Esquizofrenia Aproximación médico Legal. Escadaria Selaron Rio de Janeiro.

Esquizofrenia

Aproximación médico Legal

Escadaria SelaronRio de Janeiro

Jorge Selaron

1947 - 2013

Esquizofrenia Desintegración de las funciones intelectuales, afectivas y

volitivas

que en vez de articularse en una unidad actuante, a veces se contraponen y otras marchan independientemente de unas de otras.

En la esfera intelectual aparece la incoherencia del pensar,

en la esfera afectiva, sentimientos paradojales tornan insensible ó exaltado el fondo endotímico

en la esfera volitiva, la inercia ó los desvíos le impiden al enfermo desarrollar una conducta finalista.

Tomado de Cabello Vicente, Psiquiatría Forense en el derecho penal pp 312 edit Hammurabi reimp 2005

Dr. Pablo Alejandro Burgueño [email protected] 5

EsquizofreniasCaracterísticas comunes

1. Edad temprana de comienzo

2. Tendencia hacia la cronicidad intercalada por brotes, tras los cuales se acentúa un típico deterioro de la personalidad (defecto)

3. Trastornos del Yo disociantes del pensar, del sentir y del actuar, que imprime a todos los síntomas un sello particular.

4. Similitud de las formas terminales.

5. Identidad de expectativas pronósticas desfavorables.

6. Eclosión de una conducta imprevista, insólita y absurda (homicidio, suicidio), acreedoras de un diagnóstico tardío.


Síntomas capitales descriptos por Kraepelin

Falta peculiar y fundamental del sentimiento intenso de la vida.

Destrucción de la coherencia de la personalidad psíquica con preponderante quebranto de la vida afectiva y volitiva.

Desconexión del pensamiento y la afectividad

Perdida del dominio central del impulso y de la voluntad, sobre la deliberación consciente de un fin

Relativa capacidad de recordar y entender


Síntomas descriptos por Bleuler

• Síntomas fundamentalesDisgregación asociativaAmbivalencia afectivaAutismo

• Síntomas accesoriosAlucinacionesDeliriosCatatonía, etc.


Concepto de Desintegración

10Dr. Pablo Alejandro Burgueño [email protected]

Esfera intelectual

Esfera Afectiva

Esfera volitiva

YOYO

• El yo pierde su poder de

aglutinación de las distintas esferas

• La afectividad no acompaña a lo

intelectual.

• La voluntad no responde a los

deseos.

• Cada componente desconoce al

otro

• Ej. de la orquesta sin director

Concepto de despersonalización

1. Falta de plenitud de sus propias vivencias

2. Extrañeza de su propio yo

3. Sensación de cambio

4. Irrealidad de lo percibido

5. Alteración en la capacidad de vivenciar

6. Sensación de inoperancia ó debilidad volitiva

7. Cambio del mundo exterior (desrealización)


Psicopatología de las esquizofrenias

1. Desintegración de las funciones intelectuales, afectivas y volitivas, que no

forman una unidad actuante.

2. Se contraponen algunas y otras marchan independientemente entre sí.

3. En la esfera intelectual aparece la incoherencia del pensar.

4. En la esfera afectiva, sentimientos paradojales tornan insensible ó

exaltado.

5. En la esfera volitiva, la inercia ó los desvíos le impiden al enfermo

desarrollar una conducta finalista


Criterios diagnósticos para esquizofrenia – Criterios diagnósticos para esquizofrenia – DSM IV- (síntesis)DSM IV- (síntesis)

• A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes:

– ideas delirantes

– alucinaciones

– lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)

– comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

– síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

• B. Disfunción social/laboral

• C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6

meses.


Goldar 1995Goldar 1995

• El diagnóstico de la esquizofrenia depende de la

captación de un excéntrico modo de proceder, una

rara desidia, un llamativo descuido, una extraña

distracción, una imprevista manera de actuar, que

son mórbidas exageraciones de las esencias

humanas. No hacen falta delirios o alucinaciones

para este diagnóstico.


Henricus Cornelius Rumke

• “…Es curioso que no le resulta

simple, al diagnosticador,

poder indicar exactamente

por que llega al diagnóstico

de esquizofrenia…”Goldar-Rojas-Outes- Introducción al diagnostico de las psicosis, edit Salerno, 1994

Henricus Cornelius Rümke 1893 - 1967

Subtipos de esquizofrenia

1. Tipo paranoide

2. Tipo desorganizado

3. Tipo catatónico

4. Tipo indiferenciado

5. Tipo residual Dr. Pablo Alejandro Burgueño [email protected] 16

Criterios primordiales para el diagnóstico del Tipo paranoide

• Un tipo de esquizofrenia en el que se cumple:

A. Preocupación por una o más ideas delirantes

o alucinaciones auditivas frecuentes.


Criterios primordiales para el diagnóstico del Tipo desorganizado

• Predominan:

(1) lenguaje desorganizado

(2) comportamiento desorganizado

(3) afectividad aplanada o inapropiada


Criterios primordiales para el diagnóstico de Tipo catatónico

(1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o

estupor

(2) actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida

por estímulos externos)

(3) negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o

mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o

mutismo

(4) peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas

extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos

estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas

(5) ecolalia o ecopraxia Dr. Pablo Alejandro Burgueño [email protected] 19

Criterios primordiales para el diagnóstico de Tipo indiferenciado

• Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los

síntomas del Criterio A, (ideas delirantes, alucinaciones,

etc.) pero que no cumple los criterios para el tipo

paranoide, desorganizado o catatónico.


Criterios para el diagnóstico de Tipo residual

• Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:

A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje

desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente

desorganizado.

B. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo

indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de

los enumerados en el Criterio A


Delitología en la esquizofrenia Comprensión y volición

• Existe ruptura estructural del YO.

• El delito esquizofrénico es un hecho desvinculado a cualquier ordenamiento

valorativo, sin relevancia ética.

• Para valorar es necesario internalizar un hecho, el esquizofrénico no lo puede

hacer, por el caos de su mundo interior.

• El desajuste entre conocimiento intelectual de matar y su alteración afectiva, hace

que el esquizofrénico sepa pero no sienta prácticamente el disvalor del hecho

consumado.

• La culpabilidad y la responsabilidad no se piensan, se sienten y el que no siente, no

valora.Dr. Pablo Alejandro Burgueño [email protected] 22

Características del delito esquizofrénico

1. Intempestivos, inusitados, extraños

2. Absurdos, insuficiente ó totalmente inmotivados

3. Insensatos, brutales, crueles e inhumanos

4. Cometidos fríamente, sin participación afectiva

5. Contemplados como espectadores y no como autores


Sobre un delito esquizofrénico


Robert Schumann1810 - 1856

Hechos

• Detención de un ciudadano de 28 años de edad

• Imputación portación ilegal de arma de guerra

• Determinación de sus facultades mentales en

base a lo normado en el art. 34 del C.P.


Antecedentes personales• Poliadicción desde el inicio de la adolescencia (13 años).

• Trastornos conductuales y de aprendizaje desde la escolaridad primaria, no habiendo

finalizado el estudio secundario.

• Comportamiento autístico antes del primer año de vida.

• A los 7 años presentó trastornos en la atención. Esto motivó su evaluación Psiquiatrica.

• Enuresis hasta los 15 años

• Atenciones psiquiátricas en el Htal Italiano, Clínica Ethika, Htal Pirovano y actualmente en la

Unidad 20 del SPF.

• Las conductas obsesivas excesivas con respecto a su higiene personal.


Antecedentes personales obrantes en autos

• Agresividad hacia sus familiares, con irritabilidad y conductas extravagantes.

• Risas aparentemente inmotivadas.

• Cierta referencia a ideación delirante del tipo paranoide muy poco estructurada y polimorfa.

• Referencias de alucinaciones auditivas y visuales.

• Tratamiento exclusivo con antipsicóticos.

• Tendencia al aislamiento desde el inicio y dificultad en las relaciones interpersonales.

• Anomalías en la conformación de su sistema nervioso central.

• El seguimiento clínico, desde el año 2006 hasta la fecha (dos años), advierte una evolución

tórpida, con predominio de apatía, abulia y laconismo.


Examen psíquico• El Sr R es un adulto joven, de 29 años, que demuestra su edad, presentándose con una

postura indiferente y no adecuada a la circunstancia.

• En lo que se refiere a su prosopografía, al momento del examen psíquico, presenta un

aspecto poco prolijo, vestido y aseado congruentemente con su actual destino de

alojamiento. Su actitud es activa de oposición. No emite palabra alguna, pese a todos

los intentos de abordaje llevados a cabo por los entrevistadores.

• Responde a órdenes simples, emanadas siempre por personal de custodia, cosa que

implicaría que no se encuentra desconectado de la situación de examen a la que está

sometido.


Examen psíquico• Su atención, se encuentra selectivamente dirigida, habida cuenta de la respuesta a lo

solicitado por el custodio y no a la de los entrevistadores.

• La exploración de la memoria, es imposible de evaluar, como así tampoco la

sensopercepción. Si bien no existen francos signos de una actividad alucinatoria

padecida por el imputado, sí se observa una actitud que remite a la hipervigilancia

paranoide, con control visual constante del entorno.

• El lenguaje oral y el pensamiento no se pueden evaluar.

• El lenguaje mímico, ha denotado una hipomimia, del tipo del desinterés, más que del

tipo neurológico ó de efecto colateral por su actual tratamiento psicofármacológico.


Examen psíquico• Su nivel intelectual no se puede investigar.

• Su capacidad judicativa no impresiona ajustarse a la realidad.

• En la esfera afectiva revela al inicio de las entrevistas, un marcado aplanamiento, el cual

va dando lugar a la aparición de signos de una ansiedad que se incrementa a medida

que transcurre la misma, manteniendo el mismo patrón a lo largo de todas las

entrevistas mantenidas. Dichos signos son el movimiento constante de ambos

miembros inferiores, la inquietud motora en tocarse la nariz, el cabello, etc.

• Dicha particularidad impresiona como el prolegómeno de una conducta disruptiva de

carácter agresivo y en forma explosiva.


Examen psíquico• En el área volitiva, la motilidad no se encuentra en orden, ya que se detectó un

movimiento de balanceo constante de atrás hacia delante (rocking).

• En una aproximación diagnóstica, se destaca la presencia de una entidad

nosológico psiquiátrica, de tipo psicótica, como ser un Trastorno

esquizofrénico. (subtipo catatónico?)

• El caudal de su agresividad se encuentra frágilmente contenido, detectándose

labilidad en este área, por lo que se puede decir que su grado de peligrosidad

se encuentra transitando por el terreno de lo manifiesto, resultando peligroso

para sí ni para terceros desde el punto de vista psiquiátrico.


Examen psíquico

• Hemos descartado el diagnóstico de Simulación de una

enfermedad mental, por el simple hecho de la persistencia

sintomatológica en el tiempo (2 años) (factor cronológico) por el

cual no es posible sostener un cuadro de dichas características

durante un estudio tan prolongado y por diferentes profesionales

en su lugar de alojamiento, constatado en las historias clínicas

remitidas.


ConclusionesDe acuerdo a la documentación médica invocada, como de los exámenes mantenidos

en esta sede, estamos en condiciones de informar que:

• Del examen realizado en la persona del Sr R, se ha podido determinar que, de ser

comprobados los hechos que se le imputan, han existido elementos

psicopatológicos que le han impedido comprender la ilicitud de sus actos y la

dirección de sus acciones, al momento del hecho que nos ocupa.

• No se encuentra en condiciones de estar en juicio penal

• Se trata de un sujeto peligroso para sí y para terceros, por lo que requiere la

continuidad de su internación psiquiátrica, como medida de seguridad.


Sindrome delirante

34Dr. Pablo Alejandro Burgueño [email protected]

Jeroen van Aeken Hyeronimus Bosch

El bosco1450 - 1516

Trastorno delirante DSM IV (sínt)A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real,

como ser perseguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el

cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.

B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia

C. Excepto por las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está

deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej.,

una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.


Tipos de delirio Tipo erotomaníacoTipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior,

está enamorada del sujeto

Tipo de grandiosidadTipo de grandiosidad:: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos,

identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa

Tipo celotípicoTipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel

Tipo persecutorioTipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo

perjudicada de alguna forma

Tipo somáticoTipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una

enfermedad médica

Tipo mixtoTipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin

predominio de ningún tema

Tipo no especificadoTipo no especificadoDr. Pablo Alejandro Burgueño [email protected] 36

Delitología en el delirioDelitología en el delirio


El 18 de abril de 1931, Marguerite Pantaine, de 38 años

de edad, sacó de su bolso un cuchillo de cocina e

intentó asesinar a la actriz Huguette Duflos a su llegada

al teatro Saint Georges.

En ese momento la víctima, no perdió la sangre fría y

empuñando el cuchillo por la hoja, desvió el golpe y se

hirió profundamente la mano derecha. Marguerite fue

apresada y el 3 de junio de 1931 fue internada en la

clínica del asilo Sainte Anne por un «delirio sistemático

de persecución a base de interpretación con tendencias

megalomaníacas y sustrato erotomaníaco».Huguette Duflos

(Hermance Joséphine Meurs) 1887 – 1982

A propósito de un caso

Breve relato de los hechos

• Se solicitó la evaluación psiquiátrica de una persona de 54 años, la cual ha

denunciado a diversos autores de hechos, que la habrían perjudicado.

• Refiere que todo comenzó con una denuncia al consorcio, pues dice que un

vecino, no repara las cañerías rotas, razón por la cual tiene filtraciones de

humedad y por ese motivo, su casa se deteriora.

• A posteriori realiza otra denuncia, en donde este vecino, le habría “enviado”

gases por debajo de la puerta, razón por la cual falleció su gato y tanto su madre

como ella se intoxican.



•Otra denuncia fue por un tva de robo, en el cual sufrió agresiones físicas que le

produjeron una “afección ginecológica que terminó en una anexohisterectomía”

Los autores del supuesto robo habrían sido enviados por el consorcio.

•Prosiguen las denuncias, donde involucra a otras personas y empresas, ya que

la estarían perjudicando mediante un complot en su contra.

•Tales personas son los empleados de una inmobiliaria, en donde había puesto

su departamento en venta y las empresas son Telecom, Aguas Argentinas,

Páginas Amarillas y otras.

•Denunció al Instructor Judicial que le tomaba la última denuncia, por “tratarla

sin respeto” SIC.

•Luego de 17 denuncias, se solicita un examen psicológico y psiquiátrico, para

determinar el estado de su salud mental

Delirio del litigante, pleitista ó querellante de Rowlands

• Llevan a cabo un proceso constante de

litigios y denuncias que duran años

• Incurren frecuentemente en desacatos,

atentados, calumnias, acusaciones y

falsas denuncias.

• El manejo pericial de estos sujetos es

muy difícil, por sus elevados

conocimientos legales que llegan a

envolver a los propios letrados e incluso

a los peritos.

• Si ganan el pleito, no quedan satisfechos e

inician otro.

• Por ésta situación se los ha descripto como

inductores ó de producir contagios en sus

querellas y demandas.

• Para Henry Ey el delirio sistematizado del

paranoico, resulta relativamente coherente y

plausible para el letrado, el médico ó los

jueces, de allí su poder de convicción ó de

contaminación.


Generalidades del litigante ó falsa víctima (Swanzon 1974)

• Acusaciones hechas con poca ó

ninguna evidencia, que se

perpetúan.

• Quejas legales varias.

• Victimario indeterminado

(frecuentemente se refiere a

“ellos”)

• Imputación a otras personas de

motivaciones depravadas.

• Etiquetamiento a los otros con

características que parecen propias.

• Preocupación en el cliente por la

posibilidad de trato judicial injusto,

resentimientos.

• Excesiva vehemencia y agresividad

durante el pleito.


Delitología del deliranteLa paranoia es la entidad nosológico psiquiátrica que conlleva la idea de

peligrosidad psiquiátrica en su mayor dimensión.

• Antes del delito: lo toma como un deber ó necesidad. Lo pergenia con

mucha antelación.

• Durante el delito: se siente satisfecho por su acción al hacer “Justicia”

• Después del hecho: no huye, no lo niega, lo considera necesario, ineludible

e incluso sublime.

• Diferencia entre delito paranoico y delito pasional: difícil de determinar,

generalmente el pasional siente arrepentimiento


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