Incontinência urinária na mulher

•INCONTINÊNCIA URINÁRIAINCONTINÊNCIA URINÁRIANA MULHERNA MULHER

•Antonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DefiniçãoDefinição EpidemiologiaEpidemiologia Fatores de riscoFatores de risco ImportânciaImportância Ciclo normal da micçãoCiclo normal da micção TiposTipos AnamnseAnamnse Exame físico objetivoExame físico objetivo Diagnostico laboratorial, imagem, Diagnostico laboratorial, imagem,

urodinâmicourodinâmico Tratamento Tratamento Urge-incontinência Urge-incontinência Incontinência urinária de esforçoIncontinência urinária de esforço

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária

• Queixa de qualquer perda involuntária de urina.• ICS (International Continence Society) define a incontinência como “uma condição em que a perda involuntária de urina é objectivamente demonstrável e se torna um problema social ou higiénico”

O sintoma de incontinência urinária é a queixa de perda O sintoma de incontinência urinária é a queixa de perda involuntária de urinainvoluntária de urina

O sinal de incontinência urinária é a constatação clínica de O sinal de incontinência urinária é a constatação clínica de perda perda involuntária de urinainvoluntária de urina

Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaDefiniçãoDefinição

A prevalência da incontinência urinária é de A prevalência da incontinência urinária é de extremaextrema

variabilidade nos estudos disponíveis.variabilidade nos estudos disponíveis. Apesar de frequente, a incontinência urinária é,Apesar de frequente, a incontinência urinária é, sem dúvida, subestimada.sem dúvida, subestimada. De acordo com estimativas atuais , cerca de 5% De acordo com estimativas atuais , cerca de 5%

da populada populaçção brasileira sofre de perda de urina. ão brasileira sofre de perda de urina. A prevalência A prevalência éé maior nas mulheres devido a maior nas mulheres devido a

fatores anatômicos fatores anatômicos No início da vida adulta de 20-30%No início da vida adulta de 20-30% Um pico de 30-40% na meia-idade Um pico de 30-40% na meia-idade Um acréscimo na mulher idosa (30-50%).Um acréscimo na mulher idosa (30-50%).

Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaEpidemiologiaEpidemiologia

Prevalência com a idadePrevalência com a idade

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Total 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85-89

Ages

% o

f W

omen

N=27,936.Hannestad YS, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53(11):1150-1157.

Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaEpidemiologiaEpidemiologia

Sexo feminino Número de partos normais Obesidade Envelhecimento Doença pulmonar obstrutiva

crônica Ingestão hídrica excessiva

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fatores de risco

1) Pequena percentagem procura ajuda médica.

2) Alteram comportamento social (actividades físicas; contactos sociais)

3) Quadros de ansiedade e de perda de auto-confiança

4) Pânico da possibilidade de não ter tempo de chegar ao WC mais próximo sem perda de urina

5) Preocupação com episódios de tosse ou espirros

6) Falta de liberdade de movimentos e de permanecer longos períodos fora de casa

7) Medo de cheirar a urina junto dos outros

8) Imagem e o desconforto perante a necessidade de ir frequentemente ao WC

9) Impossibilidade de ter uma noite seguida de sono

10) Pânico de agravamento com o envelhecimento

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária ImportânciaImportância

12) Repercussão na vida dos familiares

13) Perturbação nas relações sexuais

14) Problema que afecta a qualidade de vida de muitas mulheres

15) Largamente sub-reportada e sub-diagnosticada

16) Mais freqüente entre os idosos

17) Elevado custo sócio-económico (fraldas e custos de enfermagem)

18) Pequena percentagem procura ajuda médica.

Ocultação por vergonha

Sem solução

Estigma social

Pouco valorizada pelo médico

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária ImportânciaImportância

Fase de Enchimento

MicçãoP

ress

ão

Ves

ical

Ciclo normal de micção

DetrusorRelaxa

+Uretra Contraí

+AssoalhoPélvicoContraí

Enchimento

VesicalDesejo Normal

e Micção

Detrusor Contrai +

Uretra Relaxa

+Assoalho Pélvico

Relaxa

MICÇÃO

1o DesejoMiccional

DetrusorRelaxado

+Uretra

Aumenta Contração

+AssoalhoPélvico

Contraído

1o DesejoMiccional

DetrusorRelaxado

+Uretra

Aumenta Contração

+AssoalhoPélvico

Contraído

EnchimentoVesical

DetrusorRelaxa

+Uretra Contraí


Enchimento

Vesical

DetrusorRelaxa

+Uretra Contraí


Desejo Normale Micção

Detrusor Contrai +

Uretra Relaxa

+Assoalho Pélvico

Relaxa

MICÇÃO

Fase de Enchimento

Inervação do trato Inervação do trato urinário urinário

Receptores muscarínicos e nicotínicos

Receptores alfa adrenérgicos

Outros

Incontinência urinaria verdadeira ou cIncontinência urinaria verdadeira ou contínua ontínua ou constanteou constante

Incontinência urinária paradoxal ou por Incontinência urinária paradoxal ou por transbordamento ou transbordamento ou Hiperfluxo ou regurgitaçãoHiperfluxo ou regurgitação

Incontinência urinaria por urgência ou urge-Incontinência urinaria por urgência ou urge-incontinência ou por incontinência ou por imperiosidadeimperiosidade

Incontinência urinária de esforço ou stressIncontinência urinária de esforço ou stress Incontinência urinária mista (urgência + Incontinência urinária mista (urgência +

esforço)esforço)

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária TiposTipos

É uma comunicação anômala entre um É uma comunicação anômala entre um órgão do trato urinário (geralmente a órgão do trato urinário (geralmente a bexiga, mas podendo também envolver os bexiga, mas podendo também envolver os ureteres) e a vagina ureteres) e a vagina

Raramente a comunicação pode ser com a Raramente a comunicação pode ser com a uretra, útero ou intestinouretra, útero ou intestino

Estas comunicações anômalas são Estas comunicações anômalas são geralmente resultado de um procedimento geralmente resultado de um procedimento cirúrgico prévio, processos inflamatórios, cirúrgico prévio, processos inflamatórios, traumatismos, tumores ou radioterapia. traumatismos, tumores ou radioterapia.

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Verdadeira ou cVerdadeira ou contínua ou constanteontínua ou constante

Ocorre quando a bexiga fica tão cheia por não Ocorre quando a bexiga fica tão cheia por não conseguir se esvaziar que chega a conseguir se esvaziar que chega a transbordar. transbordar.

Pode ser causada pelo enfraquecimento do Pode ser causada pelo enfraquecimento do músculo da bexiga (diabetes, etilistas crônicos músculo da bexiga (diabetes, etilistas crônicos e alguns tipos de distúrbios neurológicos) e alguns tipos de distúrbios neurológicos)

Pode ser causada pela obstrução à saída de Pode ser causada pela obstrução à saída de urina.urina.

Incontinência Urinária Incontinência Urinária

Paradoxal ou por transbordamento Paradoxal ou por transbordamento

Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por urgência ou urge-incontinência Por urgência ou urge-incontinência

Ocorre quando o indivíduo sente uma vontade Ocorre quando o indivíduo sente uma vontade intensa e repentina de urinar (imperiosa) e tem de intensa e repentina de urinar (imperiosa) e tem de correr para o banheiro, mas acaba perdendo urina correr para o banheiro, mas acaba perdendo urina e se molhando antes que consiga chegar e urinar e se molhando antes que consiga chegar e urinar normalmente. normalmente.

Isto se deve a uma contração anormal, brusca e Isto se deve a uma contração anormal, brusca e involuntária da bexiga que recebe o nome de involuntária da bexiga que recebe o nome de bexiga hiperativa. bexiga hiperativa.

A bexiga pode tornar-se hiperativa devido:A bexiga pode tornar-se hiperativa devido: Infecção Infecção Distúrbios de sua inervação Distúrbios de sua inervação Deterioração própria da idade Deterioração própria da idade Doenças neurológicas. Doenças neurológicas.

Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por urgência ou urge-incontinência Por urgência ou urge-incontinência

Fase de EnchimentoMicção

Pre

ssão

V

esic

al

Ciclo da Bexiga Hiperativa

DetrusorRelaxa

+Uretra Contraí


Enchimento

VesicalContração

Involuntária

Detrusor Contrai +

Uretra Contraí

+Assoalho Pélvico

Contraí

PERDA +/-

1o DesejoMiccional

DetrusorRelaxado

+Uretra

Aumenta Contração

+AssoalhoPélvico

Contraído

1o Desejo

DetrusorRelaxado

+Uretra

Aumenta Contração

+AssoalhoPélvico

Contraído

Contração

Detrusor Contrai +

Uretra Contraí

+Assoalho Pélvico

Contraí

PERDA +/-

Contrações Involuntárias

Desejo Normale Micção

Detrusor Contrai +

Uretra Relaxa

+Assoalho Pélvico

Relaxa

MICÇÃO

Desejo Normal

Detrusor Contrai +

Uretra Relaxa

+Assoalho Pélvico

Relaxa

MICÇÃO

Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço Por esforço

Ocorre vazamento de urina quando o Ocorre vazamento de urina quando o indivíduo faz qualquer atividade que força o indivíduo faz qualquer atividade que força o abdômen, como tossir, espirrar, dar risada, abdômen, como tossir, espirrar, dar risada, carregar peso, correr ou até mesmo andar. carregar peso, correr ou até mesmo andar.

A incontinência de esforço é devidaA incontinência de esforço é devida- Deficiente suporte – hipermobilidade uretral- Deficiente suporte – hipermobilidade uretral

Por fraqueza dos músculos pélvicos que dão Por fraqueza dos músculos pélvicos que dão suportesuporte

à bexigaà bexiga

- “Deficiência intrínseca do esfincter”- “Deficiência intrínseca do esfincter”


A incontinência de esforço ocorre frequentemente A incontinência de esforço ocorre frequentemente em mulheres com fraqueza dos músculos do em mulheres com fraqueza dos músculos do assoalho pélvico e frequentemente pode haver assoalho pélvico e frequentemente pode haver prolapso da bexiga, útero ou intestino prolapso da bexiga, útero ou intestino bexiga caída. .

Ocorre em cerca de 30% das mulheres que Ocorre em cerca de 30% das mulheres que tiveram partos vaginais, em 20% das mulheres tiveram partos vaginais, em 20% das mulheres que tiveram seus filhos por cesariana e em 10% que tiveram seus filhos por cesariana e em 10% das mulheres que nunca engravidaram. das mulheres que nunca engravidaram.

Em homens, a incontinência de esforço é Em homens, a incontinência de esforço é geralmente causada por cirurgias ou geralmente causada por cirurgias ou traumatismos da próstata e uretra. traumatismos da próstata e uretra.


http://www.urosantos.com.br/us_especialidades_disturbiosmicacaofeminina_distopias_txt.htm

Fisiopatologia da Incontinência Uretral Hipermobilidade e lesão do esfincterFisiopatologia da Incontinência Uretral Hipermobilidade e lesão do esfincter

Hipermobilidade da uretra- Debilidade das estruturas anatómicas de suporte

– Descida e rotação posterior do colo vesical e uretra proximal da sua posição normal intra-abdominal, altera a transmissão equitativa da pressão abdominal sobre a bexiga e uretra

Deficiência intrínseca do esfíncter uretral– Traumatismo do parto, actos cirúrgicos, radioterapia, processos inflamatórios crónicos e hipoestrogenismo


AnatômicaAnatômicaHipermobilidadeHipermobilidade

Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço - fisiologia da hipermobilidade Por esforço - fisiologia da hipermobilidade

Perda do suporte / hipermobilidade uretralPerda do suporte / hipermobilidade uretral

Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço - fisiologia da incontinência por Por esforço - fisiologia da incontinência por

hipermobilidadehipermobilidade

Esfíncter urinário interno, Esfíncter urinário interno,

fibras em alça do detrusor ao fibras em alça do detrusor ao

nível do colo vesical.nível do colo vesical.

Fibras musculares Fibras musculares

longitudinais.longitudinais.

Camada circular, esfíncter Camada circular, esfíncter

externo.externo.

Compressor uretral.Compressor uretral.

Esfíncter uretrovaginal.Esfíncter uretrovaginal.

Esfíncter urinário interno, Esfíncter urinário interno,

fibras em alça do detrusor ao fibras em alça do detrusor ao

nível do colo vesical.nível do colo vesical.

Fibras musculares Fibras musculares

longitudinais.longitudinais.

Camada circular, esfíncter Camada circular, esfíncter

externo.externo.

Compressor uretral.Compressor uretral.

Esfíncter uretrovaginal.Esfíncter uretrovaginal.

BEXIGA

TRIGONO

Púbis

Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço - fisiologia esfíncteres Por esforço - fisiologia esfíncteres

URETRA A B C A) Uretra normal, B) Uretra com lesão esfincteriana intrínseca e C) Uretra após cirurgia de Sling pubovaginal com

aponeurose, mostrando a compressão e o suporte uretral.

Uretra normal Lesão Uretral Sling com fascia de aponeurose Intrínseca Compressão e suporte uretral Selo mucoso Uretra permanece aberta Plexo submucoso Plexo submucoso Púbis atrofiado

Faixa do Sling

VAGINA

Fisiopatologia da Incontinência UretralFisiopatologia da Incontinência UretralInsuficiência Uretral IntrínsecaInsuficiência Uretral Intrínseca

Incontinência Urinária Incontinência Urinária Por esforço - fisiologia da incontinência por Por esforço - fisiologia da incontinência por

insuficiência uretral intrínsecainsuficiência uretral intrínseca

Corresponde à combinação dos dois tipos de incontinência Corresponde à combinação dos dois tipos de incontinência descritos: descritos:

De esforço + urge-incontinênciaDe esforço + urge-incontinência

Incontinência Urinária Incontinência Urinária Mista Mista

DETRUSORDETRUSORIncontinência Urinária de UrgênciaIncontinência Urinária de Urgência(Bexiga Hiperativa)(Bexiga Hiperativa)

URETRAL URETRAL ee Assoalho PélvicoAssoalho Pélvico

Incontinência Urinária de EsforçoIncontinência Urinária de Esforço(Insuficiência Esfincteriana)(Insuficiência Esfincteriana)

MistaMista

Urge22%

Stress49%

Mixed29%

Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14.

Incontinência Urinária Incontinência Urinária Prevalência dos tipos de IUPrevalência dos tipos de IU

Anamnese A anamnese é um componente fundamental do

estudo clínico de uma incontinência, na medida em que facilmente consegue definir em que tipo clínico ela se insere.

Avaliar natureza e duração dos sintomas

Verificar existência de antecedentes de tratamentos prévios

Incontinência Urinária - diagnósticoIncontinência Urinária - diagnósticoHistória clínica - anamneseHistória clínica - anamnese

Descartar patologia associada ou hábitos que predispõem para a IU (doenças neurológicas – doença de Parkinson, EM, sequelas de AVC; alterações degenerativas da coluna lombo sagrada -; alterações da anatomia do pavimento pélvico – prolapsos, cirurgia prévia ou RT -; história de traumatismos do períneo; diabetes; anomalias do colagénio; diminuição da mobilidade; esforços físicos constantes,…)

Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - diagnósticodiagnóstico

História clínica - anamneseHistória clínica - anamnese

Que quantidade (nº fraldas/dia)?Que quantidade (nº fraldas/dia)? Em que circunstâncias?Em que circunstâncias?

EsforçoEsforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente : tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao longo do tempo, sendo necessários agravamento ao longo do tempo, sendo necessários cada vez menores esforços para que ocorram perdas; cada vez menores esforços para que ocorram perdas; tipicamente não acompanhadas de vontade de urinartipicamente não acompanhadas de vontade de urinar

Por imperiosidadePor imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade : perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia completamente a bexiga após um nada” – esvazia completamente a bexiga após um episódio de urgência não controlada; por vezes em episódio de urgência não controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a correr, ...correr, ...

Não esquecer, no entanto, que podem existir:Não esquecer, no entanto, que podem existir: Incontinências MISTAS (com ambos os componentes)Incontinências MISTAS (com ambos os componentes) Episódios de imperiosidade desencadeados pelo esforçoEpisódios de imperiosidade desencadeados pelo esforço



Detectar factores desencadeantes (ingestão excessiva de líquidos; hábitos tabágicos; irritantes nas dietas como o álcool, bebidas gasosas, chocolate, café, vinagre; infecção urinária; atrofia urogenital; fármacos que podem provocar IU – diuréticos, tranquilizantes, antidepressivos, hipotensores alfa bloqueantes)

Detectar factores de risco (obesidade; menopausa; doenças pulmonares; causas obstétricas - feto macrossómico, parto instrumentado, episiotomia e lacerações perineais de 3º e 4º grau, TP prolongado e período expulsivo arrastado – são importantes factores de lesão do nervo pudendo)



Sintomas da fase de enchimento Freqüência miccional aumentada (> 8 xs/ 24h) Urgência (mãos em água fria; chave na porta; ambientes

frios...) Incontinência Urinária Esforço (que tipo de esforço...)

Incontinência Urinária de Urgência Incontinência Urinária Total

Enurese

Quantidade de urina (n.º de fraudas)

Relação com o coito



Sintomas da fase de esvaziamento e pós-miccionais

Fluxo urinário intermitente

Dificuldade em iniciar a micção

Sensação de esvaziamento incompleto

Gotejamento pós-miccional



Graduação da Incontinência urinária de esforço Grau I – incontinência para esforços violentos

Tosse Espirro

Grau II – incontinência para médios esforços Mudança de posição Marcha rápida Elevação de pesos

Grau III – incontinência para pequenos esforços Esforços mínimos na posição de pé



Avaliar os reflexos anal e bulbo-cavernoso (integridade do arco reflexo), a sensibilidade perineal (S2-S4), a tonicidade do esfíncter anal (descartar patologia neurológica que afecte a área lombo-sacra) e a capacidade contráctil dos músculos do pavimento pélvico

Incontinência Urinária - diagnósticoIncontinência Urinária - diagnósticoExame Objectivo Exame Objectivo - - Exame

pélvico/rectal/neurológico


Exame Objectivo Exame Objectivo - Exame Ginecológico - Exame Ginecológico Visualização das perdas de urinaVisualização das perdas de urina Q-tip testQ-tip test Percepção visual de hipermobilidade do colo vesicalPercepção visual de hipermobilidade do colo vesical Teste sensível mas não específico Objectivação da hipermobilidade com alteração do Objectivação da hipermobilidade com alteração do

eixo da uretra, através da inserção de uma eixo da uretra, através da inserção de uma cotonete na uretra cotonete na uretra

Se ângulo com a horizontal superior a 30º

Prova de BoneyProva de Boney A perda de urina com o esforço cessa com a A perda de urina com o esforço cessa com a

suspensão do fundo de saco vaginal com dois suspensão do fundo de saco vaginal com dois dedos dedos afastadosafastados (sem comprimir a uretra); (sem comprimir a uretra); Simulação do efeito corrector da cirurgia Simulação do efeito corrector da cirurgia “clássica”“clássica”


Exame Objectivo Exame Objectivo - Exame Ginecológico - Exame Ginecológico

Palpação das estruturas pélvicasPalpação das estruturas pélvicas



Exame especularExame especular




Testes laboratoriais

Urina I e uroculturaUrina I e urocultura Citologia urinária ?? (despiste de cis)Citologia urinária ?? (despiste de cis) GlicemiaGlicemia CreatininaCreatinina

1) Diário miccional (quantificar perdas urinárias)

Mínimo 3 dias, registo micções e intervalos, episódios de urgência e incontinência, número e tipo de pensos higiênicos ou fraldas, quantidade de líquidos ingerida, quantidade urinada

2) Avaliação do resíduo pós-miccional (N < 50 cc)

Incontinência Urinária - diagnósticoIncontinência Urinária - diagnóstico

Meios auxiliares de diagnóstico

Ecografia Medir resíduo e avaliar trato urinário superior

Urografia excretora

Video-cistouretrografia

RNM

Incontinência Urinária - diagnósticoIncontinência Urinária - diagnóstico

Imagiologia


Estudos urodinâmicos

Prova mais fiável para se estabelecer um diagnóstico exacto do tipo de IU; avaliação funcional trato urinário inferior e descartar outras disfunções associadas (esvaziamento vesical) Urofluxometria Cistomanometria Estudo de pressão-fluxo Perfil de pressões uretrais Teste da pressão do ponto de extravasamento


Estudos urodinâmicos

Antes de efectuar qualquer tratamento cirúrgico

Fracasso terapêutica prévia (cirúrgica ou medicamentosa)

Doenças neurológicas ou suspeita de lesão medular

Clínica confusa e complexa (IU mista)

IU grave ou total

Retenção urinária

IU inexplicada

Prolapso genital (IU oculta): IUO é de 30-60% nos cistoceles

III / IV

Enurese

Idade > 65 anos


Estudos urodinâmicos – quando fazer?

Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmico

Urofluxometria.Urofluxometria.

Registro do Registro do resultado entre resultado entre dois parâmetros dois parâmetros desconhecidos desconhecidos (contração vesical (contração vesical e resistência ao e resistência ao fluxo da urina).fluxo da urina).Normal

Intermitente sugerindo micçãoatravés de Valsalva

Inespecífico


Cistometria.Cistometria. Avaliação Avaliação

componente componente passivo durante o passivo durante o enchimento.enchimento.

Valor limitado Valor limitado como como procedimento procedimento isolado.isolado. Estudos miccionais.Estudos miccionais. Vídeo.Vídeo.


Detrusor normal.Detrusor normal.

Armazenamento, pressão.Armazenamento, pressão. Ausência de contrações involuntárias.Ausência de contrações involuntárias. Micção, contração adequada.Micção, contração adequada. Supressão voluntária.Supressão voluntária.

Bexiga estávelBexiga estável


Detrusor hiper-reativo.Detrusor hiper-reativo.

Contrações Contrações involuntáriasinvoluntárias

Armazenamento, Armazenamento, pressões elevadas.pressões elevadas.

Hiperatividade.Hiperatividade. Baixa Baixa

complacência.complacência.

Contrações não-inibidas

Diminuição da complacênciaDissinergia


Detrusor hipo-reativo.Detrusor hipo-reativo. Ausência de atividade não inibida.Ausência de atividade não inibida. Contração inadequada.Contração inadequada.

arreflexia.arreflexia. bexiga não-contrátil.bexiga não-contrátil.


UretraUretra Mecanismo de fechamento normal.Mecanismo de fechamento normal.

Esfíncter competente em qualquer Esfíncter competente em qualquer atividade.atividade.

Relaxamento durante a micção.Relaxamento durante a micção. Deficiência esfincteriana.Deficiência esfincteriana. Dissinergia detrusor-esfincterianaDissinergia detrusor-esfincteriana

tossetosse

tossetosse

perdaperdaperdaperda

Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmicoIncontinência Urinária de EsforçoHipermobilidade cervico-uretral

tossetossetossetossePvesPvesPvesPves

PuraPuraPuraPura

PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:

Transmissão da pressão abdominal Transmissão da pressão abdominal à uretra proximalà uretra proximal

PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:

Transmissão da pressão abdominal Transmissão da pressão abdominal à uretra proximalà uretra proximal

P det

QVol

Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo urodinâmicoIncontinência por Imperiosidade

Contracções não inibidas do detrusor

Incontinência Urinária - Incontinência Urinária - estudo diagnósticodiagnóstico Video-urodinâmica

Vídeo-Urodinâmica Pré sling

Vídeo-Urodinâmica Pós sling

Incontinência UrináriaIncontinência UrináriaTratamentoTratamento - urge-incontinênciaurge-incontinência

Perdas de urina por contracções não Perdas de urina por contracções não inibidas do músculo vesical (detrusor)inibidas do músculo vesical (detrusor)

Freqüentemente associada a queixas Freqüentemente associada a queixas de urgência miccional, mesmo que de urgência miccional, mesmo que sem incontinênciasem incontinência


Oxibutinina (Retemic) – 5 mg 3 x/diaOxibutinina (Retemic) – 5 mg 3 x/dia ““Padrão”Padrão” Formulação Retard (melhor tolerada) agora Formulação Retard (melhor tolerada) agora

disponível no Brasil (Retemic UD 10 mg) – 1 x por disponível no Brasil (Retemic UD 10 mg) – 1 x por diadia

Frequentemente mal tolerada (xerostomia)Frequentemente mal tolerada (xerostomia)

Redução das contrações Redução das contrações involuntárias de qualquer etiologia.involuntárias de qualquer etiologia.

Redução da sintomatologia.Redução da sintomatologia. Aumento do volumeAumento do volume


Tolterodina Tolterodina Detrusitol de 1 e 2 mg – 1 1 2 mg 2x por Detrusitol de 1 e 2 mg – 1 1 2 mg 2x por

diadia Detrusitol Retard ® – 4 mg/dia 1x por diaDetrusitol Retard ® – 4 mg/dia 1x por dia

inibidor competitivo potente dos receptores muscarínicosinibidor competitivo potente dos receptores muscarínicos nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade

significativa (que não é devida a selectividade na ligação significativa (que não é devida a selectividade na ligação aos receptores) para a bexiga, comparativamente às aos receptores) para a bexiga, comparativamente às glândulas salivares. Esta selectividade reduz o efeito glândulas salivares. Esta selectividade reduz o efeito colateral de boca seca, responsável pela maioria dos colateral de boca seca, responsável pela maioria dos abandonos da terapêuticaabandonos da terapêutica

Boa tolerânciaBoa tolerância Eficácia igual à da oxibutininaEficácia igual à da oxibutinina


Antagonistas específicos dos Antagonistas específicos dos receptores M3 (Colinérgicos, receptores M3 (Colinérgicos, Muscarínicos)Muscarínicos) Darifenacina (Enablex) – 7.5 a 15 mg/dia Darifenacina (Enablex) – 7.5 a 15 mg/dia

1 x por dia1 x por dia

Menor incidência de efeitos colaterais. Boa tolerânciaBoa tolerância Eficácia igual à da oxibutininaEficácia igual à da oxibutinina


Tratamento não cirúrgico

Tratamento comportamental Exercícios perineais, O biofeedback Eetroestimulação endovaginal Emprego de cones vaginais.

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Tratamento - incontinência urinária de incontinência urinária de

esforçoesforço

Tratamento - comportamental

Micções com intervalos programados progressivamente maiores, com o objetivo de reduzir os episódios de perdas urinárias por meio do aumento da capacidade vesical e do restabelecimento da função vesical normal.

Micção de Horário é a modalidade terapêutica na qual a paciente é estimulada a urinar em intervalos determinados, geralmente de 2 a 4 horas.


esforçoesforço

Tratamento - comportamental

Na Micção Comandada, pacientes com problemas cognitivos são estimulados verbalmente a urinar de forma sistemática.


esforçoesforço

Tratamento - exercícios

Programa de exercícios do assoalho pélvico em mulheres incontinentes obteve índice de cura e melhora que variam de

56% a 70% Os resultados e a manutenção desses efeitos

dependem de adequada seleção em relação ao grau e à gravidade das perdas urinárias, interesse e motivação das pacientes


esforçoesforço

Tratamento - Biofeedback

O perineômetro de Kegel é um instrumento de biofeedback

A utilização de aparelhos que informam ao paciente, por meio de sinais visuais ou sonoros (biofeedback), qual músculo ou grupos musculares está sendo utilizado em cada exercício, permite a conscientização desta função muscular.


esforçoesforço

Tratamento - Eletroestimulação endovaginal

A estimulação endovaginal, na dependência

do tipo de freqüência de corrente utilizada, inibe o músculo detrusor pela estimulação do nervo pudendo, diminuindo, assim, o número de micções, com conseqüente aumento da capacidade vesical


esforçoesforço

Tratamento - Cones vaginais

A pressão intra-abdominal, com o cone alojado no interior da vagina, tende a expulsá-lo do canal vaginal, promovendo assim um feedback sensorial. Esta percepção estimula a contração dos músculos ao redor do mesmo na tentativa de mantê-lo no local.

80% de melhora subjetiva

Eficiência similar aos exercícios do assoalho pélvico e eletroestimulação


esforçoesforço

Tratamento - FarmacológicoAgonistas dos receptores α-adrenérgicos

Agonistas dos receptores α-adrenérgicos Fenilpropanolamina 50 mg duas vezes ao dia.

O uso de estrógenos em combinação com fenilpropanolamina resulta em melhores resultados do que os alcançados com o uso das drogas isoladamente.


esforçoesforço

Tratamento - FarmacológicoAgonistas dos receptores α-

adrenérgicos

Receptores simpáticos α-adrenérgicos são localizados principalmente no colo vesical e uretra proximal, sendo ativados pelo neurotransmissor norepinefrina. O tratamento com agonistas dos receptores α-adrenérgicos estimula a contração da musculatura uretral, aumentando a pressão de fechamento da uretra.

Nenhuma conclusão em relação à superioridade da associação com fisioterapia do assoalho pélvico pode ser feita à luz das evidências disponíveis.


esforçoesforço

Tratamento - FarmacológicoEstrógenos

Tratamento - FarmacológicoEstrógenos


esforçoesforço

Tratamento - Farmacológico Antagonistas dos receptores Β–adrenérgicos

A base teórica para a utilização dos β- bloqueadores seria que o bloqueio dos receptores β-adrenérgicos potencializaria a atividade da noradrenalina nos alfa receptores.

O uso do propranolol na incontinência urinária de esforço foi avaliado. Não existem estudos controlados que justifiquem seu uso na incontinência urinária de esforço.


esforçoesforço

Tratamento - Farmacológico Agonistas dos receptores Β–adrenérgicos

Agonistas dos receptores β2–adrenérgicos poderia aumentar o tônus do esfíncter uretral estriado por potencializar a ação da acetilcolina na junção neuromuscular.

Estes agonistas apresentam também ação relaxante do músculo liso detrusor, durante a fase de enchimento vesical.


esforçoesforço

Tratamento - Farmacológico Agonistas dos receptores Β–adrenérgicos

Clembuterol 20 mg de clembuterol, duas vezes ao dia.

A melhora subjetiva em qualquer grau ocorreu em 56 das 77 (73%) pacientes.


esforçoesforço

Tratamento - Farmacológico Antidepressivos tricíclicos

Inibem a recaptação da noradrenalina nas terminações nervosas adrenérgicas da uretra. Isto poderia melhorar os efeitos contráteis da noradrenalina no músculo liso uretral.

Imipramina 75 mg/dia melhora em 60% das pacientes


esforçoesforço

Tratamento - Farmacológico Inibidores da recaptação da serotonina e

norepinefrina Serotonina e noradrenalina, estão claramente

envolvidas no funcionamento do músculo liso e estriado da uretra. Diante disto, estes neurotransmissores têm sido investigados como potenciais alvos para o tratamento das disfunções miccionais.

A duloxetina vem sendo empregado em estudos clínicos controlados bem como no tratamento da depressão.


esforçoesforço

Tratamento - Farmacológico Inibidores da recaptação da serotonina e

norepinefrina

A duloxetina foi mais eficaz na redução de pelo menos 50% dos episódios de perda urinária e na melhora do índice de qualidade de vida quando usada na dose de 80 mg/dia


esforçoesforço

Tratamento cirúrgico Suspensões trans-vaginaisSuspensões trans-vaginais - Colporrafia anterior com pontos de Kelly

Suspensões retropúbicasSuspensões retropúbicas - Colposuspensão ou uretropexia retropúbica (Burch) - Marshall-Marchetti-Kantz Via abdominal Laparoscopia

““SlingsSlings - Cirurgia minimamente invasiva com fitas sem tensão

Retropúbica (TVT, Sparc)

Trans-obturadora (TOT, TVT-O) TVT secur


esforçoesforço

Tratamento cirúrgico

Injecções peri-uretrais

Operações de recurso - Implantação de esfíncter urinário artificial -Derivação urinária


esforçoesforço

Colporrafia anterior com pontos de Kelly-Kennnedy Colporrafia anterior com pontos de Kelly-Kennnedy


esforçoesforçoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Índice de cura inicial de 90%Índice de cura inicial de 90% Após 6 meses o índice de cura não supera 50%

Índice de cura inicial de 90%Índice de cura inicial de 90% Após 6 meses o índice de cura não supera 50%

Colposuspensão de Burch Colposuspensão de Burch Burch – 1961 (Burch – 1961 (Ainda “Ainda “Gold Gold StandardStandard”)”) 80% a 94,1% de taxa de cura em 5 anos 1 – 3 h intervenção

Burch – 1961 (Burch – 1961 (Ainda “Ainda “Gold Gold StandardStandard”)”) 80% a 94,1% de taxa de cura em 5 anos 1 – 3 h intervenção



Marshall-Marchetti-Kantz

Marshall-Marchetti-Kantz

Cura em 88,7% dos casos em 5 anosCura em 88,7% dos casos em 5 anos Cura em 88,7% dos casos em 5 anosCura em 88,7% dos casos em 5 anos



Slings cura 97,5% em 5 anos Slings cura 97,5% em 5 anos



Procedimentos minimamente invasivos

1- Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto

2 – Slings sintéticos

- Retropúbica (TVT, Sparc) - Trans-obturatório (TOT, TVT-O)

Princípios Básicos• Incisões mínimas na parede vaginal anterior e na pele• Cirurgias livres de tensão• Posicionamento da faixa sob o terço médio da uretra

Procedimentos minimamente invasivos

1- Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto

2 – Slings sintéticos

- Retropúbica (TVT, Sparc) - Trans-obturatório (TOT, TVT-O)

Princípios Básicos• Incisões mínimas na parede vaginal anterior e na pele• Cirurgias livres de tensão• Posicionamento da faixa sob o terço médio da uretra

TVTTVT

Slings Slings



Cuidados para minimizar complicações• Indicação cirúrgica precisa• Faixa suburetral sem tensão• Cistoscopia intra-operatória

Cuidados para minimizar complicações• Indicação cirúrgica precisa• Faixa suburetral sem tensão• Cistoscopia intra-operatória

TVTTVT

Complicações• Defeitosdecicatrização,deiscênciadesutura• Perfurações,penetrações• Outros–neuropatia,infecção,sangramento• Disfunçãomiccional• Urge-incontinência

Complicações• Defeitosdecicatrização,deiscênciadesutura• Perfurações,penetrações• Outros–neuropatia,infecção,sangramento• Disfunçãomiccional• Urge-incontinência

Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto



TVTTVTObtém-se uma alça de aponeurose do reto abdominal (sling) que é passada das região vaginal para a região pré-púbica que dará apoio a uretra quando da suadescida fisiológica durante o esforço

Obtém-se uma alça de aponeurose do reto abdominal (sling) que é passada das região vaginal para a região pré-púbica que dará apoio a uretra quando da suadescida fisiológica durante o esforço

Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto Slings pobovaginal com aponeurose do músculo reto



TVTTVT

Slings sintéticos Slings sintéticos



TVTTVT

Slings sintético retropúbico - TVT Slings sintético retropúbico - TVT



TVTTVT

Prótese sintética de prolene

Livre de tensão na uretra média

Taxa cura: 85-95%

Procedimento duração 25 minutos

Recuperação 3 – 7 dias

> 1 milhão intervenções

Slings sintético retropúbico - TVT Slings sintético retropúbico - TVT



TVTTVT

Slings sintético retropúbico - SPARC Slings sintético retropúbico - SPARC



TVTTVT

Slings sintético trans-obturatório - TOT Slings sintético trans-obturatório - TOT



TVTTVT

• Dispensa cistoscopia

• Evita as raras e graves complicações

Slings sintético trans-obturatório - TOT Slings sintético trans-obturatório - TOT



TVTTVT

• Mínima dissecção

• Maior segurança

• Ausência de perfuração da

uretra, bexiga ou vagina

• Cirurgia totalmente perineal

Slings sintético trans-obturatório – TVT inside out (TVT-O) Slings sintético trans-obturatório – TVT inside out (TVT-O)



TVTTVTProcedimento duração 7 – 15 min

Ambulatório

3 – 5 dias recuperação

Evita espaço retro-púbico

Não necessita cistoscopia

Complicações:

• Dor na coxa 1-7 dias: 30%

• Hemorragia: 3%

Slings sintético trans-obturatório – TVT secur Slings sintético trans-obturatório – TVT secur



TVTTVT

• Menor:

Invasão

Dissecção

Anestesia

Dor

• Procedimento mais reprodutivel

Slings sintético trans-obturatório – TVT secur Slings sintético trans-obturatório – TVT secur



TVTTVT

Procedimento 3 – 7 min

Ambulatório

2 – 4 dias recuperação

Ausência incisão cutânea

Ausência dor na raiz da coxa

Tratamento cirúrgicoInjecções peri-uretrais


esforçoesforço

via transuretralvia transuretralvia periuretralvia periuretral

Tratamento cirúrgicoEsfincter


esforçoesforço

HomemHomem MulherMulher

SLING FASCIAL x BURCH

Seguimento de 2 anos

Sling fascial –66 %

Burch –49 %

Complicações mais freqüentes com slings (urge-incontinência, disfunção miccional, ITU)

Albo et al. N Engl J Med 356:2143-55, 2007

TVT X Burch

Incontinência urinária de esforço

Seguimento: 24 mesesCura com TVT : 84 %Cura com Burch: 86 %

Diferença não significante

Liapis et al, 2002

TVT X TOT

Incontinência urinária de esforço

Seguimento: 12 mesesCura / melhora com TVT : 94 %Cura / melhora com TOT: 94 %

Tayrac et al, 2004

TVT X TOTTVT – COMPLICAÇÕESPerfuração vesicalDisfunção miccional (obstrução)

TOT –COMPLICAÇÕESPerfuração da parede vaginalErosão da parede vaginalDor na região inguinal / coxa

Latthe et, BJOG 114(10): 1311,2007

Causa nos países mais desenvolvidos - Pós cirurgia e radioterapia Nos países subdesenvolvidos - Complicações obstétricas Outras causas - Tumor do colo do útero, trauma, infecção, corpo estranho

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - distribuição

geográfica

Uretero vaginal Vesico-uterina Vesico-vaginal Uretero-vaginal

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - localização

Estreita relação da artéria uterina com ureter Lesão do ureter na histerectomia

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - localização

Laceração direta - Bexiga, ureter, uretra (raro) Lesão vascular direta - Ureter esqueletizar Lesões por necrose(isquemia) sutura,

cautério, compressão prolongada - Bexiga, ureter e uretra

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - causas

Órgão mais acometido é a bexiga Geralmente as lesões são pequenas e

não reconhecidas- “fístulas” Qualquer lesão reconhecida no

momento da cirurgia - Reparo imediato - Sutura em dois planos - Fio absorvível: Catgut cromado, Vicryl

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - causas

Dificuldade técnica - sangramento, via de aceso, instrumental inadaquados, cirurgia de emergência, tumores

Inobservância da anatomia Inexperiência com procedimentos novos Não reconhecimento da lesões no

momento da cirurgia

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - por que acontece

nas cirurgias

Boa exposição cirúrgica Material cirúrgico adequado Identificação das estruturas

anatômicas Evitar ligadura em blocos e as cegas Revisar integralidade das estruturas Evitar partos sem assistência médica

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - como prevenir

Exame físico Teste com azul de metileno Cistoscopia Uretrocistografia Ultrassom Urografia excretora RNM Tomografia Histerografia Em fístula pequenas o diagnóstico é difícil

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - exames

diagnósticos

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula uroginecológica - teste com azul de

metileno

Cesariana é a causa mais comum Trauma obstétrico (forceps) Neoplasia Infecção Placenta percreta invadindo a bexiga

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-uterina

Deve sempre ser suspeitada em mulheres com perdas intermitente de urina pela vagina, com ou sem hematúria cíclica que fizeram cesariana


Lesão direta Mobilização (descolamento)

inadequado durante o parto Suturas aberrantes


mecanismo de lesão

Tipo I (síndrome de Yousself): amenorréia, hematúria cíclica, sem perda urinária

Tipo II: menstruação preservada, hematúria cíclica, episódios constantes ou periódicos de incontinência

Tipo III: menstruação preservada, ausência de hematúria cíclica, episódios constantes ou periódicos de incontinência


Classificação baseada no fluxo de saída menstrual


Pode diminuir o percentual de fertilidade

Após correção cirúrgica alguns estudos mostram bons resultados em relação a fertilidade 30 meses após

Reparo cirúrgico 3 a 4 meses após cesárea devido involução uterina e edema tecidual Abordagem supra-púbica - aberta ou

laparoscópica Isolamento do trajeto fistuloso Fechamento do utero com vicryl 2-0 Fechamento vesical em dois planos Interposição de omentum ou retalho de

peritônio quando necessário

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-uterinaQuando e como operar?

Lesão vesical não reconhecida no momento da cirurgia

Isquemia devido cautério sou sutura inadivertida

- Controle de sangramento Formação de urinoma - drenagem pela

vagina - 10 a 15 dias após a cirurgia drena a fístula

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-vaginais

Causas

10% da fístulas vesico-vaginais estão associadas com fístula ureteo-vaginal

- Fazer UGE ou pielografia retrógrada se

tiver dúvida

Maioria ocorre após histerectomia - Fístulas acima do trígono


Investigação de trato urinário superior

Pode ser tentado sondagem por 15 a 60 dias (sucesso em < 10% dos casos)

Pode ser feito se: -A fístula tiver menos que 3 mm de diâmetro - Detectadas precocemente - Boa vascularização - Fazer nestes casos fulguração do trajeto fistuloso para ajudar o fechamento Poucos estudos para saber se realmente é

efetivo

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Fístula - vesico-vaginaisTratamento conservador

Abdominal x vaginal ? Reparo precoce x tardio ? Excisão do trajeto fistuloso Interposição de tecido


Tratamento cirúrgico

Resultados similares A melhor cirurgia é a primeira A melhor cirurgia é a que funciona melhor

na mão do cirurgião Abordagem vaginal - Mais fácil. Menos tempo cirúrgico - Alta no mesmo dia. Menor dor no PO - Menor morbidade. Menor tempo de recuperação e menor custo Recomendação do ICS


Tratamento cirúrgico - abdominal x vaginal


Tratamento cirúrgico - abdominal


Tratamento cirúrgico - vaginal

Cateter supra-púbico e uretral Cistografia pelo cateter supra-púbico

após 10 a 14 dias Antibiótico oral Sem restrição de atividade exceto

relação sexual (3 meses0


Tratamento cirúrgico - cuidados pós operatórios

Ligadura , sutura oi clip Angulação devido sutura peri ureteral Laceração parcial Esmagamento Esqueletizacão estenose

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de ureter - mecanismos

Lembrar que 10 a 12% dos pacientes com fístula vesico-vaginal apresentam fístula vesico-ureteral associada

As lesões de ureter ocorrem de 0,5 a 2% de lesões em histerectomias radicais e cirurgias de rotina

5 a 30% nas histerectomias radicais Cateterismo prévio não previne lesão,

mais ajuda na identificação da lesão Se possível cateterizar e deixar duplo J Reparo cirúrgico imediato se possivel ou

nefrostomia se não passar duplo j e for identificado tardiamente

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de ureter

Dor lombar Íleo prolongado Febre, sepsis Urinoma Fístula Anúria, oligúria Elevaçãod a uréia e creatinina

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de ureter - suspeita de lesão

tardiamente no PO

Correção depende do local da lesão Em geram necessita de reimplante Psoas Hitch, Boari Em casos especiais pode ser tentado

cateter duplo J por 6 a 8 semanas

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de ureter - tratamento

Órgão relativamente protegido As lesões são por trauma obstetrico

ou cirúrgico Compressão contra o pubis

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de uretra

Se a lesão é identificada deve ser reparada imediatamente

Quando não identificada geralmente leva a perda de urina logo após reteirada da sonda

Deve ser feita abordagem vaginal com interposição de gordura - retalho de Martius

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de uretra - tratamento

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária Lesão de uretra - retalho de Martius

http://radiographics.rsnajnls.org/content/vol24/suppl_1/images/large/g04oc14c13a.jpeg

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Incontinência urinária na mulher

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