CASO CLÍNICO Vinnicius Gustavo Campos Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de...
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CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOVinnicius Gustavo CamposVinnicius Gustavo Campos
Orientadora: Dra. Elisa de CarvalhoOrientadora: Dra. Elisa de CarvalhoEscola Superior de Ciências da Saúde – ESCSEscola Superior de Ciências da Saúde – ESCS
Pediatria – Internato – HRASPediatria – Internato – HRAS
Outubro, 2006.Outubro, 2006.www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br
Artrite reumatóide Artrite reumatóide juveniljuvenil
Admissão (20/06/06) – Admissão (20/06/06) – Gastroenterologia pediátrica do Gastroenterologia pediátrica do
HBDFHBDF Identificação:Identificação:
RBSB, sexo masculino, 1a +1m de idade, RBSB, sexo masculino, 1a +1m de idade, natural de Brasília, procedente da Cidade natural de Brasília, procedente da Cidade Ocidental-DF.Ocidental-DF.- informante (mãe)- informante (mãe)
Queixa Principal:Queixa Principal:Febre há cerca de 2 meses e meio.Febre há cerca de 2 meses e meio.
H.D.A:H.D.A:Mãe relata que Mãe relata que há cerca de 2 meseshá cerca de 2 meses e meioe meio a a criança vem apresentando criança vem apresentando picos febris diáriospicos febris diários (38 a (38 a 40º C), fazendo uso de antitérmico. Procurou 40º C), fazendo uso de antitérmico. Procurou atendimento inicialmente no HRAS (1 vez) e, atendimento inicialmente no HRAS (1 vez) e, posteriormente, no HRAN (2 vezes) durante esses posteriormente, no HRAN (2 vezes) durante esses período, porém não houve definição diagnóstica. período, porém não houve definição diagnóstica. Criança vem encaminhada do HRAN, onde evoluiu Criança vem encaminhada do HRAN, onde evoluiu com hepatomegalia e adenomegalia cervical. Fez com hepatomegalia e adenomegalia cervical. Fez uso de 7 dias de cefazolina, porém com persistência uso de 7 dias de cefazolina, porém com persistência da febre. Nega diarréia, vômitos ou dor/edema em da febre. Nega diarréia, vômitos ou dor/edema em membros e articulações. Nega ainda icterícia ou membros e articulações. Nega ainda icterícia ou acolia. Atualmente está sem nenhuma medicação, acolia. Atualmente está sem nenhuma medicação, persistindo febre diária (38 a 39ºC), anorexia e persistindo febre diária (38 a 39ºC), anorexia e irritabilidade. Sono preservado e eliminações irritabilidade. Sono preservado e eliminações fisiológicas presentes.fisiológicas presentes.
Antecedentes pessoais:Antecedentes pessoais:- Mãe G2P2A0. Realizou 5 consultas de pré-natal. - Mãe G2P2A0. Realizou 5 consultas de pré-natal. Criança nasceu de parto cesárea (DCP), chorou Criança nasceu de parto cesárea (DCP), chorou ao nascer e não necessitou de reanimação;ao nascer e não necessitou de reanimação;
IG: 48s P: 3560g E: 52cm PC: 35,5cm A: 10 IG: 48s P: 3560g E: 52cm PC: 35,5cm A: 10 no 5’.no 5’.- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado: - Desenvolvimento neuropsicomotor adequado: sentou c/ 6m e andou c/ 9 m. Já vocaliza;sentou c/ 6m e andou c/ 9 m. Já vocaliza;- Leite materno exclusivo até 6 m;- Leite materno exclusivo até 6 m;- Nega: alergias, cirurgias, hemotransfusões;- Nega: alergias, cirurgias, hemotransfusões;- - 3 internações prévias nos últimos 2 meses e 3 internações prévias nos últimos 2 meses e meiomeio (informa suspeita de 2 quadros de (informa suspeita de 2 quadros de pneumonia). S/ outras patologias prévias;pneumonia). S/ outras patologias prévias;- Calendário vacinal em dia.- Calendário vacinal em dia.
Hábitos de vida e condições sócio-Hábitos de vida e condições sócio-econômicas:econômicas:- Casa de alvenaria, c/ fossa asséptica, c/ água - Casa de alvenaria, c/ fossa asséptica, c/ água tratada e s/ animais (4 pessoas)tratada e s/ animais (4 pessoas)- alimentação: leite materno + frutas + 2 - alimentação: leite materno + frutas + 2 refeições de sal.refeições de sal.
Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares:- mãe, 30a, saudável;- mãe, 30a, saudável;- pai, 31a, saudável;- pai, 31a, saudável;- irmão, 7a, c/ ECNP (asfixia perinatal);- irmão, 7a, c/ ECNP (asfixia perinatal);- não soube informar quanto a doenças familiares - não soube informar quanto a doenças familiares comuns;comuns;- pais não consangüíneos.- pais não consangüíneos.
Exame Físico:Exame Físico:
- - P: 7515gP: 7515g- BEG, irritado, - BEG, irritado, hipocorado (++/4+)hipocorado (++/4+), anictérico, , anictérico, acianótico, eupneico, hidratado, emagrecido. Com acianótico, eupneico, hidratado, emagrecido. Com microadenopatia cervical, occipital, axilar e microadenopatia cervical, occipital, axilar e ingüinalingüinal;;- ACV: RCR, 2T, BNF e sem sopros (Fc: 88 bpm);- ACV: RCR, 2T, BNF e sem sopros (Fc: 88 bpm);- AR: MVF sem ruídos adventícios (Fr: 21 irpm);- AR: MVF sem ruídos adventícios (Fr: 21 irpm);- Abd: plano, normotenso, RHA +, s/ VMG ou - Abd: plano, normotenso, RHA +, s/ VMG ou massas palpáveis;massas palpáveis;- Extrem.: s/ edema e bem perfundidas- Extrem.: s/ edema e bem perfundidas- Genitália: masculina, testículos tópicos, c/ fimose;- Genitália: masculina, testículos tópicos, c/ fimose;- Pele: - Pele: livedo reticular em tronco e raízes de livedo reticular em tronco e raízes de membrosmembros..
Exames ComplementaresExames Complementares Hemograma:
03/05/0603/05/06 21/06/0621/06/06HMHM 3,68 x 103,68 x 1066 3,69 x 103,69 x 1066
Hb(g/dl)Hb(g/dl) 8,38,3 8,48,4Ht %Ht % 2626 2727VCMVCM 70,570,5
CHCMCHCM 3232HCMHCM 22,622,6
PlaquetasPlaquetas 517000517000 615000615000LeucócitosLeucócitos 4350043500 2540025400
Seg. %Seg. % 7272 5757Bast %.Bast %. 0202 1010Linf. %Linf. % 2323 2020Eos. %Eos. % 0202 0606Mon. %Mon. % 0101 0404
Sem Blastos
Exames ComplementaresExames Complementares Bioquímica: Maio 2006Maio 2006 21/06/0621/06/06
Na Na 138138 137137
KK 5,55,5 4,54,5
ClCl 102102 104104
CaCa 9,49,4
TGOTGO 3030 3131
TGPTGP 1010 1919
BTBT 0,30,3 0,340,34
BDBD 0,10,1 0,070,07
BIBI 0,20,2 0,270,27
PTPT 6,66,6
AlbuminaAlbumina 3,53,5
GlobulinaGlobulina 3,133,13
FAFA 655655 642642
GGTGGT 5555 148148
UreiaUreia 1919 1717
CreatininaCreatinina 0,40,4 0,30,3
ColesterolColesterol 150150
TriglicerídeosTriglicerídeos 153153
CKMBCKMB 1313
CKCK 1010
Exames ComplementaresExames Complementares Provas inespecíficas de atividade
inflamatória/infecciosaMaio 2006Maio 2006 21/06/0621/06/06
VHSVHS 6060
PCRPCR 4,24,2 13,613,6
Alfa 1 glicop.Alfa 1 glicop. 420420
LDHLDH 878878
Exames ComplementaresExames Complementares Outros exames laboratoriais:
Maio 2006Maio 2006 21/06/0621/06/06ASLOASLO 12,912,9Fator Fator
reumatóidereumatóide9,59,5
TAPTAP 43,4%43,4% 100%100%INRINR 1,981,98 0,870,87IgAIgA 2727IgGIgG 846846IgMIgM 69,969,9
CMV IgMCMV IgM Neg. com IgG +Neg. com IgG +Eletroforese de Eletroforese de
HbHbAA2 2 e Ae A
Teste da manchaTeste da mancha Neg.Neg.- EAS (22/06/06): normal- Hemocultura negativa (data ?)
Exames ComplementaresExames Complementares
Exames de imagem:
- Ecocardiograma (09/06/06): normal (23/06/06): normal
- Rx de tórax (21/06/06): normal
Resumo clínicoResumo clínico
Anemia
Febre prolongada
Anemia
Clínica
Exames complementares
Palidez cutâneo-mucosa (hipocorado +
+/4)
03/05/0603/05/06 21/06/0621/06/06HMHM 3,68 x 103,68 x 1066 3,69 x 103,69 x 1066
Hb(g/dl)Hb(g/dl) 8,38,3 8,48,4Ht %Ht % 2626 2727
Anemia
Classificação:1- Critérios fisiopatológicos:
1.a) Diminuição da produção de eritrócitos ( anemias carenciais, anemias de doença crônica, aplasia medular, infiltração da med. óssea, toxicidade )
1.b) Aumento da destruição de eritrócitos ( defeitos do eritrócito, agressão ao eritrócito)
1.c) Perdas hemorrágicas
2- Critérios hematológicos (VCM):2.a) Microcítica – Ex.: defic. de Fe, anemia de doença crônica, talassemias2.b) Macrocítica _ Ex.: Anemia megaloblástica2.c) Normocítica _ anemias hemolíticas, aplásticas e infecciosas
Tipo de anemiaTipo de anemia CHCMCHCM VCMVCMNormocíticaNormocítica >30>30 75-9075-90MacrocíticaMacrocítica >30>30 >94>94MicrocíticaMicrocítica >30>30 <75<75
Hipocrômica/Hipocrômica/microcíticamicrocítica
<27<27 <70<70
Anemia
Microcítica e normocrômica ,
( produção eritrocitária) Hipóteses diagnósticas: anemia ferropriva : desnutrição a/e
(apesar de não apresentar anemia hipocrômica)
Anemia de doença crônica
( paciente c/ histórico de doença clínica há 2 meses e meio)
Febre prolongada
Tax > 38,3º C3 semanas de evoluçãoSem diagnóstico após uma semana de investigação
FOI(Febre de origem indeterminada)
Causas de FOICausas de FOI Infecciosas( + comum):Infecciosas( + comum):
- bacterianas: brucelose, endocardite, - bacterianas: brucelose, endocardite, leptospirose, salmonelose, tuberculose, leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite;mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite;- virais: CMV, EBV, hepatite;- virais: CMV, EBV, hepatite;
Distúrbios inflamatórios não-infecciosos:Distúrbios inflamatórios não-infecciosos:- Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES;- Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES;- Doença de Cronh;- Doença de Cronh;
Doenças neoplásicas:Doenças neoplásicas:- Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma;- Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma;
Febres medicamentosasFebres medicamentosas Causas factícias: Causas factícias: Ex.: troca do termômetroEx.: troca do termômetro
Evolução Evolução ( 2 meses e meio de ( 2 meses e meio de investigação)investigação)
3 internações prévias (HRAS e HRAN)3 internações prévias (HRAS e HRAN)- Suspeitas diagnósticas de processos infecciosos - Suspeitas diagnósticas de processos infecciosos
(pneumonia, ITU);(pneumonia, ITU);- Antibioticoterapia de amplo espectro + Ex. - Antibioticoterapia de amplo espectro + Ex.
bacteriológicos negativos (líquor, hemocultura e bacteriológicos negativos (líquor, hemocultura e EAS) + IgM CMV neg., porém c/ persistência da EAS) + IgM CMV neg., porém c/ persistência da febre febre
Etiologia infecciosaEtiologia infecciosa
Encaminhado p/ Gastropediatria do HBDF p/ investigar hepatomegalia e adenomegalia cervical: 6 dias de internação, c/ persistência da febre.
Parecer p/ Reumatopediatria
Parecer da Parecer da ReumatopediatriaReumatopediatria
Aspectos negadosAspectos negados: alteração em mucosa oral; : alteração em mucosa oral; edema/artrite e/ou descamação de edema/artrite e/ou descamação de extremidades; hiperemia conjuntival.extremidades; hiperemia conjuntival.
Aspectos afirmadosAspectos afirmados: rash papular puntiforme, : rash papular puntiforme, fugaz, de aparecimento na febre em tronco, não fugaz, de aparecimento na febre em tronco, não pruriginoso.pruriginoso.
Pensando em possível causa inflamatória não-Pensando em possível causa inflamatória não-infecciosa da FOI ...infecciosa da FOI ...
Teste terapêutico c/ Naproxeno e Imunoglobulina Teste terapêutico c/ Naproxeno e Imunoglobulina EVEVCessou a febre
Causas de FOICausas de FOI Infecciosas:Infecciosas:
- bacterianas: brucelose, endocardite, - bacterianas: brucelose, endocardite, leptospirose, salmonelose, tuberculose, leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite;mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite;- virais: CMV, EBV, hepatite;- virais: CMV, EBV, hepatite;
Distúrbios inflamatórios não-infecciosos:Distúrbios inflamatórios não-infecciosos:- Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES;- Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES;- Doença de Cronh;- Doença de Cronh;
Doenças neoplásicas:Doenças neoplásicas:- Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma;- Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma;
Febres medicamentosasFebres medicamentosas Causas factícias: Causas factícias: Ex.: troca do termômetroEx.: troca do termômetro
Diag. Sindrômico:Distúrbio inflamatório
Não-infeccioso
Febre prolongada Anemia
Diag. Etiológico
?
1 mês após à investigação diagnóstica pela 1 mês após à investigação diagnóstica pela reumatopediatriareumatopediatria ......
ARTRITE
Simétrica
Não-migratória
Poliarticular
Diag. Sindrômico:Distúrbio inflamatório
Não-infeccioso
Febre prolongada Anemia Artrite
Pesquisar: quadro reumatológico Artrite reumatóide
juvenil (ARJ)
Hipótese etiológica:
Por que ARJ?Por que ARJ?
ARJ é a principal doença de causa não-infecciosa de febre prolongada sem causa específica.
Jayme Murahovschi
ARJ é a doença do tecido conectivo mais comum da infância.Marcondes
Por que ARJ?Por que ARJ? Aspectos epidemiologicos:Aspectos epidemiologicos:
- Picos de incidência: 1 – 5 anos- Picos de incidência: 1 – 5 anos 10 – 14 anos10 – 14 anos
Aspectos etiológicos:Aspectos etiológicos:
ARJ
Genética Ambiente
Processos infecciosos
Traumatismo
Estresse emocional
Por que ARJ?Por que ARJ?Aspectos fisiopatológicos:Aspectos fisiopatológicos:
Por que ARJ?Por que ARJ? Como confirmar a suspeita diagnóstica?Como confirmar a suspeita diagnóstica?
- Aspectos clínicos:- Aspectos clínicos:
Por que ARJ?Por que ARJ? Como confirmar a suspeita diagnóstica?Como confirmar a suspeita diagnóstica?
- Exames complementares:- Exames complementares: HemogramaHemograma VHS, alfa-1 glicoproteína ácida, PCR, VHS, alfa-1 glicoproteína ácida, PCR,
eletroforese de proteínaseletroforese de proteínas Fator reumatóde(FR), FANFator reumatóde(FR), FAN Punção articularPunção articular Biópsia sinovialBiópsia sinovial RX das articulaçõesRX das articulações USUS TC e RNMTC e RNM
Por que ARJ?Por que ARJ? Classificação pelo tipo de início:Classificação pelo tipo de início: Sistêmico (10-20%):Sistêmico (10-20%):- Faixa etária predominante: 1-5 anos- Faixa etária predominante: 1-5 anos- Quadro sistêmico importante:- Quadro sistêmico importante:
- leucocitose acentuada, anemia grave, VHS, FR e FAN negativos
Febre
Por que ARJ?Por que ARJ? Poliarticular (30%) (5 ou + articulações Poliarticular (30%) (5 ou + articulações
envolvidas):envolvidas):1) Com FR- : 1) Com FR- :
- crianças < 6 anos, predomínio no sexo - crianças < 6 anos, predomínio no sexo femininofeminino
- curso clínico mais benigno- curso clínico mais benigno- fenômenos articulares predominam sobre - fenômenos articulares predominam sobre
manifestações sistêmicasmanifestações sistêmicas2) Com FR+ :2) Com FR+ :
- crianças > 8 anos, predomínio no sexo - crianças > 8 anos, predomínio no sexo femininofeminino
- quadro articular mais grave- quadro articular mais grave
Por que ARJ?Por que ARJ?
Pauciarticular (60%) (1 a 4 articulações Pauciarticular (60%) (1 a 4 articulações envolvidas):envolvidas):1) - Crianças < 5 anos, predomínio no sexo feminino1) - Crianças < 5 anos, predomínio no sexo feminino - Risco p/ iridociclite crônica- Risco p/ iridociclite crônica - FAN + em 60-80% casos- FAN + em 60-80% casos
2) - Crianças > 8 anos, predomínio no sexo feminino2) - Crianças > 8 anos, predomínio no sexo feminino - Probabilidade de evolução p/ espondilite - Probabilidade de evolução p/ espondilite anquilosanteanquilosante - FAN e FR -- FAN e FR -
Por que ARJ?Por que ARJ? Classificação pelo tipo de Classificação pelo tipo de
início:início:PoliarticularPoliarticular OligoarticularOligoarticular SistêmicaSistêmica
FreqüênciaFreqüência 30%30% 60%60% 10%10%
Nº articulaçõesNº articulações 5 ou +5 ou + 4 ou -4 ou - VariávelVariável
Masc./ Fem.Masc./ Fem. 3:13:1 5:15:1 1:11:1
ComprometimeComprometimentonto
SistêmicoSistêmico
moderadomoderado raroraro GrandeGrande
UveíteUveíte 5%5% 20%20% RaroRaro
FRFR 15%15% raroraro RaroRaro
FANFAN 40%40% 60-80%60-80% RaroRaro
ARJARJ Qual o manejo terapêutico?Qual o manejo terapêutico?
Objetivos:
-Aliviar a dor- reduzir deformidades e aumentar amplitude dos movimentos
das articulações-Restauração e manutenção da força muscular
- Retorno ao estilo de vida normal
ARJARJ Qual o manejo terapêutico?Qual o manejo terapêutico?1) Repouso: fase de grande atividade da doença1) Repouso: fase de grande atividade da doença2) Atividades: evitar esportes que traumatizam as 2) Atividades: evitar esportes que traumatizam as
articulaçõesarticulações3) Terapia farmacológica:3) Terapia farmacológica:
-AINES ( -AINES ( naproxenonaproxeno, indometacina, ibuprofeno ), indometacina, ibuprofeno )--CorticosteróidesCorticosteróides -Drogas de 2ª linha: -Drogas de 2ª linha: MetrotexatoMetrotexato, , hidroxicloroquina, sulfassalazinahidroxicloroquina, sulfassalazina-Imunossupressores: Ciclosporina, ciclofosfamida, -Imunossupressores: Ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprinaazatioprina-Novas terapias: Infliximab, etanercept-Novas terapias: Infliximab, etanercept
C
O
PL
E
X
I
D
AD
E
4) Cirurgia: Ex.: artroplastias
ARJARJ Manejo terapêutico:Manejo terapêutico:
PRECOCE
Complicações
Articulares : deformidades Ósseas: osteoporose Oculares: cegueira SAM( sindrome de ativação macrofágica )
prevenir
ARJARJ
Qual o prognóstico?Qual o prognóstico?
- Quanto idade de início, pior o resultado final;- Quanto idade de início, pior o resultado final;- O tipo pauciarticular possui melhor - O tipo pauciarticular possui melhor prognóstico;prognóstico;- Mortalidade: 0,29 – 1,1% (60% no tipo - Mortalidade: 0,29 – 1,1% (60% no tipo sistêmico).sistêmico).
Diag. diferencial
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Febre reumática Lupus eritematoso sistêmico (LES) Dermatopolimiosite juvenil Esclerodermia Sindromes espondiloartropáticas
- Espondilite anquilosante- Síndrome de Reiter- Artrite psoriática- Artrite reativa- Artrite de doenças inflamatórias intestinais
Artrite piogênica Vasculites
- Doença de Kawasaky- Púrpura de Henoch-Schönlein
Leucoses
Colagenoses
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Febre Reumática:Febre Reumática:Critéros de Jones:
1 crit. maior e 2 menores ou 2 crit. maiores
evidência de infecção estreptocócica anterior+
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Febre reumática X ARJ
Dados clínicosDados clínicos FRFR ARJARJ
Idade: antes dos 4 Idade: antes dos 4 anosanos
Muito raraMuito rara FreqüenteFreqüente
FebreFebre Moderada, contínua, Moderada, contínua, não deixa seqüelasnão deixa seqüelas
Oscilantes, em surtosOscilantes, em surtos
ArtriteArtrite Assimétrica, Assimétrica, migratória, duração migratória, duração
curtacurta
Assimétrica ou Assimétrica ou simétrica, persistente simétrica, persistente
e aditivae aditivaCarditeCardite FreqüenteFreqüente RaraRara
ASLOASLO 80-90%80-90% 10-15%10-15%
LeucocitoseLeucocitose Moderada (até 12000)Moderada (até 12000) AcentuadaAcentuada
AnemiaAnemia ++ ++
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Lupus eritematoso sistêmico (LES):Lupus eritematoso sistêmico (LES):Critérios de classificação do Colégio americano de Reumatologia:
Diagnóstico: presença de 4 ou mais critérios
Paciente não preenche os critérios
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Lupus eritematoso sistêmico X ARJ
Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Comprometimento - Comprometimento sistêmicosistêmico- Febre- Febre- VHS- VHS
- Rara na infância- Rara na infância- Artrite transitória não-- Artrite transitória não-deformantedeformante- Leucopenia e/ou - Leucopenia e/ou plaquetopeniaplaquetopenia- AAN +- AAN +- Hematúria/proteinúria- Hematúria/proteinúria
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Dermatopolimiosite juvenil:Dermatopolimiosite juvenil:
Paciente não preenche os critériosPatologia rara na infânciaArtrite semelhante à ARJ só em 10% dos casos
Fatores desfavoráveis
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Esclerodermia:Esclerodermia:- doença inflamatória crônica do tecido - doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo que compromete a pele e diversos conjuntivo que compromete a pele e diversos órgãosórgãos
Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Artrite- Artrite- Anemia- Anemia
- Rara na infância- Rara na infância- Quadro cutâneo: edema- - Quadro cutâneo: edema- esclerose-atrofiaesclerose-atrofia- Artralgia/artrite - Artralgia/artrite migratóriamigratória- Extenso envolvimento - Extenso envolvimento do trato gastrintestinaldo trato gastrintestinal
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Síndromes Síndromes espondiloartropáticas: : Processos que Processos que acometem as articulações sacroilíacas e coluna vertebralacometem as articulações sacroilíacas e coluna vertebral
(a) Espondilite anquilosante:
Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis
- Quadro inicial simula - Quadro inicial simula ARJ pauciarticular (MMII)ARJ pauciarticular (MMII)- Predominante no sexo - Predominante no sexo masculinomasculino
- Entesopatia, sacroileíte- Entesopatia, sacroileíte- Associação c/ HLA B27- Associação c/ HLA B27
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
(b) Síndrome de Reiter
Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Artrite- Artrite - Tríade clássica: artrite, - Tríade clássica: artrite,
conjuntivite e uretriteconjuntivite e uretrite- Infreqüente em crianças- Infreqüente em crianças
(c) Artrite psoriática:fator desfavorável: ausência de lesões
cutâneas características da psoríase
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
(c) Artrite reativa:-- Artrite transitória não-infecciosa ocorrendo, geralmente após infecção por agentes infecciosos gastrintestinais.
(d) Artrite de doenças inflamatórias intestinais:
Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Artrite- Artrite- Febre- Febre- Retardo do - Retardo do desenvolvimento desenvolvimento pôndero-estaturalpôndero-estatural
- Sintomas - Sintomas gastrintestinaisgastrintestinais
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Artrite piogênica:Artrite piogênica:- Artrite importante;- Geralmente a artrite é mono ou oligoarticular;- Patógenos habituais: S. aureus e H. influenzae
O paciente do caso não tem evidência de processo infeccioso
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial Doença de Kawasaky: Doença de Kawasaky: Síndrome mucocutânea linfonodalSíndrome mucocutânea linfonodal
Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis
- Febre prolongada- Faixa etária predominante < 5a- Mais comum no sexo masculino (=ARJ)- Linfadenopatia- Anemia ; leucocitose importante- PCR, VHS
- Artrite autolimitada- Exantema polimorfo (podendo ser pruriginoso) seguido de descamação- Eritema plantar e palmar- CPK- Hiperemia conjuntival e eritema da cavidade oral- Manifestações cardiovasculares
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Púrpura de Henoch-Schönlein:Púrpura de Henoch-Schönlein:
Fatores Fatores favoráveisfavoráveis
Fatores Fatores desfavoráveisdesfavoráveis
- Artrite- Faixa etária predominante: <10 anos- Mais comum no sexo masculino (=ARJ)
- Artrite autolimitada- Púrpuras c/ distribuição simétrica, preferencialmente da cintura escapular p/ baixo
ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial
Leucemia linfocítica aguda ( 75% das Leucemia linfocítica aguda ( 75% das leucemias infantis):leucemias infantis):Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis
- Febre prolongada- Mais comum no sexo masculino (=ARJ)- Artrite/artralgia- Linfadenopatia- Hepatomegalia- Anemia ; leucocitose importante; VHS
- Hematomas, equimoses, petéquias- Dor óssea- Blastos e plaquetopenia nos ex. laboratoriais
Se for o caso, solicite mielograma p/ confirmação.
Diag. Sindrômico:Distúrbio inflamatório
Não-infeccioso
Febre prolongada Anemia Artrite
Diag. Etiológico:ARJ (sistêmico)
Situação atualSituação atual (outubro 2006) (outubro 2006)
Paciente com ARJ em remissão apesar de lenta resposta.
Terapêutica:- Naproxeno 250mg (1/2 comp. VO 12/12h)- Prednisona 10mg 1x/dia- Metrotexato 2,5 mg/comp. (2 comp. 1x/sem)
Intercorrência clínica(VARICELA + PNEUMONIA)
Prednisona
Naproxeno
Metrotexato
Imunodepressão
Aquisição de infecções (varicela + PNM)
ARJ
Processos infecciosos
Traumatismo
Estresse emocional
Genética Ambiente
PNM: Antibiótico de amplo espectro (ceftriaxone)
Varicela: Aciclovir
IMPORTANTE:IMPORTANTE:
Manejo terapêutico adeqüado Posologias das drogas
dos processos infecciosos do tratamento da ARJ
Suspenso naproxeno e Suspenso naproxeno e metrotexato e reduzido dose metrotexato e reduzido dose de prednisona p/: 5mg/diade prednisona p/: 5mg/dia
Considerações finaisConsiderações finais ARJ sistêmica, por sua heterogeneidade clínica, pode simular
várias doenças; Não há exames laboratoriais patognomônicos p/ caracterizá-la; A febre pode preceder a artrite por dias, semanas, meses,
constituindo-se um diagnóstico diferencial p/ FOI. Somente c/ a presença da artrite podemos selar o diagnóstico;
Não existe um padrão de artrite, embora as grandes articulações sejam as mais envolvidas;
O exantema reumatóide pode se exacerbar durante a febre; A hepatoesplenomegalia, juntamente c/ febre, exantema e
adenomegalia, nos obriga a afastar doenças virais; Devemos estar atento ao diag. diferencial c/ leucemia
linfoblástica aguda que pode apresentar febre, hepatoesplenomegalia, adenomegalia e artrite;
A ARJ também pode confundir c/ outras doenças reumatológicas, como febre reumática e LES, mas o laboratório nos é de grande ajuda.
OS BEBÊS SABEM MAIS QUE OS POLÍTICOS
PAZ, NÃO HÁ OUTRO CAMINHO...