Manejo Hemorragia Q X C V
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Manejo de la hemorragia en cirugía cardiaca
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• Transfusiones sanguíneas comunes QxCV
10-25% sangre transfundida
• Baja adherencia a protocolos transfusión
27 – 92% numero total de pacientes
10 – 20% pacientes consumen 80% productos
• Resultados adversos Qx CV
Hemorragia (Transfusión – Reexploración)
Tratamiento hemoderivados
Aumento estancia y costos hospitalarios
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Ferraris V, Ferraris S. Tex Heart Inst J 1995:22:216 –30.
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PFC
TRANSFUSION Volume 48, July 2008
5436 pacientes (1996-2000)
17 paises – 73 centros
Cirugía CEC
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PFC
Plaquetas
GRE
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Sangrado excesivo Sangrado critico (Re-exploración)
Mayor 1 lt por procedimiento 500 ml en la primera hora
Al menos 5 U. GRE en 24 horas 400 ml por hora por 2 horas
Mas de 10 U. GRE por procedimiento 300 ml por hora por 3 horas
Mas de 100 ml drenaje por hora 200 ml por hora por 6 horas
Sangrado excesivo 5 - 30% de los casos
Frecuencia reintervención 3-14%
Técnico Qx 50 – 67%
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Técnico Quirúrgico
Coagulopatia
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Técnico Quirúrgico
Coagulopatia
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Técnico Quirúrgico
Coagulopatia
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Técnico Quirúrgico
Coagulopatia
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Tiempo EOT (horas)
Ventilación >72H
UCI (Dias) LOS (Dias) Mortalidad %0
2
4
6
8
Transfundidos No Transfundidos
Transfusión sanguínea y CABG
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Transfusión – Estancia hospitalaria
Bharathi HC, et al. Annals of Cardiac Anaesthesia. Vol 11 - 2008
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979 pacientes (RVM – Valvulas – Combinados)
Transfusión (36%) 1- 2 GRE
43% Intraoperatorio 56% Postoperatorio
Anemia - Edad avanzada - ↓SC - Mujeres
Comorbilidades
16% mayor riesgo de muerte
Anesth Analg 2009;108:1741–6)
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Anesth Analg 2009;108:1741–6)
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Ann Thorac Surg 2007
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Factores de riesgo hemorragia
Proce
dimien
to
Paciente
Tratamiento
Ann Thorac Surg 2007
I
IIa IIb
III
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Edad
Anemia - Trombocitopenia
Genero
Superficie corporal
Terapia antitrombotica
Coagulopatía preoperatoria
Enfermedades coexistentes
Pac
ient
e
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•Pacientes programadosAspirina•Clopidrogel•Suspender 5-7 días (ACC – AHA – STS)Tienopíridina
•Corta acción (Tirofiban)•Larga acción (Abciximab)
Inhibidores GP IIb/IIIa
•Suspender 8 - 12 horas preoperatorioHeparinas BPM
•Rebote, resistencia, trombocitopenia, disfunción plaquetariaHeparinaTe
rapi
a an
titro
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Edad
Anemia - Trombocitopenia
Genero
Superficie corporal
Terapia antitrombotica
Coagulopatía preoperatoria
Enfermedades coexistentes
Pac
ient
e
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Tiempo circulación extracorpórea > 150 min.
Reoperación
Tipo de cirugía
Urgencia
Temperatura
Pro
cedi
mie
nto
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Probabilidad de hemorragia
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Tiempo circulación extracorpórea > 150 min.
Reoperación
Tipo de cirugía
Urgencia
Temperatura
Pro
cedi
mie
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Practica quirúrgica
Medicina transfusional
Circulación extracorporeaReoperación sangrado
Pra
ctic
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edic
a
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Factores de riesgo hemorragia• Edad (>70 años – neonatos)• Cirugía Urgencia• Superficie corporal• Tiempo prolongado CEC (> 150 minutos)• Cirugía combinada• Numero de injertos (≥ 5)• Reoperación• Antiplaquetarios preoperatorios
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• Factores preoperatorios– Agentes farmacológicos
ASA - Cloplidrogel (7x)
Warfarina (INR ≥ 1.5)
Tromboliticos - Antitromboticos
– Alteraciones coagulaciónEnf . Von Willebrand - Hemofilia – Mala absorción
Uremia - Hepatopatías - LES - Amiloidosis - Cáncer
• Factores intra y postoperatorios
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• Factores intra y postoperatorios– Plaquetas (↓ 50%)
• Deterioro función por hipotermia• Activación adhesividad CEC - Heparina
– Factores coagulación (II - V - VII - IX - X - XIII)– Fibrinólisis
• Liberación activador tisular plasminogeno
– Heparina - Protamina– Factores de riesgo
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• Preoperatoria– Historia Clínica– PT - PTT - Plaquetas
• Intraoperatoria– Plaquetas– PT – PTT – INR– ACT– Niveles factores– Tromboelastografia
Evaluación Coagulación
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Indicaciones Transfusiones
Post C
EC
Pre CEC
CEC
Paciente
Cirugía
Tran
spor
te O
xíge
no Coagulopatía
Rie
sgoB
eneficio
Económico
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Requerimiento Glóbulos Rojos
1940´s
• Hcto 30% - Hb 10 g/dl• Perdidas sanguíneas• Volumen sanguíneo
1980´s – 1990´s
• Capacidad transporte oxígeno
• Consumo oxígeno• Extracción oxígeno• Aporte oxígeno
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•Hb menor 6 g/dl (7 g/dl)•Productos sanguíneos hemostáticos•Evidencia clínica / Laboratorio ©
Clase IIa
•Hb 10 g/dl ©•Isquemia órgano blanco no cardiaco
Clase IIb
•Hb mayor de 10 g/dl ©Clase III
Indi
caci
ones
Tra
nsfu
sión
Ann Thorac Surg 2007
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Circulación
Extracorpórea
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Efectos de la Hemodilución
Ann Thorac Surg 1992; 54:541
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Consecuencias CEC en hemostasis
Fibrinogeno Plaquetas0
50100150200250300350400450500
62 64
216
388
Post Protamina Basal
Anesth Anag 1997; 85:1196
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Circulación
Extracorpórea
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Fang (1977) 2738 pacientes RVM• Hcto Bajo (14%) vs. Alto riesgo (17%)• Factor riesgo independiente mortalidad
N Eng CV Disease Study Group (2001)• 6980 pacientes RVM – Hcto 19%• Mortalidad, IAPB, Falla salida CEC
Habib (2003) 5000 pacientes QxCV• Hcto 22%• ACV,IAM, Bajo GC, IRA, FOM, LOS, costos
Karkouti (2005) 10949 pacientes RVM• Asociación directa Hcto y riesgo ACV POPH
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EC
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Fang (1977) 2738 pacientes RVM• Hcto Bajo (14%) vs. Alto riesgo (17%)• Factor riesgo independiente mortalidad
N Eng CV Disease Study Group (2001)• 6980 pacientes RVM – Hcto 19%• Mortalidad, IAPB, Falla salida CEC
Habib (2003) 5000 pacientes QxCV• Hcto 22%• ACV,IAM, Bajo GC, IRA, FOM, LOS, costos
Karkouti (2005) 10949 pacientes RVM• Asociación directa Hcto y riesgo ACV POPH
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![Page 42: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/42.jpg)
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Fang (1977) 2738 pacientes RVM• Hcto Bajo (14%) vs. Alto riesgo (17%)• Factor riesgo independiente mortalidad
N Eng CV Disease Study Group (2001)• 6980 pacientes RVM – Hcto 19%• Mortalidad, IAPB, Falla salida CEC
Habib (2003) 5000 pacientes QxCV• Hcto 22%• ACV,IAM, Bajo GC, IRA, FOM, LOS, costos
Karkouti (2005) 10949 pacientes RVM• Asociación directa Hcto y riesgo ACV POPH
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![Page 45: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/47.jpg)
•Hb 6 g/dl Hipotermia moderada -Excepto pacientes alto riesgo ©•Hb > 6 g/dl situación clínica ©•Edad, severidad enfermedad, función cardiaca•Paraclinicos (SvO2, isquemia EKG – TEE)
Clase IIa
• Hb > 7 g/dl• Pacientes riesgo de isquemia de órgano
blanco ©Clase IIb
Ann Thorac Surg 2007
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![Page 48: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/48.jpg)
Disminuyendo Sangrado Cirugía Cardiovascular
FármacosAprotinina
Antifibrinoliticos Eritropoyetina Desmopresina
Factor VIIa
EquiposEquipos circulación
Oxigenadores Salvadores células
Agentes tópicos
PerfusiónMini. Circuitos
Donac. autolog IOP Hemofiltración
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Alteraciones cualitativas - Fibrinólisis
EACAAc. Tranexamico
![Page 50: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/50.jpg)
DisfunciónPlaquetaria
CircuitoCEC
XII
PK
XIIa
II IIa
K
Plasminogeno
Plasmina
Activac. PlaquetariaDegranulación
Receptor GP1bDefecto adhesión
Aprotinina
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Aprotinina
• Antifibrinolitico– Proteasas sericas– Plasmina / Kalicreina– Plaquetas
• Reducción sangrado• Meta análisis• Cochrane
![Page 52: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/52.jpg)
Aprotinina
• FDA 1993 CABG• 200.000 dosis• Mangano Dennis
– Falla renal– IAM– Stroke– Mortalidad 5 años
• BART
![Page 53: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/54.jpg)
Sobrevida y riesgo de daño renal
New Engl J Med. Febrero 2008Duke University
1343
6776
2029
AprotininaAc. TranexamicoNo Antifibrinoliticos
![Page 55: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/55.jpg)
Sobrevida y riesgo de daño renal
New Engl J Med. Febrero 2008Duke University
![Page 56: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/56.jpg)
Reoperación por sangradoAprotinina vs. Ac. Tranexamico
Tratamiento Sin tratamiento RR
Si No Si No
Aprotinina (17) 18 1099 56 1043 0,316
Acido Tranexamico (11)
14 354 17 362 0,848
![Page 57: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/60.jpg)
• Aprotinina altas dosis • Reducir transfusión• Reducir sangrado• Disminuir reintervenciones• Incremento riesgo disfunción renal
• Aprotinina bajas dosis • Reducir transfusiones y sangrado
• Análogos Lisina• Reducir # pacientes transfundidos• Reducir la hemorragia
Clase I
Ann Thorac Surg 2007
Age
ntes
farm
acol
ógic
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Alto riesgo
![Page 61: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/61.jpg)
Eritropoyetina•Reponer GR – Donación preoperatoria•Pendiente estudios seguridad•Alternativa Hb<13 g/dl asociada hierro•Riesgo anemia POP y deficit EPO
Desmopresina•Disminuir sangrado por disfunción plaquetaria•Uremia, Disfunción Post CEC, von Willebrand•Uso rutinario no recomendado
Clase IIa
Clase IIb
Clase IIb
Clase III
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Mecanismo Acción Factor VIIa
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Mecanismo Acción Factor VIIa
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Mecanismo Acción Factor VIIa
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Otros32%
Reporte casos36%
Serie casos26%
Hemofilia
CoagulaciónHepatopatiasQx / TraumaAnticoagulantes
Literatura disponible
Crit Care Med 2005 Vol 33
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Pre FVIIa Post FVIIa0
5
10
15
20
25
18.7
22.5
19.5
7.7
PFC Plaquetas Crios GRE
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![Page 73: Manejo Hemorragia Q X C V](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081506/558bbb34d8b42ab67c8b46fc/html5/thumbnails/73.jpg)
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, February 2009
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Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, February 2009
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Disminuyendo Sangrado Cirugía Cardiovascular
FármacosAprotinina
Antifibrinoliticos Eritropoyetina Desmopresina
Factor VIIa
EquiposEquipos circulación
Oxigenadores Salvadores células
Agentes tópicos
PerfusiónMini. Circuitos
Donac. autolog IOP Hemofiltración
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Bleeding in Cardiac Surgery. Crit Care Clin 2005
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