HALITOSE EM IDOSOS - aula - Clínica Humanus · HALITOSE EM IDOSOS Fernanda de Paula Nunes...
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HALITOSE EM IDOSOS
Fernanda de Paula NunesPeriodontista
Grupo Oris - Brasília
Março 2009
XIII CIODF III CONOM
Grupo Oris ABPO
www.abpo.com.br
Envelhecimento
São considerados velhos aqueles que alcançam 60 anos de idade. É difícil caracterizar uma pessoa como idosa utilizando como único critério a idade.
As estimativas para os próximos 20 anos indicam que a população idosa poderá exceder 30 milhões de pessoas ao final de 2018, chegando a representar quase 13% da população.
www.ibge.gov.br
Envelhecimento
O envelhecimento da população brasileira acompanha uma tendência internacional impulsionada pela queda da taxa de natalidade e pelos avanços da biotecnologia.
O ritmo acelerado de crescimento da taxa de participação dos idosos levanta importantes debates quanto à capacidade da sociedade em se adaptar àessa realidade em mutação.
BRASÍLIA dentre as capitais brasileiras é a que possui idosos com maior nível de escolaridade e renda.
www.ibge.gov.br
Chegada ao consultórioObservar o perfil
emocional/psicológico do paciente.
Tipo de paciente (consciente, inconsciente,condicionado).
Expectativa em relação ao tratamento.
Paciência e acolhimento com o paciente e familiares.
Exames Realizados
Rx – periapicaisHalitometriaSialometriaOrganoléptico
Kit sialometria
Método Vieira & Falcão
Observações...
“Embora a saliva possa ser facilmente coletada, observa-se que médicos e dentistas raramente avaliam os padrões salivares na rotina clínica.”(DAWES, 1993)
“O fluxo salivar é um dos principais mecanismos de defesa do hospedeiro em relação a doença periodontal.” (Lindhe,2005)
Conceitos importantes
Hipossialia - diminuição do fluxo salivar.pH alcalino ou neutro.
Assialia - ausência de saliva. pH ácido.
Xerostomia –“Sensação de Boca Seca”, que pode ser resultado da assialia ou da ausência de produção de mucina salivar.
Sialometria – Valores referenciais
VALORES SIALOMÉTRICOS (estimulada) :
0,0 ml/min: assialia
0,1 a 0,4ml/min: hipossialia severa
0,5 a 0,9ml/min: hipossialia moderada
1,0 a 1,4ml/min: hipossialia leve
1,5 a 2,5ml/min: ideal
acima de 2,5ml/min: hiperssialia
VALORES SIALOMÉTRICOS (repouso) :0,0ml/min: assialia0,1 a 0,25ml/min: hipossialia
0,3 a 0,4ml/min: ideal
Anamnese
Qual a queixa principal?
Boca seca Sangramento Saburra
Gosto RuimArdência
De quem é a queixa?
Boca Seca e Gosto Ruim
Assialia Hipossialia severa
Ph ácido = meio inadequado para formação de halitose real
Pseudo halitose
Boca seca
SR=0SE=0
SR=0SE=0,48
Alterações de Olfato e Paladar
Denominados sentidos químicos, tem papel fundamental na ingestão de alimentos, digestão e saciedades.
Paladar = interação de quimiorreceptores, mecanorreceptores,termor-receptores e nocirreceptores.
PALADAR ≠ GOSTO = percepção gustativa(salgado, doce amargo e ácido).
MENELLA & BEAUCHAMP,1998
Para halitose...Alteração de olfato e\ou paladar pode
ser associado à alteração da qualidade do hálito =
pseudo halitose
Keller,1993
200 pacientes idosos com queixa de disgeusia, hipogeusivaou ageusia em 50% deles foi encontrada uma deficiência nutricional significantemente associada a problemas de comer e deglutir relacionados a problemas bucais.
HipovitaminosesVitaminas do complexo B
Necessárias para reprodução celularProteção contra toxinasSustentação dos botões gustativos
ZincoPerda do apetiteRedução do olfato e paladarCicatrização lentaBaixa resistência à doenças -dermatites
Zinco
Presente em vários tecidos do corpo e fluidos(suor, saliva, sêmen) e em altas concentrações no fígado, órgão responsável pela elaboração de metaloproteínas.
75% do zinco na saliva está na PROTEÍNA GUSTINA = responsável pela ativação dos botões gustativos.
Em pacientes idosos a alteração de gosto é um achado comum principalmente pela deficiência de Zn.
HENKIN et al. 1975.
Outras possibilidades...AVC – lesões neurais podem afetar gosto e paladar. WOSCHNAGG et. al 2002.
Agentes químicos – visão, audição e função olfatóriapodem ser afetados por vários metais pesados e solventes industriais.HALPERN,1982
Álcool – proporciona calorias, mas pouco valor nutricional. Grandes quantidades podem suprimir o apetite. PALMER,2003
Outras possibilidades...Doença renal / hemodiálise – reduz absorção de zinco e ocorre um grande desidratação.
Alterações na tireóide – a falta do hormônio associa-se a disfunções de gosto e olfato.
Imunidade – o aumento dos níveis do sabor dos alimentos esta associado com aumentos no total de linfócitos(T e B) e aumento de IgA. SCHIFFMAN,1996.
Medicamentos conhecidos
36% dos medicamentos modernos anti-hipertensivos e anti-lipidêmicos produzem alteração desagradável em
percepção quimiossensorial, segundo o Physicians Desk
Reference, 2002.
Medicamentos conhecidos
CORTICOSTERÓIDEAção antiinflamatória e antialérgica.
Alteram o metabolismo de proteínas, hidrato de carbono e lípides inibindo a captação de glicose pelos músculos.
Ativam a lipólise provocando aumento de ácidos graxos livres e glicerol.
HIPERGLICEMIA = COMPOSTOS CETÔNICOS
Doenças Autoimunes
1)Síndrome de SjögrenCaracterizada por infiltração linfocitária com destruição do tecido glandular com preferência as salivares e lacrimais.
O infiltrado inicia-se ao redor do tecido ductal e espalhando-se e substituindo o tecido funcional.
Sialoadenite difusa
Doenças Autoimunes1)Síndrome de Sjögren
Em glândulas menoresclinicamente observa aumento devido a hiperplasia do epitélio do ducto e do infiltrado inflamatório.
Em glândulas maiores os ácinos se atrofiam e desaparecem.
Fisiologicamente
Em idosos pode ocorrer uma substituição gradual de parênquima por tecido adiposo, principalmente em parótidas, mesmo sem presença de patologia.
ANDRADE & BARCELLOS.Histopathology andimmunopathology in minor salivary glands of patients withSjogren´s Syndrome Rev. Bras. Reumatol.v.45 n.4 São Paulo jul.\ago.2005.
Doenças Autoimunes
2) Artrite reumatóide - doença inflamatória crônica. Pode-se associar com SS. Dores articulares.
3) Fibromialgia – Considerada como uma forma de reumatismo. Sintomas: dor, fadiga e distúrbio do sono.
4) Lúpus Eritematoso Sistêmico – doença crônica. Acomete inúmeros órgãos e apresenta alteração na resposta inflamatória.
Alterações Gástricas1)Doença de Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Alimentos como derivados de tomate, sumos cítricos,chocolates bebidas alcoolicas, tabaco e alguns medicamentos.
HÉRNIA DE HIATO defeito anatômico que
altera o esfíncter inferior.
AUMENTO DA PRESSÃO INTRA ABDOMINALgravidez, obesidade,
roupas apertadas
Ocorre por desequilíbrios entre os fatores de defesa e os fatores agressão.
Alterações Gástricas1) DRGE
Sintomas: dor, dificuldade de engoli,rouquidão, tosse, gengivite, falta de ar e AZIA.
DISGEUSIA
Alterações Gástricas
2) Divertículo de Zenker/hipofaringe
Alteração adquirida sem causa estabelecida. Hermiaçãoda mucosa hipofaríngea.
Disfagia alta – sintoma mais comum - seguido de regurgitação, engasgos, perda de peso, pneumonia, aspirativa, sintomas de refluxo e HALITOSE.
Tratamento excisão para evitar aspiração e aliviar sintomas.
PINTO,R.A. Divertículo de Zenker, revisão e relato de caso .Rev.Med.HGF,3(3): 117-20,mar 1986.
Alterações Gástricas2) Divertículo de Zenker/hipofaringe
Em 11 pacientes operados do sexo masculino nas idades entre 53 e 94 anos:
94% disfagia64,7% regurgitação de alimentos não digeridos58,8% crises de engasgos47% sialorréia47% tosse
PINTO, R.A.R. Divertículo de Zenker, Rev.Assc.Med.Bras. Vol 53 nº2 São Paulo Mar./Apr,2007.
Aumento da viscosidade associado ao baixo fluxo estimuladopode ser um fator de risco para a doença periodontal em idosos.
Deglicosilaçãodas glicoproteínas salivares
PPR e Ácidos Siálicosfavorece a adesão
e agregaçãobacteriana
Cisteína é um confiável marcador da severidade de danos teciduais em pacientes peridontalmenteafetados. ( Kleinberg e Westbay,1998;
Socransky e Haffajee,2005)
(Zappacosta et al.1999, 2003, 2007)
(Sterer e Rosenberg, 2002; Van Den Broek, 2007)
(Hirotomi, 2006; Sopapornamorn, 2007)
FLUXOSALIVAR DEREPOUSO
Espessura da SalivaResidual???(Kleinberg et al.,2002)
Sialorréia
Fisiologicamente no idosoOcorre um atrofia dos corpúsculos gustativos.
Redução da densidade dos botões gustativos.
Limiar aumentado para amargo/ácido (cacogeusia) e perda de paladar (ageusia).
Do nascimento aos 20 anos =245 botões por papila circunvalada, da maturidade ao início da velhice = 208, de 74 -85 anos = 88. Miller,1986
Doenças Neurológicas1)Doença de Alzheimer
Afecção neurovegetativa progressiva e irreversível e de acometimento tardio(60 anos).
Fator mais preponderante genético.
Causa perda de memória e distúrbios cognitivos devido atrofia cortical difusa. Smith, M.A.C: Doença de Alzheimer. Rev.Bras.
Psiquiatr.vol.21.out 1999.
Doenças Neurológicas/ Medicações
Inibidores de acetil-colinesterase:DonepezilaRivastrgminaTacrinaGalantenina
Antidepressivos:ProzacPamela
Sedativos e Neurolépticos (antipsicóticos)
Náusea, vômito, diarréia, falta de apetite, fraqueza muscular...
FisiologicamenteNo idoso saudável pode-se observar as mesmas
alterações no cérebro dos afetados por Alzheimer, porém não conjuntamente e em tal
intensidade.
Harman D.A hypothesis on the pathogenesis ofAlzheimer’s disease. Ann NY 1996;786152-68.
Doenças Neurológicas2)Doença de Parkison
Progressiva de causa desconhecida, ausência/ redução de dopamina.Lentidão dos movimentos,tremores, problemas de fala e escrita.Pessoas acima de 60 anos.Sem comprometimento intelectual. D.H. Nicaretta,J.S.Pereira,M.L.V.Pimentel.
Distúrbios Automômicos na Doença de Parkison. Rev.A€ss.Med.Bras. Vol.44,2009.
Doenças Neurológicas/ Medicações2)Doença de Parkison
Levodopa (dopaminérgico).Alteração na termorregulação e
temperatura cutânea.
Alterações de apetite – depressão.Alterações no trato gastrointestinal:a)Sialorréiab)Constipação
Alterações de humor.
Achados bucaisPara alteração de paladar e olfato:
Candidose/ EstomatiteEnxaguatórios orais, géis e dentifríciosDisfunção salivar,MedicamentosDPGalvanismoInfecçõesLesão do tecido moleTraumaSíndrome de Ardência Bucal
SAB (Burning Mouth Syndrome)
Desencadeada por deficiência nutricional, alteração hormonal pós-menopausa, infecções orais, uso de dentaduras, fatores psicogênicos ou por causa idiopática.
2/3 anteriores da língua, palato duro, vestíbulo bucal e lábio inferiores.
Sintomas: boca seca, sede, gosto persistente (amargo\metálico) e dor.
Deficiência de zinco e vitaminas B1, B2 e B6
Gruska M & Sessle BJ - Burning Mouth Syndrome. Dental Clin N Am, 35:171-84,1991
Radioterapia
RadioterapiaDiagnóstico de linfoma de rinofarínge – Linfoma LNH6120 cGy e 5040 cGy em 28 frações de 180cy/dia.
Outros achadosDentadura
33% dos pacientes apresentam alteração gustativa – cacogeusia.
Cobre o palato pode reduzir a passagem de ar entre cavidade oral e nasal = diminuição da percepção retro nasal.
Digluconato de Clorexidina
Liga a molécula receptora do sódio ao corpúsculo gustativo reduzindo o sabor de salgado e amargo.
Aumento de descamação epitelial.
Outros achados
Anamnese
Qual a queixa principal?
Boca secaSangramento
SaburraGosto Ruim
ArdênciaDe quem é a queixa?
Boca seca
Hipossialia moderadaHipossialia leve
pH básico = meio ideal para a formação de
halitose real
Saburra Lingual
SR=0,6SE=0,8
SR=0,4SE= 1,0
PRESENÇADE SABURRA
Microbiota
Topografia do dorso lingual
Halitose
Fluxo SalivarFavorece o acúmulo
e estagnação de bactérias e resíduos
alimentares.(Scully,1997,
De Boever e Loesche,1995,Krespy,2006)
Mais de 100 bactériaspodem aderir a uma única
célula epitelial do dorsolingual, enquanto que em outras regiões apenas 25se aderem a cada célula.
(Iwata,1985)
Os microrganismos identificados sobre o dorsolingual são quase os mesmos encontrados na
placa subgengiva. (Van Winkelhoff et al.,1986)
Significante correlação houve entre osescores de saburra lingual e a proporção
de periodontopatógenos como P. gingivalise P. intermedia,T.dentícula,Tanerella forsithya.
(Shizukuishi,2004, Krespi,2006)
O dorso lingual é considerado um reservatóriode periodontopatógenos.
(Quirynen, 1998; Loesche e Kazor, 2002; Shizukuishi, 2004; Krespi,2006)
Ação deletéria dos CSV sobreos tecidos periodontais.
(Tonzetich 1978; Ng & Tonzetich 1984;Johnson et al. 1996;Yaegaki,1986;Johnson,1998; Ratclif 1999; Socransky,2005;Morita & Wang 2001;Zappacosta,2007)
CSV
CH3SH
O baixo fluxo salivar éconsiderado um dos fatores que influenciam a formação de saburra, porém existe correlação
positiva com maiores níveis de produçãosalivar em repouso.
( Tonzetich, 1977; Hinode,2003,Tárzia, 2003, Van
Steenberghe, 2006)
Saburra Lingual
Indivíduos com doença periodontalformam de 4 a 6 vezes mais saburra
que indivíduos saudáveis.
(Loesche,1999; Yaegaki e Sanada,1992)
Doença Periodontal
Menos de 22% da população adulta e menos
de 8% dos idosos apresentam saúde
periodontal.
(Projeto SB, 2004)
Aumento da permeabilidade da barreira epitelial facilita a passagem dos lipopolissacarídeos(LPS)
Destruição do tecido conjuntivo
Modificações nos fibroblastos e fibrócitos
Reação imuno
inflamatória
Rizzo,1967/ Ratcliff ,1999
*Presença dos CSVH2S
CH3SH
Doença Periodontal Halitose
CH3SH
** CH3SH
CH3SH é o principal CSV encontrado em pacientes periodontalmente
comprometido.
Tonzetich & McBride,1981.
Microrganismos periodontopatogênicos produzem 12x mais metilmercaptana que sulfeto de
hidrogênio.
Doença Periodontal
Técnica de higiene
Técnica deve ser individualiza e motivadora!
Ensinada para pacientes com capacidade de executá-la, familiares e cuidadores.
Materiais de higiene bucal.
Técnica de higiene
Tipos de limpadoresde língua Tipos de escovas
Escovas auxiliares
Técnica de higiene
Avaliação de Próteses
Mal adaptação de próteses altera a qualidade da mastigação (estimulação mecânica\ fisiológica).
Resíduos alimentares.Hálito alterado.
Células Epiteliais Descamadas
Hipovitaminoses
Vitamina A e DMaior descamação epitelial.Hipertrofia de glândulas salivares.Ardência e odor bucal.
Vitamina CPredisposição a estomatite, cálculo renal.
Grade alimentar
Alterações Hepáticas
O fígado desempenha a função central de metabolismo das gorduras.
Esteatose hepática –aumento da quantidade de trigliceres no hepatócito.
95% obesos92% diabetes tipo 2
Esteatose HepáticaMaior complicação = resistência dos
tecidos ao hormônio insulina
Organismo recebe a mensagem de que falta
insulina e aumenta a lipólise
Aumento de ác.graxos circulantes
Diabetes Mellitus
Descompensada = hálito cetônico
Desequilíbrio hídrico (poliúria) = fluxo salivar e saburra.
Diminuição da capacidade quimiotáxica e fagocitária dos leucócitos.
Aumento da susceptibilidade àDP.
Cirrose Hepática
Doença crônica, que se caracteriza por fibrose e formação de nódulos que bloqueiam a circulação sanguínea.
Além do alcoolismo, históricos de hepatite B e C podem ser a possível causa.
Em média 15% são criptogênicas.
Alterações PancreáticasENZIMAS PANCREÁTICAS
Pâncreas – órgão de estrutura e aspecto glandular
Componente aquoso = neutralização do tubo digestivo do duodeno
Componente enzimático = enzimas responsáveis por 80% da degradação protéica.
Enzimas PancreáticasPró-enzimas
(pró-fermentos)
ENTEROQUINASEINTESTINAL
TRIPSINOGÊNIO = TRIPSINA
FERMENTOS ATIVOS
Responsáveis em desdobrar grandes partículas de proteína, gordura e hidratos de carbono em menores partículas:
POLIPEPTÍDEOS, AMINOÁCIDOS,ÁCIDOS GRAXOS, MONOSSACARÍDEOS,MONO e DIGLICÉRIES
MOTT,C.B et al.RBm –Pancreatc disorders.Fev 2009 658-664p
Alterações Enzimáticas
1) Deficiência na produção
1.1 Adquirida
Pancreatites crônicas = nível de esteatorréia relação direita com produção enzimática. 90% alcoolismo.
Neoplasias quando 3\4 estão Ressecções extensa comprometidos
1.2 Congênitas
Raras
Alterações Enzimáticas
2) Alteração no mecanismos de ativaçãoExemplo: ausência de tripsina
3) Condições impróprias à ação enzimática.Exemplo: Hipersecreção gástrica = pH abaixo do ideal
Alterações alérgicas/respiratóriasRinite Alérgica
240 pacientes, 7 a 79 anos = 21,4% alterações olfatórias (13,8% anosmia e 7,6 hiposmia).
Qualidade salivar.
Prejudicam sono, apnéia, concentração, humor, alimentação.
Auxilia formação de CSV
Rydzewski B,Pruszewicz A & Sulkowski WJ- assessmente of smell andtaste in patients with allergics rhinitis.Acta Otolaryngol, 120:323-6,2000.
Maior Objetivo
Nossa realidade
Relato Final de Tratamento“Antes de procurar tratamento, já havia tentado
descobrir o que me levava a ter mau hálito. Primeiramente procurei um dentista, depois um
gastro, um otorrino, mas não conseguiram resolver o problema. Frustrado com várias tentativas, tive que
me adaptar no convívio com as pessoas, principalmente ao conversar com as mesmas. Para
minha alegria, com o início do tratamento, os resultados foram aparecendo. Foi um momento
muito bom em minha vida.”
Muito obrigada!