Puncao Lombar Criancas
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joao-lucas-monteiro -
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Punção Lombar
Trata-se de um procedimento dos mais corriqueiros em
Pediatria.
Tem por finalidade a retirada de líquido cefalorraquidiano, para
exames laboratoriais ou descompressão do sistema e para
infusão de medicamentos.
Informações imediatas como, pressão, aspecto e cor do líquor,
além de, por análises bioquímicas e outras, estabelecem,
geralmente a origem da agressão ou problema.
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Anestesia
Hoje, é mandatório o estabelecimento de anestesia
locoregional (lidocaína 1%), além de em criançasmaiores se estabelecer, até mesmo, uma sedação
sistêmica (benzodiazepínicos de curta duração,
midazolam), caso a situação neurológica do pequeno
paciente permita.
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Tanto em crianças quanto em
adultos, o terceiro ou quarto
espaços lombares são os
preferidos, sendo que L2-L3 e L4-L5 podem ser utilizados. No RN,
em função da ponta medular
encontrar-se em uma posição
inferior, a posição L4-L5 é
considerada uma alternativasegura, quando não consegue se
estabelecer-se a punção em L3-L4.
Ponto de Acesso
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O ponto exato de introduçãoda agulha encontra-se na
junção de uma linha que passa
pela linha transversa que uneo ponto superior das cristasilíacas e a coluna espinhal;Essa linha estabelecerá oponto referente a Quarta
vértebra lombar, portanto,identificando a L3-L4.
Ponto de Referência
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Material Uma bandeja com material para punção deve conter, além do
material para anestesia local , agulhas 40 x 7 ou 40 x8 e 80 x 8
ou 100 x 10 (crianças abaixo e acima de cinco anos,respectivamente), scalps 21 e 23 para RN, montadas com
mandril, seringas de 3 e 5 ml, gase estéril, campos cirúrgicos
estéreis, 3 ou 4 tubos estéreis para coletagem de líquor, pinça
anatômica, soluções anti-sépticas e material de manometria.
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Agulhas
Idade Espessura da Agulha Tamanho da Agulha
RN 21 a 23 1 1/2polegadas
Latente 20 a 21 1 1/2polegadas
Crianças 20 1 1/2-3 polegadas
Adolescentes 20 3 polegadas
Obs. 1 polegada (inch) = 2,54 cm
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Contra-Indicações Evidência de aumento da pressão intracraniana (exame
neurológico pormenorizado, com fundo de olho – papiledema)para que a realização do procedimento não cause herniação deamigdalas cerebelares. Essa condição é rara em criançaspequenas em função da complacência craniana (suturasabertas).
Infecções superficiais no local da punção.
Obs. Em caso de dúvidas quanto a possibilidade de aumento da pressão intracraniana,indicar ultra-sonografia ou tomografia antes da realização do procedimento.
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Técnica
Um ajudante deve estar apto em função daposição que deve ser adotada pelo paciente,
além do manuseio dos tubos para coleta dematerial e auxílio na manometria.
Posição de Realização
Duas posições são descritas e possíveis:
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Decúbito Lateral
anteflexão forçada da cabeça.
contenção dos membros inferiores
em flexão.
flexão forçada pode ser dispensada
em situações em que o quadro
geral se deteriorará.
essa posição favoreceria a abertura
dos espaços, que na criança temem média 6 mm.
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Sentada
anteflexão dacabeça; geralmenteacima de três anos.
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Técnica
Localizar L3
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L4 com a partir de umalinha que parte da crista ilíaca e marcar olocal, em linha média.
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Antisepsia no local
Estabelecer como ponto de partida o
ponto de punção.
Avançar em movimentos circulares.
Não retornar com a mesma gase emlocal previamente passado.
Esse procedimento deve ser estabelecido
após limpeza rigororsa das mãos.
Colocar as luvas estéreis e remover o
resíduo da solução iodada com álcool70% e aguardar 30 segundos para
secagem do local.
Técnica
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Técnica
Fazer um pequeno botão anestésico no local da
punção, independente da iadade.
Selecionar a agulha ideal para a punção.
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Técnica
Após um a dois minutos, o operador, com o
dedo polegar assinala o ponto em linha média
e, com a outra mão, introduz a agulha de forma
perpendicular ao plano do corpo, no espaço
intervertebral, com uma leve inclinação no
sentido cefálico mas sempre em linha média.
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Usar os indicadores unidoscomo ponto de apoio na
pele, enquanto os polegaresunidos junto a extremidadedistal da agulha, empurra amesma até que haja aperfuração da duramater e
posteriormente o espaçosubaracnoídeo.
Técnica
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Técnica Remover o mandril freqüentemente para observação do fluxo pela agulha.
Se não houver drenagem de liquor, repassar o mandril e continuar
avançando em pequenas progressões (2 a 3 mm).
Quando a duramater é vencida, apreciamos uma sensação abrupta de perda
de resistência.
Se a resistência é intensa analisar a possibilidade de punção do corpo
vertebral. Retirar a agulha até uma posição média e reordenar a mesma,
sempre em linha média.
Estar atento na manutenção do bisel da agulha para cima.
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Técnica A agulha posta no espaço subaracnoídeo retirar o
mandril e passar a recolher o liquor.
Caso o fluxo não apareça devemos tentar uma rotaçãosuave da agulha e/ou gerar uma aspiração comseringa.
Se não houver resposta, empurrar ou puxar a agulha
1 a 2 mm, na tentativa de alcançar o espaço liquórico.
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Manometria A leitura da pressão deve ocorrer quando a oscilação do liquor estiver igual em
ambas as direções.
Em RN e lactentes pequenos, a manometria é difícil e raramente é realizada.
Entretanto a pressão normal nessa faixa etária oscila entre 7,5 a 12,5 cm H2O.
Em crianças normais que estão acordadas e relaxadas a pressão liquórica média é de
15 a 18 cm H2O; pressões entre 18 e 20 cm H2Osão questionáveis, enquanto as
acima de 20 cm H2O são consideradas anormais.
A pressão também pode ser analisada pelo fluxo gerado pela passagem por agulhas
predeterminadas.
Obs. Nos casos que existe a suspeita de hipertensão , onde o liquor flui com pressão,
devemos acoplar uma seringa a agulha para que o jato seja frenado pelo êmbolo.
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Técnica Após a coleta de liquor e o procedimento estando
terminado, o mandril é repassado na agulha e o
conjunto é removido em um movimento único. Umpressão local deve ser aplicada por 3 a 5 minutos no
sítio de punção para minimizar o risco de escape
liquórico. A colocação de uma fita adesiva no local da
punção é um procedimento habitual, porém de eficáciacontroversa.
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Complicações Cefaléia por diminuição abrupta do liquor e uma mais tardia por
hipertensão liquórica.
Infecção em situações não estéreis. Sangramento persistente em pacientes com distúrbio da
coagulação.
Lesão do plexo venoso e produção de hemorragia no liquor.
Existe um grande prejuízo para análise bioquímica, com
conseqüente problema na interpretação.
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Complicações
A principal e a mais temida das complicações é a
hérnia de amígdalas cerebelares. Essa gera a morte
por compressão repentina dos centros bulbarescardiorrespiratórios. Diante de sinais de localização
(tumores SNC ou outras situações) realizar fundo de
olho e se a fontanela já estiver fechada uma
tomografia antes da realização do procedimento.