Irion | Feridas - 2.ª edição

Sem título-1 1 15/09/2011 11:06:59

FERIDASS E G U N D A E D I Ç Ã O

Editoração Eletrônica – Diagrama Ação (21) 3852-8419 IRION-000 pág. 1 18.07.11 12:55:50

Irion | Feridas - Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2012 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional.

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Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres-cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.



FERIDASS E G U N D A E D I Ç Ã O

Glenn L. Irion, PhD, PT, CWS

University of South AlabamaMobile, Alabama



O autor deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelo autor até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora.

O autor e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

COMPREHENSIVE WOUND MANAGEMENT, SECOND EDITIONThe original English language work hasbeen published by SLACK, INC.Thorofare, New Jersey, U.S.A.Copyright © 2010. All rights reservedISBN: 978-1-55642-833-3

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I65f

L. Irion, Glenn, 1955-.Feridas / Glenn L. Irion, ; [revisão técnica Maria de Fátima Azevedo ; tradução Roxane Gomes dos Santos Jacobson Caps. 1 a 8, José Eduardo Ferreira de Figueiredo Caps. 9 a 18 e Apêndice]. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2012.21×28 cm

Tradução de: Comprehensive wound management, 2nd ed.ApêndiceInclui bibliografia e índiceISBN 978-85-277-1895-0

1. Ferimentos e lesões – Tratamento – Manuais, guias, etc. I. Título.

11-2832. CDD: 617.1 CDU: 616.001



REVISÃO TÉCNICA

Maria de Fátima AzevedoClínica Geral. Formada pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Pós-Graduação pela

Sociedade Brasileira de Medicina Interna (Hospital da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro). Médica Concursada do Ministério da Saúde. Médica Concursada

do Município do Rio de Janeiro. Médica do Trabalho (FPGMCC–UNIRIO)

TRADUÇÃO

Roxane Gomes dos Santos JacobsonCaps. 1 a 8

José Eduardo Ferreira de FigueiredoCaps. 9 a 18 e Apêndice



DEDICATÓRIA

Esta obra é dedicada a meus filhos, Lindsay, Kyle, Christina, Phillip e Connor, e a minha esposa Jean. Também a dedico aos muitos pacientes que me inspiraram a criar uma segunda edição para ajudar os profissionais de saúde a aumentar o bem-estar de seus pacientes.



CONTEÚDO

Unidade I: Ciências Básicas

Capítulo 1 Anatomia e Fisiologia da Pele ................................................................................................................................. 3Capítulo 2 Regeneração Normal de Feridas ........................................................................................................................... 15Capítulo 3 Regeneração Anormal de Feridas .......................................................................................................................... 25Capítulo 4 Nutrição ................................................................................................................................................................ 37

Unidade II: O Cliente

Capítulo 5 Anamnese, Exames e Aferições ............................................................................................................................ 47Capítulo 6 Exame Físico ......................................................................................................................................................... 57

Unidade III: Ferida

Capítulo 7 Etiologias das Feridas Comuns ............................................................................................................................. 71Capítulo 8 Avaliação de Feridas ............................................................................................................................................ 143

Unidade IV: Intervenções

Capítulo 9 Controle da Infecção ......................................................................................................................................... 157Capítulo 10 Controle da Dor ................................................................................................................................................ 183Capítulo 11 Preparação do Leito da Ferida ............................................................................................................................ 195Capítulo 12 Curativos ............................................................................................................................................................. 215Capítulo 13 Manejo da Cicatriz .............................................................................................................................................. 239Capítulo 14 Intervenções Adjuvantes ..................................................................................................................................... 245Capítulo 15 Lesões Térmicas .................................................................................................................................................. 261Capítulo 16 Casos Especiais ................................................................................................................................................... 269

Unidade V: Intervenções Externas ao Paciente

Capítulo 17 Registro ............................................................................................................................................................... 287Capítulo 18 Plano de Cuidados .............................................................................................................................................. 307

Apêndice: Recursos para os Cuidados com as Feridas ................................................................................................................................... 321Índice Alfabético ................................................................................................................................................................................ 323



SOBRE O AUTOR

Glenn L. Irion obteve o seu certificado de Wound Specialist pela American Academy of Wound Management, e é Associate Professor na University of South Alabama, onde ensina fisioterapia básica e fisioterapia tegumentar, cardiovascular e pulmonar. Exerce sua atividade assistencial no Mobile Infirmary Medical Center. O autor recebeu seu PhD em Fisiologia na Temple University School of Medicine e pós-doutorados no Medical College of Virginia (Virginia Commonwealth University) e na University of Cincinnati/Cincinnati Children’s Hospital. É autor de mais de 40 artigos de pesquisa e coeditor com sua esposa, Jean, do Women’s Health in Physical Therapy.



PREFÁCIO

Este texto é dividido em cinco unidades, em um esforço para desenvolver uma compreensão sistemática da fisiologia tegumentar normal e anormal, dos fatores que envolvem o paciente, das causas das feridas e para desenvolver um plano racional de cuidados com base nessa compreensão. Em sua maior parte, esse processo é descrito no Guide to Physical Therapist Practice. O Guide é dividido em uma descrição das funções do fisioterapeuta e da sua atuação profissional. A ênfase é colocada na abordagem sistemática para o tratamento do paciente. A Parte B do Guide descreve os padrões de prática preferidos em quatro áreas de atuação: musculoesquelética, cardiopulmonar, neuromuscular e tegumentar, com vários padrões descritos dentro de cada uma delas. Enfatiza-se o uso de uma abordagem sistemática para coleta da história, realização do exame físico e realização de exames especiais com base nos dados coletados a partir da história e do exame físico. Uma avaliação da condição do paciente e um diagnóstico são elaborados com base nos resultados, juntamente com um prognóstico. Um plano de cuidado é elaborado com base no relato subjetivo, nos achados objetivos e no conjunto particular de circunstâncias do paciente, inclusive ocupação, suporte social, moradia, nível de compreensão da patologia e de seu tratamento.

Com organização semelhante à do Guide, a primeira unidade do Feridas consiste em uma descrição da anatomia e fisiologia da pele, regeneração normal de feridas, regeneração anormal de feridas e nutrição. A segunda unidade aborda as características do paciente. Os capítulos dessa unidade revisam a anamnese e o exame físico. A terceira unidade concentra-se na ferida e consiste em capítulos sobre sua etiologia, incluindo as feridas agudas, úlceras neuropáticas, úlceras de pressão, insuficiência vascular e um capítulo sobre a avaliação de feridas. Quando esses conceitos são compreendidos, um plano de cuidados pode ser elaborado. Por esse motivo, a quarta unidade aborda as intervenções realizadas no plano de cuidado. Estas incluem o controle da infecção, controle da dor, preparação do leito da ferida, curativos, manejo da cicatriz, medidas adjuvantes, lesões térmicas e casos especiais. A quinta unidade consiste em questões relacionadas indiretamente com o cuidado do paciente, incluindo os capítulos sobre o plano de cuidados, o registro e as preocupações administrativas.

A esperança do autor é fazer com que os leitores deste livro aprendam a desenvolver uma abordagem sistemática com base na história, no exame físico, nos exames especiais e na avaliação de cada paciente, em vez de se fundamentarem em protocolos direcionados por diagnósticos preestabelecidos, e também que venham a aprender a ajustar o plano de cuidados à medida que o paciente e a ferida se modificam.

Glenn L. Irion, PhD, PT, CWS



IIIFerida

UNIDADE

Depois que a anamnese e o exame físico são realizados de modo adequado, o profissional concentra-se na ferida em si. Embora com frequência a etiologia de uma ferida seja identificada facilmente, conhecer a etiologia dos tipos comuns de feridas pode ser útil de várias maneiras. As causas e as características das feridas são discu-tidas, de forma a dar uma perspectiva sobre a maneira como elas tendem a ser tratadas e também uma compreensão sobre o modo como os problemas podem se desenvolver a ponto de exigir serviços especializados. Em alguns casos de feridas crônicas, pode ser difícil identificar a etiologia da ferida com base na anamnese. O Capítulo 7 aborda a etiologia de feridas crônicas provocadas por neuropatia, compressão e vasculopatia. Além disso, as feridas provocadas por traumatismo e infecção, que podem ser agudas ou crônicas, também são discutidas. A reabilitação de queimaduras e feridas incomuns são

discutidas em separado nos Capítulos 15 e 16. Com frequência, é necessário o exame cuidadoso da ferida e o conhecimento de como diferentes etiologias se manifestam fisicamente para que o profissio-nal identifique a etiologia. O processo diagnóstico é crítico, porque etiologias diferentes demandam intervenções muito diferentes. Idealmente, duas feridas diferentes não devem receber intervenções idênticas, assim como nenhuma abordagem “pronta” deve ser ado-tada. As características da ferida e do estilo de vida do paciente/cliente, o que inclui o domicílio, o trabalho, a família e os recursos financeiros, devem direcionar um plano exclusivo de cuidados para cada um. O Capítulo 8 aborda o modo de avaliar feridas com base nas características observadas, independentemente da etiologia. O desenvolvimento do plano de cuidados e a escolha das intervenções são descritos com mais detalhes em capítulos posteriores.



71

O B J E T I V O S

Diferenciar os tipos comuns de feridas e correlacioná-los com possíveis etiologiasIdentificar os fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por compressãoDescrever os componentes das sobrecargas tissulares que colocam o indivíduo sob risco de desenvolvimento de úlcera: compressão, cisalhamento, atrito, calor e umidadeDescrever os efeitos fisiológicos da sobrecarga tissularRelacionar os locais de risco para o desenvolvimento de úlceras por compressãoRelacionar e discutir a eficácia relativa dos dispositivos de redistribuição de compressãoDiscutir os métodos de aliviar a sobrecarga de segmentos corporaisDemonstrar o uso das ferramentas disponíveis para quantificar o riscoAvaliar os fatores de risco para úlceras neuropáticasDiscutir o controle do diabetes melitoDiscutir as recomendações da American Diabetes Association (ADA)Relacionar as causas do pé de Charcot e descrever intervenções para minimizar seus efeitosDiscutir como outras complicações do diabetes influenciam a mobilidadeDiscutir os calçados apropriados para indivíduos com neuropatiaDiscutir as estratégias para a prevenção de úlceras neuropáticasIdentificar os fatores de risco para feridas causadas por doenças vascularesRealizar o diagnóstico diferencial de feridas causadas por doenças vascularesRelacionar os elementos de um plano de cuidados, incluindo intervenções diretas e orientação do paciente, para quem tem feridas secundárias a vasculopatiasRelacionar as etiologias de feridas traumáticasDefinir os seguintes termos e descrever os mecanismos pelos quais essas feridas ocorrem: lacerações, incisões, abrasões e lesão por desluvamento (avulsão)Relacionar as complicações das feridas perfurantes e picadas/mordeduras

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7Etiologias das Feridas Comuns

CONTINUA



72 Capítulo 7

O B J E T I V O S

Discutir as complicações envolvidas em fraturas; discutir os cuidados com pinos com fixação externaDescrever os principais tipos de feridas por arma de fogo e comparar as lesões causadas por balas e chumbo de caçaDescrever as feridas causadas por intervenções cirúrgicas, inclusive amputações, e as possíveis complicações, como infecção e deiscênciaDescrever os tipos comuns de infecção cutânea e de tecido mole, suas etiologias e seus tratamentosRelacionar os transtornos cutâneos patológicos comuns que provocam feridas abertas e descrever suas etiologiasDescrever lesões da pele provocadas por queimaduras térmicas, químicas e radiológicas e as complicações das lesões por queimaduras

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Em muitas situações, as causas mais frequentes de feridas crô-nicas são sobrecargas teciduais sobre proeminências ósseas e feri-das nos membros inferiores secundárias a neuropatia e hipertensão venosa. Ocasionalmente, também são encontradas feridas conse-quentes a isquemia. A capacidade de realizar um bom diagnóstico diferencial entre doença arterial, doença venosa e doença linfática é crítica, porque as principais intervenções para corrigir hiperten-são venosa e linfedema podem estar contraindicadas se houver isquemia. Além disso, a isquemia não tratada de membro inferior pode se transformar em uma condição de emergência, exigindo cirurgia para evitar a perda do membro. Em outras situações, pode haver uma proporção maior de feridas agudas, infecções e lesões por queimadura. As etiologias das feridas mais comuns são descri-tas neste capítulo. As feridas com etiologias incomuns serão dis-cutidas em separado no Capítulo 16.

ÚLCERAS POR COMPRESSÃO

As úlceras por compressão são as feridas produzidas por lesão de tecido entre superfícies de acomodação e proeminências ósseas. As úlceras por compressão em indivíduos imobilizados com obe-sidade extrema ocorrem de maneira um pouco diferente e serão discutidas em separado no Capítulo 16. As úlceras por compressão estão entre as lesões evitáveis de custo mais alto e, como tal, diver-sos órgãos, como o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e a Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR), publicaram textos com o intuito de desenvolver uma linguagem e diretrizes comuns para a prevenção e o tratamento de úlceras por compressão. Após a publicação desses materiais, o escopo e a mis-são da AHCPR mudaram. Ela se tornou a Agency of Healthcare Policy and Quality (AHPQ), porém as diretrizes originais ainda são um recurso valioso. As úlceras por compressão têm prevalência e incidência altas na assistência a curto e longo prazos. Determinadas condições estão associadas a prevalência e incidência muito altas: tetraplegia (60% de prevalência), fraturas do fêmur (66% de inci-dência), tratamento intensivo (incidência de 33%, prevalência de 41%) e um custo total de 1,335 bilhões de dólares. Para o ano de 1992, um estudo realizado para a AHCPR estimou uma média de 21.000 dólares por úlcera em custos hospitalares e 2.900 dólares em honorários médicos; e encargos adicionais pelos hospitais incluí-ram 10.986 dólares e 1.200 dólares em encargos médicos para úlce-ras por compressão relacionadas com fraturas de quadril.

Dados mais recentes disponibilizados pelo Healthcare Cost and Utilization Project estão disponíveis em http://hcupnet.ahrq.gov/ para 2005. Esse website mostra estatísticas da assistência à saú-de obtidas em estados norte-americanos como parte da AHRQ. Os levantamentos podem ser feitos com base em códigos de diag-nósticos e outros dados de interesse. Os dados nesse site incluem hospitais e prontos-socorros e permitem a análise de tendências. Pode ser feito o download dos dados e a análise em planilhas. As informações disponíveis mostram 41.750 internações hospitalares por causa de úlceras em 2005 (não especificadas como úlceras por compressão), com um período médio de internação de 9,4 dias e a mediana do período de internação de 6 dias. O custo médio foi de 26.104 dólares e o custo mediano foi de 14.720 dólares. Para aqueles internados, 46% originaram-se do pronto-socorro, 10% de outro hospital, e 3% de unidades de cuidados prolongados. As altas incluíram 29% de rotina, 4% para outro hospital, 39% para uma clínica de tratamento, reabilitação ou outra instituição, e 3% foram óbitos. Foi providenciada assistência domiciliar (home care) para 23% dos internados; 2% deixaram o hospital com alta à revelia. Esses dados sugerem que o gasto com as úlceras se estende além do hospital, com a internação em casas de saúde e instituições de rea-bilitação. Para os pacientes que retornam ao domicílio, uma gran-de proporção precisará de assistência domiciliar.

Tipos de Sobrecarga TissularEmbora esse tipo de lesão seja denominado úlcera por compressão,

outros fatores que não a pressão também contribuem para a necro-se tissular entre uma superfície de apoio e uma proeminência óssea. O termo sobrecarga tissular é mais abrangente do que compressão, embora o termo úlcera por compressão e seu antecedente úlcera de decú-bito provavelmente não serão substituídos pela expressão úlcera por sobrecarga tissular. A sobrecarga tecidual é provocada por compres-são, atrito, cisalhamento e é exacerbada pela umidade e pela tem-peratura (ver Figura 7.1). Em muitos casos, o cisalhamento é um problema maior do que a compressão, particularmente se o indi-víduo permanecer em decúbito com a cabeceira do leito elevada acima de 30°. O atrito e o cisalhamento são fenômenos correlatos, porém distintos. O atrito relaciona-se com o movimento através de uma superfície com um alto coeficiente de atrito (ou seja, a oposição apresentada pelas superfícies de dois corpos em contato ao deslizar um relação ao outro, em geral uma superfície áspera). O coeficiente de atrito e a força utilizada para mover uma pessoa

CONTINUAÇÃO



73 Etiologias das Feridas Comuns

determinam a energia transferida para a pele conforme ela é arras-tada ao longo da superfície de apoio. Ocorre atrito quando um paciente é movido ao longo da superfície de um lençol. O atrito repetido provoca em seguida a ruptura da pele, resultando em uma lesão cutânea superficial.

O cisalhamento refere-se à força tangencial aplicada a uma superfície que se move sobre outra. O cisalhamento tem os mes-mos efeitos deletérios na pele que o atrito, com o componente adicional da distorção de vasos sanguíneos provocando isquemia na pele lesionada. Por conseguinte, o cisalhamento é um fator de risco maior para lesão tissular do que o atrito como fator isolado e envolve tecidos mais profundos do que o atrito. O cisalhamento costuma ocorrer nos indivíduos que permanecem sentados ou dei-tados em decúbito com a cabeceira do leito elevada mais de 30° durante tempo prolongado. A prevenção das úlceras por compres-

são consiste no controle das sobrecargas teciduais por meio da diminuição da compressão, do atrito e do cisalhamento, na otimi-zação da umidade e da temperatura, usando-se técnicas adequadas de posicionamento, e na utilização de superfícies adequadas de apoio. São feitas considerações diferentes para o paciente no leito e o paciente em uma cadeira.

Fisiopatologia das Úlceras por CompressãoEmbora as úlceras por compressão sejam descritas como lesões

resultantes das forças entre uma superfície de apoio e a pele sobre proeminências ósseas, existem mecanismos diferentes ou combi-nações de mecanismos. Classicamente, o eritema da pele com com-pressão insuficientemente aliviada era considerado um sinal precur-sor de lesão tissular, que podia ser prevenida tão logo o eritema que não clareava à compressão fosse detectado durante as inspeções da pele normalmente agendadas. Os mecanismos de lesão incluem discreta lesão superficial resultando em eritema, lesão tissular pro-funda abaixo da pele e, provavelmente, começando mais próximo do osso do que da pele, lesão por atrito em decorrência da mobi-lização do paciente ao longo de uma superfície, resultando em lesão superficial semelhante à abrasão, discutida adiante como atrito con-tra o solo, e lesão superficial da pele causada por agressão química ou umidade inadequada. Com o emprego de ultrassonografia de alta resolução, um estudo mostrou que 80% dos pacientes com aspecto anormal do tecido subcutâneo sugestivo de lesão não apre-sentavam eritema observável. Esse estudo sugere fortemente que a lesão ocorre primeiro no tecido subdérmico profundo, evoluindo para o tecido dérmico superficial antes que a lesão possa ser obser-vada na camada epidérmica. Além disso, o edema dérmico nesse estudo era observável apenas quando já existia edema subdérmico. Embora a lesão cutânea secundária unicamente à lesão química (urina ou fezes) apresente um aspecto semelhante ao da lesão de espes-sura parcial causada por atrito, o NPUAP atualmente especifica que essa lesão não deve ser considerada uma úlcera por compressão. Essa lesão contribui para o desenvolvimento da úlcera por com-pressão, porém, por definição, não é sua única causa.

A lesão dos tecidos profundos parece ser provocada por fatores inter-relacionados iniciados por compressão contínua. A compres-são contínua oclui os vasos venosos e evolui para edema e oclusão de capilares e linfáticos. Antes de a lesão se tornar irreversível, aqueles com sensibilidade e movimentação normais reagem movi-mentando-se e aliviando a pressão exercida sobre a área devido ao estímulo de nociceptores provocado pelo agravo tecidual. Sem o reposicionamento, pode ocorrer trombose em capilares e vasos venosos ocluídos. Se a pressão for aliviada quando a lesão celular ainda é reversível, a hiperemia reativa auxilia no restabelecimento da homeostase. Se a pressão não for aliviada cedo o suficiente, a lesão celular torna-se irreversível e ocorre um círculo vicioso de edema e oclusão. A oclusão tanto de veias quanto de linfáticos por pressão intersticial aumentada provocada pela compressão contí-nua permite que a pressão intersticial aumente continuamente e provoque o equivalente da síndrome compartimental na área aco-metida. Ao contrário dos efeitos benéficos da hiperemia em uma lesão reversível, a hiperemia que sucede a lesão irreversível pode aumentar o tamanho da área de necrose em decorrência de um fenômeno conhecido como lesão por reperfusão. A lesão isquê-mica estimula a produção de radicais livres. Com hiperemia e aumento acentuado da disponibilidade de oxigênio, a produção de

Figura 7.1A Sobrecargas tissulares que colocam a pele em risco (além da compressão).

Figura 7.1B Efeito do cisalhamento na pele. Observar o efeito de agrupamento das forças de cisalhamento na pele. Neste exemplo, a pele foi lesionada pela distorção da parte superior à fenda glútea no lado direito. Existe eritema da pele lesionada além de pequenas ulcerações.

Atrito

Elevação, Lubrificante

Cisalhamento




cedida por tecido e que se encontra dolorosa, firme, amolecida, mais quente ou mais fria do que o tecido adjacente”,1 e a descrição dada pelo NPUAP é: “Lesão tecidual profunda que pode ser difí-cil de detectar em indivíduos com pele mais pigmentada. A evo-lução pode ser rápida a ponto de expor outras camadas de tecido, mesmo com tratamento ideal.”1

Estágio IIUma úlcera por compressão de estágio II era definida como

uma ferida de espessura parcial envolvendo a epiderme e/ou a derme, porém não se estendendo por toda a profundidade da derme (Figura 7.2A). O NPUAP também faz a distinção entre úlceras por compressão e outros tipos de lesão de profundidade seme-lhante. Atualmente, essa definição é: “Perda de espessura parcial da derme apresentando-se como uma úlcera aberta superficial, cujo leito é vermelho ou rosado, sem maceração. Também pode se mani-festar como bolha repleta de soro íntegra ou aberta/rota.”1 A des-crição oficial é: “Apresenta-se como úlcera superficial brilhosa ou seca sem maceração ou equimose. A equimose indica suspeita de LTP. Esse estágio não deve ser usado para descrever lacerações cutâneas, queimaduras por fita adesiva, dermatite perineal, mace-ração ou escoriação.”1

Estágio IIIQuando uma ferida se estende para o tecido subcutâneo, porém

não atravessa a fáscia, é classificada como úlcera de estágio III. A definição do NPUAP atualmente é: “Perda tissular de espessura completa. A gordura subcutânea pode estar visível, porém os ossos, tendões ou músculos não são expostos. Pode haver maceração, porém sem obscurecer a profundidade da perda tecidual. Pode incluir corrosão e formação de túnel.”1 A descrição é: “A profun-didade de uma úlcera por compressão de estágio III varia de acor-do com a localização anatômica. A ponte do nariz, a orelha, o occipício e o maléolo não possuem tecido subcutâneo, e as úlceras de estágios III podem ser rasas. Por outro lado, úlceras por com-pressão de estágio III extremamente profundas podem ocorrer em

áreas com adiposidade significativa. Ossos/tendões não são visíveis nem diretamente palpáveis.”1

Estágio IVQualquer ferida que se estenda além da fáscia e mais profunda-

mente é classificada como estágio IV (Figura 7.2B). Essas feridas de espessura total podem incluir dano a tecidos como músculos, ossos, ligamentos ou tendões. A definição do NPUAP foi simpli-ficada para: “Perda tissular de espessura completa com exposição de osso, tendão ou músculo. Pode haver maceração ou escara em algumas partes do leito da ferida. Com frequência, inclui corrosão e formação de túnel.”1 A descrição dada pelo NPUAP é: “A pro-fundidade da úlcera por compressão de estágio IV varia de acordo com a localização anatômica. A ponte do nariz, o ouvido, o occi-pício e o maléolo não possuem tecido subcutâneo e essas úlceras podem ser superficiais. As úlceras de estágio IV podem se estender para os músculos e/ou estruturas de apoio (p. ex., fáscia, tendão ou cápsula articular) possibilitando a ocorrência de osteomielite. Osso/tendão expostos são visíveis ou diretamente palpáveis.”1

“Não Estadiável”Em geral, a fáscia é facilmente identificável como uma camada

reluzente lisa e clara, fazendo bastante simples a distinção entre os estágios II e III e os estágios III e IV assim que a base da ferida se torna visível. Por esse motivo, o estadiamento de úlceras por compressão não deve ser realizado antes que esteja visível a base da ferida. Por isso, o NPUAP criou uma nova categoria denomi-nada não estadiável. Essa categoria é definida como: “Perda tissular de espessura completa em que a base da úlcera está coberta por crosta (amarela, marrom-claro, cinza, verde ou castanha) e/ou esca-ra (marrom-claro, castanha ou negra).”1 A descrição oficial é: “Até que a pele macerada e/ou a escara seja removida, expondo a base da ferida, a profundidade verdadeira e, por conseguinte, o estágio não podem ser determinados. Escara estável (seca, aderente, ínte-gra, sem eritema ou flutuação) nos calcanhares serve como ‘cober-tura natural (biológica) do corpo’ e não deve ser removida.”1

Figura 7.2A Aspecto de estágios diferentes de úlceras por compres-são. O estágio I caracteriza-se por eritema persistente. No estágio II existe ulceração ao longo da epiderme e parcialmente na derme. O estágio III se estende ao longo de toda a derme e pode incluir lesão do tecido subcutâneo até o nível da fáscia. As úlceras de estágio IV incluem estruturas subfasciais, como músculos, tendões, ligamentos e ossos.

Figura 7.2B Foto de úlcera por compressão de estágio IV do tro-canter maior direito.




Quadro 7.1Quadro 7.1

Fatores de Risco para Úlceras por CompressãoCausas físicas de imobilidade

Integridade neuro muscular comprometidaForça diminuí daTônus muscular alterado (espasticidade, rigidez, distonia, atetose, flacidez etc.)

Integridade musculoesquelética alteradaDiminuição da amplitude de movimentoLesão traumáticaDoença muscularOutro

DispositivosTalasAparelhosÓrtesesAparelhos restritivos

Causas cognitivas de imobilidadeEstado alterado da consciên cia, torpor, comaAnestesia prolongadaMotivação diminuí da para autorreposicionamento

Sensibilidade diminuí daLesão da medula espinalEspinha bífidaTraumatismos cranianosNeuropatia periférica

Umidade excessivaUso de superfície de apoio resistente à umidadeIncontinência urináriaIncontinência fecal

Emagrecimento significativo DesnutriçãoDesidratação

Conduta inadequadaEsquema inadequado de mudança de decúbito Superfície de apoio inadequadaNegligência de questões de imobilidadeSobrecarga em áreas corporais de riscoFalha na limpeza após episódios de incontinênciaProcedimentos de limpeza agressivosFalha em hidratar/proteger a pele seca



80 Capítulo 7

pelo menos de hora em hora ou até ser colocada de volta no leito, quando compatível com os objetivos gerais do tratamento do paciente. Entretanto, permitir que uma pessoa permaneça no leito também tem o risco de úlceras por compressão. Algumas áreas de risco quando se está sentado terão a pressão reduzida, porém dei-tar no leito pode continuar a impor pressão ou cisalhamento sobre algumas das mesmas localizações de quando se está sentando, par-ticularmente o sacro. Além disso, ficar acamado impõe um risco tremendo à saúde geral, como o risco de tromboembolia, pneu-monia, doença gastrintestinal e doença renal e desmineralização óssea. Os indivíduos devem ser orientados a mudar a sustentação de peso a cada 15 min se tiverem capacidade física e cognitiva, e deve ser fornecido um plano por escrito com o uso de dispositivos de reposicionamento, plano esse que deve ser revisto com cada paciente individualmente. Um paciente que apresenta úlcera por

compressão em uma superfície quando sentado deve evitar a posi-ção sentada. Se a pressão sobre a úlcera puder ser aliviada, pode ser permitido o sentar-se por tempo limitado.

Já foram descritas diversas classificações de DRP. As superfícies podem ser classificadas de acordo com seu mecanismo como almo-fadas de alternância de pressão, leitos, capa de colchão, substituto de colchão e capas e colchões aperfeiçoados. As almofadas com alternância de pressão consistem em bombas que periodicamente direcionam ar a um conjunto de células, ao mesmo tempo que permitem a saída do ar de um outro conjunto, resultando em pon-tos alternados de pressão em um determinado período de tempo. Para serem efetivos, esses dispositivos devem ter no mínimo 5 cm de profundidade. Leitos, por definição, são sistemas integrados, incluindo um arcabouço e quaisquer dispositivos de controle para a superfície de apoio (Figura 7.5). A classificação pode ser apro-

Figura 7.5D Leito de baixa perda de ar Envision E700. © 2010 Hill-Rom Services, Inc. Reproduzido com autorização. Todos os direitos reservados.

Figura 7.5A Capa de ar dinâmico elétrica, Acucair® Continuous Airflow Therapy Surface. © 2010 Hill-Rom Services, Inc. Reproduzido com autorização. Todos os direitos reservados.

Figura 7.5B Capa de ar dinâmico não elétrica, AccuMax QuantumTM VPC. © 2010 Hill-Rom Services, Inc. Reproduzido com autoriza-ção. Todos os direitos reservados.

Figura 7.5C Leito fluidizado com ar Clinitron II RiteHite. © 2010 Hill-Rom Services, Inc. Reproduzido com autorização. Todos os direitos reservados.




Além da compressão, o cisalhamento deve ser reduzido. A força de cisalhamento aumenta diretamente em proporção à inclinação do leito ou da cadeira. No caso de reclinação, o cisalhamento é colocado na pele sobre o sacro quando a pele adere à superfície de apoio à medida que o peso corporal puxa para baixo. Essas forças também ocorrem durante transferências, mudanças de decúbito e movimentação no leito. Para reduzir a lesão devida a cisalhamento, o profissional deve manter a cabeceira do leito no grau mais baixo de elevação compatível com as condições clínicas e outras restri-ções, como aumento da pressão intracraniana, edema pulmonar, insuficiên cia cardía ca congestiva e refluxo gastresofágico. Para dimi-nuir ainda mais o cisalhamento, o paciente pode ser colocado na posição de Fowler. Elevar o pé da cama coloca o paciente em flexão de quadril e joelho de tal forma que o peso é colocado sobre a face posterior da coxa a fim de interromper o deslizamento do paciente, no leito, quando em decúbito dorsal. No entanto, a posição de Fowler por tempo prolongado deve ser evitada por causa do risco de contraturas em flexão do quadril e do joelho. Recomenda-se o

uso de um trapézio ou de lençóis dobrados para elevar e evitar arrastar no leito as pessoas que não conseguem auxiliar durante transferências e alterações de posicionamento.

Avaliação do PacienteA seguir, são descritas três ferramentas para avaliar o risco. São

elas a escala de Norton, a escala de Braden e escala de Gosnell. A escala de Norton consiste no somatório de valores em escala ordinal para condição física geral, condição mental, nível de atividade, mobi-lidade no leito e continência. Cada item é computado entre 1 e 4 e a pontuação dos cinco itens é somada. A seguir, o risco é determi-nado pelo total. O sistema de contagem da escala de Norton é mos-trado no Quadro 7.3. A contagem mais baixa possível é 5 e a mais alta é 20. Total de 14 ou menos indica risco para o desenvolvimento de úlceras por compressão, e total de 12 ou menos indica risco alto. Com base no risco, são tomadas medidas de estratégias para pre-venção e intervenção. Embora alguns dos itens exijam julgamento do profissional, a confiabilidade da escala é suficiente para a maioria das necessidades. Assim como em qualquer instrumento que usa escalas ordinais, as diferenças numéricas não podem ser tratadas matematicamente. Por exemplo, uma contagem de 7 não represen-ta necessariamente 30% mais risco do que uma contagem de 10.

A escala de Braden usa alguns indicadores de risco semelhantes. Ela tem 6 itens, também em escala ordinal de 1 a 4. Com essa esca-la, o risco também aumenta com a pontuação mais baixa. Essa escala emprega a percepção sensorial em vez da condição mental, e a umidade em vez da continência. Também, de modo semelhan-te à escala de Norton, ela usa mobilidade e nível de atividade. A escala de Braden pontua 2 outros itens. Os riscos de atrito e cisa-lhamento, que estão de alguma forma relacionados com a movi-mentação no leito, e a nutrição são abordados nessa escala, porém não na escala de Norton. A escala de Braden não confere uma pontuação para a impressão geral do profissional sobre a condição física. A escala dá uma contagem máxima de 23; um item (atrito e cisalhamento) pontua apenas entre 1 e 3. A pontuação é mostrada no Quadro 7.4. Para essa escala, uma pessoa com um total de 16 ou menos é em geral considerada de risco, embora para certas populações uma pontuação entre 17 e 18 seja considerada de risco para o desenvolvimento de úlceras por compressão.

Figura 7.7 Bota Multipodus®. O calcanhar está protegido do peso do paciente, e a perda da dorsiflexão produzida pelo peso cons-tante de lençóis e cobertores sobre o pé é reduzida.

Quadro 7.3Quadro 7.3

Contagem com Base na Escala de Norton4 3 2 1

Condição física boa regular ruim muito ruim

Condição mental alerta apático confuso torpor

Atividade deambulante caminha com auxílio dependente de cadeira de rodas

torpor

Mobilidade plena discretamente limitada muito limitada imóvel

Incontinência não ocasional geralmente urinária urinária e fecal



88 Capítulo 7

Figura 7.8 Locais comuns de úlceras neuropáticas. (A) Abaixo da cabeça do segundo metatarso, (B) Processo estiloide do quinto metatarso, (C) Face medial do hálux, (D) Calcanhar, (E) Ponta do segundo artelho (síndrome da ponta dos dedos dos pés).

B

A

C

D

E

também evolui para a mão, em geral próximo do momento que em ocorre a perda sensorial na região do joelho. A lesão de neurônios sensoriais também se manifesta como a sensação bizarra de quei-madura breve denominada disestesia e o desconforto crônico do pé. O tratamento da dor do pé diabético é abordado adiante.

Os neurônios motores, assim como os neurônios sensoriais, tam-bém são afetados com base no comprimento do neurônio. Os

músculos do pé mais afetados são aqueles localizados dentro do próprio pé (intrínsecos) em vez de nos músculos localizados na perna e aderidos ao pé pelos tendões longos. Frequentemente, a neuropa-tia periférica resulta em uma combinação de flexores intrínsecos fracos e extensores extrínsecos normais, o que provoca deformida-des do pé, contribui para a mobilidade articular limitada dentro do pé e leva a biomecânica anormal. Essas anormalidades biomecânicas



92 Capítulo 7

ro sapato que se pretenda comprar. Se houver enrugamento do molde do pé, é necessário um sapato de tamanho diferente ou com outra forma. Após a escolha do calçado, ele deverá ser verificado com o usuário de pé calçando-o para o ajuste apropriado. Os sapa-tos devem ter 1 a 2 cm mais do que o hálux (ou o segundo artelho se ele for mais longo). Esse molde de papel deve ser traçado sufi-cientemente longo para julgar tal quesito, mas uma segunda pessoa ainda assim deverá verificar esse aspecto do ajuste.

Da mesma maneira, a largura do calçado deve ser verificada mesmo após usar o molde do pé, pedindo-se a outra pessoa que aperte o material da parte de cima do calçado sobre a cabeça dos metatarsos. Se o material estiver retesado demais para ser compri-mido, os sapatos são estreitos demais. Contudo, a largura exces-siva permite movimentação excessiva dentro do sapato, o que tam-bém pode provocar lesão. Em terceiro lugar, garantir que a distân-cia entre a cabeça dos metatarsos e o calcanhar esteja correta, permitindo que o sapato flexione na cabeça dos metatarsos. A fle-xão do calçado em um ponto diferente pode exercer força sobre a extremidade dos artelhos ou sobre o calcanhar, dependendo do ponto de flexão. Qualquer sapato novo deverá ser usado durante pouco tempo no início até que ele ceda. Esse processo pode ser facilitado manualmente se realizado de modo adequado. Uma reco-mendação comum consiste em limitar o uso de calçados novos a 2 h por vez, com aumento gradativo do tempo de uso. Por esse motivo, sapatos novos devem ser comprados antes que os antigos fiquem usados demais a ponto de não serem mais seguros de serem calçados. Isso permite que os sapatos antigos sejam usados até que os novos tenham cedido.

Pés com deformidades que aumentam a altura, como artelhos em martelo ou artelhos em garra, exigem sapatos com maior pro-fundidade (calçados com profundidade). Esses sapatos, como os sapatos comuns, não precisam ser adaptados para as pessoas. No entanto, podem ser necessárias modificações, como fundo abau-lado para pessoas que não conseguem realizar a transição normal da batida do calcanhar para a saída do artelho, incluindo falta de dorsiflexão, hálux rígido, perda de movimento da articulação meta-carpofalângica (MCF) e amputação parcial do pé ou de artelhos. Saltos grossos podem ser necessários se o paciente exibir defor-mação em varo excessiva do pé. Esse problema pode ser identifi-cado com facilidade observando-se desgaste excessivo no lado externo do solado do sapato.

Aparelho Gessado de Contato TotalO aparelho gessado de contato total é usado para diabetes meli-

to e outras neuropatias sensoriais crônicas, como a hanseníase. Essa técnica tem por base o conceito de proteger o pé contra estresse repetitivo nos pés sem sensibilidade. O aparelho gessado de contato total é o método de escolha para a retirada temporária de sobrecarga sobre o pé que apresenta graduações de Wagner 0, 1 e 2, desde que não haja contraindicações. As contraindicações são graduações de Wagner 3 a 5, pele frágil e má adesão aos cui-dados do aparelho gessado de contato total. A má adesão e o insu-cesso do acompanhamento conforme recomendado podem custar um membro do paciente ou pior. O aparelho gessado de contato total reduz a compressão plantar excessiva por redistribuir a pres-são e imobilizar o pé e o tornozelo, corrigindo problemas biome-cânicos e reduzindo o cisalhamento. O aparelho gessado também controla edema e protege o pé contra traumatismo.

Estatisticamente, a cura ocorre em 73% a 100% das vezes por um período de 37 a 65 dias, média de 43 dias. Além disso, as pes-soas que usam aparelhos gessados de contato total para úlceras neuropáticas relatam menos internações hospitalares devido a infec-ção ou amputação. No entanto, esses aparelhos criam alguns pro-blemas potenciais. Quarenta e três por cento das pessoas que usam aparelho gessado de contato total relatam complicações menores. Dentre elas estão abrasões devido a ajuste inadequado e infecções fúngicas tratáveis topicamente. Outros riscos possíveis são osteo-mielite não detectada ou infecção profunda, sepse, amputação ou morte. Contudo, essas complicações podem ser minimizadas por meio do uso cuidadoso e do acompanhamento frequente.

Os aparelhos gessados de contato total são feitos de bandagens gessadas ou de fibra de vidro usadas para outros tipos de aparelhos gessados ortopédicos (Figura 7.12). Uma diferença significativa está na quantidade de acolchoamento empregada. Em um aparelho gessado de contato total, usa-se um mínimo de acolchoamento. Primeiramente, os espaços da trama são protegidos por estopa ou lã de carneiro. Coloca-se um comprimento de estoquinete na perna e no pé. A extremidade distal do estoquinete é levada para cima dos artelhos a fim de prevenir compressão sobre eles causada por uma costura na malha. A extremidade proximal do estoquinete deve se estender até o joelho. O acolchoamento é colocado sobre os maléolos, ao redor dos artelhos e ao longo da crista da tíbia. Aplica-se uma embalagem de gesso de secagem rápida distalmen-te, cobrindo os artelhos, e se sobe com a atadura, enrolando-a perna acima com sobreposição. Quase sempre são empregadas 2 a 3 embalagens de bandagem para cobrir a perna. A superfície do gesso é alisada com água à medida que as ataduras secam. É neces-sário cuidado especial para reforçar o aparelho no tornozelo. O gesso é aplicado até cerca da largura de um dedo abaixo da cabeça da fíbula. Um aparelho mais curto é mais suscetível a torção, e um aparelho mais longo interferirá na amplitude de movimento do joelho. Um aparelho gessado que termine próximo da cabeça da fíbula pode lesar o nervo peroneal. O aparelho então deve ser reforçado por uma camada de fita para aparelho de fibra de vidro. O uso de gesso em camadas permite a visualização de secreção da ferida para o aparelho. A fibra de vidro melhora a durabilidade do aparelho, porém compromete a visualização da secreção. Outra opção consiste em deixar uma janela no aparelho onde a ferida possa ser visualizada. O rolo de fibra de vidro deve ser umedecido com água fria e aplicado rapidamente a fim de evitar induração prematura. Diversos tipos de mecanismos de órteses têm sido colocados em aparelhos gessados de contato total no esforço de melhorar a biomecânica e reduzir os estresses sobre o pé.

Em geral, o aparelho inicial é usado durante 1 semana, e os apa-relhos subsequentes são usados até 2 semanas, dependendo de fatores individuais de cada paciente. O profissional precisa confiar na capacidade do paciente de seguir instruções, monitorar o ajus-te do aparelho e procurar atendimento de urgência para o aparelho quando necessário. Algumas pessoas colocam um salto de borracha no aparelho para permitir a deambulação. Outros calçam uma san-dália com o aparelho a fim de protegê-lo. Os aparelhos podem ser usados no chuveiro se eles forem protegidos contra a água utili-zando-se um saco plástico sobre o aparelho e toalhas secas com uma faixa de borracha. As toalhas são enroladas sobre a parte supe-rior do aparelho para absorver quaisquer extravasamentos para o interior do saco plástico.




Figura 7.12F Afastador de aparelho gessado empregado para remover o aparelho.

Figura 7.12A Aparelho gessado de contato total. Malha apli-cada desde o joelho, além dos artelhos, e dobrada sobre a face dorsal.

Figura 7.12B Acolchoamento necessário para aparelho ges-sado de contato total. Uma fina camada de feltro é colocada sobre a crista tibial, e é colocada espuma sobre os dois maléo-los e a inserção do tendão de aquiles.

Figura 7.12C Coloca-se espuma sobre os artelhos, incluindo metatarsos, com borda em bisel sob a cabeça dos metatarsos para melhorar a biomecânica do pé. Figura 7.12D Detalhe da espuma sobre o antepé.

Figura 7.12E A primeira atadura de gesso é aplicada. São neces-sárias diversas voltas ao redor do tornozelo para manter a rigidez. O tornozelo precisa ser mantido em posição neutra conforme as ataduras de gesso ou de fibra de vidro são aplicadas.

Talas para DeambulaçãoUma alternativa para o aparelho gessado de contato total é a

tala. É semelhante ao aparelho, porém feita com materiais mais duráveis e cortada ao longo das duas laterais (bivalva), permitindo ser colocada e retirada. Os dois pedaços são mantidos juntos com tiras de Velcro® ou rolos de faixa elástica. Assim como o aparelho

gessado de contato total, o pé e o tornozelo ficam imobilizados, a compressão é distribuída mais uniformemente na superfície plan-tar, e se previne o edema. Uma tala tem a vantagem da inspeção frequente do pé, porém a desvantagem de o paciente não usar o dispositivo e o controle do edema diminuir com o passar do tempo. Com esse dispositivo e os dois a seguir, a retirada da sobrecarga de uma úlcera infectada pode ser realizada com mais segurança.



continuação

De modo geral, o examinador consegue sentir a vibração de um diapasão manual durante 5 segundos mais na parte distal do dedo indicador do que uma pessoa normal consegue sentir no hálux (p. ex., a articulação interfalângica distal [IFD] do examinador do primeiro dedo da mão em comparação com o artelho do paciente). Se o examinador sentir vibração por 10 segundos ou mais em seu dedo da mão, então a vibração é considerada diminuída. Deve ser feito um teste quando o diapasão não está vibrando para se certificar de que o paciente responde à vibração e não à pressão ou alguma outra indicação. A vibração é contada como 1) presente se o examinador sentir a vibração no dedo da mão durante < 10 segundos, 2) reduzida se for sentida por > 10, ou 3) ausente (sem detecção de vibração).Reflexos de Estiramento MuscularO reflexo aquileu é pesquisado usando-se um martelo apropriado (p. ex., Trommer ou Queen square). O reflexo aquileu deve ser incitado com o paciente sentado com o pé pendendo e o paciente deve estar relaxado. Para o reflexo, a perna deve estar posicionada passivamente e o pé em leve dorsiflexão para obter estiramento ideal do músculo. O tendão de aquiles deve ser percutido diretamente. Se o reflexo for obtido, é graduado como presente. Se não for incitado reflexo, pede-se ao paciente que realize a manobra de Jendrassic (ou seja, encurvando os dedos e puxando). Os reflexos provocados apenas mediante a manobra de Jendrassic são denominados “presentes com reforço”. Se não houver o reflexo, mesmo depois de realizada a manobra de Jendrassic, o reflexo é considerado ausente.Teste com o MonofilamentoPara esse exame, é importante que o pé do paciente esteja apoiado (ou seja, permitir que região plantar repouse em uma superfície morna e plana). O filamento inicialmente deve ser pré-estirado (4 a 6 aplicações perpendiculares ao dorso do primeiro dedo do examinador). A seguir o filamento é aplicado no dorso do artelho no ponto médio entre a prega ungueal e a articulação interfalângica distal. O examinador não deve segurar o artelho diretamente. O filamento é aplicado perpendicularmente e por um breve período (< 1 segundo), com uma pressão constante. Quando o filamento se encurva, uma força de 10 gramas foi aplicada. Pergunta-se ao paciente, cujos olhos devem estar fechados, se ele sente o filamento. Oito respostas corretas em 10 aplicações é considerado um resultado normal, 1 a 7 respostas corretas indicam diminuição da sensibilidade, e nenhuma resposta correta traduz ausência de sensibilidade.

Cortesia do Michigan Diabetes Research and Training Center, Ann Arbor, MI.

QUESTIONÁRIO DE RASTREAMENTO DE NEUROPATIA DE MICHIGANB. Exame Físico (A ser completado pelo profissional de saúde)

1. Aspecto do pé Direitoa. Normal 0 Sim 1 Nãob. Se não for normal, verificar o que se

aplica:__Deformidades__Pele ressecada, calosidade__Infecção__Fissura__Outros (especificar):

Esquerdoa. Normal 0 Sim 1 Nãob. Se não for normal, verificar o que se

aplica:__Deformidades__Pele ressecada, calosidade__Infecção__Fissura__Outros (especificar):

2. Ulceração Direito Ausente Presente 0 1

Esquerdo Ausente Presente 0 1

3. Reflexo aquileu Presente Presente/Reforço Ausente 0 0,5 1

Presente Presente/Reforço Ausente 0 0,5 1

4. Percepção de vibração do hálux

Presente Diminuída Ausente 0 0,5 1

Presente Diminuída Ausente 0 0,5 1

5. Monofilamento Normal Reduzido Ausente 0 0,5 1

Normal Reduzido Ausente 0 0,5 1

Assinatura: Contagem Total: /10 Pontos

Cortesia do Michigan Diabetes Research and Training Center, Ann Arbor, MI.




O Michigan Neuropathy Screening Instrument é uma ferramenta de pesquisa com 15 perguntas do tipo sim ou não para o paciente e 5 áreas a serem completadas pelo profissional – aspecto do pé, existência de ulceração, reflexo aquileu, percepção da vibração no hálux e teste com o monofilamento, que foram descritos como parte do exame físico normal.

Amplitude de MovimentoA limitação da amplitude de movimento do pé e do tornozelo é

particularmente devastadora. Um pé normal relaxa e se alarga con-forme é feito o contato com o assoalho, absorvendo o choque. À medida que o peso é deslocado da parte posterior do pé para a ante-rior, o pé torna-se mais rígido para permitir a transferência de força para impulsionar o corpo para a frente. A limitação da amplitude de movimento torna necessária a aplicação de mais energia na face plan-tar do pé quando o pé rígido toca o chão, e a limitação da dorsifle-xão e da extensão do hálux restringem a capacidade de transferir pressão da região da cabeça dos metatarsos para os artelhos. Esse fato, por sua vez, cria uma força de cisalhamento na cabeça dos metatarsos, especialmente no primeiro. No mínimo, essas anorma-lidades biomecânicas precisam ser abordadas com calçados apro-priados feitos por um especialista em órteses para os pés.

Inspeção dos CalçadosConforme discutido na redução de sobrecarga do pé, parte da

avaliação deve incluir inspeção dos calçados para observação de tamanho e fabricação apropriados. Deve-se descartar quaisquer cal-çados montados com pregos ou outros objetos afiados. Também deve ser feita a avaliação do material empregado para as solas; elas devem ser emborrachadas ou de crepe. Solas de couro rígido devem ser desaconselhadas por causa da incapacidade de dissipar estresses mecânicos sobre o pé. Conforme descrito na seção sobre redução de sobrecarga, o desenho do contorno do pé descalço é importante, bem como a ênfase na importância de usar esse traçado para com-parar com quaisquer calçados novos que o paciente possa desejar comprar. Um especialista pode selecionar um sapato com a forma adequadamente moldada de modo a equivaler ao formato do pé do paciente. As pessoas com pés neuropáticos frequentemente com-pram para si sapatos pequenos demais, porque o sapato menor com-prime o pé o suficiente para permitir a percepção do calçado.

A prevenção das condições de alto risco também está recomen-dada. As pessoas de alto risco são aquelas com polineuropatia simé-trica distal e neuropatia autônoma. Duas recomendações impor-tantes para esses indivíduos são o controle absoluto da glicemia e a interrupção do tabagismo. Além disso, recomendações específi-cas para o tratamento incluem uso de sapatos ou tênis bem acol-choados, orientação sobre as implicações da perda sensorial e auto-monitoramento, calçado que distribua compressão se houver sinais evidentes de compressão alta, desbridamento de calosidades para diminuir a compressão causada pela deambulação sobre calosidades relativamente indeformáveis e avaliação vascular se houver claudi-cação determinada pelo histórico ou pelo teste de exercícios físi-cos. Sapatos extralargos ou com profundidade são recomendados se houver deformidades ósseas como artelhos em martelo (Figura 7.17) e joanetes.

Deve ser realizado o encaminhamento a um especialista em cal-çados ortopédicos ou na fabricação de órteses visando à confecção de sapatos sob medida se houver deformidades graves, como pé de

Charcot. Os indivíduos com deformidades mais brandas dos pés podem simplesmente precisar realizar um traçado do pé antes de comprar sapatos a fim de comparar o formato do pé com a forma do sapato que pretende comprar (Figura 7.18). O rastreamento dos pontos de compressão no pé deve ser realizado com uma impresso-ra para o pé, também conhecida como tapete de Harris (Figura 7.19). Esse dispositivo consiste em um carpete com tinta com um sistema de grades no lado de dentro. A pressão no carpete leva a grade com tinta a entrar em contato com o papel abaixo. O sistema de grades é projetado de forma que compressões baixas criam apenas uma retí-cula larga sobre o papel, ao passo que compressão mais alta cria retí-culas mais finas. Observe as pressões altas sob a cabeça do primeiro metatarso nos dois exemplos da Figura 7.19. Existem meios mais sofisticados de mapear a compressão, porém o custo é mais alto.

Os esforços para a orientação do paciente precisam ser dire-cionados para os fatores de risco e tratamento adequados, impli-cações da perda da sensibilidade protetora, automonitoramento para alterações no pé, cuidados com as unhas e o pé, seleção de calçado apropriado e interrupção do tabagismo. A capacidade de aprendizado deve ser avaliada individualmente e o programa deve ser adaptado ao estilo de aprendizagem preferido do paciente. Existem excelentes materiais educativos como parte do programa LEAP, citado anteriormente.

Declaração da Posição da American Diabetes Association Sobre Cuidados com os Pés

Essa declaração aborda o tratamento de úlceras neuropáticas dos pés na tentativa de tornar público o que a ADA acredita sejam cuidados ideais. Além disso, os fatores predisponentes e as possí-veis complicações relevantes para o diabetes melito devem ser levados em consideração em vez de simplesmente abordar a ferida aberta. A primeira prioridade do profissional deve ser a determi-nação da etiologia da úlcera. Depois de conhecida, as intervenções direcionadas para a etiologia da úlcera podem ser instituídas e também a prevenção de outras úlceras e complicações potenciais que podem retardar a cura. A seguir, devem ser estabelecidos o tamanho, a profundidade e o envolvimento das estruturas profun-das. O profissional deve examinar a ferida à procura de exsudação

Figura 7.17 Forças produtoras de artelhos em martelo. A força nor-mal dos extensores longos dos artelhos associada à fraqueza dos flexores intrínsecos dos artelhos.



106 Capítulo 7

a fáscia. Elas recebem nomes como veias perfurantes e veias comu-nicantes. As veias possuem válvulas unidirecionais que auxiliam a fluir das veias distais para as proximais e das superficiais para as profundas. A presença de válvulas em veias superficiais do ante-braço foi crítica para a demonstração de Harvey (Scultetus et al.) de que o sangue flui através do corpo em vasos.

Função da Bomba VenosaEsta bomba, semelhante a qualquer outra bomba, requer uma

força para impulsionar o fluxo, condutos desobstruídos e um sis-tema unidirecional de válvulas. A bomba da panturrilha usa a con-tração dos músculos da perna para bombear sangue advindo dos membros inferiores dependentes valendo-se das válvulas unidire-cionais presentes nas veias. Sem a bomba da panturrilha, a pressão no pé pode aumentar um adicional de 100 mmHg em uma pessoa de cerca de 1,80 m de altura ao levantar-se da posição de decúbi-to dorsal. Para baixar a pressão venosa e capilar a níveis adminis-tráveis, o bombeamento do sangue provocado pela contração inter-

mitente dos músculos da perna deve ser funcional. Os componen-tes da bomba da panturrilha estão ilustrados na Figura 7.21.

Causas de Hipertensão VenosaA hipertensão venosa representa a falha do mecanismo de bom-

beamento da panturrilha. Sem o bombeamento eficaz, o volume e a pressão aumentam nas veias. Para que o sangue se movimente dos capilares para as veias ingurgitadas, a pressão de saída dos capilares aumenta até que a pressão interna exceda a pressão den-tro das veias de drenagem. Essa pressão alta leva ao extravasamen-to de água, eletrólitos e outras moléculas pequenas. Conforme a pressão aumenta, constituintes maiores do sangue, inclusive proteí-nas e células, podem sair dos capilares. O edema da doença veno-sa decorre tanto de pressão hidrostática alta quanto de alta con-centração de proteína no espaço intersticial. À medida que a proteí-na extravasa dos capilares para o espaço intersticial, o gradiente osmótico que normalmente se opõe ao movimento de líquido para fora dos capilares diminui, permitindo que líquido escape em um índice ainda maior do que ocorreria pela pressão hidrostática indi-vidualmente.

A perda normal de líquido e proteínas plasmáticas pode ser administrada por drenagem linfática; contudo, mediante hiperten-são venosa, as proteínas saem mais rapidamente para o espaço intersticial do que elas podem ser captadas, resultando em acúmu-lo de proteínas plasmáticas no espaço intersticial. Embora o edema sozinho aumente a distância da difusão para nutrientes, a presença de proteínas, particularmente de fibrinogênio, tem sido responsa-bilizada pela lesão tissular. O fibrinogênio intersticial pode ser convertido à proteína insolúvel fibrina, que é o principal compo-nente de trombos. Água e proteína em excesso associadas a núme-ros diminuídos de capilares diminuem a difusão de oxigênio e nutrientes necessários para a saúde do tecido que circunda a veia. No interior dos capilares, a hipertensão produz dilatação, alonga-

Figura 7.20B Dermatite associada à insuficiência venosa crônica, frequentemente denominada dermatite por estase. Observar depó-sitos de hemossiderina na pele e indentações na pele devido à bandagem compressiva.

Figura 7.20A Aspecto da perna com ferida secundária à insuficiên-cia venosa crônica. Observar as bordas irregulares, a localização, a secreção copiosa e o tecido de granulação vermelho. Figura 7.21 Componentes da bomba da panturrilha. Para que ocor-

ra o bombeamento, é necessária a presença de vasos desobstruídos, de válvulas para assegurar o fluxo unidirecional e de uma fonte de energia (contração muscular).



108 Capítulo 7

muscular ou musculoesquelética ou lesão ou imobilização empre-gada para tratar uma lesão musculoesquelética. As causas potenciais de hipertensão venosa estão relacionadas no Quadro 7.11.

A veia safena magna é par ticular mente suscetível a falência por causa de sua localização. Veias subfasciais (profundas) são pronta-mente comprimidas entre o osso e o músculo durante a contração muscular. Veias mais superficiais ainda podem ser “bombeadas” graças à compressão entre a pele e o músculo. Entretanto, a veia

safena magna basicamente corre ao longo da face medial da tíbia, entre o osso e a pele. Essa área não estará sujeita a muita compres-são como a de outras veias e, por conseguinte, é mais suscetível à formação de varicosidades. A veia safena magna também é a veia mais longa no corpo, correndo ao longo da face medial da coxa e da perna. As perfurantes entre a veia safena magna e a veia tibial, localizadas acima do maléo lo medial, são par ticular mente propen-sas a falência e representam um alvo para tratamento cirúrgico de doen ça venosa.

Classificação de Doença VenosaUm esquema de classificação usado para doen ça venosa usa um

sistema de graduação e de classificação para descrever a gravidade, a etiologia e o tipo de veia envolvida. As categorias CEAP são aspecto clínico (7 graduações para gravidade), etiologia (congê-nita, primária, secundária), anatomia (superficial, profunda ou per-furante) e fisiopatologia (obstrução ou refluxo). Para os compo-nentes da anatomia e da fisiopatologia desse esquema de classifi-cação, qualquer um ou todos os termos podem ser usados. A etio-logia pode ser congênita (rara) ou primária e/ou secundária. Primária refere-se à etiologia atribuí vel a um defeito na própria veia, não secundária a outro fenômeno. Por exemplo, primária e refluxo pode-riam ser utilizados juntos para descrever uma veia com válvulas que não mais funcionam ocorrendo sem qualquer lesão da veia (presumidamente processo hereditário). Os termos secundária e obstrução frequentemente são empregados juntos porque distúrbios como compressão de veias devido a obesidade, gestação, tumor ou bandagem elástica ou aparelho gessado aplicados impropria-mente são responsáveis, ou coa gulação dentro de uma veia provo-ca a obstrução (a obstrução é secundária a um outro problema). As definições para o quadro clínico são dadas no Quadro 7.12.

Por exemplo, no caso de veias varicosas tortuosas calibrosas provocadas por insuficiência valvular, porém sem outras manifes-tações de doen ça venosa, a situação é descrita como C2 Ep AS,P PR. Quando se observa uma úlcera, uma associação de válvulas insufi-cientes e compressão devida a obesidade resultando em insuficiên-cia de veias profundas, superficiais e perfurantes, é usado C6 EP,S AD,S,P PO,R.

Diagnóstico DiferencialA capacidade de diferenciar entre doen ça arterial e doen ça veno-

sa como etiologias de úlceras em geral é simples mediante uma investigação sistemática das seguintes características: dor, efeito de elevação, distribuição e aspecto das feridas, e exames especiais descritos anteriormente no Capítulo 6. As úlceras isquêmicas podem ser muito dolorosas, aumentando dor com exercícios físicos e elevação. As úlceras venosas são relativamente indolores, com algum desconforto ou sensação de queimação, que aumenta na posição dependente e alivia mediante elevação. Conforme discu-tido anteriormente, a insuficiên cia arterial produz úlceras nas áreas mais distais do corpo, especialmente artelhos e calcanhares, ao passo que a insuficiên cia venosa cria feridas quase sempre na parte distal da perna, superior aos maléo los, com a ocorrência de apro-ximadamente dois terços na face medial e um terço na face lateral. A insuficiên cia arterial cria feridas mais bem demarcadas e mais profundas, sem a presença de tecido de granulação. Durante a cura de úlceras isquêmicas, o tecido de granulação tem uma coloração

Figura 7.23 Causas potenciais de falência da bomba da panturrilha. (A) Obstrução da veia a partir do lado externo por uma massa como tumor, e a partir do lado interno por um coá gulo sanguí neo. (B) Válvulas venosas incompetentes. (C) Perda de função muscular devido à atrofia neste exemplo.

C

A

B

A

B

Quadro 7.11

Causas de Hipertensão VenosaVálvulas insuficientes Válvulas insuficientes de veias profundas Válvulas insuficientes de veias comunicantes Válvulas insuficientes de veias superficiais

(veias varicosas)

Obstrução de veias de membro inferior Gravidez Obesidade Coagulação/trombose de veias

Atividade insuficiente de músculo da panturrilha Posição ortostática prolongada Doença neuro muscular afetando os músculos das

pernas Lesão musculoesquelética ou doen ça afetando os

músculos das pernas Imobilização de membro inferior




mais rosada, ao passo que nas feridas com fluxo sanguí neo adequa-do, o tecido de granulação tem uma coloração vermelha viva, como carne.

No momento em que as úlceras por insuficiên cia arterial come-çam a aparecer, o paciente em geral sente dor até mesmo em repou-so. A gangrena seca da doen ça grave caracteriza-se por áreas ene-grecidas, deprimidas, perfuradas. Em geral, feridas redondas ou elíp-ticas decorrem de sobrecarga tissular causada por compressão con-tínua sobre proeminências ósseas ou neuropatia do pé. Além disso, a pele que circunda a ferida arterial exibe sinais de isquemia, como palidez ou mosqueamento da pele (coloração variegada da pele).

O aspecto das úlceras venosas em geral é bastante estereotípi-co com coloração por hemossiderina e induração da pele circun-dante, e base da ferida com tecido de granulação que parece pron-to para cicatrizar. Contudo, o edema e a induração na doença venosa crônica grave podem provocar um aspecto semelhante ao da doen ça linfática. Em alguns casos, algumas características do aspecto das úlceras venosas podem não ser observadas. Com um histórico de veias varicosas ou de trabalho que exija que o in di ví-duo permaneça de pé durante todo o dia, podem então ser neces-sários exames especiais para confirmar hipertensão venosa como a etiologia da úlcera.

Os exames especiais para o sistema vascular são descritos no Capítulo 6. Esses exames incluem exames arteriais com emprego

de Doppler para determinar a presença de fluxo arterial distal, índice maléolo-braquial ou tornozelo-braço (indica oclusão se a pressão arterial na altura do tornozelo for significativamente menor do que a pressão arterial no braço), e formas das ondas na pneu-mopletismografia indicando o índice de fluxo sanguí neo durante a diá stole em comparação com o fluxo sanguí neo durante a sísto-le. Os exames venosos incluem teste da percussão, teste de Trendelenburg, teste de preenchimento venoso e pletismografia venosa (tempo de repreenchimento mais rápido nas válvulas incom-petentes).

Tratamento Cirúrgico da Doença VenosaAtualmente existem diversas alternativas cirúrgicas para a cor-

reção da doen ça venosa. O tipo de procedimento é determinado pelos critérios discutidos no sistema CEAP. Veias menores (aranhas venosas) podem ser tratadas por meio de esclerose química ou laser cosmético. Qualquer um dos dois procedimentos resulta na abla-ção de pequenas varizes que, em geral, constituem mais um pro-blema cosmético do que um fator predisponente para ulceração cutâ nea. Podem ser necessárias diversas tentativas para algumas dessas veias. Múltiplas injeções de uma solução esclerosante são injetadas em varizes minúsculas. Essa técnica está sendo adaptada para veias mais calibrosas, como escleroterapia com espuma trans-cateter com dió xido de carbono misturado ao agente esclerosante sulfato de tetradecil sódico.

A maioria dos procedimentos para varizes mais calibrosas é direcionada para a veia safena magna, pois essa é a mais propensa a refluxo. A antiga abordagem de retirada da veia ainda existe para a remoção de veias superficiais, porém atualmente é rea li zada de um modo menos problemático cosmeticamente por meio de diver-sas feridas incisas em vez de uma única incisão longa.

Um procedimento denominado SEPS (cirurgia endoscópica subfascial para veias perfurantes [subfascial endoscopic perforating vein surgery]) é útil para venopatia de perfurantes. Com frequência, tanto as veias superficiais quanto as perfurantes estão envolvidas, em especial quando o distúrbio é mais crônico. Outras opções incluem ablação com radiofrequência e laser intravenoso. Essas duas téc-nicas são usadas para ablação de perfurantes e não para ligá-las. Esses procedimentos podem proporcionar tratamento efetivo mesmo para veias tortuosas, proeminentes e graves. O procedi-mento de obliteração intravenosa por radiofrequência utiliza ondas de radiofrequência para obliterar as veias perfurantes. É menos invasivo e menos propenso a formar hematomas do que o laser ou a SEPS.

Terapia CompressivaO tratamento definitivo de úlceras venosas envolve a terapia

compressiva ou cirurgia para melhorar a etiologia subjacente da hipertensão venosa. A limpeza delicada das feridas deve ser rea li-zada a cada troca de curativos. A utilização de terapia por turbi-lhonamento típica cria mais problemas quando existe insuficiên cia venosa. As temperaturas típicas do turbilhonamento aumentando o influxo arterial e a posição da coxa comprimida pela borda do tanque do turbilhonamento exacerbam a insuficiên cia venosa. A compressão pode ser rea li zada com uma bomba de compressão clínica ou uma bomba de compressão domiciliar. Algumas bombas de compressão mais antigas são unidades de células in di vi duais em

Quadro 7.12

Descrições Empregadas para o Sistema CEAP

Quadro Clínico C0 = Sem sinais clínicos C1 = Pequenas veias varicosas C2 = Veias varicosas calibrosas C3 = Edema C4 = Alterações cutâ neas C5 = Úlcera cicatrizada C6 = Úlcera ativa

Etiologia Congênita (EC) Primária (EP) Secundária (ES)

Anatomia Superficial (AS) Profunda (AD) Perfurante (AP)

Fisiopatologia Refluxo (PR) Obstrução (PO)



120 Capítulo 7

Feridas PerfurantesObjetos longos e pontiagudos, como furadores de gelo, facas

e dentes de animais provocam feridas perfurantes. Os pés também podem ser perfurados por pregos e outros artefatos semelhantes ao se pisar neles. A gravidade das feridas perfurantes consiste basi-camente no risco de contaminação profunda no corpo, par ticular-mente no osso. Para avaliar o risco de um ferimento perfurante e orientar o tratamento, foi desenvolvido um sistema de graduação desse tipo de ferida. A escala consiste em 4 áreas de 1 a 3 pontos e 1 com 0 a 9 pontos. Os itens consistem em tempo transcorrido a partir da ocasião da ferida, forma da ferida, profundidade da feri-da, calçado usado no momento da ferida (se a ferida é no pé), e avaliação radiográfica. O sistema de graduação está no Quadro 7.13.

Uma contagem de 1 a 4 indica necessidade de limpeza local; 5 a 8 indica limpeza local, irrigação e desbridamento, exploração e colo-cação de um dreno. Qualquer contagem superior a 9 indica a neces-sidade de lavagem, anti bió ticos intravenosos e hospitalização.

Ferimentos por Arma de Fogo (PAF)Pistolas, rifles e revólveres têm o potencial de transferir uma

energia imensa, lesando o corpo. Existem grandes variações de velocidade e massa do projétil, variando desde espingardas de ar comprimido até armas de fogo de grosso calibre e rifles de alta potência. Além das feridas nas partes moles ao longo da trajetória do projétil, as lesões por arma de fogo apresentam o potencial de causar múltiplas feridas em decorrência da interação com os teci-dos. Em muitos casos, as lesões são imediatamente letais, ou letais

em um curto intervalo de tempo, devido à lesão direta e lesão indireta do cérebro (herniação) e laceração de vasos sanguí neos importantes. As feridas por arma de fogo também podem provocar a amputação do membro.

Os projéteis podem ser divididos arbitrariamente em de baixa velocidade e de alta velocidade. O projétil de baixa velocidade acionado de uma pistola típica calibre .22 pode deslocar-se em uma velocidade inferior a 300 m/s, ao passo que um rifle de alta potên-cia pode disparar o projétil além de 900 m/s. Além disso, o tama-nho da bala, a distância da qual a arma é acionada e as caracterís-ticas do tecido atingido determinam a ferida produzida. Com exce-ção de armas pequenas especiais, as pistolas produzem feridas de baixa velocidade e a maioria dos rifles produz velocidades muito grandes. A velocidade e a massa são determinadas pelas caracte-rísticas do projétil. Um projétil menor e mais aerodinâmico mantém sua velocidade durante o voo, ao passo que projéteis redondos e grandes perdem a velocidade rapidamente. Como a equação para energia cinética sugere (1/2 mv2), a velocidade é mais importante do que a massa. Por exemplo, uma bala menor de um rifle M16 calibre .223 produz energia cinética aproximadamente 3 vezes maior do que um projétil maior de um revólver calibre .45 por causa da dife-rença na velocidade.

A deformação de um projétil à medida que ele atravessa os tecidos provoca perda maior de energia e, por conseguinte, maior transferência de energia para os tecidos e maior lesão tissular. Quando uma bala atinge o meio tissular mais denso, seu percurso torna-se instável; quanto mais instável, mais energia transfere para o tecido. A instabilidade pode se manifestar como um movimento de rotação ou desvio, que aumenta a área superficial da bala ao

Quadro 7.13

Sistema de Contagem de Feridas PerfurantesCategoria 0 1 2 3 9

Idade < 6 horas 6 a 24 horas > 24 horas

Classificação Bordas limpas, finas e pequenas; superficial

Bordas irregulares rotas; profundidade moderada

Bordas irregulares, tecido necrótico, corpo estranho e secreção

Profundidade Apenas epiderme e derme

Através da derme sem envolvimento estrutural

Através da derme com envolvimento estrutural

Calçado Não Meias Meias e sapatos

Exame radiográfico

Não existem evidências de envolvimento ósseo

Envolvimento ósseo

Quando houver doença concomitante, acrescentar 1 ponto adicional.



Sem título-1 1 15/09/2011 11:06:59

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