Esquizofrenia-TCC

Leandro Ciulla

EsquizofreniaEsquizofrenia

Transtorno mental crônicoTranstorno mental crônico

Prevalência de 1% na populaçãoPrevalência de 1% na população

MultifatorialMultifatorialMecanismos genéticos : principal fator etilógicoMecanismos genéticos : principal fator etilógico

Dilatação dos ventrículos cerebraisDilatação dos ventrículos cerebrais

Principais sintomasPrincipais sintomas

DelíriosDelírios

AlucinaçõesAlucinações

Embotamento afetivoEmbotamento afetivo

Perda da capacidade volitivaPerda da capacidade volitiva

Desorganização do pensamentoDesorganização do pensamento

Aaron BeckAaron Beck

Em 1952 publicou um artigo sobre o Em 1952 publicou um artigo sobre o tratamento ambulatorial bem sucedido de tratamento ambulatorial bem sucedido de um paciente squizofrênico crônico que um paciente squizofrênico crônico que apresentava delírio de culpa.apresentava delírio de culpa.Beck comenta que tendo em conta que os Beck comenta que tendo em conta que os neurolépticos não estavam disponíveis na neurolépticos não estavam disponíveis na época o tratamento foi um sucesso, mas época o tratamento foi um sucesso, mas que hoje empregaria um modelo de que hoje empregaria um modelo de terapia cognitiva clássica.terapia cognitiva clássica.

DickersonDickerson

Publicou uma revisão em 2000 de 20 Publicou uma revisão em 2000 de 20 ensaios clínicos com a seguinte técnica ensaios clínicos com a seguinte técnica cognitiva:cognitiva:

Modificação de crençasModificação de crenças

ReatribuiçãoReatribuição

NormalizaçãoNormalização

Intervenção na psicose agudaIntervenção na psicose aguda

Modificação de crençasModificação de crenças

2 estágios2 estágiosPrimeiro: O terapeuta propõe ao paciente uma Primeiro: O terapeuta propõe ao paciente uma visão alternativa para os seus delírios sem dizer visão alternativa para os seus delírios sem dizer ao paciente que ele está “errado”ao paciente que ele está “errado”Segundo: proposto um “teste de realidade” para Segundo: proposto um “teste de realidade” para suas idéiassuas idéiasNa Na reatribuiçãoreatribuição focaliza-se as características focaliza-se as características das vozes e as crenças(se o paciente tem das vozes e as crenças(se o paciente tem alguma crítica destas vozes) dos pacientes alguma crítica destas vozes) dos pacientes sobre as mesmassobre as mesmas

NormalizaçãoNormalização

Visa desestigmatizar os sintomas Visa desestigmatizar os sintomas psicóticospsicóticos..

IntervençãoIntervenção

Para pacientes internados, em que Para pacientes internados, em que são usadas técnicas de terapia são usadas técnicas de terapia individual, grupal e de orientação individual, grupal e de orientação familiarfamiliar

AdaptaçãoAdaptação

Técnica que ajuda o paciente a identificar Técnica que ajuda o paciente a identificar e monitorar seus sintomas e então usar e monitorar seus sintomas e então usar estratégias, tais como desvio da atenção, estratégias, tais como desvio da atenção, aumento ou diminuição dos níveis de aumento ou diminuição dos níveis de atividade, para se adaptar e não se deixar atividade, para se adaptar e não se deixar dominar pelos sintomas.dominar pelos sintomas.

Os sintomas negativosOs sintomas negativos(considerações)(considerações)

Surgem muitas vezes como resposta a Surgem muitas vezes como resposta a difíceis situações sociais e psicológicasdifíceis situações sociais e psicológicas

“ “esses sintomas ajudariam pessoas com esses sintomas ajudariam pessoas com esquizofrenia a viver”esquizofrenia a viver”Teriam um impacto social e psicológico no Teriam um impacto social e psicológico no curso da desordemcurso da desordem

“ “Estes sintomas gerariam um mecanismo Estes sintomas gerariam um mecanismo de feedback que mantêm ou aumenta as de feedback que mantêm ou aumenta as disfunções”disfunções”

Estratégias da TCC para os Estratégias da TCC para os sintomas negativossintomas negativos

1-Treinamento de habilidades sociais1-Treinamento de habilidades sociais2-Treinamento de habilidades para lidar com 2-Treinamento de habilidades para lidar com situações vivenciaissituações vivenciais3-Treinamento de auto-instrução, em que o 3-Treinamento de auto-instrução, em que o paciente aprende a lidar com determinadas paciente aprende a lidar com determinadas situaçõessituações4-Técnicas de solução de problemas, 4-Técnicas de solução de problemas, desenvolvem habilidades para que o paciente desenvolvem habilidades para que o paciente lide com seus problemaslide com seus problemas5-Programação de algumas atividades5-Programação de algumas atividades

Objetivos da TC para os Objetivos da TC para os transtornos psicóticostranstornos psicóticos

Reduzir a angústia e a interferência que as Reduzir a angústia e a interferência que as vivências psicóticas causam ao indivíduovivências psicóticas causam ao indivíduoPor meio de uma participação ativa do pcte, Por meio de uma participação ativa do pcte, promover a compreensão do transtorno promover a compreensão do transtorno psicótico, buscando uma auto-regulação desses psicótico, buscando uma auto-regulação desses sintomas; diminuir o risco de recaídas e auxiliar sintomas; diminuir o risco de recaídas e auxiliar na reinserção socialna reinserção socialReduzir os distúrbios emocionais, como Reduzir os distúrbios emocionais, como ansiedade, depressão e desesperança, pela ansiedade, depressão e desesperança, pela modificação de esquemas disfuncionaismodificação de esquemas disfuncionais

ModeloModelo

Normalmente ocorrem 20 a 25 sessõesNormalmente ocorrem 20 a 25 sessões

6 meses de sessões semanais seguindo-6 meses de sessões semanais seguindo-se um espaçamento quinzenal e depois se um espaçamento quinzenal e depois mensalmensal

Algumas sessões podem ocorrer na casa Algumas sessões podem ocorrer na casa do paciente, em caminhadas ao ar livre, do paciente, em caminhadas ao ar livre, visando tornar o clima mais relaxadovisando tornar o clima mais relaxado

MódulosMódulos

1: aliança terapêutica e avaliação1: aliança terapêutica e avaliação2: estratégias cognitivas e comportamentais para ajudar 2: estratégias cognitivas e comportamentais para ajudar o paciente a lidar com suas experiências psicóticaso paciente a lidar com suas experiências psicóticas3:Oferecer uma perspectiva sobre a natureza das 3:Oferecer uma perspectiva sobre a natureza das experiências psicóticas, relatando que estas surgem de experiências psicóticas, relatando que estas surgem de disfunções biológicasdisfunções biológicas4: focalizar crenças específicas sobre as vozes, 4: focalizar crenças específicas sobre as vozes, buscando promover uma convivência mais adaptativa buscando promover uma convivência mais adaptativa com o delíriocom o delírio5: avaliam-se pressuposições disfuncionais5: avaliam-se pressuposições disfuncionais6:Consolidar uma nova perspectiva para os problemas 6:Consolidar uma nova perspectiva para os problemas individuaisindividuais

Não esquecer…Não esquecer…

Diferentes pacientes requerem diferentes Diferentes pacientes requerem diferentes abordagens. Obseva-se uma dificuldade abordagens. Obseva-se uma dificuldade de trabalhar de forma estruturada como de trabalhar de forma estruturada como acontece com a TCC para outros acontece com a TCC para outros transtornostranstornos

1.1-Aliança Terapêutica1.1-Aliança Terapêutica

Pacientes psicóticos têm a desconfiança Pacientes psicóticos têm a desconfiança estruturada intrinsicamente, portanto a estruturada intrinsicamente, portanto a empatia pode ser mais dificilmente empatia pode ser mais dificilmente alcançadaalcançadaSão importantes as atitudes cordiais e ao São importantes as atitudes cordiais e ao mesmo tempo objetivasmesmo tempo objetivasO terapeuta deve dar uma breve O terapeuta deve dar uma breve descrição da terapia e falar a respeito dos descrição da terapia e falar a respeito dos objetivosobjetivos

- “João estou aqui para fazer parte do seu - “João estou aqui para fazer parte do seu tratamento. Vamos discutir aquilo que vem tratamento. Vamos discutir aquilo que vem lhe perturbando e talvez possamos lhe perturbando e talvez possamos encontrar juntos alguma maneira de você encontrar juntos alguma maneira de você se sentir melhor, mais aliviado”se sentir melhor, mais aliviado”

Dica:Dica: Não precipite conclusões. Tente Não precipite conclusões. Tente entrar e vivenciar o mundo delirante do entrar e vivenciar o mundo delirante do paciente para uma parceria melhorpaciente para uma parceria melhor

1.2-Avaliação1.2-Avaliação

Ênfase deve ser dada a uma avaliação Ênfase deve ser dada a uma avaliação detalhada. Cameron (1973) descreve a detalhada. Cameron (1973) descreve a “técnica de Columbo”, aquele detetive que “técnica de Columbo”, aquele detetive que se desculpa por ser tão confuso e pede se desculpa por ser tão confuso e pede que os eventos sejam detalhados que os eventos sejam detalhados cuidadosamentecuidadosamente

Uma avaliação deve conter:Uma avaliação deve conter:

Identificação clara dos problemas. Identificação clara dos problemas. Identificar os fatores-chave que podem Identificar os fatores-chave que podem estar envolvidos no desenvolvimento do estar envolvidos no desenvolvimento do problemaproblema

Avaliação detalhada de sintomas Avaliação detalhada de sintomas psicóticos específicospsicóticos específicos

Uma análise dos mais salientes sintomas Uma análise dos mais salientes sintomas sob a visão cognitiva comportamentalsob a visão cognitiva comportamental

Planos a longo e curto prazosPlanos a longo e curto prazos

Avaliação dos modelos das relações Avaliação dos modelos das relações sociais e comportamentais do pacientesociais e comportamentais do paciente

Diagnóstico e medicações que vêm sendo Diagnóstico e medicações que vêm sendo utilizadosutilizados

As perspectivas do paciente referentes ao As perspectivas do paciente referentes ao seu problema.seu problema.

2-Utilização de estratégias cognitivas e 2-Utilização de estratégias cognitivas e comportamentais para ajudar os pacientes a comportamentais para ajudar os pacientes a

lidar com suas experiências psicóticas e lidar com suas experiências psicóticas e atitudes impulsivasatitudes impulsivas

As técnicas incluem: treino de As técnicas incluem: treino de relaxamento, programação de atividades, relaxamento, programação de atividades, dessensibilização, treinamento de dessensibilização, treinamento de habilidades sociais, auto-instrução e habilidades sociais, auto-instrução e controle do pensamentocontrole do pensamento

““as vozes surgem mais quando você está as vozes surgem mais quando você está nervoso, certo João?”nervoso, certo João?”

P-quando saio na rua e vejo aqueles P-quando saio na rua e vejo aqueles meninos que brincam na praça, sempre meninos que brincam na praça, sempre tenho a impressão que riem de mimtenho a impressão que riem de mim

““você acha que deixar de usar aquele você acha que deixar de usar aquele caminho poderia ser um opção”?caminho poderia ser um opção”?

P-Posso tentarP-Posso tentar

3-Propostas de novas expectativas sobre a 3-Propostas de novas expectativas sobre a natureza das experiências psicóticas do natureza das experiências psicóticas do

pacientepaciente

Neste estágio a aliança terapêutica Neste estágio a aliança terapêutica provavelmente se encontra bem provavelmente se encontra bem estruturada, possibilitando ao terapeuta a estruturada, possibilitando ao terapeuta a busca de novas perspectivas para as busca de novas perspectivas para as vivências psicóticasvivências psicóticas

Algumas colocações sobre possibilidades Algumas colocações sobre possibilidades de disfunções neuroquímicas estarem de disfunções neuroquímicas estarem levando ao sintoma devem ser feitaslevando ao sintoma devem ser feitasPodemos sugerir que esses fenômenos Podemos sugerir que esses fenômenos estão acontecendo em processos internos estão acontecendo em processos internos e não na realidade externa, diminuindo a e não na realidade externa, diminuindo a sensação de ameaça constante. Se o sensação de ameaça constante. Se o paciente consegue entender esta idéia a paciente consegue entender esta idéia a diminuição da vivência psicótica é drásticadiminuição da vivência psicótica é drástica

Com um contato mais fluente com o paciente, é Com um contato mais fluente com o paciente, é possível colocar as suas posições e o que você possível colocar as suas posições e o que você pensa a respeito dos fatospensa a respeito dos fatos

Ex:Pcte acha que o funcionário do mercado Ex:Pcte acha que o funcionário do mercado sabe de seus pensamentos obscenossabe de seus pensamentos obscenosT: Vou sugerir que procuremos buscar mais T: Vou sugerir que procuremos buscar mais evidências para esses pensamentos. Afinal, evidências para esses pensamentos. Afinal, parece-me que você está pressupondo. Você parece-me que você está pressupondo. Você não conseguiu me dizer uma evidência clara não conseguiu me dizer uma evidência clara para pensar assim para pensar assim

4-Estratégias para o manejo das 4-Estratégias para o manejo das “vozes”“vozes”

Slade (1972) em um estudo pioneiro sobre Slade (1972) em um estudo pioneiro sobre alucinações auditivas, constatou que elas alucinações auditivas, constatou que elas eram precedidas por um aumento de eram precedidas por um aumento de tensão ou uma queda no humor.tensão ou uma queda no humor.

Freqüentemente usamos relaxamento ou Freqüentemente usamos relaxamento ou outro tipo de manejo de ansiedade para outro tipo de manejo de ansiedade para reduzir o estresse que pode preceder as reduzir o estresse que pode preceder as vozesvozes

Manejo das “vozes”Manejo das “vozes”

Pode-se ajudar o paciente treinando-o a “trazer Pode-se ajudar o paciente treinando-o a “trazer as vozes para as sessões”.as vozes para as sessões”.

Sugere-se que o paciente passe a pensar sobre Sugere-se que o paciente passe a pensar sobre as vozes e o que normalmente elas dizemas vozes e o que normalmente elas dizem

Técnicas de distração podem ajudar. Ex: contar Técnicas de distração podem ajudar. Ex: contar algum fato ou ler em voz alta. O que pode algum fato ou ler em voz alta. O que pode permitir uma mudança na crença a respeito das permitir uma mudança na crença a respeito das vozes, tornando-as controláveis.vozes, tornando-as controláveis.

Manejo das “vozes”Manejo das “vozes”

Experimentos sugerem que o Experimentos sugerem que o paciente pode ser encorajado a agir paciente pode ser encorajado a agir de maneira contrária àquela sugerida de maneira contrária àquela sugerida pelas vozes:pelas vozes:

Exemplo de casoExemplo de caso

Luís, hj com 22 anos, relata início de vivência Luís, hj com 22 anos, relata início de vivência delirante aos 14. As vozes acontecem delirante aos 14. As vozes acontecem predominantemente à noite, estão sempre predominantemente à noite, estão sempre ameaçando pessoas da sua família e também a ameaçando pessoas da sua família e também a ele próprio. Por isso, passava as noites ele próprio. Por isso, passava as noites acordado, protegendo seus pais, e dormia acordado, protegendo seus pais, e dormia durante o dia. Propusemos que dormisse durante o dia. Propusemos que dormisse inicialmente apenas algumas horas e checasse inicialmente apenas algumas horas e checasse se alguma coisa ruim aconteceria a sua família. se alguma coisa ruim aconteceria a sua família. Dessa forma, progressivamente, conseguiu Dessa forma, progressivamente, conseguiu contrariar as ameaças e passou a regularizar contrariar as ameaças e passou a regularizar seu sono.seu sono.

5-Avaliando pressuposições disfuncionais a 5-Avaliando pressuposições disfuncionais a respeito de si próprio e dos outrosrespeito de si próprio e dos outros

É importante ao terapeuta ter É importante ao terapeuta ter conhecimento sobre o que o paciente conhecimento sobre o que o paciente sabe e interpreta de seus sintomas, sabe e interpreta de seus sintomas, sobretudo qual a idéia que ele tem sobre sobretudo qual a idéia que ele tem sobre seus problemas.seus problemas.

Importante discutir sobre o diagnóstico Importante discutir sobre o diagnóstico dado ao pacientedado ao paciente

Estratégia para administrar Estratégia para administrar recaídasrecaídas

O terapeuta deve se colocar à disposição O terapeuta deve se colocar à disposição do paciente para que ele possa fazer do paciente para que ele possa fazer contato caso perceba indícios de recaídas contato caso perceba indícios de recaídas com relação às crenças delirantescom relação às crenças delirantes

Contatos telefônicos podem fazer a Contatos telefônicos podem fazer a ansiedade do paciente cair ansiedade do paciente cair imediatamente.imediatamente.

6-Consolidar uma nova perspectiva dos 6-Consolidar uma nova perspectiva dos problemas individuais para uma problemas individuais para uma

autoregulação dos sintomas psicóticosautoregulação dos sintomas psicóticos

Um dos objetivos importantes da Um dos objetivos importantes da terapia é desenvolver a sensação de terapia é desenvolver a sensação de autocontrole do paciente e ajudá-lo a autocontrole do paciente e ajudá-lo a manejar suas experiências e seus manejar suas experiências e seus problemas.problemas.