Concesiones Hospitalarias: Mitos y Realidades

Alejandra CandiaDirectora Programa Social LyD

24 de Agosto 2016

Número de camas de hospital/1.000 hab.- 2013

2

13,3

11,0

8,37,7

7,06,6 6,5 6,3 6,3

5,8

5,1 5,0 4,9 4,84,84,7 4,7 4,6

3,9 3,83,4 3,4 3,2 3,1 3,1 3,0 2,9 2,8 2,8 2,8 2,7 2,7 2,62,2

1,6

0

2

4

6

8

10

12

14Ja

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• Al compararnos con promedio OCDE, sólo superamos a México• Tomando las cifras de la OMS (2014), Chile también está por debajo del

promedio mundial (2.7 camas /1.000 hab.)

• OJO que tendencia de los países desarrollados es a disminuir el número

de camas de hospitales (Desde 2000 5,5 a 4,8 camas/1.000 hab.)

Fuente: OECD Health Statistics 2015. (*) Último dato disponible en 2009

Promedios esconden distintas realidades

3

17.011

7.972

24.983

4.543

8.022

12.565

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

Regiones RM Total país

Sistema Público Sector Privado

Fuente: LyD en base a información Clínicas de Chile A.G. y DEIS, MINSAL 2014.

Número de Camas País, según zona geográfica y tipo de prestador, 2014

37.548 camas en 2014, distribución difiere en RM y regiones

Estimación déficit al 2014 y al 2018

4

403 451 310

1.003696

1.054 1.268

679470 540

52-58

28 144

3.524

489 549354

1.129879

1.140 1.346

823535 608

63-49

58187

4.432

-500

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

5.000

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIV XV RM

Nú

me

ro d

e c

amas

Déficit de Camas al 2014 Déficit de Camas al 2018

Fuente: Estimación LyD.

Tomamos como referencia promedio mundial de camas (2,7/1.000 hab.) y no promedio OCDE, considerando que n° de camas ha tendido a disminuir:

• Déficit 2014: 10.564 camas, 28% de la capacidad actual.

• Déficit 2018: 12.543 camas, 33,4% de la dotación actual existente en el país.

• Originalmente, el MINSAL se comprometió a un millonario plan de inversiones por US$4 mil millones: “20-20-20” contar en marzo de 2018 con 20 hospitales construidos, 20 “en construcción” y 20 “en estudio o licitación”.

• Obviando las conocidas dificultades de implementación de dicha promesa, incluso si al 2018 se construyeran los 20 hospitales públicos originalmente comprometidos, el déficit estimado se reduciría en cerca de 2.500 camas, sólo 20% del requerimiento total estimado.

5

6

Fuente: La Tercera, 19 de Junio de 2014

Fuente: La Tercera, 16 de Julio de 2014

Fuente: El Mercurio, 3 de Agosto de 2014

Fuente: La Tercera, 25 de Enero de 2014

Renuncia ¿justificada? a las concesiones en salud

• Se anuló el proceso de licitación (ya en marcha) de 4 hospitales: Marga Marga, Quillota-Petorca, Sótero del Río y Puente Alto.

• A su vez decidió que no se concesionarían otros 3 hospitales, los que ya estaban proyectados a realizarse bajo dicha modalidad: Curicó, Linares y Chillán.

• En total, la cartera de inversiones que el gobierno decidió no concesionar equivalía a US$926 millones de dólares, monto cercano un año completo del Plan de Inversiones del gobierno, y a 2.926 camas hospitalarias, más de un cuarto (26%) de las nuevas camas que prometía el anuncio inicial.

• En paralelo: en 2015 sólo logró ejecutar 64% del monto destinado a inversión ($337.608 millones de los más de $529 mil millones asignados como presupuesto inicial), gran parte del monto original fue reasignado a otros fines (más de $153 mil millones de los $529 mil millones) y además la mitad del total ejecutado en el año se realizó durante el último mes del año.

7

8

Fuente: El Mercurio, 6 de Julio 2016

Aparecen dos nuevos costos:

(1) mayor valor necesario para

hacer factible el proyecto (en el caso de Curicó se debieron adicionar $75

mil millones) y (2) atraso de un

hospital que en esta fecha tendría al menos un 45% de avance de haberse continuado con su proceso de concesión.

¿Valió la pena la suspensión de las concesiones?Biprovincial Quillota Petorca y hospital de Curicó

METODOLOGÍA TRADICIONAL V/S

CONCESIONES EN SALUD

¿Son COMPARABLES directamente?

¿Qué dice la EVIDENCIA internacional y nacional?

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Costos MT v/s Concesiones en salud: ¿comparables?

• Una concesión hospitalaria, de la forma en la que se ha definido en Chile, implica encargar a un privado:1. Los estudios, desarrollo y construcción de un hospital

público, en base a un diseño preestablecido por el Estado a través del MOP y MINSAL.

2. Una vez terminada la obra, operar el edificio y los servicios anexos.

3. Mantener el hospital en óptimas condiciones (definidas en el contrato de concesión) durante el lapso comprometido (15 a 20 años).

4. Seguros, los cuales implican por ejemplo que, en caso de una catástrofe, se restituye el proyecto sin costo para el Estado.

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• El privado tiene interés en realizar esta obra dado que el Estado le paga un monto definido en el contrato. – Por una parte, le paga por la construcción y por otra

por la mantención y servicios prestados durante la concesión.

– Es importante destacar que el privado tiene todos los incentivos puestos en:

i) terminar lo más pronto posible la obra, ya que sólo a partir de su puesta en marcha definitiva se activa el pago a recibir

ii) construir una obra de calidad, ya que tiene la obligación de que se mantenga en perfecto estado durante todo el lapso de su contrato y entregarla en óptimas condiciones.

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Costos MT v/s Concesiones en salud: ¿comparables?

• En este sentido, el costo de un hospital concesionado (cuyo precio además queda definido al momento de la licitación por todo el período, 15 a 20 años), incluye todos los ítems anteriormente señalados.

• En el caso de los hospitales por método tradicional, no. En este caso el costo sólo implica el punto 1., y al terminar la obra, es el MINSAL quien debe operarla, sin claridad respecto a los costos de mediano y largo plazo que esto implicará. – Incluso en el caso de catástrofes como la ocurrida en el 27F de

2010, no existe certeza en la reposición, puesto que el Estado tiene como política no asegurar los bienes públicos.

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Costos MT v/s Concesiones en salud: ¿comparables?

Incluso despejando variables que influyen en comparabilidad de costos…

Evidencia internacional y nacional disponible permite concluir que las concesiones en salud han resultado, en general, exitosas:

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Evidencia internacional

• Un reciente estudio del BID(*) realiza una revisión de la literatura y resultados disponibles en materia de concesiones.

• Los autores aíslan una serie de variables de comparación, separándolas en dos grupos:

– Variables cuantitativas (tales como precio y plazo de

construcción, tanto en nivel como variación)

– Variables cualitativas (dentro de las cuales se incluyen calidad del

diseño, empresa y servicio o satisfacción).

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(*) Alonso P., Pinto D., Astorga I., Freddi J. “Menos cuentos, más evidencia: asociaciones público-privadas en la literatura científica”. Nota técnica BID 882, Octubre 2015.

Variables Cuantitativas

• Concesiones presentan mejor desempeño en 4/8 variables: variación en el

precio de construcción, plazo de construcción, variación de plazo de construcción y eficiencia hospitalaria.

• La evidencia es mixta, o de resultados similares para ambas modalidades

de contrato, en el caso del precio de la construcción, el precio de los servicios (no clínicos) concesionados y para el gasto en salud. – Las brechas se explican, por la dificultad de comparación de la MT con la modalidad de concesiones

en algunas variables, como los mayores estándares de calidad exigidos a los servicios entregados por las concesiones, o por la forma de incorporar o no dentro del gasto total el control de gestión que debe realizar el Ejecutivo, u otros costos que son más complejos de aislar.

• Por último, la evidencia muestra que la modalidad tradicional sólo superaría a las concesiones respecto del costo de financiamiento, por

cuanto levantar capital privado resulta más costoso que el financiamiento al que puede acceder el Estado para estos proyectos. Sin embargo, este factor corresponde aislarlo, ya que el mayor costo financiero se relaciona con riesgos que el Estado traspasa a los privados.

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Variables cuantitativas

16Fuente: Candia A. (Marzo 2016). “Evidencia sobre Infraestructura en Salud en Chile y Modalidades de Inversión”. Serie de Informe Social N° 155, Libertad y Desarrollo.

Variables Cualitativas

• La evidencia sitúa a la modalidad de concesiones en mejor posición que la modalidad tradicional tanto en lo que respecta a los incentivos a innovarcomo en la satisfacción de usuarios y directivos.

• En cuanto a la calidad de servicios entregados, la mayor evidencia existe para los modelos concesionados, los cuales por contrato deben cumplir con estándares de tal modo de no arriesgarse a multas por incumplimiento. – Esto no ocurre en los contratos bajo modalidad tradicional, por lo que si bien la

literatura da cuenta de resultados similares para ambas modalidades, no existen de manera obligada evaluaciones.

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Variables cualitativas

18Fuente: Candia A. (Marzo 2016). “Evidencia sobre Infraestructura en Salud en Chile y Modalidades de Inversión”. Serie de Informe Social N° 155, Libertad y Desarrollo.

Evidencia Nacional

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• Hospitales Concesionados no son ni más caros ni de menor superficie

Fuente: Cámara Chilena de la Construcción (CChC). “Análisis Comparativo Implementación de Hospitales por Contrato Sectorial versus Sistema de Concesiones de Obras Públicas”. Junio 2014.

• En lo que dice relación con el plazo promedio de construcción (con su variación), para el caso de los hospitales en operación, el citado estudio encuentra un incremento similar en el plazo, (39,19% vs 36,1%). Sin embargo, para el caso de los hospitales aún en construcción, mientras los hospitales bajo metodología tradicional presentaban (a la fecha del estudio) en promedio un retraso de 20,29%, los concesionados no mostraban retraso alguno (aprobación pago)

En conclusión…

• Se ha dado muestra de incapacidad del MINSAL de sortear por sí solo desafío de aumentar la infraestructura en salud.

• No se ven razones técnicas evidentes para descartar las concesiones en salud de la forma realizada a partir de marzo de 2014.

• El gran desafío está en mejorar la capacidad del sector público de gestionar los contratos e incluso en estudiar la posibilidad de avanzar en contratos que incluyan además la concesión de servicios sanitarios (o clínicos) a través del financiamiento per cápita de acuerdo a una población asignada de antemano.

• ¿Aumentar la capacidad de elegir de los beneficiarios del sector público con qué prestador quiere atenderse?

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Muchas Gracias