DIRETRIZES DA SOBED SEDA ̃O EM ENDOSCOPIA...

1 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017

A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.

DIRETRIZES DA SOBED - SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL II: PREPARO,

MONITORIZAÇÃO, MEDICAÇÕES, ALTA HOSPITALAR

Autores Hashimoto C L. 1, Ramos J S D 2,,Fang H L 3, Schulz R T 4, Bonadiman A A5, Marson F P6,

Nahoum R G7.

Revisores (Ordem Alfabética)

Afonso Celso da Silva Paredes 1*, Beatriz Monica Sugai 2*, Carlos Frederico Sparapan

Marques 3* Durval Rosa 4*, Ermelindo Della Libera Junior 5*, Fábio Marioni 6*, Fauze

Maluf 7*, Flávio Hayato Ejima 7*, Ismael Maguilnik 8*, Heloá Morsoleto 9*, José

Guilherme Nogueira da Silva 10*, José Olympio Meirelles 11*, Julio Cesar Souza Lobo 12*,

Leonardo de Lucca Schiavon 13*, Marcelo Cury 14*, Marcos Eduardo Lera dos Santos 15*,

Maria Cristina Sartor 16*, Maria das Graças Pimenta Sanna 17*, Maria Elizabeth Cardoso

de Castro 18*, Paulo de Azeredo Passos Candelaria 19*, Renato Luz Carvalho 20*, Ricardo

Anuar Dib 21*, Ricardo Paes Barreto Ferreira 22*, Thiago Pirola Antonio 23*, Viriato João

Leal da Cunha 24*



Sumário

DIRETRIZES DA SOBED - SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAÇÕES, ALTA HOSPITALAR 1

Autores 1

INTRODUÇÃO 5

OBJETIVOS 7

MÉTODOS 7

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEL DE EVIDÊNCIA 9

POPULAÇÃO ESTUDADA 9

PÚBLICO ALVO 9

CONFLITOS DE INTERESSE 10

Autores 10

Revisores 10

QUESTÃO 01: QUAL O TEMPO DE JEJUM RECOMENDADO PARA INICIAR UM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO SOB SEDAÇÃO? 10

QUESTÃO 01 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 10

QUESTÃO 01 – REVISÃO 11

QUESTÃO 01 - RECOMENDAÇÃO 12

QUESTÃO 02 - QUAL A IMPORTÂNCIA DA CAPNOGRAFIA PARA MONITORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO? 12




QUESTÃO 03 – A MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA DEVE SER UTILIZADA ROTINEIRAMENTE EM PACIENTES SUBMETIDOS A EXAMES ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO? 16

QUESTÃO 03 - ESTRATÉGIA DE BUSCA 16



QUESTÃO 04: QUAL A IMPORTÂNCIA DO BIS PARA MONITORIZAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA DURANTE OS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO? 18





QUADRO 3 – ESCALA OAA/S 19

Quadro 4 – Escala MOAA/S 20


QUESTÃO 05: A SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO DEVE SER UTILIZADA DE ROTINA EM TODOS OS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO? 23




QUESTÃO 06: HÁ DIFERENÇA QUANDO SE ASSOCIA ANESTESIA TÓPICA COM XILOCAÍNA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS? 26


QUESTÃO 06– REVISÃO 27

QUESTÃO 06 – RECOMENDAÇÃO 28

QUESTÃO 07: HÁ DIFERENÇA DE EFICÁCIA E SEGURANÇA ENTRE O REGIME DE DIAZEPAM-DOLANTINA E MIDAZOLAM-FENTANIL PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS? 28

QUESTÕES 07 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 28



QUESTÃO 08: O PROPOFOL É UM MEDICAMENTO EFICAZ E SEGURO PARA OS PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS? 34




QUESTÃO 09 – QUAIS NOVAS DROGAS PODERÃO SER UTILIZADAS NA SEDAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS GASTROINTESTINAIS? 41


QUESTÃO 10: EM QUE SITUAÇÕES O FLUMAZENIL DEVE SER UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS? 42

QUESTÃO 10 – ESTRATÉGIA DE BUSCA (20/10/2014) 42





QUESTÃO 11: EM QUE SITUAÇÕES O NALOXONE DEVE SER UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS? 44




QUESTÃO 12: EXISTE ALGUM ESCORE (ALDRED; CHUNG) ÚTIL NA AVALIAÇÃO DE ALTA PÓS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO? 46



QUADRO 3. ESCALA DE CHUNG PARA ALTA HOSPITALAR PÓS SEDAÇÃO. 48

QUADRO 4. ESCALA MODIFICADA DE ALDRETE (ADAPTADO DE EAD ET AL J PERIANESTH ENFERMAGEM 2006; 21: 259-267 ) 49


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51

ANEXO 1. AUTORES 61

ANEXO 2. REVISORES 63

ANEXO 3. RESUMOS DAS QUESTÕES E RECOMENDAÇÕES. 68

ANEXO 4. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA SEDAÇÃO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL NO BRASIL 72

ANEXO 5. RESOLUÇÃO CFM 1.670/2003 77

ANEXO 6. RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006 82

ANEXO 7. RESOLUCAO CFM NO 2.056/2013 90

Anexo 8. NORMAS PARA O EXERCICIO DA PROFISSAO DE MEDICO, DO FUNCIONAMENTO DOS SERVICOS MEDICO-ASSISTENCIAIS E DOS ROTEIROS DE VISTORIA E FISCALIZACAO 93

ANEXO 9. Nível de evidencia cientifica por tipo de estudo. 120



INTRODUÇÃO

A Diretriz sobre Sedação destaca a importância de identificar e estratificar o

risco inerente a múltiplas variáveis como, profundidade de sedação, complexidade e

duração do procedimento e estado clínico do paciente como principais fatores

relacionados a eventos adversos. A evidência científica respalda que avaliação de risco

pré-procedimento, preparo satisfatório e monitorização adequada resultam em baixa

frequência de complicações.

Atenção especial deve ser dispensada a pacientes com morbidades graves

descompensadas (ASA ≥3) submetidos a procedimentos endoscópicos complexos e

emergenciais, devido a elevada frequência de eventos adversos nestas situações.

No Brasil considera-se sedação como ato médico, portanto, é fundamental ao

médico endoscopista conhecer a farmacologia e farmacocinética dos medicamentos,

incluindo os diferentes conceitos de sedação, suas possibilidades e limitações, efeitos

colaterais, prevenção e tratamento de complicações.

Importante ressaltar que nenhum tratamento poderá ser administrado a

qualquer pessoa sem o seu consentimento esclarecido, salvo quando as condições

clínicas não permitirem sua obtenção ou em situações de emergência, caracterizadas e

justificadas em prontuário, conforme capítulo VII, artigo 30, da resolução 2056 de 2013

do CFM. (CFM, lei 2056, 2013).

As medicações devem ser administradas de forma titulada, respeitando a

variabilidade individual na resposta. Diluições podem ser padronizadas e a equipe de

enfermagem está autorizada a preparar e dispensar as medicações conforme a

orientação da equipe médica. A administração dos fármacos deve ser feita pelo

médico ou pela enfermagem sob orientação do médico responsável pelo

procedimento.

Diretrizes clínicas são recomendações elaboradas de forma sistemática para

auxiliar nas decisões do médico e do paciente acerca dos cuidados apropriados de



saúde, em circunstâncias clínicas específicas (Woolf, Grol et al. 1999). Além disso, as

diretrizes clínicas desempenham um papel importante na formação de políticas de

saúde (Smith and Woods 2003) e evoluíram para abranger tópicos em todo o processo

de cuidados de saúde (tratamento, promoção da saúde, rastreamento e diagnóstico).

A qualidade da diretriz é determinante de seu potencial benefício. Metodologia

apropriada e estratégia rigorosa no processo de desenvolvimento de diretrizes são

importantes para o sucesso da implementação das recomendações (Grimshaw and

Russell 1993, Davis and Taylor-Vaisey 1997, Grol 2001).

Ao longo do processo de elaboração desta diretriz acatamos muitas sugestões e

introduzimos recomendações pautadas na legislação brasileira atualizada que

consideramos pertinentes e importante para que as recomendações fossem aplicáveis

no exercício da Medicina.

Esta diretriz intitulada “SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL PARTE

II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAÇÕES E ALTA HOSPITALAR” complementa a

“Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I: Avaliação Pré-Exame e

Comorbidades” baseou-se em revisão crítica dos dados de literatura associada à

experiência clínica de especialistas de todo o país. A presente diretriz concebida pela

Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED será submetida a revisão pela AMB. Após

aprovação será publicada no Livro Diretrizes da AMB, em periódico nacional,

apresentada em eventos da SOBED. Após publicação esta diretriz será disponibilizada

para consulta pública, a fim de coletar de informações, sugestões e críticas por meio

do site da sociedade. Futuras atualizações desta diretriz serão realizadas em três anos,

pautadas na evolução de estudos clínicos controlados, em opiniões de usuários

(médicos, pacientes, população, sociedade de especialidade, órgãos governamentais) e

mudanças na legislação.



OBJETIVOS

A diretriz “SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL PARTE II:

MONITORIZAÇÃO, MEDICAÇÕES, ALTA HOSPITALAR” têm como objetivo principal

auxiliar na decisão de médicos e pacientes acerca dos cuidados apropriados de saúde

no preparo, tipo de sedação e alta hospitalar em procedimentos endoscópicos. Visa

auxiliar na padronização de condutas, procurando proporcionar maior segurança e

conforto ao endoscopista e ao paciente.

Além disso, esta diretriz pode auxiliar na formação e revisão de políticas

nacionais de saúde, procurando esclarecer com base na melhor evidência científica

disponível no presente, em processos de cuidados de saúde (tratamento e promoção

da saúde).

MÉTODOS

A presente diretriz concebida pela Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED

iniciou com capacitação pela Oficina de Elaboração de Diretrizes sob orientação da

Associação Médica Brasileira.

Dez questões relevante da presente versão da Diretriz, complementares a I

parte da Diretriz sobre Sedação, foram reformuladas e revisadas pela equipe de

elaboração e por sugestões de revisores experts, a partir da primeira versão da

Diretriz. Foram abordadas medicações disponíveis em nosso meio e a legislação

disponível acerca do funcionamento de serviços de endoscopia. Para cada questão

aplicou-se metodologia preconizada pela Medicina Baseada em Evidência para busca

sistematizada da melhor evidência científica disponível na literatura a partir do

acrônimo PICO (P- pacientes; I – intervenção; C- controle; O- desfecho (outcome)) nas

plataformas MEDLINE e COCHRANE.



Na plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), a busca baseou-se em termos

chave (MESH terms), seguida de triagem e seleção dos artigos de melhor nível de

evidência. Já na plataforma Cochrane (http://www.thecochranelibrary.com/) a busca

foi realizada de forma direta com termos de interesse.

As publicações selecionadas foram avaliadas por instrumentos (escores﴿

discriminatórios de acordo com a categoria da questão formulada: diagnóstico, risco,

terapêutica e prognóstico (JADAD para ensaios clínicos randomizados e New Castle

Otawa Scale para estudos não randômicos). Após definir os estudos potenciais para

sustentar as recomendações, procedeu-se a seleção pela força da evidência e grau de

recomendação segundo a classificação de Oxford, resumidos no anexo 9 (Oxford 2011,

2012).

A elaboração do texto procurou mesclar a melhor evidência científica, o

julgamento clínico, citando a legislação vigente no intuito de elaborar recomendações

clinicamente válidas acerca de cuidados apropriados de saúde em nosso país. Para

melhor compreensão no texto de revisão foi inserida a referencia bibliográfica com a

respectiva força da evidência. Na recomendação introduziu-se o grau de

recomendação conforme a classificação de Oxford, resumidos no quadro a seguir:

(Oxford 2011, 2012) Anexo 9. Tabela de Nível de Evidência por Tipo de Estudo (Oxford

Centre for Evidence Based Medicine, 2001).

O texto preliminar foi revisado por especialistas das Áreas de Endoscopia

Digestiva e Coloproctologia de vários centros e serviços de endoscopia nacionais de

referência, conforme metodologia preconizada pelo manual AGREE II (Appraisal of

Guidelines for Research & Evaluation). (AGREE, 2003). A Sociedade Brasileira de

Anestesiologia e o Conselho Regional de Enfermagem foram convidadas a participar da

elaboração e revisão do texto, entretanto, não se obteve retorno destas Entidades.

A revisão final do texto será submetida à análise pela Comissão de Diretrizes da

Associação Médica Brasileira. Após aprovação, divulgada em eventos nacionais e

http://www.thecochranelibrary.com/



regionais, no site da Sociedade Brasileira de Endoscopia para consulta pública e

publicada no Manual de Diretrizes da AMB e periódico nacional para ampla divulgação.

A cada três anos a Diretriz será atualizada pautada na evolução de estudos

clínicos controlados, em opiniões de usuários (médicos, pacientes, população,

sociedade de especialidade, órgãos governamentais) e mudanças na legislação com

informações de usuários, estudos clínicos controlados e revisões sistemáticas. O

processo de publicação passará pelas mesmas instâncias da diretriz atual.

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEL DE EVIDÊNCIA

A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. Revisões

sistemáticas e metanálises

B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais

Anexo 9. Tabela de Nível de Evidência por Tipo de Estudo (Oxford Centre for Evidence

Based Medicine, 2001)

POPULAÇÃO ESTUDADA

Adultos acima de 18 anos, não gestantes, não lactantes.

PÚBLICO ALVO



Médicos endoscopistas, gastroenterologistas, coloproctologistas e

anestesiologistas.

Enfermagem especializada em Endoscopia.

Saúde suplementar e Sistema Único de Saúde.

CONFLITOS DE INTERESSE

Autores Nada a declarar.

Revisores Nada a declarar.

QUESTÃO 01: QUAL O TEMPO DE JEJUM RECOMENDADO PARA INICIAR UM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO SOB SEDAÇÃO?

QUESTÃO 01 – ESTRATÉGIA DE BUSCA

P: pacientes submetidos à endoscopia

I: jejum

C: ---

O: complicações

((Endoscopy Digestive, Systeml) AND Fasting)) realizada em 19/06/2017 gerou 64

artigos, 12 foram selecionados para análise crítica e seis foram utilizados na diretriz

BUSCA NA COCHRANE:

Preoperative and fasting: GEROU UMA REVISÃO SISTEMÁTICA EM ADULTOS.



QUESTÃO 01 – REVISÃO

O jejum para a realização de procedimentos endoscópicos é prática rotineira e

faz parte das recomendações pré-procedimento. O jejum é importante antes da

realização de endoscopia digestiva por duas razões principais: (1) Prevenir

broncoaspiração do conteúdo gástrico, cuidado recomendado para qualquer

procedimento anestésico pré-cirúrgico (Brady, Kinn et al. 2003); (2) Permitir boa

avaliação da mucosa do trato gastrointestinal, principalmente para endoscopia

digestiva alta (De Silva, Amarasiri et al. 2009).

A Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE) e a Sociedade

Americana de Anestesiologia (ASA) recomendam que o tempo de jejum para sólidos

seja de pelo menos 6 horas para os pacientes submetidos à sedação sendo que a

refeição de véspera seja leve (hipogordurosa, baixo volume). Em relação aos líquidos

límpidos sem resíduos, não existe concordância. A ASGE recomenda 4 horas e a ASA 2

horas. São considerados líquidos límpidos sem resíduos: água, chá, café, bebidas

isotônicas, suco diluído sem polpa, refrigerante. Bebidas alcoólicas e lácteas não são

consideradas líquidos límpidos sem resíduos (Faigel, Eisen et al. 2003, Committee

2011) (nível de evidência 5).

Uma revisão sistemática de 22 estudos randomizados publicada em 2003, sobre

diferentes regimes de jejum pré-operatório em pacientes submetidos à anestesia geral

para avaliar a segurança (broncoaspiração, volume e pH do conteúdo gástrico) e o

conforto (sede, fome e ansiedade pré-exame) concluiu, baseado em análise do volume

e pH gástricos, que o jejum de 6 horas para alimentos sólidos foi seguro para evitar

regurgitação/aspiração e, o jejum de 2 horas para líquidos límpidos sem resíduos não

mostrou maior risco de broncoaspiração, além de mais confortável que em

comparação ao jejum prolongado (Brady, Kinn et al. 2003) (nível de evidência 1A).

Devido ao pequeno número de estudos em pacientes de maior risco de complicações

como idosos, obesos, grávidas e com distúrbio do esvaziamento gástrico como,



diabéticos, essa recomendação da ingestão de líquidos límpidos sem resíduos

periprocedimento deve ser cautelosa.

Em relação à qualidade do exame endoscópico, a ingestão de líquidos límpidos

sem resíduos 2 horas antes da realização de endoscopia digestiva alta não altera a

satisfação do endoscopista e não prejudica a avaliação minuciosa da câmara gástrica,

além de oferecer maior conforto ao paciente sem comprometer a segurança

(Greenfield, Webster et al. 1996, Koeppe, Lubini et al. 2013) (nível de evidência 1B). Já

a ingestão de leite cerca 2 horas antes do procedimento endoscópico, prejudicou em

cerca de 70% dos casos a avaliação detalhada da câmara gástrica, apesar de não ter

sido observado aumento na taxa de complicações e no volume residual gástrico

(Webster, Bowling et al. 1997) (nível de evidência 1B).

Em pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta sem sedação, a ingestão

de água até 1 hora antes da endoscopia digestiva não prejudica a qualidade do exame

endoscópico, mas, não é possível fazer conclusões a respeito da segurança, visto que

esses pacientes não foram sedados (De Silva, Amarasiri et al. 2009) (nível de evidência

1B).

QUESTÃO 01 - RECOMENDAÇÃO

O jejum de 6 horas para alimentos sólidos com refeição de véspera

hipogordurosa e baixo volume e, jejum de 2 horas para líquidos límpidos sem resíduos

em baixo volume em pacientes de baixo risco para broncoaspiração são suficientes

para promover exames endoscópicos com segurança e qualidade (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO A).

QUESTÃO 02 - QUAL A IMPORTÂNCIA DA CAPNOGRAFIA PARA MONITORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO?




P: pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos sob sedação

I: uso da capnografia

C: ---------------

O: segurança

(((capnography) AND Conscious Sedation) OR deep sedation) AND endoscopy

Quatrocentos e quarenta e cinco artigos como resultado da busca e 15 artigos

selecionados para avaliação e 6 incluídos no texto (busca realizada em 19/06/2017).


A capnografia é um método não invasivo para monitorizar a função ventilatória

permitindo avaliar a quantidade de CO2 ao final da expiração. O funcionamento

baseia-se no princípio que o CO2 absorve luz infravermelha no espectro

eletromagnético e a absorção leva a geração de curva que representa, em tempo real,

a atividade respiratória do paciente.

A avaliação da capnografia em pacientes submetidos à sedação com opioides,

benzodiazepínicos e propofol tem sido objetivo de estudos desde 2001, quando a

“Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations” dos Estados Unidos

recomendou a monitorização da atividade respiratória nesses indivíduos.

O objetivo da capnografia é identificar precocemente alterações na atividade

respiratória, como episódios de hipoventilação, apneia e obstrução da via aérea.

Atualmente a monitorização padrão pauta-se na observação das incursões

respiratórias e na oximetria de pulso, porém, existem situações de difícil avaliação

clínica do padrão ventilatório como, por exemplo, o decúbito ventral de pacientes

submetidos à colangiografia endoscópica retrógrada. A oxigenação do sangue está

relacionada à ventilação, porém, são dois processos distintos. Sabe-se que a oximetria

de pulso reflete a oxigenação do sangue, mas, não detecta alterações na ventilação,



principalmente em indivíduos que recebem suplementação de oxigênio durante os

procedimentos sob sedação.

Dois estudos prospectivos randomizados sobre pacientes submetidos à

colonoscopia sedados com propofol demonstraram que os pacientes monitorizados

com capnografia apresentaram menor incidência de hipoxemia, apneia e alteração

ventilatória que em comparação aos pacientes sob monitorização padrão (Lightdale,

Goldmann et al. 2006) (nível de evidência 1B) (Beitz, Riphaus et al. 2012) (nível de

evidência 1B).

Outro estudo prospectivo avaliou pacientes submetidos à sedação consciente

com benzodiazepínicos e opioides em procedimentos endoscópicos complexos

(colangiografia endoscópica retrógrada e ultrassonografia endoscópica) monitorizados

com capnografia. Nesta casuística demonstrou-se menor incidência de hipoxemia e

menor necessidade de atitudes para restauração do padrão ventilatório no grupo de

pacientes monitorizados por capnografia (Qadeer, Vargo et al. 2009)(nível de evidência

1B).

Todavia, um estudo prospectivo em pacientes sedados com propofol por

enfermeiras (os) treinadas (os) para realização de endoscopia digestiva alta e

colonoscopia, não demonstrou maior incidência de hipoxemia ou necessidade de

intervenção para restauração da ventilação no grupo monitorizado com capnografia

em comparação ao grupo submetido à monitorização padrão (Slagelse, Vilmann et al.

2013) (nível de evidência 1B).

Uma metanálise incluindo cinco estudos sobre monitorização com capnografia

expiratória em pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos sob sedação

observou que a identificação de episódios de depressão respiratória foi 17,6 vezes

mais frequente no grupo capnografia que em comparação aos pacientes sob

monitorização padrão (IC 95%: 2,5 a 122,1; p<0,004) Apesar dos estudos

demonstrarem que a capnografia identifica alterações no padrão ventilatório com



maior frequência, ainda não há evidência sobre a redução da incidência de

complicações graves relacionadas à sedação, como óbito (Waugh, Epps et al.

2011)(nível de evidência 1A).

Uma revisão sistemática avaliou se a capnografia seria mais eficaz que a

monitoração padrão (oximetria de pulso, pressão arterial e monitoramento cardíaco)

para prevenir eventos adversos cardiorrespiratórios (por exemplo, dessaturação de

oxigênio, hipotensão, emese e aspiração pulmonar) em pacientes submetidos à

sedação e analgesia para procedimentos em unidade de emergência. Foram

identificados três ensaios (κ = 1,00) envolvendo 1.272 pacientes. A comparação entre o

grupo “capnografia” com o grupo “padrão” não demonstrou diferenças nas taxas de

dessaturação de oxigênio (RR 0,89; IC 95% 0,48 a 1,63: n = 1272, três provas, evidência

de qualidade moderada) e hipotensão (RR 2,36, 95% CI 0,98 a 5,69, n = 986, um teste,

evidência de qualidade moderada). Houve apenas um episódio de emese registrado,

mas, sem diferença significativa entre os grupos (RR 3.10, IC 95% 0,13 a 75,88, n = 986,

um teste, evidência de qualidade moderada). Não se observou diferença na taxa de

intervenções respiratórias realizadas (RR 1,26, IC 95%: 0,94 a 1,69, n = 1272, 3 ensaios

moderados Evidência de qualidade). Na análise de subgrupos foi encontrada uma

maior taxa de intervenção na via aérea de adultos no grupo “capnografia” (RR 1,44, IC

95%: 1,16 a 1,79, n = 1118). Nenhum dos estudos avaliados relatou o tempo de

recuperação. A revisão indica que não há evidencia convincente que adição de

capnografia ao monitoramento padrão em sedação e analgesia de sala de emergência

reduza a taxa de eventos adversos clinicamente significativos (Wall, Magee et al. 2017)

(nível de evidência 1A).


A capnografia permite identificar com maior frequência e precocidade

alterações respiratórias em comparação à monitorização padrão nos pacientes



submetidos a procedimentos endoscópicos sob sedação. Por outro lado, as evidências

atuais não comprovam que a capnografia reduz a incidência de eventos adversos

importantes, como suporte ventilatório artificial, internação hospitalar ou

mortalidade. Caso disponível, a capnografia pode ser incorporada à monitorização

padrão (GRAU RECOMENDAÇÃO A).

QUESTÃO 03 – A MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA DEVE SER UTILIZADA ROTINEIRAMENTE EM PACIENTES SUBMETIDOS A EXAMES ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO?

QUESTÃO 03 - ESTRATÉGIA DE BUSCA

P: pacientes submetidos à endoscopia sob sedação

I: monitorização com Eletrocardiograma

C: sem Eletrocardiograma.

O: arritmia e Isquemia cardíaca.

(endoscopy, digestive system OR endoscopy OR endoscopic retrograde

cholangiopancreatography) AND (anesthesia and analgesia OR sedation) AND (cardiac

monitoring or EKG )= 463 resultados (levantamento realizado em 20/06/2017)

Com filtro Prognóstico:

(endoscopy, digestive system OR endoscopy OR endoscopic retrograde

cholangiopancreatography) AND (anesthesia and analgesia OR sedation ) AND (cardiac

monitoring or EKG ) AND (Prognosis/broad[filter]) = 44 resultados (levantamento

realizado em 20/06/2017)

Primeira seleção = 06 resultados, sendo 2 free-text. Dos 4 restantes, obtivemos acesso

somente a 2 publicações. Às 4 publicações na íntegra, adicionamos por livre-pesquisa

ou associação (4 artigos), em um total de 6 artigos a serem analisados na seleção final.




Os consensos da Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) (2007) e da

Sociedade Britânica (2003), Espanhola (2006) e Alemã (2008) de Gastroenterologia e

Endoscopia e, inclusive, da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) indicam que

os pacientes com doença cardiovascular significativa, arritmia cardíaca e idosos que

serão submetidos a procedimentos endoscópicos prolongados devem ter

monitorização eletrocardiográfica durante a sedação endoscópica (Cohen, Ladas et al.

2010) (Froehlich, Harris et al. 2006) (Waring, Baron et al. 2003) (Non-Anesthesiologists

2002) (nível de evidência 5).

A legislação brasileira, conforme a portaria 1.802, publicada em 2006 pelo

Conselho Federal de Medicina (CFM) orienta que o serviço de saúde deve prover

condições mínimas de segurança para a prática da anestesia procedimentos sob

assistência anestésica, no artigo 3, inciso I, com monitoração da circulação, incluindo a

determinação da pressão arterial, batimentos cardíacos e, determinação contínua do

ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia (CFM 1.802, 2006).

Sabe-se que, na prática, a monitorização da atividade elétrica cardíaca com

cardioscópio não é empregada durante todos os procedimentos sob sedação

moderada (consciente), possivelmente devido ao acréscimo de custo referente a

aquisição de monitores multiparamétricos e insumos e, à escassez de evidências

comprovando o benefício quanto a redução de morbimortalidade. Um estudo

multicêntrico abrangendo em 21 serviços de endoscopia em 11 países avaliou a prática

de monitorização em 6.004 pacientes submetidos à colonoscopia. Os resultados

mostraram que a monitorização contínua da pressão arterial ocorria em 34% e a

monitorização eletrocardiográfica em apenas 24% dos casos (Froehlich, Harris et al.

2006). Outro estudo aponta que a monitorização cardíaca durante a sedação

moderada e analgesia não acrescenta benefício em pacientes não portadores de

doença cardiopulmonar (Godwin, Caro et al. 2005) (nível de evidência 4).




A evidencia científica indica que a monitorização eletrocardiográfica está

recomendada em pacientes com doença cardiovascular significativa, idosos e em

exames endoscópicos prolongados e complexos sob assistência anestésica (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO D).

A evidência científica indica que a monitorização cardíaca durante a sedação

moderada e analgesia não acrescenta benefício em pacientes não portadores de

doença cardiopulmonar (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D). Por outro lado, o Conselho

Federal de Medicina preconiza que todo procedimento de sedação/analgesia assistido

por médico anestesiologista deve incluir monitorização da circulação, incluindo a

determinação da pressão arterial, batimentos cardíacos e determinação contínua do

ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia (CFM 1.802, 2006).

QUESTÃO 04: QUAL A IMPORTÂNCIA DO BIS PARA MONITORIZAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA DURANTE OS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO?


P: pacientes submetidos a endoscopia sob sedação

I: uso do BIS

C: OOA/S ou MOOA/S

O: -

(Endoscopy) AND (Consciousness Monitors OR bispectral index OR bis)

Artigos encontrados: 271, selecionados 42, analisados criticamente 18 e utilizados 9.

(busca realizada em 20/06/2017).




O nível de consciência deve ser avaliado periodicamente durante o

procedimento endoscópico, a fim de avaliar o grau de sedação e evitar depressão

respiratória.

Existem diversas escalas para avaliar o nível de consciência antes, durante e

após a sedação. Entre elas, destacam-se a escala OAA/S (Observer’s assessment of

alertness/sedation) e MOAA/S (Modified Observer’s assessment of alertness/sedation),

desenvolvidas para avaliar o nível de consciência durante e após a sedação com

midazolam intravenoso. São consideradas simples, de rápida aplicação e necessitam

pouco treinamento para sua execução, podendo ser aplicadas ao longo do exame e

durante a recuperação.

Segundo a escala OAA/S são considerados sedação profunda os escores iguais a

1, sedação consciente valores de 2 a 4 e sedação leve escores iguais a 5 (Quadro 3). A

escala MOAA/S é uma modificação que simplifica a escala anterior, sendo considerada

sedação profunda o valor zero, sedação intermediária, valor 1, sedação moderada

valores entre 2 e 3 e maiores que 4, sedação leve. (Quadro 4) (Chernik, Gillings et al.

1990).

QUADRO 3 – ESCALA OAA/S

Escore Responsividade Fala Expressão facial Olhos

5 Resposta normal

do nome

Normal Normal Abertos, ausência

de ptose

palpebral

4 Resposta lenta do

nome

Fala arrastada Levemente

relaxado

Leve ptose

palpebral

3

Responde somente

quando chamado

com tom de voz

Fala ininteligível Relaxada, com

queda da

mandíbula.

Ptose palpebral

evidente



alto e repetidas

vezes

2 Responde após

estímulo tátil

Palavras

incompreensíveis

1 Não responde ao

estímulo tátil

Quadro 4 – Escala MOAA/S

Escore Responsividade

6 Agitado

5 Resposta rápida e normal do nome (alerta)

4 Resposta lenta do nome em tom normal

3 Responde somente quando chamado com tom de voz alto e repetidas vezes

2 Responde apenas após estimulo tátil moderado ou ao ser balançado

1 Não responde após estimulo tátil moderado ou ao ser balançado

0 Não responde ao estímulo profundo

O nível de consciência pode, também, ser avaliado objetivamente por meio do

índice bispectral (BIS), método de monitorização não invasiva. O índice bispectral não

tem relação com os sinais vitais do paciente ou com a medida da saturação de

oxigênio. As várias formas de ondas eletroencefalográficas são captadas por probe

adesivo instalado na região frontal do crânio (Hata, Andoh et al. 2009). O monitor BIS,

por meio de análises matemáticas, transforma as ondas eletroencefalográficas em

números que variam de 0 a 100. A pontuação 100 corresponde ao indivíduo

totalmente acordado; escala de 70 a 90 indica sedação mínima para moderada; escada



60 a 69 representa sedação profunda, escala 40 a 59 indica anestesia geral e abaixo de

40, hipnose profunda (Bower, Ripepi et al. 2000).

O BIS foi concebido para mensurar o nível de consciência de pacientes

submetidos à anestesia geral, a fim de minimizar a ocorrência de níveis de

profundidades anestésicas inadequadas à manutenção da anestesia geral, sejam ela

anestesia superficial ou muito profunda. A sua utilização foi estendida para

procedimentos ambulatoriais, incluindo a sedação nas unidades de endoscopia.

Estudos prospectivos randomizados demonstraram que a utilização da

monitorização por BIS, durante procedimentos endoscópicos, sejam esses

colonoscopias ou procedimentos avançados como CPRE ou dissecção endoscópica

submucosa, em pacientes sedados por médicos anestesiologistas, endoscopistas

experientes ou enfermeiras sob supervisão de gastroenterologistas, não incrementou

a detecção de sedação consciente, profunda ou aumentou a segurança

cardiorrespiratória (Hata, Andoh et al. 2009, Jang, Park et al. 2012, Sasaki, Tanabe et

al. 2012, von Delius, Salletmaier et al. 2012, Yu, Han et al. 2013) (nível de evidência

2C).

O estudo prospectivo comparativo em procedimentos de CPRE, não

demonstrou diferença estatisticamente significativa na saturação de O2, bradiarritmias

e hipotensão entre os grupos com e sem BIS (p<0,2 respectivamente) (von Delius,

Salletmaier et al. 2012) (nível de evidência 1B). Em concordância com um estudo

prospectivo quando a enfermagem administrava e controlava a sedação, também, não

se observou diferença significativa quanto à hipoxemia, arritmia cardíaca e hipotensão

(Jang, Park et al. 2012) (nível de evidência 2B).

Estudo prospectivo randomizado em grupos com e sem BIS durante

colonoscopias, também, não evidenciou diferenças na monitorização em relação às

complicações cardiopulmonares (Yu, Han et al. 2013) (nível de evidência 1B).



Estudo prospectivo em pacientes submetidos à CPRE demonstrou a

necessidade de doses menores de propofol e menor tempo para recuperação nos

pacientes monitorizados com BIS (p<0,001) em comparação ao grupo sem BIS, porém,

não resultou em menor taxa de complicações ou maior segurança em comparação à

escala MOAA/S (von Delius, Salletmaier et al. 2012) (nível de evidência 1B).

Convém mencionar que a utilização de doses menores de propofol, não foi

observada em todos os trabalhos. A dose individual administrada por minuto durante a

CPRE foi 2,90 ± 1,83 mg/min no grupo BIS e 3,44 ± 2,04 mg/min no grupo controle

(p=0.103) (Jang, Park et al. 2012) (nível de evidência 2B). Outro estudo mostrou que as

doses totais de propofol foram 0,04 ± 0,02 mg/min/kg no grupo com BIS e 0,05 ± 0,03

mg/min/kg no grupo sem BIS, portanto, sem diferença estatisticamente significativa

(p=0.062). A dose total de midazolam também foi similar nos dois grupos (BIS vs sem

BIS, 1,96 ± 0,18 mg vs. 2,00 ± 0,12 mg, p = 0,154) (Yu, Han et al. 2013) (nível de

evidência 1B)

Quanto à avaliação da satisfação de pacientes submetidos a exames

endoscópicos e endoscopistas, não se observou diferença entre o grupo monitorizado

com BIS em comparação ao grupo controle MOAA/S (Qadeer, Vargo et al. 2008, von

Delius, Salletmaier et al. 2012) (nível de evidência 2B) (Yu, Han et al. 2013) (nível de

evidência 1B).

É importante mencionar a concordância positiva entre a escala MOAA/S e a

monitorização com o BIS em relação à escala de sedação (r = 0,66, p < 0.001) (Yu, Han

et al. 2013) (nível de evidência 1B), compatível também com os resultados de outro

ensaio clínico randomizado (κ = 0,7; p< 0,001) (Lera dos Santos, Maluf-Filho et al. 2013)

(nível de evidência 2B).




Não há vantagem quanto à segurança cardiorrespiratória e satisfação do

endoscopista ou do paciente submetidos à endoscopia diagnóstica ou terapêutica no

uso do BIS em comparação as escalas OAA/S ou MOAA/S (GRAU DE RECOMENDAÇÃO

A).

QUESTÃO 05: A SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO DEVE SER UTILIZADA DE ROTINA EM TODOS OS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO?


P: pacientes submetidos a endoscopia com sedação

I: suplementação de O2

C: sem suplementação de O2

O: hipoxemia

(Oximetry AND Endoscopy, Digestive System)

Levantamento realizado em 21/06/2017: artigos encontrados 185, 12 selecionados, 18

artigos utilizados

Supplemental oxygen AND endoscopy AND random*

Levantamento realizado em 21/06/2017: artigos encontrados 45, 20 selecionados, 18

artigos utilizados


A hipoxemia conceituada como saturação de oxigênio menor que 90% é uma

das complicações mais frequentes sendo observada entre 4 e 50% dos pacientes

submetidos a exames endoscópicos. Ensaios clínicos não demonstraram que o uso

suplementar de oxigênio tenha reduzido o risco de complicações, entretanto, pode-se



atribuir esta constatação à amostra insuficiente na detecção de evento raro. Além

disso, há variação na definição sobre complicações cardiopulmonares. Segundo Cohen,

alguns autores consideraram eventos cardiopulmonares somente aqueles com

repercussões clínicas (Cohen 2008) (nível de evidência 5).

Grandes ensaios europeus mostraram que menos da metade dos

endoscopistas e gastroenterologistas utilizam suplementação de oxigênio

rotineiramente em exames realizados na Suíça (30% dos exames), Alemanha (35% das

endoscopias e 42% das colonoscopias), Grécia (20,4% das endoscopias e 41,3% das

colonoscopias), Itália (39,3% dos exames) (Heuss, Froehlich et al. 2005, Paspatis,

Manolaraki et al. 2009, Riphaus, Rabofski et al. 2010).

A Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE) e de Anestesiologia

(ASA Task Force) recomenda a suplementação de oxigênio em procedimentos sob

sedação moderada ou profunda. (Non-Anesthesiologists 2002, Lichtenstein, Jagannath

et al. 2008) (nível de evidência 5).

O consenso europeu (ESGE) sobre utilização de propofol por médicos não-

anestesiologistas também recomenda a utilização de oxigênio suplementar baseado

em estudos randomizados que mostraram hipoxemia transitória nesses pacientes,

porém, sem evidência robusta que a suplementação diminui complicações

cardiopulmonares (Riphaus, Rabofski et al. 2010) (nível de evidência 5).

A última revisão sobre treinamento da prática endoscópica do Clinical

Endoscopy de 2014 também recomenda que a oxigenioterapia suplementar seja

praticada, ainda que os benefícios cardiovasculares não estejam claramente definidos

(Lee and Lee 2014) (nível de evidência 5).

A maioria dos estudos randomizados e controlados sobre o tema foram

realizados na década de 90, com auxílio de oximetria de pulso e utilização de

esquemas de sedação com benzodiazepínicos. Estudo que avaliou complicações

cardiopulmonares em mais de 320.000 procedimentos endoscópicos realizados sob



sedação com benzodiazepínicos e opioides, concluiu que o oxigênio suplementar

esteve relacionado a taxas significativamente maiores de eventos cardiopulmonares

imprevistos (OR=1,2; IC95%; 1,1 a 1,3) (Sharma, Nguyen et al. 2007) (nível de evidência

3A).

Estudo asiático mostrou que a hipóxia é problema comum com ou sem sedação

e, que a sedação aumenta o seu risco. No trabalho, o grupo sem suplementação de O2

apresentou mais hipóxia e mais dessaturação leve em comparação ao grupo que

recebeu suplementação de oxigênio (p<0,001) (Wang, Ling et al. 2000) (nível de

evidência 1B).

Em outro estudo os pacientes que receberam suplementação de oxigênio

mantiveram maiores níveis de saturação de oxigênio durante o exame em comparação

àqueles somente em ar ambiente, no entanto, essa suplementação não acrescentou

benefícios quanto à diminuição de eventos arrítmicos cardíacos e alterações do

segmento ST (Bowling, Hadjiminas et al. 1993) (nível de evidência 2B).

Estudo prospectivo randomizado comparou 03 grupos, sendo o grupo 1 sem

sedação e sem suplementação de O2, o grupo 2 com sedação (midazolam) e sem

suplementação de O2 e o grupo 3 com sedação e suplementação de oxigênio (O2).

Nesta casuística observou-se relação entre queda saturação de SO2 e uso de

benzodiazepínico (p<0,05) e, não se observou a dessaturação nos pacientes que

receberam suplementação de O2. Este estudo recomendou a suplementação de

oxigênio nos pacientes sedados com benzodiazepínicos (Patterson, Noonan et al.


Em 1987, a revista The Lancet publicou estudo que demonstrou benefício em

utilizar O2 através de cateter nasal para prevenção de hipoxemia durante endoscopia

digestiva alta (Bell, Bown et al. 1987) (nível de evidência 4).

A literatura é controversa quanto à suplementação de O2, embora, as

sociedades de endoscopia norte americanas de Endoscopia e Anestesiologia



recomendem para procedimentos sob sedação moderada e profunda (Non-

Anesthesiologists, 2002; Lichtenstein et al., 2008)(nível de evidência 5), a maioria dos

estudos foram realizados nas décadas de 80 e 90 e não demonstraram evidencia

significativa de redução de eventos cardiovasculares graves (Bell et al., 1987, Bowling

et al., 1993, Patterson et al., 1995). Por outro, lado estudo tipo coorte com número

expressivo de procedimentos revelou aumento expressivo de eventos cardiovasculares

imprevistos relacionada a suplementação de O2 (Sharma, 2007).


Há informação que a suplementação de oxigênio reduz hipoxemia em

pacientes submetidos a exames endoscópicos sedação com opióides e

benzodiazepínicos, sob sedação moderada e profunda, embora, sem evidência de

redução significativa de eventos cardiovasculares. Recomenda-se aos pacientes que

serão submetidos à sedação moderada ou profunda a administração suplementar de

O2 puro, a pelo menos 2L/min, devido à redução nos eventos de hipoxemia (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO E)

QUESTÃO 06: HÁ DIFERENÇA QUANDO SE ASSOCIA ANESTESIA TÓPICA COM XILOCAÍNA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS?

QUESTÃO 06 – ESTRATÉGIA DE BUSCA P: pacientes submetidos a endoscopia sob sedação

I: com lidocaina

C: sem lidocaina

O: satisfação

Levantamento realizado em 28/07/2017 (Endoscopy) AND (lidocaine): 1073 artigos.

Com filtro therapy/narrow: 397 artigos. Pré-selecionados 38 artigos. Secionados: 6

artigos.



QUESTÃO 06– REVISÃO

A utilização de solução de lidocaína spray na faringe antes de

esofagogastroduodenoscopias é prática comum entre os endoscopistas. Um ensaio

clínico prospectivo e randomizado comparou aplicação de lidocaína com placebo

durante endoscopias digestivas em pacientes não sedados. Observou-se que a solução

de lidocaína a 2% antes do exame proporcionou maior conforto em pacientes menores

que 40 anos e que estavam realizando o exame pela primeira vez, sem sedação

endovenosa (Soma, Saito et al. 2001) (nível de evidencia 2B). Outro estudo

prospectivo, randomizado, comparando lidocaína gel mais lidocaína spray versus gel

mais lidocaína spray versus lidocaína gel mais spray não anestésico em pacientes

submetidos a endoscopia sem sedação endovenosa demonstrou que a associação

lidocaína gel + spray apresentou melhor aceitação e satisfação que em comparação

aos outros dois grupos (Çam et al 2016) (nível de evidência 2b, Jaddad 2).

Uma metanálise envolvendo cinco estudos randomizados sobre este assunto

sugere que a lidocaína tópica em conjunto com a sedação endovenosa melhora a

realização do exame e aumenta a tolerância do paciente (Evans, Saberi et al. 2006)

(nível de evidência 1A).

Por outro lado, estudo prospectivo randomizado duplo cego em pacientes

submetidos à endoscopia digestiva alta eletiva e sedados com propofol, demonstrou

que a utilização de anestesia faríngea, com cerca de 80 mg de Lidocaína spray, apesar

de seguro, não reduziu a dose necessária de propofol e, também, não aumentou a

satisfação do endoscopista ou do paciente com o exame (de la Morena, Santander et

al. 2013) (nível de evidência 1B).

Em outro ensaio clínico randomizado e duplo cego, em pacientes submetidos à

EDA sob sedação com propofol foi observado que a anestesia faríngea prévia com

solução de Lidocaína a 10% (aplicação de 40 mg) esteve associada à redução do reflexo

de vômito, mas, não influenciou na facilidade de intubação esofágica, não melhorou a



satisfação geral do endoscopista e do paciente com o procedimento (Heuss, Hanhart

et al. 2011) (nível de evidencia 1B).

Outro estudo randomizado e duplo cego de endoscopia digestiva alta eletiva em

pacientes sedados com propofol comparando a aplicação de spray com cerca de 30 mg

de lidocaína ou placebo não observou qualquer diferença no exame endoscópico,

podendo esta prática ser eliminada sem prejuízos para o paciente (Tsai, Tsai et al.


QUESTÃO 06 – RECOMENDAÇÃO

A evidência científica indica que anestesia tópica na faringe com spray de

Lidocaína a 10% melhora a tolerância em pacientes jovens submetidos à endoscopia

digestiva alta sem sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

Por outro lado, em pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta sob

sedação (opióide e benzodiazepínico), a lidocaína spray parece reduzir o reflexo do

vômito, mas, não facilita a realização ou melhora a satisfação global com o exame.

(GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

Em pacientes sedados com propofol, a adição de lidocaína spray não melhora a

satisfação com exame, não sendo necessária sua utilização (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO A).

QUESTÃO 07: HÁ DIFERENÇA DE EFICÁCIA E SEGURANÇA ENTRE O REGIME DE DIAZEPAM-DOLANTINA E MIDAZOLAM-FENTANIL PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS?

QUESTÕES 07 – ESTRATÉGIA DE BUSCA

P: Endoscopia

I: Sedação (diazepam + dolantina)

C: sedação (midazolam + fentanil)



O: Fatores de Risco / Satisfação

((((("Endoscopy, Digestive System"[Mesh]) AND "Diazepam"[Mesh]) OR

"Midazolam"[Mesh]) OR "Fentanyl"[Mesh]) OR "Meperidine"[Mesh] AND random*

7269 artigos (levantamento em 31/07/2017)

Com filtro prognosis/broad 624 artigos (levantamento em 31/07/2017)

Com filtro therapy/narrow: 6515 artigos, 218 artigos pré-selecionados

Após seleção dos artigos foram elegíveis: 13 artigos e mais 02 metanálises


A utilização de sedativos para realização de procedimentos endoscópicos é

prática cada vez mais comum e aceita entre médicos e pacientes, entretanto, com

grande variação em relação à associação de medicamentos e forma de administração.

Nos Estados Unidos cerca de 98% dos exames são realizados sob sedação, enquanto na

Europa o quadro se inverte (McQuaid and Laine 2008).

No Brasil, segundo recomendação do CFM, considera-se que a maioria dos

exames endoscópicos rotineiros pode ser realizada sob sedação moderada

(consciente), com controle da dor e amnésia aceitáveis pelo paciente com redução de

risco potencial de eventos adversos cardiopulmonares da sedação profunda.

(MEDICINA, C. F. D. Resolução do CFM 1670/2003: Publicada no D.O.U. 14 JUL 2003,

SECAO I, pg. 78 2003).

A sedação usando somente midazolam foi avaliada em 16 estudos

compreendendo 688 pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta, entretanto,

apenas dois estudos com escore de Jadad > 4. A proporção de médicos que relataram

satisfação com nível de sedação (85%) e o grau de cooperação do paciente (71%) foi

relativamente elevado. A proporção de pacientes que relataram satisfação com a



sedação foi de 91%, que consideraram a sedação como adequada ou boa foi de 81% e

que aceitariam repetir o procedimento com a mesma sedação foi de 97%. Dez por

cento dos pacientes relataram dor ou náuseas e 34% tinham pelo menos alguma

memória do procedimento (Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência

1A).

A sedação apenas com diazepam foi avaliada em 10 estudos compreendendo

519 pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta, dos quais apenas um com

escore Jadad > 4. Os médicos avaliaram a sedação satisfatória em 86% dos casos

(172/199) e consideram a cooperação adequada em 69% dos casos (110/159). Nesta

metanálise 80% dos pacientes (99/123) ficaram satisfeitos com sedação e 84%

(315/374) mostraram-se dispostos em repetir o exame com a mesma sedação, apesar

de 31% (30/95) tenham relatado dor relacionada ao procedimento e 61% (204/332)

tenham lembrado do procedimento (Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (nível de

evidência 1A).

Oito estudos compararam a sedação do midazolam versus diazepam, todos em

pacientes submetidos EGD. A metanálise não encontrou diferença significativa entre

esses agentes na avaliação do ponto de vista médico, quanto a colaboração do

paciente, na avaliação do paciente em relação a dor ou desconforto ao procedimento.

No entanto, maior proporção de pacientes sedados com midazolam apresentou

satisfação com a sedação (absolute risk difference = 14%; faixa de 6% a 22%) e

concordou em repetir o procedimento com a mesma sedação (absolute risk difference

= 7%, faixa de 3% a 11%). Em comparação ao diazepam, um número significativamente

menor pacientes sedados se lembraram do procedimento (absolute risk difference =

26%; diferença de 32% a 21%) (Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (nível de

evidência 1A).

Sabe-se que a sedação combinada de benzodiazepínico e opioide é

amplamente utilizada na prática clínica de endoscopias e colonoscopias de rotina em



muitos países, chegando a 70% nos Estados Unidos. Apesar do uso generalizado da

terapia combinada, não há evidencia comprovando que é mais eficaz do que um

benzodiazepínico ou narcótico isolado para sedação. Deve-se considerar que a terapia

combinada tem maior potencial para causar depressão respiratória e obstrução de vias

aéreas. Um estudo randomizado controlado comparando midazolam associado à

meperidina versus placebo constatou taxas significativamente maiores de cooperação,

satisfação e disposição para repetir o exame nos pacientes sedados em comparação ao

grupo controle com placebo (McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência 1A).

Sedação com midazolam associado à opioide foi avaliado em 18 ensaios (22

braços de tratamento) compreendendo 1.135 pacientes submetidos à endoscopia

digestiva alta (4 ensaios), colonoscopia (11 ensaios) ou ambos (endoscopia mais

colonoscopia) (3 ensaios). Sete ensaios clínicos tinham pontuação Jadad > 4.

Hipoxemia (6%) ou hipotensão (7%) foi relatada em um pequeno número de pacientes.

Satisfação do médico com o nível de sedação (88%) foi alta, assim como a proporção

de pacientes que relataram satisfação com a sedação (89%), nível de sedação

adequado ou bom (94%) e autorização para repetir o procedimento com o mesmo

preparo (82%). Menos de 10% dos pacientes relataram dor ou náuseas e, 36%

lembraram do procedimento (McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência 1A).

Diazepam associado a narcótico foi avaliada em quatro estudos

compreendendo 203 pacientes, dos quais três com Jadad = 5. Hipoxemia ocorreu em

13 de 65 (20%) pacientes e oxigênio suplementar foi administrado para 19 de 160

(12%). Os médicos ficaram satisfeitos com sedação em 106 de 130 (82%) exames. Os

pacientes relataram dor de leve intensidade em 26 dos 154 (17%) (Metanálise -

McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência 1A).

A combinação de midazolam mais opioide versus diazepam mais opioide foi

comparada em três estudos de colonoscopia, um estudo de endoscopia digestiva alta e

três estudos de colonoscopia e endoscopia digestiva alta. A metanálise não observou



nenhuma diferença significativa entre estes esquemas quanto a incidência de

hipoxemia, necessidade de oxigênio suplementar, satisfação do médico com o

procedimento, ou a proporção de pacientes que sentem dor ou desconforto

(Metanálise -McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência 1A).

A comparação entre aplicação de benzodiazepínico isolado versus associação

de benzodiazepínicos e opioide demonstrou elevados índices de satisfação por parte

de médicos e pacientes para o grupo com associação. O grupo diazepam isolado

apresentou maiores taxas de dor (31% diazepam isolado x 10% midazolam isolado x

10% midazolam/narcótico x 17% diazepam/narcótico) (Metanálise -McQuaid and Laine

2008) (nível de evidência 1A).

Dois estudos compreendendo 147 pacientes submetidos a endoscopia digestiva

alta comparando a sedação com midazolam mais meperidina versus midazolam. Na

maioria dos pacientes a sedação combinada com midazolam mais meperidina obteve

índices significativamente menores de náusea (8% versus 28%), mas, não se observou

diferença na preferência do paciente em repetir o exame com o mesmo preparo. Este

estudo constatou maior proporção de médicos satisfeitos com a sedação combinada

midazolam mais meperidina que em comparação ao midazolam isolado (83% versus

50%), mas, não se observou diferença na satisfação do médico (94% versus 91%).

Metanálise de ambos os estudos não mostrou diferença significativa na satisfação do

médico (RR = 0,75, 95% CI, 0,39 a 1,46), embora, com heterogeneidade significativa (P

= 0,003) nos limites, prejudicando conclusão definitiva. Estudos randomizados

controlados adicionais para avaliar o benefício da adição de um opioide ao midazolam

para endoscopia são necessários (Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (nível de

evidência 1A).

Para colonoscopia, há crença generalizada entre os endoscopistas que a

sedação com combinação entre benzodiazepínico e opioide é superior a sedação com

uma medicação isolada. No entanto, não há ensaios clínicos controlados randomizados



comparando estes braços de tratamento para colonoscopia. Os estudos existentes que

avaliaram a sedação com combinação de benzodiazepínico e opioide demonstraram

alto nível de satisfação médico, alta proporção de pacientes satisfeitos com a sedação

e dispostos a repetir o procedimento com a mesma sedação. Por outro lado, uma

coorte prospectiva não randomizada que avaliou pacientes sedados com combinação

de midazolam e meperidina constatou sedação profunda não intencional em 11% dos

colonoscopias e 26% das endoscopias e, hipoxemia (oximetria de pulso < 90%) em

mais 50% dos pacientes. Metanálise dos resultados de ensaios clínicos randomizados

constatou hipoxemia em apenas 6% dos pacientes sedados com midazolam mais

opióide em comparação a 20% do grupo que utilizou diazepam mais opióide

(Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência 1A).


Os trabalhos randomizados para realização do exame de endoscopia alta e

colonoscopia sob sedação consciente comparando os esquemas de sedação com

opioides e benzodiazepínicos, excetuando-se o propofol, não mostraram diferença de

resultados quanto à eficácia e segurança. Os esquemas que utilizam benzodiazepínicos

isolados ou associados com opioide foram eficazes e seguros (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO A).

Para endoscopia digestiva alta de rotina, midazolam é superior ao diazepam,

quando utilizado como o único agente sedativo (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

Não há evidencia que a associação entre midazolam e opioide seja superior ao

midazolam sozinho para sedação consciente em endoscopia alta e colonoscopia,

embora, mais estudos clínicos randomizados controlados sejam necessários (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO A).

A seleção do tipo de sedação consciente deve-se pautar pelas condições de

infraestrutura e recursos humanos disponíveis no serviço de endoscopia. Especial



destaque para a experiência, competência e qualificação do examinador e equipe,

além da condição financeira e condição clínica, limitações e expectativas dos pacientes

(GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).

QUESTÃO 08: O PROPOFOL É UM MEDICAMENTO EFICAZ E SEGURO PARA OS PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS?


(Endoscopy, Digestive System OR Endoscopy, Gastrointestinal OR endoscopic

retrograde cholangiopancreatography OR endosonography) AND (risk assessment OR

risk factors OR risk OR postoperative complications OR iatrogenic disease OR

complications OR preoperative care OR comorbidity OR anesthesia recovery period OR

health status OR questionnaires OR reference standards OR ASA) AND (anesthesia and

analgesia OR sedation OR conscious sedation OR deep sedation) = 1.838 resultados

(levantamento realizado em 01/08/2017).

Com filtro Prognóstico:

(Endoscopy, Digestive System OR Endoscopy, Gastrointestinal OR Endoscopic

Retrograde Cholangiopancreatography OR Endosonography) AND (Risk Assessment OR

Risk factors OR Risk OR Postoperative Complications OR Iatrogenic Disease OR

Complications OR Preoperative Care OR Comorbidity OR Anesthesia Recovery Period OR

Health Status OR Questionnaires OR Reference Standards OR ASA) AND (Anesthesia

and Analgesia OR Sedation OR Conscious Sedation OR Deep Sedation) AND

(Prognosis/broad[filter]) = 358 resultados (levantamento realizado em 01/08/2017).

Primeira seleção = 71 resultados, sendo 11 free-text. Dos 38 restantes, 9 publicações

não foram avaliadas. Às 40 publicações na íntegra, foram adicionamos 16 artigos por

livre-associação, totalizando 56 artigos.




Diversos estudos demonstraram que a utilização de propofol durante

procedimentos endoscópicos é segura e promove maior satisfação ao paciente e ao

endoscopista quando comparado a esquemas padrão de sedação, à base de opioides e

benzodiazepínicos (Lee, Lee et al. 2011) (nível de evidência 1B) (Levitzky, Lopez et al.

2012) (nível de evidência 1B) (Gonzalez-Santiago, Martin-Noguerol et al. 2013) (nível

de evidência 1B).

Dois estudos prospectivos, multicêntricos, não-comparativos, da Alemanha que

envolveram mais de 200.000 pacientes, constataram baixa incidência de complicações

relacionadas com o propofol. Uma pesquisa analisou a sedação em 24.441 pacientes

medicados com propofol e associação propofol + midazolam administrado pelo

endoscopista, relatando eventos adversos maiores (ventilação com máscara e

laringoespasmo) em 0,016 % dos pacientes (Sieg, bng Study et al. 2014) (nível de

evidência 2B). Outro estudo multicêntrico prospectivo incluiu 192.142 pacientes, dos

quais 90% dos exames endoscópicos a sedação utilizada foi propofol administrado por

médicos não anestesiologistas. Complicações clinicamente relevantes relacionadas à

sedação, definidas como insuficiência respiratória que necessitou de ventilação

mecânica e/ou hospitalização ou prolongamento da permanência hospitalar,

ocorreram em 0,0042% dos pacientes e óbitos relacionados à sedação em 0,0003%,

sendo que todos os eventos adversos graves ocorreram em pacientes classificados

como ASA 3. Neste estudo não foram descritos os casos que necessitaram de

ventilação com ambu (Frieling, Heise et al. 2013) (nível de evidência 2B).

Um inquérito nacional realizado com gastroenterologistas suíços indicou que

67% dos 158 entrevistados relataram uso regular de sedação com propofol não

administrado por anestesiologista, mas, por um único médico assistente presente em

sala durante endoscopia digestiva alta e colonoscopia. A taxa de complicação global foi

comparável à observada em outros estudos de grande porte (taxas de morbidade e de



mortalidade de 0,14% e 0,0018%, respectivamente). Dos gastroenterologistas que

realizaram sedação com propofol, 61% tinham formação em anestesiologia ou

treinamento de seis meses em unidade de terapia intensiva durante a formação em

medicina interna (Heuss, Froehlich et al. 2012) (nível de evidência 4).

Um ensaio clínico randomizado relacionou a utilização de propofol para

sedação com maior qualidade do exame realizado, no entanto, o potencial de

complicações cardiorrespiratórias ainda limitava o uso disseminado do propofol em

muitos serviços de endoscopia, sem o devido treinamento no manejo de insuficiência

respiratória ou a presença de um médico anestesiologista (Zuo, Li et al. 2012) (nível de

evidência 1B).

Uma metanálise de diversos estudos randomizados não demonstrou, todavia,

maior incidência de complicações em pacientes sedados com propofol em comparação

à sedação com midazolam para realização de exames endoscópicos. Foi observado

ainda que o uso de sedação com propofol proporcionou menor período de

recuperação após endoscopia digestiva alta e colonoscopias (Metanálise - McQuaid

and Laine 2008) (nível de evidência 1A).

Uma metanálise avaliou 22 ensaios clínicos randomizados originais incluindo

1.798 pacientes. 912 pacientes receberam somente propofol e 886 pacientes outros

sedativos tradicionais, sem propofol. O grupo que utilizou propofol apresentou menor

tempo de recuperação (13 estudos, 1.165 pacientes; weighted mean difference =19,75;

IC 95%; 27,65 a 11.86) e menor tempo de alta hospitalar (sete estudos, 471 pacientes;

weighted mean difference = 29,48; IC95% -44,13 a 14,83), pontuações mais altas de

recuperação pós-anestésica (quatro estudos, 503 pacientes; weighted mean difference

= 2,03; IC = 95% 1,59 a 2,46), melhor satisfação a sedação (nove estudos, 592

pacientes, odds raio = 4,78; IC =95% 2,56 a 8,93) e maior cooperação do paciente (seis

estudos, 709 pacientes; weighted mean difference = 1,27; IC =95%; 0,53 a 2,02), assim

como dor no local da injeção (seis estudos, 547 pacientes, odds ratio = 10,19; IC =95%;



3,93 a 26,39). Efeitos do propofol em relação a complicações cardiopulmonares,

duração do procedimento, amnésia, dor durante a endoscopia, e a satisfação do

paciente não foram significativamente diferentes em comparação aos agentes

sedativos tradicionais. (Metanálise - Wang, Chen et al. 2013) (nível de evidência 1A).

Estudos em pacientes submetidos à colonoscopias eletivas comparando

propofol versus midazolam mais meperidina versus midazolam mais fentanil,

administrados por enfermeiras treinadas em suporte de vias aéreas e supervisadas por

médico endoscopista, demonstraram melhor resultado com a utilização do propofol do

que em comparação a benzodiazepínico e opioide. O grupo propofol apresentou

menor tempo para sedação, menor período de recuperação e nível mais profundo de

sedação, sem aumentar a frequência de complicações. (Sipe, Rex et al. 2002) (nível de

evidência 2B) (Ulmer, Hansen et al. 2003) (nível de evidência 2B)

Estudo prospectivo, controlado e randomizado (Jadad 4) avaliando

intervenções endoscópicas complexas como CPRE, ultrassonografia endoscópica ou

enteroscopia duplo balão em pacientes octogenários comparou o propofol versus

associação midazolam/meperidina, administrado por enfermeiras treinadas sob

supervisão médica. Não se observou complicação grave, comprovando que a

administração de propofol foi tão segura quanto midazolam/meperidina (Schilling,

Rosenbaum et al. 2009) (nível de evidência 1B).

Um ensaio clínico controlado randomizado em colonoscopias eletivas

comparou a sedação realizada por endoscopistas versus anestesiologistas utilizando

propofol. Este estudo demonstrou aplicação de dose total menor de medicação (94 mg

vs 260 mg), maior satisfação dos pacientes (95% versus 75%, p=0,03) e menor

incidência de efeitos adversos (3% versus 16%, p<0.008) no grupo sedado por médicos

endoscopistas (Poincloux, Laquiere et al. 2011) (Jaddad 4; nível de evidência 1B).

Outro estudo randomizado sobre incidência de depressão respiratória

utilizando propofol associado à remifentanil em colonoscopias eletivas comparando



um grupo cuja medicação era liberada sob demanda pelo paciente e outro por médico

anestesiologista. Neste estudo observou-se maior necessidade de intervenção para

suporte de via aérea no grupo sedado por médicos anestesiologistas (Mandel,

Lichtenstein et al. 2010) (Jaddad 4; nível de evidência 1B).

Midazolam e propofol foram comparados em quatro estudos de pacientes

submetidos à endoscopia digestiva alta. A metanálise não revelou diferença

significativa quanto à incidência de hipoxemia, satisfação do paciente com a sedação,

memória do paciente do procedimento e ao desejo do paciente em repetir o

procedimento com o mesmo preparo. (Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (grau de

evidencia 1A).

A sedação com midazolam mais opioide foi comparado com propofol sozinho

em estudos de colonoscopia e um estudo de colonoscopia associado à endoscopia. A

metanálise não detectou nenhuma diferença significativa na incidência de bradicardia,

hipotensão, hipoxemia, satisfação do médico, ou número de pacientes que

apresentaram dor ou desconforto. O número de pacientes que relataram satisfação

com midazolam associado a opioide foi menor que em comparação ao grupo propofol

(diferença de risco absoluto = 10%, variação de 17% a 3%). Em estudos de

colonoscopia, o número de pacientes que lembraram do procedimento foi maior no

grupo midazolam associado a opioide do que em comparação ao grupo propofol

(diferença de risco absoluto = 13%, intervalo de 4% -a 3%). (McQuaid and Laine 2008)

(grau de evidencia 1A).

Metanálise de ensaios clínicos randomizados comparando propofol sozinho

versus midazolam sozinho para endoscopia digestiva alta não demonstrou diferença

significativa quanto à ocorrência de hipoxemia, satisfação do paciente, ou autorização

de repetir o exame com o mesmo preparo. Da mesma forma, metanálise de ensaios

clínicos randomizados que comparam propofol sozinho versus combinação de

midazolam e opioide, para exames de colonoscopia, não revelou diferença significativa



quanto à ocorrência de hipoxemia, hipotensão, proporção de pacientes com queixa de

dor ou satisfação médico. No entanto, o número de pacientes que relataram satisfação

foi maior no grupo propofol que comparação ao grupo midazolam e opioide (diferença

absoluta de 10%). Isto é consistente com o resultado de um grande estudo não

controlado de pacientes submetidos à sedação com o propofol versus

benzodiazepínico mais opioide em que 80% dos terem afirmado preferência ao

propofol. (McQuaid and Laine 2008) (grau de evidencia 1A).

Uma metanálise de 26 estudos prospectivos observacionais que comparou

sedação com propofol administrada por não-anestesiologista versus anestesiologista

em mais de 5.000 procedimentos avançados endoscópica (EUS, CPRE e enteroscopia),

resultou em segurança semelhante entre os dois grupos, entretanto, menor satisfação

do paciente e do endoscopista na sedação administrada pelo anestesista (Metanálise -

Goudra, Singh et al. 2015) (nível de evidência 1A).

Duas metanálises avaliaram o propofol em comparação a sedação tradicional

em procedimentos endoscópicos avançados em geral (nove ensaios clínicos

randomizados com 969 pacientes) (Sethi, Wadhwa et al. 2014) (nível de evidência 1A)

ou para CPRE (6 ensaios clínicos randomizados com 663 pacientes) (Bo, Bai et al. 2011)

(nível de evidência 1A). O propofol foi administrado por médicos não anestesiologistas

em sete dos nove ensaios clínicos randomizados (Sethi, Wadhwa et al. 2014) (nível de

evidência 1A) nos procedimentos avançados e três dos seis ensaios clínicos

randomizados sobre CPRE (Bo, Bai et al. 2011) (nível de evidência 1A). Ambos os

estudos concluíram que a sedação com propofol apresentou menor tempo de

recuperação e incidência semelhante de efeitos adversos cardiopulmonares. Além

disso, o maior estudo evidenciou que o propofol obteve melhor nível de sedação e

amnésia. A duração de CPER foi semelhante ao propofol contra sedação tradicional.

A aplicação isolada do propofol tem a vantagem da recuperação mais rápida do

paciente porque a meia-vida do propofol é mais curta que em comparação a todas as



outras drogas usadas para sedação (Horiuchi, Nakayama et al. 2008, Horiuchi,

Nakayama et al. 2012) (nível de evidência 2C).

No entanto, em algumas situações individuais, pré-medicação com baixas doses

de midazolam por via oral pode ser benéfico para reduzir a ansiedade, facilitar a

punção de acesso intravenoso e para reduzir a dose de propofol. (Paspatis, Charoniti et

al. 2006) Tais situações incluem pacientes muito ansiosos, procedimentos de longa

duração e pacientes com alteração de fração de ejeção do ventrículo esquerdo e

hipotensão arterial que podem descompensar com uso de propofol. (Paspatis,

Manolaraki et al. 2008) (nível de evidência 4). Por outro lado, estudo observacional de

Kilgert et al relata níveis significativamente menores de desconforto, medo e eventos

adversos com propofol em monoterapia em comparação a associação de propofol

mais midazolam, propofol mais meperidina e midazolam mais meperidina em

procedimentos endoscópicos de acompanhamento e rastreamento (Kilgert at al. 2014)

(nível de evidência 4).


A utilização de propofol durante procedimentos endoscópicos simples e

complexos, com nível de sedação moderada e profunda, tem se mostrado eficaz,

seguro e com alto índice de satisfação dos pacientes. A administração de propofol

pode ser realizada com segurança por médicos não anestesiologistas com treinamento

em suporte avançado de via aérea durante procedimentos endoscópicos em pacientes

adequadamente monitorizados (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

O propofol utilizado em monoterapia é seguro, apresenta boa aceitabilidade,

baixo índice de complicações em comparação a associação de benzodiazepínicos e

opioides (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).



No Brasil, o Conselho Federal de Medicina recomenda que em procedimentos

endoscópicos sob sedação profunda, o médico que realiza o procedimento

endoscópico não seja o mesmo que realiza a sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).

QUESTÃO 09 – QUAIS NOVAS DROGAS PODERÃO SER UTILIZADAS NA SEDAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS GASTROINTESTINAIS?

A dexmedetomidina (Precedex®) é um agonista α2 adrenérgico, simpaticolítico

e vagomimético, que possui propriedades sedativas e analgésicas, com pouca

depressão ventilatória e maior estabilidade cardiovascular, além de reduzir a resposta

simpática ao stress. Ela produz um efeito hipnótico-sedativo-ansiolítico central e

analgesia por atuação em nível de receptor medular. A outra vantagem é o despertar

rápido a estímulos. Sua metabolização é hepática e a excreção renal, porém, não

necessita de correção em pacientes renais. Ela possui o antídoto que é um antagonista

de receptor α2-atipamezole. Hipotensão e bradicardia são efeitos adversos aos quais

necessita atenção. A outra desvantagem é o alto custo da medicação (Demiraran,

Korkut et al. 2007).

Um estudo prospectivo, randomizado, duplo cego comparou a segurança e

eficácia da sedação por dexmedetomidina versus midazolam para endoscopia digestiva

alta. Foram incluídos 50 pacientes adultos (25 dexmedetomidina & 25 pacientes

midazolam), com idades entre 18 a 60 anos de idade, ASA I e II. Os grupos foram

semelhantes quanto à idade, índice de massa corporal, sexo, escolaridade, tempo de

endoscopia, etanol e tabaco. Após o procedimento, o tempo de recuperação, pressão

arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória e hemoglobina níveis de

saturação de oxigênio foram semelhantes em ambos os grupos. Não se observou

diferença quanto a percepção de engasgos, desconforto e nos escores de ansiedade

(p> 0,05). O grupo dexmedetomidina (90,1 ± 3,0) apresentou níveis significativamente

melhores de satisfação mais elevados que em comparação ao midazolam (84,9 ± 4,5)



(p> 0,05), menos náusea (88,8 ± 6,5 contra 73,5 ± 16,4, p<0,05) e maior satisfação do

endoscopista (20,6 ± 4,4 contra 45,2 ± 6,0; p<0,001). No grupo de midazolam, o

número de pacientes com efeitos adversos foi maior do que o grupo de

dexmedetomidina (P <0,05) (Demiraran, Korkut et al. 2007)(nível de evidência 1B;

JADAD 4).

A quetamina é um potente sedativo, hipnótico e analgésico, com propriedades

amnésicas, mas, a maioria dos estudos foram em população pediátrica. Sua grande

vantagem é a estabilidade respiratória e cardiovascular por liberação de catecolaminas

internas e propriedades vasolíticas. O principal problema da droga são as alucinações e

delírios. Tem rápido início de ação e curta duração (10-15 min). 1 ( Pambianco, 2008)

(nível de evidência D)


Em exame de endoscopia digestiva alta a dexmedetomidina demonstrou maior

eficácia (maior satisfação do endoscopista e do paciente) e segurança (menor taxa de

eventos adversos e náuseas) que em comparação ao midazolam, podendo ser boa

alternativa nesta indicação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

QUESTÃO 10: EM QUE SITUAÇÕES O FLUMAZENIL DEVE SER UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS?

QUESTÃO 10 – ESTRATÉGIA DE BUSCA (20/10/2014)

P: Pacientes sedados para endoscopia

I: Uso do flumazenil para reversão da sedação

C: Sem uso de flumazenil

O: Maior segurança, menor tempo de recuperação



Estratégia: ("Flumazenil"[Mesh]) AND "Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh]

Busca realizada em 14/08/2017

Resultados: 43 estudos / 33 selecionados para avaliação / 04 incluídos


Flumazenil é imidazobenzodiazepínico bloqueador seletivo dos receptores

benzodiazepínicos, que resulta na reversão da depressão SNC causada pelos

benzodiazepínicos, porém, não reverte a depressão respiratória causada por opioide.

O tratamento da depressão respiratória e da depressão do SNC consiste em oferecer

medidas de suporte, condição respiratória e circulatória, além do antagonista.

Pacientes que fazem uso crônico de benzodiazepínicos podem apresentar

agitação e, até convulsões, após administração de altas doses de flumazenil, devido à

síndrome de abstinência aguda. Portanto, a dose do flumazenil deve ser titulada, 0,1

mg a cada três a cinco minutos até ser obtido o grau necessário de reversão da

atividade do benzodiazepínico. A dose recomendada é de 0,2 a 0,4 mg, apresenta

inicio de ação em um minuto, curta duração, devido à rápida distribuição e alta

excreção hepática. Apresenta efeitos colaterais como náuseas e vômitos. O flumazenil

é categoria C na gravidez.

O flumazenil é um antagonista eficiente dos benzodiazepínicos que pode ser

utilizado de forma segura para reversão dos efeitos causados por esta classe de drogas

em pacientes submetidos a sedação consciente para realização de endoscopia

digestiva (Saletin, Malchow et al. 1991) (Nível de evidência 1B). O uso do flumazenil

está indicado quando houver infusão de 0,09 mg/kg ou mais de midazolam durante a

sedação (Yi and Shin 2005) (Nível de evidência 2B). O flumazenil também pode ser



utilizado para reversão de eventos adversos anestésicos, nessa situação o flumazenil

deve ser sempre infundido após o naloxone no caso de uso de opióide conjunto.

O uso rotineiro do flumazenil em endoscopia digestiva não é indicado, embora,

haja redução do tempo de recuperação dos pacientes sedados com benzodiazepínicos

(Chang, Solinger et al. 1999, Wille, Chaffee et al. 2000) (Nível de evidência 2B). Não há

comprovação que o uso de flumazenil rotineiro seja custo efetivo (Wille, Chaffee et al.

2000). O flumazenil tem tempo de ação mais curto que os benzodiazepínicos, o que

causa risco de resedação e, portanto, esta droga não deve ser utilizada para apressar o

tempo de alta do paciente da sala de recuperação (Saletin, Malchow et al. 1991) (Nível

de evidência 1B).

A dose recomendada de flumazenil é 0,3 mg a cada 15 minutos por até 4 doses.


O flumazenil deverá ser administrado em pacientes submetidos à sedação

consciente para endoscopia gastrointestinal nas seguintes situações (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO B):

‒ Nos casos depressão respiratória associada ao uso de benzodiazepínicos .

‒ Quando houver infusão 0,09 mg/Kg de midazolam.

QUESTÃO 11: EM QUE SITUAÇÕES O NALOXONE DEVE SER UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS?


P: Pacientes sedados para endoscopia

I: Uso do naloxone para reversão da sedação

C: Sem uso de naloxone



O: Maior segurança, menor tempo de recuperação

Estratégia: Naloxone AND Endoscopy

Revisão realizada em 14/08/2017

Resultados: 207 estudos

17 selecionados para avaliação


Naloxone é antagonista competitivo, específico dos opioides, que desloca as

moléculas opioides ligadas aos seus receptores e reverte a depressão. No manejo do

comprometimento cardiovascular causado pela superdosagem dos opioides, outras

medidas adicionais podem ser necessárias, como a infusão de volume e de agentes

vasopressores. (Greenwald B., Gastroenterology nursing, 2004). Em idosos e pacientes

com doenças cardíacas com o uso do naloxone deve ser utilizado com cuidados devido

à liberação de catecolaminas, aumentando risco de complicações cardiovasculares. O

naloxone apresenta início de ação em 30 segundos e têm curta duração, mais curta do

que a meperidina. O uso do naloxone em pacientes usuários crônicos de narcóticos,

pode resultar em dor e precipitar a síndrome de abstinência aguda caracterizada por

hipertensão, taquicardia, edema pulmonar e dor. O naloxone é categoria B na

gravidez. (Lichtenstein DR, Jagannath S, Gastrointest Endosc 2008).

O uso rotineiro do naloxone em endoscopia digestiva não é indicado (Nível de

evidência 5) (Cohen LB, Delegge MH, Gastroenterology 2007). O naloxone tem tempo

de ação mais curto que a meperidina e que o fentanil, o que provoca risco de

resedação. (Jasinski DR, Martin WR, J Pharmacol Exp Ther 1967).



A dose recomendada de naloxone de 0,2 mg a 0,4 mg a cada 3 minutos até

reversão dos efeitos. Após o uso de 10 mg, considerar outras causas de depressão

respiratória. (Morse, Digestion, 2010; Short TG, Plummer JL, Br J Anaesth 1992).


O naloxone deverá ser administrado em pacientes submetidos à sedação com

opioides (meperidina, fentanil ou morfina) para endoscopia gastrointestinal somente

em caso de depressão respiratória. A dose recomendada para a administração de

naloxone é de 0,2 mg a 0,4 mg via endovenosa, seguido de 0,2 mg a cada 3 ou 5

minutos até a reversão do efeito. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).

QUESTÃO 12: EXISTE ALGUM ESCORE (ALDRED; CHUNG) ÚTIL NA AVALIAÇÃO DE ALTA PÓS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO?


P: Pacientes submetidos a endoscopia com sedação

I: Uso de escore para avaliação da alta pós procedimento endoscópico sob sedação

C: Não uso de escore

O: Maior segurança, otimização de recursos na sala de recuperação

Estratégia: ("Patient Discharge"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh]

Resultados: 61 estudos / 9 selecionados para avaliação Revisão (18/08/2017)

"Patient Discharge" AND "Endoscopy"

Resultados: 61 estudos / 12 selecionados para avaliação Revisão (18/08/2017)

discharge and digestive endoscopy

Resultados: 686 estudos, com filtro Prognosis/Narrow: 72 artigos / 2 selecionados para

avaliação Revisão (18/08/2017)




A avaliação pós procedimento de pacientes submetidos a procedimentos

ambulatoriais sedação para orientar a alta pode ser realizada através de escores de

avaliação clínica (Aldrete 1995, Chung, Chan et al. 1995) (Nível de evidência 2B). Essas

escalas têm sido utilizadas corriqueiramente nos últimos 30 anos para cirurgia,

entretanto, não há escores específicos para procedimentos endoscópicos em relação a

avaliação pós procedimento e os estudos comparativos das diferentes escalas de

avaliação são extremamente limitados (Ead 2006).

O paciente submetido à endoscopia, nos serviços tipo II e III, sob qualquer tipo de

sedação ou anestesia não tópica, só pode ser liberado na presença de um

acompanhante adulto (Artigo 12 RDC 6). O paciente com idade inferior a 18 anos e não

emancipado, ou que tenha sido considerado legalmente incapaz, deve estar

acompanhado pelo responsável legal (Artigo 13 RDC 6).

No pós-procedimento de unidades de endoscopia tipo II e tipo III, a

recuperação deve ser feita em uma sala que ofereça condições de acomodação com

segurança e conforto durante o reestabelecimento do paciente (Artigos 22 e 23 RDC

6).

Atribuem-se critérios mínimos para alta do paciente sedado após endoscopia

como, por exemplo:

- Sinais vitais estáveis por pelo menos 1 hora;

- Alerta e orientado ao tempo, lugar e pessoa (crianças e pacientes cujo estado mental

foi inicialmente anormal deveria ter retornado para o seu estatuto de referência);

- Sem dor excessiva, sangramento ou náuseas;

- Capacidade de vestir-se e andar com assistência;

- Dispensa para casa com um adulto responsável que permanecerá com o paciente

para relatar quaisquer complicações pós–procedimento;



- Instruções escritas e verbais delineando dieta, atividade, medicamentos, consultas de

acompanhamento e um número de telefone a ser chamado em caso de emergência;

- A pessoa de contato, e as circunstâncias que justificam a busca de assistência de um

profissional de saúde claramente delineada.

- Tolerância de líquidos por via oral não é obrigatória, a menos que especificado pelo

médico (por exemplo, paciente diabético, frágil, e / ou idosos, não incapazes de tolerar

um período prolongado de jejum;

Uma das ferramentas para alta hospitalar segura é a escala de Chung, que

considera avaliação de sinais vitais, nível de consciência, presença de náusea e

vômitos, dor e hemorragia.

A escala de Chung avalia os sinais vitais, o nível de consciência, náuseas e

vômitos, dor e hemorragia (quadro 3). A soma dos critérios sendo ≥ 9 pontos

autorizam a alta (quadro 3. Escala de Chung).

QUADRO 3. ESCALA DE CHUNG PARA ALTA HOSPITALAR PÓS SEDAÇÃO.

Sinais vitais

Até 20% do pré procedimento 2 pontos

20 a 40% do pré procedimento 1 pontos

>40¨% do pré procedimento 0 pontos

Grau de Atividade

e condição

mental

Bem orientada e com andar firme 2 pontos

Bem orientada ou com andar firme 1 pontos

Nenhum 0 pontos

Dor, náuseas e

vômitos

Mínimos 2 pontos

Moderados 1 pontos

Intensos 0 pontos

Sangramento

cirúrgico

Mínimos 2 pontos

Moderados 1 pontos

Intensos 0 pontos



Líquidos via oral e

Eliminação de

gases

Líquidos VO e eliminação de gases 2 pontos

Líquidos VO ou eliminação de gases 1 pontos

Nenhum 0 pontos

A escala de Aldrete modificada avalia a atividade muscular, respiração,

circulação, nível de consciência e saturação de O2. Da mesma forma que na escala de

Chung, a soma dos critérios sendo ≥ 9 pontos autorizam a alta (quadro 4. Escala de

Aldrete).

QUADRO 4. ESCALA MODIFICADA DE ALDRETE (ADAPTADO DE EAD ET AL J PERIANESTH ENFERMAGEM 2006; 21: 259-267 )

Atividade Muscular

- Movimenta os quatro membros - Movimenta dois membros - É incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando

Respiração - É capaz de respirar profundamente ou de tossir livremente - Apresenta dispneia ou limitação da respiração - Tem apnéia

Circulação - PA em 20% do nível pré-anestésico - PA em 20-49% do nível pré-anestésico - PA em 50% do nível pré-anestésico

Consciência - Está lúcido e orientado no tempo e no espaço - Desperta, se solicitado - Não responde

Saturação de O2

- É capaz de manter a saturação de O2> 92% em ar ambiente - Necessita de O2 para manter saturação > que 90% - Apresenta saturação O2 de menor que 90%, mesmo com suplementação de oxigênio

Eventos adversos graves podem ocorrer até 30 minutos após a administração

de benzodiazepínicos e opioides para sedação, mas os eventos adversos pós-

procedimento representam uma pequena minoria de acontecimentos adversos



relacionados com sedação e são menos frequentes com propofol em comparação com

uma combinação de benzodiazepínicos e opioides. Durante a recuperação, os

pacientes devem ser observados por uma pessoa que está ciente dos efeitos adversos

das drogas administradas, utilizando equipamentos de monitoramento semelhante ao

utilizado durante o procedimento. Esta pessoa pode realizar pequenas tarefas

interrompíveis, mas não devem sair da sala (Riphaus, Stergiou et al. 2005) (Newman,

2003).


A utilização das escalas de Aldrete e de Chung proporcionam maior segurança

para a alta após procedimento endoscópico sob sedação e uma maneira eficaz de

padronização da avaliação clínica na sala de recuperação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO

B). Não há dados que indiquem superioridade de uma determinada escala.



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ANEXO 1. AUTORES

Hashimoto C L. 1, Ramos J S D 2,,Fang H L 3, Schulz R T 4, Bonadiman A A5, Marson F P6,

Nahoum R G7.

1 Residência Médica em Clínica Médica pela Universidade Federal do Paraná, PR;

Gastroenterologia e Endoscopia pela Universidade de São Paulo, SP; Doutor em

Medicina pela USP, SP; Fellow Research National Cancer Center Hospital, Tóquio,

Japão; MBA Administração de Clinicas e Hospitais, FGV-SP; Coordenador da Comissão

Nacional de Diretrizes da SOBED. Elaboração, revisão do texto da Diretriz.

2 Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital de Base, Brasília-DF;

Gastroenterologia e Endoscopia pela Universidade Federal de São Paulo, SP; Membro

da Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED. Levantamento de evidências, revisão e

recomendações da Questão

3 Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Universitário Clementino Fraga

Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), RJ; Mestre em

Gastroenterologia, UFRJ; Médica do Serviço de Gastroenterologia do HUCFF – UFRJ, RJ;

Médica do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Federal de Ipanema, RJ;

Membro da Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED. Levantamento de evidências,

revisão e recomendações da Questão

4 Residência Médica em Clínica Médica pela Hospital de Caridade Santa Casa de

Misericórdia de Curitiba, PR; Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva pelo Hospital

do Servidor Público Estadual de São Paulo, SP; Membro Titular da Sociedade Brasileira

de Hepatologia, Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo, SP; Doutor em

Gastroenterologia pela Universidade de São Paulo, SP; Membro da Comissão Nacional

de Diretrizes da SOBED. Levantamento de evidências, revisão e recomendações da

Questão



5 Residência Médica em Cirurgia Geral pelo Hospital do Servidor Público Estadual de

São Paulo (HSPE-SP), SP; Especialização em Endoscopia pelo Serviço de Endoscopia do

Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP), SP; Mestre em Ciências

da Saúde pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São

Paulo (IAMSPE, SP); Membro da Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED.

Levantamento de evidências, revisão e recomendações da Questão

6 Residência Médica em Cirurgia Geral no Hospital N. S. da Conceição, Porto Alegre-RS;

Residência em Endoscopia no Hospital Sírio-Libanês em São Paulo, SP; Fellow de

Endoscopia Intervencionista do California Pacific Medical Center, San Francisco/EUA;

Doutor em Clínica Cirúrgica pela FMUSP, SP; Médico do Corpo Clínico do Hospital Sírio-

Libanês, SP. Membro da Comissão de Centros de Ensino e Treinamento da SOBED;

Membro da Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED. Levantamento de evidências,

revisão e recomendações da Questão

7 Residência Médica em Clínica Médica Hospital Estadual Governador Celso Ramos, SC

; Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, SP;

Especialista em Endoscopia pelo HC FMUSP, SP; Ex Médico Assistente do Centro de

Diagnóstico em Gastroenterologia HC FMUSP, SP; Membro da Comissão Nacional de

Diretrizes da SOBED. Levantamento de evidências, revisão e recomendações da

Questão



ANEXO 2. REVISORES Revisores (Ordem Alfabética)

Afonso Celso da Silva Paredes 1*, Beatriz Monica Sugai 2*, Carlos Frederico Sparapan

Marques 3* Durval Rosa 4*, Ermelindo Della Libera Junior 5*, Fábio Marioni 6*, Fauze

Maluf 7*, Flávio Hayato Ejima 7*, Ismael Maguilnik 8*, Heloá Morsoleto 9*, José

Guilherme Nogueira da Silva 10*, José Olympio Meirelles 11*, Julio Cesar Souza Lobo 12*,

Leonardo de Lucca Schiavon 13*, Marcelo Cury 14*, Marcos Eduardo Lera dos Santos 15*,

Maria Cristina Sartor 16*, Maria das Graças Pimenta Sanna 17*, Maria Elizabeth Cardoso

de Castro 18*, Paulo de Azeredo Passos Candelaria 19*, Renato Luz Carvalho 20*, Ricardo

Anuar Dib 21*, Ricardo Paes Barreto Ferreira 22*, Thiago Pirola Antonio 23*, Viriato João

Leal da Cunha 24*

Revisores

1* Médico Assistente da Clínica de Gastroenterologia do Hospital Naval Hercílio Dias,

Rio de Janeiro, RJ; Membro Titular da SOBED; Secretário Geral da SOBED Biênio 2017-

2018.

2* Médica endoscopia com formação no Serviço de Endoscopia do HC da FMUSP, SP;

Ex-Médica Assistente do Serviço de Endoscopia do HC da FMUSP; Doutora em Cirurgia

pela FMUSP; Coordenadora Médica do Serviço de Endoscopia do Fleury Medicina e

Saúde, São Paulo, SP

3* Médico assistente do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia

do ICESP, SP; Médico assistente do Serviço de Colonoscopia do Hospital Sírio Libanês;

Graduação, residência em cirurgia geral, residência em cirurgia do aparelho digestivo,

residência em Coloproctologia, mestrado e Doutorado Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo; Membro titular SBCP, membro titular CBCD; Membro

internacional: ASCRS e SAGES

4* Médico Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Português, Salvador, BA;



Medico preceptor do SED-CHD Hospital Roberto Santos, Salvador, BA; Ex Presidente da

SOBED Bahia 2014-2016.

5* Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina, UNIFESP, SP. Professor

Afiliado na Disciplina de Gastroenterologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP,

SP. Médico endoscopista do Centro de Endoscopia Digestiva e Respiratória do Hospital

São Paulo da UNIFESP, SP. Médico endoscopista do Fleury Medicina e Saúde, São

Paulo, SP. Médico Coordenador do Setor de Endoscopia do Hospital de Transplantes

do Estado de SP Euryclides de Jesus Zerbini, São Paulo, SP. Médico endoscopista com

título de especialista pela SOBED.

6* Faculdade de Medicina do ABC, com Residência médica no serviço de Endoscopia

da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Endoscopia Digestiva e Respiratória pela

Sociedade Brasileira de Endoscopia Peroral e em Endoscopia Digestiva pela SOBED.

Médico titular do serviço de Endoscopia do H. São Joaquim da Beneficência

Portuguesa de São Paulo e Diretor do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São

Paulo e Coordenador do CET de Endoscopia SOBED, Santa Casa de São Paulo.

6* Livre-Docente do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, SP; Coordenador

do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo.

7* Membro titular da FBG, SOBED. Gastroenterologista da SESD DF Hospital de Base de

Brasília, Presidente eleito da SOBED 2017-2018.

8* Título de especialista em Gastroenterologia pela FBG; Título de especialista em

Endoscopia Digestiva pela SOBED; Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do

Hospital São Vicente de Curitiba, PR.

9* Professor de Medicina Interna Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva

Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Chefe da Unidade de Endoscopia Digestiva

do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS; Coordenador Médico do Serviço de

Endoscopia do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre; Ex-presidente da SOBED e

da SIED.



10* Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Universitário da USP, SP;

Assistente do Centro de Diagnóstico em Gastroenterologia da Divisão de

Gastroenterologia e Hepatologia Clínica do HC FMUSP, SP; Titular da Sociedade

Brasileira de Endoscopia Digestiva; Doutor em Medicina pela FMUSP, SP.

11* Especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED; Coordenador do Serviço de

Endoscopia do Gastrocentro UNICAMP, Campinas, SP.

12* Graduado em Medicina pela UFPR, PR; Residência em Clínica Médica,

Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva pela UFPR, PR; Membro Titular da SOBED e

FBG

13* Médico Gastroenterologista pela Universidade Federal de São Paulo e pela

Federação Brasileira de Gastroenterologia com atuação em Hepatologia pela

Sociedade Brasileira de Hepatologia; Doutorado em Gastroenterologia pela

Universidade Federal de São Paulo, SP; Professor de Gastroenterologia da

Universidade Federal de Santa Catarina, SC.

14* Formado em Medicina na Universidade Católica de Pelotas, RS; Residência em

Gastroenterologia na UNIFESP, SP; Doutorado em Gastroenterologia / Endoscopia na

UNIFESP, SP; Pós Doutorado na BIDMC/ Harvard Medical School, USA.

15* Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Estadual Heliópolis, São Paulo, SP;

Residência em Cirurgia Geral Avançada e do Trauma no Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP; Estagio de Endoscopia

Digestiva no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP; Membro Titular da

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED); Mestre em Ciências pelo

Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, SP; Médico Assistente do Serviço de Endoscopia

Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo, SP.



16* Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da USP,

SP; Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital de Clínicas da UFPR, PR;

Responsável pelo Serviço de Endoscopia do Hospital Pilar, Curitiba, PR, Titular da

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Titular da Sociedade Brasileira de

Coloproctologia.

17* Membro do grupo das doenças do Intestino do Hospital das Clinicas UFMG, MG;

Diretora Clinica do Instituto Mineiro Especializado em Gastroenterologia, Fellow do

Departamento de Endoscopia Cirurgia “UKE Universitats-Klinikum Eppendorf”

Hamburgo Alemanha, Membro do corpo clinico, grupo de endoscopia da Unimed- Belo

Horizonte-MG, Preceptora da Residência de Clinica Médica do Hospital Semper, Belo

Horizonte-MG.

18* Médica Endoscopista do Hospital Federal de Ipanema, Rio de Janeiro, RJ; Hospital

Federal de Ipanema; Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva;

Presidente da SOBED, RJ.

19* Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP;

Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Coordenador da Área de

Colonoscopia da Disciplina de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo, SP.

20* Endoscopista formado pelo Gastrocentro–Unicamp, SP, Mestre em

Gastroenterologia cirúrgica pela Unifesp, SP, Coordenador do Serviço de Endoscopia

do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, SP.

21* Chefe Serviço Endoscopia Gastrointestinal do Hospital Ipiranga São Paulo, SP; -

Mestre em Ciências em Gastroenterologia pela FMUSP, SP; Titular da Sociedade

Brasileira de Endoscopia Digestiva; Diretor Executivo da Sociedade Brasileira de

Endoscopia Gestão 2017/2019.

22* Residência Médica em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo, SP; Residência Médica em Gastroenterologia pelo Hospital

das Clínicas da FMUSP, SP; Membro Titular da Federação Brasileira de

http://academic.research.microsoft.com/Author/25285724/universitats-klinikum-eppendorf



Gastroenterologia – FBG; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia

Digestiva – SOBED; Professor de Gastroenterologia da Universidade do Estado do

Amazonas, AM; Presidente da Sociedade Amazonense de Gastroenterologia (2015-

2016) e Vice-presidente da SOBED Regional Amazonas (2015-2016), AM.

23* Médico formado pela Universidade Federal do Paraná, com Residência Médica em

Clínica Médica, Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Alta, Baixa e Respiratória

pelo Hospital Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

24* Professor do Departamento de Cirurgia e Médico do Serviço de Gastroenterologia

e Coordenador da Unidade de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário na

Universidade Federal de Santa Catarina, SC. Membro titular da SOBED; Mestre em

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP),

SP.



ANEXO 3. RESUMOS DAS QUESTÕES E RECOMENDAÇÕES.

1. Qual o tempo de jejum recomendado para iniciar um procedimento endoscópico sob sedação?

• O jejum de 6 horas para alimentos sólidos com refeição de véspera hipogordurosa e baixo volume e, jejum de 2 horas para líquidos límpidos sem resíduos em baixo volume em pacientes de baixo risco para broncoaspiração são suficientes para promover exames endoscópicos com segurança e qualidade (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

2. Qual a importância da capnografia para monitorização de procedimentos endoscópicos sob sedação?

• A capnografia permite identificar com maior frequência e precocidade alterações respiratórias em comparação à monitorização padrão nos pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos sob sedação. Por outro lado, as evidências atuais não comprovam que a capnografia reduz a incidência de eventos adversos importantes, como suporte ventilatório artificial, internação hospitalar ou mortalidade. Caso disponível, a capnografia pode ser incorporada à monitorização padrão (GRAU RECOMENDAÇÃO A).

3. A monitorização eletrocardiográfica deve ser utilizada rotineiramente em pacientes submetidos a exames endoscópicos sob sedação?

• A evidencia científica indica que a monitorização eletrocardiográfica está recomendada em pacientes com doença cardiovascular significativa, idosos e em exames endoscópicos prolongados e complexos sob assistência anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).

• A evidência científica indica que a monitorização cardíaca durante a sedação moderada e analgesia não acrescenta benefício em pacientes não portadores de doença cardiopulmonar (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D). Por outro lado, o Conselho Federal de Medicina preconiza que todo procedimento de sedação/analgesia assistido por médico anestesiologista deve incluir monitorização da circulação, incluindo a determinação da



pressão arterial, batimentos cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia (CFM 1.802, 2006).

4. Qual a importância do BIS para monitorização do nível de consciência durante os procedimentos endoscópicos sob sedação?

• Não há vantagem quanto à segurança cardiorrespiratória e satisfação do endoscopista ou do paciente submetidos à endoscopia diagnóstica ou terapêutica no uso do BIS em comparação as escalas OAA/S ou MOAA/S (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

5. A suplementação de oxigênio deve ser utilizada de rotina em todos os procedimentos endoscópicos sob sedação?

• Há informação que a suplementação de oxigênio reduz hipoxemia em pacientes submetidos a exames endoscópicos sedação com opióides e benzodiazepínicos, sob sedação moderada e profunda, embora, sem evidência de redução significativa de eventos cardiovasculares. Recomenda-se aos pacientes que serão submetidos à sedação moderada ou profunda a administração suplementar de O2 puro, a pelo menos 2L/min, devido à redução nos eventos de hipoxemia (GRAU DE RECOMENDAÇÃO E)

6. Há diferença quando se associa anestesia tópica com xilocaína para realização de procedimentos endoscópicos?

• A evidência científica indica que à anestesia tópica na faringe com spray de Lidocaína a 10% melhora a tolerância em pacientes jovens submetidos à endoscopia digestiva alta sem sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

• Por outro lado, em pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta sob sedação (opióide e benzodiazepínico), a lidocaína spray parece reduzir o reflexo do vômito, mas, não facilita a realização ou melhora a satisfação global com o exame. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• Em pacientes sedados com propofol, a adição de lidocaína spray não melhora a satisfação com exame, não sendo necessária sua utilização (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

7. Há diferença de eficácia e segurança entre o regime de diazepam-dolantina e midazolam-fentanil para realização de procedimentos endoscopicos?

• Os trabalhos randomizados para realização do exame de endoscopia alta e colonoscopia sob sedação consciente comparando os esquemas de sedação com opioides e benzodiazepínicos, excetuando-se o propofol, não mostraram diferença de resultados quanto à eficácia e segurança. Os esquemas que utilizam benzodiazepínicos isolados ou



associados com opioide foram eficazes e seguros (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• Para endoscopia digestiva alta de rotina, midazolam é superior ao diazepam, quando utilizado como o único agente sedativo (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• Não há evidencia que a associação entre midazolam e opioide seja superior ao midazolam sozinho para sedação consciente em endoscopia alta e colonoscopia, embora, mais estudos clínicos randomizados controlados sejam necessários (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• A seleção do tipo de sedação consciente deve-se pautar pelas condições de infraestrutura e recursos humanos disponíveis no serviço de endoscopia. Especial destaque para a experiência, competência e qualificação do examinador e equipe, além da condição financeira e condição clínica, limitações e expectativas dos pacientes (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).

8. O propofol é um medicamento eficaz e seguro para os procedimentos endoscopicos?

• A utilização de propofol durante procedimentos endoscópicos simples e complexos, com nível de sedação moderada e profunda, tem se mostrado eficaz, seguro e com alto índice de satisfação dos pacientes. A administração de propofol pode ser realizada com segurança por médicos não anestesiologistas com treinamento em suporte avançado de via aérea durante procedimentos endoscópicos em pacientes adequadamente monitorizados (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• O propofol utilizado em monoterapia é seguro, apresenta boa aceitabilidade, baixo índice de complicações em comparação a associação de benzodiazepínicos e opioides (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• No Brasil, o Conselho Federal de Medicina recomenda que em procedimentos endoscópicos sob sedação profunda, o médico que realiza o procedimento endoscópico não seja o mesmo que realiza a sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).

9. Quais novas drogas poderão ser Em exame de endoscopia digestiva alta a dexmedetomidina demonstrou maior eficácia



utilizadas na sedação de procedimentos endoscópicos gastrointestinais?

(maior satisfação do endoscopista e do paciente) e segurança (menor taxa de eventos adversos e náuseas) que em comparação ao midazolam, podendo ser boa alternativa nesta indicação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

10. Em que situações o Flumazenil deve ser utilizados em procedimentos endoscopicos?

• O flumazenil deverá ser administrado em pacientes submetidos à sedação consciente para endoscopia gastrointestinal nas seguintes situações (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B): ‒ Nos casos depressão respiratória associada ao uso de benzodiazepínicos. ‒ Quando houver infusão 0,09 mg/Kg de midazolam.

11. Em que situações o Naloxone deve ser utilizados em procedimentos endoscopicos?

• O naloxone deverá ser administrado em pacientes submetidos à sedação com opioides (meperidina, fentanil ou morfina) para endoscopia gastrointestinal somente em caso de depressão respiratória. A dose recomendada para a administração de naloxone é de 0,2 mg a 0,4 mg via endovenosa, seguido de 0,2 mg a cada 3 ou 5 minutos até a reversão do efeito. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).

12. Existe algum escore (ALDRED; CHUNG) útil na avaliação de alta pós procedimentos endoscópicos sob sedação?

• A utilização das escalas de Aldrete e de Chung proporcionam maior segurança para a alta após procedimento endoscópico sob sedação e uma maneira eficaz de padronização da avaliação clínica na sala de recuperação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B). Não há dados que indiquem superioridade de uma determinada escala.



ANEXO 4. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA SEDAÇÃO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL NO BRASIL

É fundamental ao endoscopista conhecer a farmacologia e farmacocinética dos

medicamentos, incluindo os diferentes conceitos de sedação, suas possibilidades e

limitações, efeitos colaterais, prevenção e tratamento de complicações.

As medicações devem ser administradas de maneira titulada, respeitando a

variabilidade individual na resposta. Diluições podem ser padronizadas e a

enfermagem está autorizada a preparar as medicações conforme a orientação da

equipe médica.

As medicações podem ser utilizadas de maneira combinada e, nestes casos as

doses devem ser reduzidas. A administração dos fármacos deve ser feita pelo médico

ou pela enfermagem sob orientação do médico responsável pelo procedimento.

Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos são as medicações mais utilizadas para a sedação

endoscópica em todo mundo, pois promovem com facilidade a sedação com ansiólise,

amnésia e, mantém estáveis os sinais vitais, a respiração e a permeabilidade das vias

áreas.

Os benzodiazepínicos também exercem funções anticonvulsivantes e de

relaxamento muscular. Sua ação é mediada pela ligação da glicina aos receptores do

ácido gamaaminobutírico (GABA) localizados no sistema nervoso central (SNC),

responsáveis pelo relaxamento muscular.

Os benzodiazepínicos disponíveis em nosso meio para a sedação consciente são o

midazolam e o diazepam, pois, apenas estes podem ser titulados e administrados por

via endovenosa de maneira lenta e gradual até atingir o nível de sedação desejado.



O midazolam é o mais utilizado por seu rápido início de ação, efeito de curta

duração e ser superior em relação ao diazepam à percepção de satisfação pelo

paciente durante o exame. Ambos são altamente lipofílicos, atravessando rapidamente

a barreira hematoencefálica. Todos os benzodiazepínicos sofrem metabolização

hepática, por oxidação e conjugação, seguindo-se excreção renal. Apresentam graus

variáveis de ligação a proteínas e, pacientes com hipoalbuminemia podem sofrer

aumento do efeito sedativo esperado. Em idosos a metabolização é mais lenta e em

obesos, os benzodiazepínicos armazenam se no tecido adiposo podendo prolongar o

tempo de recuperação.

A depressão respiratória é uma das complicações mais comuns e ocorre por

redução da sensibilidade do centro respiratório e do tronco cerebral ao dióxido de

carbono, além do relaxamento dos músculos envolvidos na respiração. A associação

com opióides pode potencializar o risco desta complicação. Tosse e dispneia também

são complicações descritas com a utilização dos benzodiazepínicos.

O midazolam é solúvel em água, com baixo risco de tromboflebite. O midazolam é

considerado 1,5 a 3,5 vezes mais potente que o diazepam. Além de se obter ansiólise

adequada, têm a capacidade de produzir amnésia anterógrada, muito útil para o

exame endoscópico, mas, não tem propriedades analgésicas, antidepressivas ou

antipsicóticas. Ultrapassa a barreira placentária e é considerado categoria D na

gravidez. Concentra-se no leite materno até seis horas após sua administração.

Reações paradoxais, incluindo hiperatividade ou comportamentos agressivos têm sido

relatadas, principalmente nos casos de infusão rápida da medicação.

A dose recomendada de midazolam para sedação consciente é de 0,03 a 0,06

mg/kg, e deve ser injetada lentamente e podendo repetir-se a dose de 0,5 a 2,0 mg a

cada 2 a 3 minutos e assim sucessivamente, até ser obtida a sedação desejada.

Geralmente utiliza-se uma regra prática segundo a qual, pacientes jovens e sem

comorbidades recebem 5,0 mg, com manutenção de 1,0 mg a cada 3 minutos. O



fármaco possui início de ação de um a dois minutos, com pico de 3 a 5 minutos e a

meia vida de 2 a 3 horas.

O diazepam possui propriedades similares ao midazolam, embora, tenha meia vida

mais longa, menor capacidade de induzir amnésia, menor potência e maior chance de

provocar flebite. A dose inicial recomendada é de 2,5 a 5,0 mg com manutenção de 2,0

mg a cada três a quatro minutos. Tem início de ação de dois a três minutos, com pico

de sete a oito minutos. A metabolização também é hepática e pode perdurar por 24

horas. É considerado categoria D na gravidez e está relacionado a desenvolvimento de

lábio leporino. Por ser menos potente, apresentar um início de ação mais lento e ter

uma meia vida mais prolongada tem sido substituído pelo midazolam para a sedação

endoscópica.

Referências bibliográficas

Horn E, Nesbit S. Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics.

Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004; 14(2):247-68.

Boyle C. Physiology and pharmacology of sedation agents. In Meg Skelly DP (Ed.).

Conscious sedation in Gastroenterology. London: Whurr Publishers; 2003. p.17-32.

Opióides

Os opióides são analgésicos que agem diretamente nos receptores opióides no SNC

e na medula aumentando o limiar e a percepção da dor, inibindo as vias nervosas

ascendentes da dor, causando analgesia, sensação de bem estar e conforto aos

pacientes. Devido ao baixo efeito sedativo não são usados como droga única na

sedação dos pacientes, mas, associado a benzodiazepínico ou propofol.

Causam depressão no SNC, centro vasomotor, diminuem a frequência cardíaca e

reflexos autonômicos, deprimem função respiratória, podendo levar à hipopneia ou



apneia, por diminuir a sensibilidade do centro respiratório ao gás carbônico (CO2)

aumentando a sua retenção.

Os opioides, principalmente a meperidina, causam aumento da pressão do

esfíncter de Oddi, diminuem a motilidade gástrica causando náuseas e vômitos.

Observa-se ainda, constipação e retenção urinária em alguns casos.

Deve ser usado com cautela nos pacientes que medicados com depressores do

SNC, como outros opióides, sedativos, tranquilizantes, fenotiazínicos e anti-

histamínicos. A maioria das interações medicamentosas dos inibidores da monoamino

oxidase (IMAO) têm sido relatadas à meperidina, mas, quando possível, outros

opioides também devem ser evitados em pacientes usuários de IMAO. Pacientes com

histórico de convulsão devem ter a dose do opioide diminuída por causar diminuição

do limiar convulsivante.

A redistribuição dos opioides é responsável pela redução dos efeitos da medicação.

Devido à lipossolubilidade, maior no fentanil, quantidades significativas podem ficar

retidas nos pulmões, recirculando mais tarde (efeito aumentado nos tabagistas). A

metabolização dos opioides é hepática e sua excreção é renal.

Os mais utilizados em sedação/analgesia para endoscopia são o fentanil e a

meperidina. Na sedação endoscópica, o fentanil é o opioide sintético mais utilizado

atualmente. É 100 vezes mais potente do que a morfina, tem rápido início de ação,

entre um e dois minutos e, tem curta duração (30 a 60 minutos). A dose recomendada

é de 25 a 50 mcg ou 0,5 a 2,0 mcg/kg com incremento de 10 mcg até atingir o grau de

analgesia desejado.

O fentanil é categoria C na gravidez. Pode causar rigidez da musculatura da caixa

torácica quando administrado em doses altas e administração rápida, com dificuldade

ventilatória.

A meperidina apresenta um décimo da potência analgésica da morfina. Seu

emprego é bastante frequente em todo mundo, mas, pode causar liberação



histamínica, potencializar a queda dos níveis pressóricos e está contraindicada em

pacientes que recebem IMAO. Apresenta início de ação mais lento que em

comparação ao fentanil, de três a seis minutos e efeito mais longo, variando de uma a

três horas. A dose recomendada é de 25 a 50 mg ou 0,5 mg/kg, com doses adicionais

de 10 a 25 mg até o efeito desejado. A meperidina é categoria B na gravidez.

Metabolizada no fígado, o seu principal metabólito, a normeperidina, possui potencial

de neurotoxicidade, podendo levar a convulsões em pacientes renais crônicos. A

normeperidina tem meia vida de 15 a 20 horas e o naloxone não reverte convulsões

induzidas por este metabólito.

Referências bibliográficas

Waring JP, Baron TH, Hirota WH, Goldstein J, Jacobson B, Leighton J, Mallery JS, Faigel

DO; American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Standards of Practice

Committee. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal

endoscopy. Gastrointest Endosc. 2003; 58(3):317-22



ANEXO 5. RESOLUÇÃO CFM 1.670/2003

(Publicada no D.O.U. 14 JUL 2003, SECAO I, pg. 78 )

Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que

ofereçam condições seguras para sua realização, ficando os cuidados do paciente a

cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação.

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições que lhe confere a Lei n° 3.268,

de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de

1958, e,

CONSIDERANDO a importância do ambiente e da qualificação do pessoal envolvido

para a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos sob sedação ou

anagelsia, com uso de medicamentos para o conforto, alívio da dor e abolição de

reflexos indesejáveis;

CONSIDERANDO o uso de drogas ou combinações de drogas que apresentam efeitos

sobre o sistema nervoso, cardiovascular e respiratório;

CONSIDERANDO como prioritária a segurança do paciente durante o procedimento e

após sua realização;

CONSIDERANDO a necessidade de se criar normas que definam os limites de

segurança com relação ao ambiente, qualificação do pessoal, responsabilidades por

equipamentos e drogas disponíveis para o tratamento de intercorrências e efeitos

adversos;



CONSIDERANDO o que dispõem as Resoluções CFM nºs. 1.363/93 e 1.409/94;

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sessão Plenária de 13 de junho de 2003,

RESOLVE:

Art.1° - Nos ambientes em que se praticam procedimentos sob “sedação consciente”

ou níveis mais profundos de sedação, devem estar disponíveis:

I. Equipamentos adequados para a manutenção da via aérea permeável, bem como a

administração de oxigênio em concentração superior à da atmosfera;

II. Medicamentos para tratamento de intercorrências e eventos adversos sobre os

sistemas cardiovascular e respiratório;

III. Material para documentação completa do procedimento, devendo ficar registrado o

uso das medicações, suas doses e efeitos;

IV. Documentação com critérios de alta do paciente.

Parágrafo 1 - Deve-se dar ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por

escrito, instruções relativas aos cuidados sobre o período pós-procedimento, bem

como informações para o atendimento de emergências eventuais.

Parágrafo 2 - Todos os documentos devem ser assinados pelo médico responsável.

Art. 2°- O médico que realiza o procedimento não pode encarregar-se

simultaneamente da administração de sedação profunda/analgesia, devendo isto ficar

a cargo de outro médico.



Art. 3° - Todas as unidades que realizarem procedimentos sob sedação profunda

devem garantir os meios de transporte e hospitais que disponham de recursos para

atender a intercorrências graves que porventura possam acontecer.

Art. 4° - Os anexos I e II fazem parte da presente resolução.

Art. 5º - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília-DF, 13 de junho de 2003

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE

RUBENS DOS SANTOS SILVA

Presidente Secretário-Geral

ANEXO I

DEFINIÇÃO E NÍVEIS DE SEDAÇÃO

Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o

objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos

médicos ou odontológicos. Sob diferentes aspectos clínicos, pode ser classificada em

leve, moderada e profunda, abaixo definidas:

Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o

paciente responde ao comando verbal. A função cognitiva e a coordenação

podem estar comprometidas. As funções cardiovascular e respiratória não

apresentam comprometimento.



Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de

depressão da consciência, obtido com o uso de medicamentos, no qual o

paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo

tátil. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável, a

ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é

mantida adequada.

Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por

medicamentos, e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos

verbais, mas responde a estímulos dolorosos. A ventilação espontânea pode

estar comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de

assistência para a manutenção da via aérea permeável. A função cardiovascular

geralmente é mantida. As respostas são individuais.

Observação importante: As respostas ao uso desses medicamentos são individuais e

os níveis são contínuos, ocorrendo, com frequência, a transição entre eles. O médico

que prescreve ou administra a medicação deve ter a habilidade de recuperar o

paciente deste nível ou mantê-lo e recuperá-lo de um estado de maior depressão das

funções cardiovascular e respiratória.

EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA E REANIMAÇÃO

Oxigênio · Sistema para fornecimento de oxigênio a 100%

Aspirador · Sistema para aspirar secreções

· · Sondas para Aspiração



Manutenção das Vias Aéreas · Máscaras faciais · Máscaras

laríngeas · Cânulas naso

eorofaríngeas · Tubos

endotraqueais · · Laringoscópio

com lâminas Monitores · Oxímetro de

pulso com alarmes

· Monitor cardíaco · · Aparelho para

medir pressão arterial

Equipamentos para Reanimação e Medicamentos · Balão auto-inflável (Ambu)

· Desfibrilador · Drogas para a

reanimação · Antagonistas:

Naloxone, Flumazenil

· Impressos com protocolos para reanimação (tipo ACLS)



ANEXO 6. RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA,

http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2006/1802_2006.htm 1/6

(Publicado no D.O.U. de 01 novembro 2006, Seção I, pg. 102) (Retificação publicada no

D.O.U. de 20 de dezembro de 2006, Seção I,pg. 160)

Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Revoga a Resolução CFM n. 1363/1993

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268,

de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de

1958, e pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, e

CONSIDERANDO que é dever do médico guardar absoluto respeito pela vida humana,

não podendo, em nenhuma circunstância, praticar atos que a afetem ou concorram

para prejudica-la;

CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em

benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade

profissional;

CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar e atualizar continuamente seus

conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente;

CONSIDERANDO que não é permitido ao médico deixar de ministrar tratamento ou

assistência ao paciente, salvo nas condições previstas pelo Código de Ética Médica;



CONSIDERANDO a Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa n° 50, de 21 de fevereiro

de 2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Planejamento, programação,

elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde,

em especial, salas de indução e recuperação pós-anestésica;

CONSIDERANDO o proposto pela Câmara Técnica Conjunta do Conselho Federal de

Medicina, Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Anestesiologia,

nomeada pela Portaria CFM nº 62/05;

CONSIDERANDO a necessidade de atualização e modernização da prática do ato

anestésico;

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária de 04 de outubro O

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, RESOLVE:

Art. 1º Determinar aos médicos anestesiologistas que:

I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência,

é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do

paciente, cabendo ao médico anestesiologista decidir da conveniência ou não

da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível.

a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-

anestésica seja realizada em consulta médica antes da admissão na

unidade hospitalar;

b) na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente

e procedimento proposto, o médico anestesiologista solicitará ou não

exames complementares e/ou avaliação por outros especialistas;



c) o médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica

poderá não ser o mesmo que administrará a anestesia.

II – Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o

médico anestesiologista manter vigilância permanente a seu paciente.

III – A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir

obrigatoriamente informações relativas à avaliação e prescrição pré-

anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e pós-anestésico (ANEXO I).

IV – É ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em

pacientes distintos, pelo mesmo profissional.

V - Para a prática da anestesia deve o médico anestesiologista avaliar

previamente as condições de segurança do ambiente, somente praticando o

ato anestésico quando asseguradas as condições mínimas para a sua realização.

Art. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições

mínimas para a realização da anestesia com segurança.

Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a

disponibilidade de:

I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e

dos batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco,

incluindo cardioscopia;

II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a

oximetria de pulso;

III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico

exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como



intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial

e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.

IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos

(ANEXO IV) que permitam a realização de qualquer ato anestésico com

segurança, bem como a realização de procedimentos de recuperação

cardiorrespiratória.

Art. 4º Após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-

anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o

caso.

§ 1º Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local

onde foi realizado o procedimento anestésico, sob a atenção do médico

anestesiologista;

§ 2º O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico deverá

acompanhar o transporte do paciente para a SRPA e/ou CTI;

§ 3º A alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista;

§ 4º Na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes

permanecerão monitorados quanto:

a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos

cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, por meio da

cardioscopia;

b) à respiração, incluindo determinação contínua da oxigenação do

sangue arterial e oximetria de pulso;

c) ao estado de consciência;

d) à intensidade da dor.



Art. 5º Os anexos e as listas de equipamentos, instrumental, materiais e fármacos que

obrigatoriamente devem estar disponíveis no ambiente onde se realiza qualquer

anestesia, e que integram esta resolução, serão periodicamente revisados.

Parágrafo único Itens adicionais estão indicados em situações específicas.

Art. 6° Revogam-se todas as disposições em contrário, em especial a Resolução CFM nº

1.363 publicada em 22 de março de 1993.

Art. 7° Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE LÍVIA BARROS GARÇÃO

Presidente Secretária Geral

ANEXOS

ANEXO I

As seguintes fichas fazem parte obrigatória da documentação da anestesia:

1.Ficha de avaliação pré-anestésica, incluindo:

a. Identificação do anestesiologista

b. Identificação do paciente

c. Dados antropométricos

d. Antecedentes pessoais e familiares

e. Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas



f. Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas

g. Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente)

h. Jejum pré-operatório

i. Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião

de outros especialistas, se for o caso

j. Estado físico

k. Prescrição pré-anestésica

l. Consentimento informado específico para a anestesia

2. Ficha de anestesia, incluindo:

a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso,

registro do momento de transferência de responsabilidade durante o

procedimento


c. Início e término do procedimento

d. Técnica de anestesia empregada

e. Recursos de monitoração adotados

f. Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final (nas situações onde foi

utilizado), pressão arterial e frequência cardíaca a intervalos não superiores a

dez minutos

g. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose)

h. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia

3. Ficha de recuperação pós-anestésica, incluindo:

a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso,

registro do momento de transferência de responsabilidade durante o

internamento na sala de recuperação pós-anestésica




c. Momentos da admissão e da alta

d. Recursos de monitoração adotados

e. Registro da consciência, pressão arterial, frequência cardíaca, oxigenação,

atividade motora e intensidade da dor a intervalos não superiores a quinze

minutos.

f. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose)

g. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia

ANEXO II

Equipamentos básicos para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório:

1. Em cada sala onde se administra anestesia: secção de fluxo contínuo de

gases, sistema respiratório e ventilatório completo e sistema de aspiração.

2. Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador, marcapasso

transcutâneo (incluindo gerador e cabo).

3. Recomenda-se a monitoração da temperatura e sistemas para aquecimento

de pacientes em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em

procedimentos com duração superior a duas horas, nas demais situações.

4. Recomenda-se a adoção de sistemas automáticos de infusão para

administração contínua de fármacos vasoativos e anestesia intravenosa

contínua.

ANEXO III

Instrumental e materiais:

1. Máscaras faciais



2. Cânulas oronasofaríngeas

3. Máscaras laríngeas

4. Tubos traqueais e conectores

5. Seringas, agulhas e cateteres venosos descartáveis

6. Laringoscópio (cabos e lâminas)

7. Guia para tubo traqueal e pinça condutora

8. Dispositivo para cricotireostomia

9. Seringas, agulhas e cateteres descartáveis específicos para os diversos

bloqueios anestésicos neuroaxiais e periféricos

ANEXO IV

Fármacos:

1. Agentes usados em anestesia, incluindo anestésicos locais, hipnoindutores,

bloqueadores neuromusculares e seus antagonistas, anestésicos inalatórios e

dantroleno sódico, opioides e seus antagonistas, antieméticos, analgésicos não

opioides, corticosteroides, inibidores H2, efedrina/etilefrina, broncodilatadores,

gluconato/cloreto de cálcio.

2. Agentes destinados à ressuscitação cardiopulmonar, incluindo adrenalina, atropina,

amiodarona, sulfato de magnésio, dopamina, dobutamina, noradrenalina, bicarbonato

de sódio, soluções para hidratação e expansores plasmáticos.



ANEXO 7. RESOLUCAO CFM NO 2.056/2013

(Publicada no D.O.U. de 12 nov. 2013, Secao I, p. 162-3)

(Nova redacao do Anexo II aprovada pela Resolucao CFM n. 2073/2014)

Disciplina os departamentos de Fiscalizacao nos Conselhos Regionais de Medicina,

estabelece criterios para a autorizacao de funcionamento dos servicos medicos de

quaisquer naturezas, bem como estabelece criterios minimos para seu funcionamento,

vedando o funcionamento daqueles que nao estejam de acordo com os mesmos. Trata

tambem dos roteiros de anamnese a serem adotados em todo o Brasil, inclusive nos

estabelecimentos de ensino medico, bem como os roteiros para pericias medicas e a

organizacao do prontuario de pacientes assistidos em ambientes de trabalho dos

medicos.

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuicoes conferidas pela Lei no

3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto no 44.045, de 19 de

julho de 1958, e

CONSIDERANDO que o artigo 28 do Decreto no 20.931, de 11 de janeiro de 1932,

dispoe que nenhum estabelecimento de hospitalizacao ou de assistencia medica,

publica ou privada, podera funcionar em qualquer ponto do territorio nacional sem ter

um diretor tecnico habilitado para o exercicio da Medicina nos termos do regulamento

sanitario federal;

CONSIDERANDO que de acordo com o artigo 15, letra "c" da Lei no 3.268/57, os

Conselhos Regionais de Medicina sao incumbidos da fiscalizacao do exercicio da

profissao medica; CONSIDERANDO que o artigo 12 do Decreto no 44.045, de 19 de

julho de 1958, deixa claro que as pessoas juridicas de prestacao de assistencia medica

estao sob a acao disciplinar dos Conselhos Regionais de Medicina;

CONSIDERANDO que a Lei no 6.839, de 30 de outubro de 1980, dispoe sobre o registro

de empresas nas entidades fiscalizadoras do exercicio das profissoes;



CONSIDERANDO que todos os servicos cuja atividade basica ou em relacao aquela pela

qual prestem servicos a terceiros seja exercida por medico legalmente capacitado e

devem ser fiscalizados pelos Conselhos de Medicina;

CONSIDERANDO que a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Organica da

Saude), atribui aos orgaos de fiscalizacao do exercicio profissional, juntamente com a

Uniao, estados, Distrito Federal e municipios, as competencias de definir e controlar os

padroes eticos para pesquisa, acoes e servicos de saude;

CONSIDERANDO o artigo 7o da Lei 12.842/13, que atribui ao “Conselho Federal de

Medicina editar normas para definir o carater experimental de procedimentos em

Medicina, autorizando ou vedando a sua pratica pelos medicos”;

CONSIDERANDO que a Medicina e uma profissao a servico da saude do ser humano e

da coletividade;

CONSIDERANDO que o prontuario deve conter os dados clinicos necessarios para a boa

conducao do caso, sendo preenchido, em cada avaliacao, em ordem cronologica com

data, hora, assinatura e numero de registro do medico no Conselho Regional de

Medicina;

CONSIDERANDO a necessidade de regulamentar a fiscalizacao do exercicio da

Medicina e dos organismos de prestacao de servicos medicos;

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessao plenaria de 20 de setembro de

2013,

RESOLVE:

Art. 1o Determinar aos Conselhos Regionais de Medicina que criem departamentos de

Fiscalizacao da profissao de medico e de servicos medico-assistenciais.



Art. 2o Determinar aos Conselhos Regionais de Medicina que fiscalizem de forma

regular, efetiva e direta, o exercicio da profissao do medico e seus locais de trabalho,

quer sejam publicos ou privados.

Art. 3o Determinar aos Conselhos Regionais de Medicina, para o perfeito exercicio da

acao fiscalizadora, que adotem medidas, quando necessarias, em conjunto com as

autoridades sanitarias locais, Ministerio Publico, Poder Judiciario, conselhos de saude e

conselhos de profissao regulamentada.

Art. 4o Aprovar as normas e o Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil e

seus roteiros de vistoria, anexos a esta resolucao.

Art. 5o A presente resolucao e seus anexos entrarao em vigor no prazo de 180 dias,

contados a partir de sua publicacao, quando sera revogada a Resolucao CFM no

1.613/01, publicada no D.O.U. de 9 de marco de 2001, Secao I, p. 16-7, e demais

disposicoes em contrario.

Brasilia-DF, 20 de setembro de 2013.

ROBERTO LUIZ D’AVILA HENRIQUE BATISTA E SILVA

Presidente Secretario-geral



Anexo 8. NORMAS PARA O EXERCICIO DA PROFISSAO DE MEDICO, DO FUNCIONAMENTO DOS SERVICOS MEDICO-ASSISTENCIAIS E DOS ROTEIROS DE VISTORIA E FISCALIZACAO

CAPITULO I

DA ORGANIZACAO E COMPETENCIA DOS DEPARTAMENTOS DE FISCALIZACAO NOS

CONSELHOS REGIONAIS DE MEDICINA.

Art. 1o. Os Conselhos Regionais de Medicina organizarao e manterao, nas areas de

suas respectivas jurisdicoes, atividades de fiscalizacao do desempenho tecnico e etico

da Medicina, por meio do Departamento de Fiscalizacao, integrado por conselheiros,

delegados, representantes locais, medicos fiscais e medicos fiscais ad hoc, podendo

contar, tambem, com agentes administrativos em sua organizacao.

§ 1o. A Coordenacao do Departamento de Fiscalizacao sera obrigatoriamente

desempenhada por conselheiro.

§ 2o. A designacao de medicos fiscais ad hoc devera, sempre, ser realizada

mediante portaria assinada pelo coordenador de Fiscalizacao e a duracao desta

designacao estara restrita aquela acao especifica.

§ 3o. E livre o acesso dos membros da equipe de fiscalizacao a qualquer

estabelecimento, ou dependencia de estabelecimento, onde se exerca de

forma direta ou indireta a pratica medica, obrigando-se o diretor tecnico

medico, qualquer medico ou o funcionario responsavel pelo servico, a

assegurar as plenas condicoes para que o trabalho seja realizado com eficiencia

e seguranca.

§ 4o. O impedimento da realizacao da vistoria por parte do diretor tecnico

medico ou de medico presente durante a vistoria caracterizara infracao etica.



§ 5o. Em caso de obstrucao a acao fiscalizadora do Conselho Regional de

Medicina, podera ser acionada forca policial para o efetivo cumprimento dessa

atribuicao.

Art. 2o. Compete ao Departamento de Fiscalizacao:

a) Planejar, executar e avaliar as acoes do Departamento;

b) Fiscalizar o exercicio da profissao de medico;

c) Fiscalizar com exclusividade os servicos e estabelecimentos onde houver

exercicio da Medicina, exceto no que for concorrente as agencias de Vigilancia

Sanitaria e outros orgaos de fiscalizacao profissional no ambito restrito de suas

competencias ;

d) Fiscalizar a publicidade e anuncios de medicos e de servicos de assistencia

medica, quaisquer que sejam os meios de divulgacao;

e) Manter atualizados os dados cadastrais dos medicos e seus consultorios, dos

estabelecimentos medico-assistenciais e outros prestadores de servicos;

f) Notificar, ao presidente e/ou diretor responsavel no Conselho Regional de

Medicina, o exercicio ilegal da Medicina;

g) Encaminhar, ao presidente e/ou diretor responsavel no Conselho Regional de

Medicina, as irregularidades encontradas nas fiscalizacoes, para as providencias

cabiveis;

h) Apresentar relatorio anual, ate janeiro do exercicio fiscal do ano

subsequente, contendo informacoes detalhadas de suas acoes e respectivas

despesas, inclusive os repasses do CFM de acordo com instrucao normativa

propria, que depois de apreciado no ambito local sera remetido ao CFM junto

ao consolidado da prestacao de contas.



Paragrafo unico. De acordo com o Regimento Interno do Conselho Regional de

Medicina, a Codame podera ser parte integrante do Departamento de

Fiscalizacao.

Art. 3o. Os conselheiros, delegados e representantes regionais sao considerados fiscais

natos em decorrencia da Lei no 3.268/57.

Paragrafo unico. Cada conselheiro, delegado ou representante regional

recebera carteira de identidade funcional, sendo esta a credencial que devera

apresentar por ocasião do ato fiscalizatório.

Art. 4o. O cargo de médico fiscal devera ser preenchido mediante concurso publico,

nao sendo permitido aos conselheiros, federais ou regionais, participarem desse

certame.

§ 1o. O médico fiscal recebera carteira de identidade funcional, sendo esta a

credencial que devera apresentar por ocasiao do ato fiscalizatorio.

§ 2o. A carteira de identidade funcional devera ser conferida tambem aos

agentes administrativos designados para cumprir diligencias ou fiscalizacoes.

Art. 5o. No exercicio de suas atividades, os membros da equipe de fiscalizacao

adotarao as seguintes providencias:

I - Verificar se os serviços fiscalizados estao de acordo com a atividade

declarada pelo médico na atividade privada, no contrato social registrado de

pessoas jurídicas e, nos estabelecimentos publicos, o que consta como sua

atividade-fim, bem como regularizados no Conselho Regional de Medicina.

II - Lavrar o Termo de Vistoria e, se necessario, o de Notificacao.

III - O Termo de Vistoria especificara as condicoes encontradas no servico

fiscalizado, podendo utilizar, inclusive, metodos de imagem que confirmem os



dados coletados, evitando a identificacao de pacientes quando os registros

envolverem a imagem de pessoas.

IV – Havendo irregularidades, sera lavrado, juntamente com o Termo de

Vistoria, o Termo de Notificacao.

Art. 6o. Os termos de Vistoria e de Notificacao serao lavrados em duas vias, datadas e

assinadas pelo(s) membro(s) da equipe de fiscalizacao, pelo diretor tecnico medico do

estabelecimento ou pelo medico presente na vistoria ou, ainda, pelo funcionario

designado para acompanhar a fiscalizacao.

§ 1o. Na recusa em assinar os termos de Vistoria e de Notificacao, os mesmos

serao assinados por duas testemunhas e o fato constara do Relatorio de

Vistoria.

§ 2o. Quando nao houver medico ou responsavel institucional para receber os

termos de Vistoria e de Notificacao, estes serao expedidos pelo Departamento

de Fiscalizacao, conferindo-se prazo ao diretor tecnico medico, ou a quem

hierarquicamente possa responder, para apresentar manifestacao de

esclarecimento.

§ 3o. A ausencia de resposta implicara o envio do expediente a Corregedoria,

que obedecera aos preceitos previstos no Codigo de Processo Etico-

Profissional.

Art. 7o. O coordenador do Departamento de Fiscalizacao, ao encaminhar as

irregularidades constatadas ao presidente e/ou diretor secretario do Conselho

Regional de Medicina, devera juntar copia do(s) respectivo(s) processo(s) de

fiscalizacao e, sempre que possivel, instrui-lo com os antecedentes do profissional, do

estabelecimento ou da organizacao fiscalizados constantes no arquivo do orgao.



Art. 8o. A regularizacao da situacao determinara o arquivamento do processo de

fiscalizacao, por despacho do presidente e/ou coordenador do Departamento de

Fiscalizacao.

Paragrafo unico. As sindicancias em tramitacao na Corregedoria obedecerao ao

estabelecido no Codigo de Processo Etico-Profissional.

Art. 9o. A nao regularizacao da situacao determinara a continuidade do processo de

fiscalizacao, independentemente de outras providencias tomadas, inclusive de

interdicao etica.

Art. 10. Os documentos do processo de fiscalizacao serao registrados e arquivados no

Departamento de Fiscalizacao.

Art. 11. Os Conselhos Regionais de Medicina adotarao este Anexo 1, o Anexo 2

(Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil) e os roteiros de vistoria como

orientadores da atividade fiscalizatoria. Estes tambem serao instrumentos de

responsabilizacao etica e tecnica para todos os diretores tecnicos medicos, chefes de

servicos diretamente relacionados ao ato medico, os medicos em geral, inclusive na

atividade de consultorio de pessoas fisicas e juridicas de natureza publica ou privada

em todo o territorio nacional.

Art. 12. Os medicos e diretores tecnicos medicos, em obediencia ao disposto no

Codigo de Etica Medica, poderao suspender as atividades institucionais obedecendo

ao disposto nesta resolucao e normas e no Manual de Vistoria e Fiscalizacao da

Medicina no Brasil.

Art. 13. De oficio, em decorrencia de ato de rotina ou provocado por autoridade ou

por noticia publica, o Conselho Regional de Medicina podera determinar a interdicao

etica de servico medico de acordo com o disposto nestas normas e no Manual de

Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil.



Art. 14. Para efeito do cumprimento do disposto nos artigos 12 e 13 destas normas, o

rito devera seguir o disposto na resolucao especifica que disciplina a suspensao de

atividades institucionais por medicos e diretor tecnico medico, e a interdicao etica de

consultorios privados e de pessoas juridicas pelos Conselhos Regionais de Medicina.

CAPITULO II

DA DEFINICAO DE SERVICOS E AMBIENTES MEDICOS

Art. 15. Sao servicos de assistencia medica: hospitais gerais ou especializados, servicos

hospitalares de urgencia e de emergencia medicas, servicos que pratiquem

hospitalizacao de qualquer natureza, unidades basicas de saude, centros de saude,

ambulatorios gerais e especializados, consultorios medicos institucionais, de pessoas

juridicas ou de pessoas fisicas individuais, bem como servicos com caracteristicas

peculiares, como os postos de Saude da Familia, os centros de atencao psicossocial

(Caps), servicos medicos comunitarios, servicos de diagnostico medico e servicos de

pericia medica.

§ 1o. Tais servicos so poderao funcionar mediante previa inscricao no Conselho

Regional de Medicina da jurisdicao, com a indicacao de seu diretor tecnico

medico quando pessoa juridica. § 2o. Expressoes como “acolhimento”,

“admissao” ou “indicacao” serao compreendidas como sinonimos de

“internacao”, quando se tratar de ato no qual fique clara a intencao do agente,

de manter pessoa sob tratamento em ambiente medico.

Art. 16. Ambiente medico e aquele no qual se exija a presenca de medico para

definicao de diagnostico, terapeutica e estrategia de reabilitacao, alcancando tambem

aqueles onde se executam os ditos procedimentos diagnosticos, terapeuticos e de

reabilitacao, com ou sem a permanencia do paciente nas dependencias do servico,

bem como a execucao de atos periciais.

CAPITULO III



DO DIRETOR TECNICO MEDICO

Art. 17. O diretor tecnico medico e o fiador das condicoes minimas para a seguranca

dos atos privativos de medicos, conforme definido nestas normas e no Manual de

Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil, estando autorizado a determinar a

suspensao dos trabalhos quando inexistirem estas condicoes.

Art. 18. O diretor tecnico medico obriga-se a informar ao Conselho Regional de

Medicina, com copia para os administradores da instituicao, sempre que faltarem as

condicoes necessarias para a boa pratica medica.

§ 1o. Em ate quinze dias uteis, o Conselho Regional de Medicina fara inspecao

para averiguar as irregularidades apontadas, produzindo relatorio conclusivo.

§ 2o. Baseado nas conclusoes do relatorio, o diretor tecnico medico podera

determinar a suspensao total ou parcial dos servicos ate que as condicoes

minimas previstas nestas normas e no Manual de Vistoria e Fiscalizacao da

Medicina no Brasil sejam restabelecidas.

§ 3o. Determinada a suspensao total ou parcial, a retomada plena das

atividades devera ser precedida de inspecao do Conselho Regional de

Medicina, que averiguara se houve o saneamento das irregularidades que

deram causa a suspensao.

§ 4o. Este ato deve contar com a participacao do corpo clinico em razao da

integracao e responsabilidade compartilhada pela assistencia e seguranca dos

pacientes.

§ 5o Comprovar, sempre que instado pelo Conselho Regional, que de forma

documental, antecedendo a este ato, exigira providencia de instancias

superiores para a solucao dos problemas.



Art. 19. E dever do diretor tecnico medico garantir que todos sejam tratados com

respeito e dignidade pelas equipes e profissionais de saude da instituicao que dirige.

CAPITULO IV

DOS MEDICOS INTEGRANTES DE CORPO CLINICO

Art. 20. Os medicos que integram o Corpo Clinico de uma instituicao devem colaborar

para que se facam presentes as condicoes minimas para a seguranca do ato medico,

conforme definido nestas normas e no Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina

no Brasil.

§ 1o. E dever dos medicos defender o direito de cada paciente usufruir dos

melhores meios diagnosticos cientificamente reconhecidos e dos recursos

profilaticos, terapeuticos e de reabilitacao mais adequados a sua situacao

clinica ou cirurgica.

§ 2o. Na ausencia das condicoes descritas nestas normas e no Manual de

Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil, deve(m) o(s) medico(s) atraves de

oficio ao diretor tecnico medico solicitando a correcao das deficiencias, com

copia a Comissao de Etica Medica da instituicao, quando houver, e ao Conselho

Regional de Medicina.

§ 3o. Na ausencia de resposta escrita do diretor tecnico medico no prazo de

sete dias uteis, deve(m) o(s) medico(s) informar a omissao a Comissao de Etica

Medica, quando houver, e ao Conselho Regional de Medicina.

§ 4o. Recebida a informacao mencionada no § 3o deste artigo, o Conselho

Regional de Medicina tera o prazo de ate quinze dias uteis para realizar

fiscalizacao com vistas a averiguar as condicoes denunciadas e decretar

providencias.



§ 5o. Havendo inercia dos dirigentes da instituicao em apontar meios para e,

quando instado, sanar as irregularidades apontadas no relatorio conclusivo da

Fiscalizacao, o Conselho Regional de Medicina podera determinar a suspensao

parcial ou total das atividades medicas no local sempre com a participacao e

presenca do corpo clinico.

§ 6o. Nas instituicoes onde for obrigatoria a existencia da Diretoria Clinica, este

diretor, representante do Corpo Clinico, sera encarregado de apresentar as

reclamacoes perante a instancia tecnica e administrativa do estabelecimento

medico, bem como perante o Conselho Regional de Medicina.

CAPITULO V

DA RESPONSABILIDADE DOS MEDICOS INVESTIDOS EM FUNCOES ADMINISTRATIVAS

DE QUAISQUER NATUREZAS

Art. 21. Os medicos investidos em funcoes ou cargos administrativos, publicos ou

privados, que interfiram direta ou indiretamente no planejamento, na assistencia ou

na fiscalizacao do ato medico, quando devidamente cientificados, serao considerados

corresponsaveis quando a pratica da Medicina se fizer em desacordo a estas normas e

ao Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil, em servicos situados em

area subordinada a sua autoridade.

Paragrafo unico. Esta responsabilizacao alcanca a inercia em permitir a

persistencia de condicoes degradantes a assistencia aos pacientes, a realizacao

de pesquisas em pacientes sem autorizacao de Comite de Etica em Pesquisa e a

utilizacao de procedimentos considerados nao validos pelo Conselho Federal de

Medicina.

CAPITULO VI

DOS DIAGNOSTICOS E PRESCRICOES TERAPEUTICAS



Art. 22. E vedado ao medico delegar a outro profissional ato privativo de medico,

mesmo quando integrante de equipe multiprofissional.

§ 1o. Quando se tratar de programas de saude publica executados em sua area

de abrangencia, supervisionara o trabalho dos profissionais envolvidos em sua

aplicacao, respondendo por seus aspectos eticos e tecnicos.

§ 2o. Quando a aplicacao dos programas de saude publica nao obedecerem ao

que esta previsto no paragrafo primeiro, exime-se o medico de responder por

resultados adversos, inclusive morte ou lesao corporal, devendo comunicar o

fato, por escrito, ao diretor tecnico medico ou diretor clinico, e ao Conselho

Regional de Medicina, para as providencias legais cabiveis.

Art. 23. O diagnostico e a classificacao de doenca devem ser realizados por medico, em

conformidade com a versao vigente da Classificacao Estatistica Internacional de

Doencas e Problemas Relacionados a Saude.

Paragrafo unico. Na realizacao do diagnostico, o medico nao deve discriminar o

paciente pelo status economico, politico, social, orientacao sexual, pertinencia a grupo

cultural, etnia, religiao ou qualquer razao nao relacionada ao adoecimento da pessoa.

Art. 24. Os medicos, atuando em quaisquer estabelecimentos ou servicos de

assistencia medica, sao responsaveis pela indicacao, aplicacao e continuidade dos

programas terapeuticos e reabilitadores em seu ambito de competencia.

§ 1o. E de competencia exclusiva de medico a prescricao de admissoes e altas

de pacientes sob sua responsabilidade, sendo terminantemente vetada a

admissao ou alta multiprofissional.

§ 2o. Havendo indicacao clinica de autorizar a saida temporaria de paciente de

estabelecimento de saude para observacao evolutiva e/ou de adaptacao em

familia, esta deve ser concedida exclusivamente por medico.



§ 3o. O medico integrante de equipe de saude devera colaborar com e aceitar a

colaboracao de outros profissionais para a definicao e execucao de estrategias

assistenciais.

Art. 25. O medico assistente deve atuar com a mais ampla liberdade profissional

durante todo o tratamento, sujeitando-se, entretanto, aos mecanismos de supervisao

e auditoria previstos no Codigo de Etica Medica.

CAPITULO VII

DOS ESTABELECIMENTOS DE INTERNACAO MEDICA

Art. 26. Os servicos que realizem assistencia em regime de internacao, parcial ou

integral, inclusive hospitalar, devem oferecer as seguintes condicoes minimas para o

exercicio da medicina:

I – equipe profissional composta por medicos e outros profissionais

qualificados, em numero adequado a capacidade de vagas do estabelecimento.

II – pessoal de apoio em quantidade adequada para o desenvolvimento das

demais obrigacoes assistenciais.

III – equipamentos essenciais de diagnostico e tratamento de acordo com as

finalidades a que se destine o estabelecimento, incluindo material para

atendimento de parada cardiorrespiratoria.

IV – plantao medico presencial permanente durante todo o periodo de

funcionamento do servico.

1. Os plantoes devem obedecer a carga horaria estipulada na legislacao

trabalhista ou em acordo do Corpo Clinico;

2. As principais ocorrencias do plantao devem ser assentadas em Livro proprio ao

termino de cada jornada de trabalho;



3. O medico plantonista nao pode ausentar-se do plantao, salvo por motivo de

forca maior, justificada por escrito ao diretor tecnico medico;

4. O medico plantonista obriga-se a esperar seu substituto e, ao fazer a passagem

de plantao, a informar-lhe sobre as principais ocorrencias;

5. Em caso de atraso, ou falta, de seu substituto, deve o plantonista entrar em

contato com o diretor tecnico medico e/ou chefe do servico para que estes

providenciem a solucao, ou eles proprios venham substituir o faltoso ate que a

providencia definitiva seja adotada;

6. Mesmo na condicao citada acima, o plantonista deve permanecer em seu posto

de trabalho ate a chegada do substituto.

7. Nos servicos de urgencia e emergencia, o medico plantonista atendera a toda a

demanda que os procure, com a ressalva de que a regulacao quanto ao numero

de atendimentos e outras providencias de funcionamento estarao disciplinadas

em resolucao propria para urgencia e emergencia.

8. Em todos os ambientes medicos onde se realizem turnos de plantao e

obrigatorio area de repouso medico.

V – farmacia/dispensario de medicamentos.

VI – unidade de nutricao e dietetica (proprio ou terceirizado).

VII – sala de curativo/sutura.

VIII – central de material esterilizado (proprio ou terceirizado).

IX – area de expurgo ou sala de utilidades acordo com as regras sanitarias.

X – DML

XI – central ou fonte de gases medicinais.

XII – almoxarifado.



XIII – gerador de energia naqueles servicos onde a interrupcao do fornecimento

energetico comprometa a seguranca da assistencia, a exemplo de UTIs, servicos de

urgencia e emergencia, centros cirurgicos eletivos, e em locais onde se conserve

medicamentos e insumos biologicos que requeiram refrigeracao continua e outros

assim entendidos em regras especificas.

Art. 27. A depender da natureza e da finalidade do estabelecimento que realiza

assistencia em regime de internacao, parcial ou integral, alem dos requisitos descritos

no artigo anterior sao tambem condicoes minimas para o exercicio da Medicina:

I – centro cirurgico com infraestrutura adequada aos procedimentos a serem

aplicados.

II – sala de parto normal e cirurgico, em caso de maternidade.

1. E obrigatoria a presenca de medico obstetra, anestesista e pediatra ou

neonatologista nas maternidades onde se facam partos normais, de risco e

cirurgicos;

2. Os partos normais, em gestantes de risco habitual, realizados por parteiras e

enfermeiras obstetricas, em maternidades ou Centros de Parto devem ser

supervisionados por medicos nos termos do artigo 22 paragrafos 1o e 2o desta

resolucao.

3. Os Centros de Parto devem estar circunscritos a area da maternidade, com

infraestrutura para abordar as emergencias obstetricas imediatamente.

III – sala de recuperacao pos-anestesica.

IV – unidade de cuidados intermediario.

V – UTI geral, cardiologica, neurologica, pediatrica e neonatal, compativel com o porte

e a finalidade do estabelecimento.

VI – sala de isolamento para os casos indicados.



VII – unidade de servico hemoterapico.

VIII – necroterio.

IX – servico de engenharia para infraestrutura, manutencao de equipamentos e de

seguranca do trabalho (proprio ou terceirizados).

Paragrafo unico. Nos servicos onde se praticam internacoes parciais, como

Hospital Dia e Caps, nos hospitais de pequeno porte, ate 50 leitos, e nos

ambulatorios e Caps AD II, III e Caps III e obrigatoria a presenca de pelo menos

um medico durante todo o horario de funcionamento cobrindo a porta de

entrada e a assistencia a intercorrencia em internos, nao eximindo, entretanto,

o servico, da obrigacao de ter medico assistente ou diarista para as prescricoes

de manutencao e ambulatoriais, de acordo com a demanda.

Art. 28. O tratamento dado a pacientes de servicos e estabelecimentos de internacao

medica deve ser regular, continuo e abrangente, incluindo fornecimento de

alimentacao, medicamentos e de higiene.

§1o. Servicos geriatricos, de cuidados paliativos e psiquiatricos, devem garantir

o acesso dos pacientes aos recursos medicos, clinicos ou cirurgicos, que se

fizerem necessarios no curso do tratamento.

§ 2o. As comunidades terapeuticas de natureza medica deverao ser dotadas

das mesmas condicoes que os demais estabelecimentos de hospitalizacao,

garantindo plantao medico presencial durante todo o seu horario de

funcionamento, e presenca de medicos assistentes e equipe completa de

pessoal, de acordo com a Lei no 10.216/01, as presentes normas e o Manual de

Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil.

§ 3o. Os servicos destinados a cuidados medicos intensivos ou semi-intensivos,

incluindo internacoes breves para desintoxicacao, devem preencher os

requisitos de suporte a vida, conforme definem estas normas e o Manual de



Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil para estabelecimentos de

assistencia em regime de internacao, parcial ou integral, incluindo medico

plantonista durante todo o seu periodo de funcionamento.

Art. 29. Nos termos destas normas nao sao considerados servicos de assistencia

medica os servicos residenciais, sociais e de reabilitacao que nao tenham finalidade

medica, tais como centros de convivencia, moradias supervisionadas, asilos,

comunidades terapeuticas nao medicas (acolhedoras) e similares.

§ 1o. Nesses estabelecimentos nao devem ocorrer prescricoes medicas, sendo

terminantemente vedadas internacoes involuntarias e compulsorias em funcao

de transtorno psiquiatrico, entre os quais a dependencia quimica, ou de

patologias que requeiram atencao medica presencial e constante.

§ 2o. As instituicoes de assistencia aos idosos, com caracteristicas asilares,

organizarao seu departamento de prescricoes medicas de acordo com normas

especificas para os consultorios de geriatria, sendo permitida a prescricao de

medicamentos para as rotinas geriatricas e vetadas as prescricoes que exijam

infraestrutura hospitalar para sua administracao.

CAPITULO VIII

DO TRATAMENTO MEDICO GERAL E ESPECIALIZADO

Art. 30. Nenhum tratamento sera administrado a qualquer pessoa sem o seu

consentimento esclarecido, salvo quando as condicoes clinicas nao permitirem sua

obtencao ou em situacoes de emergencia, caracterizadas e justificadas em prontuario.

Paragrafo unico. Na impossibilidade de obter-se o consentimento esclarecido

do paciente, ressalvada a condicao prevista na parte final do caput deste artigo,

deve-se buscar o consentimento do responsavel legal.



Art. 31. Para quaisquer modalidades de tratamento os servicos medicos extra-

hospitalares devem ser prioritarios, dando-se prioridade aos mais proximos da

comunidade do paciente, encaminhando-o aquele mais adequado a suas necessidades

e observando a hierarquia entre atencao primaria, secundaria e terciaria.

Paragrafo unico. Toda internacao em servicos assistenciais medicos se dara

pelo tempo necessario para que o paciente possa receber sua alta e continuar

o tratamento em servico extra-hospitalar.

Art. 32. Os medicos assistentes, observando os limites do quadro clinico dos pacientes

e as condicoes e regras institucionais, devem possibilitar aos mesmos acesso a

comunicacao, locomocao e convivio social.

Art. 33. O tratamento e os cuidados a cada paciente devem basear-se em plano

terapeutico individual, discutido com o paciente ou seu responsavel legal, revisto

regularmente, modificado quando necessario e administrado por profissional

qualificado, ressalvadas as situacoes de urgencia e emergencia.

Art. 34. E admissivel a contencao fisica de paciente, a semelhanca da contencao

efetuada em leitos de UTI, nos servicos que prestem assistencia geriatrica, cuidados

paliativos e psiquiatricos, desde que prescrita por medico, registrada em prontuario e

quando for o meio mais adequado para prevenir dano imediato ou iminente ao

proprio paciente ou a terceiro.

Art. 35. O paciente que estiver contido deve permanecer sob cuidado e supervisao

imediata e regular de membro da equipe, nao devendo a contencao se prolongar alem

do periodo necessario a seu proposito.

Art. 36. Quando da contencao fisica o representante legal ou a familia do paciente

devem ser informados tao logo possivel.



Art. 37. Nenhum estabelecimento de hospitalizacao ou de assistencia medica geral,

publico ou privado, podera recusar atendimento medico a paciente portador de

doenca mental.

Art. 38. Os procedimentos medicos clinicos ou cirurgicos, quando necessarios a saude

de paciente com doenca mental, devem obedecer aos mesmos criterios adotados pela

Medicina para os agravos a saude de pacientes nao psiquiatricos.

CAPITULO IX

DA INTERNACAO HOSPITALAR GERAL E ESPECIALIZADA

Art. 39. A internacao de paciente em servico de assistencia medica deve ocorrer

mediante Nota de Internacao circunstanciada que exponha sua motivacao.

Paragrafo unico. Toda anamnese devera obedecer ao estabelecido nestas normas e no

Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil.

Art. 40. As internacoes psiquiatricas serao realizadas de acordo com o disposto na Lei

no 10.216/01, sendo classificadas como voluntarias, involuntarias e compulsorias.

I – Internacao voluntaria e a que se da com o consentimento expresso e por

escrito de paciente em condicoes psiquicas de manifestacao valida de vontade.

II – Internacao involuntaria e a que se da contrariamente a vontade do

paciente, sem o seu consentimento expresso ou com consentimento invalido.

Para que ocorra, faz-se necessaria a concordancia de representante legal,

exceto em situacoes de emergencia medica.

III – Internacao compulsoria e aquela determinada por magistrado mediante

previa avaliacao medica e emissao de parecer sob a forma de laudo medico

circunstanciado.

§ 1o. Todo paciente admitido voluntariamente tem o direito de solicitar sua

alta ao medico assistente a qualquer momento;



§ 2o. Se houver contraindicacao clinica para a alta e presentes os requisitos que

autorizam a internacao involuntaria, o medico assistente deve converter a

internacao voluntaria em involuntaria nos termos da Lei no 10.216/01.

§ 3o. Do mesmo modo, uma internacao involuntaria podera ser convertida em

voluntaria dependendo da avaliacao clinica do medico assistente em comum

acordo com paciente e/ou seu representante legal.

Art. 41. O paciente com doenca mental somente podera ser internado

involuntariamente se, em funcao de sua doenca, apresentar uma das seguintes

condicoes, inclusive para aquelas situacoes definidas como emergencia medica:

I – Incapacidade grave de autocuidados.

II – Risco de vida ou de prejuizos graves a saude.

III – Risco de autoagressao ou de heteroagressao.

IV – Risco de prejuizo moral ou patrimonial.

V – Risco de agressao a ordem publica.

§ 1o. O risco a vida ou a saude inclui as sindromes de intoxicacao e de

abstinencia de substancia psicoativa e os quadros de grave dependencia

quimica.

Art. 42. O diretor tecnico medico do estabelecimento comunicara ao Ministerio

Publico Estadual, no prazo de setenta e duas horas, toda internacao psiquiatrica

involuntaria que tenha ocorrido, bem como seu termino.

Art. 43. Nas internacoes compulsorias quem determina a natureza e o tipo de

tratamento a ser ministrado e o medico assistente do paciente, que podera prescrever

alta hospitalar no momento em que entender que este se encontra em condicoes,

cabendo ao diretor tecnico medico comunicar tal fato ao juiz, para as providencias que

entender cabiveis.



Art. 44. As internacoes psiquiatricas voluntarias, involuntarias e compulsorias somente

poderao ser realizadas em estabelecimentos que preencham os requisitos dos artigos

38 e seguintes das presentes normas.

CAPITULO X

DA ORGANIZACAO DOS PRONTUARIOS DOS PACIENTES

Art. 45. Qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela

observacao clinica e registrado no prontuario, o qual deve ser organizado de modo a:

a) permitir facil leitura e interpretacao por medicos e outros profissionais que o

manuseiem;

b) possibilitar facil manuseio e interpretacao por auditores e autoridades relacionadas

ao controle da medicina;

c) contemplar a seguinte ordem: anamnese, folhas de prescricao e de evolucao

exclusiva para medicos e enfermeiros, folhas de assentamento evolutivo comum para

os demais profissionais que intervenham na assistencia.

Art. 46. As evolucoes e prescricoes de rotina devem ser feitas pelo medico assistente

pelo menos uma vez ao dia.

§ 1o. Nos estabelecimentos geriatricos, psiquiatricos e de cuidados paliativos,

quando se tratar de pacientes agudos ou em observacao clinica, as evolucoes e

prescricoes devem ser tambem diarias.

§ 2o. Nesses mesmos estabelecimentos, tratando-se de pacientes estabilizados,

devem ser de, no minimo, tres vezes por semana.

Art. 47. A folha de prescricao deve ter tres colunas: a da esquerda contera data

e hora da prescricao; a do meio, o que foi prescrito; e a da direita sera

reservada a enfermagem, para registro e checagem da hora do procedimento.



Art. 48. A folha de evolucao deve ter duas colunas: a da esquerda contera a data e

hora da evolucao; a da direita, a evolucao do medico assistente, a intervencao de

medicos consultores chamados a apoiar a assistencia, de medico plantonista nas

intercorrencias e de medico residente e internistas nas intervencoes supervisionadas.

§ 1o. A folha de assentamentos de enfermagem tambem tera duas colunas: a

da esquerda, para data e hora; a da direita, para o registro evolutivo de

enfermagem e prescricoes dos cuidados de enfermagem.

§ 2o. A folha de assentamentos da equipe multidisciplinar deve seguir o mesmo

modelo da folha de assentamentos da enfermagem.

§ 3o. As folhas de evolucao medica, de assentamentos de enfermagem e de

assentamentos da equipe multidisciplinar devem ser de cores diferentes.

§ 4o. A papelaria ou prontuario eletronico utilizado, quer se trate de

estabelecimento publico, quer privado, deve obedecer ao disposto na

Resolucao no 1.974/11, que disciplina a propaganda e a publicidade medicas.

CAPITULO XI DA ANAMNESE

Art. 49. A anamnese e instrumento exclusivo de avaliacao propedeutica medica.

Art. 50. A realizacao da anamnese e obrigatoria em qualquer ambiente medico,

inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultorios.

Art. 51. Para obedecer ao disposto no art. 87 do Codigo de Etica Medica e seus

paragrafos, o registro da anamnese deve, no minimo, conter os seguintes dados:

a) Identificacao do paciente: nome, idade, data de nascimento, filiacao, estado

civil, raca, sexo, religiao, profissao, naturalidade, procedencia, endereco e

telefone;

b) Queixa principal: descricao sucinta da razao da consulta;



c) Historia da doenca atual: relato do adoecimento, inicio, principais sinais e

sintomas, tempo de duracao, forma de evolucao, consequencias, tratamentos

realizados, internacoes, outras informacoes relevantes;

d) Historia familiar: doencas pregressas na familia, estado de saude dos pais, se

falecidos, a idade e a causa, principal ocupacao dos pais, quantos filhos na

prole, forma de relacionamento familiar, nas avaliacoes psiquiatricas registrar a

existencia de doenca mental na familia;

e) Historia pessoal: informacoes sobre gestacao, doencas intercorrentes da

mae durante a gestacao, doencas fetais, parto eutocico ou distocico, condicoes

de nascimento, evolucao psicomotora com informacoes sobre idade em que

falou e deambulou; doencas intercorrentes na infancia, ciclo vacinal,

aprendizado na escola, sociabilidade em casa, na escola e na comunidade;

trabalho, adoecimento no trabalho, relacoes interpessoais na familia, no

trabalho e na comunidade; puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e

andropausa; se professa alguma religiao e qual; doencas preexistentes

relacionadas ou nao ao atual adoecimento; situacao atual de vida;

f) Exame fisico: pele e anexos, sistema olfatorio e gustativo, visual, auditivo,

sensitivo- sensorial, cardiocirculatorio e linfatico, osteomuscular e articular,

genito-urinario e neurologico com avaliacao da capacidade mental;

g) Exame do estado mental (para a psiquiatria e neurologia): senso-percepcao,

representacao, conceito, juizo e raciocinio, atencao, consciencia, memoria,

afetividade, volicao e linguagem;

h) Hipoteses diagnosticas: possiveis doencas que orientarao o diagnostico

diferencial e a requisicao de exames complementares;

i) Exames complementares: exames solicitados e registro dos resultados (ou

copia dos proprios exames);



j) Diagnostico: de acordo com o CID da Organizacao Mundial da Saude em

vigor;

k) Conduta: terapeutica instituida e encaminhamento a outros profissionais;

l) Prognostico: quando necessario por razoes clinicas ou legais;

m) Sequelas: encaminhamento para outros profissionais ou prescricoes

especificas como orteses e proteses;

n) Causa da morte: em caso de falecimento.

Paragrafo unico. Nos atendimentos em ambulatorios ou consultorios de

especialidades o registro da anamnese podera restringir-se aos itens

imprescindiveis, no caso, a boa pratica diagnostica e conduta terapeutica.

CAPITULO XII

DAS PERICIAS MEDICAS E MEDICO-LEGAIS

Art. 52. Os medicos peritos estao submetidos aos principios eticos da imparcialidade,

do respeito a pessoa, da veracidade, da objetividade e da qualificacao profissional.

Paragrafo unico. O ato pericial em Medicina e privativo de medico, nos termos da Lei

no 12.842/13.

Art. 53. Os medicos assistentes tecnicos estao submetidos aos mesmos principios, com

enfase ao da veracidade. Como sao profissionais a servico de uma das partes, nao sao

imparciais.

Art. 54. Peritos e medicos assistentes tecnicos devem se tratar com respeito e

consideracao, cabendo ao perito informar aos assistentes tecnicos, previamente, todos

os passos de sua investigacao e franquear-lhes o acesso a todas as etapas do

procedimento.



Art. 55. E fundamental, nos procedimentos periciais, a observancia do principio do

visum et repertum (ver e registrar), de forma que o laudo pericial possa ser objeto de

analise futura sempre que necessario.

Art. 56. Os relatorios periciais (laudos) poderao variar em funcao da natureza e das

peculiaridades da pericia (civel, criminal, administrativa, trabalhista ou previdenciaria;

transversal, retrospectiva ou prospectiva; direta ou indireta); entretanto, sempre que

possivel, devera ser observado o roteiro abaixo indicado.

Art. 57. Os pareceres dos assistentes tecnicos terao forma livre, podendo seguir o

mesmo modelo adotado pelo perito ou limitar-se a enfatizar ou refutar pontos

especificos de seu relatorio.

Art. 58. Fica definido como ROTEIRO BASICO DO RELATORIO PERICIAL o que segue

abaixo:

a) Preambulo. Autoapresentacao do perito, na qual informa sobre sua

qualificacao profissional na materia em discussao;

b) Individualizacao da pericia. Detalhes objetivos sobre o processo e as partes

envolvidas;

c) Circunstancias do exame pericial. Descricao objetiva dos procedimentos

realizados (entrevistados, numero de entrevistas, tempo dispendido,

documentos examinados, exames complementares etc.);

d) Identificacao do examinando. Nome e qualificacao completa da pessoa que

foi alvo dos procedimentos periciais;

e) Historia da doenca atual. Relato do adoecimento, inicio, principais sinais e

sintomas, tempo de duracao, forma de evolucao, consequencias, tratamentos

realizados, internacoes, outras informacoes relevantes;



f) Historia pessoal. Sintese da historia de vida do examinando, com enfase na

sua relacao com o objeto da pericia, se houver;

g) Historia psiquiatrica previa (em pericias psiquiatricas). Relato dos contatos

psiquiatricos previos; em especial, tratamentos e hospitalizacoes;

h) Historia medica. Relato das doencas clinicas e cirurgicas atuais e previas,

incluindo tratamentos e hospitalizacoes;

i) Historia familiar. Registro das doencas prevalentes nos familiares proximos;

j) Exame fisico. Descricao da condicao clinica geral do examinando;

k) Exame do estado mental (em pericias psiquiatricas e neurologicas). Descricao

das funcoes psiquicas do examinando;

l) Exames e avaliacoes complementares. Descricao de achados laboratoriais e

de resultados de exames e testes aplicados;

m) Diagnostico positivo. Segundo a nosografia preconizada pela Organizacao

Mundial da Saude, oficialmente adotada pelo Brasil;

n) Comentarios medico-legais. Esclarecimento sobre a relacao entre a

conclusao medica e as normas legais que disciplinam o assunto em debate;

o) Conclusao. Frase curta e direta que sintetiza todo o pensamento do perito;

p) Resposta aos quesitos. Respostas claras, concisas e objetivas.

Paragrafo unico. Nas pericias de responsabilidade penal devem constar

tambem do relatorio pericial os seguintes itens, nas posicoes 6 e 7:

a) Elementos colhidos nos autos do processo. Descricao do fato criminoso de

acordo com o relato da vitima, testemunhas ou de outras pecas processuais; b)

Historia do crime segundo o examinando. Descricao do fato criminoso de

acordo com o relato do examinando ao perito.



Art. 59. Excetuam-se dessa exigencia os exames efetuados nos institutos medico-

legais, de medicina do trafego, aeroespacial, do trabalho, do esporte e previdenciaria,

por terem modelos proprios e oficiais relacionados no Manual de Vistoria e

Fiscalizacao da Medicina no Brasil.

Art. 60. Os consultorios, ambulatorios, institutos previdenciarios e medico-legais

devem estar dotados das condicoes minimas definidas no Manual de Vistoria e

Fiscalizacao da Medicina no Brasil, para que os exames periciais sejam realizados com

a seguranca necessaria ao seu objetivo.

Art. 61. Os servicos publicos que praticam a medicina pericial estao obrigados a

fornecer aos medicos peritos acesso aos exames complementares necessarios a

elucidacao diagnostica e prognostica, com o objetivo de garantir conclusoes baseadas

na ciencia medica.

Paragrafo unico. E vedado aos medicos peritos desempenhar suas funcoes sem a

garantia de meios de apoio diagnostico que entender necessarios.

Art. 62. E dever dos medicos peritos proceder de acordo com o preconizado nestas

normas e no Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil.

CAPITULO XIII DISPOSICOES FINAIS

Art. 63. Cabera aos Conselhos Regionais de Medicina a fiscalizacao da implantacao das

presentes normas.

Art. 64. Os servicos medicos publicos, privados, filantropicos ou de qualquer natureza

terao assegurados o seu funcionamento se, na data da entrada em vigor desta

resolucao, suas instalacoes fisicas estiverem de acordo com as normas de seguranca

eletrica, hidraulica, de prevencao de panico e de incendio e de acessibilidade,

determinadas pela Anvisa e Corpo de Bombeiros.



Art. 65. Os servicos medicos publicos, privados, filantropicos ou de qualquer natureza

tem o prazo de seis meses, contados a partir da vigencia desta resolucao, para

ajustarem-se as suas exigencias quanto as condicoes para o exercicio do ato medico.

Art. 66. Os consultorios privados de pessoas fisicas estao sujeitos aos efeitos da regra

estabelecida no art. 63 e sua inscricao nos Conselhos Regionais de Medicina e

obrigatoria.

Paragrafo unico. Quando o medico mudar de endereco ou abrir novo

consultorio, devera informar este fato ao Conselho Regional de Medicina, sob

pena de nao poder exercer a Medicina no novo local de trabalho.

Art. 67. A partir da publicacao desta resolucao os novos servicos medicos, quer de

pessoa fisica, quer de pessoa juridica, para obterem seu primeiro alvara de

funcionamento devem apresentar planta baixa registrada no Crea/Vigilancia Sanitaria.

§ 1o. Servicos medicos de pessoa juridica devem apresentar copia do Contrato

Social registrado em cartorio ou na Junta Comercial.

§ 2o. Quando se tratar de servico medico publico sera dispensado o Contrato

Social, porem, sera exigido o Memorial Descritivo da obra junto com a planta

baixa, para a liberacao do alvara de funcionamento do estabelecimento.

§. 3o. No caso de consultorios privados destinados exclusivamente a pratica da

clinica em qualquer de suas especialidades, para a obtencao da inscricao

bastara ao medico, de proprio punho, informar o fim a que se destina.

Art. 68. Todos os servicos medicos, inclusive consultorios privados, deverao afixar, em

local visivel, o Certificado de Regularidade de Inscricao, renovado anualmente.

Paragrafo unico. Os consultorios privados de pessoas fisicas nao pagarao taxas,

emolumentos ou anuidades para obterem e renovarem seu cadastro no Conselho

Regional de Medicina.



Art. 69. Para o fiel cumprimento do disposto neste Anexo 1, adota-se o Manual de

Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil, constante do Anexo 2.

ROBERTO LUIZ D’AVILA HENRIQUE BATISTA E SILVA Presidente Secretario-geral



ANEXO 9. Nível de evidencia cientifica por tipo de estudo.

DIRETRIZES DA SOBED SEDA ̃O EM ENDOSCOPIA...

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