CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Paulo R. Margotto Professor do Curso de Medicina da Escola...

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

Paulo R. MargottoProfessor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências

da Saúde (ESCS), desde abril/2001

www.paulomargotto.com.br 14/4/2013

Módulo Concepção do Ser Humano(2013)

Coordenação: Andre LA de Almeida• 16/4-Gravidez Confirmada

• 19/4-2ª-3ª semana de desenvolvimento• 23/4-Já com aspecto de ser humano• 26/4-O feto• 30/4-Gemeralidade• 3/5-Macrossômico

www.paulomargotto.com.br


Paulo R. Margotto

1as publicações : Keibel e Elze ( 1908 )

Keibel e Mall ( 1910 )

1914: Departamento de Embriologia do Instituto Carnegie

Hertig e Rock ( 1942 – 1956 ) Descrição das 1as semanas de

desenvolvimento embrionário humanoMargotto, PR – ESCS-Brasília, 15/3/2013


• Período embrionário• Inicio: após fertilização • Termino: quando adquire

características para ser reconhecido como ser humano

( duração: 8 semanas )

Margotto, PR - ESCS


Para torna – se um embrião, você tem que construir-se a partir de uma única célula

Respirar antes de possuir pulmões Digerir antes de possuir intestinos Construir ossos enquanto é uma massa Formar variedades de neurônios antes de saber pensar

Diferença crítica entre você e uma máquina :A máquina nunca é chamada a uma função antes de

ser construída “ Cada animal tem que funcionar enquanto constrói a si

mesmo...” Scott F GilbertMargotto, PR - ESCS

• O embrião é a própria metamorfose entre o ser unicelular (ovo ou zigoto) e o ser complexo multicelular

Cuja aparência permite o reconhecimento da sua espécie

(elo entre nossos ancestrais-GENÓTIPO- e oorganismo individual-FENÓTIPO-)


Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETALFases do período embrionário

Precoce 1as 3 semanas- 1a sem: Fertilização ao blastocisto

( migração tubária ) – 6 dias- 2a sem: Implantação do blastocisto : 6 dias ( disco embrionário bilaminar / 4 anexos

embrionários)- 3a sem: Disco embrionário trilaminar : 9 dias ( gastrulação/desenvolvimento dos

somitos/neurulação). Desenvolv. Embrionário propriamente dito- 4a sem: Período do dobramento do embrião

( o embrião se curva p/ o saco vitelino )- 5a sem a 8a sem : organogênese

Ghelman, 2000

• Durante o período embrionário: ser unicelular de 0,1mm ser multicelular: coração funcionando desde a terceira semana, sugando o dedo e medindo 3 cm: crescimento na ordem de 300 vezes!

• Durante o período fetal:9a a 40a semana: cresce 17 vezes (comprimento de 50 cm)


Ghelman, 2000


Período embrionário 1ª semana : 1 – 5 dia ( 0,1 mm) : encontro entre

(embrião unilaminar :embrioblasto) gametas (“frutos da antiguidade”)

Região ampular Conservação

do da tuba uterina código genético

Restabelecimento da diploidia ( 46

cromossomos ) e a determinação do sexo genético ( X ou Y no pró-núcleo masculino )(o Y não passa de um X que foi se degenerando ao longo de 300 milhões de anos

de evolução;X: 1000 genes;Y: 780 genes)

Ross MT, 2005

Ghelman, 2000

24 hs

após liberaçãodo ovócito II


Ovo de Ouriço do mar recoberto de espermatozóide

Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO OVO COM DOIS PRONÚCLEOS



O processo de fertilização ativação do metabolismo

MÓRULA oxidativo do ovo (32 blastômeros)

UTERO BLASTÔMERO clivagem ou segmentação

ZONA PELUCIDA : agregação dos blastômeros

impede a aderência à tuba uterina nutrição ( a partir de secreções

tubárias )

Embrião de 2 blastômeros até mórula : pode ser manipulado experimentalmente


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETALDESENVOLVIMENTO HUMANO

Margotto, PR - ESCS


A partir do estágio de 8 células Junções gap

Compactação de blastômeros no pólo embrionário

(através da polarização da mórula):polos embrionário e

abembrionário

blastocisto precoce

Embrioblasto blastocele

Cavidade uterina

Eclosão da membrana pelúcida

Bastocisto tardio

Implantação ou nidação (( 6º - 9º dia ) Ghelman,

2000

Gêmeos: depende da divisão completa do embriobasto em dois; divisão incompleta: gêmeos siameses

Gêmeos monozigóticos ou idênticos (30% dos tipos de gemiparidade)

Ghelman, 2000

Gemelaridade

Clicar aqui!

Gemeos Siameses:No exemplo: gêmeos unidos através da parede tóraco-abdominal, desde o apêndice xifóide até aproximadamente o nível da cicatriz umbilical.

Toracopagos (40%) – unidos pelo tórax Xifópagos (34%) – unidos pela parede anterior do abdome

Pigopagus (18%) – unidos pelas nádegasIschiopagos (6%) – unidos pelo ísquio

Craniopagos (2%) –unidos pela cabeça.

Gemelaridade, uma abordagem para o neonatologista Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto

Consultem:



Processo de clivagem de um embrião de rato


Blastocisto humano Eclosão do blastócito precoce livre em relação à membrana pelúcida



Embrião com 6 semanas evidenciando o broto dos membros e sua relação com o saco

amniótico



Margotto, PR - ESCS

Período Fetal : 9ª sem após a fertilização ou 10ª sem. após a DUM 4 cm de comprimento

O desenvolvimento no período fetal consiste no crescimento e maturação das estruturas formadas no período embrionário

Williams, 2000


12 semanas: o útero já é palpável acima da sínfise pubiana

Tamanho do feto : 6 – 7 cm / 13 g Aparecem os centros de ossificação Diferenciação dos dedos Desenvolvimento do nariz e pele Cabelos rudimentares Genitália externa começa a se definir Iniciam movimentos espontâneos

Margotto, PR - ESCS Williams, 2000


Margotto, PR - ESCS Williams, 2000Feto com 12 semanas



16 semanas : Tamanho : 10 cm / peso : 110 g

Sexo pode ser determinado ( 14 º sem )


Na 16ª semana de gestação Na 16ª semana de gestação ele já tem quase todos os órgãos ele já tem quase todos os órgãos

desenvolvidos.desenvolvidos.

Na 16ª semana de gestação Na 16ª semana de gestação ele já tem quase todos os órgãos ele já tem quase todos os órgãos

desenvolvidos.desenvolvidos.

Os olhos ainda estão fechados, Os olhos ainda estão fechados, mas as mãos e os pés começam a mover-se, mas as mãos e os pés começam a mover-se,

embora sua mãe quase não perceba. embora sua mãe quase não perceba.

Os olhos ainda estão fechados, Os olhos ainda estão fechados, mas as mãos e os pés começam a mover-se, mas as mãos e os pés começam a mover-se,

embora sua mãe quase não perceba. embora sua mãe quase não perceba.


Ecografia 4D



20 semanas : Tamanho : 22

cmpeso : 300 g Pele menos

transparente Lanugem cobre

o corpo Cabelo começa

a se formar



24 semanas : Peso : 630 g Pele enrugada /

deposição de gordura Cabeça grande, olhos

reconhecíveis Período canalicular:desenvolvimento debrônquios e bronquíolos já é quase completo Se nascer : tentarárespirar, mas muitos

morremalvéolos não estão

formados


Ele completa 24 semanas.Ele completa 24 semanas.De entre os seus órgãos, somente os pulmões De entre os seus órgãos, somente os pulmões

não estão completamente formados.não estão completamente formados.

Ele completa 24 semanas.Ele completa 24 semanas.De entre os seus órgãos, somente os pulmões De entre os seus órgãos, somente os pulmões

não estão completamente formados.não estão completamente formados.


Nesta etapa já mexe os braços e as pernas, Nesta etapa já mexe os braços e as pernas, pisca os olhos, chupa os dedos e, inclusive, tem pisca os olhos, chupa os dedos e, inclusive, tem

seus primeiros acessos de soluço. seus primeiros acessos de soluço.

Nesta etapa já mexe os braços e as pernas, Nesta etapa já mexe os braços e as pernas, pisca os olhos, chupa os dedos e, inclusive, tem pisca os olhos, chupa os dedos e, inclusive, tem

seus primeiros acessos de soluço. seus primeiros acessos de soluço.


Como todos os fetos, passa a maior parte do tempo Como todos os fetos, passa a maior parte do tempo dormindo, e quando dorme nada consegue despertá-lo. dormindo, e quando dorme nada consegue despertá-lo.

Como todos os fetos, passa a maior parte do tempo Como todos os fetos, passa a maior parte do tempo dormindo, e quando dorme nada consegue despertá-lo. dormindo, e quando dorme nada consegue despertá-lo.

Chega até mesmo a sonhar.Chega até mesmo a sonhar.



28 semanas : Tamanho : 25 cm / peso : 1100 g

Pele é vermelha / coberto de vernix Se nascer : mexe ativamente os lábios / choro

fraco 90% de sobrevivência



32 semanas : Tamanho : 28 cm / peso : 1800 g Pele vermelha e enrrugada Se nascer : 100% sobrevivência



36 semanas : Tamanho : 32 cm / peso : 2500 g Corpo mais arredondado, devido a deposição de

gordura


Não sabe que dentro em breve abandonará Não sabe que dentro em breve abandonará a placidez de sua “casa” para passar por uma a placidez de sua “casa” para passar por uma das experiências mais traumáticas das experiências mais traumáticas

de sua vida: o nascimento. de sua vida: o nascimento.

Não sabe que dentro em breve abandonará Não sabe que dentro em breve abandonará a placidez de sua “casa” para passar por uma a placidez de sua “casa” para passar por uma das experiências mais traumáticas das experiências mais traumáticas

de sua vida: o nascimento. de sua vida: o nascimento.

•Recomendação Internacional -<23 semanas/peso ao nascer <400g, anencefalia,

Trissomia do 13(Patau): NÃO SÃO REANIMADOS-23-24 semanas: (zonada cinzenta) REANIMAÇÃO CONFORME

DESEJO DOS PAIS

->=25 semanas: TODOS SÃO REANIMADOS

Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal

Idade Gestacional incerta:

-avaliar cuidadosamente as condições ao nascer

-se dúvida: reanimar e avaliar a resposta

(Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o

tratamento for considerado inefetivo ou fútil

Goldsmith, Dias Rego. 2009

A Sala de Parto é o local onde se celebra a Vida!

28 sem-515gramas


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Limite de Viabilidade HRAS / ano 2000

Margotto, PR - ESCS

0

20

40

60

80

100

23sem 24sem 25sem 26sem 27sem 28sem 29sem 30sem 31sem

< 7dias Alta Hospitalar

Total : 87 RN

Margotto, 2001

25-27sem6d:52,5%; 28-29sem6d:67,4%;31-31sem6:85,5%

Pimentel, M;Rugolo L, Margotto PR, 2011

• Survival and morbidity of premature babies with less than 32 weeks of gestation in the central region of Brazil].

• de Castro MP, Rugolo LM, Margotto PR.

• Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 May;34(5):235-42. Portuguese.

Can I use the data to determine individual outcomes? (Posso usar os dados para determinar

resultados individuais?).

Gestational Age (Best Obstetric Estimate in Completed Weeks): (idade gestacional-melhor estimativa obstétrica em semanas completas)

Birth Weight (401 Grams to 1,000 Grams): (peso ao nascer) grams

Sex: (sexo) Female Male

Singleton Birth: (nascimento único) Yes No

Antenatal Corticosteroids (Within Seven Days Before Delivery): Yes No


Tyson, 2008

Podemos prever o prognóstico nos RN de 25 sem?

--Select--


28sem-515g

Eco cerebral:Normal29sem-1370g-21 dias

Eco cerebral:leucomaláciaMargotto,PR, 2012

PROGNÓSTICO

• Recomendação:• RN pré-termo: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -24 sem6d : Depende:

(zona cinzenta) Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização

Se na UTI: CPAP Nasal

- ≥ 25 seman : Reanimar sempre•

A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida



- Padrão seqüencial de crescimento - Diferenciação - Maturação de órgãos e tecidos

Influência : provisão materna de substrato Transferência placentária de nutrientesPotencial de crescimento ( Genoma )

Margotto, PR - ESCSWilliams, 2000


Fases do Crescimento

- Hiperplasia : primeiras 16ª semanas ( 5 g / dia ) ( rápido aumento do nº de células)- Hiperplasia /Hipertrofia : até 32 sem( 15 –20g/dia: 24 sem ; 30-35g/ dia: até 34 sem)- Hipertrofia : > 32 sem ( Depósito de gordura e glicogênio ) No 1º mês após a fecundação, o zigoto aumenta 1

milhão de vezes (excessiva mitose)No último mês de gravidez : o peso fetal aumenta 1,2

xMargotto, PR - ESCS

Williams, 2000 Vorherr,1982


Margotto, PR - ESCS

Velocidade Crescimento do feto X Crescimento pós – natal 50 cm / 9 meses (66 cm / ano) 10 cm/ano: aumento puberal

( 7 vezes menor )-Crescimento do embrião ( excessiva mitose ) : no primeiro mês o zigoto aumenta 1 milhão de vezes)

efeito devastador da rubéola

- Grande potencial do crescimento fetal :risco de retardo

Vorherr, 1982

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento Peso de Nascimento materno

- Mãe com restrição crescimento intraútero ( RCIU) maior risco de RN com RCIU ( 4,24 – 4,75 )- Há um efeito intergeração no peso ao nascer transmitido pela

mãe( irmãs X esposas dos irmãos )

- Análise de nascimentos após doação de ovosDoador X Receptor

o ambiente da mãe foi mais importante - Criopreservação de embriões : Não afeta o

crescimento fetal e pós – natal Klebanoff,(1987, 1997 ) ; Brooks ( 1995); Wennerholn ( 1998 ) ; Johnstone ( 1974)

Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS)

Autor (s): Paulo R. Margotto

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento

Altitude :- A alta altitude reduz o peso ao nascer - 2000 m X nível do mar : 2 X risco do baixo peso - causa : deficiente oxigenação arterial materna

Estatura Materna- Não influencia o peso ao nascer- ( mulher alta – RN pesado : devido ao seu maior

peso- R = 0,04 ( explica o peso ao nascer 0,16 % )

Margotto, PR - ESCS

Yip ( 1987), Moore ( 1982),Ciari ( 1975 ) , Margotto( 1991 )


Idade Materna :- Idade de maior capacidade biológica : 20 – 35 anos * < 18 anos : toxemia, prematuridade, asfixia,

distorcia( Verdadeira competição materno fetal de nutrientes ) * > 35 anos : hipertensão, nefropatia,, malformações

fetais

- Período reprodutivo iniciado na adolescência grande risco de RN subseqüente de baixo peso

Margotto, PR - ESCS

Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 )VarderBerg ( 1966 )


Peso Materno:- Peso materno e seu aumento na gravidez

relacionam-se com o peso ao nascer- Expressão do máximo crescimento fetal: aumento

da massa corporal da mulher em 20% ( 12kg)- Deficiente ganho de peso entre 28 – 32 sem

predicção do RCIU- R = 0,22 ( o peso materno explicou 5% o peso do

RN)Margotto, PR - ESCS

Pohland, 1989 Lawton, 1988Abranis, 1995 Margotto, 1991

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no CrescimentoCondições sócio-econômicas :

- Classes sócio-econômicas mais baixas

hábitos alimentares, qualidade nutrição,

baixa escolaridade RN de menor

pré-natal inadequado, fumo Peso - Renda familiar < 1 sal. Mínimo : RR = 2 X baixo peso RA = 18,4%

Margotto, PR - ESCS

Pohland, 1989; Lawton, 1988;Abranis, 1995; Margotto, 1991


Fatores Interferentes no Crescimento Intervalo Intergenésico :

- Pequeno intervalo ( < 6 meses ) e grande intervalo ( > 6 anos ) aumenta o risco de RN baixo peso.

Paridade: - A multiparidade favorece o crescimento fetal (mães > 20 – 24 anos )- Explicações: -sensibilização da mãe pelos Ag do

Pai ( no feto) -maiores níveis de glicose materna

Margotto, PR - ESCS

Warburton (1971), Page ( 1969 ),Petros – Barvazian , (1973 )


Fatores Interferentes no Crescimento

História reprodutiva :

- Risco de aborto prévio e baixo peso :OR (Odds ratio) : 1,34 a 1,71

- Natimorto: Risco maior de RN baixo peso

persistência da patologia causal

- RN anterior de baixo peso : 4 – 5 X risco de RN de baixo peso

Margotto, PR - ESCS

Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 )VarderBerg ( 1966 )


Pré-Natal- Ausência de pré-natal : OR = 2,78 a 4,92 ( < 2500g )

OR = 6,19 a 15,65 ( < 1500 g )- Pré – natal inadequado adequado : redução de RN de baixo peso em 71% ( branco ) e 38%

( negros )

O não reconhecimento dos fatores interferentes

Margotto, PR - ESCS

Vander Berg ( 1966), Bellwicz ( 1973)Eisser ( 1979 ) Murray ( 1988)


Fatores Interferentes no Crescimento Hábito de fumar

- a diferença de peso entre os RN de mães fumantes X não fumantes : 420 g a menos ( fumantes )- O risco para a baixo peso duplica, independente de classe- Aumento da prematuridade - Menor estatura / menor capacidade leitura ( 7 anos )- Modificação do crescimento pulmonar fetal

( redução do no de alvéolos ) Causa : redução na capacidade de carrear O2 ( fumantes )Efeito da nicotina : supressão resp.fetal

Margotto, PR - ESCS

Sprauve (1999); Belitzky ( 1987); Ubrich ( 1982)Butter( 1973); Collins ( 1985); Abdul – Karin ( 1974 )


Fatores interferentes Patologias Maternos

- Distúrbios Hipertensivos:Pré-eclampsia/eclampsia : restrição do crescimento fetal

OR : 1,97 OR : 1,95Isquemia útero – placentária

- Diabetes ( Classe D e F )

Restrição do crescimento fetal predispõe a malformações 18 % X 3,3 % Fator subjacente para dismorfogênese

Margotto, PR - ESCS

Pederoen, 1981 Xiong, 1999


Determinantes do peso ao nascer Fatores Fetais

Infecções congênitasRubéola

RCIU : 50 – 85 % da clínica - Inibição da divisão celular - maior percentagem de quebras cromossômicas (14,3% x

7,3% controles-p<0,005)

CitomegaliaRCIU : 21 – 50 %

- Efeito citopático do vírus - Citólise / perda funcional celular

Williams, 2001; Tonelli, 1985Baue, 1969; Alford, 1990



- Sexo: Maior tendência ao crescimento da cabeça ( efeito de hormônios testiculares nas estruturas cerebrais )

: 10 – 18 sem / multiplicação neuronal (presença de

testosterona)- Consangüinidade : A antropometria do RN aumenta na proporção direta das

distâncias de local nascimento dos pais Efeito da exogamia no aumento de peso ao nascer genes recessivos RCIU

Margotto, PR - ESCS

Ramos, 1986; Silbert, 1969 Margotto, 1995



Anomalias congênitas Fetos com trissomias

RCIU : nº reduzido de artérias musculares no tronco viloso 3º ( placenta) crescimento e diferenciação celulares anormais

Trissomia do 18 ( Edwards) : severo RCIUTrissomia do 13 ( Patau ) : RCIU não tão severa

RCIU : distúrbios secundário pode predispor a malformação (10 a 20 x mais)

pode coexistir ( fatores etiológicos comuns )

Margotto, PR - ESCSWilliams, 2001Khoury, 1988

Edwards

Patau



Gemelaridade- a diferença do peso ocorre a partir da 30ª sem- a incidência de baixo peso : 8 X ( < 1500 g : 10 X )

gêmeos monocorônicos gêmeos monozigóticos

- pico da média de peso : 37 – 38 sem- o sistema útero- placentário suporta crescimento normal

de um peso de 3000 g ( 1500 g cada ) com 1 ano de idade peso equivalente ao único

Margotto, PR - ESCS

Kliegman,1997;Mc Culloch,1988Naeye,1966; Ghai, 1988; Gruenwald,1970 ; Min, 2000

Determinantes do peso ao nascer Macrossomia : fetos e RN muito grandes

4000 g / > percentil 90- 1979: 7300g- 1879: 10000g- Peso de 6000g : 1 / 200000 nasc. - Peso > 5000g : 1 – 2 / 10000 – 1900 Parkland

15 / 10000 – 1999 HospitalFatores : em 40 % dos casos

- Diabetes materno ( 6% )- Obesidade materno ( mãe c/136 kg): 30%

macrossômicos- Multiparidade - Prévio RN > 4000 g



Consultem

Avaliação da Idade GestacionalAutor(es): Paulo R. Margotto / Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira

TESE DE DOUTORADO (Centro Latinoamericano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano-CLAP/ OPS / OMS, Montevideo, Uruguai) CRESCIMENTO INTRA-UTERINO: Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico ao nascer de recém-nascidos únicos de gestações normais eAutor(es): Paulo R. Margotto


Crescimento da Placenta

Margotto, PR - ESCS

Significado perinatal do peso da placenta

Autor (s): Paulo R. Margotto


Crescimento da placenta- Crescimento placentário > crescimento fetal até 16 ª

sem.- Crescimento máximo do feto : 25ª - 37 – 38 ª sem- Sofre modificações de fatores intrínsecos e extrínsecos - Importância crescimento da placenta - Discrepância entre peso placenta e peso do RN

RCIU s/malformações : placenta pequena ( insuf.placentária)RCIU c/ malformações : placenta de peso normalRCIU c/ infecção perinatal crônica : placenta grande

Margotto, PR - ESCS

Gruenwald, 1960; Naraujo, 1979; Philippe, 1985; Winick, 1967 Battaglia, 1970

CURVAS DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINASMargotto PR. - J pediatr 71: 11, 1995

CURVA DE PLACENTA


Conclusões Morbimortalidade Perinatal

(O reconhecimento pré-natal do desvio do crescimento )

- Pré-requisito para reduzir a mortalidade fetal e neonatal - Prevenção ou redução do retardo físico ou mental

- Ótimo peso ao nascer :

é aquele associado com a menor mortalidade

Curvas de crescimento aplicados a nossa população

(Social, cultural, ambiental que variam de uma sociedade a outra e de uma geração a outra ).

Margotto, PR - ESCS

“ Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma

oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu

próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro

trabalho pertencer”

(Albert Einstein)

“Nada na vida deve ser temido, somente compreendido. Agora é hora de compreender mais para temer menos”.Marie Curie, física Parabéns! Vocês estão na 4ª melhor

Escola de Medicina do país!


MUITO OBRIGADO

Margotto, PR - ESCS

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