Condrossarcoma Mesenquimal Extra-ósseo da Coluna Lombar: relato de caso e revisão da literatura Extraosseous Chondrosarcoma of the Lumbar Spine: case report and literature review

Jairo Batista Netto1

Gustavo Soares Correa Silva2

Bruno Fernandes Dias3

Gabriel Vinicius Ferreira do Nascimento3

1MD, Neurosurgeon, Latu Sensu postgraduation in Neurooncology/Neurintensive Care and Neurology, Hospital Sao Joao de Deus (HJJD), Divinopolis, Minas Gerais2MD, Pathologist, specialist in Pathological Anatomy and Cytopahotology, affiliated to the Sociedade Brasileira de Patologia and the International Academy of Pathology, CIAP - Citologia e Anatomia Patológica, Divinopolis, Minas Gerais3Bachelor of Medicine, Universidade Federal de São João del-Rey (UFSJ), Divinópolis, Minas Gerais

RESUMOIntrodução. O condrossarcoma mesenquimal (CSM) constitui um tipo raro de neoplasia maligna de mau prognóstico, que se origina, predominantemente, dos ossos. Contudo, alguns casos foram descritos em tecidos moles, sendo as meninges o principal sítio de acometimento. Relato do caso: Paciente, sexo feminino, 25 anos de idade, com história de dor crônica em dermátomos à esquerda referentes aos segmentos medulares L3, L4 e L5 diagnosticada com CSM extra ósseo na coluna lombar entre a 3º e 4º vertebras lombares. Discussão: Realizou-se um estudo bibliográfico retrospectivo no banco de dados Medline, entre 1959 e 2018, objetivando apresentar as principais temáticas acerca desse tumor, tais como sintomatologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Conclusão: O CSM apresenta mau prognóstico, devido, principalmente, a ocorrência frequente de reincidências locais e de metástases linfáticas e hematogênicas. O tratamento indicado refere-se a exérese microcirúrgica do tumor, bem como radioterapia e quimioterapia adjuvantes.

Palavras-chave: Condrossarcoma mesenquimal; coluna lombar; sistema nervoso central; neurocirurgia.

ABSTRACTIntroduction: Mesenchymal chondrosarcoma (MCS) is a rare type of malignant neoplasm of poor prognosis, which is originated predominantly from bones. However, some cases have been described in soft tissues, with meninges being the main site of involve-ment. Case report: Patient, female, 25 years old, with a history of chronic pain in the left dermatomes of the L3, L4 and L5 spinal segments diagnosed with extra MCS in the lumbar spine between the 3rd and 4th lumbar vertebrae. Discussion: A retrospective bibliographic study was carried out in the Medline database, between 1959 and 2018, in order to present the main themes about this tumor, such as symptomatology, diagnosis, treatment and prognosis. Conclusion: The MCS presents poor prognosis, mainly due to the frequent occurrence of local recurrences and lymphatic and hematogenic metastases. The indicated treatment refers to microsurgical excision of the tumor, as well as radiotherapy and adjuvant chemotherapy.Key-words: Mesenchymal chondrosarcoma; lumbar spinal; central nervous system; neurosurgery.

Received Oct 31, 2018Accepted Nov 13, 2018

Introdução

Lichtenstein e Bernstein1, em 1959, ao estudarem inúmeros casos de tumores ósseos raros atentaram-se para a existência de uma neoplasia com características diferenciadas, o condrossarcoma mesenquimal (CSM)1. Posteriormente, ano de 1962, Danhlin e Henderson2 descreveram o primeiro CSM de origem meníngea, apresentando o acometimento extra esquelético dessa neoplasia2. Estima-se que os CSM representem menos de 1% de todos os sarcomas conhecidos

e que cerca de 30% deles possuam origem extra óssea3–6. Tratando-se de acometimento do sistema nervoso central pelo CSM, sabe-se que, a maioria dos casos, possuem localização tumoral intracraniana, apenas alguns foram descritos no canal vertebral7–9. Atualmente, calcula-se, para o melhor do nosso conhecimento, a descrição inédita de aproximadamente 40 ocorrências de CSM extra ósseos intradurais ou extradurais localizados na coluna5–15,15–20,20–29. Ressalta-se, todavia, que a especificidade do caso aqui relatado, oriunda, principalmente, do acometimento intradural e extradural simultâneo em consonância com o elevado índice de proliferação celular,

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atípico desse tipo de neoplasia, o torna ímpar, reconhecendo apenas 2 descrições científicas de significativa similaridade9,10.

Os condrossarcomas mesenquimais acometem, majoritariamente, indivíduos entre a segunda e a terceira década de vida3,10,12,21,30,31, embora haja relatos de pacientes neonatos32 e idosos octogenários com esse tumor3. Segundo o referencial cientifico analisado, depreende-se que essa neoplasia não possua caracteres hereditários, predileção por sexo ou etnia3,21,30. Seu diagnóstico é complexo e possui inúmeras hipóteses diferenciais7,22,33,34. O tratamento para tal é primariamente cirúrgico, sendo que a radioterapia e quimioterapia são, frequentemente, empregados como adjuvantes3–5,9,15,35,36. No que tange ao prognóstico este é, em um contexto geral, reservado com notória probabilidade de reincidências locais ou metástases sistêmicas3,12,14,21,22,31,37.

Desse modo, infere-se que, apesar de reconhecido há mais de cinco décadas, o CSM gera desafios desde o diagnóstico até o manejo, devido a sua excepcionalidade36. Nesse âmbito, a raridade do tumor descrito em concomitância com a escassez de informações sobre tal; corrobora a relevância do relato desse caso e revisão da literatura que o tange, sob um viés de compromisso e colaborativismo científico.

Relato de Caso

Paciente, sexo feminino 25 anos de idade, encaminhada ao serviço de neurocirurgia oncológica com história de dor crônica em dermátomos à esquerda referentes aos segmentos medulares L3, L4 e L5, nega outras queixas locais ou sistêmicas. Paciente sem comorbidades, declara não haver histórico familiar para neoplasias. Ao exame neurológico notou-se hiporreflexia patelar e calcânea homolateral aos sintomas, sem outras alterações. Exame complementar de ressonância magnética (RM) da coluna toracolombar demonstra massa sólida intervertebral em nível L3-L4, ipsilateral a sintomatologia, com extensão para canal vertebral, acarretando estenose, além de compressão dural e radicular (Figuras 1, 2 e 3). Segundo os aspectos clínicos, propedêuticos e radiológicos apresentados, sugeriu-se tratar de um Schwannoma.

Paciente foi submetida a microneurocirurgia para exérese do tumor, onde confirmou-se a presença de ligação à dura-máter com extensão tanto extradural quanto intradural. O curso

pós-operatório transcorreu sem intercorrências, com melhora significativa da condição neurológica e redução gradual dos sintomas relatados. O estudo anatomopatológico indicou referir-se a neoplasia maligna bifásica composta de células anaplásicas de aspecto pequeno e arredondado, presentes em fundo esclerótico com rica trama vascular de padrão hemangiopericítico, com formação de matriz cartilaginosa associada a focos difusos de diferenciação condroide (Figura 4). A análise imuno-histoquímica revelou material positivo para Vimentina (V9), CD99 (12E7); FLI (MRQ-1) em vasos e positivo nuclear fraco nas células tumorais; TLE1 (1F5), Desmina (CD33) em células isoladas; Bcl2 – oncoproteína (124); CD34 (QBend10); INI-1 (MRQ-27); e Ki67 (SP6) indicou proliferação celular igual a 15%. Com base em tais investigações, julgou-se referir-se, na verdade, a um condrossarcoma mesenquimal com elevado índice proliferativo.

A seguir, a paciente foi encaminhada à oncologia clínica para avaliação do tratamento radioterápico e quimioterápico adjuvante. Durante o segmento com paciente assintomática, cerca de quatro meses após o procedimento cirúrgico, realizou-se exame controle de RM, que apresentou uma massa sólida na coluna lombar de aspecto e localização similar a ocorrência prévia; inferiu-se tratar de uma reincidência do CSM (Figura 5 e 6). Nesse âmbito, adotou-se conduta análoga àanteriormente descrita, ou seja, exérese microcirúrgica do tumor seguida da exploração anatomopatológica (Figura 7), que confirmou a hipótese diagnóstica. Após dois meses da reincidência neoplásica, realizou-se RM controle, sendo detectado componente remanescente da lesão expansiva, com ressecção de parte do componente da mesma, sobretudo adjacente à faceta articular superior (Figura 8). Por fim, declara-se que, atualmente, a paciente mantém acompanhamento neurocirúrgico e oncológico, sendo proposto radioterapia e, posteriormente, quimioterapia, segundo esquema de Ewing.

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Figura 1. Ressonância Magnética: corte sagital em T2. Presença de massa sólida com formação, predominantemente, hipotensa; localizada no nível L3 – L4.

Figura 2. Ressonância Magnética: corte coronal em T1 com aplicação de contraste Gadolínio intravenoso. Presença de massa sólida com realce homogêneo hiperintenso, com sinais de compressão dural e radicular.

Figura 3. Ressonância Magnética: corte axial em T2. Presença de massa sólida homogênea a esquerda no forame vertebral, há indicativos de compressão medular e radicular.

Figura 4. Análise Histopatológica - Microscopia óptica, coloração Hematoxilina & Eosina. Diagnóstico: Condrossarcoma Mesenquimal.

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Figura 5. Ressonância Magnética: corte axial em T2. Presença de massa sólida homogênea hipotensa a esquerda no forame vertebral em nível de L3, há indícios de compressão medular e radicular.

Figura 6. Análise Histopatológica - Microscopia óptica, coloração Hematoxilina & Eosina. Diagnóstico: Reincidência de Condrossarcoma Mesenquimal.

Figura 7. Ressonância Magnética: corte sagital em T2. Presença de massa sólida homogênea em nível de L3, com formação predominantemente hipotensa.

Figura 8. Ressonância Magnética: corte axial em T2. Presença de sinais remanescentes do tumor.

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Discussão

O Condrossarcoma mesenquimal (CSM) é uma neoplasia maligna rara descrita primariamente, em 1959, por Lichenstein e Bernstein1, apresenta origem óssea e, em situações atípicas, extra esquelética, sendo as meninges, entre os tecidos moles, o sítio mais comum de acometimento4,7,10,38. A maior parte dos CSM de origem meníngea foram relatados com localização intracraniana e, apenas alguns casos, situados no canal vertebral5,9,21. Dentre esses, o acometimento pode apresentar-se como extradural ou intradural; todavia, há poucas descrições sobre o acometimento simultâneo, tal como no relato descrito9,10. Essa neoplasia não possui predileção por sexo; além disso, não há observações de predisposição étnica ou familiar39. Indivíduos entre a segunda e a terceira década de vida são comumente acometidos, correspondendo a cerca de 70% dos casos3,5,12,21,30,31, mas houve variação na idade de acometimento desde neonato32 a idoso octogenários3.

Entre os sinais e sintomas acarretados pelo tumor nota-se aqueles oriundos da Síndrome da Compressão Medular e Radicular, que podem manifestar-se tanto de maneira local quanto sistêmica, como déficits sensoriais e motores, por exemplo: dor, parestesia, hiporreflexia, hipoestesia, hipotonia muscular e disfunção neurogênica vesical e intestinal, entre outros6,9,10,16,39. Ao exame clínico observa-se sinais diversos de acordo com a localização da lesão na coluna e o grau de compressão medular e radicular decorrente4,19,20,22. Nesse sentido, pode notar-se, por exemplo, hiporreflexia, hiposensibilidade e déficits motores7,9,17. Evidencia-se, no entanto, que há relatos de pacientes com CSM que não apresentaram alterações ao exame físico neurológico5.

No que se refere aos exames complementares, a ressonância magnética (RM) instaura-se como referência para tumores intraespinhais7. O CSM apresenta-se, predominantemente, em RNM ponderadas em T1 com sinais isointensos em relação à medula espinhal, já na mesma fase com uso de contraste Gadolínio intravenoso apresenta realce homogêneo hiperintenso; por fim, em T2 a neoplasia é nitidamente hipointensa5,9,21,29,35. Torna-se válido destacar, contudo, que os CSM não possuem sinais radiológicos patognomônicos5,7,35. Assim, há inúmeros diagnósticos diferenciais para o tumor, como: schwannoma, hemangioblastoma e neurofibroma6,7,10. Desse modo, a análise anatomopatológica é indispensável

para julgamento das hipóteses diagnósticas7,10. O estudo histopatológico do CSM demonstrou tratar-se de uma neoplasia bifásica composta de células anaplásicas coexistentes com focos de diferenciação condroides, presentes em fundo esclerótico com rica trama vascular de padrão hemangiopericítico3–5,7,9,36. O componente mesenquimal apresenta áreas neoplásicas densas, com células de aspecto polimórfico, predominantemente, ovalado ou fusiforme de núcleos hipercromáticos7,10,33. A porção condroide, por sua vez, apresentou-se tanto em regiões que se fundem com as células mesenquimais circundantes quanto em focos de diferenciação cartilaginosa difusos, os quais, em situações excepcionais, podem apresentar zonas de calcificação endocondral5,7–9,40. Soma-se a isso, a imprescindível investigação imuno-histoquímica, na qual os componentes condroides são consistentemente positivos para proteína S-100, as células mesenquimais são reativas a Vimentina, CD99, Bcl-2; TLE1 e CD33 reativos em células isoladas, observa-se, também, positividade em vasos para CD343,4,7,9,21,29,36. Convém ressaltar, ainda, que o CSM apresenta reatividade para Ki-67, com baixo índice de proliferação celular7,9; Derenda et al7, por exemplo, relataram um caso típico de CSM extra-ósseo na coluna toracolombar, cujo índice proliferativo refere-se a 2%; situação atípica observa-se no caso anteriormente descrito, detectou-se essa taxa igual a 15%. O aspecto macroscópico do tumor é, comumente, castanho avermelhado, multilobado, sem encapsulamento definido, possui ligeira consistência a palpação e pode apresentar focos hemorrágicos e zonas de calcificação4,5,8,21,36.

A histogênese do CSM é indefinida; contudo, há algumas hipóteses para tal9. Segundo uma das possibilidades mais contundentes, parece possível que os CSM possam surgir do componente periosteal sobre a abóbada extradural espinhal da dura-máter. Assim, o tumor se originaria de células cartilaginosas presentes no tecido7,9. Os fundamentos citogenéticos dessa neoplasia também são pouco claros, sendo descritos primariamente por Wang et al.41, que identificaram uma fusão génica HEY1 – NCOA2 especifica do CSM41. Esse achado possui notória importância clínica e científica, uma vez que a identificação de um marcador molecular auxilia na distinção de CSM de outros sarcomas morfologicamente similares; além de colaborar para a resolução da patogênese tumoral5,41. Afirma-se, nessa perspectiva, quão indispensável é a realização de novos estudos científicos que objetivam elucidar a relação gênica com a etiopatogênese de tal distúrbio

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Conclusão

Diante do exposto, destaca-se que o relato desse caso de condrossarcoma mesenquimal extra-ósseo da coluna lombar com acometimento extradural e intradural em uma paciente de 25 anos de idade enfatiza a complexidade desse processo patológico. O tumor desenvolvia-se com sinais e sintomas clínicos inespecíficos; com ampla gama de diagnósticos diferenciais. Os exames radiológicos de ressonância magnética não demonstravam especificidades da presente patologia; tornando-se indispensável a análise anatomopatológica da lesão para definição do diagnóstico. Soma-se a isso, em última instância, a excepcionalidade da ocorrência desse tipo de neoplasia em consonância com sua escassa descrição na literatura cientifica. Com isso, evidencia-se a imprescindibilidade, sob um viés de compromisso científico, em relatar o referido caso e revisar a literatura que o tange.

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neoplásico; a fim de potencializar a ocorrência de novas abordagens terapêuticas7,35.

O tratamento para o CSM é cirúrgico, com margens amplas, a fim de realizar a erradicação de células cancerígenas9,11,14,20,22,30. A radioterapia e quimioterapia podem figurar como adjuvantes benéficos para redução da probabilidade de reincidência local e metástases sistêmicas; embora não haja protocolo específico para tal, devido a raridade desse tumor3–5,36. Nesse âmbito, habitualmente, recomenda-se radioterapia seguida de quimioterapia segundo o esquema de Ewing31. No que se refere à radioterapia as doses de radiação aplicadas variam de 44 Gy a 60 Gy e apresentam notória eficácia no controle de reincidências tumorais locais39. Já no que tange à quimioterapia tem-se o estudo desenvolvido por Cesari et al.42 que aponta sobrevida média entre 5 a 10 anos para 76% dos pacientes tratados, ao passo que no grupo controle essa taxa corresponde a 17%.

Em um contexto amplo, o prognóstico dos pacientes acometidos por CSM é, majoritariamente, pobre, independente do sítio de acometimento tumoral, visto que essa neoplasia possui tendência a metástases linfáticas e hematogênicas, frequentes em ossos, pulmões e encéfalo3–5,9,21,23. Desse modo, a sobrevida média, para um período de 10 anos, ocorre em 21% a 67% dos pacientes3. Afirma-se, todavia, haver discordância literária quanto a essa estimativa: Nakashima et al.18, por exemplo, afirmaram que, apenas, 27% dos pacientes sobreviveriam por uma década após a ressecção cirúrgica bem sucedida. De Amorim Bernstein et al.43, por sua vez, apresentaram estatísticas mais favoráveis ao estimar que aproximadamente 80% dos indivíduos acometidos sobreviveram até 10 anos. É válido destacar, também, que o prognóstico é ligeiramente mais promissor para pacientes que possuem CSM extra-ósseo na coluna, em relação a outros sítios, uma vez que a sintomatologia acarretada pela compressão medular e radicular é determinante para diagnóstico e intervenção imediatos6,7,9,21,23,34,36. As especificidades dessa neoplasia tornam o segmento a longo prazo obrigatório3,7,9; observou-se, inclusive, acompanhamentos longos, tal como de 14 anos7. Nesse viés, observa-se quão imprescindível é a escolha de métodos de intervenções eficazes que potencializem significativa sobrevida em consonância com qualidade de vida digna para estes pacientes, majoritariamente, jovens.

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Corresponding Author

Gabriel Vinicius Ferreira do NascimentoBachelor of Medicine, Universidade Federal de São João del-Rey (UFSJ)Divinópolis, Minas GeraisE-mail gvfnasc@gmail.com

Instituição de realização do estudo: Estudo realizado no serviço de neurocirurgia do Hospital São João de Deus (HSJD), Divinópolis, Minas Gerais, Brasil.

Declaração de conflito de interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse.

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