Classificação das Crises Epilépticas (ILAE, 1981)

1 - Crises Parciais (Locais ou Focais)Crises Parciais Simples (CPS) –

consciência preservada Motoras Sensitivas Autonômicas Psíquicas

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Classificação das Crises Epilépticas 1 - Crises Parciais (Locais ou Focais)

Crises Parciais Complexas (CPC) – consciência alterada

o CPS seguidas por alterações na consciência

o Consciência alterada desde o início

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Classificação das Crises Epilépticas

1 - Crises Parciais (Locais ou Focais)

Crises secundariamente generalizadaso CPS evoluindo para CTCGo CPC evoluindo para CTCGo CPS evoluindo para CPC e depois para

CTCG

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Classificação das Crises Epilépticas

2 - Crises generalizadaso CTCGo Crises de Ausênciao Crises de Ausências atípicaso Crises Mioclônicaso Crises Tônicaso Crises Clônicaso Crises Atônicas3 – Crises inclassificáveis

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Etiologia

- geralmente multifatorial, sendo então muito difícil a determinação exata de sua causa, dependendo inclusive dos critérios de seleção adotados

- idiopáticas ou criptogênicas – 70 %

- sintomáticas – 30 %

mudanças a partir do advento da REM

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Diagnóstico – anamnese sistematizada - exames complementares

O diagnóstico da epilepsia baseia-se em três princípios:

o determinar se o paciente tem epilepsiao classificar o tipo da epilepsia, identificando a

síndrome, se for possívelo definir sua causa específica

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Diagnóstico – Exames Complementares

Emergência – coletar sangue para pesquisar quadros infecciosos ou distúrbios metabólicos

- LCR - fazer CT de crânio para

diagnosticar lesões estruturais agudas

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Diagnóstico – Exames Complementares

Ambulatório – Níveis séricos das DAE, exames hematológicos e de funções hepática e renal

o EEGo REM é desejável para todos os casos.o Neuroimagem funcional e monitorização

prolongada com videoeletroencefalografia – crises refratárias

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Diagnóstico Diferencial

o Síncopeo Enxaqueca o AITo Pseudocriseso Distúrbios do sono

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Diagnóstico Diferencial

o Síndrome do descontrole episódicoo Amnésia global transitóriao Doença de Menière

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Tratamento

- Medicamentoso – indicações, DAE, quando tratar e parar, como parar, tempo de tratamento

- Cirúrgico – indicações: displasias corticais, lesões atróficas e neoplasias

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Tratamento Clínico A decisão de iniciar o tratamento

medicamentoso depende da relação risco/benefício (risco de novas crises/ risco da DAE)

Cerca de 70% dos pacientes com epilepsia poderão ter suas crises sob controle, sendo que as idiopáticas tendem mais ao controle do que as sintomáticas

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Aguardar 4 a 5 meias-vidas da DAE para que seja alcançado nível estável da concentração sérica

Elevação lenta e gradual do fármaco até haver controle das crises ou aparecimento de efeitos tóxicos; neste caso voltar à dose anterior

Aspectos farmacológicos: conhecimento da farmacocinética da DAE

EPILEPSIA

Considerar, para tratar crise única, os fatores de risco de recorrência das crises:

Sexo – maior risco no sexo feminino (sem confirmação)

Tipo de crise – maior risco nas parciais complexas, parciais com generalização secundária e na associação de vários tipos de crises.

Etiologia das crises – crises sintomáticas remotas são associadas a pior prognóstico

Anormalidades neurológicas focais ou deficiência mental

Síndromes epilépticas – epilepsia parcial benigna da infância com pontas centrotemporais; epilepsia mioclônica juvenil

EPILEPSIA

Considerar, para tratar crise única, os fatores de risco de recorrência das crises:

Anormalidades ao EEG – não há consenso se as anormalidades do EEG antes da retirada da DAE e quais anormalidades levam a recorrência das crises.

Idade de início das crises – adolescência e adultos

História familiar de epilepsia ou de crise epiléptica – sem consenso

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Parciais ou Secundariamente Generalizadas• Carbamazepina• Valproato ou divalproato• Lamotrigina• Oxcarbazepina• Fenitoína• Fenobarbital• Topiramato• Vigabatrina• Gabapentina• Clobazam• Clonazepam

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Generalizadas tônico-clônicas• Valproato ou divalproato• Carbamazepina• Fenobarbital• Fenitoína• Clobazam• Clonazepam• Oxcarbazepina• Vigabatrina• Topiramato• Lamotrigina

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Ausências

• Valproato ou divalproato• Etossuximida• Clonazepam• Clobazam• Lamotrigina

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Mioclônicas

• Valproato ou divalproato• Clonazepam• Clobazam• Lamotrigina• Topiramato

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Crises Atônicas

• Valproato ou divalproato• Lamotrigina• Clobazam• Clonazepam• Carbamazepina• Oxcarbazepina• Fenobarbital• Fenitoína

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Politerapia – associações mais eficazes que monoterapia segundo interações farmacodinâmicas:

VPA + ETX VPA + CBZ VPA + DFH FB + DFH – inferior à monoterapia com DFH. Evitar duas DAE sedativas; exceção CBZ+FB

nas epilepsias do LF

EPILEPSIA

Objetivos do tratamento cirúrgico:

controle das crises com mínima ou nenhuma repercussão funcional

melhora da qualidade de vida e integração psicossocial

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Critérios principais para indicação do tratamento cirúrgico:

Crises epilépticas refratárias e incapacitantes por pelo menos 2 a 3 anos

Diagnóstico bem estabelecido de epilepsia localizada

Localização da área de início da crise em região silenciosa do cérebro

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Duração do tratamento – sem consenso

Nas epilepsias criptogênicas e naqueles pacientes com muitos efeitos adversos após 02 até 05 anos sem crises

Nos casos sintomáticos e sem efeitos adversos a tendência é manter o tratamento por tempo indeterminado.

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Falhas no Tratamento – Causas: Erro diagnóstico – classificação incorreta do

tipo de crise epiléptica e crises não epilépticas

Falhas na administração da DAE – DAE errada; DAE correta mas em subdoses ou doses tóxicas; DAE e dose corretas, mas com administração em intervalo de doses diferente da vida média

EPILEPSIA

Falhas no Tratamento – causas: Fatores desencadeantes – medicamentos,

álcool, febre, estresse emocional, privação do sono, fotoestimulação intermitente e alterações hormonais – devem ser identificados e eliminados quando possível

Desajustamento psicossocial – estigma. Tensão e ansiedade permanentes na expectativa de outras crises.

Adesão ao tratamento

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Redução gradual das DAE após o segundo ano da última crise:

• pelo efeito deletério das DAE

• pela desvantagem de mantê-las desnecessariamente.

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Tempo de redução das DAE: • 2-4 semanas: - CBZ 100mg - DFH 50mg - LTG 50mg - valproato 200mg• 4-8semanas: - CBZ 10mg - CZP 5mg - ETX 250mg - FB 25mg - PMD 125mg

Situações especiais: Epilepsia do idosoo Crises parciais complexas Epilepsia e gestaçãoo Ácido fólico 4mg/dia antes da concepção e

vitamina K 10mg/dia PO no último mês gestacional e no RN 1mg IM.

o A amamentação deve ser incentivada; observar apenas sonolência, irritabilidade e dificuldade de alimentação do RN sobretudo quando em uso de ETX ou FB.

Visão geral