Hemorragia Digestiva
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HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA
Delvone Delvone AlmeidaAlmeidaDelvone Delvone AlmeidaAlmeida
![Page 2: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/2.jpg)
HD – Sítios de HD – Sítios de SangramentoSangramento
HDAHDA– EsôfagoEsôfago– EstômagoEstômago– DuodenoDuodeno
HDBHDB– DelgadoDelgado– Colon, Reto e ÂnusColon, Reto e Ânus
![Page 3: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/3.jpg)
HDAHDA– VaricosaVaricosa– Não VaricosaNão Varicosa
HDBHDB– HematoqueziaHematoquezia– EnterorragiaEnterorragia
HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA
![Page 4: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/4.jpg)
APRESENTAÇÃO APRESENTAÇÃO CLINICACLINICA
HematêmeseHematêmese
Melena – 50 a 100ml de sangueMelena – 50 a 100ml de sanguepodem produzpodem produzííi-la i-la
Enterorragia (ou hematoquezia)Enterorragia (ou hematoquezia)
OcultaOculta
![Page 5: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/5.jpg)
Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva
Historia clHistoria clíínica e exame físico nica e exame físico ompletosompletos
Medidas especificas de Medidas especificas de reanimaçãoreanimação
Solicitação de exames auxiliaresSolicitação de exames auxiliaresAtos que se realizam simultaneamente
Mortalidade e Morbidade
Manejo Correto
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Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva
ObjetivosObjetivos– Estabilizar hemodinamicamente o Estabilizar hemodinamicamente o
pacientepaciente– Definir critérios prognósticosDefinir critérios prognósticos
![Page 7: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/7.jpg)
ATENDIMENTO INICIALATENDIMENTO INICIAL
Medidas Especificas Medidas Especificas (Reanimação Cardio-Circulat(Reanimação Cardio-Circulatóória)ria)
– Acesso a veia periférica adequada ou Acesso a veia periférica adequada ou veia central (choque hipovolêmico)veia central (choque hipovolêmico)
– OxigenioterapiaOxigenioterapia Pacientes idososPacientes idosos Hemodinamicamente instáveisHemodinamicamente instáveis Hemoglobina menor do que 10,0gr%Hemoglobina menor do que 10,0gr% Doença CoronarianaDoença Coronariana
– Monitorização de Funções VitaisMonitorização de Funções Vitais
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ATENDIMENTO INICIALATENDIMENTO INICIAL
Dieta ZeroDieta Zero Proteger vias aéreas de Proteger vias aéreas de
aspiraçãoaspiração Uso de SNG e lavagem Uso de SNG e lavagem
gástrica - controversogástrica - controverso
![Page 9: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/9.jpg)
ATENDIMENTO SEQUENCIALATENDIMENTO SEQUENCIAL
DiagnDiagnóósticostico ClClííniconico EndoscEndoscóópicopico CirúrgicoCirúrgico
Tratamento Tratamento MedicamentosoMedicamentoso
![Page 10: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/10.jpg)
MonitorizaçãoReanimação
Hemorragia Auto
-Limitada (80%)
Sangramento Persistente (20%)
Endoscopia dentro de 24h
Terapia Definitiva (S/N)
EDA de Urgência
Sitio localizado
Sitio Não Localizado
Procedimentos Específicos
Terapia Definitiva
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REPOSIREPOSIÇÇÃOÃO SANGU SANGUĺĺNEANEA
Importância da Importância da histhistóória e do exame ria e do exame físicofísico– Historia prévia de Historia prévia de
anemiaanemia– Doença CoronarianaDoença Coronariana
Hemograma e Hemograma e hemathematóócrito crito
Achados à Achados à EndoscopiaEndoscopia
![Page 12: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/12.jpg)
AVALIAAVALIAÇÇÃO DA PERDA ÃO DA PERDA SANGUSANGUĺĺINEAINEA
QuantidadeQuantidade Pressão Pressão ArterialArterial
SistSistóólicalica
PulsoPulso PerdaPerda
PequenaPequena S/ RepercussãoS/ Repercussão S/ RepercussãoS/ Repercussão <1000m<1000mll
ModeradaModerada 90-100mmHg90-100mmHg 100100 1000-1000-1500ml1500ml
MaciçaMaciça <90mmHg<90mmHg 120120 >1500m>1500mll
![Page 13: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/13.jpg)
Critérios Clínicos de Alto Critérios Clínicos de Alto RiscoRisco
Idade acima de 60 anos
Doenças graves associadas
Hospitalizações frequentes
Hematemese ou enterorragia de vulto
Melena persistente
Hipotensão ortostática
Pressão sistólica < 100 mm HG
Pulso > 100 bpm Ressangramento Transfusões - >4U
nas primeiras 24h e acima de 8 após ressangramento
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TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
1 – Endoscopia1 – Endoscopia
2 – Enema opaco2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares3 – Imagens radionucleares
4 – 4 – AAngiografiangiografia
5 – Outros5 – Outros
EDAEDAEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCCáápsulapsula
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1 – Endoscopia1 – Endoscopia
2 – Enema opaco2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares3 – Imagens radionucleares
4 – 4 – AAngiografiangiografia
5 – Outros5 – Outros
EDAEDACPRECPREEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCapsulaCapsula
TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
![Page 16: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/16.jpg)
1 – Endoscopia1 – Endoscopia
2 – Enema opaco2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares3 – Imagens radionucleares
4 – 4 – AAngiografiangiografia
5 – Outros5 – Outros
EDAEDACPRECPREEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCapsulaCapsula
TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
![Page 17: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/17.jpg)
1 – Endoscopia1 – Endoscopia
2 – Enema opaco2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares3 – Imagens radionucleares
4 – 4 – AAngiografiangiografia
5 – Outros5 – Outros
EDAEDACPRECPREEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCapsulaCapsula
TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
![Page 18: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/18.jpg)
1 – Endoscopia1 – Endoscopia
2 – Enema opaco2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares3 – Imagens radionucleares
4 – 4 – AAngiografiangiografia
5 – Outros5 – Outros
EDAEDACPRECPREEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCCáápsulapsula
TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
![Page 19: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/19.jpg)
CAPSULA ENDOSCÓPICACAPSULA ENDOSCÓPICA
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1 – Endoscopia1 – Endoscopia
2 – 2 – Enema opacoEnema opaco
3 – Imagens radionucleares3 – Imagens radionucleares
4 – 4 – AAngiografiangiografia
5 – Outros5 – Outros
EDAEDACPRECPREEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCapsulaCapsula
TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
![Page 21: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/21.jpg)
1 – Endoscopia1 – Endoscopia
2 – Enema opaco2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares3 – Imagens radionucleares
4 –4 – AAngiografiangiografia
5 – Outros5 – Outros
EDAEDACPGECPGEEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCapsulaCapsula
TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
![Page 22: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/22.jpg)
HHEMORRAGIAEMORRAGIA DIGESTIVADIGESTIVA
ALTA ALTA
Incidencia de 50-100 por 100.000 h/anoIncidencia de 50-100 por 100.000 h/ano
Mortalidade – 4 a 10%Mortalidade – 4 a 10%
Aumenta com a idade Aumenta com a idade
Auto-limitada em 80%Auto-limitada em 80%
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HDA - ETIOLOGIA
•ÚÚlcera gástricalcera gástrica•ÚÚlcera duodenallcera duodenal•VVarizes de esôfagoarizes de esôfago•Mallory-WeissMallory-Weiss
Menos freqüentesMenos freqüentes
• DieulafoyDieulafoy• Ectasias vascularesEctasias vasculares• Gastropatia Gastropatia hipertensivahipertensiva• NeoplasiasNeoplasias• EsofagiteEsofagite• Gastrite erosivaGastrite erosiva
RarasRaras
•ÚÚlcera de esôfagolcera de esôfago•Duodenite erosivaDuodenite erosiva•Fistula aorto/Fistula aorto/ entéricaentérica•HemobiliaHemobilia•CrohnCrohn•Não identificadaNão identificada
FFreqüentesreqüentes
Longstreth GFLongstreth GFEpidemiology of upper GI bleedingEpidemiology of upper GI bleedingAm J Gastroenterol 90:206 1995Am J Gastroenterol 90:206 1995
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HDA -HDA - ETIOLOGIAETIOLOGIA
Luna e cols.Luna e cols.Sobed – Terceira edição – 2000Sobed – Terceira edição – 2000Estudou 5.345 pacientesEstudou 5.345 pacientesHospital do Andarai, 75-88 RJHospital do Andarai, 75-88 RJ
ÚÚlcera duodenallcera duodenal 31.4 %31.4 %Varizes esofágicasVarizes esofágicas 24.3 %24.3 %Ulcera gástricaUlcera gástrica 15,0 %15,0 %Lesão aguda de Muc. Gas.Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 %12.2 %Mallory WeissMallory Weiss 3.4 %3.4 %BlastomasBlastomas 3.3 %3.3 %EsofagiteEsofagite 2.8 %2.8 %Ulcera de anastomoseUlcera de anastomose 1.3 %1.3 %OutrasOutras 1.7 %1.7 %Não determinadasNão determinadas 4.6 %4.6 %
PatologiaPatologia Incidência %Incidência %
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CAUSAS ESPECĺFICAS DE CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDAHDA
ESOFAGITEESOFAGITE
Responde por 3% das HDAsResponde por 3% das HDAs
Sangramento discretoSangramento discreto
Tratamento com IBP e medidasTratamento com IBP e medidas anti-refluxoanti-refluxo
Poucas opções endoscópicas dePoucas opções endoscópicas de tratamentotratamento
![Page 26: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/26.jpg)
DRGE – Hernia de HiatoDRGE – Hernia de Hiato
Esofagite
![Page 27: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/27.jpg)
VARIZESVARIZES
•Responde por 24% das HDAsResponde por 24% das HDAs
•Variável conforme a regiãoVariável conforme a região
•Grandes perdasGrandes perdas
•Imediata abordagem endoscópicaImediata abordagem endoscópica
•Opção de tratamento:Opção de tratamento:• Balão de S. BlackmoreBalão de S. Blackmore
CAUSAS ESPECĺFICAS DE CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDAHDA
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VARIZES ESOFVARIZES ESOFÁÁGICASGICAS
![Page 29: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/29.jpg)
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO
ESCLEROSEESCLEROSE
![Page 30: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/30.jpg)
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS DAS
VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO
LIGADURA ELLIGADURA ELÁÁSTICASTICA
![Page 31: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/31.jpg)
GASTRITES GASTRITES
EtanolEtanol
AASAAS
AntiinflamatóriosAntiinflamatórios
StressStress
Sangramento discretoSangramento discreto
Boa resposta aos IBPsBoa resposta aos IBPs
CAUSAS ESPECĺFICAS DE CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDAHDA
![Page 32: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/32.jpg)
MALLORY WEISSMALLORY WEISS
Responde por 5-10% das HDA
Apenas 30% tem história de vômito
Para espontaneamente em 80-90%
Tratamento: Endoscópico Cirurgia
CAUSAS ESPECĺFICAS DE CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDAHDA
![Page 33: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/33.jpg)
ULCERA GULCERA GÁÁSTRICA STRICA E DUODENALE DUODENAL
50% das HDA Mais frequente - UD Diminuição da incidênciaFatores predisponentes
H.pylori AINES
EtanolAnticoagulante
A maioria pára espontaneamente Ressangramento
Importância aspecto endoscópico Tamanho Vaso visível Coágulo aderente
CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDACAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
![Page 34: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/34.jpg)
FREQUÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E FREQUÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTOINCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO
Estigmas Estigmas Incidência Incidência Ressangramento Ressangramento %% % %
Sangramento em jato Sangramento em jato 8 – 15 8 – 15 > 90 > 90 Vaso visível vermelhoVaso visível vermelho 26-55 26-55 30-51 30-51 Coágulo aderidoCoágulo aderido 10-18 10-18 25-4125-41Sangramento babandoSangramento babando 10-20 10-20 20-30 20-30 Coágulo planoCoágulo plano 12 12 0-5 0-5 Base limpaBase limpa 36 36 0-2 0-2
Luna e colsLuna e colsSOBED – Terceira Edição - 2000SOBED – Terceira Edição - 2000
![Page 35: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/35.jpg)
TRATAMENTO DA HDA PORTRATAMENTO DA HDA PORÚLCERA GÁSTRICA OU DUODENALÚLCERA GÁSTRICA OU DUODENAL
Soluções usadas na terapia por Soluções usadas na terapia por injeção em úlceras hemorrágicasinjeção em úlceras hemorrágicas
Solução Mecanismo de ação Solução Mecanismo de ação VolumeVolume
Álcool absolutoÁlcool absoluto Desidratação e fixação Desidratação e fixação 1 a 4 ml1 a 4 ml
Etanolamina ( 1 a 5%) Etanolamina ( 1 a 5%) Trombose + lesão da íntima Trombose + lesão da íntima 5 a 20 ml5 a 20 ml
Polidocanol a 1 % Polidocanol a 1 % idem idem 5 ml5 ml
Adrenalina 1: 10000 Adrenalina 1: 10000 Vasoconstrição e agregação plaquetária Vasoconstrição e agregação plaquetária 5 a 50 ml5 a 50 ml
![Page 36: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/36.jpg)
TRATAMENTO DA HDA PORTRATAMENTO DA HDA PORULCERA GASTRICA OU DUODENALULCERA GASTRICA OU DUODENAL
TERAPEUTICA FARMACOLTERAPEUTICA FARMACOLÓÓGICAGICA
OcreotideoOcreotideo SomatostatinaSomatostatina VasopressinaVasopressina SecretinaSecretina Antagonista dos receptores H2Antagonista dos receptores H2 AntifibrinoliticosAntifibrinoliticos ProstaglandinasProstaglandinas Inibidores da Bomba de Protons (IBP)Inibidores da Bomba de Protons (IBP)
![Page 37: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/37.jpg)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Varia de moderada a severa (choque)Varia de moderada a severa (choque)
Na maioria da vezes auto-limitadaNa maioria da vezes auto-limitada
Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDsHospitalizações correspondem a 1/3 das HDs
IncidIncidêência > em homens (diverticulose /d. vascular)ncia > em homens (diverticulose /d. vascular)
Abordagem inicial é semelhante a HDAAbordagem inicial é semelhante a HDA
![Page 38: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/38.jpg)
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICAABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICA
Historia e exame fHistoria e exame fíísicosico
Anuscopia e retossigmoidoscopia flexívelAnuscopia e retossigmoidoscopia flexível
ColonoscopiaColonoscopia
AngiografiaAngiografia
CirurgiaCirurgia
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
![Page 39: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/39.jpg)
HDB – ETIOLOGIA HDB – ETIOLOGIA
COMUNSCOMUNS
DiverticuloseDiverticulose
HemorróidasHemorróidas
Ectasias vascularesEctasias vasculares
![Page 40: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/40.jpg)
COMUNSCOMUNS
•DiverticuloseDiverticulose
•HemorroidasHemorroidas
•Ectasias vascularesEctasias vasculares
InternasInternas
ExternasExternas
HDB – ETIOLOGIA HDB – ETIOLOGIA
![Page 41: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/41.jpg)
COMUNSCOMUNS
DiverticuloseDiverticulose
HemorróidasHemorróidas
Ectasias vascularesEctasias vasculares
HDB – ETIOLOGIA HDB – ETIOLOGIA
![Page 42: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/42.jpg)
POUCO FREQUENTEPOUCO FREQUENTE
•Neoplasia – PóliposNeoplasia – Pólipos•D.I.I.D.I.I.•DelgadoDelgado• AngiodisplasiasAngiodisplasias• D. MeckelD. Meckel• CrohnCrohn• FístulaFístula
HDB – ETIOLOGIA HDB – ETIOLOGIA
![Page 43: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/43.jpg)
POUCO FREQUENTEPOUCO FREQUENTE
•Neoplasia – PóliposNeoplasia – Pólipos•D.I.I.D.I.I.•DelgadoDelgado
AngiodisplasiasAngiodisplasiasD. MeckelD. MeckelCrohnCrohnFístulaFístula
CrohnCrohn
R.C.U. I. R.C.U. I.
HDB – ETIOLOGIA HDB – ETIOLOGIA
![Page 44: Hemorragia Digestiva](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081505/5695cf801a28ab9b028e5cf6/html5/thumbnails/44.jpg)
HDB – ETIOLOGIA HDB – ETIOLOGIA
RARASRARAS
•ÚÚlceras de colonlceras de colon•Varizes de retoVarizes de reto
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HDB – TERAPÊUTICA HDB – TERAPÊUTICA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA
Injeção de ag. esclerosantesInjeção de ag. esclerosantes Injeção de adrenalinaInjeção de adrenalina Ligadura elLigadura eláásticastica Heater probeHeater probe LaserLaser Plasma de argônioPlasma de argônio
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CONCLUSÕESCONCLUSÕES
1 1 – Abordagem inicial deve ser voltada as – Abordagem inicial deve ser voltada as condições condições hemodinhemodinââmicasmicas
2 – A endoscopia é o procedimento de 2 – A endoscopia é o procedimento de escolha escolha para o diagnóstico inicialpara o diagnóstico inicial
3 - Métodos alternativos para diagnóstico e 3 - Métodos alternativos para diagnóstico e tratamento tratamento deverão ser deverão ser
individualizadosindividualizados
4 – Valorizar sempre o menor sinal de 4 – Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia hemorragia digestivadigestiva