Emergência Psiqui Emergência Psiquiátrica Tatiana Silva F. Almeida Emergência Psiquiátrica.

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Emergência Emergência PsiquiPsiquiátrica

Tatiana Silva F. Almeida

Emergência Psiquiátrica

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Emergência psiquiátrica 1980, articulação da filosofia do serviço de

emergência psiquiátrica

Qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo ( de morte ou injuria grave ) para o paciente ou para outros,necessitando de uma intervenção terapêutica imediata.

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Avaliação do paciente durante a consulta

Utilize seus sentidos: - Visão - Audição - Tato - Olfato

Entrevista focada na queixa principal e no motivo da procura ao atendimento.

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Objetivos de um atendimento::

Estabilização do quadro: estabilizar sintoma alvo a ser abordado, geralmente após o controle do sintoma, outros objetivos do atendimento podem ser atendidos

Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica Exclusão de uma causa orgânica Encaminhamento

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Situações Especiais Pacientes Psicóticos

Prejuízo grosseiro no contato com a realidade, manifestado por uma percepção inadequada e persistente do mundo externo( alucinações e delírios ), ausência de juízo critico e/ou conduta desorganizada.

Psicose orgânica x psicose funcional

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DADOS ANALISADOS PSICOSE ORGÂNICA PSICOSE FUNCIONAL

Consciência Geralmente prejudicada Lúcida

Atenção Concentração diminuída Variável

Sensopercepção Alucinações visuais Geralmente auditivas

Orientação Desorientação temporal Geralmente preservada

Memória Prejudicada Geralmente mantida

Inteligência Prejudicada Geralmente sem alteração significativa

Exame físico, neurológico e laboratorial

Comumente alterado Geralmente sem alteração

Doença mental na família Geralmente ausente Geralmente presente

Uso de medicação diversa

Freqüente, podendo ser causa do quadro

Uso prévio

Inicio do quadro Súbito Insidioso

Funções cerebrais superior

Afasia, agnosia e apraxia preservada

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Situações especiais:

Pacientes Agressivos/Agitados Não enfrentem.

Avaliem e coletem informações com familiares.

Solicitem o auxílio dos seguranças sempre que necessário.

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Origem da agitação e/ou agressividade

Quadros psicóticos “puros” Quadros de intoxicação exógena por

substâncias psicoativas (álcool e drogas) Quadros depressivos severos e/ou agudos

ou quadros ansiosos. Quadros pós comiciais Quadros metabólicos Quadros neurológicos/neurocirúrgicos

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Patologias orgânicas associadas a

comportamento violentoPatologias sistêmicas Metabólicas ( ex, Hipoglicemia) Endócrinas ( ex,

hipercortisolismo) Hipovitaminose ( anemia

perniciosa) Infecciosas Exposição ambiental ( ex,

inseticidas organofosforados ) Doenças reumáticas ( ex, lúpus

eritematoso sistêmico)

Patologias intracranianas Trauma (recentes ou passados) Infecções Neoplasias Defeitos anatômicos Malformações vasculares AVC Doenças Degenerativas Epilepsia ou Síndromes

epileptiformes Incluindo comportamento nos

períodos ictais, pos ictais e interictais Sindromes parcias complexas,

delirium pos ictais

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Agitação/Agressividade

Avaliação:•Sintomas relacionados à doença clínica?•Necessidade de intervenção rápida?•Intoxicação/abstinência?

Medidas não-coersivas:•Intervenções comportamentais/ambientais

•Intervenções verbais

Mantém agitação Melhora da agitação

Paciente não-cooperativo:

•Medicação parenteral

•Contenção mecânica

Paciente cooperativo

•Medicação oral

REAVALIÇÃO PERIODICA

•Necessidade de manter a contenção

•Monitorar efeitos adversos

Continuação dos cuidados

•Necessidade de avaliação diagnostica

•Tratamento específico

ALGORITMO DE MANEJO DO PACIENTE AGITADO

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Tratamento farmacológico para pacientes agitados, agressivos e psicóticos ANTIPSICOTICOS : Haloperidol

- Ainda é a mais segura droga à disposição, com baixo comprometimento das funções cardíacas e respiratórias

- Efeito negativo: possível impregnação neuroléptica; medicamentos atenuantes destes sintomas colaterais (biperideno e prometazina).

- Em alguns casos pode ser associado à prometazina para efeito sedativo maior, ou evitar efeitos extra piramidais .

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Haloperidol 1 ampola = 5 mg IM à cada ½ hora até controle e melhora da agitação e agressividade. Chegando-se até a

dose de 20 a 30 mg./dia

PRESCRIÇÃOPRESCRIÇÃO

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Impregnação NeurolepticaEfeitos extra piramidais agudos Parkisonismo : bradicinesia. tremor de repouso. rigidez. perda de reflexo posturais. Acatisia. Distonias. Tremor fino. Síndrome Neuroleptica Maligna: A SNM é caracterizada por

hiperpirexia, alteração do nível de consciência, hipertonia, disfunção autonômica e insuficiência respiratória, podendo ainda ser encontrados rabdomiólise e leucocitose.

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CLORPROMAZINA

• Maior poder de sedação do paciente.• Maior risco de depressão respiratória e hipotensão

ortostática.• Uso com observação rigorosa do paciente.• Risco aumentado quando usado por via

endovenosa• Muito usado em quadros onde a sedação é mais

necessária; agitação psicomotora intensa com auto e hetero agressividade (quadros de origem psicótica).

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Clorpromazina (1ml = 25mg) 2 a 4 ml IM de 06/06 horas.

PRESCRIÇÃOPRESCRIÇÃO

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BENZODIAZEPÍNICOS:

DIAZEPAM

- Sem efeito prático nas emergências quando usado em forma oral ou IM.

- Também usado em crises convulsivas- Absorção errática IM

OBS: 1 AMPOLA = 10 mg

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MIDAZOLAM:

- Usado com indutor de sedação.

- Vantangens: início de ação quase imediato, tempo de ação curto, existência de antogonista

OBS: 01 AMPOLA 15 mg (5mg/ml) IM, NOS CASO DE AGITAÇÃO E AGRESSIVIDADE INTENSAS.

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Consciência

PsicomotricidadeAntipisicóticos

Benzodiazepínicos

Contenção Química

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PACIENTE DEPRESSIVOS Investigação ativa do

entrevistador

Comportamentos suicidas : Ideação suicida, tentativa de suicídio, desejo de morrer x desejo de chamar atenção, suicídio

Fatores relevantes: Intenção, letalidade e conhecimentos sobre métodos.

Fatores de risco: desesperança, história de tentativas anteriores, história familiar

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AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO SUICIDA

•Tentativa de suicídio grave (alta letalidade)

•Ideação persistente

•Pouco suporte familiar/social

•Transtorno psiquiátrico grave

•Baixa adesão ao tratamento

•Piora aguda do quadro psiquiátrico

•Intenção suicida reativa

Indicação de tratamento intensivo

Existem condições clínicas, sociais ou familiares de tratamento domiciliar??

Sim Não

CAPS Intensivo

Internação Hospitalar

•Plano ou método de baixa letalidade

•Bom apoio psicossocial

•Comportamento auto-lesivo crônico, menor gravidade

•Indicação de tratamento ambulatorial

•Pouco benefício com internação hospitalar

CAPS semi-intensivo ou não-intensivo

Sim

Piora do quadro?

Algoritmo de avaliação e conduta no comportamento suicida

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PACIENTE ANSIOSO Ansiedade patológica

- Transtornos Somatoformes- Transtornos dissociativos- Ataques de pânico- Reação aguda ao estresse - Quadros de ansiedade orgânica

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Sintomas somáticos de ansiedade Musculoesqueléticos: aperto nos músculos,espasmos, dor lombar, cefaléia,fraqueza, tremores, hiperatividade, resposta reflexa exagerada.

Cardiovasculares: palpitações, taquicardia, sensação de calor e frio, palidez, dor no peito.

Gastrointestinais: boca seca, diarréia, sintomas dispépticos como “bola que sobe e desce”, náuseas e vômitos.

Urinários: polaciúria. Relativos ao SNC: tontura, parestesias,cefaléia. Respiratórios: hiperventilação, taquipnéia aperto no peito Diversos: sudorese, mãos apertadas, agitação.

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Pacientes ansiosos despertam impotência e irritação na equipe, porém é preciso lembrar que os

sintomas são involuntários.

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Tratamento para pacientes ansiosos

- Tentativa de abordagem verbal,

- Técnicas de relaxamento,

- Benzodiazepínico oral , de preferência de curta ação.

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Tratamento para usuários de álcool e outras drogas INTOXICAÇAO POR ALCOOL:

- Se possível deixar em locais calmos e longe de estímulos.

- Observar: sinais de rebaixamento de consciência , sinais vitais, glicemia .

- Em casos de coma alcoólico , suporte clinico.

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O QUE NÃO FAZER!!!!!(intoxicação)

- Glicose EV, sem critério = risco de Síndrome de Wernick-Korsakov.

- Evitar benzodiazepínico pela ação cruzada e pelo risco de rebaixamento de consciência, caso seja necessário medicar, preferir antipsicóticos

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Dr(a) chegou um paciente psiquiátrico pra o senhor(a) atender!!!!!!!!

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Psiquiátricooooooo, o que ele ta fazendo aqui???…sou médico(a) de doido não!!!!

Vixe maria!!!!!!! …ta agressivo ???!!!!

Eita!!!!…sei nada de psiquiatria , nem ia nas aulas …

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Chegou….e como ele esta??

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AGRADECIMENTOS!!!!

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INTOXICAÇÃO POR OUTRAS DROGAS Barbitúricos( Fenobarbital): rebaixamento da consciência,

torporosidade, coma ,UTI. Lavagem gástrica , carvão ativado

Estimulantes ( anfetaminas , cocaína, crack ): ação simpaticomimética ( pupilas dilatadas,boca seca , hipertermia,taquicardia,sudorese,agitados, ansiosos). Suporte clinico,tratar agitação, risco de IAM.

Perturbadores do SNC: Lsd ,maconha, ecstasy, inalantes. Quadros de ansiedade ate quadros de psicose.

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Tipos de intervençãoTipos de intervençãoContenção verbal

Contenção mecânica

Contenção química

O paciente tem o direito de receber o tratamento menos restritivo e invasivo possível, apropriado a necessidades de segurança da equipe, suas e de terceiros.

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Contenção mecânica A contenção mecânica é um método:

reversível não altera o nível de consciência com menos efeitos colaterais do que o

medicamentoso

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Prevenir danos físicos a outros e ao próprio paciente.

Paciente deve ser informado sobre o que está acontecendo.

Deve ser contido em decúbito dorsal, mantendo posição de braços que possibilite acesso venoso

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Contenção Química Último tipo de abordagem, sinal de

falha de todas as anteriores.

Vantagem: tranquilização rápida

Desvantagem: risco de iatrogênia

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Consciência

PsicomotricidadeAntipisicóticos

Benzodiazepínicos

Contenção Química

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Indicação para internação

Ato suicida, risco de suicídio ou de autoagressão

Risco de homicídio ou de heteroagressão

Desorganização mental e/ou psicose produtiva com falta de cuidados mínimos e/ou agitação psicomotora e/ou exposição social.

Exaustão familiar decorrente de doença mental

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Perda da autonomia psíquica devido ao comportamento de busca e fissura por por substâncias psicoativas

Sofrimento mental intenso com solicitação de hospitalização do paciente ou por falta de suporte familiar

Risco de provocar iatrogenia ou exames/ procedimentos invasivos desnecessários.

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NÃO É A DOENÇA QUE NÃO É A DOENÇA QUE DETERMINA A INDICAÇÃO DA DETERMINA A INDICAÇÃO DA INTERNAÇÃO E SIM O TIPO DE INTERNAÇÃO E SIM O TIPO DE

ALTERAÇÃO PSÍQUICA A QUE O ALTERAÇÃO PSÍQUICA A QUE O PACIENTE ESTA SUBMETIDO EM PACIENTE ESTA SUBMETIDO EM

VIRTUDE DELA.VIRTUDE DELA.

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Tipos de Internação

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VOLUNTÁRIAVOLUNTÁRIA

É caracterizada pelo consentimento do paciente em ser internado, porém sendo necessário a assinatura de um termo no ato da admissão

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INVOLUNTÁRIA

Aquela sem o consentimento do usuário e a pedido de um terceiro, devendo no prazo de 72 horas, ser comunicada ao Mistério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. O término da internação poderá ocorrer por solicitação escrita do familiar ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo psiquiatra responsável pelo tratamento

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As normas legais brasileiras mais recentes (lei federal n 10216/01 , portaria MS/GM n

2391/02 e as diversas leis estaduais sobre reforma da atenção psiquiátrica)

infelizmente não especificam quais os riscos que devem ser considerados pelo

medico ao determinar uma internação involuntária

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CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA

Critério A

Doença mental, Exceto transtorno de personalidade anti-social.

Critério B

Risco de auto agressão Risco de Heteroagressao Risco de agressão a

ordem publica Risco de exposição

social Incapacidade grave de

auto cuidados.

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COMPULSÓRIA:

Aquela determinada pela justiça, sempre levadas em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e dos funcionarios.

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“Continuar a fazer as coisas como sempre foram feitas e esperar que

os resultados sejam significativamente diferentes é uma

boa definição de insanidade”.

(Einstein)

OBRIGADO!