Hemorragia Digestiva Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc Especialização em Emergências e...

Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva

Prof. Fernando Ramos Gonçalves - MscProf. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

Especialização em Emergências e Terapia Intensiva

Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta

Emergência mais freqüente do Aparelho Digestivo

Emergência mais freqüente do Aparelho Digestivo

Cerca de 350.000 admissões Cerca de 350.000 admissões hospitalares/ ano nos EUAhospitalares/ ano nos EUA

Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998

Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998

Mortalidade de pacientes com HDA, Mortalidade de pacientes com HDA, abaixo de 60 anos e na ausência de abaixo de 60 anos e na ausência de comorbidades importantes é < ou = comorbidades importantes é < ou = 22%.%.

A mortalidade global A mortalidade global permanece em torno de 10% permanece em torno de 10% equivalente equivalente àà de 1945 de 1945..

Pacientes idosos Pacientes idosos e que apresentam e que apresentam comorbidades comorbidades sérias.sérias.

ASGE - Gast. End. 1990ASGE - Gast. End. 1990

29,6%29,6% GASTRITE GASTRITE EROSIVAEROSIVA

22,8%22,8%ÚLCERA ÚLCERA

DUODENALDUODENAL

15,4%15,4%VARIZESVARIZES

21,9%21,9%ÚLCERA ÚLCERA

GÁSTRICAGÁSTRICA

Hospital do Andaraí, Hospital do Andaraí, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,

1975-19881975-1988, , 5.345 casos5.345 casos

31,4%31,4%

24,3%24,3%

15,0%15,0%

12,2%12,2%

3,4%3,4%

3,3%3,3%

2,8%2,8%

1,3%1,3%

4,6%4,6%

Úlcera duodenalÚlcera duodenal

Varizes de esôfagoVarizes de esôfago

Úlcera GástricaÚlcera Gástrica

Lesões agudas da mucosaLesões agudas da mucosa

Síndrome de Mallory-WeissSíndrome de Mallory-Weiss

TumoresTumores

EsofagiteEsofagite

Úlcera de boca anastomóticaÚlcera de boca anastomótica

Causas raras não determinadasCausas raras não determinadas

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES PODEM OCORRER PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE NA AUSÊNCIA DE

SINTOMASSINTOMAS

Cerca de 80% dos casos fataisem idosos.

Cerca de 80% dos casos fataisem idosos.

SINTOMASSINTOMAS PODEM OCORRER PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE NA AUSÊNCIA DE

LESÕESLESÕES

Gastrointest Endosco/90Gastrointest Endosco/90

HEMORRAGIA SUB-EPITELIALHEMORRAGIA SUB-EPITELIALGASTROPATIA HEMORRÁGICAGASTROPATIA HEMORRÁGICA

6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINESTOXICIDADETOXICIDADE

HISTOLOGIAHISTOLOGIAEXAME ENDOSCÓPICOEXAME ENDOSCÓPICO

EROSÃO GÁSTRICAEROSÃO GÁSTRICAEROSÕES GÁSTRICASEROSÕES GÁSTRICAS

24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINESTOXICIDADETOXICIDADE

HISTOLOGIAHISTOLOGIAEXAME ENDOSCÓPICOEXAME ENDOSCÓPICO

HEMATÊMESE*HEMATÊMESE*MELENAMELENA

ENTERORRAGIAENTERORRAGIA

HEMATOQUEzIASANGRAMENTOSANGRAMENTO

OCULTOOCULTO

PressãoPressãoarterialarterial PulsoPulso

PEQUENAPEQUENA(20% VOLEMIA)(20% VOLEMIA)

NormalNormal

20 mmHg 20 mmHg

MODERADAMODERADA(20 - 40% VOLEMIA)(20 - 40% VOLEMIA)

MACIÇAMACIÇA(> 40% VOLEMIA)(> 40% VOLEMIA)

90-100 mmHg90-100 mmHg

< 90 mmHg< 90 mmHg

Deitado: Deitado:

De pé:De pé:NormalNormal

20 bpm 20 bpm

100 bpm100 bpm

120bpm120bpm

< 1.000ml< 1.000ml

1.500ml1.500ml

> 2.000ml> 2.000ml

GRAVIDADE GRAVIDADE CLÍNICA DA CLÍNICA DA

HEMORRAGIAHEMORRAGIA IDADE IDADE AVANÇADAAVANÇADA

DOENÇAS DOENÇAS ASSOCIADAS ASSOCIADAS

(CO-MORBIDADES)(CO-MORBIDADES)

FATORES QUE FATORES QUE COMPROMETEM A COMPROMETEM A

COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃO

ASPECTO ASPECTO ENDOSCÓPICO DA ENDOSCÓPICO DA LESÃO (ESTIGMAS)LESÃO (ESTIGMAS)

RE-SANGRAMENTORE-SANGRAMENTO

11

33

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICAESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES COMPLEMENTARES (LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA)(LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA)

22 ANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICOANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICO

REANIMAÇÃO / REANIMAÇÃO / RESSUSCITAÇÃO RESSUSCITAÇÃO

ADEQUADAADEQUADA PROTEÇÃO PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREASDAS VIAS AÉREAS

ACESSO VENOSO ACESSO VENOSO SATISFATÓRIOSATISFATÓRIO

REPOSIÇÃO REPOSIÇÃO VOLÊMICAVOLÊMICA

MONITORAÇÃO: MONITORAÇÃO: Oximetria de pulso, Oximetria de pulso,

ECG etc.ECG etc.

Hemorragia por Varizes EsofágicasHemorragia por Varizes Esofágicas

Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, 1994Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, 1994

27,6%27,6% LAMGLAMG

17,9%17,9%UDUD

58,3%58,3%VARIZESVARIZES

13,2%13,2%UGUG

VV

VVVV

VV

VV

VVVV

VV

VV

VVVV

VV

Escleroterapia EndoscópicaEscleroterapia Endoscópica

INJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARESINJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARES (cianocrilato-histoacryl)(cianocrilato-histoacryl)

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICAESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

BALÃOBALÃO DE SUNGSTAKENDE SUNGSTAKEN

CIRURGIACIRURGIA

TRANSPLANTE TRANSPLANTE DE FÍGADODE FÍGADO

Hemorragia não-VaricosaHemorragia não-Varicosa

LAMG sec. AINEsLAMG sec. AINEs

IA IA SANGRAMENTO SANGRAMENTO

EM JATOEM JATO

IIA IIA VASO VISÍVEL VASO VISÍVEL

VERMELHOVERMELHO

IB IB SANGRAMENTO SANGRAMENTO “BABANDO”“BABANDO”

IIB IIB COÁGULO PLANOCOÁGULO PLANO

III III BASE CLARABASE CLARA

ESTRATÉGIAS DE

TRATAMENTOESTRATÉGIAS DE

TRATAMENTO

1.1. SUSPENDER AINES SUSPENDER AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMGTRATAR ÚLCERA OU LAMG

2.2. CONTINUAR AINESCONTINUAR AINESTRATAR ÚLCERA OU LAMGTRATAR ÚLCERA OU LAMG

3.3. TRATAR PROFILATICAMENTE TRATAR PROFILATICAMENTE PARA PREVENIR A FORMAÇÃO PARA PREVENIR A FORMAÇÃO DA LESÃODA LESÃO

4.4. TRATAR O H. PYLORITRATAR O H. PYLORI

5.5. UTILIZAR INIBIDORES DA COXUTILIZAR INIBIDORES DA COX22

TÓPICOSTÓPICOS

MECÂNICOSMECÂNICOS

INJETÁVEISINJETÁVEIS

TÉRMICOSTÉRMICOS Hemoclipe Ligaduras elásticas Suturas Balões compressivos

Hemoclipe Ligaduras elásticas Suturas Balões compressivos

Adrenalina Álcool absoluto Esclerosantes Trombina Cloreto de sódio Soluções mistas Cianoacrilato

Adrenalina Álcool absoluto Esclerosantes Trombina Cloreto de sódio Soluções mistas Cianoacrilato

Eletrocoagulação Laser Microondas Coagulador de

plasma de argônico

Eletrocoagulação Laser Microondas Coagulador de

plasma de argônico

Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulação

Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulação

TratamentoTratamento

ABCDE SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre

SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); EDA; Terapia Intensiva.

ABCDE SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre

SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); EDA; Terapia Intensiva.

Hemorragia Digestiva BaixaHemorragia Digestiva Baixa

Definição

Epidemiologia:

Incidência anual 0,03%/ano.

Faixa etária 63 a 77 anos.

Mortalidade 4% a 10%.

Definição

Epidemiologia:

Incidência anual 0,03%/ano.

Faixa etária 63 a 77 anos.

Mortalidade 4% a 10%.

Avaliação InicialAvaliação Inicial

HISTÓRIA DETALHADA

Uso de AINEs

História prévia

Coagulopatias

Co-morbidades EXAME FÍSICO CUIDADOSO

Toque retal

HISTÓRIA DETALHADA

Uso de AINEs

História prévia

Coagulopatias

Co-morbidades EXAME FÍSICO CUIDADOSO

Toque retal


Tipos de ApresentaçãoTipos de Apresentação


Tipos de ApresentaçãoTipos de Apresentação

HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO

HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO

Avaliação Inicial

Medidas Gerais

Avaliação Inicial

Medidas Gerais

Manter Estabilidade Hemodinâmica Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Específico Evitar/Atenuar Co-Morbidades

Manter Estabilidade Hemodinâmica Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Específico Evitar/Atenuar Co-Morbidades

ColonoscopiaColonoscopia

Perdas Leves a Moderadas

Precocidade na realização Vantagens Tecnicamente fácil Não mobiliza o paciente Todo cólon/Íleo terminal Possibilidade terapêutica Acurácia = 48% a 90%

Perdas Leves a Moderadas

Precocidade na realização Vantagens Tecnicamente fácil Não mobiliza o paciente Todo cólon/Íleo terminal Possibilidade terapêutica Acurácia = 48% a 90%

Colonoscopia

Quando?

Colonoscopia

Quando? Após Estabilização Hemodinâmica Precoce = até 24 hs após o início

Como?Preparo?

Sedação?

Após Estabilização Hemodinâmica Precoce = até 24 hs após o início

Como?Preparo?

Sedação?

Endoscopia Digestiva Alta na HDBEndoscopia Digestiva Alta na HDB

11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono

Indicações

Instabilidade Hemodinâmica

Cirurgia de Emergência

11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono

Indicações

Instabilidade Hemodinâmica

Cirurgia de Emergência

Causas de Hemorragia no TGI SuperiorCausas de Hemorragia no TGI Superior

Varizes Gástricas Gastropatia da HP HemobiliaVarizes Gástricas Gastropatia da HP Hemobilia

Arteriografia na HDBArteriografia na HDB

Indicações Sangramento Maciço Insucesso na Endoscopia

Vantagens Desvantagens Diagnóstico Topográfico Baixa Sensibilidade Possibilidade Terapêutica Deslocamento do Preparo desnecessário paciente Acurácia = 40% a 92%

Indicações Sangramento Maciço Insucesso na Endoscopia

Vantagens Desvantagens Diagnóstico Topográfico Baixa Sensibilidade Possibilidade Terapêutica Deslocamento do Preparo desnecessário paciente Acurácia = 40% a 92%

ArteriografiaArteriografia

Mal-formação Árterio-Venosa no DelgadoMal-formação Árterio-Venosa no Delgado

Cintilografia na HDBCintilografia na HDB

VantagensPreparo desnecessárioVelocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml)Boa tolerabilidade

DesvantagensSem possibilidade terapêuticaAcurácia variável (24% a 91%)Baixa especificidade

VantagensPreparo desnecessárioVelocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml)Boa tolerabilidade

DesvantagensSem possibilidade terapêuticaAcurácia variável (24% a 91%)Baixa especificidade

Cintilografia

Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado

Cintilografia

Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado

Avaliação do DelgadoAvaliação do Delgado

IndicaçõesEndoscopias negativas Após Estabilização Hemodinâmica

DesvantagensAlto custo da aparelhagemUtilização raraEscassas possibilidades terapêuticasLonga duração

IndicaçõesEndoscopias negativas Após Estabilização Hemodinâmica

DesvantagensAlto custo da aparelhagemUtilização raraEscassas possibilidades terapêuticasLonga duração


Opções

Enteroscópio tipo “push”

Enteroscópio tipo sonda

Enteroscopia por Duplo Balão

Enteroscopia trans-operatória

Vídeo-cápsula

Opções

Enteroscópio tipo “push”

Enteroscópio tipo sonda

Enteroscopia por Duplo Balão

Enteroscopia trans-operatória

Vídeo-cápsula

EnteroscópiosEnteroscópios

Sonda“Push”

Sonda“Push”


Enteroscopia Vídeo-CápsulaEnteroscopia Vídeo-Cápsula

Sangramento OcultoSangramento Oculto

DefiniçãoSem perda aparente ou sem diagnóstico

endoscópico ou radiológico

DiagnósticoForma de apresentação

Condições clínicasEstudo: 381 pacientes – 50% TGI causa

DefiniçãoSem perda aparente ou sem diagnóstico

endoscópico ou radiológico

DiagnósticoForma de apresentação

Condições clínicasEstudo: 381 pacientes – 50% TGI causa

Principais Causas de HDBPrincipais Causas de HDB

Divertículos Colônicos

Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) Cólon esquerdo = 60% Auto-limitada em ~ 75% Fatores de risco = AINEs Tratamento Endoscópico difícil

Divertículos Colônicos

Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) Cólon esquerdo = 60% Auto-limitada em ~ 75% Fatores de risco = AINEs Tratamento Endoscópico difícil


Divertículos ColônicosDivertículos Colônicos


Ectasias Vasculares

30% de todos os casos de HDB Maior prevalência > 70 anos Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado* Maioria silenciosa – Não tratar Hemorragia maciça – 15% Tratamento Endoscópico – Bons resultados

Ectasias Vasculares

30% de todos os casos de HDB Maior prevalência > 70 anos Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado* Maioria silenciosa – Não tratar Hemorragia maciça – 15% Tratamento Endoscópico – Bons resultados

Principais Causas de HDB

Ectasias Vasculares

Principais Causas de HDB

Ectasias Vasculares


Neoplasias

Principal sintoma

Sangramento agudo – 2% a 26%

Segunda causa no Delgado

Neoplasias

Principal sintoma

Sangramento agudo – 2% a 26%

Segunda causa no Delgado


Neoplasia Benigna Neoplasia MalignaNeoplasia Benigna Neoplasia Maligna


Colopatia Isquêmica

Idosos + Co-morbidades

Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS

Tratamento conservador/cirúrgico

Colopatia Isquêmica

Idosos + Co-morbidades

Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS

Tratamento conservador/cirúrgico


“Colite” Actínica

Reto-sigmóide

Sangramento agudo e grave – Raro

Até 4 anos após Rxterapia

Tratamento Endoscópico – Bons resultados

“Colite” Actínica

Reto-sigmóide

Sangramento agudo e grave – Raro

Até 4 anos após Rxterapia

Tratamento Endoscópico – Bons resultados

Principais Causas de HDBLesões Sincrônicas

Principais Causas de HDBLesões Sincrônicas

Hemorragia Digestiva BaixaOutras Causas

Hemorragia Digestiva BaixaOutras Causas

Úlcera Retal Colopatia da RCUI(Uso prévio de AAS) Hipertensão portal

Úlcera Retal Colopatia da RCUI(Uso prévio de AAS) Hipertensão portal


Doenças Ano-retais

Hemorróidas – Prevalência 75% Fissuras – Pacientes jovens

Características da perda Sintomas associados

Doenças Ano-retais

Hemorróidas – Prevalência 75% Fissuras – Pacientes jovens

Características da perda Sintomas associados

Tratamento da HDBTratamento da HDB

Medidas Gerais

Reposição Volêmica

Monitorização/Controle Laboratorial

Drogas Vasoativas

Tratamento Específico

Medidas Gerais

Reposição Volêmica

Monitorização/Controle Laboratorial

Drogas Vasoativas

Tratamento Específico

Tratamento Específico da HDBColonoscopia

Tratamento Específico da HDBColonoscopia

Primeira escolha

Métodos:Químicos – Álcool; Etamolin; AdrenalinaTérmicos – “Heater Probe”; APC; LaserFísicos – “Clips”; Ligas Elásticas

Até 30% dos casosControle em até 80% a depender da Etiologia

Primeira escolha

Métodos:Químicos – Álcool; Etamolin; AdrenalinaTérmicos – “Heater Probe”; APC; LaserFísicos – “Clips”; Ligas Elásticas

Até 30% dos casosControle em até 80% a depender da Etiologia

Tratamento Endoscópico da HDBTratamento Endoscópico da HDB

Métodos Térmicos

Métodos Químicos

Métodos Térmicos

Métodos Químicos


Métodos MecânicosMétodos Mecânicos


PolipectomiaPolipectomia

Tratamento Específico da HDBAngiografia

Tratamento Específico da HDBAngiografia

Sangramento maciço Falha dos métodos endoscópicos Alto risco cirúrgico

MétodosInjeção de Vasopressina (80%)

Embolização seletiva ( 90 a 100%)

Esponjas de Gelatina (Gelfoam)

Esferas Metálicas

Álcool Polivinil

Sangramento maciço Falha dos métodos endoscópicos Alto risco cirúrgico

MétodosInjeção de Vasopressina (80%)

Embolização seletiva ( 90 a 100%)

Esponjas de Gelatina (Gelfoam)

Esferas Metálicas

Álcool Polivinil

Tratamento Específico da HDB

Cirurgia

Tratamento Específico da HDB

Cirurgia

IndicaçõesTransfusão > 4 CH em 24 hs

Re-sangramento após tto. Endo./Angio.

Hemorragia Maciça

Tipos de Cirurgia

Ressecções Segmentares

Colectomia Total

IndicaçõesTransfusão > 4 CH em 24 hs

Re-sangramento após tto. Endo./Angio.

Hemorragia Maciça

Tipos de Cirurgia

Ressecções Segmentares

Colectomia Total

OOBBRRIIGGAADDOO......

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