Manejo da hemorragia

digestiva varicosa

Alberto Queiroz Farias Professor-Associado e Livre-Docente

Departamento de Gastroenterologia da USP

HDA

Protocolos

de tratamento

Recursos técnicos

Hemorragia digestiva no cirrótico

mortalidade

50% 15%

Tratamento do sangramento agudo

Estabilização hemodinâmica

Tratamento farmacológico

Tratamento endoscópico

Prevenção de infecções

EVIDÊNCIAS NÍVEL I

Tratamento da HDA varicosa

Atenção simultânea e coordenada para:

ressusscitação volêmica

controle do sangramento

prevenção do ressangramento precoce

prevenção de complicações

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

Ressuscitação volêmica

Política transfusional

Ressuscitação inicial

Risco de

perpetuação do

sangramento pela

expansão excessiva

Risco de lesão

orgânica pela baixa

perfusão tecidual e

baixa oxigenação

Ressuscitação inicial

Circulação

•Expansão de volume

•Alvo: PAS 90-100 mmHg e FC <100 bpm

•Solução salina na fase inicial.

•Preferir albumina após estabilização

Medidas de ressuscitação

0

1

2

3

20 ’ 25 ’ 40 ’

mm

Hg

Transfusão para manter PAM 80 mmHg

Morales J. Hepatology 2003; 38:1378-83

Vari

ação

na

pre

ssão

po

rtal

O tratamento com drogas vasoativas previne o aumento da

pressão portal induzido pela expansão volêmica

Placebo

Análogo da

Vasopressina

Ressuscitação inicial

Transfusão de concentrado de hemácias

•Hemoglobina alvo 7-9 g/dl (Ht 21-27%)

•considerar: idade, comorbidades, sangramento ativo

Hebert PC et al. N Engl J Med 1999, Hebert PC et al. Crit Care Med 2001

Hb 7 mg/dl é seguro, exceto se IAM e angina

A perda de sangue aumenta com as transfusões no modelo murino de hipertensão portal

13.2 15.9 20.0

10

15

20

0 ml 5 ml 10 ml Transfusão de

sangue

Perd

a d

e s

an

gu

e (

g)

Grupos

* p <0.05 vs 0%

# p <0.05 vs 50%

*

* #

Grupo com menor

mortalidade

Castañeda. Hepatology 2000

The New England Journal of Medicine

Estratégia transfusional no sangramento

varicoso agudo

ORIGINAL ARTICLE

Villanueva C. N Engl J Med 2013; 368: 1121

Hb 7g/dL

N= 461

Sobrevida 95% / 6 sem

Ressangramento 10%

Hb 9g/dL

N=460

Sobrevida 91% / 6 sem

Ressangramento 16%

Transfusão de concentrado de hemácias

Tratamento da coagulopatia

• Estudos com resultados discordantes em

relação ao manejo da coagulopatia

• No estádio atual de conhecimento:

nenhuma recomendação

Consensos de Baveno IV e V

De Franchis R. J Hepatol 2005; 43: 167-176

De Franchis R. J Hepatol 2010; 53:763-768

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Drogas vasoativas na hemorragia varicosa

Início imediato, antes da endoscopia, até durante transporte ao

hospital

Não requer equipe especializada, uso fácil

Manter por 5 dias

Controle efetivo da hemorragia, semelhante à endoscopia. Previne novo episódio de sangramento

Imprescindível quando não se dispõe de serviço de endoscopia 24h

Droga vasoativa Dose Administração Efeitos adversos

TERLIPRESSINA 1 mg

peso até 50 kg

1,5 mg

peso entre 50-70kg

2 mg

peso acima de 70 kg

IV a cada

4 horas

em bolus

Eventos

isquêmicos,

bradicardia,

hipertensão

arterial

SOMATOSTATINA 250 μg em bolus,

seguidos por 250

μg por hora

IV em

infusão

Contínua

Dor abdominal,

hiperglicemia,

diarréia,

cefaléia

OCTREOTIDE 50μg em bolus,

seguidos por 25 a

50 μg por hora

IV em

infusão

contínua

Semelhantes à

somatostatina

Octreotide EV não reduz prolongadamente o gradiente venoso hepático devido à rápida

dessensibilização do receptor

# * p<0.05 vs baseline Minutes

# *

#

1 5 15 30 60 120

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

% C

han

ge f

rom

Baseli

ne

Placebo

# Octreotide 50 mcg

* Octreotide 500 mcg

i.v. bolus

Escorsell A. Gastroenterology 2001

Tratamento farmacológico na HDA

Hepatology 2014;60:954-963

Preferência por drogas vasoativas no tratamento

farmacológico da HDA

Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2014; 49: 131–137

Combinação de tratamento farmacológico à

endoscopia:

eficácia 85% no controle do sangramento agudo

Drogas vasoativas na hemorragia digestiva alta

Yoannou G. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD002147

TRATAMENTO ENDOSCOPICO

Próteses expansíveis: nova alternativa ao tamponamento com balão esofágico?

Hubmann R et al. Surg Endosc 2008; 22: 2149-52

Balão de Sengstaken-Blackemore

Resultados preliminares:

34 pacientes

Parada do sangramento em todos

Momento de indicação da endoscopia

Pacientes instáveis

• Intubação traqueal para proteger via aérea

• realizar endoscopia o mais rápido possível

Pacientes estáveis

• realizar endoscopia após período de jejum

realizar endoscopia o mais rápido possível

(antes de 12 horas de admissão): 5D

Recomendação para todos os

pacientes (instáveis ou não)

Ligadura elástica varizes esofágicas e de cárdia

Injeção de cianoacrilato (cola)

varizes gástricas

• O Consenso de Baveno não recomenda

injeção de cianoacrilato em varizes esofágicas.

Tratamento endoscópico na hemorragia digestiva alta

baseado em evidências (nível 1A)

Alec Avgerinos,1,2 Anastasios Armonis,1 Gerasimos Stefanidis,1 Nikoleta Mathou,1

Jiannis Vlachogiannakos,1Anastasios Kougioumtzian,1 Christos Triantos,1 Costas

Papaxoinis,1 Spilios Manolakopoulos,1Anna Panani,2 and Sotiris A. Raptis2

Hepatology 2004; 39:1623-30

23

21

19

17

15

PRE 0 24 48 72 96 120

ESCLEROTERAPIA

LIGADURA ELÁSTICA HV

PG

(m

mH

g) Efeitos sistêmicos dos

agentes esclerosantes: Piora da função renal Alterações V/Q pulmonares Hemólise.

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES

Infecção e risco de hemorragia varicosa

INFECÇÃO

Liberação de endotoxinas

Sangramento varicoso

Aumento da resistência intra-hepática

Goulis J. Lancet 1999; 353: 139-42

Liberação de endotelinas

Infecção / endotoxemia

Sangramento varicoso

Aumento na

pressão portal

Piora da função

hepática

Piora da

coagulopatia

Liberação de endotelinas

e

heparinóides endógenos

Redução das taxas de infecção

45% pra 14%

Redução da recorrência do sangramento

44% para 10%

Redução da mortalidade

48% para 15%

Uso de antibióticos na hemorragia digestiva

Soares-weiser K. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD002907

Bernard B. Hepatology 1999; 29: 1655

CONDUTA NA FALÊNCIA

TIPS

Transjugular Intrahepatic

Porto-Systemic Shunt

BRTO

Balloon-occluded Retrograde

Transvenous Obliteration

Falência do tratamento farmacológico e endoscópico

Balão esofágico de

Sengstaken-Blackemore

The New England Journal of Medicine

Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis

and Variceal Bleeding

ORIGINAL ARTICLE

Garcia-Pagan JC. N Engl J Med 2010; 362: 2370

Meses Meses

P = 0,001

Drogas + Ligadura Elástica

TIPS precoce

San

gra

men

to o

u

ress

an

gra

men

to (

%)

P = 0,001

Drogas + Ligadura Elástica

TIPS precoce

So

bre

vid

a (

%)

Existe evidência científica para individualizar o tratamento do

sangramento varicoso agudo de acordo com a gravidade da cirrose?

Child A

Monoterapia farmacológica ou

endoscópica?

Antibiótico profilático?

Recomendação de Consenso: Tratamento farmacológico 2 a 5 dias, ligadura elástica e antibiótico profilático

para todos os pacientes com sangramento varicoso

Child B com sangramento

ativo e Child C

TIPS precoce

Fatores prognósticos no sangramento varicoso

At Admission OR

Shock

HCC

Hepatic Encephalopathy

Active Bleeding

Child-Pugh

5.8 - 9.9

3.1 – 7.5

2.4 – 6.9

5.4

4.5

Late prognostic indicators

Renal Failure

Bacterial Infection

Early rebleeding

17.1 – 52.1

12.6

3.2 – 8.7

Abraldes & Bosch, 2005 in Portal Hypertension, Shah & Sanyal Eds

Mortalidade em 6 semanas

At admission OR

HVPG 20 mmHg

Shock

11.4

4.1

Bacterial infection 4.6 – 9.7

Active bleeding 2.1 - 3.7

Portal vein thrombosis 3.1

Child Pugh class 2.7

Child Pugh score 1.2

AST 1.003

Falência em 5 dias

Melhora na sobrevida de pacientes com cirrose e

sangramento varicoso nas últimas 2 décadas

Carbonell N. Hepatology 2004;40:652–659

Mortalidade no

ano 1980

Mortalidade no

ano 2000

Child A 9% 0%

Child B 46% 0%

Child C 70% 32%

Probabilidade de infecção após HDA de acordo

com a classificação Child-Pugh

Child

A

Child

B

Child

C

Tandon P. Clin Gastroenterol and Hepatol 2015;13:1189–1196

PROFILAXIA SECUNDÁRIA

Favorece tratamento combinado ligadura e beta-bloqueador

Favorece monoterapia ligadura elástica

Thiele M. Aliment Pharmacol Ther 2012; Mar 26.

RR (random)

IC 95%

Tratamento combinado versus endoscópico para

profilaxia secundária

Arq Gastroenterol 2010; 47: 201-216

Profilaxia secundária: beta-bloqueador e/ou ligadura elástica

A desconexão ázigo-portal com esplenectomia para resgate

Esquistossomose mansônica

Paulo Lisboa BITTENCOURT1, Alberto Queiroz FARIAS2, Edna STRAUSS3, Angelo

Alves de MATTOS4 and Members of the Pannel of the 1st Brazilian Consensus of

Variceal Bleeding, Brazilian Society of Hepatology

Mensagens para guardar

Sistematização e abordagem multidisciplinar

das medidas profiláticas e terapêuticas.

Sangramento agudo – Hb 7-9 g/dL, droga

vasoativa, ligadura elástica e antibióticos

reduzem mortalidade

Profilaxia secundária – betabloqueador a partir

do 5 dia e ligadura elástica mensal