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ANA CLÁUDIA GOMES DE ALMEIDA

LOCUS DE CONTROLE E ALEITAMENTO MATERNO

CAMPINAS

2015

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Ciências Médicas

ANA CLÁUDIA GOMES DE ALMEIDA

LOCUS DE CONTROLE E ALEITAMENTO MATERNO

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos

exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, na área

de concentração Saúde da Criança e do Adolescente

Orientadora: Rosana de Fátima Possobon

Coorientador: Sérgio Tadeu Martins Marba

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO

FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO

ALUNO ANA CLÁUDIA GOMES DE ALMEIDA,

E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ROSANA

DE FÁTIMA POSSOBON.

CAMPINAS

2015

Ficha catalográficaUniversidade Estadual de Campinas

Biblioteca da Faculdade de Ciências MédicasMaristella Soares dos Santos - CRB 8/8402

Almeida, Ana Claudia Gomes de, 1987- AL64L AlmLocus de controle e aleitamento materno / Ana Claudia Gomes de Almeida. –

Campinas, SP : [s.n.], 2015.

AlmOrientador: Rosana de Fátima Possobon. AlmCoorientador: Sérgio Tadeu Martins Marba. AlmDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de

Ciências Médicas.

Alm1. Aleitamento materno. 2. Desmame. 3. Controle interno-externo. I.

Possobon, Rosana de Fátima,1968-. II. Marba, Sérgio Tadeu Martins,1958-. III.Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Locus of control and breastfeedingPalavras-chave em inglês:BreastfeedingWeaningInternal-external controlÁrea de concentração: Saúde da Criança e do AdolescenteTitulação: Mestra em Saúde da Criança e do AdolescenteBanca examinadora:Rosana de Fátima Possobon [Orientador]Eucia Beatriz Lopes PeteanKarine Laura Cortellazzi MendesData de defesa: 30-01-2015Programa de Pós-Graduação: Saúde da Criança e do Adolescente

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RESUMO Esta dissertação, em formato alternativo, com a apresentação de um capítulo,

aborda a temática do desmame precoce. O desmame precoce traz inúmeras

desvantagens para a criança e para a mãe, sendo associado ao aumento da morbi-

mortalidade infantil. Estima-se que 1,5 milhões de lactentes vão a óbito devido à

alimentação inadequada, introduzida antes do sexto mês de vida. O objetivo deste

estudo foi avaliar a associação entre desmame precoce, as variáveis pré e pós-natal

e o locus de controle das mães. Foi realizado um estudo retrospectivo de coorte,

utilizando instrumentos que investigaram os aspectos socioeconômicos e

demográficos, as variáveis pré e pós-parto, e a escala multidimensional de locus de

controle de Levenson. A amostra foi composta por 410 mães de crianças com idade

entre 0 a 5 anos, que estiveram presentes no dia da campanha nacional de

vacinação infantil contra a Poliomielite, realizada no mês de junho de 2013, pela

Secretaria de Saúde do Município de Piracicaba-SP. A análise estatística foi

realizada por meio de regressão logística múltipla hierárquica, avaliando a

associação entre a variável dependente, o desmame precoce, e as seguintes

variáveis independentes sócio-demográficas: renda familiar, número de pessoas no

lar, habitação, grau de instrução materno e paterno, chefe de família e profissão dos

pais. As variáveis relacionadas ao desmame precoce e ao pré e pós-parto foram:

idade materna e paterna, estado civil, idade e gênero da criança, paridade,

experiência em aleitar e informações sobre o início do pré-natal, tipo de parto,

problemas durante o parto com a mãe e/ou com a criança, permanência em

alojamento conjunto, início da amamentação, acesso à informações sobre

amamentação e manejo da lactação, vontade de amamentar, gravidez planejada,

intercorrências mamárias, uso de chupeta e mamadeira, retorno ao trabalho e

participação da avó. A escala de Levenson, composta por três subescalas -

internalidade, externalidade outros poderosos e externalidade ao acaso. Estas

variáveis foram divididas em blocos, sendo o primeiro composto por características

maternas, o segundo por características do nascimento do bebê e o terceiro

envolvendo características do bebê e assistenciais. Desta maneira, foram testadas

no modelo multinível as variáveis com p≤0,20 de cada bloco, permanecendo no

viii

modelo aquelas que continuaram associadas ao desmame com p≤0,05, após o

ajuste, para as variáveis do mesmo bloco e finalizando com as hierarquicamente

superiores. Os resultados encontrados demonstraram que a prevalência do

desmame precoce foi de 40%. Encontrou-se associação estatisticamente

significativa entre desmame precoce e a variável baixa escolaridade materna

(IC95% = 1,18-3,22; p= 0,0131), ausência de experiência prévia em amamentar

(IC95% = 3,76-9,75; p= <0,0001) e uso de chupeta (IC95% = 1,78-4,17; p=

<0,0001). Não houve associação entre o tipo de locus de controle e o desmame

precoce. Concluiu-se que, ter maior nível de escolaridade materna, ter experiência

prévia em aleitamento e não oferecer chupeta à criança são fatores de proteção ao

aleitamento materno.

Palavra-chave: Aleitamento materno, desmame precoce, chupeta.

ix

ABSTRACT This dissertation, in alternate format, with the presentation of a chapter addresses

the theme of early weaning. Early weaning has numerous disadvantages for the child

and the mother, being associated with increased infant morbidity and mortality. It is

estimated that 1,5 million infants will die due to inadequate nutrition, introduced

before the sixth month of life. The objective of this study was to evaluate the

association between early weaning, pre and postnatal variables and Mother's locus

of control. A retrospective cohort study was performed using instruments that

investigated the socioeconomic and demographic indicators, pre variables and

postpartum, and the multidimensional scale of Levenson's locus of control. The

sample consisted of 410 mothers of children aged 0-5 years who were present on

the day of national childhood immunization campaign against polio, held in June

2013, the Health Department of the city of Piracicaba-SP. Statistical analysis was

performed using hierarchical multiple logistic regression, evaluating the association

between the dependent variable, early weaning and the following socio-

demographic independent variables: family income, number of people in the home,

housing, degree of maternal and paternal education , householder and profession of

parents. The variables related to early weaning and pre and post-delivery were

maternal and paternal age, marital status, age and child gender, parity,

breastfeeding experience and information on the initiation of prenatal care, type of

delivery, problems during childbirth with the mother and / or with the child, remained

in the accommodation, initiation of breastfeeding, access to information on

breastfeeding and lactation management, desire to breastfeed, unplanned

pregnancy, breast complications, pacifier use and bottle, return to work and

grandmother participation. The scale Levenson, composed of three subscales -

internality, other powerful external and external to chance. These variables were

divided into blocks, the first composed of maternal characteristics, the second by

Baby Birth characteristics and the third involving baby characteristics and care. In

this way, were tested in the multilevel model variables with p≤0,20 of each block,

remaining in the model those who remained associated with weaning with p≤0,05

after adjustment for the variables of the same block and ending with the

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hierarchically superior. The results showed that the prevalence of early weaning was

40%. Statistically significant association between early weaning and the variable low

maternal education (95% CI = 1,18 to 3,22; p = 0,0131), no previous experience in

nursing (95% CI = 3,76 to 9, 75, p = <0,0001) and pacifier use (95% CI = 1,78 to

4,17; p = <0,0001). There was no association between the type of locus of control

and early weaning. It was found to have higher levels of maternal education,

previous experience in breastfeeding and not offer child pacifiers are protective

factors for breastfeeding.

Keyword: Breastfeeding, early weaning, pacifier.

xi

SUMÁRIO PÁG.

DEDICATÓRIA ................................................................................ xiv

DEDICATÓRIA ESPECIAL ............................................................. xvi

AGRADECIMENTOS ...................................................................... xviii

INTRODUÇÃO GERAL ................................................................... 1

OBJETIVO ....................................................................................... 5

REVISÃO DE LITERATURA ............................................................ 6

CAPÍTULO 1: Análise hierárquica de fatores biopsicossociais relacionados ao

desmame precoce............................................................................. 12

CONCLUSÃO GERAL ..................................................................... 32

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ 33

APÊNDICES ..................................................................................... 40

ANEXOS ........................................................................................... 46

xii

xiii

DEDICATÓRIA À minha família, por simplesmente existir.

E ao Cepae, por me ensinar dia-a-dia, a ter um olhar multidisciplinar.

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xv

AGRADECIMENTO ESPECIAL À meu pai, por toda a tolerância e apoio nesta trajetória.

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xvii

AGRADECIMENTOS

À Deus, por me manter firme nas minhas escolhas.

Aos meus Pais, Cláudio e Rosária por acreditarem em mim, sempre me

incentivando a buscar novos desafios e, principalmente por me acompanharem

nessa caminhada.

À meu irmão, Cláudio Jr. e sua esposa, Paula Pezzatti e a meu irmão, Matheus por

estarem sempre ao meu lado.

Ao meu tio Hélio Luccas e seu filho, meu primo Ivan Luccas, este que me ensinou

a “continuar caminhando” independente do que aconteça.

À minha querida Prof. Dra. Rosana de Fátima Possobon por todos os ensinamentos,

orientações, incentivos e por me fazer amadurecer de forma pessoal e profissional.

Ao Prof. Dr. Sérgio Tadeu Martins Marba, por auxiliar na realização deste trabalho.

À Prof. Dra. Gláucia Maria Bovi Ambrosano, por toda paciência em ajudar e ensinar.

À Prof. Dra. Karine Laura Cortellazzi, por toda atenção dedicada e ensinamentos.

À Prof. Dra. Luciane Miranda Guerra pelas palavras de incentivo e cooperação.

À Cristiane Tristão pela habitual ajuda e atenção em todos os momentos.

Aos meus parceiros de trabalho, Fernando Cortelo e Tátila Lima, pelo apoio, troca

de experiências e aprendizado.

Aos docentes do curso de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente,

por todo o conhecimento adquirido.

À secretaria de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, pela

habitual ajuda e flexibilidade. Em especial, Márcia Brito e Walmir.

À toda equipe multidisciplinar do Cepae por me ensinar diariamente a importância

de cada profissão. Em especial, Clarisse Cavalcanti, Joyce Buratti, Fernanda

Raven, Neusa Casetto, Cibele Knoll, Andréia Perin, Melisa Gomez, Denise Oliveira

e Luiz Leite.

Aos alunos do PIC Jr. por terem me auxiliado na coleta de dados.

À toda equipe de amigos voluntários, que contribuíram na coleta de dados. Em

especial, Charlini Hartz, Jaqueline Silva, Eveline Cainelli, Thais Moreno, Rosângela

Souza, Genésio Silva, Thelícia Canabarra e Patrícia Olandini.

Aos meus amigos por sempre se fazerem presentes. Em especial, Kaique Rosante,

Larissa Baltieri, Pedro Choairy, Leo Bossonário, Gisele Ferraz, Marília Cordeiro,

Juliana Folegoto e Rafaela Defavori.

À todas as mães que contribuíram com a realização desta pesquisa.

À Capes pelo apoio financeiro.

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INTRODUÇÃO GERAL

A amamentação natural está diretamente associada com a saúde infantil,

envolvendo aspectos nutricionais (1), psicológicos (2) e imunológicos (3), além de

prevenir a ocorrência de infecções e alergias, passíveis de acometer o lactente

neste período de vulnerabilidade do organismo e adaptação ao meio (4). Além

disso, promove a saúde do sistema estomatognático por favorecer a respiração

nasal e o desenvolvimento craniofacial, beneficiando os órgãos fonoarticulatórios

(1,2).

A saúde da mãe também é beneficiada pelo aleitamento, protegendo-a

contra o câncer de mama e de ovários e auxiliando no espaçamento

intergestacional. O ato de sucção do bebê favorece, ainda, a involução uterina,

diminuindo o sangramento decorrente do período pós-parto, por estimular a

liberação da ocitocina (5,6,7).

Porém, mesmo em face de todo conhecimento científico e da divulgação

para a população sobre a importância do aleitamento materno, estima-se que, no

Brasil, menos de 10% das crianças estejam sendo amamentadas de forma

exclusiva ao completar 180 dias de vida (8). Pesquisa do Ministério da Saúde(8),

nas capitais brasileiras e Distrito Federal, mostrou que a probabilidade de uma

criança estar recebendo leite materno (exclusivamente e de forma

complementada) no 180º dia de vida é, em média, de 77,6%. Das 27 capitais

pesquisadas, 23 foram classificadas como “ruim” em relação à duração do

aleitamento, segundo critérios da OMS. De modo geral, no Brasil, segundo os

mesmos critérios, a duração mediana do aleitamento materno consistiu em 341,6

dias, o equivalente a 11,2 meses. Entretanto, o aleitamento materno exclusivo

teve a duração mediana de 54,1 dias, equivalendo a 1,8 meses (8).

O desmame precoce, ou seja, a interrupção do oferecimento de leite

materno à criança menor de 6 meses de idade, ainda é uma situação preocupante

no Brasil (9).

O processo de desmame precoce vem acompanhado de inúmeras

desvantagens para a criança, sendo associado ao aumento da morbi-mortalidade

2

infantil. Estima-se que 1,5 milhões de lactentes vão a óbito devido à alimentação

inadequada, introduzida antes do sexto mês de vida (10).

Entre as morbidades decorrentes pela interrupção do aleitamento materno e

consequentemente com a introdução precoce de alimentos, destacam-se a

ocorrência de diarréias (11), infecções de ouvido (12), alterações gastrintestinais

(13), apendicite aguda (14), pneumonia (15), além de doenças alérgicas tais

como, eczema, rinite, asma e urticárias, estas desencadeadas pelo leite de vaca,

devido à sua excessiva carga de proteínas (16). Além destes malefícios verificam-

se também, interferências relacionadas com o desenvolvimento psicomotor-oral,

afetando mastigação, deglutição, respiração, linguagem e desenvolvimento

odontológico (17,18,19).

A consequência da introdução precoce de alimentos complementares na

dieta infantil pode interferir de maneira negativa na duração do aleitamento

materno, o que pode levar à quadros de carência nutricional, afetando a

velocidade de crescimento e de desenvolvimento da criança (5,20).

Diante da relevância da amamentação natural para a saúde da criança e da

mãe, torna-se necessário compreender os fatores de risco à esta prática. Diversos

estudos verificaram variáveis associadas ao desmame precoce, destacando-se a

ausência ao pré-natal (21), o trabalho (22), a escolaridade (23), a idade materna

(24), a falta de apoio familiar (25), e profissional (19), a primiparidade (26), o nível

socioeconômico (27), o estado civil da mãe (28), o uso de chupeta (29,30,31) e a

introdução precoce de alimentos (32).

Vale destacar que tais estudos investigaram aspectos biológicos e sociais

relacionados à prática da amamentação, sem considerar variáveis relacionadas a

características maternas, que podem influenciar a decisão de amamentar, uma

vez que amamentar é um evento repleto de complexidades, não sendo apenas um

ato instintivo, mas uma prática carregada de fatores associados ao contexto

histórico, social e cultural (crenças e mitos) no qual a mulher está inserida

(33,34,35). Sonego et al., (36) relatam que quando a mulher opta por alimentar

seu filho de determinada maneira expressa através desta ação, influências da

3

sociedade e do seu estilo de vida, de suas vivências pessoais e, principalmente de

aspectos de sua personalidade.

No intuito de compreender a relação entre a subjetividade da mulher e a

prática do aleitamento, buscou-se suporte no constructo da teoria do locus de

controle, desenvolvido por Rotter (37), baseado nos estudos de James-Phares

(1957). O constructo do locus de controle teve origem na Teoria de Aprendizagem

Social, introduzida por Albert Bandura (38). Para mensurar esta percepção de

controle foram desenvolvidas diversas escalas, dentre elas a escala

multidimensional de locus de controle de Levenson (39), adaptada ao contexto

brasileiro por Dela Coleta (40) e validada por Tamayo (41).

Segundo a teoria do locus de controle, a probabilidade de ocorrer um

comportamento aumenta na medida em que se anteveem consequências

reforçadoras. A palavra “locus” deriva do latim e significa “lugar”. Desta forma, esta

teoria tenta explicar a percepção que as pessoas têm sobre quem, ou o que,

controla sua vida (40), ou seja, se a pessoa crê que os acontecimentos de sua

vida são controlados por ela própria (locus interno) ou por fatores externos, alheios

à sua vontade (locus externo). Os fatores externos poderiam ser outras pessoas,

entidades, o destino, a sorte ou o acaso (42).

Optou-se pelo uso da escala de Levenson devido a seu caráter

multidimensional e pela sua aplicabilidade em pesquisas de diversas áreas da

saúde (43) e, principalmente, por não haver estudos associando locus de controle

e à duração da amamentação, o que torna este um estudo inédito.

A análise das variáveis deste estudo baseou-se no modelo hierárquico

proposto por Nascimento et al., (44) e Alves et al., (45), que tiveram por base o

modelo de Victora et al., (46). Neste modelo, as variáveis são divididas em níveis,

sendo que o nível distal engloba as características maternas, o intermediário as

características do nascimento e o nível proximal, características assistenciais.

Este tipo de análise, em formato multinível, vem contribuindo para compreensão

das variáveis associadas ao desfecho “amamentação”, observando fatores que

influenciam sua prática, técnica, incidência e duração (1,26,47,48).

4

Nesse contexto, buscou-se verificar se o locus de controle poderia ser

considerado uma variável de risco ou proteção ao aleitamento materno, o que

contribuiria para a elaboração de intervenções específicas a cada grupo de mães,

de acordo com a crença nas diferentes fontes de controle (49).

5

OBJETIVO O objetivo deste estudo foi avaliar as causas do desmame precoce através

do modelo hierárquico, composto por variáveis distais, intermediárias e proximais,

e se o desmame precoce pode estar diretamente relacionado às condições

socioeconômicas e demográficas, variáveis do pré e pós-parto e ao tipo de locus

de controle.

6

REVISÃO DA LITERATURA

A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Fundação das Nações Unidas

para a Infância (Unicef) preconizam o aleitamento materno de forma exclusiva até

os seis meses de idade e complementado até os dois anos ou mais. O período de

desmame inicia-se com a introdução de novos alimentos e termina com a

supressão completa do leite materno. Quando este processo se dá antes do sexto

mês de vida, caracteriza-se o desmame precoce (20).

Devido às suas implicações para a saúde da criança, tais como o aumento

da ocorrência de doenças infecciosas, que podem elevar os casos de mortalidade

infantil, o processo de desmame precoce tem sido estudado por diversos

pesquisadores, que buscam identificar as variáveis de risco ao aleitamento.

Dentre as variáveis associadas ao desmame precoce, têm destaque a

escolaridade materna. O estudo de Escobar et al. (50), com 599 crianças de 3

anos de idade, verificou que mães que tinham o primeiro grau incompleto

desmamavam mais precocemente do que aquelas com maior nível de

escolaridade. A escolaridade materna também foi associada ao desmame precoce

no estudo de Volpini e Moura (51), que investigaram dados de 385 crianças

menores de dois anos e verificaram que mães com menor tempo de escolaridade

tendiam a desmamar antes dos seis meses, destacando que entre as mulheres

com menos de oito anos de estudo havia o dobro da ocorrência de desmame.

Pesquisas com amostras maiores também atestam que a escolaridade, é uma

importante variável a ser trabalhada, quando se pretende manter o aleitamento

materno por mais tempo. A pesquisa conduzida por Venâncio e Monteiro (52),

com uma amostra de 33.735 crianças, das quais 11.481 tinham menos de quatro

meses de idade verificou que dentre os fatores investigados, o que mais

aumentava o risco do desmame precoce era a escolaridade materna, sendo que

mães com até quatro anos de estudo tinham 2,2 vezes mais chance de introduzir

alimentos precocemente quando comparadas com mães com 13 anos ou mais de

instrução. Bueno et al. (53) acompanharam uma coorte de 450 duplas mãe-

criança e verificaram maior chance de desmame entre mães que haviam estudado

7

até o nível fundamental ou médio. Além da escolaridade, estes autores

observaram a associação entre desmame e o gênero da criança, sendo que os

meninos desmamavam mais precocemente, e também entre desmame e a idade

materna, sendo mais frequente o desmame entre puérperas com idade inferior a

25 anos.

Não é somente o grau de instrução da mãe que pode influenciar no

desmame precoce, estudos observam que quando o pai tem baixa escolaridade,

também há maior chance de ocorrer o desmame antes dos seis primeiros meses

de vida da criança. Um exemplo é o estudo de Mascarenhas et al. (54), com uma

população de 940 crianças menores de 3 meses no qual os autores verificaram

que a escolaridade paterna menor do que 5 anos esteve associada ao desmame.

Outras variáveis tais como a renda, o trabalho materno e o uso de chupeta,

aumentaram em 90% o risco dos bebês desmamarem antes do terceiro mês de

vida. O estudo de Kaufmann et al. (55), com 951 bebês no primeiro mês de vida e

940 bebês no terceiro mês de vida, constatou que a escolaridade paterna inferior a

quatro anos e o uso de chupeta interferiram diretamente no desmame precoce.

Porém, o estudo de Vieira et al. (56) com 2.319 crianças menores de um ano, não

encontrou associação entre o nível de instrução do pai e a prática do aleitamento

materno. Entretanto, o estudo de Silveira e Lamounier (57) verificou maior risco de

desmame entre filhos de pais com maior nível de escolaridade. Os autores

verificaram que o grau de instrução paterna maior ou igual ao segundo grau

completo aumentava em 1,59 vezes o risco de desmame precoce.

Outras variáveis que têm sido associadas ao desmame, é a primiparidade e

a faixa etária das mães. No estudo de Venâncio e Monteiro (52), mulheres

primíparas com menos de 20 anos de idade tinham 1,2 vezes mais chance de

interromper a amamentação antes do lactente completar 4 meses de vida. Maia et

al. (58) avaliaram 445 crianças menores de 6 meses e observaram que mães

adolescentes tinham 2,13 vezes maior risco de desmame, sendo que a

primiparidade elevou em 63% a chance de interrupção precoce da amamentação.

Estes autores também verificaram a influência do retorno ao trabalho materno e

8

dos hábitos de sucção sobre o desmame, sendo que a chupeta e a mamadeira

aumentaram o risco de desmame, respectivamente, em 2,39 e 5,49 vezes.

O uso de chupeta e a primiparidade também foram destacadas pelo estudo

de França et al. (1), que analisaram 920 crianças menores como tendo uma forte

influência sobre o desmame. Estas variáveis também apareceram

significativamente associadas ao desmame no estudo de Vieira et al. (56), com

2.319 crianças menores de um ano. Além disso, os autores observaram que o

trabalho materno fora do lar, a maior renda familiar e a criança não ter sido

amamentada na primeira hora de vida também são fatores de risco ao

aleitamento. O estudo de Santiago et al. (59) também verificou que a baixa

escolaridade materna e a utilização da chupeta aumentou a chance do desmame

precoce.

Corroborando com estes resultados, o estudo de Carrascoza et al. (27)

verificou que os principais fatores de risco ao aleitamento, foram o alto nível

socioeconômico da família, trabalho materno e, também, a utilização da chupeta.

A chupeta também foi apontada como sendo maléfica à manutenção do

aleitamento por Silveira e Lamounier (57), que verificaram que o seu uso

aumentava em 3,07 vezes o risco da criança desmamar precocemente. O estudo

de Cotrim et al. (60) analisou 22.188 registros de crianças menores de quatro

meses, distribuídas entre 111 municípios do estado de São Paulo e constatou o

impacto da chupeta na interrupção do aleitamento exclusivo. Barros et al. (61)

também apontaram a chupeta como a variável que mais se associava com o

desmame precoce, sendo 5 vezes maior o risco de haver desmame entre crianças

usuárias de chupeta.

Parece que o período em que a chupeta é introduzida também é importante

para a manutenção ou não do aleitamento materno. Demitto et al. (62), analisando

362 crianças de 6 a 19 meses de idade, observaram que a introdução da chupeta

iniciou-se no primeiro mês de vida e que estas crianças tiveram 3,2 vezes mais

chance de desmamarem antes do sexto mês de vida. Miotto et al. (63) também

encontraram esta associação em uma amostra de 9.829 crianças de 3 a 5 anos,

sendo que o desmame precoce foi 4 vezes mais frequente na presença do hábito

9

da chupeta. Barbosa et al. (64) já haviam apontado para o risco representado pela

chupeta introduzida antes dos 30 dias de vida, aumentando o risco de desmame

precoce em 8,75 vezes. O estudo de Beche et al. (65) também verificou

associação entre desmame e chupeta, mas também destacou a influência de

outras variáveis, tais como o trabalho materno e a falta de suporte paterno.

O trabalho materno foi destacado em diversos estudos como sendo uma

variável de risco ao aleitamento materno. O estudo de Brasileiro et al. (22), com

200 puérperas que retornaram ao trabalho antes do lactente completar 6 meses,

identificou que havia mais risco de desmame antes do quarto mês quando as

mães não haviam recebido orientações sobre a prática do aleitamento durante a

gestação, não tinham ou não utilizavam o benefício dos dois intervalos diários de

30 minutos para amamentar e haviam oferecido bicos artificiais às crianças.

Demétrio et al. (21) também verificaram a forte influência do trabalho materno

sobre o aleitamento, mas também encontraram outras variáveis associadas

significativamente ao desmame precoce, tais como a ausência materna ao pré-

natal, que elevou esta ocorrência em 38%.

Além destas variáveis, associadas basicamente à escolaridade dos pais e

trabalho materno, uso da chupeta, alguns autores dão ênfase às dificuldades

inerentes aos primeiros dias do pós-parto, destacando a influência das

intercorrências mamárias no desmame dos bebês. Carvalhaes et al. (66)

investigaram os motivos que levaram à introdução de alimentação complementar

precoce em 380 crianças e identificaram que as principais justificativas das mães

foram relacionadas a dificuldades com a amamentação. Montrone et al. (67)

entrevistaram puérperas nos primeiros dias de lactação e constataram que o

ingurgitamento mamário e o trauma mamilar foram os principais fatores de risco

para o desmame precoce. O estudo de Vieira et al. (68), com 1.309 duplas mãe-

bebê, verificou que a falta de experiência prévia com a amamentação e a

presença de fissura mamilar interferiam diretamente no desmame precoce.

Assim, dificuldades com a prática da amamentação, que podem ser

detectadas ainda na maternidade, podem levar ao desmame precocemente. O

estudo de Roccil et al. (69), com 225 puérperas, encontrou maior incidência de

10

desmame entre mulheres que relataram dificuldades quando comparadas com

puérperas que relataram não ter tido problemas. Rocha et al. (70) já haviam

constatado que as dificuldades na amamentação podem levar ao desmame. Neste

mesmo estudo, os autores verificaram associação entre desmame precoce e a

falta de orientações sobre o aleitamento materno durante a gestação e a falta de

suporte familiar, além de identificar que a utilização da chupeta aumentava em

5,54 vezes o desmame precoce. O estudo de Niquini et al. (23), com 1.057

crianças menores de 6 meses, constatou que mulheres com menos de oito anos

de estudo e que não haviam recebido orientações sobre amamentação,

apresentaram 1,8 vezes mais chance de ofertar outros líquidos à criança, além do

leite materno. Caldeira e Goulart (71) também haviam constatado que as

dificuldades iniciais para amamentar e a falta de incentivo para a manutenção

desta prática associavam-se significativamente ao desmame precoce.

Assim, parece que a disponibilização de orientações, ainda durante o

período gestacional, sobre a prática e o manejo do aleitamento materno, podem

amenizar as dificuldades em realizar o aleitamento e contribuir para a diminuição

do desmame precoce.

Fatores relativos ao parto também podem contribuir para o insucesso do

aleitamento materno. Marques e Melo (72) observaram a prática da amamentação

durante a permanência da mãe em alojamento conjunto e verificaram que as

dificuldades iniciais com o aleitamento se associavam ao parto tipo cesáreo e à

ausência de informações sobre amamentação. Estes fatores interferiam na

adequação da sucção, na posição corporal da mãe, e do recém-nascido durante a

mamada, em alguns aspectos da mama e no comportamento da dupla. O parto

cesáreo também foi associado ao desmame precoce no estudo de Weiderpass et

al. (47), que avaliaram 655 recém-nascidos e constataram que este tipo de parto

aumentava em três vezes a ocorrência de desmame no primeiro mês de vida.

Mesmo em estudos qualitativos, como o conduzido por Junges et al. (73), o

desmame precoce foi associado à fissura mamilar, que pode levar à mãe a não

querer amamentar. Além disso, os autores ressaltam que a ausência de

experiência prévia em aleitamento pode favorecer a ocorrência do desmame

11

precoce. O estudo de Ramos e Almeida (74) destacou que o desmame precoce é

encarado pela mãe de forma complexa e inundada por sentimento de culpa e que,

geralmente, ocorre devido à percepção de pouco leite, intercorrências mamárias,

sentimentos ambivalentes entre o querer e o poder amamentar, além da ausência

de experiência prévia em amamentar. Fujimori et al. (75) corroboram estes

achados quando, ao analisar 12 mães de lactentes menores de 6 meses,

atendidas em unidade básica, constataram um caráter multicausal envolvido no

ato de aleitar, associando as experiências vivenciadas pelas puérperas, suas

percepções acerca do leite, inseguranças, dificuldades enfrentadas e influências

familiares que interferem diretamente na conduta do aleitamento.

A pesquisa de Uchimura et al. (76) identificou que puérperas que não

apresentavam estado marital estável e que não haviam planejado a gestação

faziam parte de um grupo de risco ao desmame precoce. Além disso, os autores

destacaram como fator influenciador no desmame precoce, a prematuridade e o

trabalho profissional ou estudo materno.

O estudo quanti-quali de Araújo et al. (77), envolvendo 30 mulheres

trabalhadoras que haviam desmamado seus filhos antes do seis meses, constatou

que o aleitamento materno foi influenciado negativamente pelas dificuldades com

esta prática e pela ausência do suporte familiar.

Assim, conforme a literatura citada, há inúmeros fatores que podem

interferir diretamente no processo da lactação, levando ao desmame precoce. A

prática da amamentação é influenciada não somente por variáveis biológicas, mas

também é permeada por aspectos emocionais. Portanto, o estado emocional das

nutrizes deveria ser considerado para a elaboração de práticas de incentivo ao

aleitamento (78).

12

CAPÍTULO Esta dissertação está baseada na Resolução CCPG/002/06/UNICAMP, que

regulamenta o formato alternativo de impressão das Dissertações de Mestrado,

permitindo a inserção de artigos científicos de autoria do candidato. Por se tratar

de pesquisa envolvendo seres humanos, o projeto de pesquisa deste trabalho foi

submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de

Odontologia de Piracicaba (FOP) da Universidade Estadual de Campinas

(UNICAMP), tendo sido aprovado sob protocolo n°004/2013 (Anexo 1).

CAPÍTULO 01 Título: Análise hierárquica de fatores biopsicossociais relacionados ao desmame

precoce.

Objetivos: Identificar os fatores associados ao processo de desmame precoce.

13

Análise hierárquica de fatores biopsicossociais relacionados ao desmame precoce. Hierarchical analysis of biopsychosocial factors related to early weaning. Título resumido: Análise hierárquica do desmame precoce.

Ana Claudia Gomes de Almeida - Mestranda em Saúde da Criança e do

Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas/UNICAMP.

Gláucia Maria Bovi Ambrosano – Professora Titular da área Bioestatística da

Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP.

Karine Laura Cortellazzi - Pesquisadora de Pós-Doutorado da Faculdade de

Odontologia de Piracicaba/UNICAMP.

Sergio Tadeu Martins Marba - Professor Associado do Departamento de Pediatria

da FCM/UNICAMP.

Fernando Márcio Cortelo – Doutorando em Saúde da Criança e do Adolescente da

Faculdade de Ciências Médicas/UNICAMP.

Rosana de Fátima Possobon - Professora Associada da Área de Psicologia

Aplicada da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP.

Artigo submetido à Revista de Saúde Pública, sendo a autora responsável pela correspondência e contatos pré-publicação: Ana Claudia Gomes de Almeida

Endereço: Av. Limeira, 901 – Vila Areião – CEP:13413-903 – Piracicaba/SP

E-mail: aclaudia.psico@gmail.com

14

RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar as causas do desmame

precoce através do modelo hierárquico, composto por variáveis distais,

intermediárias e proximais, verificando se o desmame precoce pode estar

diretamente relacionado às condições socioeconômicas e demográficas, às

variáveis do pré e pós-parto e ao tipo de locus de controle. Metodologia: Este

estudo é do tipo coorte retrospectivo. A amostra foi composta por 410 mães de

crianças de 0 a 5 anos, participantes da campanha nacional de vacinação infantil

realizada no mês de junho de 2013, pela Secretaria de Saúde do Município de

Piracicaba-SP. As informações foram coletadas por meio de questionários

autoaplicáveis, incluindo a escala multidimensional de locus de controle de

Levenson. A variável de desfecho foi o desmame precoce, enquanto as variáveis

socioeconômicas, demográficas, do pré e pós-parto e o locus de controle foram as

variáveis independentes. Realizou-se a análise de regressão logística múltipla

hierárquica. Foram testadas no modelo múltiplo as variáveis com p≤0,20 nas

análises brutas (distal, intermediário e proximal), permanecendo no modelo de

regressão múltipla aquelas que continuaram associadas ao desmame com p≤0,05,

após o ajuste, para as variáveis do mesmo bloco e finalizando com as

hierarquicamente superiores. Resultados: A prevalência do desmame precoce foi

de 40%. Houve associação estatisticamente significativa entre desmame precoce

e a variável distal “baixa escolaridade materna” (IC95% = 1,18-3,22; p= 0,0131),

as variáveis proximais “ausência de experiência prévia em amamentar” (IC95% =

3,76-9,75; p= <0,0001) e “uso de chupeta” (IC95%= 1,78-4,17; p=<0,0001).

Conclusão: As mulheres que estão no grupo de risco ao desmame precoce são

aquelas com baixa escolaridade, sem experiência prévia em aleitamento e que

ofereceram chupeta para a criança.

Palavra-chave: Aleitamento materno, desmame precoce, chupeta.

15

ABSTRACT Objective: The objective of this study was to evaluate the causes of early

weaning through the hierarchical model, composed of distal, intermediate and

proximal variables, checking that early weaning may be directly related to the

socioeconomic and demographic conditions, the pre variables and postpartum and

the type of control. Metodologia: This study is a retrospective cohort. The sample

consisted of 410 mothers of children 0-5 years old, participating in the national

childhood immunization campaign held in June 2013, the Health Department of the

city of Piracicaba-SP. Information was collected through self-administered

questionnaires, including the multidimensional scale of Levenson's locus of control.

The outcome variable was the early weaning, while the socioeconomic,

demographic, pre and postpartum and the locus of control were the independent

variables. We performed hierarchical multiple regression analysis logistics. Were

tested in the multiple model variables with p≤0,20 on crude analysis (distal, middle

and proximal), remaining in the multiple regression model those who remained

associated with weaning with p≤0,05 after adjustment for the variables the same

block and ending with higher-ranking. Results: The prevalence of early weaning

was 40%. There was a statistically significant association between early weaning

and the distal variable "low maternal education" (95% CI = 1,18 to 3,22; p =

0,0131), the proximal variables "no previous breastfeeding experience" (95% CI =

3,76 to 9,75, p = <0,0001) and "pacifier use" (95% CI = 1,78 to 4,17; p = <0,0001).

Conclusion: Women who are in the early weaning group at risk are those with low

education, no previous experience in breastfeeding and offered a pacifier to the

child.

Keyword: Breastfeeding, early weaning, pacifier.

16

INTRODUÇÃO No Brasil, menos de 10% das crianças são mantidas em aleitamento

materno exclusivo até o sexto mês de vida.2 Embora tenha ocorrido um aumento

nos índices de aleitamento materno na última década, a frequência de desmame

precoce, ou seja, a interrupção do oferecimento de leite materno à crianças

menores de 6 meses de idade,3 ainda é alta e considerada um fator preocupante

diante da importância da amamentação nos primeiros seis meses de vida.9

Dentre as morbidades associadas com a interrupção do aleitamento

materno e, portanto, com a introdução precoce de alimentos, destacam-se a

ocorrência de doenças respiratórias e alérgicas tais como, eczema, rinite, asma e

urticárias, estas desencadeadas pelo excesso de proteínas do leite.22

Os fatores potencialmente associados ao desmame precoce, destacam-se

a escolaridade materna, o uso de chupeta e a primiparidade.16,20,23

Ao revisar os estudos que investigaram os fatores de risco ao aleitamento

materno, é possível verificar que os pesquisadores focaram as variáveis

socioeconômicas, demográficas e comportamentais, além das políticas e variáveis

culturais que permeiam esta prática.8

Este estudo buscou suporte no conceito de locus de controle, proposto por

Hanna Levenson11, para investigar se a percepção de puérperas sobre o que

detém o controle das situações ocorridas em sua vida pode estar associada ao

tempo de manutenção do aleitamento materno. Esta teoria foi desenvolvida

inicialmente por James Phares(1957) e aperfeiçoada por Julian Rotter17 que,

baseado no referencial da teoria de aprendizagem social desenvolvida por Albert

Bandura(1977), descreve que a probabilidade da ocorrência de determinado

comportamento aumenta na medida em que as experiências sugerem que

consequências recompensadoras poderão ocorrer. Sendo assim, busca explicar a

percepção das pessoas sobre quem, ou o que, detém o controle sobre suas vidas,

ou seja, refere-se às expectativas generalizadas de controle interno ou externo

sobre a recompensa.

Deste modo, estudos sugerem que os indivíduos considerados internos são

aqueles que parecem controlar melhor o meio, procurando obter mais informação

17

e usando-a de forma mais eficiente, além de se sentirem mais motivados para a

realização de comportamentos de saúde. Entretanto, indivíduos considerados

externos podem atribuir o controle de suas ações a outras pessoas mais

poderosas ou ao acaso.18 Não existem estudos que investigaram a influência do

locus de controle materno na prática do aleitamento, que é o objetivo desta

pesquisa.

MÉTODO Este estudo foi do tipo coorte retrospectivo. A amostra foi composta por 410

mães de crianças com idade de 0 a 5 anos. Os dados foram coletados durante a

campanha nacional de vacinação, ocorrida em junho de 2013, na cidade de

Piracicaba-SP. No ano de 2013, houve o nascimento de 5.279 crianças no

município, representando, em uma população de 385.287 pessoas, 1,37% da

população total da cidade.7

No ano de 2013, este município contou com 71 unidades de vacinação,

sendo que a coleta dos dados foi realizada em 11 unidades alocadas em unidades

básicas de saúde, em estratégias de saúde da família, nos centros de referência à

atenção básica e em pontos informais. Para definir as unidades de vacinação

participantes, foi adotado o procedimento de amostragem por conglomerado,

sendo feito o sorteio de duas unidades dentro de cada macro-região da cidade,

exceto pela região central, na qual foram incluídas 3 unidades, devido ao maior

número de crianças esperadas nesta região.

Os dados foram coletados por onze equipes, cada uma formada por 2

profissionais de saúde voluntários e seis bolsistas do Programa de Iniciação

Científica do Ensino Médio (PIBIC-Em). Estas pessoas foram treinadas pela

pesquisadora por meio de palestras informativas sobre o projeto e sobre a forma

de abordagem das mães e de aplicação dos questionários. Além disso, houve a

simulação do uso dos questionários entre os participantes, a fim de que cada

participante conhecesse os instrumentos que iriam aplicar e houvesse a

padronização na forma de aplicação dos mesmos. Cada equipe permaneceu em

sua respectiva unidade em período integral, no dia da vacinação. Foram

18

abordadas todas as mulheres que compareceram às unidades da vacinação,

sendo que somente as mães das crianças foram convidadas a participar da

pesquisa. Assim, não foram incluídos na amostra os dados de crianças que

estavam acompanhadas por outro responsável que não a própria mãe e os

questionários preenchidos de forma incompleta. Foram excluídos da amostra os

dados de crianças com idade inferior a 6 meses e que ainda estavam em

aleitamento materno, visto que o desfecho investigado seria o desmame precoce,

não sendo possível prever até quando a prática do aleitamento seria mantida.

Foram utilizados 3 instrumentos para a coleta dos dados:

a)questionário socioeconômico, baseado em Meneghim et al.12 incluía questões à

respeito de renda mensal familiar, número de habitantes da casa, tipo de

residência, grau de instrução dos pais e profissão do chefe de família;

b)entrevista semi-estruturada, contendo informações sobre variáveis

potencialmente associadas ao desmame precoce. Este instrumento foi

desenvolvido pela pesquisadora e continha questões sobre a idade materna e

paterna, estado civil, idade e gênero da criança, paridade, experiência em aleitar e

informações sobre o início do pré-natal, tipo de parto, problemas durante o parto

com a mãe e/ou com a criança, permanência em alojamento conjunto, início da

amamentação, acesso à informações sobre amamentação e manejo da lactação,

vontade de amamentar, gravidez planejada, intercorrências mamárias, uso de

chupeta e mamadeira, retorno ao trabalho e participação da avó.

c)Escala Multidimensional de locus de controle.5 Desenvolvida por Levenson11 e

adaptada no Brasil por Dela Coleta,5 esta escala de auto avaliação é composta por

24 questões, com cinco alternativas de resposta: concordo totalmente, concordo

em partes, indeciso, discordo em partes e discordo totalmente, correspondendo a

uma pontuação de 5 a 1, respectivamente. Cada pessoa respondente obtém três

pontuações, de acordo com as subescalas mensuradas pelo instrumento: a escala

Internalidade (I) é composta pelas questões: 1, 4, 5, 9, 18, 19, 21 e 23; a escala

Externalidade Outros Poderosos (P), pelas questões: 3, 8, 11, 13, 15, 17, 20 e 22;

e a escala Externalidade ao acaso (C), pelas questões: 2, 6, 7, 10, 12, 14, 16 e 24.

Quanto maior a pontuação em uma dessas subescalas, mais próxima a crença do

19

indivíduo naquela fonte como controladora dos eventos de sua vida. A pontuação

de cada mãe poderia variar entre 8 e 40.

Para a análise dos dados, utilizou-se a regressão logística múltipla

hierárquica. As variáveis foram divididas em níveis: distal, incluindo características

maternas; intermediário, correspondendo as características do nascimento; e a

proximal, referindo-se as características do bebê e da assistência (Figura 1). A

distribuição das variáveis em cada nível foi baseada no modelo conceitual

hierarquizado proposto por Alves et al.1 e Nascimento et al.15

Desta forma, o desmame precoce foi considerado como a variável de

desfecho, dicotomizada em sim e não. As variáveis independentes dicotomizadas

pela mediana foram: a renda mensal familiar, o número de pessoas habitando o

mesmo lar e idades materna e paterna. As variáveis dicotomizadas em sim ou não

foram: gravidez planejada, problemas no parto com a mãe ou com a criança,

retorno ao trabalho, participação da avó, experiência em amamentação,

informações sobre amamentação e manejo da lactação, vontade de amamentar,

intercorrências mamárias, permanência em alojamento conjunto e uso de chupeta

e mamadeira. As demais variáveis foram categorizadas da seguinte forma:

Habitação: própria e não própria; Chefe de família: apenas o pai e participação da

mãe (somente a mãe ou a mãe e o pai); Presença do companheiro: com e sem

companheiro; Paridade: primípara ou multípara; Locus de controle: internalidade e

externalidade; Gênero da criança: masculino e feminino; Tipo de parto: normal e

cesáreo; Escolaridade paterna e materna: ≤8anos de estudo e >8 anos,16 Início do

pré-natal: antes do 4º mês e depois do 4º mês,4 Nascimento: a termo e pré-termo,6

Peso ao nascer: ≤2500g e >2500g,21 Início da amamentação: ≤4 horas após o

parto e >4 horas.4

O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo no Comitê de Ética em Pesquisa

da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (protocolo 004/2013), após a

permissão da Secretaria de Saúde do Município de Piracicaba para a realização

da coleta dos dados durante a campanha nacional de vacinação contra

Poliomielite, ocorrida no mês de junho de 2013.

20

Figura 1: Modelo teórico para investigação de variáveis associadas ao

desmame precoce:

Para avaliar a associação entre o tempo de desmame precoce e as

variáveis independentes, utilizou-se o modelo de regressão logística múltipla

hierarquizada, pelo procedimento PROC GENMOD do programa estatístico SAS.19

Foram testadas no modelo de regressão logística múltipla as variáveis com p≤0,20

nas análises brutas, de cada nível, permanecendo no modelo de regressão

múltipla aquelas que continuaram associadas ao desmame precoce com p≤0,05

após o ajuste para as variáveis do mesmo nível e para as hierarquicamente

superiores.

21

RESULTADOS A prevalência de desmame precoce entre as crianças da amostra foi de

40%, ou seja, 60% ainda estavam sob aleitamento materno, de forma exclusiva ou

complementada no 180º dia de vida.

As tabelas 1, 2 e 3 mostram, respectivamente, a associação da variável de

desfecho (desmame precoce) com as variáveis dos níveis distal, intermediário e

proximal. Dentre as variáveis do nível distal, a habitação (p=0,0171) e a

escolaridade materna (p=0,0131) e paterna (p=0,0397) foram associadas

significativamente com desmame precoce (Tabela 1). Não houve associação

significativa entre o desfecho e as variáveis do nível intermediário (Tabela 2). Em

relação às variáveis do nível proximal, o desmame esteve associado à experiência

em amamentação (p<0,0001) e ao uso de chupeta (p<0,0001) (Tabela 3).

22

Tabela 1. Analise bruta das variáveis distais associadas ao desmame precoce de crianças entre

0 a 5 anos do município de Piracicaba-SP.

Variáveis Categoria

Desmame precoce

ORbruto IC95% p valor SIM* NÃO

N (%) N (%)

Renda ≤ 2 Salários mínimos 51 (45,13) 62 (54,87) 1,00

> 2 Salários mínimos 108 (38,16) 175 (61,84) 0,75 0,48-1,16 0,2443

Número de

Pessoas na

família

≤ 2 Pessoas 14 (45,16) 17 (54,84) 1,27 0,60-2,66 0,6556

> 2 Pessoas 138 (39,32) 213 (60,68) 1,00

Habitação Própria 53 (32,72) 109 (67,28) 0,59 0,38-0,89 0,0171

Não-Própria 107 (45,15) 130 (54,85) 1,00

Escolaridade

Paterna

≤ 8 anos de estudo 56 (48,28) 60 (51,72) 1,00

> 8 anos de estudo 105 (36,59) 182 (63,41) 0,61 0,39-0,95 0,0397

Escolaridade

Materna

≤ 8 anos de estudo 42 (52,50) 38 (47,50) 1,92 1,18-3,22 0,0131

> 8 anos de estudo 115 (36,51) 200 (63,49) 1,00

Chefe de

Família

Só a Mãe + Mãe e Pai 40 (43,01) 53 (56,99) 1,00

Apenas o Pai 111 (40,36) 164 (59,64) 0,89 0,55-1,44 0,7439

Idade da Mãe < 30 anos 84 (39,81) 127 (60,19) 1,00

≥ 30 anos 80 (40,20) 119 (59,80) 1,01 0,68-1,50 0,9839

Idade do Pai < 32 anos 95 (44,81) 117 (55,19) 1,00

≥ 32 anos 69 (34,85) 129 (65,15) 0,65 0,44-0,98 0,0504

Presença do

companheiro

Com companheiro 133 (39,35) 205 (60,65) 0,75 0,42-1,34 0,4139

Sem companheiro 25 (46,30) 29 (53,70) 1,00

Paridade Primípara 46 (36,22) 81 (63,77) 1,00

Multípara 97 (41,45) 137 (58,54) 0,80 0,51-1,25 0,3909

Gravidez

Planejada

Sim 100 (39,37) 154 (60,63) 0,91 0,60-1,39 0,7736

Não 60 (41,38) 85 (58,62) 1,00

Problema no

Parto com a

Mãe

Sim 11 (42,31) 15 (57,69) 1,00

Não 135 (42,32) 184 (57,68) 1,00 0,44-2,24 0,8374

Retorno ao

Trabalho

Sim 81 (41,33) 115 (58,67) 1,00

Não 69 (39,88) 104 (60,12) 0,94 0,62-1,42 0,8609

Participação da

Avó

Sim 111 (42,21) 152 (57,79) 1,00

Não 35 (35,00) 65 (65,00) 0,73 0,45-1,18 0,2581

Locus de

Controle

Externalidade 15 (42,86) 20 (57,14) 1,00

Internalidade 141 (38,84) 222 (61,16) 0,84 0,41-1,70 0,7769

IC = Intervalo de confiança; OR= Odds Ratio Salário Mínimo de R$755,00.

23

Tabela 2. Análise bruta das variáveis intermediárias associadas ao desmame precoce de

crianças entre 0 a 5 anos do Município de Piracicaba-SP.

Variáveis Categoria

Desmame precoce

ORbruto IC95% p valor SIM* NÃO

N (%) N (%)

Gênero Feminino 80 (40,20) 119 (59,80) 0,92 0,61-1,39 0,7970

Masculino 74 (42,05) 102 (57,95) 1,00

Início do Pré-

Natal

Antes do 4° mês 148 (39,15) 230 (60,85) 0,64 0,29-1,42 0,3758

Depois do 4° mês 13 (50,00) 13 (50,00) 1,00

Tipo de Parto Normal 43 (37,39) 72 (62,61) 0,83 0,53-1,30 0,5074

Cesário 121 (41,58) 170 (58,42) 1,00

Nascimento A termo 108 (39,85) 163 (60,15) 0,89 0,52-1,55 0,8088

Pré-termo 28 (42,42) 38 (57,58) 1,00

Peso ao

Nascer

≤ 2.500g 12 (48,00) 13 (52,00) 1,00

> 2.500g 31 (35,23) 57 (64,77) 0,58 0,23-1,44 0,3537

IC = Intervalo de confiança; OR= Odds Ratio.

24

Tabela 3. Análise bruta das variáveis proximais associadas ao desmame precoce de

crianças entre 0 a 5 anos do Município de Piracicaba-SP.

Variáveis Categoria

Desmame precoce

ORbruto IC95% p valor SIM* NÃO

N (%) N (%)

Problema no parto com

o bebê

Sim 6 (40,00) 9 (60,00) 1,00

Não 139 (41,99) 192 (58,01) 1,08 0,37-3,12 0,9089

Experiência em

amamentação

Sim 73 (26,83) 199 (73,16) 1,00

Não 80 (68,96) 36 (31,03) 6,05 3,76-9,75 <0,0001

Início da amamentação ≤ 4 horas 110 (37,29) 185 (62,71) 0,72 0,45-1,17 0,2406

> 4 horas 40 (44,94) 49 (55,06) 1,00

Informações sobre

amamentação

Sim 138 (38,44) 221 (61,56) 0,52 0,28-0,96 0,0537

Não 26 (54,17) 22 (45,83) 1,00

Vontade de amamentar Sim 142 (38,48) 227 (61,52) 0,50 0,25-0,99 0,0691

Não 20 (55,56) 16 (44,44) 1,00

Orientações sobre

manejo da Lactação

Sim 139 (40,06) 208 (59,94) 0,57 0,25-1,27 0,2412

Não 14 (53,85) 12 (46,15) 1,00

Intercorrências

mamárias

Sim 70 (38,89) 110 (61,11) 1,00

Não 61 (45,19) 74 (54,81) 1,29 0,82-2,03 0,3142

Alojamento Conjunto Sim 133 (41,56) 187 (58,44) 1,23 0,74-2,03 0,4883

Não 30 (36,59) 52 (63,41) 1,00

Uso de Chupeta Sim 102 (51,78) 95 (48,22) 2,70 1,78-4,17 <0,0001

Não 60 (28,57) 150 (71,43) 1,00

Uso de Mamadeira Sim 117 (41,20) 167 (58,80) 1,00

Não 36 (34,62) 68 (65,38) 0,75 0,47-1,20 0,2902

IC = Intervalo de confiança OR= Odds Ratio.

25

Há menor chance de desmame precoce entre mães com maior

escolaridade (p=0,0012) e com experiência em amamentação (<0,0001) e entre

crianças que não utilizam chupeta (p<0,0001) (tabela 4).

Tabela 4. Resultado da análise de regressão logística múltipla hierarquizada, ajustada para

descrever a influência das variáveis estudadas sobre o desmame precoce.

Variável Categoria Estimativa $EP OR ajustado IC95% p-valor

Intercepto -1,74 0,22 <0,0001

Nível I (Distal)

Escolaridade Materna ≤ 8 anos de estudo 0,96 0,30 2,63 1,45-4,66 0,0013

> 8 anos de estudo 1,00

Nível III (Proximal)

Experiência em Amamentação Sim 1,00

Não 1,86 0,26 6,42 3,86-10,71 <0,0001

Chupeta Sim 1,01 0,24 2,74 1,70-4,39 <0,0001

Não 1,00

As variáveis do nível II(intermediário)não foram significativas(p>0,05).

$=Erro padrão; IC=Intervalo de confiança; OR=Odds Ratio.

26

DISCUSSÃO A taxa de aleitamento materno no Brasil, estado de São Paulo, é de 72% no

180° dia de vida, inferior à taxa nacional que é de 77,6%.14 Estas taxas são

superiores à encontrada entre as crianças deste estudo, sugerindo, a necessidade

de incentivar o aleitamento materno nessas famílias.

Embora a maioria dos pais da amostra tivesse mais de 8 anos de estudo, o

desmame precoce esteve significativamente associado ao baixo nível de instrução

materno. A pesquisa de Volpini e Moura,25 também realizada em campanha de

vacinação, mostrou que o risco para o desmame entre mães com menos de oito

anos de estudo foi o dobro em relação às mães que frequentaram oito ou mais

anos de escola. O maior grau de instrução facilitaria o acesso à informação sobre

os benefícios do aleitamento materno, sendo que as mulheres mais instruídas

valorizariam mais esta prática.9

Neste estudo, verificou-se que as crianças que usavam chupeta tinham

mais chance de desmamar precocemente, corroborando com os resultados

encontrados por Silveira e Lamounier.20 As justificativas para a associação entre

estas variáveis são divergentes, sendo que há estudos que defendem que a

chupeta pode ser um indicativo de dificuldades na amamentação e que elas

seriam usadas como uma forma de diminuir e espaçar as mamadas,

especialmente entre mães com baixo nível de autoconfiança para a lactação, ou

seja, não sendo considerada, a causa primária do desmame.24 Outros estudos,

porém, colocam a chupeta como responsável pelo desmame precoce, pela sua

interferência na fisiologia da lactação, em decorrência da diminuição da frequência

de mamadas e, consequentemente, menor estímulo para a produção do leite.10

Independente da chupeta ser causa ou consequência da interrupção precoce do

aleitamento materno, é fato que os profissionais de saúde devem estar atentos e

oferecer apoio informativo, instrumental e afetivo para que a mãe consiga

enfrentar as dificuldades relativas ao manejo da lactação, sentindo-se capacitada

para manter esta prática.

A falta de experiência prévia em amamentação também influenciou

significativamente o desmame precoce. Porém, houve maior frequência de

27

desmame entre mães multíparas, ou seja, que já haviam experimentado o

aleitamento materno anteriormente, das quais era esperado menos dificuldades

com a instalação e o manejo desta prática.14 Os achados relativos à paridade

diferem dos resultados de Venâncio et al.,23 que verificaram maior ocorrência de

desmame entre primíparas. O estudo de Fujimori et al. 8 destaca que a ausência

de experiência prévia em amamentar pode contribuir com o processo de desmame

precoce. Vale ressaltar que o presente estudo não verificou se a experiência

prévia em amamentação foi positiva ou não, uma vez que o sucesso em

amamentar o primeiro filho poderia refletir na maior habilidade materna em lidar

com as dificuldades inerentes ao processo da lactação.

Compreende-se que o processo de aleitar é envolvido por complexidades

que vão além da dimensão biológica.8 Assim, a investigação sobre aspectos

psicológicos da mãe-nutriz parece ser importante para a detecção de

vulnerabilidades que podem desencadear o processo de desmame precoce. Ao

considerar o locus de controle como uma variável que pode predizer a prática do

aleitamento, a investigação sobre esta variável poderia ser útil na elaboração de

estratégias mais pontuais e, potencialmente mais eficientes, para prevenção do

desmame precoce entre mães que supostamente apresentam maior chance de

interromper a amamentação antes do sexto mês de vida. Porém, neste estudo,

esta ferramenta não foi sensível para identificar se o tipo de locus, influencia no

tempo de amamentação. Sugere-se a aplicação de questionários específicos à

esta população.

Os resultados obtidos neste estudo podem servir como norteadores para a

elaboração de condutas profissionais de prevenção ao desmame precoce, pela

identificação de variáveis de risco ao aleitamento. Além disso, indicam a

possibilidade da construção de uma nova perspectiva de atuação profissional,

uma vez que, comumente, o olhar dos profissionais está pautado apenas em

questões do âmbito biológico.

Em relação à variável locus de controle, houve o predomínio do locus de

controle interno, causando um desbalanceamento na amostra. Ao analisar as

respostas das mães, inferiu-se que o instrumento de coleta dos dados relativo ao

28

locus de controle não tenha sido o mais indicado para a população estudada.

Talvez as questões tenham sido demasiadamente complexas e cansativas para

que as respostas fossem dadas com fidedignidade. Sugere-se que, estudos

futuros com mães, especialmente no contexto de vacinação, sejam utilizados

instrumentos muito mais simplificados, de fácil entendimento e cuja resposta

demande o menor tempo possível. Entretanto, apesar do desmame precoce não

ter sido associado significativamente ao locus de controle, cabe destacar a

importância de compreender aspectos da subjetividade materna que podem

interferir no processo de desmame precoce, uma vez que diversos estudos têm se

referido à complexidade de sentimentos que permeiam a fase do pós-parto e quão

ansiosa e insegura pode estar uma mulher nesta fase de sua vida. Uma nova

investigação, tentando verificar se mulheres com locus de controle interno, ainda

durante a gestação, tendem a enfrentar melhor as dificuldades inerentes ao

processo de instalação e, principalmente, de manutenção do aleitamento e, assim,

evitam o desmame precoce.

29

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32

CONCLUSÃO GERAL

Este estudo indica a importância de considerar os aspectos

socioeconômicos, demográficos e biológicos envolvidos no processo de desmame

precoce. Pela observação dos resultados das pesquisas sobre desmame precoce,

encontradas na literatura, ficou evidente a necessidade de compreender a

subjetividade materna envolvida no ato de aleitar e o quanto o processo de

desmame precoce é permeado por complexidades, dificuldades e culpa.

Os resultados obtidos estão de acordo com diversos pesquisadores em

relação à influência da escolaridade dos pais, da ausência de experiência em

amamentar e da utilização da chupeta no processo que desfavorece o aleitamento

materno. A confirmação da influência destas variáveis sobre o desmame indica

quão imprescindível é desenvolver estratégias de incentivo ao aleitamento de

forma específica a cada mãe ou grupo de mães, de acordo com o contexto no qual

a díade está inserida.

33

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77. Araújo VS, Medeiros APDS, Barros ADC, Braga LS, Trigueiro JVS, Dias MD. Desmame precoce: aspectos da realidade de trabalhadoras informais. Revista de Enfermagem Referência. 2013; (10), 35-43.

78. Arantes CIS. Amamentação: visão das mulheres que amamentam. J. Pediatr. (Rio de J) 1995; 71: 195-202.

40

APÊNDICES:

41

Título: “Qualidade de vida, estresse, locus de controle e aleitamento materno”.

As informações contidas neste termo foram recomendadas pelo Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/Unicamp) e têm a

finalidade de esclarecer aos voluntários detalhes que compõem o protocolo da pesquisa

intitulada “Qualidade de vida, estresse, locus de controle e aleitamento materno” tendo

como pesquisadores responsáveis à psicóloga Ana Claudia Gomes de Almeida e a Prof.ª

Dr.ª Rosana de Fátima Possobon. As pesquisadoras entregarão duas cópias deste Termo,

sendo que, se você aceitar participar, deverá assinar uma das cópias e devolver às

pesquisadoras. 1. Justificativa para Pesquisa: Alguns estudos mostram que qualidade de vida, estresse e uma parte

da personalidade das pessoas (chamado de locus de controle) influenciam a saúde geral e bucal.

Porém, não tem estudos que mostrem que eles influenciam o tempo de amamentação.

2. Objetivos da Pesquisa: investigar se a qualidade de vida, o estresse e o locus de controle

influenciam o tempo de aleitamento.

3. Procedimentos a serem empregados: Participarão como sujeitos neste estudo mães de crianças de

10 a 180 dias de vida, que participam do GIAME-Cepae-FOP-Unicamp ou que estão em

tratamento nas UBSs de Piracicaba-SP. A pesquisadora vai entrevistar as mães 1 vez por mês,

desde o 10º dia de vida da criança. No primeiro contato com as mães, a pesquisadora vai fazer

perguntas sobre a renda da familiar, idade da mãe, como foi à gestação e parto, etc. e em seguida

vai usar questionários para avaliar como está a qualidade de vida, o nível de estresse e locus de

controle da mãe. Depois disso, uma vez por mês, a pesquisadora vai perguntar sobre aleitamento,

uso de chupeta e mamadeira, alimentos, etc. Depois de coletar estas informações por 6 meses, ela

vai analisar estes dados e verificar como foi o aleitamento.

4. Possibilidade de inclusão em grupo controle ou placebo: não haverá grupo controle.

5. Métodos alternativos existentes para a obtenção da informação desejada: Não existe outra forma

de ter estas informações, se não for perguntando a mães de crianças com esta idade. Os dados serão

coletados através das entrevistas, que ocorrerão tanto no GIAME-Cepae-FOP-Unicamp quanto nas

UBSs, por contato telefônico e caso, necessário visita domiciliar. A pesquisa visa orientar de

maneira concreta as puérperas mais vulneráveis ao desmame precoce, mas, não existem métodos

alternativos para o tratamento desta condição.

6. Desconfortos e riscos previsíveis: não há risco previsível, pois só serão feitas entrevistas.

7. Benefícios diretos aos voluntários: a pesquisadora poderá sanar dúvidas das mães sobre

aleitamento ou outro assunto que seja da área de trabalho da pesquisadora.

8. Acompanhamento e assistência ao sujeito: A pesquisadora acompanhará e auxiliará as

participantes de forma objetiva através das entrevistas e contato telefônico.

9. Garantias: As garantias ocorrerão antes, durante a na finalização da pesquisa, objetivando

deixar de maneira ativa, qualquer esclarecimento para os voluntários.

10. Recusa de participação: Esta opção do voluntário será compreendida e retirada da pesquisa

sem nenhuma penalidade.

11. Confidencialidade dos dados: Os dados serão arquivados pela pesquisadora que se

compromete a mantê-lo sob sigilo.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Informação e Consentimento Livre e Esclarecido para Pesquisa

Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP)

Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

42

12. Eventuais despesas decorrente da participação: Não há previsão de ressarcimento, pois a

participação na pesquisa não causará despesas ao voluntário.

13. Indenização aos voluntários: Não há previsão de ressarcimento, pois não há risco previsível pela

participação na pesquisa, sendo assim, o voluntário não vai ter nenhum gasto, porque serão

entrevistados no Cepae ou nas UBSs.

Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Pesquisa (TCLE) está presente em duas

vias, sendo que uma deverá ser entregue ao pesquisador responsável, e outra ficará com o

voluntário.

Eu, __________________________________________________, declaro ter sido

suficientemente informado (a) sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa “Qualidade de vida,

estresse, locus de controle e aleitamento materno”, de responsabilidade da mestranda/pesquisadora

Ana Claudia Gomes de Almeida. Estou ciente das garantias de confidencialidade que permitem a

divulgação dos resultados e dos dados, desde que não seja possível a identificação de sua origem.

Minha participação possui caráter voluntário, sendo que poderei retirar meu consentimento a

qualquer momento. Sendo assim:

( ) concordo em participar da pesquisa. ( ) discordo em participar da pesquisa.

Assinatura: _____________________________________ Data: ____/_____/_______.

Para contato com os pesquisadores:

Ana Claudia Gomes de Almeida – aclaudia.psico@gmail.com

Rosana de Fátima Possobon – possobon@fop.unicamp.br

Endereço:

Av. Limeira, 901 – Piracicaba/SP CEP: 13414-900.

Telefone: (19) 2106-5363

Em caso de dúvida em relação as seus direitos como sujeito de pesquisa contate o Comitê de Ética

em Pesquisa (CEP-FOP-Unicamp):

Endereço: Av. Limeira, 901 - Caixa Postal 52 / Piracicaba/ SP – CEP: 13414-900

Tel/Fax: (0xx19) 2106-5349 e-mail: cep@fop.unicamp.br ou www.fop.unicamp.br/cep

43

Questionário socioeconômico e demográfico

1. Qual a renda mensal da sua família, em salários mínimos?

( )Até 2 ( ) 3 a 4 ( )5 a 6 ( )7 a 10 ( ) 11 a 15 ( )16 a 20 ( )21 a 25

( )Acima de 25

2. Número de pessoas que moram na mesma casa: ( )Até 2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6

( )Acima de 6

3. Sua residência é: ( )própria quitada ( )própria com financiamento a pagar

( )alugada ( )cedida pelos pais ou parentes ( ) cedida em troca de trabalho

4. Qual é o grau de instrução da mãe e do pai da criança?

PAI ou responsável MÃE

A. ( ) NÃO ALFABETIZADO ( ) NÃO ALFABETIZADO

B. ( ) ALFABETIZADO ( ) ALFABETIZADO

C. ( ) 1ª e 4ª série incompleta ( ) 1ª e 4ª série incompleta

D. ( ) 1ª e 4ª série completa ( ) 1ª e 4ª série completa

E. ( ) 5ª e 8ª série incompleta ( ) 5ª e 8ª série incompleta

F. ( ) 5ª e 8ª série completa ( ) 5ª e 8ª série completa

G. ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau incompleto

H. ( ) 2º grau completo ( ) 2º grau completo

I. ( )Superior incompleto ( ) Superior incompleto

J. ( ) Superior completo ( ) Superior completo

5. Quem é o chefe da família? ( ) mãe ( )pai

6. Qual a profissão do chefe da família? (CITAR MESMO QUE DESEMPREGADO):

______________________________

Data:____/____/____

44

Instrumento de entrevista semi-estruturada:

1. Data nascimento do bebê: ___/___/____ 2. Idade da mãe do bebê: ______ 3. Idade do pai

do bebê: _____ 4. Estado civil da mãe: ( )Casada/União estável; ( )Solteira/Separada/Divorciada

5. Número de filhos (sem considerar esta criança): _________ 6. Sexo desta criança: ( )M ( )F

7. Experiência em amamentação (ter amamentado ao menos 1 filho por 6 meses)? ( ) Sim; ( ) Não

8. Até quantos meses esta criança mamou no peito?________

9. De forma exclusiva?_____________

10. Início do pré-natal: ( )antes do 4º mês de gestação; ( )após o 4º mês de gestação

11. Tipo de Parto: ( )Normal; ( )Cesárea

12.Esta criança nasceu: ( )a termo ( )prematura: Idade/peso:____________

13. Problemas durante o parto: com a mãe:_____________________________________________

14. Problemas durante o parto: com a criança:___________________________________________

15. Permaneceu em Alojamento Conjunto: ( ) Sim ( ) Não

16. Quantas horas, aproximadamente, após o parto seu filho começou a mamar? ______________

17. Durante a gestação, a mãe recebeu alguma informação sobre aleitamento? ( ) Sim; ( )Não

18. No hospital, você recebeu orientação (ou ajuda) sobre o manejo da lactação? ( ) Sim; ( )Não

19. Antes de o bebê nascer, você já tinha vontade de amamentar? ( ) Sim; ( ) Não

20. A gravidez foi planejada? ( ) Sim; ( ) Não, mas foi aceita pela mãe? ( ) Sim;

( ) Não E pelo pai?( ) Sim; ( )Não

21. Problemas de mama: ( ) fissura; ( ) ingurgitamento; ( ) mastite; ( ) outro:_______________

22. O bebê usa chupeta? ( ) Sim; ( ) Não E mamadeira? ( ) Sim; ( ) Não

23. Você voltou a trabalhar depois que bebê nasceu? ( ) não ( ) sim: trabalho _____ horas por dia

24. Quem fica com a criança para você trabalhar? _________________

25. A avó ajudou nos cuidados com a criança nos 1ºs meses de vida? ( )Não ( )Sim: com qual

frequência:___________

Sobre visitas da mãe ao dentista (pergunte com que frequência a mãe vai ao dentista: peça que ela

escolha uma das opções)

( ) Eu nunca vou ao dentista; ( ) Eu vou ao dentista de forma regular.

( ) Eu vou ao dentista quando eu tenho dor ou quando eu tenho um problema nos meus dentes ou

na gengiva

( ) Eu vou ao dentista às vezes, tendo um problema ou não

Esta criança já visitou o dentista? ( )sim ( )não

45

ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE LOCUS DE CONTROLE:

A seguir apresentamos uma série de afirmações que representam opiniões sobre fatos da vida diária. Você provavelmente concordará com alguns

itens e discordará de outros. Não existem respostas certas ou erradas e estamos interessados no grau em que você concorda ou discorda dessas

opiniões. Leia cada afirmação cuidadosamente e indique o grau em que você concorda com ela ou discorda, fazendo uma cruz no espaço

correspondente às seguintes opções: concordo totalmente; concordo em parte; estou absolutamente em dúvida; discordo em parte e discordo

totalmente. As primeiras impressões são sempre as melhores. Assim leia cada afirmação, decida se você concorda ou discorda e qual a

intensidade de sua opinião, e então marque sua resposta.

Dê a sua opinião para todas as declarações.

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1. Se eu vou ou não tornar-me um líder depende principalmente de minha capacidade.

2. Minha vida é, em grande parte, determinada por acontecimentos inesperados.

3. Sinto que o que ocorre em minha vida é determinado principalmente por pessoas mais poderosas do que

eu.

4. Se eu vou ou não sofrer um acidente de automóvel depende principalmente de eu ser ou não um bom

motorista.

5. Quando faço planos, sempre tenho certeza de que vou realizá-los.

6. Geralmente não tenho oportunidade de proteger meus interesses pessoais da influência do azar.

7. Quando eu consigo o que quero, frequentemente, é porque tenho sorte.

8. Embora eu tenha muita capacidade, só conseguirei ter uma posição importante se pedir ajuda a pessoas

de prestígio.

9. A quantidade de amigos que tenho depende de quão agradável eu sou.

10. Verifico, frequentemente, que o que está para acontecer fatalmente acontecerá.

11. Minha vida é controlada principalmente por pessoas poderosas.

12. Se eu vou ou não sofrer um acidente de automóvel, isto é principalmente uma questão de sorte.

13. As pessoas como eu têm pouca chance de proteger seus interesses pessoais quando estes entram em

choque com os interesses de pessoas poderosas.

14. Nem sempre é desejável para mim fazer planos com muita antecedência, porque muitas coisas

acontecem por um questão de má ou boa sorte.

15. Para conseguir o que desejo, necessito da ajuda de pessoas superiores a mim

16. Se eu vou ou não me tornar um líder depende principalmente de eu ter sorte suficiente para estar no

lugar certo, na hora certa.

17. Se as pessoas importantes decidirem que não gostam de mim, provavelmente eu não conseguirei ter

muitos amigos.

18. Eu posso, quase sempre, determinar o que vai acontecer em minha vida.

19. Frequentemente eu sou capaz de proteger meus interesses pessoais.

20. Se eu vou ou não sofrer um acidente de automóvel depende muito do outro motorista.

21. Quando eu consigo o que quero, frequentemente, é porque eu me esforcei muito.

22. Para que meus planos se realizem, devo fazer com que eles se ajustem aos desejos das pessoas mais

poderosas do que eu.

23. Minha vida é determinada por minhas próprias ações.

24. O fato de eu ter poucos ou muitos amigos deve-se, principalmente, à influência do destino.

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ANEXOS Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa:

47

Certificado de submissão de artigo: