Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto.
Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Internato em Pediatria Orientador: Dr. Paulo R....
Transcript of Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Internato em Pediatria Orientador: Dr. Paulo R....
Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Internato em Pediatria
Orientador: Dr. Paulo R. MargottoEstudantes: Barbara Saito
Breno Prado Loyane Medeiros
www.paulomargotto.com.br
Clube de revista
Fração de excreção de sódio, osmolaridade e densidade
urinária em recém nascidos prematuros alimentados com
leite humano de banco adicionado de complemento.
J Pediatr (Rio J) 2006;82: 335 – 340.
Introdução Nutrição no início da vida é um desafio; Suplementação do leite materno:
Início e término; Método de adição do suplemento; Efeitos adversos.
Preocupação com a função renal: Maturidade renal X necessidade de suplemento; Objetivos:
Investigar os efeitos renais da adição de suplemento ao leite humano de banco, comparando a FeNa (fração de excreção de sódio), osmolaridade e densidade urinária em prematuros menores versus maiores ou iguais a 34 semanas de idade pós-concepção (IPC).
Material e métodos Ensaio clínico não controlado; Amostra:
Cálculo para detectar diferença de 20% na FeNa entre os grupos;
13 prematuros em cada grupo; Foram estudados prematuros com IGPc < 34 sem,
alimentados por LHB via SOG com 100mL/kg/dia; Critérios de inclusão:
Nascido na instituição; Concepto único, sem má-formação e sem infecção
congênita; Com Apgar maior que 5 no 5º minuto e sem infusão de
fluídos e eletrólitos além da primeira semana de vida.
Material e métodos Amostra:
Critérios de exclusão: Sepse; Distúrbios respiratórios com necessidade de ventilação
mecânica; uso de drogas vasoativas, aminoglicosídeos, diuréticos,
indometacina e xantinas; Patologias cirúrgicas; Impossibilidade de realização de todas as dosagens
previstas no estudo; Aqueles alimentados regularmente ao seio materno.
Divisão em dois grupos (GI e GII) Local e tempo; Idade gestacional pós-concepção;
Material e métodos Dieta parenteral X enteral:
FM85 (5g/100mL): 1 g de proteína; 3,4 g de carboidratos; 20 mg de sódio; 75 mg de cálcio; e 45 mg de fósforo, conforme informação do fabricante.
Coleta de sangue e urina: Na, creatinina, FeNa, densidade e osmolaridade urinária; Momentos:
Antes do início da suplementação(Momento 1-M1) Três (Momento 2 – M2) e 10-13 dias de
suplementação((Momento 3–M3) Teste estatístico:
Análise de variância (ANOVA)
Resultados Foram incluídos 30 RN, porém 2 foram
excluídos porque estavam se alimentando em seio materno regularmente antes da 3ª avaliação;
* 14 RN com IPC > 34 semanas em M1
28 RN * 14 RN com IPC < 34 semanas em M3
ResultadosG I G II p
Idade gestacional média
31 + 0,7 33 + 0,4 < 0,001
Peso ao nascer 1354 + 241 1610 + 202 0,005
Peso adequado para idade gestacional
65% 35% 0,053
Uso antenatal de corticóides
64% 57% 0,699
Resultados Estudo iniciou no final da 1° semana; Duração média de 11 dias; Nenhum RN apresentou sinais
intolerâncias alimentares ou quaisquer intercorrências;
Resultados
G I G II p
M1-M2 15g/dia 20,5g/dia 0,193
M2-M3 23g/dia 24g/dia 0,867
• Incremento diário de peso:
Resultados
Resultados Osmolaridade:
Não variou entre os grupos (p=0,946);
Não variou entre os momentos de avaliação (p=0,077).
Resultados
Resultados
G I > G II
Discussão
Recomenda-se o suporte nutricional agressivo para prematuros investimento precoce na nutrição enteral;
Nesta casuística no final da primeira semana cada prematuro recebia em média 140 ml/Kg/dia de dieta enteral;
Ganho de peso satisfatório, porém inferior ao referido em estudos que utilizaram leite da própria mãe ou fórmulas para prematuros (diferenças metodológicas?);
Discussão
Raramente o sódio é avaliado em estudos sobre suplementação;
No presente estudo, os valores de sódio sérico nos prematuros < 34 sem. de IPC foram decrescentes e relativamente baixos, apesar da oferta adequada (2,5-4 mEq/Kg/dia);
Perda renal aumentada;
Discussão
Segundo Al-Dahhan e colaboradores, a necessidade mínima da sódio para prematuros entre 30-35 sem. nos primeiros 15 dias de vida seria de 4 mEq/Kg/dia, em decorrência da imaturidade glomérulo-tubular;
Os valores de FeNa foram mais elevados no grupo de prematuros < 34 sem. quando comparado com os prematuros de G II.
Discussão No grupo < 34 sem. de IPC, a FeNa
diminuiu de M1 para M2 mas permaneceu inalterada entre o 2º e o 3º momentos;
O esperado seria a diminuição da FeNa em função da maturação com a idade pós-natal, conforme documentado por Delgado e col.;
Discussão
Estuda-se pouco a capacidade do prematuro em manipular diferentes ofertas de sódio;
Constantino e col.: balanço positivo de sódio, em prematuros de muito baixo peso, com a oferta de 3-4mEq/Kg/dia;
Suplementação precoce de sódio em prematuros < 30 sem. atraso da perda fisiológica de peso, com manutenção do balanço negativo e sem diferença na FeNa em relação a suplementação tardia;
Discussão
Grande preocupação com a homeostasia do sódio em prematuros:
Oferta insuficiente pode comprometer o crescimento pós-natal;
Oferta excessiva altera a composição corporal por aumento do LEC;
Limitada capacidade tubular para reter sódio hipercalciúria;
Discussão
Osmolaridade urinária reflete a carga renal de solutos;
Adição de suplemento ao leite humano aumento de 50% na osmolaridade do leite aumento da carga renal potencial de solutos;
Aumento discreto na oferta de cloreto e potássio e dobra a oferta de proteína e aumenta em cerca de 3 vezes o fósforo;
Discussão
A osmolaridade urinária não diferiu entre os dois grupos e manteve-se estável nos três momentos;
A carga real de solutos é menor que a carga potencial, pois cerca de metade do que é oferecido pela dieta é incorporado em tecido novo;
Discussão
Limitações:Não foi realizada a avaliação bioquímica
do leite humano usado, nem dos prematuros para documentar seu crescimento;
As dosagens urinárias foram realizadas em amostras isoladas;
A densidade urinária tem valor semelhante à osmolaridade e não se alterou em função da dieta;
Discussão
Não foram evidenciados efeitos indesejáveis na função renal dos prematuros em uso de suplemento maior segurança ao prescrever essa dieta;
Os valores decrescentes de sódio em prematuros < 34 sem. alertam para a necessidade de monitorização desse parâmetro e realização de mais estudos.
Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Internato em Pediatria
Orientador: Dr. Paulo R. MargottoEstudantes:Érica Nascimento Coelho
Túlio Gama Pinto março / 2007
Editorial
Ingestão de sódio em lactentes de muito baixo
peso ao nascer: Será que mais é sempre
melhor?
Editorial: Stephen Baumgart
Baumgart S. Sodium intake in very low birh weight infants: is more better? J Pediatr (Rio J). 2006;82:317-9.
O problema do balanço de Na em RNMBP
Tanaka: influência da fortificação do LHB na fração de excreção de sódio, densidade urinária e osmolaridade.
Único estudo que aborda esse tema Suplementação eficaz?
FM85®: 5g/100ml de LH 1g proteína
3,4g carboidratos
20mg sódio75mg cálcio45mg fósforo
O problema do balanço de Na em RNMBP
Ernst: massa mineral óssea a níveis comparáveis aos de RNT; porém, sem efeitos em lactentes com IGPC= 44 sem.
Tanaka: não avaliou a mineralização óssea. Analisou apenas cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e
uréia. Ausência de taxas de crescimento significativo.
O problema do balanço de Na em RNMBP
Tanaka: preocupação com efeitos adversos. Marco da maturação renal 34 sem. Limitações da função renal do RNPT:
Desequilíbrio da função túbulo-glomerular:
TFG
reabsorção tubular
FENa
capacidade de concentração urinária
Balanço de Na durante a vida fetal e na prematuridade
Feto: Baixo volume urinário pela baixa TFG e
alta resistência vascular renal; reabsorção tubular com a maturidade:
urina hipotônica na gestação. 34 sem: volume urinário pela maior
responsividade á arginina-vasopressina fetal Transporte materno-fetal de NaCl e água:
balanço hidreletrolítico positivo favorável para o crescimento.
Balanço de Na durante a vida fetal e na prematuridade
RNT:
Balanço positivo de Na. Favorável na presença de crescimento ativo. Mantido com altos níveis de aldosterona
(atenuação do feedback negativo da renina).
Limitações: Capacidade reduzida de excretar Na e água em situações de sobrecarga.
Balanço de Na durante a vida fetal e na prematuridade
RNPT: Alta excreção basal de Na.
Resposta imatura á aldosterona e sua produção supra-renal reduzida.
Susceptibilidade á perda de sódio, diminuição da água corporal, incapacidade de acomodar Na e água pela TFG limitada
Restrição de sal X manutenção do sal em lactentes RNBP
Costarino: estudo controlado randomizado Restrição X manutenção de Na nos 5 DV em
RN < 1000g e IG < 28 sem. Grupos:
Sem suplemento (n=9). Hiponatremia (2). Suplemento: 3-4mEq/Kg/dia de Na em fluidos
a partir do 2º DV (n=8). Hipernatremia (2) Tanaka: RN mais velhos em fase de
crescimento sem distúrbios do Na.
Restrição de sal X manutenção do sal em lactentes RNBP
Costarino: Excreção de Na Estável no grupo sem suplemento, mas
aumentada no 4º DV nos RN com suplementação.
Balanço de Na Zero nos com suplemento e negativo no
grupo de restrição (-6mEq/Kg/dia). Ingesta de fluidos maior no grupo com
suplementação após 3 dias Diurese semelhante
Restrição de sal X manutenção do sal em lactentes RNBP
Tanaka: excreção fracionada de Na em uma amostra de urina (ótimo indicador de função tubular em RNPT), osmolaridade e densidade. Indicadores normais em RNPT IGPC < 34
sem em suplementação nos três intervalos cíclicos.
Costarino: sobrevida, hemorragia IV e PCA semelhantes nos dois grupos. Tendência a DBP no grupo suplementado.
Restrição de sal X manutenção do sal em lactentes RNBP
Hartnoll: aumento do risco de demanda contínua de O2 em RNMBP é provavelmente conseqüência direta da expansão persistente do compartimento extracelular e aumento no líquido intersticial pulmonar como resultado da ingesta de Na.
Suplementação de Na de rotina deve ser retardada até a contração pós-natal do LEC demarcada pela perda de peso.
Restrição de sal X manutenção do sal em lactentes RNBP
Costarino ou Hartnoll não abordam a suplementação de Na e o manejo renal do sal em RNPT saudáveis em crescimento.
No estudo de Tanaka os RN estavam bem e sem doença pulmonar, assim a suplementação de Na não teria efeitos adversos na função pulmonar
Conclusão Houve concordância no fato de não
existir evidências de efeitos indesejáveis na função renal dos prematuros como resultado da ingestão de leite humano suplementado.
Bibliografia 1. Tanaka A, Rugolo LM, Miranda AF, Trindade CE. Fractional sodium excretion,
urinary osmolality and specific gravity in preterm infants fed with fortified donor human milk. J Pediatr (Rio J). 2006;82:335-40.
2. Ernst JA, Gross SJ. Types and methods of feeding for infants. In: Polin RA, Fox WW, editors. Fetal and neonatal physiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1992. p. 263.
3. Norero C, Maturana A. Fisiología renal en el recién-nacido. Ver Chil Pediatr. 1994;65:234-40.
4. Feld LG, Corey HE. Renal transport of sodium during early development. In: Polin RA, Fox WW, Abman SH, editors. Fetal and neonatal physiology. 3rd ed. Pennsylvania: WB Saunders; 2004. p. 1267-77.
5. Rudolph AM, Heyman MA, Teramo KA, Barrett CT, Raiha NC. Studies on the circulation of the previable human fetus. Pediatr Res. 1971;5:452-65.
6. Aperia A, Elinder G. Distal tubular sodium reabsorption in the developing rat kidney. Am J Physiol. 1981;240:F487-91.
7. Aperia A, Broberger O, Thodenius K, Zetterstrom R. Renal response to an oral sodium load in newborn full-term infants. Acta Pediatr Scand. 1972;61:670-6.
8. Robillard JE, Sessions C, Kennedey RL, Hamel-Robillard L, Smith FG Jr. Interrelationship between glomerular filtration rate and renal transport of sodium and chloride during fetal life. Am J Obstet Gynecol. 1977;128:727-34.
Bibliografia 9. Goldsmith DI, Drukker A, Blaufox MD, Edelman CM Jr., Spitzer A.
Hemodynamic and excretory responses of the neonatal canine kidney to acute volume expansion. Am J Physiol. 1979;237:F392-97.
10. Aperia A, Zetterstrom R. Renal control of fluid homeostasis in the newborn infant. Clin Perinatol. 1982;9:523-33.
11. Drukker A, Goldsmith DI, Spitzer A, Edelman CM Jr., Blaufox MD. The renin-angiotensin system in newborn dogs: developmental patterns and response to acute saline loading. Pediatr Res. 1980;14(4 Pt 1):304-7.
12. Costarino AT Jr., Gruskay JA, Corcoran L, Polin RA, Baumgart S. Sodium restriction versus daily maintenance replacement in very low birth weight premature neonates: a randomized blind therapeutic trial. J Pediatr. 1992;120:99-106. Comment in: J Pediatr. 1992;121:663-4.
13. Hartnoll G, Betremieux P, Modi N. Randomised controlled trial of postnatal sodium supplementation on body composition in 25 to 30 week gestational age infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;82:F24-8.
Doutorandos:Túlio Loyane Érica
BrenoBarbara