1. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa - Disciplina deNeuroanatomia Regente:Prof. Doutor Antnio J. Gonalves FerreiraAssistente:Dr. Ana Bastos Autores : AZEVEDO, Fernando; BARO, Ctia; CALADO, Telma; CALDEIRA, Vnia; CORREIA, Carolina; DANTAS, Jorge; SANTOS, Francisco O conhecimento da Neuroanatomia funcional revela-se fundamental para a compreenso e diagnstico da CIPA, uma doena rara autossmica recessiva que afecta o sistema nervoso perifrico ao nvel das vias aferentes da dor e temperatura. Esta neuropatia manifesta-se pela inexistncia de resposta a estmulos dolorosos, auto-mutilao e percepo trmica. A condio patolgica ainda acompanhada pela ausncia de sudorese (anidrose) que pode levar falta de controlo da temperatura corporal. Crista Neural Neurnios nociceptivos das razes dorsais dos gnglios nervosos d origem S sobrevivem se estimulados por factores neurotrficos, como oNGF , atravs da sua ligao ao receptorTRKA Mutao no gene TRKA Defeitos no receptor TRKA O NGF no actua sobre os neurnios nociceptivos Insensibilidade dolorosa ( CIPA ) Fig. 4 - Receptor TRKA 1Neurnio Axnios entram na medulavindos do gnglio raiz posterior Coluna cinzenta posterior Terminam na coluna posterior Sinapse com 2 neurnio Divide-se em ramos ascendentes edescendentes->formam o tracto de Lissauer Fig. 1 Fase inicial das vias VIA NEO-ESPINO-TALMICA VIA PALEO-ESPINO-TALMICA Ascendem pela colunabranca lateral Fibras cruzam para o lado opostopelas comissuras cinzentae branca anteriores Formam otractoespino-talmico lateral Na protuberncia, unem-se como tracto espino-talmico anterior Formam olemnisco espinhal Termina no tlamo: ncleo ventralpstero-lateral Sinapse com o 3 neurnio Fibras passam pelo braoposterior da cpsula internae corona radiada rea somatostsica nacircunvoluo parietal ascendente Informao transmitidapara outrasregies do crtex cerebral Na coluna posterior Inflectem-se cranialmente->tracto espino-reticular Dirigem-se parao mesmo lado ecruzam para o lado oposto Sobe na medulajunto ao tractoespino-talmico lateral Sinapse com o3 neurnio naformao articular Fibras reticulo-talmicas Terminam nosncleos interlaminares do tlamo (neurnios IV) Projeco parao crtex cerebral Existem duas vias: Neo-espino-talmica tracto espino-talmico lateral Paleo-espino-talmica via espino-reticulo-talmica - Possuem o mesmo trajecto desde o 1 neurnio at zona de sinapse com o 2 neurnio Fig. 2 As duas vias da dor e da temperatura - O gene humanoTRKAlocaliza-se no cromossoma 1 (q21-q22) e codifica o receptor de tirosina cinase para oNGF(factor de crescimento neuronal) - Nos pacientes com CIPA foram identificadas mutaes e polimorfismos neste gene INTRODUO VIAS DA DOR E DA TEMPERATURA CIPA FUNDAMENTOS GENTICOS MANIFESTAES CLNICAS - Exame gentico ao cromossoma 1, de forma a detectar mutaes no gene TRKA - Exame neurolgico: avaliao da sensibilidade dor e temperatura- Exame histolgico de nervos perifricos.

• Insensibilidade dor

Ausncia de sudorese (anidrose)

Termossensibilidade afectada

Temperatura corporal desregulada

Fracturas sseas constantes

Cicatrizes mltiplas

Infeces frequentes (principalmente lngua e lbios)

Deformao articular

Leses a nvel dos membros e estrutura oral

Fig. 5 Fracturas sseas Casos de ausnciado feixe de Lissauer / ausncia de fibras curtas: A-delta (mielinizadas) C (no mielinizadas) Defeito na diferenciao da crista neural Falta de neurnios curtosnos gnglios das razes dorsaisda medula e de fibras curtas nas mesmas razes Aferentes da dore temperatura Falta de enervao (fibras no mielinizadas) volta das glndulas sudorparas mercrinas Anidrose Fig. 3 Reduo significativa de fibras C e A curtas Graf. e - Reduo de fibras mielinizadas (esq.) e no mielinizadas (dir.)Fig. 6 Leses na cavidade oral TCNICAS DE DIAGNSTICO - Controlo nos doentes, de forma a detectar feridas e/ou traumatismos que tenham ocorrido. - Utilizao de naloxone de modo a compensar o excesso de endorfinas. TERAPUTICA CASO CLNICO Bibliografia : Machado, ngelo,Neuroanatomia Funcional , Editora Atheneu, 2 edio, 2004; Snell, Richard,Neuroanatomia Clnica para Estudantes de Medicina , Editora Guanabara Koogan, 5 edio, 2001; http://hmg.oxfordjournals.org/cgi/content/full/10/3/179; http://saude.hsw.uol.com.br/cipa.htm; http://helium.vancouver.wsu.edu/~woodc/CIPA.html; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=256800; Koream, J.,Congenital Insensitivity to Pain and Anhidrosis: a case report , 1999, pgs. 460-4 Jovem de 16 anos internado por febre alta recorrente com anidrose e atraso de crescimento. Antecedentes familiares : ausncia de doenas metablicas e neurolgicas. Antecedentes pessoais :- Febre recorrente desde a primeira semana de vida, com anidrose. - Internado aos 3 meses para estudo das possveis causas de febre elevadaEstudo inconclusivo Observao : - Ausncia dos dentes incisivos e caninos. - Amputao parcial da lngua, sinais de queimadura nos dedos e mutilaes ao nvel das articulaes dos dedos. Avaliao : - Exame neurolgico reflexos: 1+, sensibilidade dolorosa e trmica ausentes. - Exames laboratoriais anemia. - RX trax, RMN cerebral, EEG e histologia das glndulas sudorparas normais. - Exame de microscopia electrnica do nervo citico - reduo do numero de fibrasnomielinizadas e pequenas fibras mielinizadas. Diagnstico : CIPA Fig. 7 Amputao da ltima falange do 3 dedo Fig. 8 Amputao parcial da lngua