CASO CLÍNICO Vinnicius Gustavo Campos Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Pediatria –...
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CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Vinnicius Gustavo CamposVinnicius Gustavo CamposEscola Superior de Ciências da Saúde – Escola Superior de Ciências da Saúde –
ESCSESCSPediatria – Internato – HRASPediatria – Internato – HRAS
Setembro, 2006.Setembro, 2006.Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R.
MargottoMargotto
Admissão – 27/06/06Admissão – 27/06/06 Identificação:Identificação:
RBN, sexo masculino, 7 anos, residente em RBN, sexo masculino, 7 anos, residente em Luiz Eduardo Magalhães (BA), natural de Luiz Eduardo Magalhães (BA), natural de Jussara (BA), cursando a 1ª série.Jussara (BA), cursando a 1ª série.- informante (mãe)- informante (mãe)
Queixa Principal:Queixa Principal:Fraqueza muscularFraqueza muscular há 3 dias. há 3 dias.
H.D.A:H.D.A:Mãe relata que há 3 dias a criança iniciou Mãe relata que há 3 dias a criança iniciou quadro de fraqueza em membros que evoluiu quadro de fraqueza em membros que evoluiu com surgimento de com surgimento de paresia simétricaparesia simétrica, , inicialmente em MMII e, posteriormente, inicialmente em MMII e, posteriormente, atingindo MMSS . Antes do aparecimento do atingindo MMSS . Antes do aparecimento do déficit motor, queixava-se de déficit motor, queixava-se de parestesiasparestesias nos nos membros, além de leve mialgia predominante membros, além de leve mialgia predominante em MMII. Refere ainda que a criança em MMII. Refere ainda que a criança apresentou dificuldade importante na marcha apresentou dificuldade importante na marcha que evoluiu com total incapacidade para manter-que evoluiu com total incapacidade para manter-se em ortostatismo. Nega alterações de se em ortostatismo. Nega alterações de consciência, esfincterianas, respiratórias e consciência, esfincterianas, respiratórias e qualquer quadro semelhante prévio.qualquer quadro semelhante prévio.
Informa Informa história de IVAS há 2 semanashistória de IVAS há 2 semanas..
Antecedentes pessoais fisiológicos:Antecedentes pessoais fisiológicos:-- Mãe G4 P3 A1. Nasceu de parto normal, a termo, Mãe G4 P3 A1. Nasceu de parto normal, a termo,
hospitalar, sem complicações na gestação e parto hospitalar, sem complicações na gestação e parto (P: 3600g). Refere sorologias maternas (P: 3600g). Refere sorologias maternas
negativas;negativas;-- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado;Desenvolvimento neuropsicomotor adequado;-- Calendário vacinal em diaCalendário vacinal em dia..
Antecedentes pessoais patológicos:Antecedentes pessoais patológicos:-- Doenças prévias: Gripe, amigdalite, varicela (10 Doenças prévias: Gripe, amigdalite, varicela (10
meses);meses);-- Nega: alergias, hemotransfusões, traumas, Nega: alergias, hemotransfusões, traumas,
cirurgias, uso de medicações e hospitalizações cirurgias, uso de medicações e hospitalizações prévias.prévias.
Hábitos de vida e condições sócio-Hábitos de vida e condições sócio-econômicas:econômicas:
-- Casa de alvenaria, 2 cômodos, com fossa séptica, Casa de alvenaria, 2 cômodos, com fossa séptica, água encanada mas não filtrada. Tem um cão.água encanada mas não filtrada. Tem um cão.
-- Alimentação normolipidica, normoproteica, Alimentação normolipidica, normoproteica, normossódica (4 a 5 refeições/dia);normossódica (4 a 5 refeições/dia);
Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares:-- pai, 30 anos, vivo, pedreiro e fumante (separado pai, 30 anos, vivo, pedreiro e fumante (separado
há 3 meses)há 3 meses)-- Mãe, 34 anos, sadia, doméstica;Mãe, 34 anos, sadia, doméstica;-- Irmãos: 13 anos (masculino), 11 anos (feminino)- Irmãos: 13 anos (masculino), 11 anos (feminino)-
saudáveis;saudáveis;-- Doenças na família: Avó materna com HASDoenças na família: Avó materna com HAS
Exame Físico:Exame Físico:
-- Peso: 25KgPeso: 25Kg-- REG, hidratado, normocorado, afebril;REG, hidratado, normocorado, afebril;-- ACV: RCR, 2T , BNF e sem sopros;ACV: RCR, 2T , BNF e sem sopros;-- AR: MVF sem ruídos adventícios. Eupneico;AR: MVF sem ruídos adventícios. Eupneico;-- Abdome: Sem alterações;Abdome: Sem alterações;-- Sist. Nervoso: presença de Sist. Nervoso: presença de tetraparesia tetraparesia
flácida e simétricaflácida e simétrica; Babinsky ausente.; Babinsky ausente.
EvoluçãoEvoluçãoTetraparesia flácida simétrica Tetraparesia flácida simétrica Sind. Sind.
Guillain-BarréGuillain-Barré
(SGB)(SGB)UTI (48 dias)
Imunoglobulina EV (400mg/kg/d) por 5 dias
EvoluçãoEvolução
UTI
Pneumonia + insuf. resp. + atelectasia em pulmão D
VM (40 dias) + Ampicilina e sulbactam (11 dias)
HAS Captopril (39 dias)
- EAS c/ numeroso piócitos Imip + Vanco(7 dias)- Febre e leucocitose cefepime (10 dias)
2ºDIH
5º DIH
17ºDIH44ºDIH
DIP (14/08)
Exames ComplementaresExames Complementares
27/0627/06 29/0629/06 02/0702/07 06/0706/07 12/0712/07 31/0731/07 09/0809/08
HbHb 12,2g/12,2g/dldl
12g/dl12g/dl 11,1g/11,1g/dldl
12,5g/12,5g/dldl
12,8g/12,8g/dldl
11g/dl11g/dl 11,1g/11,1g/dldl
HtHt 37,4%37,4% 36,5 %36,5 % 32 %32 % 37,1 %37,1 % 37,5 %37,5 % 35,7 %35,7 % 33,8 %33,8 %
LeucLeuc 72007200 1320013200 1280012800 99009900 1680016800 89008900 1910019100
SegmSegm 68%68% 75 %75 % 75 %75 % 78 %78 % 88 %88 % 70 %70 % 85 %85 %
BastBast 0%0% 09 %09 % 4 %4 % 03 %03 % 01 %01 % 0 %0 % 03 %03 %
LinfLinf 23%23% 10 %10 % 14 %14 % 17 %17 % 08 %08 % 25 %25 % 10 %10 %
EosEos 01%01% 0 %0 % 2 %2 % 01 %01 % 0 %0 % 3 %3 % 01 %01 %
MonMon 05%05% 6 %6 % 2 %2 % 01 %01 % 03 %03 % 3 %3 % 01 %01 %
BasBas 0%0% 0 %0 % 0 %0 % 0 %0 % 0 %0 %
PlaqPlaq 323000323000 287000287000 534000534000 474000474000 330000330000 257000257000
Hemograma:
Exames ComplementaresExames Complementares Bioquímica:Bioquímica:
27/0627/06 29/0629/06 02/0702/07 06/0706/07 12/0712/07 31/0731/07 09/0709/07GlicGlic 97mg/dl97mg/dl 90mg/dl90mg/dl 95mg/dl95mg/dl 105mg/105mg/
dldlUreiaUreia 16mg/dl16mg/dl 26mg/dl26mg/dl 25mg/dl25mg/dl 28mg/dl28mg/dl 19mg/dl19mg/dlCreatCreat 0,5mg/dl0,5mg/dl 0,4mg/dl0,4mg/dl 0,4mg/dl0,4mg/dl 0,4mg/dl0,4mg/dl 0,3mg/dl0,3mg/dl
CaCa 8,2mEq/8,2mEq/LL
8,4mEq/8,4mEq/LL
9,1mEq/9,1mEq/LL
9,1mEq/9,1mEq/LL
10,7mE10,7mEqLqL
9,9mEq/9,9mEq/LL
MgMg 2,9mEq/2,9mEq/LL
NaNa 138mEq138mEq/L/L
133mEq133mEq/L/L
136mEq136mEq/L/L
133mEq133mEq/L/L
136mEq136mEq/L/L
133mEq133mEq/L/L
KK 4,6mEq/4,6mEq/LL
5,2mEq/5,2mEq/LL
4,2mEq/4,2mEq/LL
4,5mEq/4,5mEq/LL
4,7mEq/4,7mEq/LL
4,0mEq/4,0mEq/LL
ClCl 98mEq/98mEq/LL
100mEq100mEq/L/L
94mEq/94mEq/LL
98mEq/98mEq/LL
97mEq/97mEq/LL
TGOTGO 25U/L25U/L 33U/L33U/L 23U/L23U/LTGPTGP 16U/L16U/L 32U/L32U/L 15U/L15U/LBTBT 0,4mg/dl0,4mg/dlBDBD 0,1mg/dl0,1mg/dlBIBI 0,3mg/dl0,3mg/dl
PCRPCR <0,3<0,3 8,258,25 9,69,6 1,21,2 3,453,45 24,0824,08AmilaseAmilase 63mg/dl63mg/dl
Exames ComplementaresExames Complementares LCR (03/07/06):LCR (03/07/06):Glic:70 mg/dl; Prot: 54 mg/dlGlic:70 mg/dl; Prot: 54 mg/dl /;Cl:125 / PMN: /;Cl:125 / PMN:
1% / LMN 99%1% / LMN 99% Swab retal e nasal( 04/07/06): negativos Swab retal e nasal( 04/07/06): negativos EAS (13/07/06): numerosos piócitosEAS (13/07/06): numerosos piócitos Cultura da ponta do cateter venoso central Cultura da ponta do cateter venoso central
(14/07/06): Staphylococcus hominis(14/07/06): Staphylococcus hominis Hemocultura (09/08/06): negativaHemocultura (09/08/06): negativa Raio X tórax: realizou vários na UTI Raio X tórax: realizou vários na UTI Consolidado pulmonar atelectasia Consolidado pulmonar atelectasia
à Dà D Eletroneuromiografia - ENMG (24/08):Eletroneuromiografia - ENMG (24/08):
- Polineuropatia axonal motora de grave - Polineuropatia axonal motora de grave intensidade e com sinais de desnervação ativaintensidade e com sinais de desnervação ativa
PareceresPareceres FisioterapiaFisioterapia (15/08): (15/08):
- - Quadro parético predominante em MMII. Quadro parético predominante em MMII. Regular equilíbrio do tronco. Restrito ao Regular equilíbrio do tronco. Restrito ao leito.leito.
Neurologia Neurologia (16/08):(16/08):- Comprometimento de cintura escapular - Comprometimento de cintura escapular associada a dores musculares. Sem associada a dores musculares. Sem alterações esfincterianas. Os reflexos dos alterações esfincterianas. Os reflexos dos MMII estão abolidos, enquanto dos MMSS MMII estão abolidos, enquanto dos MMSS estão diminuídos bilateralmente. Os estão diminuídos bilateralmente. Os movimentos dos MMSS estão presentes. movimentos dos MMSS estão presentes. Pares cranianos normais. Pares cranianos normais.
Fraqueza muscularFraqueza muscular
Sínd. do neurônio motor superiorSínd. do neurônio motor inferior
Tônus aumentado
Reflexos hiperativos
Sinal de Babinsky presente
Fasciculação ausente
Reflexo cutâneo-abdominal ausente
Atrofia muscular tardia
Tônus diminuídoReflexos hipoativosBabinsky ausenteFasciculação presente- corno anterior
Reflexo cutâneo-abdominal ausente ou presente
Atrofia muscular tardia
Sd neurônio motor superior
Córtex Cápsula interna Tronco Medula
Sd neurônio motor inferior
Corno anterior Raíz anterior Nervo ou
plexo MúsculoPlacaMotora
Onde está o Onde está o comprometimento ?comprometimento ?
Diagnóstico diferencial nas lesões do neurônio Diagnóstico diferencial nas lesões do neurônio motor inferiormotor inferior
DiagnósticDiagnósticoo
FraquezFraquezaa
TônusTônus AtrofiaAtrofia FasciculaFasciculaçãoção
ReflexoReflexo DistúrbiDistúrbioo
sensitivosensitivoCornoCorno
AnteriorAnteriorFocal,Focal,
AssimétrAssimétricaica
FlácidoFlácido PresentePresente PresentePresente DiminuídDiminuído ou o ou
ausenteausente
AusenteAusente
Raiz Raiz AnteriorAnterior
FocalFocal FlácidoFlácido PresentePresente AusenteAusente DiminuídDiminuído ou o ou
ausenteausente
Ausente Ausente ou ou
alterações alterações vagasvagas
Plexo/Plexo/NervoNervo
FocalFocal FlácidoFlácido PresentePresente AusenteAusente DiminuídDiminuído ou o ou
ausenteausente
PresentePresente
JunçãoJunçãoneuromuscneuromusc
ularular
DifusaDifusa NormalNormal AusenteAusente AusenteAusente NormalNormal AusenteAusente
MúsculoMúsculo Difusa, Difusa, proximalproximal
FlácidoFlácido TardiaTardia AusenteAusente DiminuídDiminuído, o,
raramenraramente te
ausenteausente
AusenteAusente
FRAQUEZA MUSCULAR
Diag. Sindrômico:Sd neurônio motor inferior
Diag. Anatômico:Polirradiculoneuropatia
Diag. Etiológico ?
• Dormências e parestesias
Não
Não
FRAQUEZA MUSCULAR
Diag. Sindrômico:Sd neurônio motor inferior
Diag. Anatômico:Polirradiculoneuropatia
Sd. de Guillain - Barré
Por que Sd. de Guillain-Barré?Por que Sd. de Guillain-Barré? Aspectos epidemiologicos:Aspectos epidemiologicos:
- Mais presente na faixa etária pediátrica, apesar - Mais presente na faixa etária pediátrica, apesar de ser rara (1: 100.000);de ser rara (1: 100.000);- A SGB tornou-se a causa mais freqüente de - A SGB tornou-se a causa mais freqüente de paralisia flácida aguda desde o advento da paralisia flácida aguda desde o advento da vacinação contra a pólio.vacinação contra a pólio.
Aspectos clínicos:Aspectos clínicos:- 2/3 dos casos precedidos por doença gripal - 2/3 dos casos precedidos por doença gripal aguda (5 dias a 3 semanas);aguda (5 dias a 3 semanas);- Alterações sensitivas vagas (parestesias)- Alterações sensitivas vagas (parestesias)
fraqueza muscular + paralisia flácida simétrica fraqueza muscular + paralisia flácida simétrica ascendente + hipotonia + hiporreflexiaascendente + hipotonia + hiporreflexia
- Insuficiência respiratória + instabilidade - Insuficiência respiratória + instabilidade autonômica ( PA)autonômica ( PA)
Quais exames Quais exames complementares?complementares?
LCR:LCR:- Proteinorraquia ( 90% casos), com pouca ou - Proteinorraquia ( 90% casos), com pouca ou nenhuma pleocitosenenhuma pleocitose
LCR normal nas duas primeiras semanas LCR normal nas duas primeiras semanas nãonão afasta o diagnóstico. afasta o diagnóstico.
Glic:70 / Prot: 54 / Cl:125 / PMN: 1% / LMN 99%Glic:70 / Prot: 54 / Cl:125 / PMN: 1% / LMN 99%
Quais exames Quais exames complementares?complementares?
Estudo eletrofisiológico (ECN + Estudo eletrofisiológico (ECN + ENMG):ENMG): Degeneração Degeneração
axonalaxonalDesmielinização Desmielinização
segmentarsegmentarAmplitude dos Amplitude dos
potenciaispotenciaisDiminuídaDiminuída Normal (exceto no Normal (exceto no
bloqueio de bloqueio de condução)condução)
Latência distalLatência distal NormalNormal ProlongadaProlongadaVelocidade de Velocidade de
conduçãoconduçãoNormalNormal LentaLenta
Fibrilações(EMG c/ Fibrilações(EMG c/ agulha)agulha)
PresentesPresentes AusentesAusentes
Polineuropatia axonal motora de grave intensidade e c/ sinais de desnervação ativa
Unidades motoras normais e anormais
Quais exames Quais exames complementares?complementares?
Biópsia muscular:Biópsia muscular:- útil nas vasculites do nervo periférico e nas - útil nas vasculites do nervo periférico e nas miopatiasmiopatias
Outros exames laboratoriais:Outros exames laboratoriais:- HC e VHS- HC e VHS- Eletroforese de proteínas séricas e - Eletroforese de proteínas séricas e eletroforese c/ fixação imunológicaeletroforese c/ fixação imunológica- Nível de vit. B12- Nível de vit. B12
Qual a conduta?Qual a conduta?
1- Monitorizar pulso, PA, FR, e Tax 6/6h;1- Monitorizar pulso, PA, FR, e Tax 6/6h;2- Hidratação e nutrição adequadas2- Hidratação e nutrição adequadas Pacientes c/ distúrbio da degluição SNGPacientes c/ distúrbio da degluição SNG3- Instabilidade cardiovascular e/ou insuf. 3- Instabilidade cardiovascular e/ou insuf.
respiratória respiratória UTIUTI
4- Prevenção de escaras4- Prevenção de escaras5- Fisioterapia respiratória e motora5- Fisioterapia respiratória e motora6- Plasmaférese ou Imunoglobulina humana IV6- Plasmaférese ou Imunoglobulina humana IV Conduta adequada ao paciente do caso clínico
Plasmaférese X Imunoglobulina humana IVPlasmaférese X Imunoglobulina humana IV- Estudo c/ 13 pacientes c/ idade média de 7,3 anos (1985-1999)Escala de graduação do comprometimento neurológico - Hughes
Arq. Neuro Psiq. Vol 58 nº 4 Dec 2000
G
R
A
V
I
D
A
D
E Arq. Neuro Psiq. Vol 58 nº 4 Dec 2000
Plasmaférese X Imunoglobulina Plasmaférese X Imunoglobulina humana IVhumana IV
-Nos estudos comparando imunoglobulina c/ plasmaférese, os resultados são controversos;-Sugere-se uma diminuição do tempo necessário p/ melhora clínica c/ tratamento c/ IGEV, além de menor recidiva e complicações.
Qual o prognóstico?Qual o prognóstico?- - A maioria se recupera em 3 meses;A maioria se recupera em 3 meses;- Cerca de 30% apresentam fraqueza residual após 3 - Cerca de 30% apresentam fraqueza residual após 3
anos;anos;- Aproximadamente 10 % recidivam o quadro - Aproximadamente 10 % recidivam o quadro
desenvolvendo polineuropatia crônica;desenvolvendo polineuropatia crônica;- Principais causas de óbito ( 2- 5% casos):- Principais causas de óbito ( 2- 5% casos):
Paralisia respiratória e/ouInstabilidade autonômica
Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB PoliomielitePoliomielite
Dados clínicosDados clínicos PoliomielitePoliomielite PolirradiculoneurPolirradiculoneuriteite
Vacina SabinVacina Sabin NãoNão Sim ou nãoSim ou nãoInfecção viral Infecção viral
préviapréviaSimSim SimSim
Irritação Irritação meníngeameníngea
SimSim SimSim
Dist. da Dist. da sensibilidadesensibilidade
NãoNão PossívelPossível
Paralisia tipoParalisia tipo FlácidaFlácida FlácidaFlácidaDistribuiçãoDistribuição AssimétricaAssimétrica SimétricaSimétricaPredomínioPredomínio Tibial A, Tibial A,
Quadríceps, Quadríceps, DeltóideDeltóide
MMII, distalMMII, distal
ComprometimentComprometimento respiratórioo respiratório
PossívelPossível PossívelPossível
LíquorLíquor Neutrófilos e Neutrófilos e prot.prot.
Prot. Neurófilos Prot. Neurófilos normaisnormais
Paciente c/ calendário vacinal completo
Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB Miosite aguda viral:Miosite aguda viral:
- Início gripal, dores fortes na panturrilha, - Início gripal, dores fortes na panturrilha, dificuldade p/ andar. Cura espontânea, dificuldade p/ andar. Cura espontânea, rápida; melhora c/ AINEs;rápida; melhora c/ AINEs;
Polimiosite aguda:Polimiosite aguda:Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Provável natureza auto-- Provável natureza auto-
imuneimune- Dor muscular- Dor muscular
- Pouco freqüente na - Pouco freqüente na criançacriança
- Dermatomiosite- Dermatomiosite- CPK- CPK
- ENMG: padrão - ENMG: padrão miopáticomiopático
- Biópsia muscular: - Biópsia muscular: necrose e regeneração necrose e regeneração das fibras muscularesdas fibras musculares
- Tratamento: - Tratamento: corticosteróidescorticosteróides
Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB
Distrofias musculares progressivas:Distrofias musculares progressivas:
Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Distrofia de Duchenne: - Distrofia de Duchenne:
faixa pediátricafaixa pediátrica- Sexo masculino - Sexo masculino
(transmissão recessiva (transmissão recessiva ligada ao sexo)ligada ao sexo)
- Inicia-se por volta dos 2 - Inicia-se por volta dos 2 anosanos
- Hipertrofia dos M. da - Hipertrofia dos M. da panturrilhapanturrilha
- Marcha anserina / - Marcha anserina / lordose lombarlordose lombar
- CPK- CPK- ENMG: padrão miopático- ENMG: padrão miopático- Biópsia muscular: padrão - Biópsia muscular: padrão
miopáticomiopático
Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB
Miastenia grave:Miastenia grave:
Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Doença auto-imune- Doença auto-imune- Fraqueza muscular- Fraqueza muscular- Comprometimento - Comprometimento
respiratóriorespiratório
- Rara em crianças- Rara em crianças- Fraqueza muscular - Fraqueza muscular desencadeada por desencadeada por
exercícioexercício- Ptose palpebral + - Ptose palpebral +
Alteração da motilidade Alteração da motilidade ocular extrínsecaocular extrínseca
- Disartria, disfagia- Disartria, disfagia
Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB
Botulismo:Botulismo:
Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Paralisia flácida e - Paralisia flácida e
simétricasimétrica- Comprometimento - Comprometimento
respiratóriorespiratório
-Ag. Etiológico: toxina -Ag. Etiológico: toxina botulínica botulínica
((Clostridium botulinumClostridium botulinum))- Paralisia descendente- Paralisia descendente
- Diplopia, disfonia, - Diplopia, disfonia, disfagia, disartria (musc. disfagia, disartria (musc.
Bulbar)Bulbar)- Comprometimento do 6º - Comprometimento do 6º
N. cranianoN. craniano
Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB
Porfiria aguda intermitente:Porfiria aguda intermitente:
Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Paralisia flácida- Paralisia flácida- Pode evoluir p/ - Pode evoluir p/
insuficiência respiratóriainsuficiência respiratória- disautonomia- disautonomia
- Paralisia assimétrica e - Paralisia assimétrica e focalfocal
- Mais comum em adultos- Mais comum em adultos- Dor abdominal - Dor abdominal
recorrenterecorrente- Alterações - Alterações
mentais( depressão, mentais( depressão, insônia)insônia)
- Sintomas recorrentes- Sintomas recorrentes- Disfunção da bexiga e - Disfunção da bexiga e
constipaçãoconstipação
Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB Outros diagnósticos diferenciais possíveis:Outros diagnósticos diferenciais possíveis:
• Neuropatias metabólicas e nutricionaisNeuropatias metabólicas e nutricionais: Ins. : Ins. Renal; doença hepática crônica; disfunção Renal; doença hepática crônica; disfunção respiratória crônica; disfunção tireóidea; respiratória crônica; disfunção tireóidea; deficiência de tiamina, vit B12, B6 e E.deficiência de tiamina, vit B12, B6 e E.
• Neuropatias tóxicasNeuropatias tóxicas : metais pesados (chumbo : metais pesados (chumbo e arsênico).e arsênico).
• Neuropatias traumáticasNeuropatias traumáticas..• Neuropatias hereditáriasNeuropatias hereditárias: doença de Charcot-: doença de Charcot-
Marie-Tooth; neuropatias amilóides.Marie-Tooth; neuropatias amilóides.
Sínd.Guillain-
Barré
DIAGNÓSTICO PRECOCE
Prevenir complicações: disautonomias e insuficiência respiratória