CASO CLÍNICO: Ingestão de Agentes Químicos Lara Nunes Freitas Marcos Cunha Pessôa Internato –...

CASO CLÍNICO: Ingestão de Agentes

QuímicosLara Nunes Freitas

Marcos Cunha PessôaInternato – HRAS

ESCS/ 2007Coordenação: Elisa de Carvalho

www.paulomargotto.com.br

Resumo Clínico

PSI 16/03/07 12:30 IDENTIFICAÇÃO VGS, 1 Ano e 10 meses, masculino, natural de Alexânia – GO, residente e

procedente de Santo Antônio do Descoberto – GO Informante: ASS, mãe QUEIXA PRINCIPAL “Ingeriu soda cáustica há 2 horas” HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Mãe refere que por volta de 10:30 hs a criança ingeriu mistura contendo

soda cáustica, detergente e água, a quantidade ingerida foi em torno de “um gole”. Evoluiu com lesões na boca e 3 episódios de vômito com rajas de sangue.

A mãe refere que tentou oferecer leite à criança, mas a mesma rejeitou. Levou a criança ao hospital de Santo Antônio porém não havia médico,

sendo então removida ao HRAS em ambulância do SAMU sem médico, apenas enfermeiro.

Resumo Clínico

REVISÃO DOS SISTEMAS Diurese preservada Não evacuou após o episódio ANTECEDENTES SOBRE GESTAÇÃO, NASCIMENTO E PERÍODO NEONATAL Não fez pré-natal, criança nascida de parto vaginal, a termo, chorou ao nascer, pesando

aprox. 4 Kg, estatura de 51 cm, sem intercorrências no pós-parto imediato, recebendo alta hospitalar com 24 hs de vida.

ALIMENTAÇÃO Mãe iniciou leite de vaca para a criança logo ao nascer, atualmente come comida da casa,

frutas, mamadeira (1x) com leite de vaca + maisena. Não apresenta cartão vacinal Nega alergia alimentar ANTECEDENTES PATOLÓGICOS E FAMILIARES Nega internações prévias; Nega ITU, pneumonia, varicela ou sibilâncias prévias; Nega alergias, cirurgias ou hemotransfusão FAMILIARES Mãe 38 anos, asma. Ex tabagista Pai 33 anos, teve hepatite na vida adulta Irmão 4 anos, alergia a chocolate Irmão 12 anos, saudável Irmã 17 anos, anemia na adolescência

Resumo Clínico

HÁBITOS DE VIDA Reside em casa de 4 cômodos, fossa asséptica, água encanada não

filtrada. Possui 1 cachorro e 1 pássaro em casa. EXAME FÍSICO BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, um pouco hipoativo. ACV: RCR 2T 2BNF s/sopros FC= 120 bpm AR: MVF com alguns roncos. FR= 36 ipm ABD: Semi-globoso, normotenso, s/ VMG aparentemente indolor.

RHA+ EXT: Boa perfusão, s/ edema Pulsos cheios Pele: ausência de lesões Oroscopia: Sialorréia abundante. Lesões hiperemiadas na porção

central com leve edema. Língua hiperemiada, edema leve com pontos esbranquiçados.

Otoscopia não realizada SNC: Acordado, um pouco hipoativo e hiporeativo. Pupilas isocóricas

e fotoreagentes.

Resumo Clínico

HD: Ingestão de soda cáustica CD: Dieta zero Holliday 120%, K 2,5%, Na 3,5% Omeprazol 2 mg/kg/dia Solicitado HC, eletrólitos e Rx tórax Ligar p/ endoscopia e tentar programar

exame para hoje à noite ou amanhã de manhã. Laudo RX: Discreto infiltrado em base pulmonar direita HC: Hem 4,75; Hb 11,4; Ht 35,1%, Leu 28,1.10³ sem desvios, Plaq

318.10³ Ca 9,7; Mg 1,6; Na 138; K 3,5 Cl 107

Resumo Clínico

EVOLUÇÃO 13:43hs Criança com melhora da hipoatividade, porém mantinha

sialorréia e as lesões de mucosa descritas. Equipe ligou p/ Toxicologia, que orientou ofertar água ou leite

100 ml em pequenas quantidades para não provocar vômitos Equipe também ligou p/ HBDF (endoscopia) que orientou deixar

em dieta zero e não fornecer líquido de maneira nenhuma para não haver lesão em duodeno. Orientou tb ligar às 19h p/ marcar endoscopia após 12 h do evento.

19:50hs Tentado contato c/ HBDF s/ sucesso pois não havia

médicos staffs na endoscopia Criança mantém sialorréia abundante e edema em

mucosa oral.

Resumo Clínico

17/03/07 09:00hs Criança evoluiu s/ intercorrências, não

apresentou mais vômitos, boa diurese Ao exame mantinha sialorréia, pequena

queimadura em lábios com edema local e melhora parcial da hiperemia de língua.

CD: encaminhada ao HBDF p/ endoscopia

Laudo da EDA: “1 a 10 m, ingesta de soda cáustica há 24 hs Preparo com geléia de xilocaína e 1mg de

Dormonid Introdução do aparelho sob visão direta sem

intercorrências Esôfago: Liso, calibre e distensibilidade

preservados. Nota-se em toda a sua extensão mucosa recoberta por ulcerações extensas com fibrina espessa ocupando toda a circunferência do órgão.

Resumo Clínico

TEG coincidindo com o pinçamento diafragmático Estômago: Lago mucoso com líq. de estase de

aspecto e volume habitual. Mucosa de corpo e antro macroscopicamente normal. Realizado manobra de retrovisão que evidencia fundo macroscopicamente normal. Piloro centrado e pérvio.

Duodeno: Não observado HD: Esofagite Cáustica – Classif de Zargar: IIB

Resumo Clínico

CD: Passar SNG p/ prevenção de estenose esofágica,

manter SNG p/ 4 semanas Hidratação, sintomático, Omeprazol EV Iniciar ATB (Rocefin + Clinda) Monitorar rigorosamente sinais vitais Risco de perfuração – Leucocitose e taquipnéia Se SNG sair, não pode ser passada às cegas Realizar esofagograma com 4 semanas para

verificar se houve lesão estenótica

Resumo Clínico

HRAS CD: Manter Omeprazol, Iniciar ATB (Ampicilina + Sulbactam), Holliday p/ 100%, Na 3%, K 2% Liberar dieta p/ SNG Encaminhada à Ala B

Resumo Clínico

A criança evoluiu dos dias 18 a 25/03 com diminuição progressiva da sialorréia, s/ queixas, eliminações fisiológicas

Alimentando-se completamente p/ SNG (inclusive água) e leite Pediasure 150 ml x 7

22/03: Realizado RX que mostrou posicionamento adequado da SNG (criança mobilizou o mesmo, tendo a mãe recolocado)

Programação: Passar ATB p/ VO dia 26/03

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOSINTRODUÇÃO

- É uma das intoxicações mais comuns na infância.

- Faixa etária pediátrica alta morbidade.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS

INTRODUÇÃO- Os ácidos:

-Ácido clorídrico;-Ácido sulfúrico;-Ácido acético;-Ácido nítrico;-Ácido fosfórico.

- Os álcalis (90% das esofagites por ingestão de substância química):

-Hidróxido de alumínio;-Hidróxido de potássio;-Cosméticos;-Baterias;-Teste para gravidez.

Produtos de limpeza

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalisEpidemiologia

- Maior incidência em países pobres;- Fatores agravantes:

- Facilidade de aquisição de produtos químicos;

- Baixo preço;- Embalagens inapropriada;- Falta de informação.

- 80% em <5 anos ingestão acidental- 20-30 anos suicídio- Crianças sexo masculino- Adultos sexo feminino- 75% produto fora do frasco original- Relação com maus-tratos

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalis Fisiopatologia

- Acometimento preferencial: ESÔFAGO.- Fase aguda:

-Início: imediatamente após a ingestão;-Inflamação;-Necrose celular;-Saponificação de gorduras;-Desnaturação de proteínas;-Hemorragia;-Trombose vascular.-Lesão de mucosa e camadas profundas(em 2-3 dias) risco de perfuração e acometimento de tecidos subjacentes.


- Em 4 a 7 dias: - A camada superficial da mucosa (tec. Necrosado) se desprende hiperemia e edema diminuem, inicia a neovascularização e a reação inflamatória cede.

- Segunda semana: - Tecido de granulação;- Proliferação de fibroblastos;- Deposição de colágeno (por meses) estenoses cicatriciais


- Tipo da substância- Estado físico- Concentração- pH- Quantidade- Tempo de exposição

-Localização das lesões

-Gravidade das lesões

-Extensão das lesões

-Presença de complicações


- Formas sólidas intensas lesões em orofaringe

lesões esofágicas proximais e lineares estenose esofágica em 46,9% dos pacientes

- Formas líquidas lesões extensas em esôfago

lesões distais, extensas, difusas e circunferenciais

lesões de estômago e duodeno estenose esofágica em 93,6% dos pacientes


- Quanto maior a concentração da substância, maior a possibilidade de indução de danos teciduais.- Substâncias com pH ≥12,5 ulcerações esofágicas.- Maior quantidade de material deglutido + maior tempo de contato lesões mais graves.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalis Quadro Clínico

- Fase Aguda (7 a 10 dias):- Sinais e sintomas relacionados à inflamação do trato digestivo e respiratório.- Complicações: Hemorragia digestiva, perfuração esofágica (mediastinite, enfisema subcutâneo) e perfuração gástrica (peritonite).- Sintomas GI: Dor retroesternal ou epigástrica, disfagia, odinofagia, anorexia, halitose, hematêmese, regurgitação e vômitos.- Exame físico: sialorréia, edema, ulceração da mucosa oral.- Acometimento transmural do esôfago: febre, taquicardia e sinais de choque.- Sintomas respiratório (aspiração): chiado, tosse, estridor rouquidão, dispnéia, afonia, desconforto respiratório.


- Fase de cura aparente (3 a 8 semanas):

- Assintomático.

- Persiste a necessidade de acompanhamento clínico e endoscópico.

- Início: Após o desprendimento do tecido necrosado.


- Fase crônica (variável):

- Reaparecimento dos sinais e sintomas.

- Sinais e sintomas relacionados com à estenose esofágica: regurgitação, sialorréia, perda de peso, plenitude pós- prandial, pirose, epigastralgia e disfagia.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalis Complicações

- Principal complicação da fase aguda: esofagite- Principal complicação da fase crônica: estenose esofágica- Lesões esofágicas situam-se em locais de estreitamento fisiológico (cricofaríngeo, arco aórtico, brônquio- fonte esquerdo, região hiatal).- 10% a 20% das esofagites evoluem para estenose esofágica.


- Instalação completa da estenose: em 4 a 6 semanas.- Início das manifestações clínicas relacionadas a estenose: 3 a 6 semanas após a injúria, podendo levar meses ou anos. - Acometimento do estômago, duodeno, intestino delgado e cólon. - Fístulas gastrocólica, aortoesofágica, traqueoesofágica e esofagobrônquica


ESTENOSE DE ESÔFAGO

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalis

Classificação do grau de esofagite por químicos:

- Grau I - Características: - Hiperemia

- Edema de mucosa

- Erosões ausentes ou muito discretas

- Camadas acometidas: - Mucosa

- Não evolui para estenose esofágica cicatricial

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalis Classificação do grau de esofagite por químicos:

- Grau II - Características: - Friabilidade - Exsudato - Hemorragia - Erosões - Ulcerações superficiais- Camadas acometidas: - Mucosa - Submucosa - Muscular- Evolui para estenose esofágica cicatricial

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalis Classificação do grau de esofagite por químicos:

- Grau III - Características: - Extensas áreas de necrose

- Ulcerações profundas

- Lesões circunferenciais

- Camadas acometidas: - Todas as camadas

- Tecido periesofágico

- Evolui para estenose esofágica cicatricial


Classificação endoscópica das lesões cáusticas, segundo Zargar:

Grau da lesão Aspecto da mucosa

0 normal

1 edema ou hiperemia da mucosa

2A mucosa friável com erosões, bolhas, pontos hemorrágicos, exsudato,

ulcerações superficiais

2B Duas ou mais ulcerações profundas ou circunferenciais

3A ulcerações múltiplas, pequenas áreas de necrose

3B necrose extensa

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalis Diagnóstico

- Fase aguda:

- Avaliação clínica:

- anamnese tipo, quantidade e concentração do produto ingerido

- exame físico sinais relacionados a complicações: febre, desidratação, alterações respiratórias e lesões orais


-Fase aguda: - Exames laboratoriais para avaliação do estado geral do paciente e da presença de complicações:

- Hemograma- Dosagem de eletrólitos

- Gasometria - Rx de tórax e abdome avaliar pneumonite, mediastinite e perfuração do trato digestório (situação em que a EDA é contra-indicada)


Diagnóstico-Fase aguda: - Exames complementares para esclarecimento do grau e localização das lesões teciduais:

- Endoscopia digestiva alta (EDA) – mais indicado orienta terapêutica e prognóstico.

- Durante a EDA o líquido de estase gástrico deverá ser aspirado.

- Melhor momento para a realização da EDA: 12 a 48 horas após a ingestão.

- Evitar EDA entre o 4° e o 15°dia parede esofágica enfraquecida.

- Complicação da EDA Perfuração (rara) - Contra indicação: paciente com insuficiência

respiratória, instabilidade hemodinâmica, choque ou sinais de perfuração de órgão de trato digestivo.


Diagnóstico

-Fase aguda:

- Exames complementares para esclarecimento do grau e localização das lesões teciduais:

- Seriografia de esôfago, estômago e duodeno (SEED) não está indicada na fase aguda por provocar vômitos e o paciente apresentar dificuldade de deglutição.


Diagnóstico

EDA – LESÕES CÁUSTICAS


- Fase crônica:- Objetivo: detecção precoce de seqüelas

cicatriciais- EDA e SEED caracterizar as seqüelas

quanto: diâmetro, extensão e distendibilidade das paredes.

- Pacientes com esofagite grau II ou III na fase aguda devem ser reavaliados entre a 3° e a 4° semana.

- Esofagite grau I reavaliado apenas se apresentar sintomas.

- Se identificada estenose esofágica o tratamento deve ser rapidamente instituído

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalis Tratamento

- Fase aguda:

- Primeira etapa:- Objetivo: Manutenção das funções vitais.

- Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico.- Estabilidade hemodinâmica.- Permeabilidade das vias aéreas.- Alívio da dor.- Higiene da cavidade oral, das queimaduras

periorais, da pele e da região ocular com água comum.


- Fase aguda:- Segunda etapa:

- Objetivo: controle da inflamação, diminuição do edema, manutenção do calibre o órgão acometido e profilaxia das complicações.

- Terapêutica conforme grau das lesões e sintomas relacionados à ingestão ou aspiração dos agentes corrosivos.

- Criança sem lesões orais, assintomática, sem evidências de acometimento esofágico alta hospitalar após observação de 4 a 6h.

- Criança com lesão esofágica grau I observação por 24h evolução assintomática + alimentação VO adequada alta hospitalar

- Criança com lesões esofágicas grau II e III permanecem internadas para tratamento adequado



- Criança com lesões esofágicas grau II e III:Lavagem gástrica: quando o produto

ingerido apresenta ações tóxicas sistêmicas.Agentes neutralizantes: contra-indicado.Indução ao vômito: deve ser evitada.Manutenção do estado nutricional:

Nutrição parenteral(indicação específica) e nutrição enteral (mais indicada).

SNG (7-10 dias): alimentação, repouso esofágico, evitar trauma nas feridas, evitar retenção de alimentos nas ulcerações e impedir oclusão total do esôfago.



- Criança com lesões esofágicas grau II e III:

Bloqueadores dos receptores H2 de histamina ou inibidores da bomba de prótons (6-8 semanas): proteção da mucosa contra os danos do RGE.

Antibioticoterapia: profilática e terapêutica - ampicilina, eritromicina ou cefalosporina de terceira geração.

Esteróides: controverso



- Criança com lesões esofágicas grau II e III:

Heparina (experimental): formação de trombose venosa, formação de estenose.

Próteses esofágicas precoce (por 6 semanas): formação de estenose e facilita a dilatação posterior, pode agravar o RGE e promover disfunção esofágica.

Tratamento cirúrgico: estenose impermeável, hemorragia, perfurações, penetração em tecidos vizinhos e fístulas .


-Fase crônica:

- dilatação endoscópica (primeira opção).

- Preservar o órgão sempre que possível.

- Dilatadores: - velas

- balões (hidrostáticos ou pneumáticos)

- dilatador de Savary- Gilliard (mais usado)

- balões de baixa complacência via endoscópica ou fluoroscopia

(algumas indicações, alto custo)


Tratamento-Fase crônica: Dilatação

- Início das dilatações: a partir da 3°semana

- Intervalo entre as dilatações: 2-3 semanas

- Número de sessões: varia suspenso quando o paciente tornar-se assintomático.

- Complicação: Perfuração (0 – 1,4%)

- Mau prognóstico: - Parede esofágica de espessura >9mm;

- Estenose >5cm de extensão;

- Pequeno lúmem residual;

- Início tardio das dilatações;

- RGE;

- Estenose tortuosa;

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalisTratamento

- Fase crônica: Dilatação- Estenose esofágica refratária injeção de esteróides intralesional

(bons resultados).

- Precedendo a dilatação, recomenda-se:

- Acetato de triancinolona aplicações circunferencias nos quatro quadrantes em intervalos de 2-3 semanas.

- Cetoconazol e nistatina oral após o procedimento, por 7 dias

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalisTratamento

DILATAÇÃO


Tratamento -Fase crônica: Cirurgia

- Indicações Cirúrgica:

Inabilidade de alcançar ou manter o lúmen;

estenoses completas;

marcada irregularidade;

mediastinite grave após dilatação;

fístulas;

número inaceitável de recorrências.

- Deiscência (2,8% a 50%), estenose da anastomose (1,5% a 44%), mortalidade(4,2% a 15%).

- Procedimentos cirúrgicos mais realizado: reconstrução esofágica com tubo gástrico, ou interposição de jejuno ou cólon.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalisPrognóstico

- Distúrbios de motilidade;- Risco aumentado de desenvolver carcinoma gástrico (em média de 40 anos) acompanhamento periódico,especialmente após 20 anos do acidente.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalis Prevenção

- Campanhas de informação dirigida aos pais;- Controle sobre a comercialização e o acondicionamento dos produtos.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: ÁlcalisÁlcalis Diagnóstico Diferencial

-Ingestão de ácidos:- 10% a 15% da ingestão de agente químicos;- Gosto amargo e provoca dor imediata expelido logo após contato com a mucosa oral;- Necrose por coagulação formando uma “capa protetora” lesões mais superficiais;- taxa de perfuração- Progressão da lesão: primeiras 24 - 48h;- Menor viscosidade lesões mais extensas;- Esôfago acometido com menos freqüência trânsito esofagiano rápido, maior resistência do epitélio escamoso a esses agentes.


Diagnóstico Diferencial- Ingestão de ácidos:

- Duodeno é poupado- Complicações:

fase aguda gastrite, úlcera gástrica e perfuração gástrica (menos frequente)

fase crônica estenose pilórica (em 7 dias a 3 anos)- Quadro clínico: vômito, dor epigástrica, massa abdominal palpável.- Diagnóstico e tratamento:

-fase aguda o mesmo dos álcalis -fase crônica estenose pilórica: dilatação com balão, piloroplastia e correção cirúrgica,

OBRIGADO!!!OBRIGADO!!!

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