Hemorragia Digestiva

Introdução Temaexaustivamente cobrado em concursos, de acadêmicos à residênciamédica, ahemorragiadigestiva(HD)podeser“dominada”peloscandidatoscomalgunspoucosconceitos. Afim de fazermos um “link” cerebral entre abordagem, diagnóstico etratamento, resolvemos discutir a hemorragia digestiva como um capítulo. É destaformaqueelairáseapresentarnasquestõesenodia-a-dia.AbordageminicialÉ o cerne do conhecimento deste tema.Mais dametade das questões envolvem omanejo inicial na sala de emergência dopaciente comhemorragia digestiva. A baseinicial do tratamento é a estabilização do paciente (ABC) com avaliação de necessi-dade de suporte ventilatório imediato e avaliação do estado hemodinâmico comreposiçãovolêmica,controledesinaisvitaisehemoderivados(senecessário)Medidasfundamentais:

- Dietazero- Obterdoisacessosperiféricoscalibrosos- Coleta de sangue para provas laboratoriais (Hemograma 1omplete, tipagem

sanguínea,eletrólitos,funçãorenal,coagulograma)- Monitorização(PA,FC,SpO2ecateterismovesical)- Toqueretal- PassagemdeSNG(ajudaaidentificaraorigemdosangramentoeaestimá-lo)

ATENÇÃO!Ohematócritonãoéumbomparâmetroparaavaliarmosperdadesangue,poissuaquedarealsóocorreapós1a2dias,devidoaredistribuiçãodevolume.

Hemorragia Digestiva Alta DefiniçãoHemorragia do trato gastrointestinal, proximal ao ligamento de Treitz (esôfago,estômagoeduodeno)ApresentaçãoHematêmese(vômitocomsanguevivoouemborradecafé-digerido)Melena:fezescomsanguedigerido(em90%doscasosocorreporhemorragiaalta)Hematoquezia ou enterorragia: sangue vivo ou coagulado acompanhado ou não defezes (em 10 a 20% dos casos ocorre por HDA, sobretudo com trânsito intestinalacelerado)AbordagemdaHAD

1. Abordageminicialgeral2. Iníciodotratamentomedicamentoso

3. Épossívelodiagnósticodeulcerapéptica?

SESIM:InibidordebombadeprótonEVembombainfusora(80mgembolus+8mg/h)por72h

4. Épossívelodiagnósticodevarizesdeesôfago(cirrose,hipertensãoportal)?

SESIM:Octreotide,somatostatinaouterlipressinaEVpor2a5dias.a. +

Profilaxiaparaperitonitebacterianaespontânea(norfloxacino)

5. Endoscopiaapósestabilização(Nasprimeiras24h)ATENÇÃO! É comum as questões de prova colocarem a EDA como possibilidade derespostanomanejoinicialdahemorragiadigestiva,masnãocaianessa.Sóosdoentesestáveishemodinamicamente, JÁRESSUSCITADOS,serãoencaminhadosaoserviçodeendoscopia.Principaiscausas:1)Úlcerapéptica

- ÉaprincipalcausadeHDA(50%doscasos).- Osprincipaisfatorescausaissão:H.Pylori,usodeAINEehipercloridria- Apartir da endoscopia digestiva alta, podemosusar a escala de Forrest para

classificaralesãoeestimaraprobabilidadederessangramento.

Tratamentoclínico:

- inibidordebombadepróton,suspenderAINE.- EDA: pacientes com sangramento ativo, vaso visível ou coágulo aderido

(Forrest I ou IIa ou IIb) se beneficiam de terapia endoscópica (cauterizaçãoelétrica,hemoclipesouinjeçãodeadrenalina).

2)VarizesEsofagogástricas

- ÉasegundamaiorcausadeHDA(20%doscasos)- Formadas por uma circulação colateral a partir da veia gástrica esquerda,

tributáriadosistemaporta,emdireçãoaoesôfagodistaloufundogástrico.Tratamentoclínico:

- Vasoconstritoresesplâncnicos(octreotide,somatostatina,terlipressina)- ProfilaxiaparaPBE(norfloxacino).- EDA: nas primeiras 12h do evento, com ligadura elástica (ou

eletrocauterização)dasvarizes.- Em caso de sangramento em cirrose avançada (Child C), sangramento

persistenteourecorrênciaapesardotratamentoclínicoeendoscópicodeve-seconsiderar a implantação de um Shunt Portossistêmico IntrahepáticoTransjugular(TIPS)nosprimeiros2diasapósahemorragia.

Profilaxiadesangramento

ATENÇÃO!Nãosedeveiniciarobeta-bloqueadoremvigênciadehemorragia!!!3)MalloryWeiss

- ÉaterceiramaiorcausadeHDA.- Laceraçãodoestômagoproximale/ouesôfagodistalporvômitosvigorosos.Em

geral,empacientesalcoólatras.- Possui baixa recorrência de sangramento, sendo a terapia de suporte

suficiente. Na persistência/recorrência, esta indicada a EDA, embolizaçãoarterialoucirurgia,nestaordemdepreferencia.

Outrascausas

Quaisasindicaçõesdetratamentocirúrgico?Choquerefratárioàressuscitação(>6unidadesdehemácias)FalhaendoscópicaChoqueassociadoàhemorragiarecorrenteSangramentopequenoecontínuo,necessitandode>3U/diadehemáciasEm pacientes com provável hipertensão porta e instabilidade refratária às medidasiniciais,estáindicadoousodobalãodeSangstaken-Balkemore

Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) DefiniçãoHemorragiadigestivadistalaoângulodeTreitz(jejuno,íleo,cólon)ApresentaçãoHematoqueziaouenterorragia:em90%ocorreporHDB.Melena:apresentaçãoincomum,maspodeocorrer.Cercade95%doscasostemorigemnocolon.

TCE:Traumacrânioencefálico;DRGE:Doençadorefluxogastroesofageano;HCD:Hipocôndriodireito

ATENÇÃO!QuandoaHDAseapresentacomhematoquezia,estageralmenteémaciçaecursacominstabilidadehemodinâmica.AbordagemdaHDB1. Excluirpatologiaanorretal:Paramuitosautores,aavaliaçãose iniciapeloexame

daregiãoanorretal.Osangramentodehemorroidasinternaséaprincipalorigemde hemorragia entre as patologias anorretais. A principal origem de HDB é,provavelmente, a partir de vasos hemorroidários, porémnamaioria das vezes osangramento não é significativo (ex: sangue vivo no papel higiênico).Consideraremoscommaisênfaseashemorragiassignificativasnestecapítulo.

2. InvestigaçãodeHDB

ATENÇÃO!Emcasodesangramentomaciçopersistenteémaisindicadorealizarangiografiaantesdacolonoscopia(diagnósticaeterapêuticaporembolização).Pacientes que não se tornam estáveis a partir das medidas iniciais devem sersubmetidos à cirurgia (em geral com enteroscopia ou colonoscopia peropertaória).Caso não seja identificado o foco, e sangramento persista, está indicada colectomiatotal/subtotal.QualométodomaissensívelparadetecçãodeHDB?Ométodo mais sensível é a cintilografia com hemácias marcadas (requer um fluxomínimode0,1mL/min),porémnãolocalizabemofocosangrante(apenasem50%doscasos).3. Principaiscausas:

Diverticulose(doençadiverticularcolônica)Sãoprojeçõessacularesdamucosadocólonparadentrodaparedeintestinal.Osprincipaisfatoresderiscosãodietapobreemfibra,constipação,obesidade,idadeavançada,Síndromedointestinoirritável.É a principal causa de HDB, responsável por quase 50% dos casos, ao todo. Ahemorragiaégeralmentedeorigemarterial,sendoassimtendeasermaisintensa.Manifesta-se em geral com hematoquezia de início súbito, indolor. A doençadiverticularémaisfrequentenoretossigmoide,porémsangramaisquandoocorrenocólondireito.A inflamaçãododivertículo (diverticulite)éacomplicaçãomais frequentedadoençadiverticular,aqualocorrecommaiorfrequênciaemcólonesquerdo(retossigmoide).Estaseráabordadanocapítulodeabdomeagudoemcirurgia.Acolonoscopiafazodiagnósticoepossibilitaotratamentoporcauterização,clipagemouinjeçãodeepinefrina.Casonecessário(sangramentomaciço),aarteriografiapoderealizarembolizaçãoterapêutica.AngiodisplasiaSãoectasiasdepequenosvasossanguíneossubmucososdointestinocomramificaçãoaracneiforme.Seoriginadosistemavenosoemgeral(hemorragiasmenosintensas).Maiscomumnocólonpróximal(principalmentececo),maspodeocorreremqualquerlocaldotratogastrointestinal.Fatoresderisco:Idosos(>70anos),doençarenalcrônica,doençadeVonWillebrand,estenoseaórtica(SíndromedeHeyde).Manifesta-seemgeralcomohematoqueziaindoloreautolimitada.

O tratamento é colonoscópico ou via angiografia, tal qual na hemorragia pordivertículos.Cirurgiaéreservadaparacasosrefratários.NeoplasiaAprincipalneoplasiacolorretaléamaiorcausaneoplásicadesangramentobaixo(emgeral adenocarcinoma). Quando ocorre no cólon direito, a manifestação maisfrequenteéosangramento, jánocólonesquerdoéaobstrução intestinal,devidoasfezesseencontrarememumestadomaissólidoevolumosonestaregião.Manifesta-se em geral como sangramento oculto, porém pode se manifestar comohematoqueziaindolor,intermitente,associadaaemagrecimento.OGIST(tumorestromalgastrointestinal),podesemanifestarcomohematoqueziamaciça.Sualocalizaçãomaisfrequenteénoestômago,porémpodeocorreremoutrasregiõesdotratogastrointestinal.DivertículodeMeckelPossuiorigemcongênita(2%dapopulaçãoemgeral),sendoresultantedofechamentoincompletodoductovitelínico,dandoorigemaumdivertículoverdadeiro(apresentatodasascamadasdaparedeintestinal).Quandopresente,localiza-senoíleo.Costuma conter mucosa gástrica ectópica que secreta ácido para uma mucosaintestinalnãopreparadaparareceberestetipodesecreção,culminandocomerosãomucosaehemorragia.Ascomplicaçõesmaisfrequentesocorrememcriançaseadultosjovens(sangramento,diverticulite,obstruçãointestinal,perfuração).O tratamento é feito através de ressecção cirúrgica do divertículo. Em caso desangramento, a mucosa erodida adjacente ao divertículo é a responsável pelosangramentoedevetambémserressecadanacirurgia.Outrascausas

Esenãoencontrarmosofocodesangramento?Sangramento obscuro é definido como hemorragia digestiva sem foco definido apósendoscopiaaltaebaixa(colonoscopia).Neste caso, preconiza-se que, em primeiro lugar, sejam repetidas a endoscopiadigestivaaltaeacolonoscopia,poisemumataxada35%doscasos,oexame inicialnãoidentificoufoconasuaregiãodeabrangência.Em seguida podemos lançarmão de exames capazes de avaliar a região inacessívelpelas endoscopias convencionais. Dentre eles podemos citar a cintilografia comhemáciasmarcadas,arteriografia,enteroscopiaecápsulaendoscópica.

Esqueça Tudo Menos Isto!

ü Abordageminicial:édoentepotencialmentegrave!Oxigênio+Monitorização+acessosvenososcalibrososà RESSUSCITAÇÃOVOLÊMICA/ESTABILIZAÇÃOCLÍNICA.

ü ApartirdosgrausIIIeIVdochoque(quandoháalteraçãodaPA)o

tratamentorequertransfusãodeconcentradodehemácias.

ü HDA:geralmentemanifesta-secomohematêmese/melena.Principaiscausas:úlcerapéptica,rupturadevarizesesofageanasesíndromedeMallorie-Weiss.

ü Úlcerapéptica:estabilização+EDAparaclassificação(Forrest)eprognóstico+

terapiaendoscópica+inibidordebombadeprótons.

ü Varizesesofageanas:estabilização+vasoconstrictoresesplâncnicos(terlipressina,octreotide)+Terapiaendoscópica+profilaxiadaPBE.

ü IndicaçõesgeraisdecirurgianaHDA:falhadaterapiaendoscópicaou

hemorragiarefratária,múltiplastransfusões.

ü HDB:abordageminicia-sepelaexclusãodedoençasanorretais.Posteriormente,emteoria,mesmodasuspeitadeorigembaixadosangramento,deve-sesolicitaraEDAparaafastarHDA.

ü HDBPrincipaiscausas:doençadiverticular,CAcolorretaleangiodisplasia.

ü HDBpropedêutica:colonoscopia.Sesangramentomaciço:cintilografiacom

hemáciasmarcadas(maissensívelparalocalizar,masnãotrata)ouangiografriaDEvasosmesentéricos(possibilidadedelocalizaretratar).