Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, gesto 2006-2008

Presidente: Dr. Artur A. Parada

Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa

Comisso de Diretrizes: Presidente: Edivaldo Fraga Moreira Membros: Lix Alfredo de Oliveira; Paulo Roberto Alves de Pinho; Walton Albuquerque Elaborao final: Setembro de 2008 Autores: Captulo-Piau:

Carlos Dimas de Carvalho Souza Jos Miguel Luz Parente Murilo Moura Lima Ozael Ferreira dos Santos

Descrio do mtodo de coleta dos estudos baseados em evidncias: 1- Busca bibliogrfica nas bases de dados MEDLINE, COCHRANE LIBRARY e

LILACS/BIREME atravs de descritores gerais e especficos relacionados ao tema;

2- Reviso manual das citaes dos artigos selecionados; 3- Classificao dos trabalhos selecionados segundo grau de recomendao e fora

de evidncia1: Grau de recomendao:

A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia (Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises)

B- Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia (Estudos clnicos e observacionais bem desenhados)

C- Relatos ou sries de casos D- Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas

Abreviaturas:

GR: Grau de Recomendao NE: Nvel de evidncia BH2: Bloqueador H2 IBP: Inibidor da Bomba de Prtons HDA: Hemorragia Digestiva Alta EDA: Endoscopia Digestiva Alta ICC: Insuficincia cardaca congestiva PA: Presso arterial (mmHg) TGI: Trato gastrointestinal OR: Odds Rate (Razo de Chances) IC 95%: Intervalo de Confiana a 95% RR: risco relativo UTI: Unidade de Tratamento Intensivo SNG: Sonda Nasogstrica

Objetivos:

Estabelecer orientaes e recomendaes prticas quanto abordagem de pacientes com hemorragia digestiva alta no varicosa:

1- Abordagem clnica. 2- Abordagem endoscpica.

Introduo A Hemorragia Digestiva do Trato Digestivo Superior ou Hemorragia Digestiva

Alta (HDA) uma emergncia mdica comum. Sua incidncia varia de 50 a 150 por 100.000 pessoas por ano e mais elevada na populao mais pobre. Os cuidados aos pacientes com HDA envolvem elevada demanda de recursos mdicos, com grande impacto econmico para os gestores de sade pblica ou privada. (D) (D)

Esta Diretriz oferece dados necessrios para avaliao, tratamento e otimizao de recursos mdicos na abordagem desses pacientes, nos servios de urgncia, como uma proposta de estandardizao de conduta. dirigida, primariamente, para os casos de HDA por lcera pptica devida a sua maior e prevalente incidncia. Cerca da metade dos casos est relacionada lcera pptica, com mortalidade geral de 6% a 7% (Quadro 1). A mortalidade aumenta com a idade, sobretudo nos idosos que apresentam hemorragia quando internados. Nos pacientes idosos (>60 anos) a mortalidade sobe para 15% a 20%. 4(D). Apesar do advento de tcnicas endoscpicas, a mortalidade parece no ter diminudo nos ltimos 30 anos. Isto se deve ao fato de que houve um aumento significativo da populao acometida, especialmente idosos e portadores de co-morbidades, tratados em UTIs, como tambm a grande utilizao das terapias endoscpicas.5(A) Quadro 1: Causas de HDA Diagnstico Incidncia (%) lcera Pptica 35 - 50 Eroses gastroduodenias 6 - 15 Esofagites/lceras 5 - 15 Varizes 5 - 10 Mallory Weiss 15 Cncer 1 Malformaes vasculares 5 Outras 5 Fonte: Gut 2(D)

Escores clnicos determinam risco de re-sangramento nos pacientes com HDA:

Aproximadamente 80% dos sangramentos do trato digestivo superior cessam

espontaneamente, sem recorrncia. A morbidade e a mortalidade ocorrem nos 20% restantes com sangramento persistente ou recorrente 3(D). A estratificao dos pacientes em categoria de baixo e alto risco, para re-sangramento e mortalidade, uma etapa fundamental para elaborao de propostas teraputicas. Para este fim, foram elaboradas escalas (ou escores) a partir de critrios clnicos, laboratoriais e endoscpicos. Os preditores prognsticos mais utilizados na avaliao de pacientes com HDA so:

a) Critrios clnicos e laboratoriais: (idade > 60a), choque (presso sistlica < 100mmHg e FC > 100bmp), co-morbidades, requerimento de grande nmero de transfuses, sangramento em curso, sangue vermelho no exame retal, sangue no

aspirado gstrico (SNG), hematmese, nvel de hemoglobina < 10g% ou queda > 2g% em 24 horas, e coagulopatia severa.

O escore de Blatchford6(A) (Quadro 2) composto apenas por parmetros clnicos e laboratoriais, proposto para predizer a necessidade de tratamento (hemotransfuso, hemostasia endoscpica ou interveno cirrgica) em pacientes com HDA antes mesmo da realizao da EDA. Este escore tambm possibilita fazer a triagem daqueles pacientes que necessitam de endoscopia digestiva alta de urgncia (nas primeiras 24h),7(B), 8(B)

Quadro 2: Escores de Blatchford

Valores dos componentes do escore Risco presente admisso

0 1 2 3 4 6

NE < 6,5 6,5 -

haviam falecido em decorrncia da HDA e 53,1% haviam re-sangrado. J dentre aqueles pacientes que tinham escore menor ou igual a 2, menos de 1% dos casos faleceram e menos de 6% re-sangraram.

A utilizao de um escore de estratificao de risco tem por objetivo proporcionar ao urgentista critrios para triagem dos pacientes conforme a gravidade do quadro. Os escores de Rockall ou Blatchford so especialmente teis para definir aqueles pacientes de baixo risco de morbi-mortalidade, que podem ter alta hospitalar mais precoce, sem necessidade de terapia intensiva e at mesmo sem necessidade de EDA de urgncia nas primeiras 24h.11(B), 12(B), 13(B), 14(B). Recomenda-se, portanto, a utilizao destes escores como base para a estratificao de risco nas unidades de urgncia e emergncia. Quadro 3: Escore de Rockall

Escores Fatores de risco 0 1 2 3

Idade < 60 anos 60 79 anos 80 anos Situao da volemia

Ausncia de choque PA sistlica > 100 Pulso < 100 / minuto

Taquicardia PA sistlica > 100 Pulso > 100 / minuto

Hipotenso PA sistlica < 100

Co-morbidades Ausentes ICC, insuficincia coronariana, outras doenas graves

Insuficincia renal, falncia heptica, doena maligna disseminada

Diagnstico endoscpico

Mallory-Weiss Todos os outros diagnsticos benignos

Doenas malignas do TGI

Estigmas endoscpicos

Ausentes ou cogulo plano

Sangue no TGI superior; cogulo aderente; vaso visvel; ou vaso com sangramento ativo

Fonte: ROCKALL et al., 1996.10(A)

Restaurao precoce das condies hemodinmicas reduz a mortalidade dos pacientes com HDA?

Os estudos que avaliam fatores de risco associados a mal-prognstico em pacientes com HDA nos mostram que, quanto maior a instabilidade hemodinmica, pior o prognstico do paciente.6(A), 10(A). Portanto, a restaurao precoce e intensiva das condies hemodinmicas (correo dos parmetros hemodinmicos, do hematcrito e da coagulopatia) de pacientes com HDA modifica a histria natural e reduz significativamente a mortalidade.15(B).

Utilizao de SNG na HDA melhora o preparo do estmago para realizar EDA?

Ensaios clnicos randomizados, que compararam a realizao de EDA com e sem lavagem gstrica prvia, mostraram que a qualidade da visualizao endoscpica foi melhor nos pacientes que realizaram lavagem gstrica, embora no tenha alterado outros parmetros, tais como tempo de internao e mortalidade. Alm disso, a utilizao de SNG pode ser til para triagem de pacientes com leses de alto risco de re-sangramento que necessitaram de EDA precoce nas primeiras 24h, uma vez que a ausncia de sangue vivo pela SNG indica que o paciente tem pouca chance de ter tais leses de alto risco.16(B), 17(B)

Depreende-se, por conseguinte, que o uso de SNG nos pacientes com HDA restringe-se ao preparo adequado do estmago para realizar EDA. Pode tambm ser utilizada como ferramenta diagnstica de leses de alto risco de re-sangramento, direcionando o paciente para a realizao de EDA precoce.

Eritromicina til no preparo para a EDA nos pacientes com HDA?

A eritromicina um antibitico macroldeo que tambm possui potente propriedade gastrocintica. Esta droga atua como agonista do receptor da motilina acelerando o esvaziamento gstrico pela induo de contraes antrais similares fase III do complexo motor migrante interdigestivo apenas alguns minutos aps a infuso.18(D). Estudos randomizados, controlados e duplo cegos demonstraram que a utilizao da eritromicina via endovenosa antes da realizao da endoscopia, nos pacientes com HDA, promove o esvaziamento gstrico de resduos de sangue e cogulos que podem obscurecer o campo visual, e conseqentemente, melhora a visualizao endoscpica, permitindo melhor acurcia diagnstica do mtodo e melhor eficcia dos procedimentos hemostticos. Alm disso, ao promover a limpeza gstrica, a eritromicina pode prevenir a ocorrncia de novos episdios de hematmese, com risco potencial de bronco-aspirao e subseqente aumento da morbidade e mortalidade neste grupo de pacientes.19(B), 20(B)

Recomendao: utilizar Eritromicina via endovenosa, em bolus, dose nica de 3 mg/kg de peso (ou 250 mg), utilizada imediatamente (20 minutos) antes da realizao do procedimento endoscpico nos pacientes com HDA. BH2 apresentam discretos benefcios quando comparados com IBP na HDA por lcera pptica.

A utilizao de injees endovenosas em bolus de antagonistas de receptores da histamina (BH2) ineficaz em manter elevado pH intragstrico. A injeo em bolus de ranitidina pode elevar o pH gstrico para 7,0, todavia aps 6 horas o pH cai para menos de 4,0, e aps 10 horas o pH retorna para 1,6.21(B). A utilizao da medicao em regimes de injees mais freqentes (a cada 12 horas ou a cada 8 horas), ou em infuso endovenosa contnua de ranitidina (150mg/dia, 300 mg/dia ou at doses maiores que 500 mg/dia) podem manter o pH intragstrico igual ou maior que 3,8 nas primeiras 24 horas. Todavia, pode levar rapidamente a um efeito de tolerncia aps as primeiras 12 horas, com reduo da porcentagem de tempo com pH > 4 para 70% no primeiro dia, 38% no segundo dia e 26% no terceiro dia.22(B), 23(B). Este fenmeno de tolerncia, inexistente com uso de IBP, decorrente da profunda e extensa perda da atividade anti-

secretria nos dias subseqentes infuso contnua desta classe de drogas, torna-as inapropriadas para situaes nas quais elevado pH intragstrico essencial.24(D)

Corroborando os estudos farmacocinticos acima descritos, meta-anlises comparando o uso de BH2 versus IBP em pacientes com HDA evidenciaram que os BH2 intravenosos no reduziram significativamente o risco de re-sangramento, a necessidade de cirurgia e a mortalidade de pacientes com HDA por lcera duodenal, embora tenha havido discreta reduo desses trs desfechos nos pacientes com lcera gstrica.25(A), 26(A). Conclui-se que, os benefcios dos BH2 so discretos e vistos apenas nos casos de lcera gstrica. Portanto, nos pacientes com HDA por doena ulcerosa pptica, deve-se dar preferncia utilizao de IBP.

Utilizao de IBP na vigncia de HDA diminui a incidncia de re-sangramento?

Alta dose de IBP melhora os desfechos dos pacientes com lcera pptica sangrante ou com estigmas endoscpicos de elevado risco de re-sangramento (Forrest Ia, Ib, IIa e IIb) em decorrncia de prolongada e marcada elevao do pH intragstrico. Admite-se que alta dose de IBP, via endovenosa, pode ser considerada pr-hemosttica em pacientes com estigmas de risco para re-sangramento, tendo em vista que pH mais elevado considerado condio crtica para formao e posterior estabilidade do cogulo sobre as artrias sangrantes. Os bons resultados observados nos estudos que utilizaram IBP antes mesmo da EDA implicam concluir que o processo de cicatrizao da leso ulcerada ocorre muito rapidamente aps administrao de IBP, e que os estigmas de risco de re-sangramento sofrem alterao, passando de vaso visvel para lcera com base limpa em um curto perodo de tempo, de 8h 12h.27(A), 28(D). Por outro lado, elevada dose de IBP, via oral, pode promover repitelizao de leso ulcerada naqueles pacientes sem estigmas endoscpicos de risco para re-sangramento.29(A).

Vrios estudos de meta-anlises, avaliando ensaios controlados e randomizados, comprovaram os efeitos benficos dos IBPs, indicando que so capazes de reduzir o risco de re-sangramento e, conseqentemente, a exigncia de uma segunda endoscopia para repetir tratamentos hemostticos dentro de 30 dias aps o episdio de sangramento, e tambm reduzir a necessidade de cirurgia nos pacientes com HDA. Embora a utilizao de IBPs no reduzam significativamente a mortalidade global, estes estudam demonstraram que, para aqueles pacientes com sangramento ativo ou vaso visvel no sangrante h reduo significativa de todas as causas de mortalidade dentro de 30 dias aps randomizao. Os benefcios so observados notadamente nos pacientes com HDA por lcera pptica com estigmas endoscpicos de elevado risco para re-sangramento (Ia, Ib, IIa e IIb), quando utiliza IBP intravenoso, 40 mg - 80 mg em bolus, seguidos de infuso contnua de pelo menos 6 mg/h a 8 mg/h.29(A), 30(A), 31(A), 32(A)

Os efeitos benficos de IBP em pacientes com HDA, utilizados antes mesmo da realizao de EDA, foram confirmados por estudos de meta-anlises conduzidos recentemente. Utilizados nessas circunstncias, os IBPs aplicados via endovenosa em altas doses promovem a reduo significativa dos estigmas endoscpicos de sangramento recente, prevenindo recorrncia desses sangramentos, e, por conseguinte, reduzindo a necessidade de terapia hemosttica endoscpica, como tambm j promovem o incio do processo de repitelizao da leso ulcerada.2(D), 33(A)

Recomendaes: Omeprazol 80 mg ou Pantoprazol 80 mg em injeo em bolus via endovenosa, seguido de infuso endovenosa contnua de 6 mg - 8 mg por hora at a realizao da endoscopia, ou IBP (metade da dose inicial) por via endovenosa duas vezes ao dia. O procedimento endoscpico deve ser realizado preferencialmente dentro de 24 horas da admisso, aps estabilizao hemodinmica. Aps o procedimento

endoscpico, manter a infuso endovenosa contnua por 72 horas, 6 mg - 8 mg por hora ou IBP (metade da dose inicial) por via endovenosa duas vezes ao dia. Aps este perodo, e naqueles pacientes que apresentam HDA por doena pptica sem riscos de re-sangramento (lcera com pontilhado hematnico plano Forrest IIc, ou com base limpa Forrest III), utilizar IBP via oral em doses maiores (Ex.: Omeprazol 80 mg, Lanzoprazol 60 mg, Pantoprazol 80 mg, ou outro bioequivalente). A Somatostatina pode ser til como terapia adjuvante na HDA antes da EDA ou quando a EDA mal-sucedida ou contra-indicada?

Somatostatina e seu anlogo octreotdeo diminuem o fluxo venoso no sistema porta e fluxo arterial para o estmago e duodeno, enquanto preserva o fluxo arterial renal, podendo, assim, reduzir o sangramento nos pacientes com HDA no varicosa. O efeito benfico da somatostatina ou o octreotdeo nessas circunstncias foi avaliado por meta-anlise conduzida por Imperiale & Birgisson (1997) 34(A), comprovando que estas drogas reduzem o risco de re-sangramento quando comparadas a BH2 ou placebo, notadamente nos pacientes com lcera pptica sangrante. Recomendaes: Somastostatina 250 mcg, em bolus, EV seguida de infuso contnua de 250 mcg - 500mcg/h. Octreotdeo 50 g em bolus, seguido de infuso de 50 g/h. Aps o controle do sangramento, continuar a medicao por 72 horas. cido Tranexmico no deve ser utilizado no tratamento clnico da HDA no varicosa?

Hawkey et al. (2001)35(B) mostraram que o cido tranexmico no reduziu significativamente os desfechos clnicos, re-sangramento, necessidade de cirurgia e bito, quando comparado com o placebo, em pacientes com HDA no-varicosa. At o presente momento, o cido tranexmico no medicao indicada para esta situao clnica. A endoscopia decisiva no diagnstico e tratamento das leses hemorrgicas do trato digestivo superior?

A literatura farta em demonstrar que a endoscopia diagnstica, seguida de adequada teraputica hemosttica, superior ao tratamento conservador das hemorragias do trato digestivo superior, porque reduz a freqncia e gravidade de re-sangramento, necesidade de cirurgia e de hemotransfuso, e ndice de mortalidade 2(D) 3(D), 5(A), 36(D), 37(A), 38(D). O sucesso da abordagem endoscpica se baseia em trs pontos cruciais: acurcia diagnstica, realizao de endocospia precoce (dentro das 24 horas da internao) e mtodo teraputico utilizado. 39(A).

Estudo retrospectivo e randomizado realizado pelo Registro Canadense de Pacientes com Hemorragia do Trato Digestivo Superior e Endoscopia (RUGBE) demonstrou que a terapia endoscpica decisiva na abordagem de pacientes com estigmas endoscpicos de alto risco, reduzindo a incidncia de re-sangramento e mortalidade, podendo a utilizao de IBP estar associada a esses resultados. 5(A)

Pacientes com estigmas endoscpicos de alto risco devem submeter-se a hemostasia endoscpica?

consensual a importncia da terapia endoscpica para os achados de sangramento ativo, jorrante (Forrest IA) e em lenol (Forrest IB), bem como para o achado de vaso visvel no sangrante na base de lcera (Forrest IIA), pois, comprovadamente, a terapia endoscpica nestes estigmas de alto risco reduz significativamente o re-sangramento, a mortalidade e o custo da hospitalizao (Quadro 4) 3(D), 5(A), 9(D), 36(D), 38(D), 39(A), 40(B), 41(A), 42(A).

Quadro 4: Prevalncia e prognstico de lceras sangrantes sem hemostasia endoscpica de acordo com estigma de hemorragia Estigma de hemorragia recente

Classificao de Forrest

Prevalncia % (variao)

Re-sangramento % (variao)

Base limpa III 42 (19 52) 5 (0 10) Mancha plana pigmentada IIC 20 (0 42) 10 (0 13) Cogulo aderido IIB 17 (0 49) 22 (4 36) Vaso visvel IIA 17 (4 35) 43 (0 81) Sangramento ativo I (A e B) 18 (4 26) 55* (17 100) * Inclui lcera com sangramento em lenol ou jorrante. Modificado de de Laine e Peterson (1994) 9(D)

Quadro 5: Indicao de hemostasia endoscpica em leses no-varicosas sangrantes 9(D) Estigma de hemorragia Indicao de hemostasia endoscpica Sangramento ativo Sim Vaso visvel no sangrante Sim Cogulo aderido Provvel (nova evidncia suporta tratamento) Mancha plana pigmentada No Base limpa No

Cogulo aderido (Forrest IIB) usualmente definido como grande e organizado

cogulo sem sangramento ativo que cobre parcial ou totalmente a base da lcera, e no facilmente removido quando lavado com cateter de irrigao pelo canal acessrio do endoscpico 9(D). Est presente em cerca de 15% 20% das lceras sangrantes, com risco de re-sangramento de 14% 36% (mdia de 22%). O mais efetivo manejo de pacientes com lcera pptica com cogulo aderido permanece na rea de controvrsia 3(D), 9(D), 40(B), 43(B). Estudos prospectivos recentes tm documentado uma taxa relevantemente maior de re-sangramento em cogulo aderido no tratado, de at 30% 44(A). Brian et cols., em estudo randomizado, compararam tratamento endoscpico com terapia mdica e mostrou que a hemostasia endoscpica combinando injeo de adrenalina no pedculo do cogulo, seguida de remoo do mesmo, e utilizao de um mtodo trmico complementar (heat probe) reduziu significativamente a taxa de re-sangramento em lcera com cogulo aderido (4,8% no grupo da hemostasia endoscpica vs 34,3% no grupo da terapia mdica isolada). 40(B). Outro estudo de meta-anlise, comparando terapia endoscpica e tratamento clnico na abordagem desses casos, concluiu que a hemostasia endoscpica mais efetiva para prevenir re-sangramento. Todavia, as duas abordagens teraputicas apresentaram resultados

equivalentes quanto necessidade de cirurgia e hemotransfuso, taxa de mortalidade e permanncia hospitalar. 45(B).

Conforme enfatizado na sesso sobre IBP, a supresso cida facilita a formao e estabilizao de cogulo sobre a lcera, indicando que altas doses de IBP aceleram a resoluo hemosttica das leses sangrantes, reduzindo assim a necessidade de hemostasia endoscpica. 46(A). Bini & Cohen, em estudo retrospectivo, demonstram que a terapia endoscpica combinada terapia clnica superior na preveno de re-sangramento quando comparada com tratamento clinico isoladamente (12/138 = 8,7% versus 29/106 = 27,4%) nos casos de leso sangrante com vaso aderido. 45(B). Alm disso, a irrigao dessas lceras com o objetivo de deslocar o cogulo pode trazer benefcios e definir a conduta endoscpica, uma vez que o cogulo, em mais da metade das vezes, permanece fixo, projetando evoluo satisfatria, sem necessidade de tratamento. Em cerca de 30% dos casos submetidos irrigao do cogulo ocorrem sangramentos ativos ou exposio de vaso visvel, que requerem tratamento hemosttico endoscpico. 47(B). Neste contexto, objetivando a reduo de recidiva hemorrgica, um estudo multicntrico recomenda infiltrao inicial com adrenalina, seguida da tentativa de remoo do cogulo e posterior terapia com heat probe. 40(B). A endoscopia precoce favorece a conduta a ser tomada diante dos casos de HDA?

A endoscopia precoce, isto , realizada dentro das 24 horas da internao, decisiva para o diagnstico e tratamento das leses hemorrgicas do aparelho digestivo superior e reduz o perodo de internao, a necessidade de transfuso e de cuidados intensivos. O exame deve ser realizado aps as medidas de ressuscitao e estabilizao do paciente. 3(D), 41(A). A realizao da endoscopia em carter de urgncia nos pacientes que sangram ou com recorrncia hemorrgica tem como objetivo tratar o sangramento ou prevenir sua recidiva. Alm do mais, alguns estudos tm demonstrado a importncia da endoscopia na estratificao de pacientes com estigmas de alto e baixo risco de re-sangramento. 48(B). O grande estudo da RUGBE recomenda esforos no sentido de disponibilizar recursos que viabilizem a precocidade da endoscopia em pacientes com HDA. 49(A).

Um estudo prospectivo de 190 pacientes consecutivos Adamopoulos et cols identificaram quatro preditores independentes de sangramento ativo nas endoscopias realizadas dentro das primeiras 12 horas da internao: sangue fresco na SNG, instabilidade hemodinmica, hemoglobina abaixo de 8g/dl e nmero de leuccitos acima de 12.000/mcl. 50(B) Cooper et cols, revendo os registros consecutivos de 909 pacientes admitidos com hemorragia digestiva alta, encontrou que 64% deles foram submetidos a EDA nas primeiras 24 horas e que este fato foi decisivo, especialmente se considerarmos os pacientes com estigmas de alto risco, na reduo de re-sangramento, necessidade de cirurgia e tempo de permanncia hospitalar, quando devidamente comparados com os outros pacientes que a fizeram aps 24 horas da admisso. 51(A). Estudos randomizados e controlados, confirmam que a EDA precoce, seguida de terapia endoscpica, reduz a necessidade de transfuso e tempo de permanncia hospitalar em pacientes com sangue no aspirado gstrico, porm no naqueles com aspirado claro ou em borra de caf. 3(D). Pacientes com estigmas endoscpicos de baixo risco podem ser considerados para tratamento ambulatorial ?

Os estigmas endoscpicos tm valor preditivo alto e comprovado no que diz respeito ao risco de re-sangramento. Por outro lado os pacientes classificados como de baixo risco endoscpico (p. ex.: lceras de base clara ou com manchas hematnicas, Mallory-Weiss, esofagites, gastrites e duodenites) tm ndices muito baixos de recidivas hemorrgicas e, por conseguinte, podem receber alta mais precocemente ou encaminhados para enfermaria, onde os cuidados mdicos so menos onerosos. Este fato tem reflexo significativo na utilizao de recursos mdicos e financeiros, destinando s unidades de terapia intensiva apenas aqueles pacientes de alto risco. Neste contexto, vrios ensaios clnicos, controlados e randomizados, confirmam que a endoscopia realizada precocemente aps admisso no servio de urgncia permite definir quais so os pacientes pertencentes a grupo de baixo risco, reduzindo assim o uso de recursos mdicos e seus custos associados.52(B), 53(B), 3(D), 54(B), 55(B). Olhando por este prisma, parece bvia a indicao precoce da endoscopia. Sabemos que em cerca de 80% dos pacientes h controle espontneo do sangramento e que 85% a 90% dos pacientes com lcera podem ser tratados clinicamente sem que haja incremento de riscos. Para esses pacientes, a EDA precoce seria apenas diagnstica, sem impacto nos ndices de re-sangramento e mortalidade. 56(B), 57(B). Para os demais 20% de pacientes considerados de alto risco de re-sangramento, o benefcio da EDA precoce torna-se evidente quando se considera que os achados endoscpicos so considerados os melhores preditores de risco de re-sangramento.48(B). Mtodos de terapia hemosttica injetveis, de cauterizao ou mecnicos, so eficazes no tratamento das leses hemorrgicas do trato digestivo superior?

Hoje dispomos de vrios mtodos endoscpicos hemostticos, com pequenas ou indefinidas diferenas de resultados entre eles. Podemos classific-los em grupos: injetveis os mais populares de cauterizao e mecnicos. A injeo local de um agente promove a hemostasia por ao mecncia inicial (volume), seguida do efeito farmocolgico da substncia. A soluo salina desempenha apenas efeito mecnico, enquanto a adrenalina possui ao vasoconstritora, sem causarem dano tissular. Outros agentes (lcool, polidocanol, etanolamina), ao contrrio, usados isoladamente ou combinados adrenalina, promovem, adicionalmente, trombose vascular secundria ao dano tecidual que causam. Outros agentes injetveis so menos agressivos (trombina, fibrina e cianoacrilato) e funcionam como uma cola no local da leso, promovendo hemostasia definitiva. Para cauterizao, dispomos dos seguintes dispositivos: eletrocautrios mono e bipolares, heat probe, lasers e argon plasma. Os dois primeiros liberam energia eltrica ou trmica, respectivamente, e promovem hemostasia pelo processo conhecido como coaptao. H tambm um pequeno papel mecnico exercido pela presso da sonda sobre o vaso sangrante. Bandas elsticas e hemoclips so considerados mtodos mecnicos, uma vez que eles promovem hemostasia pela implantao de um elstico ou grampo, respectivamente, no local do sangramento. 38(D). Injeo de soluo de adrenalina 1:10.0000 simples, segura, de baixo custo e eficaz no controle das leses hemorrgicas do trato digestivo superior A injeo de adrenalina o mtodo de escolha, porque no provoca dano tecidual e permite a visualizao do vaso aps hemostasia inicial. Alm disso, no h evidncias de que outro mtodo promova melhores resultados.2(D). O uso de adrenalina

simples, seguro, de baixo custo e eficaz. Em meta analise de Vergara et cols, que incluiu 30 estudos randomizados de pacientes com hemorragia digestiva decorrentes de lceras ppticas com estigmas de alto risco de resangramento (Forrest IA, IB, IIA e IIB), a recidiva hemorrgica aconteceu em 165 de 885 pacientes, ou seja o controle do sangramento ocorreu em 81,4% desses pacientes. Embora a monoterapia seja efetiva, a combinao de um segundo mtodo traz benefcios adicionais ao promover trombose vascular e hemostasia definitiva, melhorando os resultados quanto incidncia de re-sangramnento, cirurgia e mortalidade.36(D), 41(A). Todavia, deve-se considerar que um segundo procedimento hemosttico endoscpico aumenta os custos e a possibilidade de complicaes. Estudo de meta-anlise conduzido por Vergara et cols demonstrou, no entanto, que o ndice de complicaes (perfurao e/ou necrose) so idnticos quando foram realizados ou monoterapia injetvel ou associao de dois procedimentos hemostticos. 41(A).

A concentrao de adrenalina recomendada de 1:10.000. Ensaio randomizado mostrou que a eficcia da injeo com volume superior a 10ml (13 ml a 20 ml) superior a volumes menores de 10ml (5 ml a 10ml) no que diz respeito recorrncia hemorrgica. Todavia, no houve diferena estatstica quanto necessidade de hemotransfuso, permanncia hospitalar, cirurgia e mortalidade. 58(B). Combinao de um segundo mtodo teraputico endoscpico injeo de adrenalina mais eficaz que adrenalina isoladamente. Adrenalina: Vrias revises sistemticas e estudos de meta-anlises sugerem claramente que um segundo mtodo teraputico endoscpico deve ser associado adrenalina na hemostasia de lceras ppticas do tipo Forrest Ia, Ib e IIa. 41(A). Uma meta-analise de Calvet et cols de 60 estudos randomizados que incluiu 1673 pacientes, confirmou que um procedimento endoscpico adicional injeo de adrenalina reduziu o ndice de resangramento de 18,4% para 10,6%; a cirurgia de urgncia foi reduzida de 11,3% para 7,6% e a mortalidade caiu de 5,1% para 2,6%. 59(A). Outra grande reviso sistemtica de Ricardo Marmo et cols, com 20 estudos randomizados, envolvendo 2472 pacientes, mostraram resultados similares. 37(A). Em revises sistemticas de grandes sries, foram comparados grupos de adrenalina (monoterapia) com grupos tratados com adrenalina seguida de injeo de outro agente esclerosante (lcool, polidocanol, etanolamina, cianoacrilato, fibrina ou trombina) cujo resultados mostraram a superioridade do tratamento combinado em relao a resangramento (108 de 575 casos, ou seja 18,8% para monoterapia versus 68 de 560 casos, ou seja 12,1% para terapia combinada); em relao a cirurgia de urgncia (59 de 530 pacientes 11,1% contra 49 de 520, 9,4%); indices de mortalidade (28 bitos em 530 casos 5,3% contra 11 bitos de 520 casos 2,1%). 41(A). Grupos que usaram adrenalina associada a algum mtodo trmico (heat probe, N-YAG laser ou eletrocoagulao bipolar), mantiveram a mesma superioridade quando comparadas com a monoterapia. Resangramento: 32 casos entre 187 17,1% para monoterapia, contra 13 casos entre 189 6,9% para terapia combinada. Cirurgia: 22/187 11,8% contra 9/189 4,8%. Mortalidade: 10 bitos dentre 187 pacientes 5,3% para monoterapia, contra 9 dentre 189 4,8% para terapia combinada. 41(A). Quando os estudos foram realizados comparando-se monoterapia de adrenalina com terapia combinada de adrenalina com hemoclips, os resultados foram semelhantes. Resangramento: 25/123 20% contra 10/129 7,7%. Cirurgia: 10 de 123 pacientes - 8,1% contra 2 de 129 pacientes - 1,5%.

Mortalidade: 4 bitos dentre 123 pacientes 3,2% contra 1 bito entre 123 pacientes -0,8%. 41(A). Todavia, ainda no ficou determinado qual segundo mtodo seria o mais eficaz quando associado adrenalina. 41(A). Desta forma a terapia combinada produz melhores resultados. 3(D), 37(A), 41(A), 42(A), 59(A). Por sua vez, outra recente reviso sistemtica concluiu que monoterapia injetvel ou de coagulao, ou as duas combinadas, reduzem a incidncia de re-sangramento e mortalidade, comparadas com placebo ou farmacoterapia, no havendo vantagens significativas de qualquer substncia injetvel sobre outra. 3(D). Termocoagulao: A termocoagulao utilizada por muitos endoscopistas como mtodo isolado mais eficaz e alguns centros de referncia consideram-no padro-ouro quando combinado injeo inicial de adrenalina. Centros americanos recomendam-na especialmente nos casos de pacientes com estigmas de alto risco. 37(A). Chung et cols, em estudo prospectivo e randomizado, envolvendo 276 pacientes com sangramento ativo, comparou a monoterapia com adrenalina (136 pacientes) e adrenalina associada a heat probe (140 pacientes). Os dois grupos apresentaram resultados similares (98% x 99%) quanto hemostasia inicial. Em relao a resangramento (12 x 5 casos), cirurgia de urgncia (14 x 8), transfuso (2 x 3), dias de hospitalizao (4 x 4) e mortalidade (7 x 8) no apresentaram diferenas estatisticamente significativas, exceto naqueles casos onde o sangramento se manifestava na forma de jato, quando a necessidade de cirurgia caiu de 29,6% para 6,5% e a permanncia hospitalar diminuiu de 4 para 6 dias.60(B) Em estudo de Ling et cols, com 96 pacientes com sangramento ativo ou vaso visvel no sangrante, a incidncia de resangramento foi de 6,7%, 30% e 35,5% quando comparou-se, respectivamente, adrenalina + eletrocoagulao bipolar, eletrocoagulao e adrenalina isoladamente. 61(B).

Um ensaio randomizado de 114 pacientes mostrou eficcia superior a combinao de adrenalina e termocoagulao bipolar quando comparada com adrenalina isoladamente, no que tange ao controle inicial do sangramento e volume de hemotransfuso, no havendo diferenas significativas quanto cirurgia de urgncia, permanncia hospiotalar e mortalidade.62(B). A terapia endoscpica combinada melhor que a injeo de adrenalina isoladamente, na reduo de ressangramento, cirurgia e mortalidade, no entanto, no mostrou vantagens quando comparada a monoterapia com termocoagulao, particularmente, ou hemoclips devidamente aplicados. 37(A). Um estudo envolvendo grande srie de ensaios, no mostrou a superioridade da tcnica de coaptao sobre quaisquer outras quando usadas isoladamente. 42(A). Nem tampouco ficou demonstrada que heat probe seria melhor que terapia injetvel de adrenalina + polidocanol ou adrenalina + etanolamina. 63(B), 64(B).

A grande perspectiva da monoterapia de coaptao, especialmente, ou de hemoclip, remete o endoscopista para uma habilitao nessas tcnicas. Recomenda-se, no entanto, que seja realizados mais estudos antes que estas tcnicas sejam indicadas como rotina. 3(A). Fibrina: A injeo de fibrina promove, inicialmente, compresso mecnica, formando uma massa firme e estvel; posteriormente, ocorre estimulao fibroblstica e formao de tecido de granulao. A fibrina no se difunde atravs dos tecidos e pode at mesmo ser injetada repetidas vezes at obteno de hemostasia definitiva. Hwai-Jeng Lin, em estudo randomizado, comparou adrenalina e fibrina em dois grupos e concluiu que a taxa de resangramento era menor no grupo que recebeu injeo de fibrina (14 de 24

casos e 4 de 24 casos, respectivamente). No entanto no houve diferena entre os dois grupos quanto necessidade de cirurgia e hemotransfuso, taxas de mortalidade ou tempo de permanncia hospitalar. 65(B). Paul Pescatore et cols, em estudo randomizado, comparou pacientes Forrest IA, IB, IIA,e IIC em grupo de 70 pacientes que foram tratados com adrenalina isoladamente e outro grupo de 65 pacientes que receberam adrenalina associada a fibrina. A hemostasia inicial foi obtida em todos os casos independente do grupo. A incidncia de resangramento no foi estatsticamente significativa (24,3% contra 21,5%, respectivamente). Neste estudo a terapia combinada de adrenalina com fibrina no melhorou os resultados, da monoterapia com adrenalina. 66(B). Por outro lado, a injeo de fibrina mostrou-se superior ao polidocanol nas leses com estigmas de alto risco, nas quais se usou adrenalina previamente. 67(A). Trombina, etanolamina e lcool: A terapia combinada de adrenalina com trombina obteve melhores resultados que a monoterapia com adrenalina, na hemostasia de lceras com estigmas de alto riscos, nos quesitos re-sangramento (4,5% para terapia combinada contra 20% para monoterapia), mortalidade (nenhum bito para terapia combinada vesus 10% dos casos para monoterapia) e hemotransfuso (219 unidades de sangue contra 297 para monoterapia), como demonstra uma srie de 140 casos randomizados em dois grupos de 70 pacientes coordenado por Kubba. 68(B). Por sua vez, quando a associao foi feita com etanolamina, no houve ganhos significativos. 69(B). O estudo de Lee et als mostrou que a combinao de adrenalina e lcool superior monoterapia com adrenalina no controle da hemorragia. O ndice de resangramento foi menor na terapia combinada (4 casos dentre 30 versus 10 dentre 30 para monoterapia), assim como a taxa de mortalidade (nenhum bito para terapia combinada contra 3 casos dentre 30 para monoterapia). 70(B). Na srie randomizada com 160 pacientes coordenada por Chung a injeo de adrenalina seguida da injeo de lcool no se mostrou melhor que injeo de adrenalina isoladamente, no que diz respeito hemostasia inicial, resangramento, cirurgia, hemotrasnfuso, mortalidade e permanncia hospitalar. 71(B). O lcool, das substncias injetveis utilizadas, o agente mais potente. Provoca dano tecidual, fixao imediata e ulcerao, com risco potencial de causar perfurao de vscera oca. Por esta razo, o volume utilizado no deve ser superior a 1 (um) ml, e deve ser injetado aps hemostasia inicial com adrenalina, quando se obtm melhor clareamento do vaso a ser esclerosado.71(B). Hemoclip: Um estudo de 99 pacientes com alto risco de re-sangramento, Forrest I e II, comparou a monoterapia de adrenalina 1:10.000 com a injeo de adrenalina combinada ao hemoclip. Apesar da tendncia ser favorvel terapia combinada, no houve diferena estatstica significtiva entre os dois grupos estudados, exceto naqueles pacientes Forrest 1A, onde a terapia combinada ofereceu melhores resultados 72(B). No entanto em estudo prospectivo, controlado e randomizado, de 105 pacientes, Lo et cols comparou a monoterapia de adrenalina com terapia combinada de adrenalina seguida de aplicao de hemoclip e encontrou melhores resultados no grupo que recebeu terapia combinada em relao a hemostasia inicial 98% x 92%), resangramento (3,8% versus 21%) e cirurgia (0% versus 9%). 73(B). Os resultados dos estudos de Villanueva 74(B) e Chung 75(B) apontam no mesmo sentido. A hemostasia mecnica com hemoclip, mesmo segura, pode apresentar dificuldades tcnicas para execuo eficaz quando as leses sangrantes se localizam nas paredes posteriores do bulbo duodenal e corpo gstrico, e na pequena curvatutra do estmago, por inabilidade do operador, presena de tecido

fibrtico e ainda em sangramentos arteriais com vaso de dimetro maior que 2mm. 73(B), 76(A), 77(B), 78(B), 79(D). Alguns estudos de meta-anlises demonstraram que, quando a aplicao do hemoclip bem sucedida, o resultado da hemostasia melhor do que a injeo isoladamente de um agente (adrenalina, soluo hipertnica, lcool ou polidocanol), sendo tambm comparvel, ou at superior, aos mtodos de coagulao (heather probe e coagulo bipolar). 76(A), 78(B). Na vigncia de recidiva hemorrgica deve-se repetir a endoscopia com nova tentativa teraputica? A ocorrncia de re-sangramento, aps primeira abordagem hemosttica, em pacientes com estigmas endoscpicos de alto risco de 15,7% (95 de 605 casos) e 11,0% (65 dentre 596 casos) para monoterapia ou terapia combinada, respectivamente. o que conclui a metanalise de Vergara et cols. 41(A). Em artigo de reviso a recidiva hemorrgica variou de 15 a 20%. 80(D) e outro atingiu 24%. 81(A). Desta forma, parece razovel indicar a realizao de uma segunda endoscopia programada (second look) dentro de 24 horas aps a primeira abordagem endoscpica. Entretanto, alguns estudos de meta-anlise no encontraram suporte para indic-la de rotina, pois no parece trazer benefcios quando comparada com a conduta expectante, isto , a realizao de EDA apenas quando houver sinais de recidiva hemorrgica. Embora alguns estudos tenham demonstrado benefcios para alguns pacientes com estigmas de alto risco submetidos a uma segunda endoscopia programada, um novo exame pode estar associado a maiores complicaes e elevao de custos com maior nmero de procedimentos que poderiam ser dispensados. 3(D), 82(D). No estudo de Villanueva et cols, apesar de haver uma tendncia, no houve vantagens estatsticas ao second look, quando utilizou apenas adrenalina na primeira endoscopia. 83(B). possvel que um segundo procedimento teraputico, seguindo-se injeo de adrenalina na abordagem inicial, tenha o mesmo impacto que uma segunda endoscopia programada. 41(A). Foi demonstrado, ainda, que altas doses de IBP endovenosas associadas a procedimentos hemostticos endoscpicos combinados podem reduzir a recorrncia hemorragica e, conseqentemente, a necessidade de uma segunda endoscopia programada.38(D), 81(A). Por conseguinte, os estudos acima encontraram evidncia para recomendao de uma segunda endoscopia apenas quando houver sinais de alto risco para re-sangramento. Um ensaio clnico randomizado controlado mostrou que o segundo tratamento endoscpico no re-sangramento confere prognstico to bom quanto o daqueles pacientes randomizados para tratamento cirrgico de urgncia sem repetio da terapia endoscpica. 84(B).

Pacientes de alto risco podem se beneficiar com uma segunda endoscopia programada?

Estudos de meta-anlise, considerando pacientes com lcera pptica exibindo estigmas endoscpicos de alto risco para re-sangramento, demonstraram que uma segunda endoscopia programada dentro de 24 horas para re-tratamento da leso promove reduo significativa na incidncia de recidiva hemorrgica, todavia sem que haja diferena significativa na ocorrncia de cirurgia ou mortalidade. 41(A), 85(A), 86(B), 87(B), 88(A). Quando uma segunda endoscopia programada for realizada e houver sangramento ativo ou presena persistente de estigmas de alto risco (Forrest Ia, Ib, IIa ou IIb), outra teraputica hemosttica endoscpica feita nesse momento certamente reduzir a freqncia de re-sangramento e cirurgia, especialmente, se a terapia for combinada.3(D), 41(A).

O insucesso da terapia endocpica o maior preditor para indicao cirrgica? O insucesso da terapia endoscpica o maior preditor de necessidade de cirurgia, como tambm de morbidade e mortalidade. Ao contrrio, a reduo dos ndices de re-sangramento tambm reduz a necessidade de cirurgia e melhora a sobrevida do paciente. 41(A). Assim, pacientes com recidiva hemorrgica aps primeira terapia endoscpica devem submeter-se a novo procedimento endoscpico, porque a segunda hemostasia diminui a necessidade de cirurgia, sem aumentar riscos de bito e com menor nmero de complicaes que a cirurgia. 3(D). A recidiva hemorrgica comporta nova tentativa endoscpica e favorece cerca de dos pacientes. Re-sangramentos repetidos, associados hipotenso, em pacientes com grandes lceras (> 2 cm) so critrios aceitos para indicao de tratamento cirrgico. 36(D). Quando se trata de lceras de parede posterior de bulbo com estigmas endoscpicos e clnicos de alto risco, recomenda-se antecipar a cirurgia , que deve ser realizada aps tratamento endoscpico prvio, na tentativa de estabilizao hemodinmica. 89(D). Erradicao do H. pylori nos pacientes com HDA por doena ulcerosa pptica (GR: A)

Os pacientes que apresentam sangramento por lcera pptica tem elevado risco de novos episdios de re-sangramento quando comparados com aqueles com lcera sem complicaes, ou seja, aproximadamente um tero apresenta recorrncia do sangramento dentro de 1 a 2 anos, e 40% - 50% nos 10 anos subseqentes, se deixados sem tratamento aps a cicatrizao da lcera. Por outro lado, a infeco pelo H. pylori o principal agente etiolgico da doena ulcerosa pptica, e a sua erradicao reduz substancialmente as taxas de recorrncia da lcera. Por conseguinte, justifica-se a erradicao da infeco pelo H. pylori nos pacientes com HDA por lcera pptica, com o objetivo de reduzir a recorrncia do sangramento. 90(A) Gisbert et al (2004) 90(A) realizaram uma reviso sistemtica e meta-anlise com o objetivo de comparar a eficcia da terapia de erradicao do H. pylori versus utilizao de anti-secretor sem erradicao (seguida ou no com terapia anti-secretora de manuteno prolongada) para preveno de HDA recorrente por doena ulcerosa pptica. Na primeira meta-anlise, o percentual mdio de re-sangramento no grupo que recebeu terapia para erradicao do H. pylori foi de 4,5%, comparado com 23,7% no grupo que utilizou anti-secretor por tempo curto e sem terapia para erradicao do microrganismo (OR = 0,25; IC95% = 0.08 0.76). Na segunda meta-anlise, a taxa de re-sangramento no grupo que fez erradicao do H. pylori foi de 1,6%, comparado com 5,6% no grupo que recebeu terapia anti-secretora prolongada e sem utilizar o esquema para erradicao do microrganismo (OR = 0,18; IC95% = 0.09 0.37). Quando foram includos apenas os pacientes que erradicaram com sucesso o H. pylori, a taxa de re-sangramento foi de apenas 1%.

O tratamento da infeco pelo H. pylori nos pacientes com doena ulcerosa pptica com HDA mais efetiva do que a terapia que utiliza apenas drogas anti-secretoras, com ou sem tratamento de manuteno por longo prazo, para preveno da recorrncia do sangramento.

O melhor teste para deteco do H. pylori no paciente com doena ulcerosa pptica em vigncia de HDA o teste respiratrio da 13C-uria (GR: A).

A prevalncia da infeco pelo H. pylori menor nos pacientes com doena ulcerosa pptica com HDA do que naqueles com lcera pptica no-complicada. Uma possvel explicao para este fato seria a possibilidade de serem os pacientes verdadeiramente infectados pelo H. pylori, mas os mtodos diagnsticos podem no detectar a infeco nestas circunstncias de sangramento digestivo. Alm disso, os pacientes, em geral, utilizam IBP que podem interferir na acurcia dos mtodos diagnsticos, por elevar as taxas de testes falso-negativos. O teste rpido da urease apresenta elevada taxa de resultados falso-negativos. A pesquisa do H. pylori por meio de histologia e cultura tambm podem apresentar baixa sensibilidade quando realizada em pacientes com HDA. As taxas de sensibilidade e especificidade do teste para pesquisa de antgenos especficos de H. pylori nas fezes no atingem as taxas de acurcia suficientes para recomend-lo para ser utilizado como mtodo diagnstico no cenrio de hemorragia digestiva alta. Embora a acurcia do teste sorolgico no parea ser influenciada em vigncia de HDA, como tambm no influenciada pelo tratamento com IBP, este mtodo apresenta menor acurcia diagnstica, no devendo ser recomendado como primeira escolha para o diagnstico da infeco pelo H. pylori. Por outro lado, a acurcia diagnstica do teste respiratrio da 13C-uria mantm-se muito alta e no parece ser influenciada pela presena de sangue no estmago. 91(A)

Recentemente, Gisbert & Abraira (2006) 91(A) conduziram uma reviso sistemtica e meta-anlise com objetivo de determinar a acurcia diagnstica dos diferentes testes para detectar H. pylori em pacientes com doena ulcerosa pptica na vigncia de HDA. Este estudo mostrou que os mtodos invasivos com base em bipsias da mucosa gstrica, ou seja, teste rpido da urease, histologia e cultura, tm baixa sensibilidade (0,67; 0,70 e 0,45, respectivamente) e alta especificidade (0,93; 0,9 e 0,98, respectivamente). Por outro lado, o mtodo diagnstico no-invasivo, teste respiratrio da uria marcada com 13C, apresenta tanto alta sensibilidade (0,93) quanto alta especificidade (0,92), portanto com elevada acurcia diagnstica. Outros mtodos diagnsticos no-invasivos, o teste para antgenos fecais e a sorologia, apresentam alta sensibilidade (0,87 e 0,88, respectivamente), porm baixa especificidade (0,70 e 0,69, respectivamente), indicando apresentarem menor acurcia diagnstica quando comparados com o teste respiratrio da 13C-uria. Nesta situao, em vigncia de hemorragia digestiva alta, no so recomendados como mtodos de primeira escolha para diagnstico da infeco pelo H. pylori.

Recomendaes: o melhor teste para deteco do H. pylori no paciente com doena ulcerosa pptica em vigncia de HDA o teste respiratrio da 13C-uria. Na impossibilidade de realizar o teste respiratrio, pode ser realizado o teste sorolgico, por apresentar melhor acurcia diagnstica nestas circunstncias. Uma alternativa para aqueles pacientes que fazem uso de IBPs com resultados H. pylori-negativos pode ser ou a repetio do teste respiratrio aps duas semanas de interrupo do uso da droga ou a realizao de testes sorolgicos.

Recomendaes para abordagem do paciente com HDA no-varicosa:

1. A utilizao de escores clnicos possibilitam a estratificao de riscos de re-sangramento nos pacientes com HDA. (GR: A).

2. A restaurao precoce das condies hemodinmicas reduz a mortalidade dos pacientes com HDA. (GR: A)

3. A utilizao de SNG na HDA (NE: B).e de eritromicina endovenosa (GR: B) antes da endoscopia melhoram o preparo do estmago para realizar EDA.

4. A utilizao de IBP na vigncia de HDA diminui a incidncia de re-sangramento. (GR: A).

5. A Somatostatina e seu anlogo octreotdeo podem ser teis como terapia adjuvante na HDA antes da EDA.(GR: A).

6. O cido Tranexmico no deve ser utilizado no tratamento clnico da HDA no varicosa (GR: B).

7. A endoscopia decisiva no diagnstico e tratamento das leses hemorrgicas do trato digestivo superior. (GR: A).

8. Pacientes com estigmas endoscpicos de alto risco devem submeter-se a hemostasia endoscpica.(GR: A).

9. A endoscopia precoce favorece a conduta a ser tomada diante dos casos de HDA. (GR: A).

10. Pacientes com estigmas endoscpicos de baixo risco podem ser considerados para tratamento ambulatorial. (GR: B).

11. Mtodos de terapia hemosttica injetveis, de cauterizao ou mecnicos, so eficazes no tratamento das leses hemorrgicas do trato digestivo superior. (GR:A).

12. Injeo de soluo de adrenalina 1:10.0000 simples, segura, de baixo custo e eficaz no controle das leses hemorrgicas do trato digestivo superior. (GR:A).

13. Combinao de um segundo mtodo teraputico endoscpico injeo de adrenalina mais eficaz que adrenalina isoladamente. (GR: A).

14. Na vigncia de recidiva hemorrgica deve-se repetir a endoscopia com nova tentativa teraputica. (GR: A).

15. Pacientes de alto risco podem se beneficiar com uma segunda endoscopia programada. (GR: A).

16. O insucesso da terapia endoscpica o maior preditor para indicao cirrgica. (GR: A).

17. Os pacientes com HDA por doena ulcerosa pptica devem fazer tratamento para erradicao do H. pylori, quando infectados (GR: A).

18. O melhor teste para deteco do H. pylori no paciente com doena ulcerosa pptica em vigncia de HDA o teste respiratrio da 13C-uria (GR: A).

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Projeto DiretrizesHemorragia Digestiva Alta No VaricosaA- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistnciaB- Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia(Estudos clnicos e observacionais bem desenhados)C- Relatos ou sries de casosIntroduoEstigma de hemorragiaIndicao de hemostasia endoscpica